Pilares diagnósticos en micología

Pilares diagnósticos:
Como se tiene claro, un pilar es un soporte.

Esto es lo que nos va a llegar a nosotros como médicos, llega un paciente así, nosotros tenemos
que saber que es un signo y un síntoma.

Un signo es lo que se puede medir

Un síntoma es lo que describe al paciente.

Nosotros en 5to semestre empezamos a realizar la historia clínica, en donde se cuenta lo que se
ve en el paciente, si es en la piel se describe lo que se ve en este.

En este tipo de lesiones es importante averiguar si el paciente está o no inmunocomprometido porque

estas lesiones pueden aparecer en pacientes que hacen histoplasmosis diseminada progresiva,
entonces ese antecedente clínico y epistemológico hay que averiguarlo, por eso es importante
realizar una buena anamnesis.
La profe nos comentaba de un paciente que ingreso a una cueva y que se infectó por histoplasma y
que en la anamnesis y en antecedentes del paciente pensaron que era una tuberculosis y le hacen
los exámenes para tuberculosis y resulta negativo.

Al interrogar al paciente, este cuenta que hace un mes se había metido a una cueva donde hay
guano de murciélago, entonces hay que recordar que en guano de murciélago o todo lo que es las
excretas de aves, ahí están los hongos y uno de estos es histoplasma, una persona más
especializada que es un internista logró llegar al diagnóstico presuntivo.

A continuación se tienen diferentes lesiones que nosotros

como médicos podemos ver y tenemos que describir, estos
pacientes hicieron una micosis que es una enfermedad causada
por hongos.

1er pilar: Diagnóstico clínico.

De la Universidad del Cauca salen

excelentes clínicos pero el apoyo de
un buen laboratorio y de la clínica es
importante, a veces no hay apoyo de imagenología, por eso tenemos que hacer un diagnóstico
presuntivo según signos y síntomas.

Aquí se tiene la historia clínica de la cual la doctora Regina ya nos empezó a hablar, es importante
hacer una buena anamnesis al paciente, es decir, preguntar muy bien y en esa historia clínica los
antecedentes clínicos epidemiológicos.

Hay una clasificación clínica de las micosis:

- Micosis superficiales cutáneas: En la piel pueden presentarse máculas que pueden ser hipo o
hiperpigmentadas, entonces algo está pasando en la piel, no está normal.

A nivel cutáneo hay una triada para pensar en micosis cutánea y es:
- Prurito
- Eritema
- Descamación

- Micosis subcutáneas: Cuadros clínicos inespecíficos de lesiones con pus y granulomas.

Aquí se presenta una foto de un paciente que un médico que estaba en el área rural y le
preguntaba a la profe si era una esporotricosis, la profe le respondió que puede ser por la clínica,
cuando se mire esporotricosis se va a mirar que donde está el foco de lesión se llama chancro de
inoculación, por ahí se metió el hongo siendo una micosis de tejido celular subcutáneo, se metió y
va avanzando progresivamente, esta es una micosis que da pus, generalmente las micosis no dan
pus, pero esta es la única, por eso los médicos se confunden y piensan que es una infección
bacteriana porque hay pus y no, resulta que es un hongo y no mandan el estudio microbiológico
recetando antibióticos.

Entonces puede ser una tuberculosis cutánea, hay que averiguar la progresión de la enfermedad,
puede ser una nocardiosis, puede ser una esporotricosis o leishmaniasis, los diagnósticos pueden ser
varios, por eso es importante que se tome una muestra clínica se haga el estudio de una muestra
clínica y sospechar, entonces según el diagnóstico presuntivo se hace la solicitud,

- Micosis del tracto respiratorio alto: También las sinusitis pueden tener varias etiologías,
pueden ser fúngicas.

- Micosis del tracto respiratorio inferior: Los cuadros pueden ser neumonía aguda y se puede
pensar que es una neumonía bacteriana cuando de pronto es una neumonía por hongos.

Infección subaguda crónica en donde también hay que tener en cuenta que hay bacterias que
pueden producir infecciones crónica como la Mycobacterium Tuberculosis la cual ocasiona la
Tuberculosis
 - Enfermedad fúngica invasora: Puede dar sepsis en el paciente y puede ser en sangre o
puede afectar meninges y las meninges también tienen muchas etiologías que pueden ser
bacterianas o virales o las peritonitis que también pueden ser parte de ellas, entonces es
muy complicado a veces para el diagnóstico clínico decir que hay una micosis.

2do pilar: Diagnóstico

epidemiológico.

Lo que se necesita para el

diagnóstico es conocer la
epidemiología de la región.

En este diagnóstico clínico lo

que hay que tener en cuenta es
que los hongos son hongos

- Cosmopolita que quiere

decir que están están en todas partes aunque a los hongos les gusta más de esos países
tropicales y cálidos, húmedos, entonces se tiene entre los hongos oportunistas, cándida,
malassezia, Cryptococcus neoormes, Pneumocystis jiroveci, Aspergillus fumigatus y Mucorales .

- Se tiene unos hongos que causan las micosis endémicas , endémico quiere decir que es propia
de un lugar, entonces estos son hongos que tienen el nicho ecológico restringido, zonas
geográficas restringidas, los que además tenemos son histoplasma capsular.

