Psicopatología adultos

TEMA 1: TRASTORNOS DEL SUEÑO

1. Funcionamiento normal del sueño: tipos y fases

2. Descripción y clasificación: Trastornos del sueño vigilia
3. Evaluación de los trastornos del sueño
4. Tratamiento de los trastornos del sueño

1. Funcionamiento normal del sueño: tipos y fases

El sueño nocturno se compone de la repetición continua de ciclos de sueño a lo largo

de la noche. Cada ciclo tiene una duración de entre 90 y 110 minutos y se compone, a
su vez, de una serie de fases que se suceden dentro de cada ciclo.

La utilización conjunta del electroencefalograma (EEG), el electromiograma (EMG) y el

electrooculograma (EOG) permite distinguir dos tipos de sueño:
 Sueño lento: sin movimientos rápidos de los ojos (sueño NREM).
 Sueño rápido: con movimientos rápidos de los ojos (sueño REM).

Sueño lento o NREM:

- Fase 1 (adormecimiento): de transición entre el sueño y la vigilia, no dura más
de 7 minutos. Actividad EEG muy discretamente disminuida con respecto a la
vigilia. Durante esta fase, el sueño se interrumpe con facilidad. Fase de
transición entre un ciclo de sueño y el siguiente. Ondas Alfa y Theta.
- Fase 2 (se eleva el umbral para despertar): el 50% del tiempo de sueño del
adulto normal. Ondas Theta.
- Fase Delta (sueño lento): comprende las fases 3 y 4 del sueño, un 15 25% del
tiempo total de sueño. El EMG es tónicamente activo. Ondas Delta. Si no se
producen alteraciones en el patrón de ondas de la fase IV hablamos de sueño
eficiente (se produce la mayor parte del descanso).

Sueño rápido o REM:

- Fase 5 o sueño paradójico: representa un 20% del tiempo total del sueño del
adulto. Es la fase en que tenemos los sueños típicos, los que se presentan en
forma de narración. Ondas PGO (ponto-geniculo-occipitales) o “dientes de
sierra”. Se ha sugerido que, en esta fase, las memorias de los acontecimientos
del día anterior se consolidan e integran con memorias ya existentes. También
se ha planteado que el sueño paradójico ayuda a integrar las conductas
aprendidas y las instintivas.

2. Descripción y clasificación: Trastornos del sueño vigilia

Grandes cambios en la clasificación de este grupo de trastornos con respecto al DSM-

IV-TR. En el DSM-5, cambia la denominación: Trastornos del sueño-vigilia. Nuevos
descubrimientos acerca de la narcolepsia, se eliminan algunas categorías y se amplían
otras, etc. Trastornos principales (DSM-5):
•Trastorno por insomnio
•Trastorno por hipersomnia
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•Narcolepsia
•Trastornos del sueño relacionados con la respiración
•Trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia
•Parasomnias

Insomnio

Descripción (DSM 5):

- Queja predominante de escasa satisfacción con la calidad y cantidad de sueño
(dificultad para iniciar, mantener el sueño o despertar temprano).
- Malestar clínicamente significativo o daño en el funcionamiento social,
ocupacional, educacional, etc.
- Al menos tres veces por semana.
- Ocurre a pesar de facilidades para iniciar el sueño.
- No se explica mejor por causa médica, fisiológica por consumo de una sustancia
o por otro trastorno del sueño vigilia.
Desarrollo y curso:
Puede ocurrir en cualquier momento de la vida, pero el primer episodio suele darse en
la etapa de adulto joven. No obstante, puede ser situacional, persistente o recurrente.
Su curso puede ser episódico, pero la ocurrencia de episodios de insomnio suele
asociarse a eventos vitales estresantes. Tasas de cronicidad de entre el 45 y el 75% de
pacientes, en seguimientos de entre 1 y 7 años.
Factores de riesgo y pronóstico:
 Temperamento: ansiedad incrementa el arousal; tendencia a reprimir
emociones > insomnio.
 Ambiente: luz, incomodidad, temperatura, altitud.
 Genética y fisiología: mayor vulnerabilidad en mujeres de edad avanzada.
Familiares 1º grado.
 Modificadores del curso: mala higiene del sueño.

