Capitulo 9: Evaluación de los síntomas de interiorización

Con fines didácticos y organizativos, en este libro distinguimos entre síntomas internalizantes y
externalizantes. La distinción a menudo no es clara debido a la naturaleza intrínseca de un
determinado trastorno. Los síntomas internalizantes afectan sobre todo a uno mismo y
provocan malestar subjetivo; los síntomas externalizantes afectan sobre todo a los demás y al
entorno debido a las conductas de actuación. Por ejemplo, en el trastorno bipolar, los síntomas
internalizadores y externalizadores suelen estar mezclados. La distinción también puede ser
borrosa a causa de los trastornos comórbidos (por ejemplo, rasgos suicidas o depresivos en
niños que tienen trastorno de conducta). Una mezcla de síntomas internalizantes y
externalizantes es la regla más que la excepción en niños y adolescentes con trastornos
psiquiátricos.
Evaluación de las conductas suicidas

El suicidio es la tercera causa de muerte en Estados Unidos para las personas de 10 a 14 años, pero
la segunda causa de muerte para las personas de 15 a 24 años (Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades 2016). Los métodos más comunes de suicidio son las armas de fuego,
la asfixia (incluido el ahorcamiento) y el envenenamiento (incluida la sobredosis). Mientras que en
el periodo comprendido entre 1994 y 2012, las tasas de asfixia aumentaron en el caso de las mujeres
(aproximadamente un 6,7% anual frente a un 2,2% en el caso de los hombres), las tasas de suicidio
por armas de fuego disminuyeron tanto en el caso de los hombres como en el de las mujeres, de
10,9 a 5,9 por 100.000 y de 1,5 a 0,8 por 100.000, respectivamente. Aunque es una buena noticia
que las tasas de suicidio por arma de fuego en sus hogares estén disminuyendo, es preocupante que
alrededor de un tercio de los adolescentes, en riesgo de suicidio, tengan acceso a armas de fuego
en funcionamiento en sus hogares (Wagner 2015, p. 54) (véase la Nota 1 al final de este capítulo).
Tras una década de descenso constante, la tasa de suicidio entre los jóvenes estadounidenses
menores de 20 años aumentó un 18% de 2003 a 2004. Las tasas de suicidio de 2004 (4,74 por
100.000) y 2005 (4,49 por 100.000) fueron significativamente mayores que las esperadas según las
tendencias de 1996-2003 (Bridge et al. 2008).

La depresión es un fuerte predictor de los intentos de suicidio o de su consumación; el 79% de los

jóvenes informaron de una depresión severa, y la depresión aumentó a medida que los jóvenes, en
particular los varones, progresaban en la edad adolescente a lo largo del continuo de riesgo de
suicidio. La comorbilidad era muy importante: el 58% de los jóvenes tenía síntomas que cumplían
los criterios de los trastornos de externalización, el 53% tenía trastorno de estrés postraumático, el
30% mostraba problemas de trastornos del pensamiento y el 17% informaba de probables
problemas de abuso de sustancias (Asarnow et al. 2008) (véase la Nota 2 al final de este capítulo).
En consonancia con un modelo de vulnerabilidad al estrés, el aumento del riesgo de conducta suicida
se predijo por una mayor psicopatología, más estrés vital y factores estresantes particulares. La
exposición reciente al suicidio, la ruptura de una relación romántica, un evento de embarazo y el
trastorno de estrés postraumático aumentan el riesgo de suicidio de un individuo (Asarnow et al.
2008). Brent et al. (2015) demostraron que los hijos de padres con un historial de comportamiento
suicida son aproximadamente cinco veces más propensos que los niños de control a mostrar un
comportamiento suicida; estos niños tenían un rasgo de agresión impulsiva subyacente y
desarrollaron un trastorno del estado de ánimo durante el intervalo del estudio (5,6 años). La
invalidación por parte de la familia y los compañeros es otro factor significativo en el suicidio de los
adolescentes. Sorprendentemente, los antecedentes de abuso (de cualquier tipo) no alcanzaron un
nivel de significación. La percepción de la familia en la validación predijo los eventos suicidas en los
varones, y la invalidación por parte de los pares predijo la automutilación tanto en varones como en
mujeres (Wagner 2015).

Las crisis suicidas son autolimitadas y suelen estar relacionadas con factores de estrés inmediatos,
como una ruptura con un novio o novia, conflictos con la familia, problemas escolares o
problemas con las drogas. A medida que pasa la fase aguda de la crisis, también lo hace el impulso
de intentar suicidarse: el 90% de las personas que sobreviven a un suicidio por tentación, incluso a
un intento letal, no llegan a morir por suicidio (Miller y Hem enway 2008). La evaluación del
comportamiento suicida implica la exploración del qué, cómo, cuándo, dónde, con qué frecuencia y
por qué del comportamiento suicida. Lo que se refiere a la naturaleza de la conducta suicida,
incluyendo lo que el paciente desea hacer y lo que espera que suceda si la acción es

logrado. Después de que el paciente revele que quiere suicidarse de una manera determinada, el
examinador debe seguir explorando los planes alternativos que el paciente pueda tener (como en el
caso de Matthew; véase el capítulo 2, "Principios generales de la entrevista" [ejemplo de caso 3]).
La consideración de múltiples métodos de suicidio se correlaciona con la determinación del niño de
poner fin a su vida; esto indica una gran desesperanza y desesperación y aumenta la gravedad de la
intención. Una exploración igualmente importante es si el niño espera ser rescatado. Los altos
niveles de agresividad y los rasgos impulsivos aumentan la probabilidad de que la ideación suicida
progrese hacia un intento de suicidio. Además, los problemas de comportamiento o de conducta, el
abuso de sustancias y el desorden de pensamiento se asocian con intentos de suicidio letales
(Asarnow et al. 2008).

El cómo se refiere a los planes que el niño ha concebido o a los pasos que puede haber dado ya para
suicidarse. El examinador evalúa los comportamientos suicidas anteriores y la gravedad de los planes
actuales. Aunque la muerte por arma de fuego es el mecanismo más común de suicidio entre los
varones de 10 a 24 años, para las mujeres del mismo grupo de edad, la asfixia (incluido el
ahorcamiento) superó al arma de fuego como mecanismo más común de suicidio consumado
(Sullivan et al. 2015). El examinador debe llevar a cabo una evaluación detallada de los medios por
los que el niño quiere llevar a cabo sus intenciones y prestar especial atención al acceso del niño a
armas, medicamentos o sustancias tóxicas. El examinador determina lo cerca que está o ha estado
el niño de suicidarse, de modo que puedan tomarse las medidas necesarias para garantizar la
seguridad del niño.

El cuándo y el dónde se relacionan con el momento y el lugar previstos para el suicidio. La conducta
suicida puede estar conectada temporalmente con eventos significativos en la vida del paciente.
Como se ha dicho anteriormente, los acontecimientos precipitantes más comunes son los conflictos
con la familia o una ruptura reciente con la novia o el novio. La muerte reciente de alguien cercano
al paciente es un evento precipitante frecuente, particularmente si la persona murió por suicidio o
murió repentinamente. Si uno de los amigos cercanos del paciente ha muerto por suicidio, el
examinador debe preguntar al paciente si tenía conocimiento previo del suceso o si había hecho un
pacto de suicidio con el fallecido. El examinador debe explorar el grado de culpabilidad que el
paciente siente por la muerte del amigo. Los pacientes con antecedentes depresivos tienen un
mayor riesgo de suicidio tras el suicidio de un amigo cercano. Los aniversarios son momentos de
reactivación emocional de recuerdos dolorosos y culpas no resueltas, y estas ocasiones pueden
activar la conducta suicida o las fantasías de reencuentro con el fallecido. Cuando el paciente está
profundamente vinculado emocionalmente a un hijo fallecido (por ejemplo, rasgos psicóticos.

La cantidad o la frecuencia se relacionan con la frecuencia de los pensamientos suicidas.

La frecuencia se correlaciona con el riesgo. Cuanto más brotan los pensamientos suicidas en la
mente, mayor es el riesgo de suicidio. Igualmente importante es saber cuánto tiempo los
pensamientos suicidas "se quedan" - "Cuando los pensamientos suicidas vienen a la mente, ¿qué
haces con ellos? ¿Los dejas estar? ¿Luchas contra ellos?"- Esta exploración indica cómo de sintónicos
o distónicos son estos pensamientos. En relación con el porqué, el examinador debe explorar los
factores psicológicos que motivan la ideación y la conducta suicida del paciente. Los
comportamientos suicidas pueden ser activados por muchos estados emocionales: impotencia;
dolor emocional; ira; inutilidad o desvalorización; vergüenza o humillación; vacío; nihilismo; rechazo
o abandono; soledad o sentimiento de no ser amado; decepción o sentimiento de fracaso;
desesperanza, desesperación o inutilidad; miedo a un colapso mental; sentimiento de que una
minusvalía o una enfermedad médica es inaceptable; odio a sí mismo; culpa; y muchos otros estados
subjetivos negativos, de autoculpabilización, desorganización y dolor. Para una herramienta
mnemotécnica sobre los factores que deben ser considerados en la evaluación de niños y
adolescentes, consulte la Tabla 9- 1.

La entrevista sistemática descrita anteriormente es paralela al enfoque de Evaluación Cronológica

de Eventos Suicidas (CASE) de Shea (1998) para la evaluación de la conducta suicida, que se describe
en el Capítulo 2, "Principios generales de la entrevista". Las técnicas de interrogatorio del enfoque
CASE se utilizan para explorar el qué, el cómo, el cuándo, el dónde, la frecuencia y la "pegajosidad"
de los pensamientos suicidas. La Tabla 9-1 aborda, como parte de una mnemotecnia, las áreas de
indagación que son pertinentes en la evaluación del riesgo de suicidio en los niños.

Los individuos con un historial de múltiples intentos de suicidio son más propensos a realizar
intentos posteriores que aquellos con un historial de un solo intento o sin intento. Algunos de los
que intentan suicidarse varias veces desean morir, programan sus tentativas para que las
intervenciones para ayudarles sean menos probables, y lamentan la recuperación/sobrevivencia de
un intento de suicidio. Los intentos múltiples de suicidio tienen más psicopatología en la línea de
base (trastornos de ansiedad, del estado de ánimo o por abuso de sustancias); la presencia de un
trastorno de ansiedad en el momento del intento, junto con un deseo de morir finito o incierto,
confiere riesgos para futuros intentos. Los intentadores únicos y los ideadores no difieren en cuanto
al diagnóstico de base (Miranda et al. 2008). Los intentadores e ideadores únicos se enfrentan a
factores estresantes agudos que probablemente se resuelvan más fácilmente, mientras que los
intentos de suicidio múltiples se enfrentan a factores estresantes agudos y crónicos y a rasgos
disposicionales, como la impulsividad y la agresividad, así como a déficits de habilidades, como la
limitación de las capacidades de resolución de problemas (Miranda et al. 2008). debe considerar el
factor de la intencionalidad. La intención de cometer suicidio es la fuente de la que derivan todas las
conductas suicidas y una gran cantidad de conductas destructivas. La siguiente carta de suicidio,
escrita por Myriam, expone sin ambigüedad lo que tenía en mente cuando intentó acabar con su
vida con una grave sobredosis de Tylenol:
Tabla 9-1.Mnemotecnia para la valoración del suicidio

- Pensamientos de suicidio, planificación del suicidio

- Ideación homicida, dificultades para controlar la ira
- Insomnio, sensación de ineficacia, sensación de carga
- Problemas de abuso de sustancias y alcohol
- Intentos de suicidio anteriores; psicosis
- Historial de abusos (físicos, sexuales, emocionales; negligencia)
- Terminaciones, pérdidas, rupturas, reubicaciones, muertes
- Desesperanza, anticipación de un futuro sombrío
- Impulsividad, comportamiento imprudente
- Problemas de autoestima, lesiones narcisistas, factores de estrés: acoso escolar, sensación de no
ser querido.
- Depresión, irritabilidad, hipomanía.
- Elación, manía; trastornos alimentarios, bajo nivel de energía
- Ansiedad, alienación, problemas académicos
- Cansado de la vida, sensación de impotencia, poca capacidad para resolver problemas
- Conflictos en el hogar, disfunción familiar; problemas con los compañeros

Fuente. Modificado de Taliaferro et al. 2012.

A quienes corresponda,
Si estás leyendo esto ya estoy muerto. ¡Y NO FUE UN ACCIDENTE!
No lo hice con intención egoísta, lo prometo. Bueno, tal vez un poco.
Supongo que entraré en mis arrepentimientos y promesas. Mis arrepentimientos son importantes,
pero tengo muchas confesiones. Luego hablaré de mis cosas. Quiero que mis cosas vayan a unos
amigos.
Me arrepiento de no haberle dicho a Mitchell lo que sentía por él. Decirle cómo reaccioné cuando
me llamó, cuando no lo hizo, lo que dije de él, el efecto que tuvo en mí y lo mucho que significaba
para mí. Dile... que a la vida misma. También quiero decir que ¡Odio a mi hermana! Es estúpida,
asfixiante y competitiva, mocosa, mocosa, perra, y me da patadas siempre que puede. ¡LA ODIO!
Dile a Mitchell que le doy las gracias por estar siempre a mi lado. Dile a Theresa (mi amiga) que
gracias por hacerme siempre sonreír. A Haley dale las gracias por prestarme sus cosas y por ser mi
amiga pase lo que pase. Dile a Emily... [ilegible]. Quiero que me entierren a dos metros bajo tierra
con lirios y rosas. Quiero que todos mis amigos estén allí y los profesores también. Quiero ser bonita,
por favor, sólo para ser agradable. (Ponte una de las camisetas de Mitchell.) Dale a Mitchell mis
pingüinos y deja que revise mi habitación para ver qué más quiere. Luego enséñale esta nota y mis
poemas en mis carpetas moradas y azules. Luego deja que Emily eche un vistazo, por favor. Luego
Haley y todos los demás. Me gustaría que llamaras a todos los de mi agenda y les dijeras que me he
ido. ¿Por favor? Sólo... te quiero mamá, pero papá...