Daniela 11 - 23 min

Hay que hablar de factores ambientales, la humedad, nos podemos contaminar con cuchillas de afeitar,
con escamas de animales, a nivel del tracto respiratorio la enfermedad fúngica e invasora inhalamos polvo
contaminado con la conidias, factor de riesgo a nivel intrahospitalario.

En la micosis cutánea; la humeda excesiva de la piel, las micosis subcutánea está asociado en personas que
trabajaban a nivel agrícola, en pacientes inmunocomprometidos, VIH, diabetes, el uso de antibiótico a nivel
intestinal está la cándida, sabe que el antibiótico mata a la bacteria pero también mata a nuestro
microbiota.

prueba intradérmica: lo que se hace en una jeringa de insulina se tiene el antígeno del hongo, se
inocula al paciente y se espere 48 horas y se mide el fenómeno de hipersensibilidad central tipo 4, para
nivel epidemiológico tiene utilidad si es positiva se dice que el paciente vive en un área endémica, aunque
no tiene utilidad clínica

Una enfermedad endémica es aquella que se presenta constantemente en un área geográfica en un grupo
definido, los hongos que causan esas enfermedades endémicas tienen unos nichos ecológicos restringidos,
por ejemplo el … viven en excretas de ratas que esas ratas viven alrededor de unos arbolitos, como el
histoplasma que crece en excretas de aves y en excretas de gallinas y pollos.

Vamos a mirar qué micosis son endémicas en el cauca hay que tener en cuenta criterios, que haya
presentación de casos clínicos propios, el paciente no ha salido de la zona, pruebas cutáneas que sean
positivas del más del 60% de la población, medir anticuerpos, si esta histoplasmosis endémica entonces en
los perro y ratas le sacan sangre y miden los anticuerpos contra histoplasma

puede que no hayan desarrollado la enfermedad pero ya tiene anticuerpos, si es histoplasma hay que ir a
las cuevas donde hay murciélagos recolectar excretas.

Hasta el año 2016 no hay micosis de notificación obligatoria, resulta que en el 2016 a nivel mundial la
candida auris es multirresistente y se observa y el instituto nacional de salud dijo que debía de ser de
notificación obligatoria en candida si es obligatoria.

Entonces si un paciente sufre una enfermedad por Candida auris se hace aislamiento del hongo en un
ambiente hospitalario, asociado a enfermedad de atención en salud, por ende es de notificación obligatoria.

Tenemos de notificación obligatoria que a raíz de la pandemia de covid 19 en la india aparecen personas
con infección de senos paranasales y muy asociado en pacientes diabéticos. aparece la enfermedad del
moho negro
Diana 23 - 34 min

Entonces en Colombia, también

aparece la mucormicosis en
pacientes con Covid19 y
entonces es de notificación
obligatoria. Todavía no hay un
informe nacional.

Y hay unas micosis que esas sí

son de notificación pasiva
¿Qué quiere decir notificación
pasiva?: por el laboratorio.
Quiere decir que, si yo tengo un
aislamiento del hongo (este, por
ejemplo, es un cryptococcus, una
levadura mucoide, entonces si yo tengo un aislamiento de un criptococcus que lo identifiqué, recuerden son
ureasa positiva, tubo germinal negativo; los criptococcus tienen cápsula, identifico el criptococo y entonces
tengo que bajar de la página web del Instituto Nacional de Salud una encuesta clínico-epidemiológica, en el
cual ustedes médicos están involucrados también. La bacterióloga, que es la que aísla el hongo en el
laboratorio e identifica, llama al médico tratante y entre los dos tienen que llenar esto, porque debe ser de
notificación, aunque es de notificación pasiva. Y tenemos también la histoplasmosis.

Entonces, pregunta de examen ¿Cuáles son las micosis de notificación pasiva ? La criptococosis y
la histoplasmosis. De notificación obligatoria, hasta el momento, porque no han dado ninguna otra
directriz, es la de colonización e infección o enfermedad asociada a la atención en salud por
Candida auris y la mucormicosis en pacientes con Covid19. Son pocas en realidad.

DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO.
Miremos los paraclínicos o sea, todos los apoyos que ustedes pueden tener desde imagenología. Ese es el
tercer pilar, el diagnóstico imagenológico. Entonces si usted tiene un paciente con enfermedad pulmonar
y no sabe la etiología, pues le va a pedir una radiografía de tórax, le va a pedir una tomografía axial
computarizada, que puede dar algunos parámetros para el radiólogo decir o aproximarse a que puede ser
una micosis, pero es muy complicado porque a veces ni siquiera el paciente presenta lesión en el pulmón, y
nos hablan de lesión inflamatoria de forma neumónica, bronconeumonía, infiltrados miliares, signo del
halo. El signo del halo es lo que se está observando en la diapositiva. Esto se asocia mucho, cuando les
reportan signo del halo en imagenología, se asocia mucho a que el paciente tiene una aspergilosis pulmonar
invasora, o sea se invadió el tejido pulmonar. Los hongos pueden llegar hasta los alvéolos, pero no invaden
el tejido pulmonar. Si hay algo en pacientes asociado a alguna neutropenia o uso de corticosteroides, pues
sí se da eso.

