LISTA DE VERIFICACIÓN DE No.

96254346
INFORMACIÓN

Apreciado cliente:
Agradecemos la confianza depositada en COLMÉDICA MEDICINA PREPAGADA para atender sus necesidades de salud y las de su familia. Dado que nuestro asesor comercial
KAREN GINETH ZAPATA PALOMINO identificado con CC 1042452505 le orientará e informará acerca de nuestro portafolio de productos, resulta esencial confirmar que usted ha
recibido la asesoría adecuada, incluyendo explicación detallada de temas relevantes en el Plan de Medicina Prepagada que esta dispuesto a adquirir con nosotros.

Por esta razón, frente a los temas citados a continuación, le solicitamos marcar con una “X” en la casilla correspondiente, aquellos que sean totalmente claros para usted. Recuerde
que la copia que hoy dejamos en su poder deberá estar diligenciada de manera idéntica a la original.

El Plan de Medicina Prepagada que está contratando se denomina RUBI ELITE sobre el cual tiene claridad en cuanto a coberturas y forma de utilización.

Hay exigencia del gobierno de acreditar afiliación al POS, a través del Régimen Contributivo, para poder estar afiliado y renovar Planes de Medicina Prepagada.

La definición de “preexistencias” es clara, así como la opción de tener cubrimiento de eventos, amparados en Planes anteriores, según cumpla con requisitos establecidos por COLMÉDICA Medicina
Prepagada y con sujeción a las condiciones contractuales del Plan que ha elegido.

La antigüedad que se convalida de Planes de Medicina Prepagada o Pólizas de Hospitalización y Cirugía anterior, en ningún caso es extensiva a maternidad preexistente.

En planes “Piedras Preciosas Guía”, Diamante Élite Superior, Diamante Élite, Zafiro Élite Superior, Zafiro Élite, Rubí Elite, Esmeralda Élite, Zafiro Exclusivo, Rubí Exclusivo, Océano y Humana Plus todas las
usuarias tienen cubrimiento de maternidad (que no sea preexistente), aplicando período de carencia de 2 meses para todos los planes excepto para el plan Humana Plus el cual tiene un período de carencia de
9 meses. El plan Esmeralda Ambulatorio no cubre maternidad. Los planes "tradicionales" cubren maternidad para una sola usuaria del contrato, designada por el contratante. De no elegir, se otorgará este
cubrimiento a la contratante o esposa del contratante. Esta cobertura se tendrá siempre y cuando el embarazo inicie después de 12 meses de vigencia de contrato respecto a cada usuaria.

Los planes “Piedras Preciosas Guía”, Diamante Élite Superior, Diamente Élite, Zafiro Élite Superior, Zafiro Élite, Rubí Élite, Esmeralda Élite, Zafiro Exclusivo, Rubí Exclusivo y Océano con cobertura de
maternidad, permiten no contratar este cubrimiento, previa la firma del respectivo otrosí por las partes. En este caso ninguna de las usuarias tendrá acceso a esta cobertura. Esta opción no aplica en planes
"Tradicionales", planes "Maderas", y planes "Piedras Preciosas Libre Elección".

Para adquirir el beneficio de “Bebé Colmédica”, la afiliación del usuario por nacer se deberá realizar a mas tardar durante el 5º mes de gestación y será opción exclusiva para
los hijos de afiliadas con derecho al cubrimiento de maternidad.

Conoce las exclusiones del Plan de Medicina Prepagada contratado, detalladas en el contrato firmado.

Los Planes “Piedras Preciosas Libre Elección” Diamante elite superior, Diamante elite permiten hacer uso del servicio con prestadores diferentes a los de la guía médica, en cuyo caso el cubrimiento será bajo
reembolso al 80% del gasto facturado, sin superar el tope máximo establecido en cada cobertura para cada Plan.

Es claro el proceso de inclusión y exclusión de beneficiarios, así como el de cambios de Plan, formas de pago y demás novedades al contrato.

Las tarifas se aplican según género y edad de cada beneficiario, con incrementos el 1º de enero de cada año, independientemente de la fecha de renovación del contrato. Estas tarifas se definen según el
comportamiento del costo por grupo de edad y género, de acuerdo a la probabilidad de utilización de servicios, con un comportamiento como el de las siguientes gráficas:

(*) Los ponderadores que definen las tarifas se modifican de acuerdo con el género de cada usuario y la edad alcanzada cada año por este.

El no pago oportuno de la cuota del contrato de Medicina Prepagada o de la Cobertura Adicional de Maternidad acarrea inmediatamente la suspensión del servicio del contrato y de la cobertura Adicional de
Maternidad.

En el momento de la venta, el asesor comercial le debe entregar los siguientes documentos:

Contrato firmado que tiene el cosecutivo No. ____________________ con los siguientes anexos:

• Solicitud de ingreso, con recibo provisional de caja

• Declaración del Estado de Salud
• Lista de Verificación de Información
• Otros (Según sea el caso, en planes "Piedras Preciosas Guía", Diamante Élite Superior, Diamante Élite, Zafiro Élite Superior, Zafiro Élite, Rubí Élite, Esmeralda Élite, Zafiro Exclusivo, Rubí Exclusivo, y
Océano con Contrato Individual para Hombres de 18-35 años y planes "Piedras Preciosas Guía", Diamante Élite Superior, Diamante Élite, Zafiro Élite Superior, Zafiro Élite, Rubí Élite, Esmeralda Élite, Zafiro
Exclusivo, Rubí Exclusivo y Océano con Exclusión de Maternidad)
• Recibo provisional de Caja

Al ser aceptada la afiliación, usted recibirá vía correo certificado el Kit de afiliación que contiene:

• Carné de afiliación para cada usuario

• Carátula del contrato
• Guía médica
• Tarifas según grupo etario

Si el Plan contratado corresponde a modalidad de pago anual, semestral o trimestral, el valor pagado por usted durante el presente año, corresponde a la tarifa del Plan con el respectivo descuento hasta el 31
de diciembre. El 1° de enero del siguiente año, se generará una factura por el(los) período(s) correspondiente(s) a la modalidad de pago escogida (anual, semestral o trimestral) más el incremento del mismo.

El asesor comercial de Colmédica Medicina Prepagada le suministró información sobre beneficios vigentes en la fecha de firma de esta solicitud de ingreso, por contar con afiliación simultánea de beneficiarios
en Aliansalud E.P.S., correspondientes al descuento que le será aplicado en la tarifa del plan de medicina prepagada durante el primer año de vigencia del contrato y a un exclusivo modelo de atención para la
prestación de servicios de salud, diseñado bajo los parámetros regulatorios sobre la materia y que consulta en todo momento la dinámica de los mismos, modelo que en todo caso puede tener variaciones y
cuya información específica puede ser obtenida a través de nuestros canales de atención.

Una vez usted tenga claridad sobre estos temas, le solicitamos muy amablemente firmar este documento. Nos interesa saber que usted nos conoce y que además comprende porque en COLMEDICA MEDICNA
PREPAGADA USTED NO ESTA SOLO

Reciba nuestro cordial saludo,

Firma Representante de
COLMÉDICA MEDICINA PREPAGADA Firma Contratante