¡Sólo dile a Mitchell que lo amo y arregla todo! Te quiero. Myriam

En otra página, Myriam escribió la siguiente lista:
Razones: Confesiones:
La culpa de Daniel Amo a Mitchell
Ron's shit Odio a mi hermana
No Puedo enfrentarme a la escuela Palabras a los amigos
No hay amigos
Familia arruinada Deseos:
Mucho Estrés Mi funeral
No hay consuelo Amigos: Eva, Mac, Emily, Haley, Mitchell, Jacob, Gregory, Jennifer
Falta de amor
Demasiado dolor
Demasiado odio
No tiene sentido seguir adelante
No valgo nada
Tanta rabia
Mis adicciones
Soy fea
Papá se llevó a Mitchell Robert

Myriam había sido agredida sexualmente 3 meses antes de su intento de suicidio, y su padre estaba
a punto de ser desplegado en Oriente Medio la semana siguiente. Tomó la sobredosis de
paracetamol después de que su padre la castigara por ir a casa de Mitchell y dejar a sus hermanos
desatendidos cuando debía cuidarlos.

El examinador debe explorar si la paciente está experimentando alucinaciones auditivas e

imperativas, como "voces" que le dicen que se suicide o que cometa otros actos (por ejemplo, matar
a otros). Las voces también pueden decirle al paciente que se una al fallecido. El examinador debe
determinar si el paciente es capaz de suprimir estas órdenes o si está indefenso ante su influencia
abrumadora. Cuando el comportamiento suicida es implacable, el examinador debe explorar la
posibilidad de culpa psicótica u otros rasgos obsesivos o delirantes.

Tabla 9-2 Factores que afectan el riesgo de duelo después de muerte parental
Mal pronóstico
• Ser querido murió repentinamente
• Antecedentes psiquiátricos en el progenitor sobreviviente
• La madre o el cuidador es el padre que murió.
• El padre fallecido tenía un alto nivel de compromiso emocional antes de la muerte
• El niño es de un nivel socioeconómico más alto.
Sin efecto significativo
• Edad o sexo del niño
Mejor pronóstico
• El niño tiene acceso a mayores apoyos sociales, resiliencia en el padre sobreviviente
Otra línea importante de preguntas se refiere a las muertes recientes de seres queridos.
Schneiderman et al. (1996) revisaron una serie de estudios para determinar los factores que
aumentan o disminuyen el riesgo de duelo cuando muere un padre o un hijo. Estos factores se
enumeran en la Tabla 9- 2.

Al evaluar el riesgo actual de suicidio de un niño, el examinador necesita evaluar el estado

psicológico actual del niño y considerar las condiciones familiares y ambientales en curso. Pfeffer
(1991) advirtió que "el estado de estas variables puede cambiar rápidamente, por lo que... es
necesaria una discusión repetida y exhaustiva con un joven suicida" (p. 670). Pfeffer destacó la
necesidad de evaluar el nivel de funcionamiento de la familia y las circunstancias que rodean al niño:
"Es importante determinar si la familia puede proporcionar un entorno consistente y estable o si hay
una alta intensidad de estrés, violencia y psicopatología y falta de disponibilidad de los familiares.
Los apoyos sociales positivos son fundamentales para disminuir el riesgo de suicidio entre los niños
y adolescentes con intenciones suicidales" (p. 670).

Dado que el riesgo de ideación suicida y agresión se duplica en los niños y adolescentes que toman
medicamentos antidepresivos en comparación con los que toman aumentar para identificar estos
efectos secundarios negativos (Sharma et al. 2016). En un editorial de Moncrieff (2016) sobre el
artículo de Sharma et al. (2016) se detallan las evidentes discrepancias entre los resultados
comunicados en los informes de los estudios clínicos y los datos de los listados y los relatos de los
pacientes individuales. Hubo una clara evidencia de infradeclaración de la ideación y el
comportamiento suicida.

Debido a que el comportamiento suicida y el comportamiento auto- abusivo no necesariamente son

largos a los mismos dominios psicopatológicos, deben ser examinados por separado. El manejo y el
pronóstico de estas conductas son muy diferentes. Las explicaciones ofrecidas por el niño o la familia
no deben desviar al examinador de la exploración de las motivaciones o razones de las conductas
suicidas del niño. Tras un comportamiento suicida grave del niño, los padres a veces afirman que el
niño simplemente buscaba atención. Los niños suelen ofrecer la misma excusa. Menos
comúnmente, los niños culpan a episodios disociativos en los que desconectan o niegan la gravedad
de las experiencias suicidas. El examinador no debe preguntar al niño: "¿Tenías realmente la
intención de suicidarte?". Este juicio corresponde al examinador, no al niño. Las revelaciones de
abuso no deben ser ignoradas después de que el paciente se retracte; lo mismo ocurre con las
declaraciones de que una conducta suicida carece de intención. Los factores considerados en la
evaluación de los intentos de suicidio también son relevantes para la evaluación general de la
conducta suicida (Spirito et al. 1989). La tabla 9-3 resume las áreas que el examinador debe
considerar al evaluar los intentos de suicidio de un niño.

Los conflictos familiares, la desorganización de la familia o los principales factores de estrés dentro
de la familia tienen una influencia directa en las acciones suicidas del niño. Berman y Carroll (1984)
analizaron los factores familiares que contribuyen a las conductas suicidas: "Los motivos de los
intentos de suicidio de los adolescentes parecen estar dirigidos en gran medida a efectuar un cambio
en el sistema interpersonal o a escapar de él" (p. 60). Al tratar con los familiares cercanos de los
niños suicidas, Berman y Carroll (1984) escribieron: A pesar de lo esencial que es considerar a los padres
como "primeros encontradores", para identificar y proporcionar ayuda al niño precipitado o potencialmente
suicida, estos padres pueden ser [los] menos equipados para llevar a cabo estas tareas. Debido a su propia
patología; a su íntima relación con sus hijos y, por lo tanto, a sus puntos ciegos; y/o a la culpa implícita y
explícita que supone tener un hijo suicidal, la mayoría de los padres niegan, minimizan, distorsionan, etc. y sólo
se dan cuenta después (y, quizás, sólo a causa de) de un intento de suicidio. (p. 60)

El psiquiatra tiene el deber y la responsabilidad profesional de tomar todas las medidas

necesarias para evitar que un paciente se suicide. Sin embargo, este objetivo debe ser
matizado por la limitada capacidad del psiquiatra para preveer la conducta suicida.
Shaffer (1996) ofreció un recordatorio reflexivo: "Incluso en el paciente más
problemático, el suicidio es un acontecimiento poco frecuente cuya eventualidad y
momento oportuno desafían la predicción exacta. Aunque un entorno bien supervisado
puede reducir significativamente las oportunidades de cometer un suicidio, un paciente
decidido puede eludir la supervisión fingiendo una recuperación y negando las
preocupaciones suicidas" (p. 172). A esto, añadió un comentario aleccionador: "Tanto
para el clínico como para el funcionario de salud pública, el mensaje podría ser que
actualmente no tenemos una escala que prediga un nuevo intento de suicidio o la
muerte final por suicidio con alguna precisión útil" (Shaffer 1996, p. 173). Esta afirmación
sigue siendo válida hoy en día (2016).

Tabla 9-3 Áreas pertinentes de investigación en el examen de niños

- Fantasías y acciones suicidas

- Anticipación y consecuencias del acto suicida
- Circunstancias en el momento de la conducta suicida
- Motivaciones de la conducta suicida
- Experiencias y conceptos de la muerte
- Antecedentes de suicidio en la familia o en amigos cercanos
- Exploración de la depresión y otros estados afectivos
- Exploración de las circunstancias familiares y ambientales
- Antecedentes de una pérdida reciente (por ejemplo, ruptura con un ser querido)
- Consumo de alcohol o drogas
- Antecedentes de abuso físico o sexual Conflicto familiar, violencia doméstica
- Exploración de los factores de estrés recientes y actuales

Goodyer (1992) también ofreció algunas advertencias sobre la identificación de los

comportamientos suicidales: La presencia de disforia puede aumentar y mantener el riesgo de
comportamiento suicida en la población en general. Sin embargo, tanto los estudios clínicos como los
comunitarios indican que en los adolescentes la depresión mayor no es un requisito previo para la conducta
suicida. Además, la asociación entre pensamientos y actos suicidas en este grupo de edad sigue sin estar clara.
Parece estar comúnmente asociada a los rasgos de la depresión mayor. Tal los casos [suicidio consumado]
parecen ser comórbidos para la agresión antisocial e interpersonal [agresión impulsiva]. (p. 589)

Por tanto, los factores familiares relacionados con las conductas suicidas deben ser examinados de
forma cuidadosa y exhaustiva. El examen del riesgo de suicidio exige una evaluación exhaustiva del
nivel funcional de la familia, de los factores familiares que contribuyen a los acontecimientos
precipitantes, de la comprensión por parte de la familia de su papel en la conducta suicida del niño,
del compromiso de la familia de garantizar la seguridad del niño y de la determinación de la familia
de dar prioridad a sus recursos emocionales y financieros para el tratamiento del niño y la mejora
del funcionamiento de la familia.

Cuando el psiquiatra infantil concluye que el niño es activamente suicida y que la familia no puede
garantizar la seguridad del niño (por ejemplo, debido a la negación o minimización de la experiencia
suicida), se deben tomar medidas para salvaguardar la vida del niño (por ejemplo, hospitalización o
internamiento involuntario).

Evaluación de los síntomas depresivos

La identificación de los trastornos del estado de ánimo (es decir, la depresión y la manía) plantea
importantes retos clínicos al psiquiatra infantil. La manía plantea más desafíos que la depresión. (La
manía se trata con más detalle en el capítulo 10, "Evaluación de los síntomas externalizantes").

La depresión clínica varía en cuanto a la naturaleza e intensidad de los síntomas que presenta. El
examinador debe intentar obtener una imagen lo más completa posible del síndrome depresivo del
niño, identificando una variedad de síntomas asociados a este trastorno y estimando su gravedad.

Características cardinales

El examinador debe explorar los síntomas cardinales de la depresión. Al evaluar el estado de ánimo
depresivo de un paciente, el examinador debe preguntar sobre la presencia de tristeza. A diferencia
de la depresión, la tristeza es una palabra universalmente reconocida por los niños. Cuando el
examinador explora la tristeza con el niño, las preguntas pertinentes son las siguientes: "¿Te sientes
triste?" "¿Con qué frecuencia te sientes triste?" "¿Cuándo te sientes triste?" "¿Qué tan malo es?"
"¿Qué es lo peor que ha pasado?" "¿Cuánto dura?" "Cuando te sientes triste, ¿qué te apetece
hacer?" "Cuando te sientes triste, ¿hay algo que te ayude a sentirte mejor?" Dado que el llanto es
habitual en los niños deprimidos, deben hacerse las siguientes preguntas "¿Con qué frecuencia
lloras?" "Cuando tienes ganas de llorar, ¿qué te viene a la cabeza?". También son pertinentes las
preguntas destinadas a determinar desde cuándo está triste el niño. "¿Qué edad tenías cuando
empezaste a sentirte triste? Desde que empezaste a sentirte triste, ¿ha habido algún momento en
el que no hayas estado triste?". En la misma línea de preguntas, el examinador puede preguntar:
"¿Qué edad tenías cuando pensaste en el suicidio por primera vez?".

Sentirse no amado

En general, los niños pequeños se sienten deprimidos cuando sienten o creen que no son amados,
sean cuales sean las razones. Es necesario identificar los acontecimientos familiares graves, como el
abandono, la negligencia o la discordia de los padres, la violencia familiar, el abuso físico y otras
adversidades. El despliegue (militar) de uno de los padres es un acontecimiento importante en la
vida de las familias militares. Este acontecimiento está cargado de un alto nivel de ansiedad y miedo.

Muchos padres tardan en reconocer la depresión en sus hijos, a pesar de los signos evidentes. Estos
padres pueden no darse cuenta de la magnitud de la depresión hasta que el comportamiento
adaptativo de su hijo en casa y en la escuela se deteriora seriamente, hasta que el niño ha expresado
su desesperación en forma de comportamientos suicidas u otros comportamientos
autodestructivos, o hasta que el niño ha sido víctima de un problema de abuso de drogas devastador.
Factores constitucionales

La desregulación constitucional del afecto es un factor importante en el origen del afecto depresivo.
Este problema se inicia muy pronto en la vida y se manifiesta por la irritabilidad, las rabietas, la baja
tolerancia a la frustración, la infelicidad y la respuesta limitada a los cuidados calmantes y cariñosos.
La alteración es duradera y crea una gran angustia en los cuidadores porque nada parece calmar a
estos niños. Los niños con un temperamento difícil suelen ser una mala pareja para los padres
impacientes, más aún si los padres tienen sus propias desregulaciones del estado de ánimo. Akiskal
(1995) describió el concepto de desregulación del temperamento, también llamado temperamento
subafectivo. Señaló que estos conceptos se refieren a disposiciones afectivas específicas de base
constitucional (por ejemplo, melancólico-distímico, colérico-irritable, sanguíneo-hipertímico,
ciclotímico) que se manifiestan predominantemente a nivel subclínico. Estas disposiciones "son
angustiosas y perturbadoras y se encuentran en un continuo con los principales estados de ánimo"
(p. 756). Por lo tanto, hay que explorar el comportamiento malhumorado, los arrebatos de ira y los
episodios explosivos. La irritabilidad marcada es un cambio de comportamiento que muchos padres
observan en sus hijos deprimidos. Por ejemplo, los niños pueden empezar a mostrar un
comportamiento verbal, si no físico, abusivo hacia sus padres y hermanos. (En la era diagnóstica
actual [DSM-5; American Psychiatric Association 2013], el evaluador necesita considerar el Trastorno
de Disregulación del Estado de Ánimo Disruptivo, que se discute más adelante). Otras formas de
comportamientos agresivos, como las conductas desafiantes y rebeldes, también son quejas
comunes.

