1/ FOLIO:

Referencia y Contrarreferencia

2/ □ ADULTO □ PEDIÁTRICO
I
3/ FECHA DE REFERENCIA 4/ No. DE CONTROL
5/ EDAD 6/ GÉNERO
7/ NOMBRE DE LA O EL PACIENTE
AÑOS MESES M F

8/ FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE 9/ DOMICILIO DE LA O EL PACIENTE

10/ NÚMERO DE TELÉFONO DE LA O EL PACIENTE 13/ URG.

11/ MOTIVO DE ENVÍO 12/ DIAGNÓSTICO PRESUNCIONAL SINO

14/ UNIDAD A LA QUE SE REFIERE 15/ ESPECIALIDAD O SERVICIO

16/ PERSONAL DE SALUD QUE REFIERE: 17/ CLASIFICACIÓN SOCIOECONÓMICA

---------------- -----------------------------------------------------

18/ FOLIO:

Hoja de Referencia

19/ □ ADULTO □ PEDIÁTRICO

20/ Fecha 21/ No. de control 22/ Clasificación Socioeconómica 23/ URGENCIA SI NO

II
24/ NOMBRE DE LA O EL PACIENTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

25/ FECHA DE NACIMIENTO DE LA O EL PACIENTE26/ NÚMERO DE TELÉFONO DEL PACIENTE

27/ NOMBRE DEL FAMILIAR O RESPONSABLE28/ PARENTESCO

29/ NÚMERO DE EXPEDIENTE30/ EDAD31/ SEXO

III
32/ UNIDAD QUE REFIERE

IV
33/ UNIDAD A LA QUE SE REFIERE
34/ DOMICILIO

CALLE NÚMERO COLONIA

35/ SERVICIO AL QUE SE ENVIA

36/ NOMBRE DEL MÉDICO QUE ACEPTA LA REFERENCIA

V
37/ MOTIVOS DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLÍNICO DEL PADECIMIENTO): T.A. TEMP. F.R
F.C. PESO TALLA ESCALA DE GLASGOW SILVERMAN
38/ LLENADO CAPILAR
39/ PADECIMIENTO ACTUAL

40/ EVOLUCIÓN

41/ ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

42/ IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

43/ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD 44/ NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD QUE REFIERE

ORIGINAL PACIENTE 208C0101100000L-181-20

 VISITA DOMICILIARIA

VI
45/ FECHA DE VISITA 46/ FECHA DE ALTA

47/ SE LE ATENDIÓ: SI NO 48/ NOMBRE DE LA UNIDAD:

49/ ¿POR QUE?

50/ OBSERVACIONES:

---------------------------------------------------------------------

Hoja de Contrarreferencia
VII
UNIDAD MÉDICA QUE CONTRARREFIERE
51/ NOMBRE:

52/ ESPECIALIDAD O SERVICIO: 53/ FECHA

VIII
MANEJO DEL PACIENTE

54/ PADECIMIENTO ACTUAL

55/ EVOLUCIÓN:

56/ ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

57/ DIAGNÓSTICO DE INGRESO:

58/ DIAGNÓSTICO DE EGRESO:

59/ INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN:

60/ DEBE REGRESAR: 61/ FECHA:

62/ EN CASO DE DUDAS COMUNICARSE CON EL PERSONAL DE SALUD RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN QUE ENVIÓ AL TELÉFONO:

63/ NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL DE SALUD RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 64/ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD

208C0101100000L-181-20
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: Referencia y Contrarreferencia.
Objetivo: Documentar la referencia y contrarreferencia de pacientes entre las unidades médicas de los distintos niveles de
atención del Instituto de Salud del Estado de México.
Distribución y Destinatario:
El formato se genera en original y dos copias, el original para el paciente, la primera copia para la unidad médica que
contrarrefiere y la segunda copia para la unidad médica que refiere (sólo anverso).
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN

Anotar el número consecutivo que corresponda al formato que se elabora.

1 FOLIO

Marcar con una "X" el cuadro según corresponda; si la o el paciente es mayor

2 ADULTO/ PEDIÁTRICO: de 15 años, se indicará como adulto, si es menor de 15 años, se indicará como
pediátrico.

I
3 FECHA DE REFERENCIA: Anotar el día, mes y año en que se refiere a la o el paciente.

