TEMA 19: TRASTORNOS DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA

1. INTRODUCCIÓN

➢ Los sujetos con estos trastornos presentan insatisfacción con la calidad, el horario y la
cantidad del sueño.
➢ El malestar durante el día y el deterioro funcional son rasgos centrales de los trastornos
del sueño-vigilia.
➢ Las alteraciones persistentes del sueño son factores de riesgo para el desarrollo de
enfermedades mentales y trastornos por consumo de sustancias.
➢ También pueden representar la expresión prodrómica de una enfermedad mental,
posibilitando la intervención temprana para evitar o atenuar el episodio completo.
➢ El diagnóstico diferencial necesita un enfoque multidimensional, considerando las
posibles afecciones médicas concomitantes.
➢ Entre estas comorbilidades se encuentran:

o Trastornos cardíacos (insuficiencia cardíaca congestiva)

o Trastornos respiratorios (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
o Trastornos neurodegenerativos (enfermedad de Alzheimer)
o Trastornos del sistema musculoesquelético (osteoartritis).
2. SUEÑO Y FASES DEL SUEÑO

➢ INTRODUCCIÓN

➢ Durante el sueño se llevan a cabo funciones fisiológicas imprescindibles para el equilibrio

psíquico y físico:
o Homeostasis del sistema nervioso central y del resto de los tejidos.
o Restablecer almacenes de energía celular.
o Consolidación de la memoria.

➢ La duración del sueño nocturno oscila entre 4 y 12 horas, siendo la duración más frecuente
de 7 - 8 horas.
➢ La necesidad de sueño cambia de acuerdo con la edad, estado de salud, estado emocional,
etc.
➢ El tiempo ideal de sueño es aquel que nos permite realizar las actividades diarias con
normalidad.
➢ El estudio clínico y de investigación del sueño se realiza combinando la observación clínica
y el registro polisomnográfico.
➢ La polisomnografía: utilización conjunta del electroencefalograma (EEG), el
electromiograma (EMG) y el electrooculograma (EOG).

o Permite identificar claramente dos tipos de sueño:

▪ Sueño de ondas lentas o sueño no REM (NREM).
▪ Sueño rápido con movimientos rápidos de los ojos (sueño REM).

➢ El sueño REM o paradójico se asocia a una elevada actividad neuronal y con los sueños.
o Se subdivide en cuatro estadios.
▪ Estadio 1: es el más corto y es la fase de sueño más ligero.
▪ Estadio 2: supone más del 50% del tiempo total de sueño.
▪ Estadios 3 y 4: denominado sueño delta. Sueño más profundo y
reparador.

➢ FASES DEL SUEÑO

➢ FASE I

o Es una fase transitoria entre la vigilia y el sueño: 7 min. 2-5% del total de sueño.
o EEG: disminución de actividad alfa (vigilia) y predominio de actividad theta.
o EMG: actividad tónica ligeramente disminuida respecto a vigilia.
o EOG: movimientos lentos de los ojos.
o El sueño puede interrumpirse muy fácilmente.
o Representa un papel de transición no sólo en el inicio del sueño, también a lo largo de
la noche.
o Un sueño fragmentado se traducirá en un aumento de la duración de la fase I.
➢ FASE II

o Aproximadamente la mitad del tiempo total de sueño de un adulto.

o EEG aparecen dos fenómenos característicos:

▪ Los husos (spindles): salvas de ondas sinusoidales.

▪ Los complejos K son ondas lentas bifásicas.

➢ FASE DELTA

o Comprende las fases III – IV (15 al 25% del total de sueño)

o EEG:
▪ Ondas lentas de gran amplitud.
▪ Se alcanza el sueño profundo.
▪ EMG tónicamente activo.

➢ FASE REM

o 20-25% del tiempo total de sueño de un adulto.

o Los primeros episodios más cortos.
o Aumento progresivo hasta más de 30 min en el último episodio.
o EEG: Ondas “en dientes de sierra”
o Aparecen en la proximidad temporal a los movimientos oculares.
o EOG: Movimientos rápidos de los ojos.
o Mayor densidad al principio del sueño REM.
o El EMG demuestra una atonía muscular generalizada.

o Fenómenos vegetativos:
 ▪ Aumento del pulso y presión arterial
▪ Alteraciones respiratorias en forma de hipopneas y apneas
▪ Suspensión de los mecanismos de termorregulación y erección.

o Se produce la actividad onírica fundamental, típicamente abstracta y surrealista.

o Pese a la similitud EEG con la vigilia, el sueño es de una profundidad similar a la de la
fase II.

➢ SUEÑO REM Y SUEÑO NO REM

➢ Sueño No-REM
o Disminuye frecuencia cardiaca, tensión arterial y el flujo sanguíneo cerebral.
o Aumentan el flujo sanguíneo muscular y la secreción de hormona del crecimiento.
o 75 al 80% del total de sueño.

➢ Sueño REM
o Frecuencia cardiaca y tensión arterial fluctúan, con frecuentes braditaquiarritmias.
o Flujo sanguíneo cerebral similar al de vigilia con marcada actividad neuronal y
metabólica.
La representación gráfica de la organización cronológica de las diferentes fases del
sueño a lo largo de la noche es lo que se conoce como hipnograma.

3. TRASTORNOS DEL SUEÑO ASOCIADOS CON PROCESOS MÉDICOS O PSIQUIÁTRICOS

4. TRASTORNOS DEL INICIO Y MANTENIMIENTO DEL SUEÑO (TIMS)
➢ El insomnio se caracteriza por una o más de las siguientes:

• Dificultad para conciliar el sueño.

• Dificultad para mantenerlo.
• Despertar precoz.
• Sueño no reparador.

➢ Mayor prevalencia en:

• Mujeres y ancianos
• Nivel socioeconómico alto.
• Patología psiquiátrica.

➢ El insomnio puede deberse a múltiples causas que actúan de forma aislada o conjunta.

• Según el ciclo del sueño:

▪ Insomnio de conciliación: latencia superior a los 30 min.

▪ Insomnio por dificultad de mantenimiento del sueño.
▪ Insomnio matutino: despertar precoz sin volver a conciliar el sueño.

• En función de la duración:

▪ Insomnio transitorio (solamente unas pocas noches).

▪ Insomnio de corta duración (< 3 semanas).
▪ Insomnio de larga duración, también denominado crónico (> 3 semanas).

➢ INSOMNIO TRANSITORIO Y DE CORTA DURACIÓN

 • Causas fácilmente identificables:
▪ Situaciones estresantes agudas.
▪ Cambios ambientales.
▪ Fármacos, incluida la interrupción del tratamiento con BZD.
▪ El consumo de estimulantes

➢ INSOMNIO DE LARGA DURACIÓN >3 SEMANAS

• La valoración diagnóstica requiere:

▪ Historia clínica médica y exploración física completa.

▪ Estudio descriptivo del síntoma (insomnio de conciliación, sueño interrumpido,
despertar precoz).
▪ Síntomas nocturnos concomitantes (pesadillas, nicturia, sonambulismo,
bruxismo, etc.).
▪ Valoración psicopatológica: estado psíquico previo a la aparición del insomnio,
factores desencadenantes, repercusión sobre el estado psíquico y estado mental
actual.
▪ Repercusión diurna (fatiga, hipersomnia, disminución del rendimiento,
irritabilidad, etc.).
▪ Evaluación de los ritmos sueño-vigilia de 24 h de 1 o 2 semanas.
▪ Entrevista con la pareja del paciente: presencia de apneas, movimientos
periódicos durante el sueño, etc.

• Algunas patologías tienden a presentar un patrón:

▪ Dificultades de conciliación (trastorno por ansiedad generalizada, ansiedad

psicótica, hipomanía).
▪ Insomnio de mantenimiento (trastorno de pánico, trastorno por estrés
postraumático)
▪ Insomnio tardío (depresión endógena).