Irritabilidad

La irritabilidad es un estado de ánimo prevalente en los niños deprimidos y suele generar un afecto
disfórico estable. Muchos niños identifican este estado de ánimo tan pronto como abren los ojos por
primera vez por la mañana, ¿cómo te sientes?". Estos niños son hiperreactivos; cualquier cosa puede
hacerlos estallar. Cualquier exigencia es molesta, y cualquier expectativa es demasiado para ellos.
Estos niños son propensos a mostrar un comportamiento explosivo o a perder el control. Los padres
suelen quejarse de que estos niños son malhumorados, cuando no violentos. Las preguntas
pertinentes son las siguientes: "¿Con qué frecuencia te sientes malhumorado (irritable)?" "¿Qué
hace falta para que te sientas gruñón?" "Cuando te sientes gruñón, ¿cuánto tiempo te sientes así?"
"¿Hay algo que haga desaparecer los sentimientos de mal humor?" "¿Tienes mal genio?" "¿Qué
ocurre cuando pierdes el control?" Estas preguntas pueden ir seguidas de la exploración de posibles
agresiones contra uno mismo (comportamientos suicidas, autoabusivos), contra los demás
(comportamientos violentos y agresivos) o contra el entorno físico (por ejemplo, destructividad,
vandalismo).

La culpa

Hay que identificar la culpa y sus fuentes. Los niños suelen sentirse responsables de cosas que no
han causado. Las siguientes preguntas son útiles para identificar los sentimientos de culpa: "¿Hay
algo por lo que te sientas mal?" "¿Hay algo por lo que sientas que debes ser castigado?" En casos
extremos, la culpa adquiere una cualidad psicótica, como cuando el niño se siente responsable de
los males del mundo y del más allá. El siguiente ejemplo de caso ilustra una forma de culpa psicótica.
Ejemplo de caso 1
Salim, hijo de 8 años de un padre libanés y una madre estadounidense, fue hospitalizado por una implacable
ideación suicida. Tenía rasgos psicóticos manifiestos: se quejaba de que los extraterrestres le perseguían. Los
padres de Salim estaban divorciados pero mantenían una relación amarga y hostil. La custodia de Salim seguía
siendo un problema, y estaba atrapado en un conflicto de lealtad entre sus padres. Cuando veía programas de
televisión sobre los delincuentes más buscados del país, Salim pedía a su madre que llamara al FBI para
informar de que él era la persona que buscaban. También se culpaba de la guerra en Oriente Medio, de los
problemas de contaminación en todo el mundo, etc. Estos delirios eran insensibles a la seguridad y a la
comprobación de la realidad.

Otras veces, la culpa está latente pero puede aflorar fácilmente, como se ilustra en el siguiente
ejemplo de caso.
Ejemplo de caso 2

Fred, un varón caucásico de 12 años, fue ingresado en un centro psiquiátrico de agudos porque prendió fuego
a las mantas y al colchón donde dormía su hermano menor. Su hermano sufrió quemaduras de segundo y
tercer grado. Durante la entrevista, Fred parecía triste y abatido. El examinador le dijo a Fred que no parecía
feliz y le preguntó: "¿Cuándo fue la última vez que fuiste feliz?".Fred intentó controlar sus lágrimas, pero
finalmente se derrumbó y las lágrimas empezaron a correr por sus mejillas. Sosteniendo su cabeza entre las
manos, dijo: "No puedo creer lo que le hice a mi hermano". Continuó sollozando y expresando su dolor,
diciendo: "Quemé a mi hermano".

Fred comenzó a mostrar signos de emoción genuina; la abreacción emocional estaba claramente
asociada a la culpa. Fred reveló que había escuchado voces que le pedían que matara a su hermano.
Esta revelación confirmó el diagnóstico de depresión psicótica.
El concepto de un mal padre es un concepto extraño para un niño. Se necesita un gran crecimiento
psicológico y desarrollo cognitivo para apreciar que los padres de uno tienen defectos. Los niños que
soportan el maltrato de sus padres suelen culparse a sí mismos por el maltrato. Del mismo modo, si
un progenitor abandona a un niño, éste suele sentir que ha hecho algo que ha empujado al
progenitor a alejarse.

Retraimiento emocional

El retraimiento emocional se produce en muchos niños deprimidos. Los niños deprimidos buscan la
soledad y se alejan de la familia y de las interacciones con sus compañeros. Los padres informan de
que estos niños no participan en las actividades familiares o que se retiran a sus habitaciones, se
niegan a estar con sus amigos, etc. Algunas preguntas útiles son las siguientes: "¿Tienes amigos?"
"¿Cómo te llevas con tus amigos?" "¿Tienes un mejor amigo? "¿Cuánto tiempo pasas con tu mejor
amigo? "¿Disfrutas con tus amigos?" "¿En qué tipo de grupos o actividades (sociales) divertidas
participas?"

Anhedonia
La anhedonia se manifiesta cuando el niño ya no se siente feliz, ya no puede divertirse o no puede
participar en actividades placenteras. Las preguntas pertinentes son las siguientes: "¿Cuándo fue la
última vez que te sentiste feliz?" "En una semana determinada, ¿cuántos días te sientes feliz?" "¿Qué
tipo de cosas puedes hacer para sentirte feliz?" "¿Te parece bien ser feliz?". La historia del niño
indicará si los intereses anteriores en los deportes o en otras actividades ya no son importantes para
el niño. Los niños que antes eran deportistas ya no muestran interés por sus deportes favoritos.
Cuando se les invita a participar en los juegos, se niegan a hacerlo, o cuando aceptan participar, su
participación es superficial; se limitan a cumplir con el procedimiento.

Desesperanza

Es necesario identificar la desesperanza. Los signos de desesperanza incluyen comportamientos

que indican que el niño siente que ya no hay nada que valga la pena vivir; ejemplo, regalar discos
compactos de música, tarjetas de béisbol u otros objetos de colección). La desesperanza es evidente
en presencia de un comportamiento suicida incesante o cuando el niño considera múltiples
alternativas para suicidarse. Normalmente, cuando el niño experimenta estos sentimientos -por muy
buenas que sean las opciones que se le presenten y por muy positivas que sean algunas alternativas-
la respuesta característica y descorazonada del niño es: "No me importa" o "No importa".

Cansancio

Los niños deprimidos se quejan de estar cansados; esta queja está presente desde el momento en
que se levantan y suele permanecer durante todo el día. La sensación de cansancio contribuye a la
falta de motivación del niño deprimido, a la pérdida de interés en la escuela y a los problemas de
concentración. El cansancio también es secundario a los problemas de sueño que son comunes en
los niños deprimidos.

Problemas de sueño

Los niños deprimidos suelen tener grandes dificultades para dormir. Conciliar el sueño (insomnio
inicial) puede ser la queja más importante. Cuando se duermen, se despiertan con frecuencia
durante la noche y tienen problemas para volver a dormirse (insomnio medio). Los problemas de
insomnio terminal se producen cuando los niños deprimidos se despiertan muy temprano por la
mañana (por ejemplo, a las 4:00 A.M.) y no pueden volver a dormirse. Para los niños deprimidos, el
sueño rara vez es reparador. Cuando llega la hora de levantarse, los niños deprimidos prefieren
quedarse en la cama, en parte porque levantarse requiere un esfuerzo. No es de extrañar que
muchos niños deprimidos se queden dormidos durante el colegio o que inviertan su biorritmo (es
decir, que duerman durante el día y se queden despiertos por la noche). Muchos padres luchan cada
mañana para que los niños deprimidos estén preparados para ir al colegio. Los retrasos y el
absentismo escolar pueden ser reveladores. Con frecuencia, los padres no son conscientes de la
presencia o la gravedad de las dificultades de sueño de su hijo. El cansancio en un niño que no tiene
ningún problema médico conocido debería hacer sospechar de un trastorno depresivo. En las
depresiones atípicas, los niños muestran hipersomnia y duermen mucho.

Cambios de peso

Otro factor que contribuye al cansancio es la limitación de la ingesta de alimentos debido a la falta
de aptitud. Muchos niños deprimidos pierden peso aunque no hagan ningún esfuerzo consciente
para ello. La falta de aumento de peso en niños pequeños es un signo equivalente. Los niños con
depresiones atípicas pueden mostrar un aumento del apetito y pueden ganar peso.

Problemas académicos

El deterioro del rendimiento académico o del comportamiento en la escuela es una complicación

común del estado de ánimo deprimido. Las calificaciones del niño se resienten por varias razones:
escasa motivación (falta de interés), cansancio o deterioro de la concentración. Esta última
alteración es común en los niños deprimidos. La mala conducta en la escuela es una consecuencia
de la disforia (por ejemplo, debido a la irritabilidad y la baja tolerancia a la frustración).

Actividad psicomotriz

La hiperactividad, la inquietud y la agitación aparecen a veces en los niños deprimidos. Estos

síntomas pueden ser intrínsecos al trastorno o pueden representar la expresión de condiciones
comórbidas asociadas, como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) o los
trastornos de ansiedad. Con mayor frecuencia, los niños deprimidos muestran lentitud en la
actividad psicomotriz. Los niños con rasgos melancólicos prominentes muestran una marcada
disminución de la esfera psicomotriz; en casos extremos, el examinador puede observar signos de
catatonia.

Cogniciones negativas

Las cogniciones negativas (por ejemplo, sentimientos de inutilidad, desvalorización personal y mal
concepto de sí mismo), las dificultades de concentración o de memoria y la ideación suicida son
comunes en los trastornos depresivos. La ideación suicida y la conducta suicida deben ser exploradas
sistemáticamente en todos los pacientes deprimidos.

Consumo de drogas ilegales

En un intento de lidiar con el afecto disfórico, los niños deprimidos pueden empezar a consumir
alcohol o drogas. Cuando no reciben el cariño y la comprensión que necesitan en su entorno familiar,
algunos niños buscan un sentido de pertenencia en grupos familiares alternativos, como bandas o
sectas.

Comorbilidades

Dado que la duración de la depresión y el número de episodios depresivos tienen implicaciones

diagnósticas, terapéuticas y pronósticas, el examinador debe esforzarse por determinar estos
factores. Los trastornos depresivos suelen asociarse a los trastornos de ansiedad, al trastorno
negativista desafiante, al trastorno de conducta, a los trastornos por consumo de sustancias, al
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y al TDAH.

Rasgos psicóticos

Al trabajar con niños deprimidos, el examinador debe prestar especial atención a los rasgos
psicóticos (es decir, alucinaciones auditivas y visuales y rasgos paranoides), que son comunes en las
depresiones graves. En particular identificar alucinaciones auditivas que indiquen que se suicide es
de gran importancia. Si se identifican estas alteraciones perceptivas, el examinador debe preguntar
si las voces también ordenan al paciente que haga daño o mate a otra persona. Las órdenes auditivas
suicidas y homicidas coexisten con frecuencia.

Factores familiares

Una cuestión que suele plantearse es la del papel que tiene la depresión del padre o del abuelo en
el trastorno del estado de ánimo del niño. Tully et al. (2008) encontraron que tener una madre
deprimida aumentaba el riesgo de psicopatología durante la adolescencia, pero tener un padre
deprimido no producía tal riesgo. El efecto materno nocivo estaba presente incluso en familias en
las que madre e hijo no compartían ninguna relación biológica, lo que indica que una madre
deprimida suponía un riesgo ambiental significativo para la descendencia (Tully et al. 2008). También
se produjo una interacción significativa entre el trastorno depresivo mayor de los abuelos y de los
padres y los síntomas de interiorización de los niños pequeños (Olino et al. 2008). El trastorno
depresivo mayor de los abuelos, incluso en ausencia de trastorno depresivo mayor en los padres, se
asoció con un aumento de los síntomas de interiorización en los nietos. El trastorno depresivo mayor
puede tener efectos que persisten durante varias generaciones, y los clínicos deberían obtener una
historia familiar ampliada para evaluar el efecto en los niños (Olino et al. 2008).

Depresión materna

La mayoría de las investigaciones muestran que la mejora de la depresión de las madres como
resultado de la medicación o de la terapia psicosocial se correlaciona positivamente con las mejoras
en sus hijos (es decir, la reducción de la psicopatología y la mejora en áreas clave del funcionamiento)
(véase la Nota 3 al final de este capítulo). La evidencia consistente indica que la reducción o remisión
de la depresión de los padres está relacionada con la reducción de los síntomas de los hijos y que
estos efectos infantiles se mantienen (Gunlicks y Weissman 2008). Según Swartz et al. (2008), la
psicoterapia breve en madres cuyos hijos estaban recibiendo tratamiento psiquiátrico redujo los
niveles de síntomas y aumentó los niveles de funcionamiento en sus hijos. El impacto positivo de la
mejora de la depresión materna en el niño se retrasó 6 meses (Swartz et al. 2008). También debe
incluirse un historial de tratamiento de salud mental de los padres (anterior y actual) (véase la nota
4 al final de este capítulo).

