Ensayo: Calidad en la atención médica y los

procesos de auditoría en los servicios de

salud prepagada.
Semana: 4

Nombre del estudiante:

Anny Jamileth Subillaga Carballo

Número de Cuenta:
522 23063

Sede de estudio:
Universidad Virtual

Docente:
Víctor Manuel Meléndez Colindres.

Sección:
V7133

Fecha de entrega:
18 de junio del 2023

Introducción
La calidad en la atención médica es un elemento esencial que busca asegurar el

bienestar de los pacientes y proporcionarles el máximo beneficio con el menor

riesgo y costo. Cuando los servicios de salud se entregan con altos estándares de

calidad, se promueve la confianza y la satisfacción de los pacientes, así como la

eficacia de los tratamientos y la prevención de complicaciones. La calidad en la

atención médica implica no solo la competencia clínica de los profesionales de la

salud, sino también la accesibilidad, la comunicación efectiva, la seguridad del

paciente y la atención centrada en sus necesidades individuales. Al garantizar una

atención de calidad, se fomenta un entorno propicio para la curación, el bienestar

y la confianza en el sistema de salud.

En el ámbito de los servicios de salud prepagada, la auditoría desempeña un

papel fundamental como herramienta para evaluar y mejorar la calidad de los

servicios brindados. La auditoría permite realizar un seguimiento exhaustivo de los

procesos y prácticas llevados a cabo por los proveedores de salud, garantizando

así que se cumplan los estándares establecidos y se brinde una atención de

calidad a los pacientes. Mediante la auditoría, se pueden identificar áreas de

mejora, detectar posibles desviaciones o incumplimientos, y establecer planes de

acción correctivos. Además, la auditoría promueve la transparencia y la rendición

de cuentas en la gestión de los servicios de salud prepagada, asegurando que los

recursos sean utilizados de manera eficiente y en beneficio de los usuarios.

La Calidad de la atención medica

La calidad de la atención médica es un objetivo primordial en cualquier sistema de

salud, ya que busca garantizar que los pacientes reciban el nivel de atención

adecuado para sus necesidades, con el mayor beneficio y el menor riesgo y costo

posible.

La evaluación de la calidad de la atención médica no se limita únicamente al acto

clínico, sino que debe considerar aspectos como el acceso a los servicios y la

distribución equitativa de los recursos. Además, se deben tener en cuenta los

efectos externos que pueden influir en la calidad de la atención, como la

disponibilidad de recursos y la satisfacción de las necesidades de la población. En

este sentido, la calidad de la atención médica va más allá de la atención individual,

abarcando también la evaluación de programas y sistemas de salud. Es necesario

establecer criterios y normas claras que permitan realizar una evaluación objetiva

de la calidad, considerando tanto los resultados clínicos como los aspectos

organizativos y sociales que influyen en la atención médica. De esta manera, se

podrá garantizar una atención de calidad que beneficie a los individuos y a las

comunidades en su conjunto.

Auditoria
El proceso de auditoría se presenta como una poderosa herramienta de

evaluación para el mejoramiento de la calidad en la atención médica. A través de

la medición de indicadores y estándares predefinidos, se busca evaluar y mejorar

la calidad observada en comparación con la calidad esperada de la atención en

salud que reciben los usuarios. Para lograrlo, se utiliza el ciclo PAMEC

(Planeación, Autoevaluación, Selección de procesos, Estimación de la brecha,

Plan de acción y Cierre del círculo).

La autoevaluación constituye la primera fase del ciclo PAMEC y consiste en

analizar la problemática de la institución desde la perspectiva de los propios

protagonistas o empleados. A continuación, se lleva a cabo la selección de

procesos, identificando aquellos que están afectando directamente la calidad de

los servicios recibidos por los usuarios.

La estimación de la brecha se destaca como el aspecto más relevante desde el

punto de vista estratégico en el ciclo PAMEC. Para establecer dicha brecha, se

debe definir primero la calidad esperada basándose en las expectativas de los

pacientes, lo cual puede lograrse mediante encuestas de satisfacción. Una vez

identificada la brecha entre la calidad observada y la calidad esperada, se procede

a la etapa del plan de acción, cuyo propósito es reducir esta brecha. El plan de

acción debe incluir acciones correctivas a implementar en el corto, mediano y

largo plazo, con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios brindados.

Finalmente, el cierre del ciclo implica la ejecución del plan de acción, seguido de la

autoevaluación del mejoramiento y el aprendizaje organizacional. En esta etapa,

se verifica los resultados obtenidos mediante una autoevaluación, lo cual permite

evaluar si las acciones implementadas han logrado cerrar la brecha y mejorar la

calidad de la atención médica. Es un proceso continuo que busca garantizar la

mejora continua en la atención y satisfacción de los pacientes.

Auditoria Prepagada.

La auditoría es de bastante utilidad en el ámbito de los servicios de salud

prepagados, particularmente en el contexto de la medicina prepagada. Esta

modalidad implica un acuerdo voluntario entre un individuo y un proveedor privado

de servicios médicos. El proceso de auditoría se fundamenta en la medicina

basada en evidencia, con el propósito de desarrollar planes de mejora que

promuevan la calidad y seguridad clínica en la interacción entre el asegurador, el

proveedor y el paciente.

Dentro del ámbito de la medicina prepagada, la auditoría desempeña diversas

funciones que engloban actividades de auditoría concurrente. Estas se realizan en

el propio lugar de los acontecimientos con el fin de evaluar de manera constante y

sistemática la integralidad y calidad de la atención médica proporcionada a los

pacientes hospitalizados. Asimismo, las funciones de la auditoría incluyen la

conciliación directa de la facturación de servicios, la creación y seguimiento de

indicadores de gestión, y la participación activa en comités multidisciplinarios.

El objetivo principal de la auditoría en este contexto es detectar de forma oportuna

las inconsistencias en el proceso de atención médica. Además, se destaca la

importancia de la auditoría de cuentas médicas, que se encarga de ejercer control

sobre los recursos asignados a la prestación de servicios y revisar las facturas

generadas por los proveedores. Este proceso puede llevarse a cabo de tres

formas: revisión de facturación, auditoría concurrente y auditoría retrospectiva.

Para llevar a cabo un programa de auditoría de cuentas médicas eficiente, es

necesario estudiar la normativa vigente, capacitar a los auditores, elaborar un plan

detallado, establecer una programación adecuada, construir papeles de trabajo

sólidos y reconocer el esfuerzo y la contribución de la institución en este ámbito.

Las herramientas utilizadas incluyen el compendio legal de respaldo, como

decretos, resoluciones y acuerdos.

Conclusion
1. La calidad de la atención médica es un objetivo esencial en los sistemas de

salud, y va más allá de la atención clínica al considerar el acceso a los

servicios y la equidad en la distribución de recursos. La auditoría se presenta

como una herramienta poderosa para evaluar y mejorar esta calidad. En el

ámbito de la medicina prepagada, la auditoría desempeña un papel

fundamental al basarse en la medicina basada en evidencia y establecer

planes de mejora que promueven la seguridad clínica. Esto implica funciones

de auditoría concurrente, conciliación de facturación, diseño de indicadores de

gestión y participación en comités multidisciplinarios. La auditoría también se

centra en revisar las cuentas médicas para ejercer control sobre los recursos

asignados y garantizar una facturación precisa de los servicios. Para

implementar programas eficientes, es crucial seguir las normativas vigentes,

capacitar a los auditores y contar con un plan bien estructurado.

Bibliografía
1. Buitron Bolaños, C. P. (2020). Implementación de las fases de autoevaluación,

selección, priorización y definición de la calidad esperada para desarrollar el

programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en

salud -PAMEC en la Secretaría Municipal de Jamundí-Valle. Trabajo de Grado

para optar al título de Administrador en salud. Instituto Universitario Antonio

José Camacho, Facultad de Educación a Distancia y Virtual, Administración en

Salud.

2. Universidad Virtual, Auditoría en los servicios de salud prepagados, Calidad de

los sistemas de servicios de salud, Laureate International Universities.

3. Universidad Virtual, El enfoque de calidad de la atención medica y procesos de

auditoría, Laureate International Universities.