Entonces lo que ve el radiólogo es una masa rodeada de un infiltrado que tienen como una opacidad
vidrio esmerilado. Esto lo ve el radiólogo y lo reporta como signo de alarma. Y, como yo les digo, es muy
sugestivo de una aspergilosis pulmonar invasora, aunque hay otros microorganismos que pueden dar signo
de alarma; o sea, que no es específico la aspergilosis pulmonar invasora, por ejemplo en lesión por
pseudomonas, por citomegalovirus…

Tenemos el signo del halo en reverso, que es que la masa se ve como alrededor y en el centro se ve la
opacificación; y eso se asocia mucho a la
mucormicosis pulmonar.

Bueno, los infiltrados en vidrio

esmerilado, se asocian mucho a la
neumocistosis, se pueden ver nódulos,
se pueden ver cavitaciones parecidos a
una tuberculosis, calcificaciones también.
Al paciente con una micosis pulmonar, le
puede dar un derrame pleural, entonces
eso es una muestra que se puede estudiar.
Puede haber adenopatías hiliares, y se
pueden ver bolas de hongo que se llama
Aspergiloma. Entonces en la imagen
se ve una radiografía de tórax ,donde el
radiólogo ve lo que se llama bola de hongo;
que se dan porque previamente el paciente
tuvo cavitaciones en el pulmón (se forman huequitos). Puede haber sido por una tuberculosis o puede ser
porque hubo una micosis que hizo caverna. Entonces como los hongos más asociados son los Aspergillus,
la persona con esa lesión de cavernas en el pulmón está inhalando… ¿Cuál es el hongo que más
inhalamos? Aspergillus. Entonces el
aspergillus llega a esos huequitos del
pulmón y empiezan a formarse las hifas, y
esto es una afección, muy localizada y se
forman hifas y se forma el hongo completo,
hasta forman las cabezas aspergilares
(que fueron vistas en el laboratorio).
Entonces eso se llama bola de hongo
aspergiloma. En los Aspergillus son más
frecuentes, pero por ejemplo, los mucorales
también pueden formar bola de hongo. Esto
en cuanto a imagenología que es, como les
digo, muy amplio.

Hay a nivel cutáneo una técnica que se llama la luz de Wood, que es una lámpara de fluorescencia que
suelen tener los médicos dermatólogos. Hay algunas micosis que dan fluorescencia. Por ejemplo, la
Pitiriasis versicolor, el paciente tiene lesiones, unas máculas hipopigmentadas aquí, lo colocan en una
habitación oscura y le prenden la lamparita y da fluorescencia. Entonces el médico dice: hay luz de Wood
positivo.
En la Tiña capitis por Microsporum canis,se ha visto también. Se coloca en la habitación oscura, le
prendieron la lamparita y da fluorescencia. Entonces, la luz de Wood puede servir principalmente a los
dermatólogos.

DIAGNÓSTICO MICOLÓGICO.
A nivel de laboratorio se hacen los cultivos,
donde se vieron levaduras, mohos y ya
vieron cómo empezamos a identificarlos en
el laboratorio. ¿Entonces cuál es la
importancia de un diagnóstico
micológico? Confirmar el diagnóstico
presuntivo. Y ustedes son los que tienen
que aprender a interpretar los resultados del
laboratorio. La bacterióloga o el personal de
laboratorio no les va a hacer un diagnóstico
de Pitiriasis versicolor, por ejemplo.
Nosotros reportamos lo que vemos, y ya
ustedes como médicos son los que
interpretan y lo asocian al cuadro clínico de
su paciente.

Es importante establecer el agente etiológico, ayuda en la selección y monitoreo de terapia antimicótica;

entonces hacemos los antifungigramas y hay que hacerles seguimiento. Si, por ejemplo, un paciente está
hospitalizado e hizo una fungemia por un hongo, entonces, si en el aislamiento en el hemocultivo para
hongo salió positivo para un hongo, al paciente no le pueden dar salido del hospital hasta que en un nuevo
hemocultivo ya no haya aislamiento del hongo, que confirma ya la curación.

Entonces tenemos que el diagnóstico micológico se divide en Directos, microscópicos y en el cultivo

para Hongos.

Entonces tenemos los microscópicos ¿Qué quiere decir esto? Me llega la muestra clínica del laboratorio,
o yo tomo la muestra al paciente y utilizo diferentes reactivos para visualizar los hongos en microscopio.
Uno que se utiliza mucho, que lo solicitan, es el KOH. El KOH es hidróxido de potasio; lo utilizamos en un
porcentaje de 10% a 40%, más amplio el porcentaje cuando son muestras de escamas de piel.

¿Qué es lo que hace el KOH? Lo que hace el KOH es lisar las células epiteliales , que están en la muestra
clínica en escamas de piel, o en una muestra de esputo. Entonces lisan, la rompen, y me permiten
visualizar mejor las estructuras del hongo. Tienen una sensibilidad de un 60% (para tener en cuenta), por
eso siempre hay que pedir también, adicional, el cultivo para hongos para poderlo leer.