Trastornos del estado de ánimo en el padre

El papel de los padres en la depresión infantil se estudia poco, aunque los padres pueden tener un
impacto significativo en la depresión de sus hijos. Una clara asociación entre la depresión de los
padres durante el periodo postnatal y los posteriores trastornos psiquiátricos de sus hijos
(Ramchandani et al. 2008). Esta asociación fue independiente de la depresión postnatal materna,
del riesgo psicosocial y de la depresión en el padre después del periodo postnatal (cuando el niño
tenía 21 meses). La depresión en los hombres es relativamente común; la depresión en los padres
durante el período postnatal se asoció con el trastorno de oposición desafiante y el trastorno de
conducta en los niños 7 años después (Ramchandani et al. 2008). La depresión en los padres se
asoció con problemas de comportamiento y de relación con los compañeros (comportamiento
antisocial), mientras que la depresión materna parecía estar asociada con un amplio espectro de
trastornos infantiles (Ramchandani et al. 2008). Los resultados de estos diversos estudios obligan al
psiquiatra infantil a explorar e identificar la depresión en los padres y abuelos y a recomendar un
tratamiento adecuado y rápido cuando esté indicado.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial de la depresión, el trastorno bipolar plantea el mayor desafío. La

identificación precisa del trastorno bipolar es necesaria debido al mayor riesgo de suicidio, los
riesgos declarados asociados a los tratamientos antidepresivos y las dificultades asociadas a la
consecución de la estabilidad del estado de ánimo. El curso clínico severo y las complicaciones
asociadas al trastorno bipolar aumentan los riesgos de suicidio del paciente, la disfunción psicosocial
y los riesgos de comorbilidad (por ejemplo, trastorno de conducta, abuso de sustancias, disfunción
escolar y familiar). Alrededor de un tercio o más de los niños a los que se les diagnostica depresión
acaban desarrollando un trastorno bipolar. Bowden y Rhodes (1996) destacaron las siguientes
características comúnmente asociadas con la depresión bipolar: antecedentes familiares positivos
de trastorno bipolar, retardo psicomotor en lugar de agitación, rasgos psicóticos o delirantes,
hipersomnia y un inicio rápido en lugar de una presentación insidiosa.

El DSM-5 (Asociación Americana de Psiquiatría 2013) incluye ahora el diagnóstico del trastorno de
desregulación del estado de ánimo disruptivo (DMDD).

Los criterios de este trastorno difieren de los de otros trastornos depresivos o del trastorno explosivo
intermitente en que los rasgos distintivos incluyen estallidos frecuentes (al menos tres veces por
semana) y desproporcionadamente intensos de agresiones físicas y verbales que se producen en el
contexto de un estado de ánimo persistentemente irritable y enojado entre rabietas. Estos arrebatos
deben ser inapropiados desde el punto de vista del desarrollo; por lo tanto, una edad inferior a 6
años es un criterio de exclusión para este diagnóstico. El clínico debe determinar el nivel de
desarrollo, el estado de ánimo entre los episodios de rabietas, y los aspectos dimensionales de las
rabietas (frecuencia, intensidad y duración) para ayudar a distinguir el DMDD de un episodio
depresivo más discreto. Un aspecto importante es que algunos niños no muestran rasgos depresivos
durante el examen psiquiátrico (¿los anulan?), pero esto no significa que no tengan un trastorno
depresivo.

Considere el siguiente ejemplo de caso.

Ejemplo de caso 3
Lillian, una niña caucásica de 14 años, fue evaluada por episodios de huida, agresividad hacia su madre y
rebeldía y desafío hacia sus padres. Lillian había amenazado a su madre varias veces y se había vuelto
progresivamente más violenta con ella. Lillian era marcadamente ambivalente hacia su madre: cuando se
sentía cerca de su madre, empezaba a actuar contra ella o se escapaba. A veces huía para evitar golpear a su
madre.
La madre de Lillian informó que su hija se había vuelto cada vez más disfórica durante los 5 meses anteriores,
especialmente durante los 2 meses anteriores. Lil lian se había vuelto irritable, explosiva e incluso físicamente
abusiva con sus hermanastros menores. Su rendimiento académico se había deteriorado: estaba sacando D y
F, aunque antes había sacado A y B. Había perdido unos seis kilos en cuatro meses. Lillian había empezado a
desafiar las normas de sus padres y a enfrentarse a ellos en cuanto al toque de queda y otras restricciones.
Lillian se había hecho amiga de los miembros de la banda y había experimentado con la marihuana y la bebida.
No tenía más problemas legales que la acusación de fuga. Lillian todavía era virgen; sin embargo, confesó que
su actual novio la había estado presionando para que tuviera relaciones sexuales. Lillian tenía unos 7 años
cuando su abuelastro la acarició. Fue procesado y enviado a prisión por acariciar a Lillian y a otras nietas.

Lillian informó que varios de sus amigos habían muerto. Recientemente, dos amigos adolescentes habían
muerto en un tiroteo. Un miembro de una banda rival había matado a su mejor amigo, un pandillero de 16
años al que ella consideraba un hermano. Esta había sido una pérdida importante para ella; soñaba con su
amigo muerto y lo mencionaba con frecuencia en sus escritos, cartas y poesía.

Lillian no tenía antecedentes psiquiátricos a pesar de dos intentos de suicidio anteriores. En el último intento,
había sufrido una sobredosis de muchas pastillas de venta libre mientras estaba bajo la influencia del alcohol
y la marihuana. El primer intento se produjo un año antes, cuando había sufrido una sobredosis de
medicamentos de venta libre. La hermana de Lilian, de 18 años, tuvo una adolescencia tormentosa que incluyó
múltiples hospitalizaciones y extensos tratamientos psiquiátricos. Se le había diagnosticado un trastorno
bipolar, que estaba siendo tratado con litio.

Lillian parecía algo mayor que su edad declarada. No era muy atractiva; tenía una frente prominente y una
sobremordida llamativa. Se mostró ansiosa e inquieta durante todo el examen. Su estado de ánimo se
consideraba ansioso; no había rasgos depresivos obvios, pero su afecto era restringido en rango e intensidad.
Negó tener ideas suicidas y homicidas. Parecía ser inteligente. Su lenguaje no era notable en cuanto a las
funciones receptivas y expresivas. Su sensorialidad era clara. Su contenido de pensamiento se relacionaba con
sus conflictos y enojo hacia su madre, la pérdida de sus amigos cercanos y problemas relacionados con su
descontento con su cuerpo (tenía un busto bien dotado y era consciente de ello). No mostró evidencia de
alucinaciones o pensamientos delirantes. Tenía cierto grado de perspicacia, pero su juicio estaba afectado.

Aunque Lillian parecía eutímica durante el examen del estado mental, su historia y su cuadro clínico general,
además de los antecedentes familiares de trastornos afectivos, eran compatibles con un trastorno depresivo.
Lillian presentó una serie de rasgos depresivos atípicos y se le diagnosticó un trastorno del estado de ánimo
no especificado. Varios factores pueden haber influido en el despliegue emocional engañoso de la paciente:
las drogas, un estado de ánimo mixto, un trastorno de apego y otros.

El examinador debe tener en cuenta algunos datos adicionales sobre la depresión. Los trastornos
depresivos tienen una variedad de características pronósticas negativas (Tabla 9-4). Incluso en los
pacientes maníacos, la depresión es un síntoma predominante; la desesperación, la desesperanza y
la conducta suicida son manifiestas o están cerca de la cara sur en todos los pacientes con manía o
hipomanía. Además, hasta el 20% de los casos de esquizofrenia tienen un inicio después de un
episodio depresivo (Remschmidt 2008).

Tabla 9–4. Características de pronóstico negativo de los trastornos depresivos

- Los trastornos afectivos son con frecuencia afecciones recurrentes.

- Los trastornos depresivos aumentan el riesgo de conductas suicidas.
- Los trastornos depresivos se suelen asociar a comorbilidad tales como trastorno negativista
desafiante, trastorno de conducta, trastornos por uso de sustancias, trastornos de ansiedad e incluso
los rasgos psicóticos.
- Los trastornos depresivos tienen un efecto perjudicial en el desarrollo psicológico e interpersonal.
- Los trastornos depresivos interfieren en el progreso académico escolar y en otras funciones
adaptativas.
- Los niños con trastorno depresivo tienen un riesgo significativo de desarrollar trastornos bipolares
con riesgos añadidos de suicidio y otras comorbilidades.
- Los trastornos depresivos están asociados a comportamientos suicidas y homicidas.

Fuente. Modificado de Cepeda 2010, p. 205.

Evaluación de los síntomas de ansiedad

El siguiente ejemplo de caso ilustra muchos problemas comunes en los niños ansiosos. También
describe la relación entre los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos.
Ejemplo de caso 4

Glenn, un niño caucásico de 9 años, fue remitido para una evaluación psiquiátrica debido a la preocupación
por una depresión progresiva con continuas verbalizaciones suicidas. Glenn, su madre y el amigo de ésta se
sentaron para la evaluación familiar, y Glenn comenzó a presentar sus preocupaciones de forma muy
coherente y articulada. Se convirtió en el principal portavoz del grupo. Mientras hablaba y respondía a
pequeñas señales, la madre de Glenn y su amigo respondían a la mayoría de lo que decía. Su comportamiento
no verbal indicaba que apoyaban sus revelaciones y la presentación de su historia. En ningún momento la
madre de Glenn le contradijo. Habló con mucha ansiedad y con gran intensidad. Un niño rara vez es tan activo
durante un examen psiquiátrico.

Glenn informó que comenzó a sentirse deprimido unos dos meses antes de la evaluación psiquiátrica. Se había
vuelto muy gruñón, y cuando se enfadaba, golpeaba las paredes y pisaba fuerte. Era agresivo con sus hermanos
menores (de 5 y 6 años). Glenn estaba de mal humor y tenía problemas para conciliar el sueño; se despertaba
en mitad de la noche y se quejaba de pesadillas. Glenn también tenía dificultades con su apetito. Había estado
pensando en el suicidio con una intensidad creciente, pero no había desarrollado ningún plan. Lloraba con
regularidad. Cuando los padres de Glenn se divorciaron 5 años antes, se produjo una tensa disputa por la
custodia. La madre de Glenn se volvió a casar pero luego se divorció de su segundo marido un año antes de
esta evaluación. Glenn declaró que prefería suicidarse antes que ir a vivir con su padre. El padre de Glenn había
sido muy abusivo con su madre; Glenn había visto a su madre ser golpeada muchas veces. Glenn también
fue testigo de que su padre intentó matar a su madre en más de una ocasión (su padre había disparado,
apuñalado y golpeado a la madre de Glenn delante de él). Según Glenn, sus hermanos menores también tenían
miedo de su padre, y su padre disparó al perro de Glenn en la cabeza delante de él. También hubo informes
de que Glenn se había emborrachado una vez después de que su padre le diera alcohol. No había indicios de
que Glenn hubiera probado o consumido ninguna otra sustancia.

Glenn se preocupaba mucho por su madre. Temía que le ocurriera algo malo y la protegía. Su madre dijo que
tenía un trastorno de estrés postraumático secundario a los abusos físicos, sexuales y emocionales
perpetrados por el padre de Glenn. Ella trabajaba en un club nocturno. A Glenn no le gustaba su trabajo y le
preocupaba. La madre acudió a la evaluación inapropiadamente vestida con unos pantalones cortos y una
blusa muy reveladores.

La madre de Glenn se derrumbó cuando su hijo le reveló que su padre había abusado sexualmente de él.
Necesitó mucha tranquilidad y apoyo, tanto de su compañero como del examinador. En un principio, la madre
había presentado erróneamente al acompañante como un hermano; era su actual novio. La madre de Glenn
parecía impotente y al borde de las lágrimas durante toda la entrevista. Cambió el enfoque de las
preocupaciones de Glenn a las suyas propias varias veces.
Glenn se sentía muy unido a sus abuelos, pero su madre estaba preocupada por ellos debido a su consumo de
alcohol. Los factores de estrés más recientes para la familia habían sido el reciente traslado de la familia desde
Okinawa, Japón, y la separación de la madre de su segundo marido.

Dos años antes de la evaluación, Glenn acudió a un psiquiatra después de que el hermano de su padrastro
abusara sexualmente de uno de sus hermanos pequeños. A Glenn se le había diagnosticado una úlcera gástrica
un año y medio antes y tomaba antiácidos regularmente. Glenn se había educado en el extranjero por
actualmente asistía a clases avanzadas en cuarto grado en la escuela local. Debido a continuas molestias
somáticas, Glenn se ausentaba de la escuela al menos una vez a la semana. Le gustaban los deportes, incluidos
el hockey y la natación.

El examen del estado mental reveló a un niño de 9 años apuesto, bien vestido y articulado que parecía tener
su edad cronológica. Se mostraba cooperativo y era un excelente historiador. Dio un relato coherente de sus
problemas y temores, con una mínima participación de su madre. Parecía deprimido, tenso y ansioso. Su afecto
estaba incrementado en intensidad, pero era apropiado. Informó de una ideación suicida pasiva sin planes.
Sus procesos de pensamiento no eran notables; no había evidencia de experiencias delirantes o alucinatorias.
El contenido de sus pensamientos se centraba en los temores sobre su padre natural, los temores sobre su
madre, la preocupación de que le ocurriera algo malo y las malas sensaciones en el estómago. El nivel de
inteligencia de Glenn parecía superior a la media. Parecía tener excelentes habilidades verbales y un buen
lenguaje receptivo. Su sensorialidad estaba intacta, y su juicio y perspicacia eran buenos. Glenn había indicado
a su madre que necesitaba ayuda psicológica.

