XXXVII REUNIÓN DE LA SENFC

Insomnio en ancianos: afectación cognitiva y actitudes terapéuticas

O. Romero

INSOMNIA IN THE ELDERLY: COGNITIVE INVOLVEMENT AND THERAPEUTIC ATTITUDES

Summary. Introduction. Sleep is an important biological function, which greatly affects the quality of life at all ages. Sleep
influences the alertness and stress levels, psychosomatic diseases and health in general. Development. The predisposition to
insomnia increases with age, illnesses such as heart disease, breathing disorders, cancer, strokes, pain and polyuria often
disturb sleep patterns. In addition, the aging process, which directly alters sleep-wake cycles and other cerebral functions, affects
the elderly. All the above points can lead to an increase in sleep latency, less total sleep time, increases in early awakening and
a greater frequency of daytime naps. In an attempt to improve sleep in the elderly, and thus their quality of life, we can try to
prevent stress and psychiatric symptoms by altering life-styles and improve the patients’ awareness of the problem. Hypnotic
drugs are useful for short periods but for longer ones we prefer techniques which attempt to modify behavior. In chronic patients
who need treatment with hypnotic drugs for a long time, therapy must be individualized [REV NEUROL 2000; 30: 591-93].
Key words. Aging. Elderly. Insomnia. Sleep.

INTRODUCCIÓN La eficacia de sueño nocturno disminuye entre un 70-80% y

Los cambios biológicos propios del envejecimiento en el ser
humano tienden, en general, a reducir la intensidad, duración y
continuidad de sueño, disminuyendo su calidad y aumentando la
susceptibilidad a las alteraciones que entran de lleno en la pato-
logía del sueño.
El insomnio es la percepción por parte del paciente de que su
sueño es inadecuado o anormal. Los síntomas incluyen dificul-
tad para conciliar el sueño, frecuentes despertares, escaso tiem-
po total de sueño y sueño no reparador. El insomnio suele ser un
síntoma habitualmente relacionado con una alteración médica,
psiquiátrica o específica de sueño, por este motivo resulta de
gran valor la obtención de una historia clínica detallada que nos
ayude a objetivar el inicio del problema.
La dificultad para conciliar y mantener el sueño afecta a un
50% de las personas mayores de 65 años, y los síntomas más
frecuentes son disminución del tiempo total de sueño, aumento
de despertares y las siestas [1].
EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO
SOBRE EL SUEÑO Y EL RITMO CIRCADIANO
La naturaleza del insomnio geriátrico se ha estudiado desde di-
ferentes puntos de vista y, aunque es difícil estandarizar todos
los estudios que describen las alteraciones producidas por el
proceso de envejecimiento sobre el sueño, debido a la diversidad
entre los laboratorios y los diferentes estudios, existen algunas
generalidades comunes sobre los efectos que la edad ejerce so-
bre el sueño.
Indiscutiblemente, el efecto más relacionado con la edad es
la disminución de sueño lento profundo (fases III y IV), que
parece deberse a una disminución de la concentración neuronal
determinada por fenómenos de maduración y evolución intrín-
secos de la edad.
Recibido: 03.11.99. Aceptado: 19.11.99.
Unidad de Sueño. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital General
Universitari Vall d’Hebron. Barcelona, España.
Correspondencia: Dra. O. Romero. Unidad de Sueño. Servicio de Neurofi-
siología Clínica. Hospital General Universitari Vall d’Hebron. Passeig de
la Vall d’Hebron, 119-129. E-08035 Barcelona.
 2000, REVISTA DE NEUROLOGÍA
la proporción de fase I aumenta entre el 8-15%; existen estudios
contradictorios acerca de si la calidad de sueño es mejor en
varones o mujeres, y se han descrito frecuentes despertares, con-
sistentes en episodios breves de intrusión de alfa de 2 a 15 segun-
dos de duración que pueden ocurrir con movimientos periódicos
de las piernas. No se han descrito aumentos significativos de la
latencia de sueño en los ancianos.
Aunque no existe un acuerdo respecto a la variación de la
proporción de sueño REM (del inglés, Rapid Eyes Movement)
con la edad, sí parece producirse un aumento en la duración del
primer sueño REM, así como un acortamiento en su latencia, lo
cual podría estar relacionado con un avance de fase del ritmo de
temperatura corporal.
Además de la reducción de la población neuronal cortical, el
cerebro senil sufre disminución de los núcleos talámicos, entre
ellos los núcleos dorsomediales, cuya degeneración extrema pro-
voca un insomnio pertinaz e incluso fatal. Los núcleos pontome-
sencefálicos que controlan el sueño REM, filogenéticamente
más antiguos, son más resistentes a los cambios inducidos por la
vejez.
La aparente redistribución de los ritmos circadianos a lo
largo de 24 horas podría deberse a la degeneración celular senil
del núcleo supraquiasmático del hipotálamo; ello sugiere una
disminución en la gravedad de dicho ritmo, el cual podría rela-
cionarse con las alteraciones que el ritmo de temperatura corpo-
ral sufre con la edad. Algunos estudios muestran un avance en
el mínimo de temperatura corporal, así como una disminución
en la amplitud de la curva, aunque no parece existir relación
entre las variaciones en la curva de temperatura corporal, que se
producen con el envejecimiento natural, y las alteraciones que
provocan una disminución en la calidad de sueño [2].
COMPORTAMIENTO DEL ANCIANO
En la valoración del insomnio, además de los trastornos patoló-
gicos y los típicos del envejecimiento neuronal, es importante
considerar los cambios en los hábitos sociales, así como la vi-
vencia subjetiva que el anciano percibe del problema.
La transformación de los hábitos sociales del adulto mayor,
ocasionada por la jubilación y una responsabilidad laboral y
social reducida, incide directamente en la higiene del sueño. La

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O. ROMERO
disponibilidad de horas durante el día facilita las siestas prolon-
gadas; la soledad, la depresión, el cambio en los hábitos familia-
res, sexuales, dietéticos y en el ejercicio físico, influyen también
de manera significativa en la higiene del sueño.
Estudios sobre la actitud de los ancianos ante el sueño [3] han
demostrado que los pacientes aquejados de insomnio muestran
mayor preocupación acerca de los efectos negativos de este tras-
torno del sueño, y expresan mayor desesperación y miedo por
perder el control de su sueño y su imprecisión. Estos hallazgos
sugieren que algunas creencias y actitudes ante el sueño pueden
actuar como importantes instrumentos que perpetúan el insomnio.
Cuando se comparan los patrones de sueño entre ancianos
afectados de insomnio y los que consideran su sueño como nor-
mal, las principales diferencias se encuentran en la latencia de
sueño y en el número y duración de los despertares nocturno, en
cambio, el tiempo total de sueño no es realmente una variable
discriminatoria. Sin embargo, los ancianos insomnes muestran
mayores discrepancias entre la apreciación subjetiva de su sue-
ño, así como de su necesidad de dormir –comparando con datos
objetivos–, que los ancianos normales [4].
CALIDAD DE VIDA RELACIONADA
CON EL INSOMNIO
Es evidente que las alteraciones de índole psiquiátrica más fre-
cuentes en el anciano (depresión, ansiedad, etc.) y los problemas
médicos influyen sobre el rendimiento diurno y la calidad de
vida, tanto por sí mismas como por los trastornos que producen
sobre el sueño.
En ancianos con insomnio, se ha observado una relación
entre el déficit de rendimiento y la disminución de fases de sueño
lento profundo en su patrón de sueño [5].
Al comparar la sensación subjetiva de calidad de sueño, con
variables poligráficas, se demuestra que la profundidad de sue-
ño, es decir, la mayor proporción de fases III y IV, junto con una
corta latencia de sueño, son las características que mejor indican
satisfacción subjetiva de sueño [6].
ACTITUDES TERAPÉUTICAS ANTE ANCIANOS
CON INSOMNIO
Los problemas de sueño, especialmente frecuentes en personas
ancianas, pueden ser consecuencia de enfermedades psiquiátricas,
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problemas médicos, malos hábitos higiénicos de sueño o enferme-
dades primarias del sueño. Puesto que el insomnio es un síntoma en
la mayoría de casos, resulta preciso elaborar una historia clínica
completa antes de pensar en decisiones terapéuticas [7,8].
Ante un anciano afectado de insomnio, la actitud terapéutica
encaminada a mejorar su problema debe considerar, en primer
lugar, la resolución de afectaciones psiquiátricas y somáticas,
así como la modificación de los factores del estilo de vida que
puedan afectar a la calidad de sueño [9]. Así, disponemos de
diversas opciones de tratamiento que, en la práctica, realizare-
mos de forma combinada e individualizada para cada caso.
En los últimos años, quizás debido a la incompleta eficacia del
tratamiento exclusivamente farmacológico, se ha producido un
auge en las técnicas de relajación encaminadas a disminuir el nivel
de ansiedad diurno y en las orientadas a mejorar el comportamien-
to o la afectación cognitiva ante el problema. De esta manera,
métodos de tratamiento como el control de estímulos y la restric-
ción de sueño parecen de gran ayuda para mejorar el problema de
sueño en los ancianos, sin embargo, las terapias basadas en la
relajación han mostrado efectos más limitados [10,11].
Sin duda, como tratamiento farmacológico, desde su apari-
ción en los años sesenta, las benzodiacepinas son el fármaco más
frecuentemente prescrito. Sin embargo, la administración de estas
sustancias se ha relacionado con alteraciones en la memoria y en
la coordinación, así como insomnios rebeldes tras su interrup-
ción o retirada; por todo ello, el uso de este fármaco es delicado
sobre todo en ancianos, debido a los cambios farmacocinéticos
y farmacodinámicos relacionados con el envejecimiento [12].
Algunos estudios afirman que el tratamiento con melatonina
en ancianos con déficit puede contribuir a mejorar el inicio y
mantenimiento del sueño [13], así como a interrumpir el trata-
miento con benzodiacepinas en insomnios crónicos [14]. La zo-
plicona, una ciclopirrolona que actúa sobre los receptores GABA,
parece disminuir la latencia del sueño y mejorar la calidad del
mismo, sin los efectos secundarios de las benzodiacepinas, aun-
que presenta como efectos secundarios más significativos gusto
amargo y sequedad de boca [15]. Otro agente que también actúa
de forma específica sobre el receptor GABA es el zoldiden, una
imidazopiridina comercializada en la última década.
Los hipnóticos siempre deben utilizarse con precaución y en
tratamientos individualizados y, dados los efectos secundarios y
la habituación que comportan, nunca deben constituir el pilar
principal del tratamiento [16-18].
91-103.
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INSOMNIO EN ANCIANOS: AFECTACIÓN COGNITIVA
Y ACTITUDES TERAPÉUTICAS
Resumen. Introducción. El sueño es una función biológica importante,
con gran afectación en la calidad de vida en todas las edades, e influen-
cia sobre el nivel de vigilia, el nivel de estrés, las alteraciones psicoso-
máticas y la salud en general. Desarrollo. Con la edad, se incrementa la
predisposición a sufrir insomnio y las enfermedades médicas (cardía-
cas, respiratorias, oncológicas, vasculares, el dolor y la poliuria, entre
otras) provocan alteraciones del sueño. Como posibles causas de in-
somnio, la demencia, la depresión y las malas normas higiénicas de
sueño son más frecuentes también en el anciano. Además, en el anciano
existe el efecto que el paso de los años ejerce sobre el sueño, el ciclo
vigilia-sueño y otras funciones cerebrales. Todo ello comporta un au-
mento en la latencia de sueño, una disminución del tiempo total de
sueño, un aumento de despertares precoces y una mayor frecuencia de
siestas diurnas. Conclusiones. Para intentar mejorar el sueño en el
anciano y, por tanto, su calidad de vida, podemos actuar sobre sus
afecciones médicas, mediante la prevención de síntomas de estrés y
psiquiátricos, y la modificación de estilos de vida y de la actitud subjetiva
frente al problema. Los hipnóticos son útiles para períodos cortos de
tratamiento, pero para largos períodos preferimos técnicas de modifi-
cación de comportamiento. En algunos casos muy crónicos, en que es
preciso la utilización de hipnóticos durante mucho tiempo, la terapia
debe ser individualizada [REV NEUROL 2000; 30: 591-93].
Palabras clave. Anciano. Insomnio. Sueño. Vejez.
REV NEUROL 2000; 30 (6): 591-593
XXXVII REUNIÓN DE LA SENFC
INSÓNIA NOS IDOSOS: ENVOLVIMENTO COGNITIVO
E ATITUDES TERAPÊUTICAS
Resumo. Introdução. O sono é uma função biológica importante, com
grande influência na qualidade de vida em todas as idades. Influencia
o nível de vigília, o nível de interesse, as alterações psicossomáticas
e a saúde em geral. Desenvolvimento. Com a idade, aumenta a pre-
disposição para as insónias e as diversas doenças médicas (cardíacas,
respiratórias, oncológicas, vasculares, a dor e a poliúria, entre ou-
tras) provocam alterações do sono. Como possíveis causas de insóni-
as, a demência, a depressão e os maus hábitos higiénicos de sono, são
mais frequentes também no idoso. Além disso, no idoso, existe o efeito
que a passagem dos anos exerce sobre o sono, o cíclo vigília-sono e
outras funções cerebrais. Todos estes factores levam a um aumento na
latência do sono, a uma diminuição do tempo total de sono, a um
aumento do despertar precoce e a uma maior frequência de sestas
diurnas. Conclusões. Para tentar melhorar o sono no idoso e, por
tanto, a qualidade de vida, podemos actuar sobre as suas patologias
médicas, através da prevenção de sintomas de stress e psiquiátricos,
e a modificação de estilos de vida e da atitude subjectiva perante o
problema. Os hipnóticos são inúteis para períodos curtos de trata-
mento, mas para longos períodos preferimos técnicas de modificação
do comportamento. Nalguns casos muito crónicos em que é necessária
a utilização de hipnóticos durante muito tempo, a terapêutica deve ser
individualizada [REV NEUROL 2000; 30: 591-93].
Palavras chave. Idoso. Insónia. Sono. Velhice.
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