• Alcoholismo y/o drogodependencias:

▪ 10 - 15% casos insomnio (adicción- abstinencia).

▪ En alcohólicos crónicos: Alteraciones pueden persistir meses o años después de
cesar el consumo.
▪ En el caso de sustancias estimulantes es habitual el uso de sedantes e hipnóticos
provocando una mayor desestructuración del sueño.
▪ EVITAR barbitúricos y BZD por a su tolerancia cruzada con el alcohol y el riesgo de
dependencia.

• Causas médicas:
 ▪ Trastornos neurológicos como enfermedades degenerativas, el parkinsonismo,
epilepsia, cefalea, etc.
▪ Síndrome de apnea obstructiva de sueño (SAOS):
• Numerosos episodios de apnea, con ronquidos y sin despertar completo.
• Importante hipersomnia diurna.
▪ Los tratamientos farmacológicos para el insomnio pueden empeorar gravemente
los síndromes apneicos.

• Síntomas:

▪ Mioclonus nocturno (PLMS periodic limbic movement during sleep):

Contracciones breves, estereotipadas de la musculatura de la pierna.
• Se ha relacionado con trastornos renales, con anemia ferropénica y con
déficit de vitamina B 12.
• Diagnóstico diferencial con epilepsia nocturna y los espasmos musculares
hípnicos de la etapa de conciliación sin significado patológico alguno.
• Antidepresivos tricíclicos, IMAO, algunos barbitúricos o el etanol pueden
favorecer su presentación.

▪ Síndrome de piernas inquietas: Disestesias previas al adormecimiento en la

musculatura de las piernas. (insomnio conciliación).

• Más frecuentes en mujeres

• 2/3 casos presentación familiar por inicio precoz
• Puede ser secundario a anemia ferropénica, deficiencia de fólico, uremia
o neuropatía periférica.
• Relacionado con: Bajas concentraciones de ferritina en LCR y con probable
mecanismo dopaminérgico en su patogenia.

▪ Evitar los ISRS que pueden agravar los síntomas.

• Tratamientos de primera línea: Agonistas dopaminérgicos, como ropinirol
y pramipexol.
• Antiepilépticos como gabapentina, en pacientes con parestesias
dolorosas o neuropatía subyacente.

• Tipos de insomnio de larga duración:

▪ Insomnio primario o psicofisiológico

• Incapacidad crónica para conseguir una cantidad de sueño suficiente que

permita un funcionamiento diurno eficaz, sin que encontremos patología
orgánica o psiquiátrica que lo justifique.
• No más del 15-20% de los caso de insomnio.

• El tratamiento debe ser causal siendo los fármacos una medida más.
• Medidas higiénicas del sueño:

o Mantener un horario regular al acostarse y levantarse y no dormir más de

8 h al día.
o No sueño diurno.
o Abstenerse de consumir bebidas alcohólicas al atardecer.
o No más de dos bebidas al día que contengan cafeína y nunca, después del
mediodía.
o No fumar antes de acostarse ni durante la noche.
o Efectuar ejercicio físico forma regular, pero no en las 3 h antes de
acostarse.
o Establecer una rutina relajante que prepare para el sueño.
o Mantener una temperatura confortable en la habitación, oscuridad y
tranquilidad.

• Tratamiento farmacológico:

o Mínima dosis eficaz y durante el tiempo más breve posible.

o Entre los hipnóticos disponibles, las benzodiazepinas de vida media corta
son las más indicadas.
o Insomnio de rebote y síntomas de abstinencia tras la interrupción brusca
tras largos períodos de tratamiento.
o Nuevas moléculas, como las imidazopiridinas y ciclopirrolonas con perfil
farmacológico diferente, aunque actúan sobre receptores
benzodiazepínicos.
o Antidepresivos como amitriptilina, trazodona y mirtazapina.
o Antihistamínicos: difenhidramina y la hidroxicina (pacientes con historia
de abuso de drogas).
o Los barbitúricos son desaconsejables por alto riesgo de tolerancia y
dependencia física, y la elevada letalidad en caso de sobredosis.
o El uso de neurolépticos como hipnóticos debería restringirse a TIMS que
aparecen en procesos psicóticos.

▪ Insomnes con hiperarousal

• Presentarían mayor tensión muscular, temperatura basal y pulso que

los controles.
• Tendencia al pensamiento rumiativo, con dificultades para desligarse
de las preocupaciones.
• Responden favorablemente a medidas higiénicas y técnicas de
relajación.

▪ Insomnes con hipoarousal

• No presentan signos de tensión o ansiedad.
5. TRASTORNOS POR SOMNOLENCIA EXCESIVA
➢ NARCOLEPSIA (SÍNDROME DE GÉLINEAU)

o Una excesiva somnolencia diurna.

o Alteraciones del sueño nocturno.
o Manifestaciones patológicas del sueño REM (inicio del sueño en fase REM, cataplejía y parálisis
del sueño).
o Ligera tendencia al predominio masculino y una incidencia familiar acusada.
o Tétrada narcoléptica:

▪ Somnolencia diurna
▪ Cataplejía
▪ Parálisis del sueño
▪ Alucinaciones hipnagógicas.
o Genética:

▪ Factores ambientales que actúan sobre una base genética predisponente.

▪ Asociación claramente significativa entre el síndrome y la presencia del haplotipo HLA
DR2.
▪ El 90% alelo HLA del cromosoma 6 (HLADQB1:0602).
▪ Se han relacionado con niveles bajos o indetectables de hipocretina en LCR.
▪ Esta asociación es particularmente importante en los casos esporádicos de narcolepsia
con cataplejía y el alelo HLADQ B1:0602.
o Clínica:

▪ Desde un punto de vista clínico puede clasificarse en monosintomática o

polisintomática
▪ La hipersomnia aislada es la posibilidad clínica más frecuente (>25% del total de los
casos)
▪ Hipersomnia crítica:

• Episodios de sueño incoercible de breve duración (de pocos minutos

a una hora).
• Al principio estos episodios aparecen en circunstancias pasivas
(postingesta, conciertos, cine, etc.).
• Cuando el cuadro progresa, pueden presentarse en situaciones
activas (hablando, paseando, conduciendo, etc.).
• Tras el episodio el paciente se despierta sintiéndose muy recuperado.
▪ Cataplejía:

• Pérdida súbita del tono muscular que impide al paciente moverse o

provoca su caída al suelo.
• Aparece reactivamente a estímulos emocionales intensos (risa,
cólera) o movimientos bruscos.
• Nivel de conciencia normal durante el episodio.
• La cataplejía es el segundo síntoma más frecuente de la narcolepsia;
• Asociación hipersomnia/cataplejía 70% de casos.
 ▪ Parálisis del sueño:

• El paciente nota imposibilidad de movimiento durante el

adormecimiento o al despertar, con una duración de pocos minutos,
y que puede cesar ante estímulos externos.
• Cuando se asocia a percepción alucinatoria provoca intensa ansiedad.

▪ Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas:

• Pseudopercepciones generalmente auditivas o somatosensoriales,

raramente visuales, que aparecen en el momento del
adormecimiento o del despertar.
o Diagnóstico:

▪ Anamnesis rigurosa.
▪ Característicamente, la latencia REM está acortada y en algunos pacientes se inicia el
sueño en fase REM directamente.
▪ El test de latencia múltiple del sueño (Multiple Sleep Latency Test, MSLT) resulta útil
para el diagnóstico:
• MSLT con promedios de latencia menores de 5 min, acompañado de
una latencia REM inferior a 10 min en alguna de las ocasiones, es
altamente indicativo de un diagnóstico positivo.

o Tratamiento:

▪ Higiene del sueño.

▪ Tratamiento psicoterapéutico de apoyo, personal y familiar.
▪ El tratamiento farmacológico debe ir dirigido a los síntomas predominantes.
▪ Somnolencia excesiva:
• Fármacos que eleven el nivel de vigilancia: metilfenidato y
anfetaminas los más eficaces.
• El modafinilo es fármaco eficaz para la hipersomnolencia diurna.

▪ Cataplejía y parálisis del sueño:

• Puede utilizarse antidepresivos tricíclicos, SRS, ISRN.
• El gammahidroxibutirato actúa a través del GABA y reduce los
episodios catapléjicos.

➢ HIPERSOMNIA Y OTROS TRASTORNOS POR SOMNOLENCIA EXCESIVA

o Hipersomnia sintomática
▪ Aquella consecuencia de un proceso patológico conocido (neoplasia cerebral,
enfermedades infecciosas, traumatismos craneoencefálicos, encefalopatías
metabólicas,..).
▪ Los episodios de sueño diurno no presentan la incoercibilidad propias de la
narcolepsia.
 ▪ Una excepción es el síndrome de hipersomnia diurna-respiración periódica
(Actualmente Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño SAOS) en el que la
hipersomnia puede llegar a ser tan invalidante como en la narcoléptica.

• Las apneas se producen por obstrucción intermitente de la vía aérea

supraglótica.
• En el tratamiento del SAOS deben evitarse ansiolíticos y
antidepresivos sedantes.
o Hipersomnia idiopática

▪ Somnolencia diurna no imperativa pero muy difícil de resistir, sin cataplejía asociada.
▪ El sueño nocturno de estos pacientes puede durar de 12 a 20 h.
▪ El despertar con frecuencia es complicado, y en muchos casos en forma de cuadro
confusional leve.
▪ Etiología desconocida, aunque se ha relacionado con determinadas enfermedades
virales, incluyendo el síndrome de Guillain-Barré, hepatitis, mononucleosis y
neumonía atípica, como desencadenante del inicio de la hipersomnia, que persiste al
resolverse la enfermedad viral aguda.

o Síndromes de trastornos de somnolencia excesiva intermitente

▪ Síndrome de Kleine-Levin

• Cuadro de hipersomnia intermitente, de incidencia

característicamente masculina, y muy infrecuente
• Episodios de hipersomnia durante días o incluso semanas, alternando
con períodos de sueño normal.
• La hipersomnia se acompaña característicamente de megafagia (en la
mitad de los casos), conducta sexual anómala y alteraciones
psicopatológicas diversas, desde trastornos afectivos hasta
despersonalización e ideación delirante.

▪ Hipersomnia periódica ligada a la menstruación

• Se considera una variante femenina del síndrome de Kleine-Levin.

• Buena respuesta al tratamiento estrogénico.
6. PARASOMNIAS
➢ SONAMBULISMO

o Aparece en la fase delta del sueño NREM.

o Carácter frecuentemente familiar e incidencia discretamente superior en el sexo
masculino.
o 15-30% de los niños lo presentan alguna vez, y un 3-4% de los niños tiene
episodios habituales.
o No es rara la asociación a otras parasomnias, sobre todo enuresis y terrores
nocturnos.
o Si se inicia en la adolescencia y persiste en la edad adulta tiende a la cronicidad.
o Conductas automáticas simples (p. ej., estirar la ropa de la cama) o más complejas
(vestirse, deambular por el piso sin tropezar, comer, etc.), que el sujeto no
recuerda al día siguiente.
o Tratamiento:
▪ Benzodiazepinas han demostrado ser útiles (precaución
en niños)
▪ En el tratamiento del adulto se han utilizado ansiolíticos,
antidepresivos y psicoterapia.