En el caso de Glenn, un trastorno depresivo podría considerarse la condición predominante, y un

trastorno de ansiedad podría considerarse su principal condición comórbida; sin embargo, el cuadro
clínico podría haberse interpretado al revés. Los rasgos de ansiedad habían sido la psicopatología
más destacada a lo largo de la vida de Glenn. La somatización había sido un problema importante, y
un médico había diagnosticado la angustia epigástrica de Glenn como una manifestación de una
úlcera gástrica. Obviamente, Glenn reunía los requisitos para un diagnóstico de TEPT.

No todos los niños ansiosos son tan comunicativos como Glenn. El examinador se encuentra con
más frecuencia con pacientes que se quedan mudos durante la exploración psiquiátrica. Lograr la
participación verbal de estos niños puede ser un reto. El examinador necesita tiempo y paciencia y
puede que también tenga que atraer al niño no verbal con el uso de técnicas no verbales (véase el
capítulo 3, "Técnicas especiales de entrevista").

Los síntomas de ansiedad que suelen manifestar los preadolescentes son la preocupación excesiva
por la competencia, la necesidad excesiva de seguridad, el miedo a dañar a una figura de apego, el
miedo a la oscuridad y las quejas somáticas (Bernstein et al. 1996). Los síntomas de ansiedad más
frecuentes en los adolescentes son el miedo a las alturas, el miedo a hablar en público, el rubor, la
preocupación excesiva por el comportamiento pasado y la timidez (Bernstein et al. 1996). Los niños
que desarrollan trastornos de ansiedad tienen antecedentes de in hibición conductual. Esta
condición debe considerarse un rasgo temperamental perdurable. La inhibición conductual está
indicada por una tendencia al retraimiento, a la timidez poco habitual y a mostrar miedo ante la
novedad. Los marcadores fisiológicos demostrables incluyen una mayor frecuencia cardíaca estable
durante las tareas que requieren esfuerzo cognitivo; tensión de la laringe y las cuerdas vocales;
niveles elevados de cortisol salival; niveles elevados de catecolaminas; y dilatación pupilar durante
las tareas cognitivas (Bernstein et al. 1996). Las dificultades de apego en la infancia probablemente
predisponenen al desarrollo de trastornos ansiosos en la infancia tardía. (Bernstein et al. 1996). Las
siguientes áreas de la sintomatología deben ser exploradas regularmente en los niños ansiosos.

Ansiedad de separación

Los niños ansiosos presentan dificultades de separación. Con frecuencia, los problemas de rechazo
escolar llevan a estos niños al psiquiatra infantil por primera vez. Estos niños tienen miedo de estar
solos y son pegajosos y dependientes de sus cuidadores. Los niños ansiosos no pueden disfrutar de
las emociones de una fiesta de pijamas porque se sienten incómodos aventurándose más allá de su
propia casa. Tienen grandes dificultades para dormir en sus propias camas y suelen ir a la habitación
de los padres para dormir con ellos. La ansiedad por separación es un precursor inespecífico de una
serie de trastornos psiquiátricos en la edad adulta, como la depresión y una serie de trastornos de
ansiedad (Bernstein et al. 1996). La ansiedad por separación en la adolescencia es una condición
muy seria e incapacitante.

Preocupación

La preocupación es un síntoma común. Los niños ansiosos se preocupan por si les ocurre algo malo
a sus padres o se quejan de aprensiones vagas o mal definidas. Por ejemplo, temen que "algo malo"
les ocurra a ellos, a sus cuidadores principales o a su familia en general.

Miedos

Son frecuentes los miedos a la oscuridad o a las tormentas y otras fobias específicas. El miedo suele
intensificarse por la noche; un niño puede querer dormir con sus padres por miedo a que le pase
algo malo a él o a sus padres. Schildkrout (2015, p. 5) afirma que los clínicos deben diferenciar la
ansiedad del miedo; el miedo puede estar asociado a las convulsiones. Si el paciente experimenta
miedo o una sensación de temor o fatalidad inminente, sensaciones en el pecho o el abdomen,
experiencias frecuentes de déjà vu, y/o alteraciones en su sentido de la realidad (incluyendo
experiencias disociativas, alucinaciones olfativas, gustativas o sonoras, e ilusiones o alucinaciones
cinestésicas o visuales), necesita un estudio neurológico.

Fobia social

La fobia social es un impedimento común para los niños ansiosos. Están muy cohibidos y son
propensos a tener sentimientos de vergüenza y de incomodidad. Estos niños sufren mucho cuando
se les pide que pasen al frente de la clase o que hablen delante de un grupo. Los niños ansiosos
tienen dudas, son inseguros y tienen poca autoestima. Necesitan apoyo y seguridad con frecuencia,
y suelen tener problemas para iniciar y mantener amistades. Las fobias sociales que comienzan en
la adolescencia temprana y media son especialmente problemáticas. Los adolescentes ansiosos
muestran una ansiedad excesiva ante las situaciones sociales o la actuación ante los demás porque
temen el escrutinio y la exposición a personas desconocidas. Para que se aplique este diagnóstico,
la ansiedad debe producirse en situaciones con compañeros, y debe ser evidente la capacidad de
relacionarse con personas conocidas de acuerdo con su edad (Bernstein et al. 1996).

Somatización

La somatización es un fenómeno común en los niños ansiosos. Las náuseas, los vómitos y el dolor o
la angustia epigástrica suelen acompañar a los trastornos de ansiedad. Como ilustra el caso de Glenn
(véase el ejemplo de caso 4), estos niños suelen ser diagnosticados correctamente con
enfermedades médicas, como úlceras pépticas o síndrome del intestino irritable. Los niños ansiosos
también se quejan de dolor de pecho, mareos, dolores de cabeza y otros síntomas somáticos.
Muchos niños ansiosos con malestar epigástrico se someten a radiografías, procedimientos
endoscópicos o evaluaciones innecesarias. Otros niños ansiosos realizan múltiples visitas al pediatra
o al médico de familia por quejas somáticas. Los síntomas de pánico se reconocen cada vez más en
las poblaciones pediátricas.

Mutismo electivo

El consenso en evolución es que el mutismo electivo representa un trastorno de ansiedad. Black y

Uhde (1995) informaron de que "en el 97% [de los casos], había pruebas claras de un deterioro
social, académico o familiar significativo debido a la ansiedad social, aparte del atribuible a la
incapacidad de hablar, suficiente para un di agnóstico de SP [fobia social] o trastorno por evitación"
(p. 854).

Abuso físico y sexual

Muchos niños ansiosos tienen una historia de abuso físico y sexual y se han criado en entornos en
los que la discordia marital y la disformidad familiar manifiesta son habituales. La evaluación de los
síntomas de abuso se trata en el capítulo 11, "Evaluación del abuso y otros síntomas".

Rasgos de ansiedad en la familia

Los niños que padecen trastornos de ansiedad graves suelen tener otros miembros de la familia que
presentan síntomas de ansiedad incapacitantes. El examinador debe preguntar si los padres están
ansiosos o deprimidos. La exploración familiar sobre la presencia de trastornos del estado de ánimo
y de ansiedad debe extenderse a las dos generaciones anteriores. El siguiente caso ejemplifica esta
situación.
Ejemplo de caso 5

Aurora, una niña hispana de 9 años, fue evaluada por rechazo escolar. Tenía importantes quejas somáticas y,
debido a la persistente incomodidad epigástrica, se le había diagnosticado una úlcera péptica. Se había
sometido a una endoscopia y a una serie gastrointestinal superior. La madre de Aurora padecía un trastorno
de ansiedad incapacitante con rasgos agorafóbicos prominentes. Su abuelo materno había abandonado la
escuela primaria y nunca regresó debido a sus graves rasgos de ansiedad; había permanecido agorafóbico la
mayor parte de su vida.

Trastornos del estado de ánimo

Los trastornos de ansiedad suelen ser comórbidos con los trastornos del estado de ánimo, y
viceversa. Judd y Burrows (1992) propusieron tres modelos para explicar la relación entre la
depresión y la ansiedad: 1) el modelo unitario propone que la ansiedad y la depresión son variantes
del mismo trastorno; 2) el modelo dualista defiende que la depresión y la ansiedad son entidades
diferentes; y 3) la posición ansioso-depresiva propone una mezcla de los dos modelos en la que la
ansiedad y la depresión son fenomenológicamente diferentes de la ansiedad primaria o la depresión
primaria.

Evaluación de las conductas obsesivo- compulsivas

Con la publicación del DSM-5, el trastorno obsesivo-compulsivo se eliminó de la categoría de
trastornos de ansiedad y se agrupó con un conjunto de trastornos relacionados (trastornos obsesivo-
compulsivos y relacionados) en los que predominan ciertas características: "preocupaciones y...
conductas o actos mentales repetitivos en respuesta a las preocupaciones" (p. 235). Las
preocupaciones y los comportamientos son inapropiados para el desarrollo y dan lugar a un
importante malestar emocional y a una disfunción (véase la Nota 5 al final de este capítulo). Según
un nuevo análisis, uno o más síntomas obsesivo-compulsivos pueden aumentar el riesgo de suicidio
entre los estudiantes universitarios estadounidenses. Los síntomas obsesivo-compulsivos eran más
comunes en los sujetos con depresión; las obsesiones por hablar y actuar de forma violenta eran
factores asociados de forma independiente y significativa con la ideación suicida (Huz et al. 2016).

En los adultos, el TOC es dos o tres veces más frecuente que la esquizofrenia y se tarda, por término
medio, dos décadas desde el inicio del trastorno hasta que se diagnostica y trata adecuadamente. El
retraso en el diagnóstico del TOC es similar cuando se inicia en la adolescencia; sin embargo, los
niños con rasgos obsesivo-compulsivos graves en la edad de latencia y en la preadolescencia son
remitidos más rápidamente para una evaluación psicológica o psiquiátrica debido a su amplia
disfunción y a sus amplias dificultades de adaptación. Hacer el diagnóstico en estos casos es un reto
importante. El retraso en el diagnóstico puede acortarse mediante una exploración sistemática de
los síntomas obsesivo-compulsivos en los niños y adolescentes. El TOC en la preadolescencia es
probablemente unas 10 veces más frecuente que la esquizofrenia.

Un modelo de dimensiones de síntomas del TOC basado en cuatro factores (ordenamiento,

comprobación, simetría y agresión) proporciona una representación cuantitativa adecuada pero
limitada de la sintomatología en niños, adolescentes y adultos (Stewart et al. 2008). Se encontraron
diferencias significativas de prevalencia entre los grupos de edad en las categorías de
obsesión/agresión (adultos > niños > adolescentes), compulsión/ordenación (niños > adultos) y
compulsión/comprobación (adultos>niños) (Stewart et al. 2008).

En un estudio sobre las dimensiones de los síntomas del TOC, el acaparamiento tendía a asociarse
con una enfermedad más prolongada y niveles más altos de depresión, y tanto los padres como los
niños refirieron mayores problemas emocionales y dificultades emocionales (Mataix- Cols et al.
2008). La dimensión simetría/ordenación tenía más probabilidades de asociarse con el trastorno de
Tourette o con un trastorno de tics, mientras que la dimensión contaminación/limpieza se asociaba
más a menudo con puntuaciones de evitación más altas (Mataix-Cols et al. 2008). Los síntomas de
acaparamiento son más comunes en los niños que en los adultos, y estos síntomas se asocian a una
mayor morbilidad conjunta, discapacidad y a un mal cumplimiento y respuesta a los tratamientos
farmacológicos y cognitivo-conductuales convencionales. En el estudio de Mataix-Cols et al. (2008),
los síntomas de control cargaron en el mismo factor que el acaparamiento; esto fue inesperado.

Cuando se evalúa a un paciente en busca de síntomas obsesivos, el examinador debe preguntar

sobre los pensamientos no deseados y recurrentes: "¿Hay algún pensamiento que se a pesar de tus
esfuerzos por deshacerte de ellas están ahí? ¿Qué son?" Debido a la naturaleza irracional de los
pensamientos intrusivos, muchos adolescentes obsesivos temen estar volviéndose locos o
"enloqueciendo". Algunos pueden responder afirmativamente cuando el examinador les pregunta:
"¿Teme usted estar volviéndose loco?". El examinador debe determinar el contexto en el que los
síntomas empeoran o reaparecen.
Como informan Mataix-Cols et al. (2008), se encontró que los niños tenían más obsesiones sexuales
que las niñas (34% frente al 18%), pero las niñas tenían más rituales sexuales que los niños (53%
frente al 36%). Los síntomas obsesivos más comunes son la preocupación por la suciedad y los
gérmenes, el miedo a que los seres queridos sufran un mal destino, la preocupación por la exactitud
o la simetría y la escrupulosidad religiosa (Swedo et al. 1989). La preocupación por las funciones
corporales, la preocupación por los números de la suerte, las preocupaciones sexuales o agresivas y
el miedo a hacerse daño a sí mismo son menos comunes (Towbin y Riddle 1996). El pensamiento
obsesivo relacionado con contenido prohibido, agresivo y sexual (p. ej., pensamientos sexuales
perversos) es frecuente en los adolescentes, pero ocurre más comúnmente en los adultos.

La sintomatología obsesivo-compulsiva prominente se da en una variedad de trastornos

psiquiátricos y neurológicos. Los niños deprimidos luchan frecuentemente con ideas obsesivas de
suicidio y rumian mucho sobre su autoestima y su capacidad de ser amado. Algunos niños agresivos
tienen ideaciones homicidas recurrentes. Los rasgos obsesivos también son comunes en los
adolescentes que tienen tendencias adictivas o proclividades perversas. Los rasgos obsesivo-
compulsivos también son frecuentes en los niños con trastornos alimentarios. Las preocupaciones
obsesivas con el peso y la imagen corporal, a menudo de una proporción casi delirante, son síntomas
prominentes en los niños con casos graves de trastornos dismórficos y trastornos alimentarios. Estos
síntomas deben ser explorados exhaustivamente. En los niños con TOC, el examinador debe explorar
la posibilidad de un trastorno de Tourette. Hollander y Benzaquen (1996) propusieron organizar los
desórdenes del espectro del TOC en tres grupos superpuestos. La Tabla 9-5 ilustra este concepto.