Y aquí es importante que tengan en cuenta que los hongos son de lento crecimiento. No es que mandaron
la muestra para laboratorio hoy y quieren que ya mañana nosotros tengamos aislado el hongo, puede
demorarse hasta cuatro semanas. Por eso es importante poder implementar en un hospital de tercer o
cuarto nivel, pruebas de biología molecular. Recuerden que en el Hospital San José (creo que para
hongos no), pero sí para bacterias, inclusive, llevan la muestra clínica, un esputo, y el mismo equipo
automatizado procesa la muestra e identifica qué hay ahí. Eso ya rapidito hacen las cosas. Sin embargo,
cuando es convencional es mucho más demorado, pero no hay que dejar la parte convencional. Ustedes
cuando vayan a área rural tienen la capacidad tomar una muestra de KOH, si lo hay en el laboratorio, (si
tienen un microscopio) y visualizar estructuras de hongos.

Aquí es importantísimo saber que KOH nunca se va a pedir para un líquido cefalorraquídeo , por
ejemplo, ni para una muestra de sangre ¿Por qué? ¿Qué no tiene líquido cefalorraquídeo ni una muestra de
sangre? No tiene células epiteliales, ¿cierto? Y la idea del KOH es lisar células epiteliales.

Bueno, entonces aquí tenemos estructuras de hongos vistas en microscopio que luego vamos a mirar más
detenidamente.

Tenemos otro reactivo que se llama la tinta china, la tinta china, esa de los estilógrafos. Permite visualizar
un hongo que está aquí (en la diapositiva. El Criptococcus, que es una levadura que tiene cápsula,
entonces la cápsula no deja penetrar la tinta china al hongo y se ve, hagan de cuenta, la levadurita rodeada
de un halo blanco, entonces así uno lo ve al microscopio y para eso sirve la tinta china.

Paola 34 - 46 min
La cápsula no deja penetrar la tinta china al hongo y se ve la LEVADURA RODEADA DE UN HALO
BLANCO, la tinta china es para buscar CRYPTOCOCCUS.
● También se hacen tinciones de las muestras clínicas como la Tinción de Gram para bacterias
● Tinción de Giemsa
● El cultivo

DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO:

Los hongos tienen antígenos y son liberados

cuando se dan las enfermedades fúngicas, las
personas pueden desarrollar anticuerpos contra
esos antígenos

● Detección de antígenos o metabolitos

circulantes→ son útiles como predictores, por
ejemplo si se tiene un paciente neutropénico
tienen el riesgo de que haga un aspergilosis
invasora
● Hay un prueba que se llama ANTÍGENO
GALACTOMANAN DE ASPERGILLUS que recomiendan hacerlo al paciente mínimo por lo menos
cada semana así no haya signos y síntomas de la aspergilosis invasora, es para controlarlo. Si la
prueba da positiva está infectado por Aspergillus, no ha presentado la enfermedad entonces se
pueden empezar a dar tratamientos adelantados para evitar que el paciente se complique porque
cuando estos paciente inmunocomprometidos les da una micosis sistémica la mortalidad es del más
del 80%
● Ya para diagnóstico si tienen enfermedad se toman las muestras y hay se busca, por ejemplo en
sangre, suero, LCR, orina, en estas muestras clínicas uno puede hacer la prueba existen varias
pruebas como las de aglutinación, la de ELISA y hay pruebas que están de moda y son más rápidas
tienen una muy buena sensibilidad por ejemplo La inmunocromatografía que en el caso del Covid
19 que a la media hora ya se tenía el resultado
LAS ANTERIORES SON MUY ÚTILES CUANDO HAY FUNGEMIAS, MENINGITIS, NEUMONÍA POR
HONGOS, PERITONITIS

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

Se va a medir anticuerpos y como se decía la

principal respuesta inmune ante una infección por
hongos es la respuesta inmune celular como
TH1,pero se puede empezar a desviar a respuesta
inmunológica TH2 en este tipo de respuesta se
puede demorar de 2 a 3 semanas. Por eso tienen
mucha utilidad en micosis crónicas y procesos
alérgicos relacionados con hongos.
Existen muchas técnicas como:
● Inmunodifusión
● Fijación del complemento
 ● ELISA

En la imagen se mira una Técnica de Inmunodifusión que es la que más se utiliza: en estos pacientes se
toma la muestra de sangre, le sacan el suero y lo envían a la Corporación. Todos estos son unos geles
especiales , se hacen diluciones del suero del paciente y aquí se pone el antígeno y el suero del paciente
donde van a estar los anticuerpos. Entonces empiezan a migrar los antígeno y los anticuerpos, cuando ellos
se encuentran se forman BANDAS DE PRECIPITACIÓN, la persona que hace lectura de esto le hecha un
reactivo para relegar las bandas de precipitación entonces si dan estas líneas quiere decir que si es
positiva.Se utiliza principalmente para micosis endemicas.

