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UVEÍTIS

Concepto: Inflamación del tracto uveal (compuesto por el iris, cuerpo ciliar y coroides), pudiendo
estar asociada a la inflamación de otras estructuras oculares.

Clasificación de las Uveítis: Como las uveítis tienen una gran heterogeneidad (clínica,
epidemiológica), se han propuesto varias clasificaciones que intentan sistematizar los diferentes
aspectos de la uveítis y aunque todas ellas son útiles a los fines prácticos describimos
sintéticamente las más usadas.

Clasificación Anatomopatológica:
Uveítis No Granulomatosa Uveítis Granulomatosa
 Reacción Ag-Ac (Artritis  Resultan de la colonización activa de Organismos
Reumatoidea Juvenil) Vivos (Toxoplasma Gondii, Toxocara Catis,
 De curso Agudo Treponema Pallidum, Mycobacterium)
 De Curso Crónico
 Se localizan más en el
Segmento Anterior de la úvea  Puede localizarse en los Segmentos Anterior y
(iridociclitis) Posterior (más en el posterior o coroides)
 Flares (Tyndall proteico)  Células
 Sin células en el cuerpo  Con células en el cuerpo vítreo
vítreo  Precipitados Queráticos Grandes (grasa de carnero)
 Con Precipitados Queráticos
Medianos y Pequeños

Otras Clasificaciones de las Uveítis:

Clasificación Anatómica Clasificación Clínica


Uveítis Anterior: Uveítis Aguda → Dura 30 -45 días
♦ Iritis → Afecta al Iris Ej. Sd de Reiter
♦ Ciclitis → Afecta al Cuerpo Ciliar
♦ Iridociclitis → Afecta tanto al Iris como al
Cuerpo Ciliar

Uveítis Intermedia: Uveítis Subaguda → Dura entre 2 – 6


Parsplanitis → Cuando compromete la Pars Plana meses
Ej. Toxoplasmosis
Uveítis Posterior: Cuando Afecta la Reg. Uveítis Crónica → Dura más de 6 meses
Ecuatorial y el Polo Posterior de la Coroides Ej. Enfermedad de
Dicha afección puede ser focal o difusa Behcet
Ej. Retinocoroiditis, Coroiditis
Uveítis Difusa o Panuveítis: Cuando Afecta Uveítis Recurrente → Causa más de una
todo el Tracto uveal crisis. Ej. VHZ

UVEÍTIS ANTERIOR: Esta Afección puede comprometer al Iris, al Cuerpo Ciliar y/o ambos; lo que
nos lleva a hablar de Iritis, Ciclitis y/o Iridociclitis. Las Uveítis Anteriores pueden ser uni o
bilaterales y representan el grupo más frecuente (60%) de las uveítis. Suele ser una enfermedad
aguda y autolimitada que si bien a veces tiene un comienzo rápido (horas) lo habitual es que tenga
un comienzo lento.
A su vez, se las puede subdividir en Granulomatosa, cuando presenta características histológicas
de Reacción Granulomatosa (histiocitos, células epitelioides y células gigantes multinucleadas) y
No Granulomatosa (cuando predominan células pequeñas tipo linfocitos)

Etiologías:
 Idiopática → es la más frecuente (70%); puede o no estar asociada a vasculitis
 Artritis Reumatoidea Juvenil
 Asociada al HLA B27 sin artritis o con espondiloartropatía (síndrome de Reiter, artropatía
psoriásica)
 Heterocromía de Fuchs
 Espondilitis anquilosante

Manifestaciones Clínicas
• Síntomas:
1. Dolor Periocular → de intensidad regular, localizado en lo profundo del ojo que se
exacerba cuando el paciente mira hacia abajo o cuando se le presiona suavemente sobre el
globo ocular.
2. Fotofobia → Es más molesta que en las conjuntivitis
4. Lagrimeo
5. Disminución de la Agudeza Visual → No es significativa, siendo más frecuente en las
recurrencias que en el primer episodio; se debe a la miosis y a la presencia de proteínas en
el humor acuoso (el cual pierde su transparencia habitual).

• Signos clínicos:
1. Ojo Rojo → Inyección o Congestión Ciliar

2. Miosis → (Reducción del Diámetro Pupilar) Obedece a la


contracción del Esfínter Pupilar, el cual responde a la Ley de Stokes
(todo músculo vecino a una serosa inflamada reacciona
contrayéndose). Reacción de pupila perezosa.

3. Precipitados queráticos: (Son Blanquecinos u ocres, y pueden ser Puntiformes o


Grandes).
Su descenso en Número indica buena evolución. En las Uveítis Anteriores, los precipitados
queráticos se forman por que las células inflamatorias suspendidas en el Humor Acuoso se
agrupan (por la fibrina) y luego se unen al endotelio corneal. El aspecto de estos
precipitados sirve para clasificar a las uveítis como granulomatosa y no granulomatosa. El
tipo más común es el no granulomatoso, caracterizado por unos precipitados de color claro,
finos y compuestos por linfocitos, células plasmáticas y pigmento. Los precipitados
granulomatosos son mayores, de aspecto graso y compuestos por Macrófagos
Mononucleares, Cél. Plasmáticas, Cél. Epitelioides y Cél. Gigantes; se los llama “Precipitados
en Grasa de Carnero”.
* Depósito de fibrina (fase inicial) → Precipitados Puntiformes
* Depósito de cél. Inflamatorias → Precipitados Grandes (visibles a
simple vista) de aspecto graso (grasa de carnero)
- Mutton fat (G)
- Tipo blanco (No G)
* Depósito de pigmento (IC. G. severas)

4. Humor acuoso: Cuando hay Turbidez del Humor Acuoso = Tyndall


+.
La turbidez es producida por corpúsculos proteicos (albúminas) o
células inflamatorias que se hallan en suspensión en el Humor Acuoso
de la Cámara Anterior. Dichos Corpúsculos o Células circulan de
acuerdo a las corrientes de Convección.
* Tyndall Proteico o Flare → Pequeñas Partículas (proteínas) en
suspensión

* Tyndall Celular → Células Inflamatorias en suspensión, son más


redondas y de
mayor tamaño y brillo que las proteínas

* Coagulación del humor acuoso →

El Efecto o Fenómeno Tyndall se puede ver con el BMC o Lámpara de Hendidura, y su


intensidad marcará el grado de evolución de la iridociclitis.

5. Despigmentación y Atrofia del Iris


6. Nódulos del iris:
* de Bussaca: Son grandes y periféricos
* de Koeppe: Son pequeños y se hayan en el margen pupilar (sarcoidosis)
7. Vitíligo límbico: VKH y Hansen
8. Perlas lepromatosas: Granos Blancos (bacilo de Hansen)

9. Sinequias: Adherencias entre la pupila y el cristalino o la córnea. Ocurren gracias a la


presencia de un exudado fibrinoso que se organiza rápidamente adhiriendo (con mayor o
menor firmeza) uno o varios sectores del reborde pupilar a estructuras
vecinas
● Sinequias Posteriores: Adherencia del Iris al Cristalino
- Marginal
- Sínfisis iridocristaliniana
- Seclusión

● Sinequias Anteriores: Adherencia del Iris al


Endotelio Corneal.
Puede derivar en Leucocoria

● Goniosinequias: Adherencia del iris a la córnea a nivel del ángulo


de la
Cámara anterior del ojo.
Puede dar origen a un Glaucoma

10. Cristalino: Con Depósito de Fibrina o con Depósito de Pigmento

11. Vítreo anterior: Con Tyndall celular inflam.

Complicaciones de la Irido-Ciclitis:
• Sinequias
 Sinequias Posteriores → Cunado uno o mas sectores del
reborde pupilar se adhieren a la cara Anterior del Cristalino. Su
gravedad será mayor cuanto mayor sea el tiempo de
adosamiento entre ambas estructuras y cuanto menor sea el
diámetro pupilar. Como, de un sector a otro, la firmeza de las
sinequias varía, al instilar un midriático éste no rompe todas las
sinequias posibilitando que contorno de la Pupila se visualice de forma irregular
(discoria conocida como “Pupila en Trébol”).