Trastorno por hipersomnia

Descripción (DSM-5):
- Excesiva somnolencia autoinformada (hipersomnolencia) a pesar de que el
sueño dura al menos 7 horas, con lapsos de sueño dentro del mismo día,
episodio de más de 9 horas al día que no es reparador o dificultad para estar
completamente despierto después de un despertar abrupto.
- Al menos tres veces por semana durante, al menos, tres meses.
- Malestar clínicamente significativo o daño en el funcionamiento social,
ocupacional, educacional, etc.
- No se explica mejor por causa médica, fisiológica por consumo de una sustancia
o por otro trastorno del sueño-vigilia.
Prevalencia:
Entre un 5 y un 10% de los pacientes que acuden a clínicas del sueño, refieren
episodios de sueño diurno y tienen un Trastorno por hipersomnia. Es relativamente
igual en mujeres y hombres.
Desarrollo y curso:
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Curso persistente y estable, a menos que el tratamiento se inicie. En el más extremo de

los casos, los episodios de sueño pueden durar más de 20 horas. Mientras la mayoría
de pacientes son capaces de reducir su tiempo de sueño durante los días de trabajo, en
fines de semana y vacaciones duermen de forma más duradera (> 3 horas).
Los síntomas suelen comenzar entre los 15 y los 25 años.
Factores de riesgo y pronóstico:
 Ambiente: se puede incrementar temporalmente por estrés psicológico y uso
de alcohol. Infecciones virales causantes del 10% de casos. VIH, neumonía o
mononucleosis pueden causar Hipersomnolencia durante unos meses tras la
infección.
 Genética y fisiología: puede ser familiar.
Consecuencias funcionales:
- Puede ocasionar menor eficiencia, pobre concentración y fallos de memoria.
- Malestar y afectación en las relaciones sociales y laborales.
- Dificultades para cumplir con las obligaciones diarias.

Narcolepsia:

Descripción (DSM 5):

- Períodos recurrentes de una irresistible necesidad de dormir, caer en sueño o
dormir la siesta que ocurren en el mismo día. Al menos tres veces por semana
durante los últimos tres meses. Está presente al menos uno de los siguientes:
o Episodios de cataplexia, que ocurren unas cuantas veces al mes:
pérdidas súbitas del tono muscular o episodios de apertura de la
mandíbula con interposición lingual o hipotonía global.
o Deficiencia de hipocretina, medida en valores de inmunoreacción de la
misma en el fluido cerebroespinal.
Prevalencia:
Afecta a entre un 0,02 y un 0,04% de la población general en la mayoría de países.
Afecta a ambos sexos, con una mayor probabilidad en hombres.
Desarrollo y curso:
El inicio se produce, habitualmente, en la infancia, adolescencia o primera
juventud.Dos picos de inicio de la enfermedad: entre los 15 y los 25 años y entre los 30
y los 35 años.
El inicio puede ser abrupto o progresivo (incluso a lo largo de años).> gravedad cuando
el inicio es abrupto en niños.
En el 90% de los casos, el primer síntoma que se manifiesta es el adormecimiento o
sueño incrementado acompañado de cataplexia (pérdida bilateral del tono muscular
durante la vigilia).
Factores de riesgo y pronóstico:
 Temperamento: sonambulismo, bruxismo o enuresis más frecuentes en
personas que desarrollan narcolepsia.
 Ambiente: virus influenza (pandemia H1N1, 2009) y otras infecciones invernales
pueden derivar en narcolepsia unos meses después.
 Genética y fisiología: prevalencia de entre un 1 y un 2% en familiares de 1º
grado.
Consecuencias funcionales:
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- Conducción y trabajo gravemente afectados.

- Relaciones sociales afectadas (sobre todo en pacientes con cataplexia).
3. Evaluación de los trastornos del sueño

Algunas patologías tienen un origen psicológico, otras puramente orgánico, pero la

mayoría suponen una interacción entre ambos. Los problemas psicológicos pueden
llegar a alterar el equilibrio neuronal entre los sistemas de la vigilia y el sueño y,
aunque la etiología sea estrictamente orgánica, el condicionamiento posterior y los
factores de aprendizaje moldean la expresión de la misma. Por tanto, la evaluación de
los trastornos del sueño requiere una comprensión y un control de las variables
orgánicas, psicológicas y conductuales.
Dos aspectos principales en cuanto a la evaluación de los trastornos del sueño:
- Evaluación del insomnio
- Evaluación de la hipersomnia

Evaluación del insomnio:

Evaluación ambiental: ambiente físico y factores relacionados con el sueño (i.e.,
temperatura, ruido, dormitorio, tipo de cama, etc.). Entrevista con el paciente.
Evaluación conductual:
- Entrevista con el paciente (historia de sueño del paciente)
- Entrevista con la pareja (hábitos de sueño del insomne y otros problemas)
- Diarios o registros de sueño (hora de acostarse y levantarse, mínimo durante
dos semanas)
- Cuestionarios de sueño (estimaciones subjetivas del paciente sobre parámetros
de su sueño)
- Diagnóstico psicológico general (BDI, MMPI, STAI, etc.)
- Evaluación de la somnolencia diurna (Pre-Sleep Arousal Scale –PSAS –, Test de
Latencia Múltiple de sueño –TLMS –)
- Evaluación polisomnográfica (cuantifica y caracteriza el sueño en función de la
actividad EEG espontánea)
Examen médico: problemas endocrinos, neurológicos, asma, etc.