Escribir el número de control asignado al formato para la identificación del

4 No. DE CONTROL:
trámite que se realiza.
Indicar el número de años y meses de la o el paciente o, en su caso, el número de
5
meses, cuando la o el paciente es menor de un año.
Marcar con una "X" el cuadro según corresponda M (hombre), F (mujer) para
6 GÉNERO:
indicar el sexo del paciente.

7 NOMBRE DEL PACIENTE: Anotar el nombre completo de la o el paciente que es referido.

FECHA DE NACIMIENTO DE
8 Anotar la fecha de nacimiento de la o el paciente, día/mes/año
LA O EL PACIENTE:
DOMICILIO DE LA O EL Escribir el nombre de la calle, número exterior e interior, colonia y
9
PACIENTE: localidad donde vive la o el paciente.
NÚMERO DE TELÉFONO DE Anotar el número telefónico celular o de casa del paciente, incluyendo lada.
10
LA O EL PACIENTE:
11 MOTIVO DE ENVÍO: Especificar la causa o causas por las que la o el paciente es referido.
DIAGNÓSTICO
12 Anotar el diagnóstico que se sospecha en la o el paciente.
PRESUNCIONAL:
Escribir en el espacio (SI), para indicar que la o el paciente requiere atención
13 URG: médica de urgencia, o (NO), para indicar que no requiere atención de urgencia.

UNIDAD A LA QUE SE Indicar el nombre oficial de la unidad médica a la que se refiere a la o el

14
REFIERE: paciente.
Especificar la especialidad o el servicio de la unidad médica, al que se envía a la
15 ESPECIALIDAD O SERVICIO:
o el paciente.
PERSONAL DE SALUD QUE Anotar el nombre completo del personal de salud que envía a la o el paciente.
16
REFIERE.
CLASIFICACIÓN Indicar la clasificación socioeconómica de la o el paciente de
17
SOCIOECONÓMICA: conformidad con el tabulador correspondiente en vigor.
HOJA DE REFERENCIA
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN

Incluir el número consecutivo que corresponda al formato que se elabora.

18 FOLIO:

Marcar con una "X" el cuadro según corresponda; si la o el paciente es mayor

19 ADULTO/ PEDIÁTRICO: de 15 años, se indicará como adulto, si es menor de 15 años, se indicarán
como pediátrico.

20 FECHA: Anotar el día, mes y año en que se refiere a la o el paciente.

Escribir el número de control asignado al formato para la identificación del

21 No. DE CONTROL:
trámite que se realiza.

CLASIFICACIÓN Indicar la clasificación socioeconómica de la o el paciente de

22
SOCIOECONÓMICA: conformidad con el tabulador correspondiente en vigor.

Anotar en el espacio (SI), para indicar que el paciente requiere atención

23 URGENCIA: médica de urgencia, o (NO), para indicar que no requiere atención de urgencia.

II
24 NOMBRE(S): Anotar el nombre completo del paciente que se refiere.
FECHA DE NACIMIENTO DEL
25 Anotar la fecha de nacimiento del paciente.
PACIENTE:
NÚMERO DE TELÉFONO DEL
26 Anotar el número telefónico del paciente.
PACIENTE:

NOMBRE DEL FAMILIAR O Escribir el nombre completo del familiar o, en su caso, de la persona
27
RESPONSABLE: responsable del paciente durante la referencia.

Indicar el vínculo de consanguinidad entre el paciente y el familiar o

28 PARENTESCO: responsable (papá, mamá, hijo, hermano, primo, otro). En caso de no haber
parentesco, anotar NINGUNO.

Anotar el número de identificación asignado al Expediente Clínico del paciente

29 NÚMERO DE EXPEDIENTE:
que se refiere.

Especificar el número de años y meses del paciente o, en su caso, el número de

30 EDAD:
meses, si el paciente es menor de un año.

31 SEXO: Indicar masculino o femenino, según el caso.

III
32 UNIDAD QUE REFIERE: Anotar el nombre oficial de la unidad médica que refiere al paciente.
IV
UNIDAD A LA QUE SE Escribir el nombre oficial de la unidad médica a la que se envía al
33
REFIERE: paciente.
Anotar el nombre de la calle, número y colonia en donde se localiza la unidad
34 DOMICILIO:
médica a la que se refiere el paciente.
 No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
Indicar el nombre de la especialidad o servicio de la unidad médica al que se
35 SERVICIO AL QUE SE ENVÍA:
envía al paciente.
NOMBRE DEL MÉDICO QUE Anotar el nombre completo del médico que recibirá al paciente referido.
36
ACEPTA LA REFERENCIA:
V
MOTIVOS DE
LA Asentar la información que se solicita relacionada con los signos vitales y
37
REFERENCIA (RESUMEN datos somatométricos del paciente que se envía.
CLÍNICO DEL
PADECIMIENTO):
Anotar los valores detectados por el médico como resultado de ésta prueba
38 LLENADO CAPILAR:
realizada al paciente que se contrarrefiere.
39 PADECIMIENTO ACTUAL: Escribir el nombre de la enfermedad del paciente que se refiere.
Anotar las fases que se han observado durante el tratamiento al paciente.
40 EVOLUCIÓN:

ESTUDIOS DE Indicar el tipo de estudio de laboratorio o gabinete que se requiere

41
LABORATORIO Y GABINETE: practicar al paciente.
Escribir el diagnóstico que se sospecha o presuncional que apoya la
42 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
referencia.
NOMBRE Y FIRMA DEL
Escribir el nombre completo y la firma del médico responsable de la unidad
43 RESPONSABLE DE LA
médica que refiere.
UNIDAD:
NOMBRE Y FIRMA DEL
Anotar el nombre completo y la firma del personal de salud que refiere al
44 PERSONAL DE SALUD QUE
paciente.
REFIERE:
VISITA DOMICILIARIA
VI
45 FECHA DE VISITA: Anotar el día, mes y año en que se realiza la visita domiciliaria.
46 FECHA DE ALTA: Escribir el día, mes y año en que se dio de alta al paciente.
SE LE ATENDIO: Señalar con una "X" en el espacio que corresponda, si se atendido o no se
47
SI NO atendió al paciente en la unidad médica a donde se refirió.
Indicar el nombre oficial de la unidad médica en la que se atendió o no se
48 NOMBRE DE LA UNIDAD:
atendió al paciente.
En caso de haber sido atendido el paciente, anotar la fecha en los
49 ¿PORQUE?:
renglones en blanco, si no fue atendido, anotar los motivos.
Asentar los señalamientos relevantes u objeciones a considerar, relacionados
50 OBSERVACIONES:
con la referencia
HOJA DE CONTRARREFERENCIA
VII
UNIDAD MÉDICA QUE Anotar el nombre oficial de la unidad médica que contrarrefiere al paciente.
51
CONTRARREFIERE/NOMBRE:
Indicar el nombre de la especialidad o servicio médico donde se atendió al
52 ESPECIALIDAD O SERVICIO:
paciente.

No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN

53 FECHA: Anotar el día, mes y año en que se contrarrefiere al paciente.
MANEJO DEL PACIENTE
 VIII
Asentar el nombre de la enfermedad del paciente que se
54 PADECIMIENTO ACTUAL:
contrarrefiere.
Escribir las fases de mejoría que se han observado durante el tratamiento al
55 EVOLUCIÓN:
paciente.
ESTUDIOS DE Indicar el tipo de estudios de laboratorio o gabinete que se practicaron al
56
LABORATORIO Y GABINETE: paciente.
Anotar el diagnóstico con el que se recibe al paciente especificado en la
57 DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
referencia.
58 DIAGNÓSTICO DE EGRESO: Escribir el diagnóstico con el que se contrarrefiere al paciente.
Anotar las sugerencias o comentarios sobre el caso clínico del paciente para
INSTRUCCIONES
el control subsecuente en su unidad de origen, incluir
!as correspondientes al manejo dietético, higiénico, de terminar o continuar el
59 Y RECOMENDACIONES
tratamiento, indicar su regreso o consulta subsecuente al servicio y la fecha, así
PARA EL MANEJO DEL
corno informar en caso de que el paciente sea enviado a otra especialidad.
PACIENTE EN SU UNIDAD DE
ADSCRIPCIÓN:
Indicar si el paciente debe regresar a la unidad médica que lo contrarrefiere.
60 DEBE REGRESAR:

61 FECHA: Anotar la fecha en que debe regresar el paciente.

EN CASO DE DUDAS Escribir el número telefónico del médico que realiza la
62
contrarreferencia.
NOMBRE Y FIRMA DEL Asentar el nombre completo y la firma del médico que atendió al paciente
63
MÉDICO TRATANTE: (médico que contrarrefiere) en la unidad médica que refiere.
NOMBRE Y FIRMA DEL
Anotar el nombre completo y la firma del médico responsable de la
64 RESPONSABLE DE LA
unidad médica que contrarrefiere.
UNIDAD: