TRASTORNOS DEL SUEÑO

. LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO

En la vida moderna el papel del sueño ha quedado relegado (dormimos apurados)y el tiempo
destinado a dormir ha ido disminuyendo. Muchos venel momento del sueño como una pérdida de
tiempo. Es común que se consuman diversas sustancias (café, bebidas energéticas, tabaco,
alcohol, etc.) que, de una u otra forma, afectan su fisiología normal. Y todo esto está sumado a una
serie de malos hábitos (consumir café, alcohol o fumar por la noche, horarios de sueño irregulares,
malos hábitos dietéticos, sedentarismo, trabajar o estudiar durante la madrugada, uso nocturno de
dispositivos tecnológicos, etc.).

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Hoy sabemos que las consecuencias de una mala calidad del sueño van más allá de un simple
malestar, somnolencia o bajo rendimiento escolar. La hipertensión, la obesidad, la diabetes,
diversas enfermedades cardio y cerebrovasculares, depresión, entre otras, son solo algunas de las
patologías que a largo plazo se observan con mayor frecuencia en personas con trastornos del
sueño.
La medicina del sueño incluye varias especialidades clínicas como la neurología, la neumonología,
la psiquiatría, ORL, entre otras. Los trastornos del sueño pueden ser relevantes tanto en la clínica
médica como en la clínica neurológica; y pueden agravar patologías neurológicas como migrañas o

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epilepsias, así como también alterar las condiciones cardiovasculares o psiquiátricas.
Consideraciones fisiológicas:
El concepto de que el sueño es un estado de inactividad del cerebro es un error. Se trata de un
complejo proceso dinámico donde participan una red de núcleos cerebrales que, a través de la
liberación de neurotransmisores específicos, regulan intrínsecamente el reloj biológico, la
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temperatura corporal y el ciclosueño-vigilia,basándose en señales de la luz desde la perspectiva de
los ojos y la piel.
El sueño se define actualmente sobre la base de criterios tanto de comportamiento como
fisiológicos. Los criterios comportamentales incluyen ausencia de movimiento o movimientos
sutiles, cierre palpebral, postura característica, respuesta reducida a los estímulos externos, tiempo
de reacción prolongado, estado de inconsciencia reversible y funciones cognitivas abolidas. Los
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criterios fisiológicos están basados en el electroencefalograma (EEG), electro oculografia (EOG), y

electromiografía (EMG), así como hallazgos de otros cambios fisiológicos en la ventilación y la
circulación.
La neurobiología del sueño ha avanzado mucho en los últimos años.El estado de alerta es
mediado por varias vías ascendentes que proyectan desde regiones superiores del tronco en la
unión del mesencéfalo y la protuberancia. Una vía inerva el tálamo y la otra se extiende al
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hipotálamo posterior y áreas corticales. Las vías ascendentes son colinérgicas, noradrenérgicas,
serotoninégicas, dopaminérgicas, histaminérgicas formadas por neuronas en núcleos ubicados en
área pedunculopontina y núcleotegmentallaterodorsal, locus coeruleus, núcleos del rafe y
tuberomamilar. Estas proyecciones promueven el alerta o despertar. Cada 24 horas, este sistema
es inhibido por neuronas GABAérgicas y galaninérgicas del sistema preópticoventrolateral. Un
neuropéptido llamado orexina (o hipocretina) regula, además, el sistema, inervando núcleos


involucrados.
Tanto el hipotálamo como el tálamo modulan ampliamente las acciones del tronco cerebral, que es
el principal sitio de origen de los REM (Rapid EyeMovement). Los núcleos del rafe y locus
coeruleus son esenciales para el sueño REM, donde serotonina y noradrenalina, respectivamente,
desempeñan un papel esencial en los mecanismos del sueño.
Existen dos tipos de sueño bien diferenciados: el sueño de movimientos oculares rápidos,conocido
como sueño REM y el sueño deondas lentas, también conocido como sueño No-REM (Non Rapid
EyeMovement), por contraposición al sueño REM.
El sueño de ondas lentas o No-REM se compone de tres estadios que se hallan relacionadoscon
los distintos grados de profundidad del sueño. Aparecen así, sucesivamente, estadios 1, 2 y 3. El
sueño REM se divide en dos etapas: etapa tónica (continua) y etapa fasica (intermitente).
El sueño REMse caracteriza por movimientos oculares rápidos, atonía muscular y un EEG muy
parecido al del estado de vigilia. La frecuencia cardíaca y la tensión arterial son variables, con
frecuentes braditaquiarritmias. El flujo sanguíneo cerebral es similar al de vigilia, con una marcada

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actividad neuronal y metabólica. En un adulto, durante una noche de sueño normal, del 75 al 80%
del total de sueño es de tipo No-REM, que se distribuye de la siguiente forma: 3-8% para el estadio
1, 45-55% y 13-23% para el estadio 3. La duración del sueño REM ocupa entre el 20 y el 25% del
total del sueño.
Cuando nos dormimos, iniciamos el sueño en fase 1, que dura unos pocos minutos,seguido de
fase 2 y, posteriormente, pasamos a sueño profundo o lento, estadio 3. Esteperíodo de sueño No-
REM se sigue de un período REM que, en condiciones normales, no debe aparecer hasta
transcurridos 90 minutos del comienzo del estadio 1. Esta alternanciasueño No-REM - sueño REM
se sucede a lo largo de la noche formando ciclos;cada uno de ellos dura entre 90 y 120 minutos y
se repiten de 4 a 6 veces.
La representación gráfica de la organización cronológica de las diferentes fases delsueño a lo largo

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de la noche es lo que se conoce como hipnograma, tal como vemos a continuación:

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DD
LA
FI

Para evaluar el sueño como fisiológico es tan importante el mantenimiento de los

porcentajesrelativos de las distintas etapas como la valoración de su arquitectura.Esta última


puede verse modificada por diferentes factores: la privación de sueño,la hora de inicio del sueño, la
temperatura ambiental, el consumo de tóxicos (café,alcohol, nicotina, marihuana), la utilización de
fármacos (benzodiacepinas, hipnóticos, antidepresivos) y la existencia de algunos trastornos como
enfermedades sistémicas, psiquiátricas o dolor.
La proporción de cada estadio de sueño con relación al total del sueño sufre variacionesa lo largo
de la vida, según podemos analizarlo en el siguiente esquema:

SUEÑO REM SUEÑO NO REM

NÚMERO TOTAL
EDAD (porcentaje (porcentaje
DE HORAS
total) total)

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 Recién nacidos 13 a 17 50% 25%

2 años 9 a 13 30 a 35% 25%

10 años 10 a 11 25% 25 a 30%

18 a 65 años 6a9 25% 25%

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Mayores de 65 años 6a8 20 a 25% 0 a 10%

En las personas mayores, la latencia de sueño no está habitualmente alargada, peroes una queja
frecuente la aparición de despertares precoces y la imposibilidad de volvera conciliar el sueño.
Este se hacemás fragmentado, con mayor número de despertares.
El sueño lento profundo se afecta precozmente con el paso de los años. A partir delos 40
disminuye progresivamente la proporción del estadio 3, y puede llegar a desaparecertotalmente a

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partir de los 70 años.
El sueño REM se modifica poco con la edad y su proporción permanece estable en los
sujetossanos hasta edades muy avanzadas. Lo que se modifica es su distribución a lolargo de la
noche: el primer REM aparece más precozmente en los ancianos que en sujetosmás jóvenes y
desaparece su incremento a lo largo de la noche. Así, el primer sueño REMes más duradero que
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en los jóvenes, sin diferencias notables con los correspondientes a losciclos posteriores.
Como se mencionó previamente, el sueño normal consta de varias etapas.Cada una está asociada
a ciertas fases propias del EEG, como vemos en la siguiente imagen:

CAMBIOS EEG SEGÚN ETAPA DE SUEÑO

LA
FI


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En la somnolencia, correspondiente a la etapa 1, el sujeto está relajado, los movimientos oculares
son lentos con cambios pupilares y la actividad de fondo del EEG es lenta respecto a la
vigilia.Como el sueño continúa, se introduce en el nivel 2, etapa con períodos de actividad en el
EEG llamados husos de sueño, ondas de agudas del vertex y los complejos K. Con la continuación
del sueño durante la cual el sujeto es más difícil de despertar, se introduce a la etapa 3, durante las
cuales se refiere el sueño de onda lenta, es decir, el EEG muestra ondas lentas de alta amplitud.
Alrededor de 90 minutos después del inicio del sueño, el sujeto manifiesta movimientos rápidos de
ojos, sueño REM. Esta etapa de sueño se asocia con sueños vívidos que siguen una historia y van
acompañados de imágenes realistas. Hay actividad del EEG semejante al despertar y pérdida del
tono muscular esquelético a excepción de breves y rápidos movimientos de los ojos. También se
producen cambios autonómicos como, por ejemplo, elevación de la presión sanguínea, ritmo cardí-

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aco irregular y respiraciones irregulares.
Evaluación:
En la población adulta general, la prevalencia de los desórdenes del ciclo sueño-vigilia es de al
menos 25-30%.
La evaluación se caracteriza por:
- La historia clínica:Es la herramienta más valiosa para diagnosticar trastornos del sueño ya que
lo que el paciente refiere o lo que observa su compañero de habitación ponen de manifiesto las
alteraciones más significativas. Sin embargo, muchas veces es dificultoso determinar lo normal o

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anormal del sueño, ya que hay cambios en las características del sueño entre individuos.
Determinar si los problemas de sueño son secundarios a problemas de conductas, el entorno o
factores psicológicos puede ser complejo. Consideremos, entre otras cosas, rutinas para ir a
dormir, horas, “ritos”, cuánto tarda en iniciar el sueño, si hay despertares, si el sueño es reparador,
cómo se siente al despertar, cuántas horas necesita para sentirse bien, si duerme siestas, si tiene
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somnolencia durante el día, consumo de fármacos o sustancias estimulantes, movimientos
involuntarios o ronquido.
Una evaluaciónobjetiva exige un registro o calendario donde se consignen horas de irse a la cama,
despertares, despertar de mañana, cantidad de horas de sueño, etc., conocido como diario de
sueño.
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- El examen físico:este puede revelar factores asociados como obesidad, cuello corto y
otras características cráneo faciales (nasales, palatales, bucales) que pueden contribuir.

-Métodos complementarios: La polisomnografiapermite diagnosticar los trastornos del

sueño asociados a la respiración, parasomnias, convulsiones nocturnas y trastornos del
comportamiento, así como evaluar el resultado de ciertos tratamientos.
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Asimismo, es pertinente realizar neuroimagenes en caso de sospecha de alteraciones del sueño

secundarias a patologías neurológicas y una endoscopia y placas cráneofaciales si se necesita
descartar problemas anatómicos como causa de trastornos asociados a la respiración. Algunas
determinaciones de laboratorio como gases en sangre arterial pueden ser útiles en el diagnóstico
de enfermedades boncopulmonares.


ALTERACIONES DEL SUEÑO

La tercera edición de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (2014), incluye siete
categorías principales de trastornos del sueño:
I. Insomnio
II. Trastornos del sueño relacionados a la respiración
III. Trastornos centrales de hipersomnolencia
IV. Trastornos del ciclo circadiano sueño-vigilia
V. Parasomnias
VI. Trastornos del sueño relacionados a los movimientos
VII. Otros trastornos

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. INSOMNIO

Se define como la dificultad en iniciar o mantener el sueño normal en condiciones adecuadas para
dormir, con impacto consiguiente en las actividades diarias. El insomnio es caracterizado por un
estado de hiperalerta donde el estrés, según se cree, activa el eje adreno-pituito-hipotalámico. Esto
se relaciona con los factores cognitivos(preocupación) y ambientales que perpetúan el insomnio.
Es fundamental la consideración de los hechos en la historia clínica. Puede alterarse el inicio del
sueño, el mantenimiento, despertarse muy temprano o, en todo caso, tener un sueño que no es
reparador y de mala calidad. Estas manifestaciones se producen aún cuando las condiciones para
el descanso nocturno son favorables. Puede producir manifestaciones como somnolencia diurna;
fatiga; cansancio; falta de atención, concentración o memoria; pobre rendimiento académico;

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cambios de conducta e irritabilidad; falta de motivación o energía; tendencia a errores en las
actividades (manejar, trabajo, tarea manual); y mucha preocupación sobre el insomnio o falta de
sueño.
En un sentido práctico, los insomnios pueden ser:
- Insomnio agudo: en respuesta a un evento puntual y circunstancial. Asociado a
ansiedad o depresión.
- Insomnio crónico: la mayoría de los casos de insomnio son crónicos y coexisten con
otras condiciones, que incluyen causas psiquiátricas, medicas, patologias

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neurológicas, dolor crónico o abuso de drogas o alcohol.
- Insomnio idiopático y psicofisiológico: por conductas aprendidas, por estresores
externos o internos.
- Insomnio paradójico: sensación de no dormir sin evidencia de insomnio real.
- Insomnio por inadecuada higiene del sueño: hábitos que no favorecen la
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conciliación o el mantenimiento (estimulantes, alcohol, etc.).
- Insomnio por supresión de sedantes.
- Insomnio por condiciones médicas: dolor, problemas respiratorios, otras
enfermedades neurológicas, etc.

. TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS A LA RESPIRACION

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Apneas del sueño

Dentro de este término se incluyen varias circunstancias que podemos mencionar como trastornos
respiratorios del sueño e incluyen apnea del sueño obstructiva, apnea central de sueño e
hipoventilación.
- Apneas del sueño de origen central: pueden ser formas idiopáticas, por patrón
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respiratorio de Cheyne-Stokes, relacionada con altitud, fármacos como los opioides o

las formas primarias de la infancia en prematuros. La polisomnografía es la
herramienta diagnóstica.
- Síndromes de Apneas Obstructivas del Sueño (OSA):es de alta prevalencia en la
población general, con el 4% de los varones y el 2% de las mujeres. Pueden tener


factores de riesgo como alteraciones morfológicas faciales, obesidad, cuello corto,

consumo de alcohol, sedantes, dormir en posición supina y enfermedades como
diabetes, ACV, insuficiencia cardíaca o hipotiroidismo entre otras. Las manifestaciones
clínicas incluyen ronquidos, apneas en el sueño constatadas por un testigo,
despertares en el sueño con sensación de ahogo, cefaleas matinales y, sobretodo,
somnolencia diurna. Se presentan con obstrucción repetida de la vía aérea
superior.Esta obstrucción resulta en hipoxia, elevación de la PCO2 y despertares que
contribuyen a interrumpir los ciclos regulares de sueño. Estos síndromes se asocian
con problemas cardiovasculares como infartos, arritmias e hipertensión, disfunción
cognitiva,muerte súbita, entre otros.
La polisomnografía con oximetría contribuye a confirmar el diagnóstico. La terapéutica
se relaciona con el factor causal y puede incluir CPAP (presión positiva en la vía
aérea), terapia de posición, accesorios orales, tratamientos quirúrgicos y modificación
de factores de riesgo.

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 Los síndromes de hipoventilación están en este grupo. Se incluyen síndrome de
hipoventilación con obesidad, enfermedades neuromusculares, relacionadas con
medicamentos, por lesiones del tronco cerebral y otras.

. TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS A LA HIPERSOMNOLENCIA

Hipersomnias

La somnolencia excesiva diurna (durante el día) ocurre en un 5% de la población. Puede

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manifestarse como quedarse dormido en situaciones cotidianas, sentirse fatigado o con menor
alerta. Las causas más frecuentes son las apneas del sueño (obstructivas o centrales) y la
narcolepsia.
- Causas secundarias de somnolencia excesiva diurna por pobre cualidad del
sueño fisiológico:apneas obstructivas, síndrome de piernas inquietas o movimientos
periódicos del sueño, dolor nocturno, enfermedades neurodegenerativas como
Parkinson, medicamentos, factores ambientales, ansiedad, hipotiroidismo, post
traumatismo de cráneo.

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- Causas Primarias de somnolencia diurna:narcolepsia, hipersomnia primaria.

Narcolepsia

Es la clásica hipersomnia de origen central. Tiene una prevalencia de 1 cada 2.000 personas y
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ambos sexos por igual. El antecedente familiar aumenta el riesgo. La mayoría de los pacientes
inician sus síntomas en la adolescencia y otros en torno a los 35 años. Se caracteriza por
somnolencia excesiva diurna y ataques de sueño durante el día. Asocian sueños vividos con
movimientos y alucinaciones así como también parálisis del sueño en la transición de sueño a
despertar o viceversa. Otro síntoma son las conductas automáticas.La narcolepsia puede
presentarse con o sin cataplexia, definida por la pérdida involuntaria brusca del tono muscular y
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puede presentarse asociada a risa o emociones. Los sujetos se duermen en circunstancias

cotidianas, esperas, lecturas, manejando, conversando, comiendo, etcétera. Se produce por una
desregulación del sueño REM y asocia pérdida de neuronas hipotalámicas que contienen
hipocretina.
Una vez confirmada la sospecha clínica, contribuyen al diagnóstico el test de latencias múltiples
que confirma el rápido inicio del REM al quedarse dormido y la polisomnografía.
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El tratamiento es con agentes que promueven el despertar como modafinilo o estimulantes

anfetamínicos. La cataplexia se trata con antidepresivos.

. ALTERACIONES DE LOS RITMOS CIRCADIANOS

Normalmente tenemos ritmos internos relacionados con los ciclos biológicos del sueño. Cuando


estos últimos entran en conflicto con los hábitos sociales se presentan los siguientes cuadros:
- Alteraciones extrínsecas de los ritmos circadianos: viajes frecuentes a otros husos
horarios (jet lag) o por diferentes horarios laborales (serenos, seguridad).
- Alteraciones intrínsecas de los ritmos circadianos:por un lado, síndrome de retardo
de la fase de sueño, donde existe imposibilidad para conciliar el sueño hasta entrada la
madrugada y esto entra en conflicto con la hora en que el paciente debe despertarse
para estudio o trabajo, frecuente en adolescentes; por otro, síndrome de fase de sueño
avanzada, que implica lo inverso, es decir, necesidad de acostarse temprano y
despertar prematuro.
- Otras alteraciones irregulares: enfermedades degenerativas, psiquiátricas, ceguera,
encefalopatía hepática.

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. PARASOMNIAS

Actividadesindeseablesmotoras o autonómicas durante el sueñoo cerca del despertar que incluyen

sacudidas, mioclonías del sueño,parálisis del sueño,desórdenes en el comportamientoen sueño
REM,caminar dormido, bruxismo y temor nocturno.
Pueden dividirse en:
-Parasomnias del sueño No REM: Alteraciones del despertar como despertar confuso,
terrores nocturnos y .sonambulismo o sleepwalking queocurre más comúnmente en niños,
desaparece espontáneamente con la edad y, por lo general, está asociado a la historia familiar.
Consiste en episodios breves de deambulación nocturna en sueño No-REM en el primer tercio de
la noche y existe amnesia del evento. Implica peligro por el hecho de exponerse a “caminar

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dormido”.El tratamiento es con benzodiacepinas y medidas de precaución.
- Parasomnias del sueño REM: trastornos del comportamiento como conductas violentas,
movimientos bruscos. Los pacientes se despiertan abruptamente y pueden recordar el evento.
Plantea el diagnóstico diferencial con otros eventos paroxísticos como epilepsias. La
polisomnografía y el video EEG facilitan el diagnóstico. También se incluye en esta categoría
pesadillas y parálisis del sueño recurrente aislada, situación en la cual el paciente no puede
ejecutar nigun tipo de movimiento voluntario en el periodo de transición de sueño a vigilia.
- Otras parasomnias: como enuresis, alucinaciones o parasominas debido al uso de

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medicación o sustancias de abuso o a condiciones patológicas previas.

. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO RELACIONADOS CON EL SUEÑO

Son movimientos involuntarios que se activan en el sueño.

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- Síndrome de piernas inquietas: es un problema frecuente con una prevalencia del
15%. Es más común en mujeres. El diagnóstico es clínico y se considera la necesidad
o urgencia en mover las piernas, acompañada de una sensación de disconfort en las
mismas, situación que empeora en las noche y en la cama. Estos síntomas se inician
en reposo o inactividad y se alivian al mover las piernas. Provoca insomnio de inicio.
Más del 50% de los pacientes tiene antecedentes familiares y se relaciona con el
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sistema dopaminérgico. Puede ser secundario a otras enfermedades como anemias,

insuficiencia renal, embarazo o exacerbado por psicofármacos.Este cuadro puede
afectar el sueño, promover depresión y ansiedad. El manejo es con agonistas
dopaminérgicos.
- Movimientos periódicos del sueño: en general el compañero de cama nota
sacudidas o movimientos mientras el sujeto duerme. Se dan principalmente en la
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primera mitad de la noche. Pueden asociarse con otros desórdenes del sueño (piernas
inquietas, narcolepsia), interrumpir el sueño fisiológico y manifestarse como
somnolencia diurna.
- Calambres en las piernas: son contracciones dolorosas de los músculos de las
piernas o pie. Despiertan al paciente del sueño por el dolor. Si bien en general son
idiopáticas, pueden asociarse con neuropatías, miopatías o hipocalcemia. No tienen un


tratamiento específico.

. OTROS TRASTORNOS

Trastornos del sueño que no pueden ser clasificados apropiadamente tanto porque el trastorno
presenta características de varias categorías o porque hay datos insuficientes para encasillarlo en
alguna de ellas.

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TRATAMIENTO

. RECOMENDACIONES SOBRE HIGIENE DEL SUEÑO

El paciente debe evitar realizar siestas prolongadas (> 1 h) durante el día, debería acostarse a
dormir a una misma hora todos los días y despertarse todos los días a una misma hora.También
debe evitar hacer actividad física vigorosa antes de dormir; consumir alcohol, cigarro y bebidas con
cafeína (café, té, chocolate, refrescos de cola o bebidas energéticas) al menos 4 horas antes de
dormir; realizar actividades sensorialmente muy estimulantes antes de acostarse (video juegos,
internet, televisión); evitar irse a acostar si se está estresado, ansioso, enojado o preocupado;
utilizar la cama para otras actividades (leer, estudiar, comer, trabajar, etc.).Debe dormir en una

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cama confortableen una habitación con baja iluminación y poco ruido ambiental, y evitar pensar
sobre sus actividades del día u organizar y planear sus actividades futuras mientras trata de dormir.

. TRATAMIENTO GENERAL DEL INSOMNIO

- Higiene del sueño. Promoción de hábitos saludables.

- Estrategias psicológicas y conductuales: restricción de horas, técnicas de relajación,
etc.

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- Hay varias estrategias con terapias farmacológicas:
. Benzodiacepinas, como fluracepam.
. No benzodiacepínicos, como zolpiden o eszopiclona.
. Otros: agonistas melatonínicos y antidepresivos.
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