• Seclusión Pupilar → Estado en el cual la Pupila está fija e inmóvil; esto


se produce cuando las adherencias entre el Iris y el cristalino superan la
acción midriática del ciclopéjico instilado ya que dejaron de ser
reversibles. Esto determina que el Humor Acuoso producido en el
epitelio del Cuerpo Ciliar no pueda pasar hacia la Cámara Anterior por lo
que se acumula en la Cámara Posterior, por lo cual se produce un
abombamiento llamado “Iris en Tomate”. Esto determina que no
se pueda evacuar el Humor Acuoso hacia el Seno Camerular
causando un Glaucoma 2rio (complicación muy frecuente por
falta de tratamiento en las Iridociclitis)

• Atrofia de iris → el Iris tiene aspecto opaco y sin vida


• Ectopía del pigmento
• Opacidades del cristalino (Cataratas) por uveítis crónica recidivante
• Opacidades de la cornea (Leucocoria)
• Hipema e Hipopión → Pueden presentarse en casos de evolución grave.
Si se visualizan depósitos de sangre en el 1/3 Inf. De la Cámara Anterior
hablamos de Hipema; mientras que si dichos restos son de fibrina y
granulocitos en degeneración (pus) decimos que es un Hipopión
Las recurrencias de determinados tipos de uveítis pueden provocar cataratas o glaucoma que
deterioran gravemente la visión

UVEÍTIS INTERMEDIA: Incluye a toda inflamación de origen intraocular localizada en:


a) La porción posterior del cuerpo ciliar (Pars Plana), lo que da lugar a una Pars Planitis
b) La periferia extrema retiniana (en el espacio entre la hialoides anterior y posterior de la base del
vítreo), lo que origina una Vitritis. Representan el 7-10% del total de uveítis. La enfermedad tiene
un curso es variable, desde formas autolimitadas a exacerbaciones y remisiones periódicas.

• Síntomas
1. Miodesopsias (Moscas Volantes)

2. Alteraciones de la A-V por:


* Edema macular cistoide crónico
* Inflamación del cuerpo vítreo
* Papilitis

• Signos Clínicos:
 Vitreítis: Células y Proteínas en Humor
Vítreo Anterior.
 Snowballs (bolas de nieve):
Opacidades Blanco-Grisáceas,
redondas, región inferior de la base del
Humor Vítreo
 Sonwbank (banco de nieve):
Exudados Planos sobre Pars Plana y
Retina Periférica
 Edema macular cistoideo
 Desprendimiento Posterior de Vítreo
 Periflebítis periférica
 Papilitis

Complicaciones:
La complicación más grave y frecuente es el edema macular, que cursa con pérdida visual y puede
ser irreversible

UVEÍTIS POSERIOR: Abarca una serie de entidades en las que la inflamación de origen se localiza
por detrás de la membrana hialoidea posterior y representan alrededor del 15% del total de las
uveítis. Puede afectar la Coroides y secundariamente la Retina y la porción posterior del Cuerpo
Vítreo; por lo tanto puede causar Coroiditis, Coriorretinitis, Retinocoroiditis y Vasculitis
Retiniana.
En la mayoría de los casos, el resultado final del proceso es la destrucción focal o difusa de la retina
y/o coroides con cicatriz residual.
• Causas
■ Toxoplasmosis (Toxoplasma Gondii) → Por Infección transplacentaria (forma congénita de
la toxoplasmosis) o por contacto con gatos o ingestión de carne mal cocida contaminada con
quistes del parásito (forma adquirida de toxoplasmosis). Las Manifestaciones Sistémicas de la
enfermedad dependerán del grado de infección y de la forma clínica de la enfermedad: citamos
estado gripal inespecífico (fiebre, astenia); bronquitis con expectoración abundante (forma
pulmonar), poliadenopatías (forma ganglionar), encefalitis (forma encefálica) y Retinocoroiditis
(forma ocular). Está última también difiere según se trate de:
 Toxoplasmosis Congénita = causa una retinocoroiditis
cicatrizal que generalmente afecta la Mácula haciendo que el
niño carezca de visión central; tiene aspecto de Coloboma. El
foco inflamatorio de retinocoroiditis cicatrizal, cuando baja
la inmunidad, puede reactivarse y generar nuevos focos
inflamatorios.
 Toxoplasmosis Adquirida = Puede causar una Uveítis
Anterior Inespecífica o Focos Inflamatorios Retinocoroideos
que afectan al polo posterior del ojo y la Mácula. Dichos
focos son blanco-amarillentos, ligeramente elevados con bordes difusos debido al edema
perilesional y evolucionan hacia una Atrofia Coroidorretiniana (con proliferación de
pigmento y discreta reacción glial entre los 3-6 meses)
■ Toxocariasis (Toxocara Canis) → El parásito, una vez que está dentro de nuestro
organismo, produce manifestaciones sistémicas como fiebre, hepatoesplenomegalia,
neumonitis y crisis convulsivas. Si la infección es subclínica afecta al ojo con un granuloma
blanquecino, central o periférico de 1- 2mm, discretamente elevado y con adherencias del
vítreo (Vitreítis con bandas en el cuerpo vítreo).