Estas son las micosis que mas utilizan estas pruebas→

(imagen)

Aveces no se encuentra el hongo, pero si hay anticuerpos

entonces puede ser el primer elemento antes de contraer el
agente etiológico porque los hongos son de lento crecimiento
a veces no se los puede aislar en el laboratorio.En pacientes
con un proceso crónico se puede medir los anticuerpo pero si
es un paciente inmunocomprometido es mejor hacer la prueba
de antígenos circulantes

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO:

Hay muchas micosis que toca confirmar con una

muestra de tejido por ejemplo; la candidiasis
pulmonar no sirve la prueba de esputo porque
esta puede estar haciendo parte de la microbiota
de la boca y para confirmar que se trata de una
Candidiasis pulmonar, requiere tomarle la
muestra del tejido pulmonar o si el paciente
hizo derrame pleural se hace una toracocentesis
y se retira del líquido pleural que se supone se
supone es esteril y sirve para diagnósticos.
Pero muestras clínicas como los tejidos que se
toman por biopsia, se debe colocar el tejido en solución formol al 10%.Si esta muestra tejido se la va a
enviar para un estudio microbiológico se debe partir el tejido y se lo coloca en solución salina esteril y se la
debe enviar rápidamente porque toda muestra clínica debe llegar al laboratorio antes de las 2 horas de
recolectarla.
 ● Las tinciones que principalmente se utiliza, sobre todo los patólogos; plata metenamina,
hematoxilina eosina y PAS, estas tinciones le permiten observar estructuras de hongos
● Si se muestran estructuras de hongos en una muestra de tejido eso es una prueba de invasión
tisular.
● El patólogo puede observar el fenómeno de —--- este fenómeno es un reacción de ANTÍGENO-
ANTICUERPO que se puede dar en los tejidos, se mira el granuloma y entro de este se ve la
estructura micótica, en este caso es una levadura rodeado de un material eosinofílico.
● Hay uno donde se ven los cuerpo asteroides, aqui estan lo que es la levadura rodeada de material
cuando se da la micosis llamada ESPOROMICOSIS en el tejido que se toma se pueden ver
cuerpos asteroides que es la levadura rodeada de material eosinofílico dentro de un
granuloma

Jennifer 46 - 57 min

Pero cuando hablemos de las micosis, se nombran algunos antimicóticos, no se va hablar de las dosis si no
tenerlos en cuenta, son muy poquitos los antimicóticos que mencionamos.

ANTIMICÓTICOS
¿Qué es un antimicótico? → Es una sustancia
capaz de producir una alteración de la
estructura de la célula mitótica que consiga
inhibir su desarrollo, alterando su viabilidad
o capacidad de supervivencia ya sea de
manera directa o inmediata.

Los antimicóticos pueden ser fungicidas y

fungistáticos.

¿Qué se entiende por fungicidas? es algo que

mata los hongos, afecta.¿Y que es
fungistático? que es el que inhibe.

FUNGICIDA: Agente que destruye los hongos.

FUNGISTÁTICO: Agente que inhibe el crecimiento de los hongos.

Los antibióticos pueden actuar sobre:

- la membrana celular principalmente sobre el ergosterol
- la pared celular,
- Núcleo
- microtúbulos intracelulares

LOS TRATAMIENTOS PUEDEN SER:

- Tópicos → que se apliquen en la piel
- Orales → en al boca
- Venoso → se utilizan cuando el paciente tiene una enfermedad más invasiva provocada por hongos.

Los antimicóticos suelen ser muy tóxicos, entonces:

- la persona que toma el antimicótico puede sufrir una intolerancia digestiva, empieza con náuseas,
vómito, diarrea esa es una intolerancia que está haciendo el antimicótico.
- si son por vía venosa el paciente a veces presenta fiebre, escalofrío, náuseas, vomito, flebitis.
 Esto es lo menos que puede causar un antimicótico, pero hay algunos mucho más complejos,por ejemplo,
tenemos aquí la ANFOTERICINA B, es un antimicótico de amplio espectro que es muy utilizado en hospitales,
son de uso intravenoso y eso puede causar principalmente falla renal, hay algunos que causan alteraciones
cardíacas, otros falla hepática, pero la anfotericina b, principalmente falla renal.
Por eso se hace seguimiento de función renal al paciente, cuando se le empieza a suministrar al paciente y
es de uso hospitalario, hay que revisar que el paciente no esté haciendo flebitis, también hay que revisar la
creatinina, si está alterada es que el riñón se está dañando, se puede interactuar con otros fármacos, hay
que tener cuidado con las embarazadas porque por ejemplo el flujonlazo es teratogénico (afecta al feto) y
hay que tener en cuenta la enfermedad base y eso podría afectar la reacción al tratamiento.
En 1949 se empiezan a usar ya los antimicóticos y así con el tiempo al 1969 Azoles ya en 2021 la
terbinafina, es un excelente antimicóticos hacia los hongos dermatoglifos.