Los rasgos compulsivos son más comunes que el pensamiento obsesivo durante la infancia, y los
rasgos compulsivos son más comunes en los niños que en los adultos. El examinador tiene que
preguntar a los niños sobre conductas rituales como lavarse las manos, ducharse varias veces al día,
cambiarse de ropa muchas veces durante el día, conductas de hacer y deshacer (por ejemplo, atarse
y desatarse los zapatos, comprobar y volver a comprobar puertas y ventanas), ensañamiento con la
comida mientras se come, coleccionar y acumular, orden, etc.

Cuando una investigación cuidadosa no revela la presencia de actividades repetitivas manifiestas, el

examinador debe proceder a un sondeo sensible para descartar la presencia de actividades
compulsivas menos obvias. La exploración de los síntomas compulsivos puede iniciarse con las
siguientes preguntas: "¿Hay algún hábito tonto que no pueda dejar?" "¿Hay algún hábito que hagas
en secreto y que no quieras que la gente conozca?" Los niños suelen responder mencionando que
se muerden las uñas o se tiran del pelo (tricotilomanía). El rascado de la piel (trastorno de
excoriación) es otro síntoma compulsivo (véase el caso de Britt [Ejemplo de caso 3] en el capítulo
16, "Contratransferencia"). La tabla 9-6 resume los rasgos compulsivos que Swedo et al. (1989)
identificaron como los más comunes en los niños con TOC. En los niños y adolescentes, los rituales
son más comunes que las obsesiones, y las presentaciones obsesivas puras son raras. Algunos niños
pasan mucho tiempo preparándose para el colegio por las mañanas, y sus notas pueden verse
afectadas cuando su repetición compulsiva.

Los comportamientos de los adolescentes interfieren con su trabajo académico. El siguiente caso
ilustra muchas de las características comúnmente descritas en los adolescentes con TOC.
Ejemplo de caso 6

Ann, una mujer caucásica, tenía 16 años cuando sus padres solicitaron una consulta psiquiátrica. Las
calificaciones de Ann se estaban deteriorando, sus miedos y su inhibición estaban aumentando, se estaba
volviendo socialmente retraída, y estaba demostrando una mayor necesidad de asistencia de su madre tanto
en el cuidado personal como en las tareas escolares. Ann había sido tímida toda su vida, pero su aislamiento
social era cada vez más evidente. Había empezado a negarse a salir de casa durante los fines de semana y se
sentía cada vez más insegura en situaciones sociales. Era inteligente y tenía un sorprendente talento artístico.
Sus padres habían notado que su necesidad de perfección se había intensificado durante los 3 meses
anteriores, coincidiendo con la observación de que se "atascaba" con más frecuencia por las mañanas cuando
tenía que prepararse para ir al colegio. A menudo perdía el autobús escolar porque tardaba mucho en
prepararse por la mañana.

Los problemas de Ann por la mañana comenzaron con la dificultad para terminar su ducha. Pasaba mucho
tiempo enjabonándose una y otra vez; no podía dejar de hacerlo. Mientras se vestía, se atascaba al abotonarse
la camisa y no podía terminar de atarse los zapatos porque necesitaba hacerlo una y otra vez. A veces se
atascaba al ponerse los zapatos porque tenía que alinear los pliegues de los calcetines con ciertas
características de los zapatos. Para hacer frente al empeoramiento de la parálisis conductual de Ann, su madre
había empezado a despertar a Ann muy temprano y había asumido un papel progresivamente más activo para
ayudarla a seguir moviéndose y a no quedarse atascada. La ayuda de su madre incluía bañarla, vestirla, etc. La
madre de Ann también participaba activamente en sus deberes, ya que Ann tenía dificultades similares para
terminar esta tarea. La intensificación de los comportamientos regresivos y dependientes de Ann estaba
agotando la paciencia de su madre. Ann era incapaz de explicar sus peculiares comportamientos y negaba
cualquier preocupación significativa en curso. La progresiva incapacidad de Ann afectaba a toda su familia, y a
su madre en particular.
Tabla 9-5. Espectro del trastorno obsesivo-compulsivo
Cluster Características Ejemplos
1 Marcada preocupación por el cuerpo y las sensaciones con -Trastorno dismórfico corporal
conductas asociadas realizadas con el objetivo de disminuir la -Trastorno de despersonalización
ansiedad provocada por estas preocupaciones - Trastorno de síntomas somáticos (hipocondría)
- Trastorno de ansiedad por enfermedad
- Trastorno de ansiedad
-Anorexia nerviosa
- Trastorno por atracón (A)

2 Trastornos de tipo impulsivo -Trastorno explosivo intermitente (b)

-Juego patológico (B)
-Compra compulsiva (A)
- Compulsiones sexuales (B)
- Cleptomanía (A)
-Piromanía (B)
- Tricotilomanía (trastorno por arrancarse el pelo (A)
-Trastorno por excoriación (por arrancarse la piel) (A)
-Comportamientos autolesivos
-TOC Inducido por sustancias
- Trastornos psicóticos

3 Trastornos neurológicos con rasgos compulsivos TEA

Coreade Sydenham Enfermedad de Huntington
Tortícolis
Pandas
Convulsiones
Nota. Se sugiere un solapamiento entre el TOC y los trastornos de síntomas somáticos, disociativos, alimentarios, tics, neurológicos, del espectro autista y del
control de los impulsos. TOC=trastorno obsesivo-compulsivo; PANDAS=trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados a infecciones
estreptocócicas).
A El trastorno es más frecuente en las mujeres.
B El trastorno es más frecuente en los varones.
Cuando los niños y adolescentes tienen características de control de impulsos, el examinador debe
preguntar si tienen algún impulso que no pueden controlar. Los impulsos pueden ser de diversa
naturaleza: impulsos de realizar actos sexuales inapropiados, de hacer daño a otros, de purgarse, de
comer, de robar, de consumir drogas, de cometer actos autolesivos, etc.

Los rasgos obsesivos y compulsivos transitorios pero pronunciados son comunes en pacientes que
sufren regresiones psicóticas profundas (por ejemplo, en aquellos con esquizofrenia o trastorno
bipolar). Con frecuencia, estos cuadros clínicos transitorios se diagnostican erróneamente debido a
la naturaleza prominente de los rasgos obsesivo- compulsivos. Consideremos el siguiente ejemplo
de caso.
Ejemplo de caso 7

Ramona, una niña hispana de 13 años, se presentó a tratamiento en un estado maníaco florido. Mostraba
rasgos compulsivos evidentes, y su madre informó que Ramona estaba preocupada por la suciedad y que iba
por toda la casa limpiando y aspirando. También pasaba un tiempo desmesurado recogiendo cosas del suelo
y ordenando el lugar.

Una interpretación alternativa del cuadro clínico de Ramona es que tenía un trastorno bipolar y un
TOC; esta comorbilidad es común en pacientes con trastornos bipolares. Los trastornos de ansiedad
pueden ser precursores de los trastornos del estado de ánimo, en particular del trastorno bipolar.

El examinador debe preguntar sobre la presencia de condiciones comórbidas porque la mayoría de

los niños con TOC tienen comorbilidad asociada. Las condiciones frecuentemente asociadas son los
trastornos depresivos y de ansiedad (por ejemplo, el mutismo electivo, la ansiedad por separación,
las fobias sociales), los trastornos del comportamiento disruptivo y los trastornos del desarrollo del
lenguaje o del aprendizaje. Es infrecuente que exista un trastorno de personalidad compulsiva. En
algunos niños con TOC se observan déficits neurológicos y neurocognitivos leves. El examinador
también debe determinar si los rasgos del TOC están presentes en otros miembros de la familia,
porque tales rasgos son comunes en los parientes cercanos de los niños con TOC.

Evaluación de los trastornos alimentarios

Los trastornos de la conducta alimentaria son trastornos psiquiátricos relativamente comunes y

graves que suelen aparecer durante la adolescencia y la juventud. Estos trastornos pueden poner en
peligro la vida. La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son los dos trastornos alimentarios
específicos del DSM-5, pero la categoría más amplia de trastorno alimentario no especificado es la
presentación más frecuente de los trastornos alimentarios en niños y adolescentes. El trastorno por
atracón se analizará más adelante. Independientemente del diagnóstico, los pacientes con
trastornos alimentarios tienen graves dificultades para mantener patrones normales de
alimentación y un peso normal. Los pacientes con trastornos de la alimentación a menudo tratan de
controlar o perder peso haciendo ejercicio en exceso; usar laxantes, diuréticos u otros
medicamentos; o practicar otros tipos de comportamiento (por ejemplo, purgarse). Muchos de estos
pacientes tienen una distorsión persistente de la imagen corporal. Los individuos con anorexia
nerviosa tienden a ser obsesivos y perfeccionistas; tienen baja autoestima y muestran dificultad para
reconocer sus sentimientos (alexitimia). Los sujetos con bulimia nervosa tienden a ser impulsivos y
autocríticos. Estas cuestiones deben ser exploradas. El papel predisponente de las experiencias de
la infancia, incluido el abuso sexual, no es seguro. El aumento de peso y los cambios en la forma del
cuerpo debidos a la pubertad pueden contribuir a la aparición del trastorno alimentario (Fleitlich-
Bilyk y Lock 2008).

La anorexia nerviosa se caracteriza por cuatro síntomas principales: 1) pesar menos del 85% del peso
esperado; 2) miedo a ganar peso o a engordar, aunque se esté por debajo del peso normal; 3)
alteración de la percepción del propio cuerpo o de la forma del cuerpo; y 4) amenorrea en mujeres
posmenárquicas (Fleitlich-Bilyk y Lock 2008). Muchas adolescentes que aún están menstruando
presentan síntomas que se ajustan al diagnóstico de anorexia. Un parámetro preciso para medir la
pérdida de peso en niños y adolescentes es la disminución del percentil de peso. La disminución del
índice de masa corporal no es adecuada para las personas premenárquicas (Fleitlich-Bilyk y Lock
2008).

La bulimia nerviosa se caracteriza por 1) episodios recurrentes de atracones y 2) conductas

compensatorias recurrentes para evitar el aumento de peso (por ejemplo, purgas, uso de laxantes o
diuréticos, ayuno, ejercicio excesivo). En los episodios de atracones, durante periodos discretos de
tiempo, el individuo consume una cantidad de comida mayor que la mayoría de las personas. La
persona tiene una sensación de falta de control sobre la comida durante estos episodios. El
examinador debe explorar e identificar estas características. Por lo general, la persona tiene una
mayor atención al peso y a la forma del cuerpo, seguida de un aumento de las dietas y el ejercicio.
La preocupación por el peso o la figura puede ser tan extrema que el paciente desarrolla estrategias
poco saludables para perder peso, como la restricción severa, el ejercicio excesivo y las purgas. Se
perpetúa un círculo vicioso de dietas, atracones, purgas y ansiedad por el peso y la figura (Fleitlich-
Bilyk y Lock 2008).

El DSM-5 reconoce ahora el trastorno por atracón como una nueva entidad diagnóstica (Asociación
Americana de Psiquiatría 2013, pp. 350-353). Los atracones se definen como la ingesta episódica de
grandes cantidades de comida en asociación con una sensación de pérdida de control sobre la
alimentación durante el episodio. La persona que se da un atracón ingiere una cantidad de comida
mayor que la que comerían otras personas en circunstancias similares, y tiene una sensación de
pérdida de control sobre la comida durante el episodio. La falta de control es el rasgo distintivo del
trastorno porque no se ha documentado con regularidad ni el tamaño ni la cantidad de comida ni la
frecuencia de la ingesta. Los estudios longitudinales prospectivos sobre el atracón subjetivo (pérdida
de control) y el atracón objetivo han documentado que la pérdida de control en objetivos en
adolescentes y adultos jóvenes predicen la incidencia de los sentimientos depresivos y la obesidad
(Marcus y Wildes 2014, p. 444).

Los trastornos comórbidos más comunes con los trastornos alimentarios son la depresión, los
trastornos de ansiedad y los trastornos de personalidad. Los trastornos afectivos coexisten con el
trastorno alimentario o aparecen después de éste en el 52%-98% de los pacientes, y
aproximadamente el 65% de los individuos con anorexia nerviosa tienen algún tipo de trastorno de
ansiedad. El TOC suele estar asociado a la anorexia nerviosa y la fobia social suele coincidir con la
bulimia nerviosa. Los trastornos comórbidos persisten después de la recuperación de los trastornos
alimentarios y son objetivos adecuados del tratamiento (Fleitlich-Bilyk y Lock 2008).

Evaluación de los síntomas psicóticos

Los síntomas psicóticos son bastante comunes en la psicopatología general de la infancia y la

adolescencia. Las psicosis afectivas (es decir, las psicosis asociadas a los trastornos del estado de
ánimo) y las psicosis disociativas (es decir, las psicosis asociadas al trastorno de estrés postraumático
o a la identidad disociativa) son bastante comunes en la práctica clínica. Las psicosis asociadas a crisis
parciales complejas son probablemente más frecuentes que la esquizofrenia. El trastorno de
esquizofrenia de inicio muy temprano (VEOS), antes llamado esquizofrenia infantil, es un trastorno
psiquiátrico poco frecuente. No todos los síntomas psicóticos tienen un pronóstico progresivo o
negativo.

La VEOS se inicia antes de los 13 años. La esquizofrenia de inicio temprano (EOS) tiene un comienzo
entre los 13 y los 17 años de edad. La prevalencia de la VEOS es de 1/ 10.000 (mucho más alta que
la mencionada por Remschmidt [2008]; véase más adelante). La prevalencia de la EOS se estima en
1-2/1.000. La VEOS y la EOS se consideran trastornos más incapacitantes que la esquizofrenia de
inicio en la edad adulta (Armando et al. 2015, p. 312).

Van Os (2016) propone que se abandone la etiqueta de esquizofrenia en favor del síndrome del
espectro psicótico. Razona que la esquizofrenia no es el diagnóstico de una enfermedad, sino una
agrupación de síntomas. Además, señala que el 70% de las psicosis no están relacionadas con la
esquizofrenia; van Os afirma que las personas con trastorno del espectro psicótico muestran una
extrema heterogeneidad, tanto entre las personas como dentro de ellas, en cuanto a psicopatología,
respuesta al tratamiento y resultados. Aconseja que la comunidad de la salud mental se olvide de la
devoradora categoría de la esquizofrenia como la única condición que importa, y comience a atender
a una variedad de condiciones diversas que realmente existen. Los clínicos rara vez se encuentran
con preadolescentes con esquizofrenia, excepto en entornos de hospitalización. Incluso entre los
niños más gravemente perturbados, la esquizofrenia es una enfermedad poco común en la
preadolescencia. Remschmidt (2008) afirmó que la EVO es poco frecuente, ya que se da en 2 de cada
millón de niños. Estamos de acuerdo en que VEOS pero no tan rara a Gill berg (2001), pero no tan
raro como dijo Remschmidt. Remschmidt citó a Gillberg (2001), quien especuló que la esquizofrenia
antes de los 15 años es unas 50 veces más rara que después de esa edad, y que en entornos
psiquiátricos de niños y adolescentes hospitalizados, hasta el 5% de los pacientes de 13 a 19 años
suelen ser diagnosticados con esquizofrenia (Remschmidt 2008).

La VEOS y algunas formas de EOS se consideran ahora trastornos del desarrollo neurológico y
neurodegenerativos. En opinión de Harris (1995a), "aunque la esquizofrenia de inicio en la infancia
parece estar en un continuo con la esquizofrenia adulta, representa la presentación neurobiológica
más grave" (p. 411). Este desorden es descrito como causante de deficiencias multidimensionales
(es decir, los niños con esquizofrenia demuestran alteraciones funcionales en muchos dominios del
desarrollo). El proceso esquizofrénico es insidioso y, en la mayoría de los casos, el niño afectado
acude al psiquiatra infantil sólo después de muchos años de alteración del desarrollo. En la tabla 9-
7 se describen una serie de acontecimientos del desarrollo y precursores de la VEOS y la EOS.

En un estudio de pacientes con trastorno bipolar pediátrico, Pavuluri et al. (2004) descubrieron que
la aparición temprana de rasgos psicóticos pone a esos pacientes en riesgo de un mal resultado a
largo plazo. La manía adolescente que requiere hospitalización parece tener un peor pronóstico a
corto plazo que la manía de inicio adulto. Los trastornos psicóticos en pacientes con trastorno bipolar
se consideran un indicador de mal funcionamiento interepisódico. Además, la psicosis asociada a la
ma nía pediátrica no se reconoce o se pasa por alto (Pavuluri et al. 2004). En comparación con los
pacientes con trastorno bipolar de inicio en la adolescencia, los pacientes con trastorno bipolar
prepuberal y de inicio temprano tenían una mayor incidencia de irritabilidad, rasgos mixtos de
depresión, mala recuperación interepisódica y ciclos rápidos. Los pacientes con trastorno bipolar
prepuberal y de inicio temprano también presentaban mayores tasas de delirios grandiosos y
paranoides. La tasa de prevalencia de psicosis en pacientes con trastorno bipolar prepuberal y de
inicio temprano osciló entre el 61% y el 87,5%, dependiendo del instrumento de evaluación utilizado
(Pavuluri et al. 2004). Para algunos pacientes, el examinador puede necesitar diferenciar entre VEOS
y la manía pediátrica. La tabla 9-8 es útil en este diagnóstico diferencial.

Los examinadores deben hacer las siguientes preguntas si se sospecha que un niño tiene
esquizofrenia: ¿Tiene la familia antecedentes de esquizofrenia? ¿Ha tenido algún miembro de la
familia dificultades para relacionarse con los demás? Las siguientes preguntas son pertinentes en
relación con la historia del desarrollo del niño: ¿Cómo fue el embarazo? ¿Hubo problemas durante
el parto? ¿Hubo complicaciones neonatales? ¿El bebé respondía a la madre (o al cuidador principal)?
¿Se acurrucó el niño? ¿Se amoldó a los brazos de la madre? ¿Cuándo se produjeron los principales
hitos del desarrollo? En particular, ¿cuándo se produjo la sonrisa social y la ansiedad ante los
extraños? ¿Cuándo empezó a hablar el niño? ¿Cuál fue el progreso de socialización del niño? ¿Qué
progresos ha hecho el niño en el proceso de separación-individuación? ¿Qué autonomía en el
comportamiento es capaz de demostrar el niño? ¿Qué comportamientos de autocuidado es capaz
de realizar el niño? ¿Es capaz de dormir solo en su propia cama? ¿Demuestra el niño una
organización coherente de su comportamiento? (véase el apartado "Uso de AMSIT" en el capítulo 8,
"Documentación del examen") ¿Existe armonía en el progreso de las líneas de desarrollo (véase el
capítulo 13, "Formulación psiquiátrica integral")? Si el niño muestra una alteración del afecto o una
desregulación del estado de ánimo, hay que explorar la historia y la evolución de estas alteraciones.
 Tabla 9–7. Eventos de desarrollo y precursores de la esquizofrenia de inicio muy temprano y de
inicio temprano

Desarrollo
- Pandessmaturación (retraso del neurodesarrollo)
Neurodesarrollo
- Signos neurológicos blandos: dificultades de coordinación motora gruesa y fina
- Patrones desviados de maduración cerebral
Cambios en la reactividad autonómica
Condiciones premórbidas
- Ansiedad premórbida y retraimiento social
- Hiperactividad en los niños
- Retraimiento en niñas
- -Depresión
- Síntomas transitorios del trastorno generalizado del desarrollo (ahora trastorno del
espectro autista)
Dificultades escolares
Dificultades sociales
Rasgos psicóticos
- Trastorno global del pensamiento negativo y positivo
- Síntomas negativos años antes de la aparición de la esquizofrenia
Déficits cognitivos

Fuente. Adaptado de Remschmidt 2008. Modificado de Cepeda 2010, p. 229.

Entre las preguntas pertinentes relativas al desarrollo psicosocial se encuentran las siguientes:
¿Juega el niño con otros niños o prefiere estar solo? ¿Es capaz de compartir? ¿Es fácil para el niño
hacer amigos? ¿Es capaz de conservar los amigos que hace? ¿Se invita al niño a las fiestas de
cumpleaños o de pijamas? ¿Se comporta o juega el niño de forma adecuada a su género?
¿Demuestra el niño empatía o preocupación por los demás? ¿Demuestra el niño una autoestima
realista o una autovaloración? Estas preguntas son igualmente pertinentes en la evaluación de
trastornos profundos del desarrollo, como el autismo y los trastornos generalizados del desarrollo.

Las observaciones fundamentales durante el examen psiquiátrico se centran en la conducta general

del niño, el grado y la idoneidad de las relaciones del niño con la familia y con el examinador, la
propiedad del comportamiento social del niño, el rango y la idoneidad de la muestra afectiva del
niño y la naturaleza de los procesos de pensamiento del niño. El siguiente ejemplo de caso ilustra la
presentación clínica del VEOS en un niño en edad de latencia media.
Ejemplo de caso 8

Rick, un niño caucásico de 9 años, se despertaba alrededor de las 6:30 de la mañana, pero tardaba mucho en prepararse
para ir al colegio. Su madre le ayudaba mucho con su higiene y a vestirse, aunque Rick podía hacer esas tareas por sí mismo
(dispraxia cognitiva). Rick comía mal y estaba muy delgado. Siempre había dudas sobre su salud. En el pasado, la ingesta
de alimentos de Rick se había complementado con Ensure. Su madre también se quejaba de que su hijo se enfadaba
fácilmente y de que se enfurecía ante pequeñas provocaciones. El descontrol de la ira era un problema importante.
Regularmente centraba su ira en su hermano menor. Rick se había vuelto progresivamente más agresivo con su hermano
y había intentado estrangularlo. El día del examen, Rick también había atacado a su madre.

Seis meses antes de la evaluación, Rick había revelado que empezó a oír voces de ing cuando tenía 8 años. Afirmó que oía
una voz malvada que le decía que hiciera cosas malas, como pegar y patear con fuerza a su hermano. Esta voz también le
decía que hiciera daño a su hermana de 17 años y le pedía que fuera malo con el perro de la familia. Dijo que a veces podía
hacer que las voces desaparecieran, pero que otras veces no podía.

Rick nació prematuramente y sufrió problemas respiratorios. Pasó 11 días conectado a un respirador y permaneció en la
unidad neonatal hasta las 4 semanas de vida. Su desarrollo del lenguaje fue precoz: Rick empezó a hablar a los 8 meses y
a los 18 meses ya decía frases completas. No empezó a caminar hasta después de los 12 meses. El padre de Rick siempre
se sintió muy orgulloso de la inteligencia de su hijo. Cuando su madre expresaba su preocupación por Rick a su marido,
éste hacía caso omiso de sus preocupaciones.

La madre de Rick empezó a preocuparse por su hijo cuando éste tenía 4 años. En ese momento, escuchó de otras madres
y amigos que había algo inusual en Rick. El personal de la guardería le transmitió preocupaciones similares; en particular,
le dijeron que Rick tenía problemas para socializar con otros niños. A veces, Rick se quejaba de que los otros niños se
burlaban de él, en parte porque con frecuencia contaba historias sobre extraterrestres. Su madre describió a Rick como
introvertido; no iniciaba el juego con sus compañeros y tendía a jugar solo. Rick había estado en el cuadro de honor en 1°
y 2° grado pero su rendimiento académico se había deteriorado. En la escuela, Rick fue descrito como oposicionista y tenía
problemas para hacer las tareas escolares, pero no había habido informes de agresiones físicas o arrebatos explosivos. Rick
había requerido una enseñanza individual durante el jardín de infancia.

Los padres de Rick llevaban 12 años casados. La madre de Rick tenía dos hijos de su primer matrimonio: un hijo de 21 años
y una hija de 17 años. El hijo se había quedado con el padre, y la hija había vivido con su madre hasta los 15 años, momento
en el que decidió vivir con su padre. Se había mudado de nuevo a casa de su madre 4 meses antes de la evaluación
psiquiátrica de Rick. Al parecer, Rick se había tomado muy mal la marcha de su hermana 2 años antes; se había deprimido,
había dejado de comer y lloraba mucho. Su madre informó que Rick había vuelto a la "normalidad" después de que su
hermana regresara. Los padres de Rick informaron que no había antecedentes de abuso físico o sexual. Su matrimonio fue
descrito como estable. Su madre reportó estar marcadamente estresada por los problemas de Rick hasta el punto de que
había temido lastimarlo.

El examen del estado mental reveló a un chico delgado, casi demacrado y de aspecto peculiar que parecía y actuaba más
joven que su edad. Rick se aferraba a su oso de peluche, llamado Hypo, todo el tiempo. Rick olía a Hypo con frecuencia y
lo mantenía cerca de su pecho. Rick tenía ojos grandes e inexpresivos y orejas grandes. Su contacto visual era errático. A
veces, miraba fijamente al techo o a la pared. Ocasionalmente, mostraba movimientos oculares inusuales y convergía sus
ojos de una manera peculiar. Su postura era inusual. Se encorvaba en la silla a pesar de que sus padres le pedían que se
sentara erguido. Rick se inclinaba a menudo y parecía poder apoyar el pecho en su regazo. También mostraba movimientos
inusuales de los dedos, en su mayoría estereotipados, en ambas manos. Se chupaba el pulgar esporádicamente. Rick
permanecía en posiciones anormales durante largos períodos de tiempo. También era muy inquieto.

Rick no mostró ningún discurso espontáneo. Cuando se le hacía una pregunta, había latencias prolongadas. Tanto los
padres como el examinador de diez necesitaban repetir una pregunta antes de que empezara a hablar. Sus respuestas eran
sencillas y poco elaboradas, y hablaba de forma entrecortada y vacilante. Rick permanecía indiferente, si no distante, en
su forma de relacionarse con el examinador. A veces se mostraba ausente y distante. El estado de ánimo de Rick parecía
eutímico, pero su afecto era marcadamente restringido y permaneció así durante todo el examen psiquiátrico. El rango y
la intensidad de su afecto estaban notablemente disminuidos. No se observó ninguna evidencia de afecto inapropiado. Era
dudoso que el examinador lograra el compromiso.
Cuando se le preguntó por el incidente con su hermano, Rick dijo que una voz le ordenó que empujara a su hermano por
las escaleras. Rick dijo que llevaba mucho tiempo escuchando cuatro tipos de voces. Una voz mala le pedía que hiciera
cosas malas y le metía en problemas todo el tiempo. Rick añadió que quería bloquear esta voz, pero que a menudo no
podía. Describió la segunda voz como la "loca": esa voz le pedía que hiciera cosas divertidas y tontas (por ejemplo, hacer
ruidos). Dijo que podía bloquear esta voz pero que no quería hacerlo. La tercera voz era amable. Una cuarta voz, una
"extraña", sonaba como un vampiro que podía predecir el futuro. Esta voz le decía que fuera al baño para hacer el "número
uno" o el "número dos" y le hablaba de comer. Rick informó de alucinaciones visuales; veía animales de vez en cuando.
Rick también creía que tenía una persona en su estómago que empujaba su estómago hacia un lado. Rick también dijo
que su osito de peluche le habló. Las respuestas de Rick a las preguntas del examinador fueron inconexas y divagantes y, a
menudo, era difícil seguir lo que decía. Mostró un trastorno del pensamiento. Su sensorio estaba claro; no hubo signos de
dificultades manifiestas del lenguaje expresivo o receptivo. [Ver Nota 6 al final de este capítulo.]

