MA-39 DEPARTAMENTO DE SALUD

Rev. Dic. 2018

PROGRAMA MEDICAID

Estimado solicitante, si usted está solicitando por primera vez los beneficios del Plan de Salud, o si usted dejó vencer su elegibilidad y está volviendo
a solicitar los mismos, y el Programa Medicaid determina que es elegible, entonces usted tiene la oportunidad de seleccionar el asegurador de su
preferencia de entre las cinco compañías identificadas en este formulario. Usted debe marcar con una X la compañía aseguradora de su preferencia.
Si usted no selecciona el asegurador, el Programa Medicaid le asignará uno automáticamente. Recuerde que el asegurador que usted seleccione o
el que le asigne el Programa Medicaid será la entidad que le proveerá el acceso a los servicios de salud bajo el Plan de Salud Vital.

SELECCIONE A CONTINUACIÓN EL ASEGURADOR DE SU PREFERENCIA

Certifico que seleccioné libremente la compañía aseguradora de mi preferencia.

Solicito que el Programa de Medicaid me asigne una compañía aseguradora automáticamente.

Nombre del Solicitante Fecha Firma del Solicitante, Testigo o Persona Autorizada

Original: Cliente Copia: Expediente

 INFORMACIÓN IMPORTANTE

¿PUEDO CAMBIAR MI COMPAÑÍA ASEGURADORA?

Sí, usted puede solicitar un cambio de asegurador en las siguientes situaciones:

1. Una vez usted haya elegido una compañía aseguradora o ésta le haya sido asignada automáticamente, usted tiene 90 días para cambiar la misma. Para
efectuar cambios de asegurador debe llamar a un consejero de inscripción al 1-833-253-7721 ó 1-800-981-2737. TTY 1-866-280-2050 (español) 1-866-280-
2053 (inglés).

2. También, usted puede hacer un cambio de compañía aseguradora una vez al año durante el "período de inscripción abierta" que transcurre desde el 1 de
noviembre al 31 de enero.

3. También, usted puede solicitar un cambio de compañía aseguradora en cualquier momento si se cumple, por lo menos, con una de las siguientes razones:

• Usted no puede acceder a ciertos servicios médicos o proveedores de salud.

• Usted no puede obtener todos los servicios médicos que necesita en un momento dado por parte de sus doctores, profesionales de la salud y
facilidades de servicios que están contratados por con su compañía aseguradora.
• Usted obtiene un cuidado de salud de baja calidad.
• Usted solicita un servicio de salud que su asegurador no cubre debido a razones morales o religiosas.
• Su compañía aseguradora no tiene contratados, bajo su red de proveedores, doctores que tengan experiencia manejando sus necesidades de cuidado
médico.
Si desea efectuar un cambio de compañía aseguradora por una de estas razones, puede solicitar el cambio por conducto de un consejero de inscripción o
directamente con ASES. En estos casos, ASES evaluará la solicitud y decidirá si se puede llevar a cabo el cambio asegurador o si usted tiene que esperar hasta el
periodo de Inscripción Abierta que transcurre desde el 1 de noviembre al 31 de enero.

DERECHO A APELAR

Si no está de acuerdo con la decisión tomada en cuanto a su solicitud de cambio de compañía aseguradora, ASES le concederá un periodo de treinta (30) días
calendario para solicitar una apelación de una denegación de cambio de asegurador. Puede obtener más información sobre cómo apelar:

➢ Llamando al centro de llamadas del Plan de Salud Vital al 1-833-253-7721 o al 1-800-981-2737.

➢ Escribiendo a ASES a: ASES, PO Box 195661, San Juan, PR 00919-5661.
➢ Enviando un fax a ASES al: (787) 474-3347.