Los antimicóticos se clasifican en:

1. Macrólidos polienos
Anfotericina B → Hay una nueva que es
la liposomal (es de amplio espectro pero
es tóxico)
Nistatina es de uso ectópico →
Infecciones por candida en mucosa oral y
lacrimal
2. Azoles
Derivados imidazolicos (C3H4N2)
- Miconazol
- Clotrimazol
- Ketoconazol
Derivados triazólicos: (C2H3N3)
- Itraconazol → Hay que tener cuidado porque es tóxico para el hígado
- Fluconazol → tiene mayor utilidad en candida pero hay unas que tienen resistencia
- 2 generación: voriconazol
posaconazol, ravuconazol → son de amplio espectro en mohos como Aspergillus
3. Alilaminas
- Terbinafina → tópica y oral cuando el paciente tiene una micosis de las uñas se requiere combinado par ser
eliminado el hongo
- Butenafina
- Amorolfina

Estefa Vi 57 - 1 h 9 min

Oral y tópico para que vaya eliminando el

hongo de la uña…. Tenemos a la
equinocandinas de uso venosos se utiliza
mucho por ejemplo para la candidiasis
invasora, esta cándida aureus es resistente al
fluconazol, tenemos el otro grupo de las
pirimidinas tenemos a la 5 fluorocitosina que
es un flu gestágeno uso intravenoso. En
meningitis por diplococo se combina el 5
fluorocitosina más la anfotericina B este
tiene dificultad para atravesar la barrera
hematoencefálica entonces debe ir con ayudante.
Este cuadro es para explicarles sitios de acción si el paciente tiene micosis que medicamento dar:

Aquí está la
membrana celular
donde está el
ergosterol este es un
lípido, hay algunos
hongos que tiene
cápsula como los
cryptococcus;
entonces
comencemos por el
POLIENOS: se une a
la membrana celular el
ergosterol lo rompe y
empieza a salir hay
pérdida de iones como
el potasio y entonces
en el hongo hay
muerte celular.
AZOLES: recuerden
ustedes para formar el
ergosterol se requiere de unos genes y enzimas y entre todo ese metabolismo se produjo el escaleno luego el
ergosterol entonces que pasan con los azoles rompen o no dejan que se produzca la enzima que hace que de
lanosterol pase a ergosterol esa enzima que se inhibe es la 14 alfa desmetilasa, entonces que pasa en el
pobre hongo se empieza a acumular y comienza la totalidad ALILAMINAS: paso anterior que se formó el
escualeno- epoxidasa inhibe la formación de ergosterol en la membrana, también hay acumulación y por
acumulación muere el hongo LIPOPÉPTIDOS (EQUINOCANDINAS) este actúa sobre la pared entonces
inhibe la enzima que 1 3 beta glucano donde haya pérdida de este entonces hay destrucción del hongo.
FLUOROCITOSINA: inhibe o bloquea la síntesis de RNA o DNA.

Resulta que los hongos como nosotros son seres vivos entonces le estamos dando antimicóticos entonces
ellos quieren vivir por tanto ellos quieren hacer resistencia. Resistencia microbiológica porque hay mutación de
genes por tanto no hay formación de enzimas
ustedes hablaron de CIM cuando se hace un
antifungigrama siempre debe tener una sepa.
Leer diapositivas. Hay otras que son las hetero
resistencia es la capacidad de adaptación a
concentraciones crecientes del antimicóticos por
ejemplo tenemos al cryptococcus sensibilidad
disminuida a fluconazol hay una resistencia del
2%, algunas veces a los pacientes VIH SIDA
hay que administrar fluconazol por lo tanto los
medicamentos empiezan hacer resistencia.

Estefa A 1 h 9 min - 20 min

El hongo comienza a mutar para que los
antimicóticos no le hagan efecto como:
 ➔ Disminuir la concentración de ergosterol en la membrana celular, entonces muta genes para la
producción de ERGOSTEROL, como por ejemplo:
● ERG 11 para levaduras.
● Cyp51 para mohos
● mutaciones en los genes MDR o CDR, que son los que codifican para la producción de
bombas de flujo, que los microorganismos botan, aquí se sobreexpresan y botan más el
antimicótico..
● En los polienos la mutaciones se dan en ERG2/ERG3
● Mutación en el gen ERG7 también hay una sobreexpresión de las bombas de flujo.
● LEER EL RESTO DE LA DIAPO.

Tenemos la —-----RESISTENCIA CLÍNICA—------

Es una infección persistente que se mantiene a pesar de

la terapia. In vitro es sensible, el ejemplo más común es
la cándida. Un paciente. hospitalizado al tener catéter o
sonda, estas cándidas forman una cepa. Ellas se pegan a
las válvulas cardíacas una vez ingresan. Se meten como
en un moco que las protege de los antimicóticos,
entonces son pacientes que tienen estos catéteres.
Esta resistencia también se ve en pacientes inmunocomprometidos.
En los antibiogramas y antifungigramas se pueden
hacer en cajas de Petri, con sensidiscos. Se siembra
el hongo y se colocan sensidiscos, que es un papel
filtro impregnado de antimicótico. La lectura se hace
para hongos a las 48 horas y se miden los halos de
inhibición. Ahí vemos si es sensible o resistente.
-CIM
Hacer antifungigrama no es tan de rutina, es
obligatorio, cuando se hace aislamiento de un hongo
en líquidos estériles.

En
pacientes que tienen VIH es obligatorio hacer
antifungigrama, ya que es común que hagan resistencia.

LEER DIAPO( es mejor).