➢ TERRORES NOCTURNOS

o Aparecen en NREM en el primer tercio de la noche

o Sobre todo en niños entre los 4 y los 12 años
o 90% tienen historia familiar de terrores nocturnos o sonambulismos
o Tienden a desaparecer en la adolescencia
o Tormenta vegetativa y pánico: taquicárdico, taquipneico, sudoroso, midriásico, con
facies aterrorizada y generalmente llorando o gritando.
o Suelen responder a dosis bajas de benzodiazepinas
o También se han utilizado con éxito antidepresivos tricíclicos y psicoterapia

➢ PESADILLAS

o En la mayoría de las ocasiones aparecen en fase REM.

o Activación vegetativa mucho menor que en los terrores nocturnos
o Se presentan con frecuencia en reacciones situacionales con psicopatología ansiosa o
depresiva, y se han descrito característicamente asociadas al trastorno por estrés
postraumático.
o Los antidepresivos tricíclicos (por su capacidad supresora del sueño REM) y los
ansiolíticos han demostrado ser eficaces aunque sólo es aconsejable su uso cuando
por su frecuencia existe repercusión emocional.

➢ ENEURESIS

o Se considera anormal a partir de los 4 o 5 años.

o Mayor frecuencia en niños y tiende a desaparecer en la pubertad.
 o Enuresis primaria: mayor incidencia de antecedentes familiares de enuresis,
sonambulismo o terrores nocturnos.
o Enuresis secundaria: aparece después de un período de control miccional.
o Se relaciona con situaciones desencadenantes (conflictiva familiar, escolar, etc.)
o Es aconsejable una intervención terapéutica precoz (técnicas de modificación conductual,
psicoterapia personal y familiar si se requiere, algunos antidepresivos) para evitar
repercusión emocional.
o Puede ser la única manifestación clínica de una crisis epiléptica nocturna.

➢ BRUXISMO

o Aparece en fase II
o Puede determinar serias lesiones dentales, en la articulación temporomandibular, y dolor
facial.
No existe un tratamiento específico.
Prótesis de descarga en casos severos.

➢ TRASTORNO DE CONDUCTA DE LA FASE REM DEL SUEÑO

o Durante el sueño REM aparecen conductas complejas y agresivas.

o Más habitual en hombres
o Inicio progresivo a partir de los 50 años.
o Las conductas suelen ser la escenificación del contenido del sueño, que suele ser violento.
o El paciente habla, grita y tiene conductas agresivas y puede lesionarse a sí mismo o a su
acompañante.
o Se ha relacionado con la interrupción en el consumo de alcohol y con el consumo de
algunos psicofármacos (antidepresivos tricíclicos, IMAO, fluoxetina, venlafaxina, etc.).
o Las formas idiopáticas se han relacionado claramente con trastornos neurológicos
mayores y el 50% de los caos presentan un trastorno neurodegenerativo (demencia por
cuerpos de Lewy, enfermedad de Parkinson).
o El clonazepam es el tratamiento más efectivo.
o También hay buena respuesta a la L-dopa (en pacientes que posteriormente desarrollan la
enfermedad de Parkinson) y la melatonina.

➢ TRASTORNOS DEL SUEÑO Y ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS

o Depresión
▪ Aparecen alteraciones de sueño casi en el 100% de casos.
▪ Fundamentalmente: Trastornos de la continuidad del sueño (aumento de la
latencia del sueño, incremento del número de vigilias, despertar precoz).

o Trastorno por estrés postraumático

▪ Es muy común la aparición de alteraciones en el sueño, que llegan a afectar al 59-68%

de estos pacientes.
▪ Insomnio de conciliación y las pesadillas, en las que se revive la situación traumática
original.
o Trastorno de angustia

▪ Las crisis de pánico durante el sueño.

▪ Característicamente aparecen durante la fase II a diferencia de los terrores nocturnos
que aparecen durante el sueño lento y de la ensoñación de la fase REM.

➢ ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

o Pérdida gradual de los movimientos oculares y de la ondas y complejos K

o Una disminución acusada de la cantidad de sueño delta
o Diagnóstico diferencial con pseudodemencia depresiva:
▪ Porcentaje de sueño REM (más alto en depresivos).
▪ La latencia REM (más corta en depresivos).
▪ Porcentaje de sueño NREM (más elevado en las demencias).
▪ Despertar matinal precoz (más acusado en los depresivos).