Evaluación de la hipersomnia:
Medidas objetivas:
- Test de Latencia Múltiple de Sueño (TLMS): medición de latencia del sueño en
“siestas” repetidas y controladas durante el día. Se evalúa la latencia del sueño
REM, clave para diagnosticar narcolepsia.
- Repeated Test of Sustained Wakefulness (RTSW):se instruye para permanecer
despierto en una cama, con los ojos cerrados en una habitación oscura.
- Maintenance of Wakefulness Test (MWT): se instruye para permanecer
despierto el mayor tiempo posible en una silla confortable en una habitación
oscura.
Escalas de autoinforme:
- Stanford Sleepiness Scale (SSS): para cuantificar respuestas subjetivas sobre el
nivel de somnolencia.
Pruebas de rendimiento:
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- Pruebas de rendimiento y medidas cognitivas: test de vigilancia auditiva, TR,

Wisconsin, etc.
- Potenciales evocados:medida encefalográfica de la actividad cerebral.

4. Tratamiento de los trastornos del sueño

Tratamientos farmacológicos: Benzodiacepinas

Las más comunes son de tipo ansiolítico, relajante muscular, anticonvulsivo e hipnótico.
Otras, además, de tipo antidepresivo.
Síndrome de supresión (dosis elevadas durante períodos largos): similar al síndrome de
supresión por alcohol (ansiedad, agitación, temblor, trastornos del sueño, crisis
convulsivas, etc.). Efecto rebote, insomnio exagerado que puede sobrepasar al inicial.
Efectos residuales: alteraciones en los tiempos de reacción, velocidad motora,
coordinación psicomotora, funciones cognitivas, etc.

Tratamientos Psicológicos: Técnicas de modificación de conducta

En función de las causas del insomnio, aplicación de multitud de técnicas psicológicas

de relajación, control cognitivo y arreglo del estilo de vida:
 Relajación progresiva (Jacobson, 1938)
 Entrenamiento autógeno (imaginación de sensaciones corporales: calor,
pesadez, etc.)
 Meditación
 Biofeedback
 Hipnosis
 Entrenamiento en control del estrés
 Reestructuración y/o refocalización cognitiva: examinar creencias personales
sobre el sueño y contemplarlos desde perspectivas alternativas).
 Intención paradójica: entrenamiento en conductas que parecen opuestas a los
objetivos terapéuticos (i.e., mantenerse despierto tanto tiempo como pueda).
Tiene como base teórica que la preocupación por no controlar la inducción del
sueño causa el insomnio.
 Higiene del sueño: contexto del día completo, no solo del momento de irse a
dormir (e.g., hábitos alimenticios, de ejercicio, de sueño inapropiados).
 Control de estímulos: el sujeto ya no discrimina las señales para dormir, que se
han convertido en señales para estar despierto como consecuencia de la
realización de conductas incompatibles con dormir en el dormitorio.
Tratamiento de elección para el insomnio.

Tratamiento psicofisiológico: Biofeedback

Técnica psicofisiológica mediante la cual la persona aprende a controlar un proceso

fisiológico sobre el que no tiene un control voluntario. Se utilizan con mayor frecuencia
señales auditivas y visuales. Mismo procedimiento que en el registro de respuestas
psicofisiológicas, añadiendo una fase de información al participante. Los trastornos del
sueño en los que se ha aplicado son el bruxismo y el insomnio, sobre todo este último.
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Se trata de que el paciente aprenda a controlar las variables que perturban distintos
parámetros del sueño.

Los más utilizados son:

- Biofeedback EMG: actividad eléctrica de los músculos.
- Biofeedback de ondas theta y alfa: actividad eléctrica de la corteza en las zonas
bajo los electrodos.
- Biofeedback de ritmo sensoriomotor (SMR): patrón de actividad cerebral
asociado a la supresión voluntaria del movimiento.
- Biofeedback de la actividad electrodermal (SLP): conductancia de la piel en la
zona de la piel donde están colocados los electrodos.
En general, se considera que quedan muchas preguntas por resolver respecto a la
aplicación del biofeedbacken el tratamiento del insomnio. Por tanto, no podemos
hablar aún de una comparación de eficacia con respecto a las técnicas de modificación
de conducta.