El antifungigrama se puede hacer sobre todo para

aislamiento de levaduras, para mohos casi no.
LEER DIAPO.
● En el tratamiento empírico inicialmente no se envía un cultivo para hongos, antes de empezar
un tratamiento se toman muestras, una vez se tengan se inicia un tratamiento empírico. Hay
protocolos para manejarlo en los cuales se establecen cuales antifúngicos se pueden usar para
tratamiento empírico. Un paciente que lleva más de 5 días se está pensando en una bacteremia le
están dando antibióticos y nada que mejora, ahí es cuando se empieza a pensar en una candidiasis
sistémica.
● TRATAMIENTO ADELANTADO(leer caso) En el 4 día después de la cirugía nada que mejora entonces
se le debe hacer una prueba que se llama la de Pittet

Adriana 1 h 20 min - 1 h 32 min

Valen 1 h 32 min - 1 h 44 min

Aca tambien llegan por proyección sociales personas con onicomicosis , tenía una onicomicosis
superficiales , existe superficiales superficiales y superficiales cutáneas , las superficiales superficiales de la piel
acaban afectando la parte más externa de la piel que es la estrato córnea y a veces el sistema
inmunológico se da cuenta de eso como malesia , las superficiales cutáneas afectan epidermis , tenemos
la triada , eritema ,prurito y descamación
Aca arriba se presentan maculas.

Tenemos un sistema inmune asociado a la piel ,tenemos un ph de 4 a 6 , flora bacteriana , hongos como
candida , malassezia y trichosporum spp .
de las superficiales vamos a hablar de piel y cabello en la piel está pitiriasis versicolor , la tiña negra, en los
cabellos está la piedra blanca y la piedra negra que es cabello con un hongo adherido .

vamos a empezar a hablar de la pitiriasis versiforme , es una micosis superficial de la piel el hongo que a
produce se llama malassezia , tienen que haber factores de riesgo del paciente , se dice que persona
afrodescendiente son más susceptibles ya que a pesar de que tiene más melanina , tiene una
susceptibilidad genética ,malnutrición, inmunosupresión , uso de anticonceptivos orales, hiperhidrosis
( sudar mucho) en nuestro país la pitiriasis versiforme se ve más en la zona pacífica. La malassezia es una
levadura , cuando hace parte de la microbiota no causa nada , pero cuando hay factores de riesgo se
produce PREGUNTA DE PARCIAL ácido azelaico , es una levadura que empieza a formar hifas
verdaderas y empieza a secretar enzimas , como el ácido azelaico , que afecta melanocitos, si no se
da tratamiento oportuno las lesiones progresan .
Hay una enfermedad llamada pitiriasis alba que es la susceptibilidad que tienen las personas a la
exposición solar , los rayos solares afectan melanocitos y van dando las manchas . Hay una enfermedad
que se llama pitiriasis alba que es una susceptibilidad que tienen las personas , se da por exposición solar y
genera manchitas.
Para tener en cuenta el diagnóstico diferencial la pitiriasis versicolor se da en lugar donde haya
más grasa como tronco , espalda ya que el hongo es lipofílico. cuando las cepas producen lipasas es
que pasa esto , ahora se va a mostrar listado de cepas que no es necesario saber , solo malassezia.
Tenemos colonia con malassezia , recuerden que es lipofílica, se necesita el agar pitson que es e que tiene
grasa, si no se tiene se utiliza aceite de oliva esteril . La muestra que se recolecta son escamos , se les
hace KOH y cultivo para hongos , se reporta que se observan levaduras e hifas cortas positiva para
malassezia , y con esto se confirma que el paciente tiene pitiriasis versiforme. Hay enfermedades como por
ejemplo el vitiligo que da lesiones hipocrómicas , manchas hipocrómicas , el vitiligo es una enfermedad
autoinmune que no tiene tratamiento.
¿Cómo se hace el diagnóstico ? hay uno clínico y uno microbiológico, en el clínico hay paciente con
máculas y descamación clínica , en sitio anatómica donde hay más grasa corporal , aquí se tiene el
síndrome de leisher , que es que sale descamación fina cuantos se raspa la piel , la luz de wood que ya se
había mencionado que es una fluorescencia . Cuando llega el paciente se recomienda lavar 3 días antes el
sitio afectado son solución salina , cuando llega el paciente con cinta se pueden sacar escamas y se retira y
se monta KOH , se mira al microscopio.

Sophia 1h 44 min - Final

Tratamiento: no necesita tratamiento oral, se puede

usar tratamiento tópico, se puede utilizar sustancias que
son queratolíticas o sea ayudan a hacer descamación
como el ácido salicílico, hay unos shampoos que
venden, se lo aplica sobre la infección, lo dejan 10
minutos y luego lo retiran y asi se hace el tratamiento
durante unos 15 días, como antimicótico utiliza
ketoconazol. Si el px tiene una Pitiriasis versicolor se
recomienda hervir la ropa, las toallas, porque las
escamas pasan el hongo y lo van dejando en la ropa y
pueda autoinfectarse nuevamente, entonces para sirve para matar el hongo qué hay en en casa prenda.

La Malassezia en pacientes inmunocomprometidos se pueden

meter en los folículos pilosos y dar lo que son la foliculitis,
entonces las folliculitis no solamente son bacterianas, también
pueden ser por hongos por ejemplo la malassezia, en la
imagen se ve pus entonces hay que tomar muestra de esa
lesión para encontrar la levadura. El diagnóstico: estudio
micológico, KOH, a veces con tinción de gram. Y el tratamiento
es tópico.

Otro cuadro que se asocia a la Malassezia y es la

dermatitis seborreica aquí se ve unas lesiones de
uña cepas que producen (no entiendo), en la espalda,
está dermatitis también están asociadas a otras
etiologías.¿Entonces qué pasa aquí? Se producen
fosfolipasas hace que se liberen ácido araquidónico y se da una inflamación de la piel, entonces ahí es
donde hablamos de una dermatitis seborreica.

Luego tenemos la famosa caspa, entonces la caspa es

producida por la malassezia antes llamada Hidrospurum
orbicular, levadura que hace parte de nuestro cuero
cabelludo, de nuestra piel como microbiota pero que hay
personas que tienen mucha grasa en cuero cabelludo se
exacerba y causa la caspa, entonces esta es una forma
descamativa no inflamatoria de la dermatitis seborreica que
solamente está aquí en el cabello. Se pueden tomar muestra
de escamas y las mira en el microscopio.

Y hay enfermedades en la que la

malassezia puede estar involucrada por
ejemplo el acné, quien produce el acné
cutáneo? Una bacteria llamada
Propionibacterium acnes, da foliculitis, por
ejemplo este paciente con acné, entonces
resulta que va el paciente al médico y le
dice que tiene un acné y le manda
antibiótico, resulta que el paciente no
mejora, seguramente ha venido
coexistiendo esta bacteria acnes con la malassezia, por eso siempre es importante tomar una buena
muestra de estas lesiones y mirar si hay bacterias y si está la malassezia.
Hay una enfermedad psoriasis que no es producida por la malassezia ni por un hongo, es una enfermedad
autoinmune, pero se puede sobreinfectar por la Malassezia.

La tiña negra es producida por un hongo

exógeno que vive en el suelo llamado
Hortaea werneckii, un hongo que se asocia al
suelo, a la tierra y también en ambientes donde
hay mucha sal, entonces si la persona tiene un
micro trauma, generalmente se da en las palmas
de las manos y en las plantas de los pies,
después de sufrir el micro trauma después de 15
días empiezan a aparecer estas máculas que son
oscuras porque el hongo es una levadura
dematiáceo, no da una mayor sintomatología, se
llama también tiña negra palmar porque se da más frecuentemente en las palmas, entonces también se
toma la muestra …. Se mira al microscopio y aquí vemos los filamentos de la levadura.
El tratamiento es tópico con ácido undecilénico que es un queratolítico (ayuda a que descame) y el
Ketoconazol que es el tratamiento tópico que se aplica en este caso por 3-4 semanas.

Y tenemos las de los cabellos, una es la piedra

blanca, el hongo se llama Trichosporom que es una
levadura que puede estar en la piel, en el intestino e
inclusive en la vagina (pero no da vaginitis) y
también en el agua estancada, uno de los cuadros
clínicos qué puede causar es la piedra blanca.
Entonces uno mira al microscopio y esto es lo que
observa, el cabello rodeado del hongo, y si lo vemos más directamente al microscopio es una levadura
filamentosa (hay que hacer una descripción macro de la colonia para ir identificando el hongo).

¿Cuál sería el tratamiento? Rasurar toda la cabeza (también da en los vellos axilares y vellos púbicos),
hacer tratamiento antimicótico que en este caso puede ser tópico con clotrimazol.

Ya para enfermedades más profundas porque puede ser que se ha reportado infección urinaria por
Trichosporom o infección sistémica congénita, entonces hay que hacer un estudio microbiológico,
micológico, de la orina y de la sangre. Se han encontrado cepas deTrichosporom resistentes a Anfotericina
B. Recuerden cuando se aíslan hongos en muestras que normalmente son estériles hay que hacerle
antifungigrama para mirar la sensibilidad y la resistencia.

Piedra negra: afecta SOLAMENTE a los cabellos, no como la piedra blanca que puede involucrar vellos,
el hongo se llama: Piedraia hortae ¿donde vive? En el suelo.
A las personas que son desplazados de Venezuela, que duermen en cualquier lugar, el suelo tiene hongos
y seguramente puede estar Piedraia hortae y se les pega a los cabellos, es de un color oscuro, el hongo
puede crecer a temperatura ambiente y es de los únicos hongos que causa enfermedad en el humano que
se llama la piedra negra, el hongo está en su fase sexual, entonces pertenece al origen Ascomycota, está
formado por puras …. dentro de los cuales está las Ascosporas.

Tratamiento:
➔ Aplicación de sulfuro de selenio.
➔ Ungüento de Whitfield Ácido retinoico
➔ Soluciones con ácido salicílico al 2% Terbinafina o imidazólicos tópicos al 1 o 2%

Tengan en cuenta que estas son sustancias queratolíticas o sea que hacen descamación
Recuerden que en las piedras se recomienda rasurar el cabello y ahí pegar el tratamiento antimicótico y
más o menos por unos 15 se debe hacer el tratamiento al px.