■ Enf. de Inclusión Citomegálica (por Citomegalovirus) → (ocurre en pacientes


inmunodeprimidos o con SIDA). Comienza con áreas granulares de Necrosis Inflamatoria
Coroidorretiniana, acompañada de hemorragias, opacificación del Cuerpo Vítreo y
Desprendimiento de la Retina. Es bilateral.

■ Coroiditis Sifilítica (Treponema Pallidum) → Casi siempre es bilateral y se manifiesta como


una Coroidorretinitis focal con perivasculitis (periarteritis) y rara vez como Neuritis Óptica
(Coroidorretinitis Yuxtapapilar)

■ Otras Causas:
* Tuberculosis
* Vogt-Koyanagi-Harada generalmente asociadas a Coroiditis
* Lepra

• Manifestaciones Clínicas
Signos objetivos
■ Miodesopsias (Moscas volantes)
■ Visión Borrosa y Disminución de la agudeza visual (variable, según la
localización del foco inflamatorio)
■ Al examen de fondo de ojo se puede observar una mayor o menor turbidez
vítrea, exudados focales en coroides y/o retina, vasculitis o desprendimiento
exudativo de la retina.

Panuveítis: Bajo esta denominación se incluye la inflamación global de las tres partes de la úvea y
constituyen el 15% del total de las uveítis.

Diagnóstico de Uveítis:
• Interrogatorio: Síntomas, Edad, Sexo, Raza, Antecedentes de la Enfermedad Actual
(ataques previos, lateralidad, forma de inicio y tiempo de duración - aguda o crónica-),
Antecedentes Personales y Familiares, Hábitos, Hábitat Geográfico,
• Agudeza Visual: Su estudio permite el diagnóstico y controlar la evolución
• Lámpara de Hendidura o Biomicroscopía (BMC): Observar la cornea, la cámara
anterior, el cristalino y el humor vítreo anterior
• Presión Intraocular (PIO) por Tonometría
• Fondo de ojo
• OBI
• Test de Laboratorio
• Test Cutáneo y Test Radiológico
• Exámenes Complementarios:
 Angiografía Fluoreseínica (angiografía digital) → Edema Macular, Memb.
Neovasculares Subretinianas
 Angiografía con Indoniacina Verde → Evalúa Circulación Coroidea
• Diagnósticos de Segundo Nivel:
1. Rx de tórax y de Columna Lumbo-sacra
2. Rx de Senos Paranasales
3. Ex. odontológico
4. En casos de Sífilis: FTA abs y VDRL
5. En caso de Toxoplasmosis: SF, IFI IgG-IgM
6. En caso de Colagenopatías: FR, Ac. Antinucleares
7. En caso de TBC: PPD
Diagnóstico Diferencial de las Uveítis:
Conjuntivitis Iritis Glaucoma
Comienzo Gradual Gradual Súbito
Visión (A-V) Buena Regular Mala
Hipersensibi Ausentes Notable Notable
lidad
Dolor Molestias leves Moderado Intenso
Inyección Superficial Profunda Mixta
Secreción Mucopus Acuosa Acuosa
Pupilas Diámetro Pequeñas Grandes
Normal (Mióticas) (Midriáticas)
Medios Claros A Veces Alterados Edema Corneal
Tensión Normal Generalmente Elevada
Ocular Normal
Complicacio Ausentes Escasas y Postración,
nes Pequeñas Vómitos

Tratamiento:
1. Midriáticos y ciclopléjicos: sulfato neutro de atropina

2. Corticoides: dexametasona, betametasona, prednisona (tópica, intraocular o sistémica)

3. AINEs: indometacina, diclofenac

4. Inmunosupresores: metrotexato, azatioprima, ciclofosfamida

5. Inmunomoduladores: ciclosporina A

6. Trat. quirúrgico de las complicaciones: catarata, glaucoma, DR