Sobre la base de la historia del desarrollo de Rick, sus dificultades de relación interpersonal, la
presencia de un comportamiento regresivo estable y su larga historia de psicosis, se hizo un
diagnóstico de VEOS. Rick presentaba alteraciones del desarrollo general. Su presentación clínica
cumplía los criterios del DSM-5 para el diagnóstico de esquizofrenia: Criterio A (síntoma psicótico de
más de un mes de duración), Criterio B (disfunción social y laboral) y Criterio C (la alteración ha
persistido durante más de 6 meses). El diagnóstico de este niño se basó en una evaluación
exhaustiva. El diagnóstico de esquizofrenia en la infancia y la adolescencia se basa en observaciones
clínicas, principalmente.

El niño del ejemplo anterior tiene características similares a las descritas en el EOS:

Con la aparición temprana de la esquizofrenia, hay una mayor frecuencia de trastornos premórbidos
del desarrollo; se han notificado tasas del 54% al 90%, dependiendo del estudio; cuanto más
temprano sea el inicio, más probable será el trastorno del desarrollo. Los rasgos de personalidad
esquizoide y esquizotípica premórbida son comunes; el niño es visto por los demás como extraño,
ansioso y socialmente aislado. (Harris 1995a, p. 411)

El caso de Rick es un ejemplo interesante de desarmonía en el despliegue de las líneas de desarrollo

(véase el capítulo 13, "Fórmula psiquiátrica integral"). Él mostró un desarrollo cognitivo y lingüístico
precoz, mientras que otras líneas se quedaron atrás o no se desarrollaron en absoluto.

El diagnóstico de VEOS no debe hacerse sin una evaluación exhaustiva, que incluya una historia
detallada del desarrollo, una evaluación psicosocial detallada, un examen psiquiátrico metódico, un
examen físico y neurológico, y pruebas y procedimientos relacionados. Es obligatorio realizar
pruebas psicológicas completas (psicoeducativas y proyectivas). En cualquier caso, pueden
considerarse necesarias otras pruebas y exámenes (por ejemplo, evaluación del habla y el lenguaje,
evaluación de la OT, pruebas neuropsicológicas, evaluaciones neurológicas adicionales como un
electroencefalograma o estudios de neuroimagen). (Para ver una lista de los instrumentos utilizados
en el diagnóstico de los trastornos esquizofrénicos en la infancia y la adolescencia, véase la Tabla 9-
9.)

Aunque la presencia de un trastorno del pensamiento es necesaria para el diagnóstico de

esquizofrenia, este criterio no es suficiente para realizar dicho diagnóstico. En ausencia de cualquier
trastorno médico o neurológico significativo, el niño debe mostrar una desviación persistente del
desarrollo o una detención del desarrollo (o una marcada pérdida en la capacidad adaptativa) ),
problemas profundos en las relaciones interpersonales, alteración del afecto y del desarrollo
emocional, y evidencias claras de trastorno del pensamiento. (Para el diagnóstico diferencial de los
síntomas psicóticos en niños y adolescentes, véase Cepeda 2007, capítulos 6 y 7).

La esquizofrenia en la infancia se asocia a hallazgos neurológicos inespecíficos, trastornos del

lenguaje, alteraciones cognitivas, TDAH y otros trastornos. El psiquiatra debe descartar
exhaustivamente los trastornos médicos y neurológicos. Por último, el examinador debe tener en
cuenta el consejo de Volkmar (1996): "Si se sospecha de psicosis, la consideración inicial debe ser la
seguridad del paciente -y, según sea apropiado [imperativo], la de los demás" (p. 848).

Manía pediátrica Esquizofrenia de inicio muy

temprano
Prevalencia Poco Común Raro
Delirios incongruentes con el Poco Común Más común
estado de ánimo

Delirios congruentes con el Común Poco común

estado de ánimo

Delirios grandiosos Común (50%) Poco común (11%)

Alucinaciones Las alucinaciones y los delirios son Común (80%)

comunes durante los episodios de humor.

Trastorno del pensamiento Discurso presionado Asociaciones sueltas

No psicótico 25% 7%

Estado de ánimo Irritabilidad, euforia, depresión y mezcla Depresión en fase

prodrómica/residual

Historia familiar Comúnmente homotípico Menos comúnmente

homotípico

Deterioro crónico 25%-40% 90%

Episodicidad 20%-50% AO-BD No episódico

0%-16% PEA-BD

Rapidez en el diagnóstico y el Puede ser corto Generalmente largo

tratamiento

Nota. AO-BD=trastorno bipolar de inicio en la adolescencia; PEA-BD=trastorno bipolar prepuberal y de inicio

en la adolescencia.

Fuente. Adaptado de Pavuluri et al. 2004 y Youngstrom et al. 2009. Modificado de Cepeda 2010, p. 230.
El siguiente ejemplo de caso ilustra el desarrollo de la esquizofrenia en la adolescencia media o tardía
(es decir, EOS).
Ejemplo de caso 9

Troy, un varón hispano de 17 años, había sido remitido por el distrito escolar local debido a su preocupación
por comportamientos extraños que incluían verbalizaciones sexuales inapropiadas y masturbación abierta.
Había estado verbalizando intenciones ho mosexuales y había hablado de tener sexo con un perro. Se había
informado de que Troy no paraba de mirarse la "barriga", incluso delante de la gente. Antes de la evaluación,
Troy había agarrado inapropiadamente la mano de un profesor. Los profesores y los compañeros se sentían
incómodos con él.

La madre informa que había tenido problemas con el cuidado personal de él. También informó de que Troy se
enfadaba con frecuencia y que se autoabusaba. Según su madre, Troy había demostrado un comportamiento
perturbado durante los últimos años. Troy se había sometido a su primera evaluación psiquiátrica la Navidad
anterior (1 año antes de la evaluación actual). Tres meses antes de la primera evaluación psiquiátrica, había
pasado 3 semanas en un programa para adolescentes en el hospital estatal local después de haber dejado de
comer.

Troy fue concebido fuera del matrimonio, y el embarazo no tuvo complicaciones. El padre de Troy fue descrito
como alcohólico. Su madre no informó de problemas significativos con su hijo durante la infancia.
Aparentemente, Troy había sido abusado sexualmente (penetración anal) por uno de sus tíos maternos cuando
tenía 10 años. La familia también informó de una historia de abusos físicos. La madre de Troy informó de que
uno de sus hermanos y un tío tenían enfermedades mentales. No se pudo determinar la naturaleza exacta de
esas enfermedades. Troy había probado varias drogas en el pasado, como el LSD, la marihuana, el alcohol y los
productos del tabaco.

La madre de Troy informó de cambios en su comportamiento después de que ella sufriera un derrame cerebral,
2 años antes de la evaluación. Tras el ictus, la madre estuvo paralizada del lado derecho durante meses.
Durante ese tiempo, tuvo graves dificultades de lenguaje expresivo. Seguía teniendo problemas para encontrar
palabras (el examinador también consideró que tenía dificultades para comprender la gravedad de los
problemas psiquiátricos de su hijo).

Troy nació en el extranjero pero fue traído a Estados Unidos cuando tenía unos 5 años. En el momento de la
evaluación psiquiátrica, Troy vivía con su madre y su padrastro. La relación entre el padrastro y el hijastro no
era positiva porque el padrastro se encargaba de poner límites, y tenía que disciplinar a Troy por sus
comportamientos inadecuados, que incluían faltas de respeto abiertas e indiscreciones manifiestas hacia su
madre. Aunque Troy tuvo oportunidades de ver a su padre natural, no mostró ningún interés en hacerlo.

Durante el año anterior, los padres habían notado un deterioro progresivo en el comportamiento de Troy. La
madre de Troy había observado que se masturbaba abiertamente y sin ninguna discreción ni sentido del
decoro. Troy solía hacer comentarios sexuales inapropiados a su madre. Cuando se le llamaba la atención
sobre estas impropiedades, él respondía con indiferencia diciendo: "No había nada malo en eso". Durante el
año anterior, Troy se había encaprichado con el arte de Salvador Dalí; pasaba mucho tiempo haciendo dibujos
surrealistas de partes del cuerpo con contenido sexual explícito. Troy se ofendió cuando su familia le llamó la
atención sobre lo inapropiado de su arte. Su sueño era convertirse en un artista como Dalí, y soñaba con
exponer sus obras.

El examen del estado mental mostró a un varón alto e hispano que parecía más joven que la edad declarada.
Troy mostró una sonrisa inapropiada durante todo el examen. El aseo y la higiene de Troy eran deficientes.
Llevaba pantalones anchos y una camiseta con dibujos de M.C. Escher en la parte delantera y trasera. Llevaba
el pelo negro, largo como una cebolla, recogido detrás de las orejas y las uñas pintadas de negro. Troy
caminaba lentamente y su postura era encorvada. En cuanto Troy y su madre entraron en la sala de
interrogatorios, se sentó y empezó a tocarse e inspeccionar su abdomen. Su madre preguntó al examinador
por qué Troy no dejaba de mirarse y tocarse la barriga. El examinador le dijo a la madre, en tono juguetón y
jocoso, que tal vez Troy pensara que estaba embarazada. Al oír esto, Troy sonrió y, expresando un suspiro de
alivio, dijo: "Ves, mamá, este médico tiene mucho sentido". Troy se mantuvo distante y distante durante toda
la entrevista, y el examinador no pudo desarrollar una buena relación con él.Troy era antipático y tenía muy
poco contacto visual. También se mostró evasivo y reservado. Parecía ligeramente desanimado y su afecto era
muy inapropiado: mostró una sonrisa tonta y sarcástica durante toda la entrevista. El rango y la intensidad de
su afecto estaban disminuidos. Troy estaba orientado al tiempo y al lugar. Sus recuerdos estaban intactos y sus
funciones intelectuales parecían normales.

En el área de los procesos de pensamiento, Troy no era lógico y a veces era incoherente. Troy mostraba
asociaciones muy vagas. Afirmaba que oía y veía sus propios pensamientos. Era marcadamente delirante; sus
delirios estaban relacionados con el fin del mundo y eran de naturaleza blasfema. Hizo innumerables
referencias a las heces, a los orificios corporales y a las ideas sexuales primitivas. Por ejemplo, pensaba que
Jesús estaba hecho de la "mierda que sale del culo". También hubo una repetida telescopia (por ejemplo,
fusión, confusión) de cuestiones psicosexuales. Hablaba de una niña que había nacido del culo de la cruz. Un
tema repetido fue el de un niño que nace por vía vaginal para convertirse en la pierna de su madre. Se
preguntaba si estaba embarazada. Adelantó que le gustaría ser una chica cuando muriera y deseó tener todo
su cuerpo lleno de penes y deseó que las chicas tuvieran múltiples vaginas. Deseó poder morir y tener sexo.

Declaró que Satanás tuvo relaciones sexuales con Jesús. En referencia a esto último, trajo al examen un cuadro
del que estaba muy orgulloso: un gran póster, de bastante calidad artística, en el que Satanás estaba
sodomizando a Jesús. Troy parecía satisfecho de mostrar su obra de arte y desconocía por completo el carácter
ofensivo de su contenido. Pareció muy sorprendido cuando el examinador le pidió que pensara en las
implicaciones de ese cuadro en una comunidad católica y cristiana muy religiosa. Troy no vio nada malo en
ello. Troy declaró que cuando se masturbaba, se convertía en Dios; también veía a Dios. Cuando se le preguntó
sobre la ideación suicida, respondió que había pensado en ello. Cuando se le preguntó si tenía algún plan para
suicidarse, se mostró reservado y evasivo. Negó cualquier idea homicida. Su juicio y perspicacia eran nulos.
(Véase la nota 7 al final de este capítulo).

Los síntomas de Troy cumplían los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. Tenía una historia de
síntomas activos (alucinaciones y delirios) durante más de 1 año (Criterio A). También presentaba
síntomas residuales (es decir, aplanamiento afectivo) y un funcionamiento educativo e interpersonal
marginal (es decir, compromiso significativo del nivel de funcionamiento adaptativo, incluyendo una
disminución del autocuidado y un ajuste social mínimo) (Criterio B). Troy demostró un grave
deterioro de la prueba de realidad, y carecía de perspicacia y sentido de la propiedad social
(deterioro del juicio). Además, presentaba un trastorno del pensamiento evidente. Por último, la
perturbación global había durado más de un año (Criterio C).

La precaución expresada en relación con el diagnóstico de la VEOS se aplica igualmente al

diagnóstico de la EOS. Es obligatorio realizar un examen médico y neurológico completo antes de
poder diagnosticar el EOS, ya que las condiciones médicas y neurológicas pueden imitar los
trastornos esquizofrénicos. Considere el siguiente ejemplo de caso.
Ejemplo de caso 10

Myra, una joven caucásica de 16 años, fue llevada a un examen psiquiátrico por su madre natural, que había
sido seguida por el examinador por rasgos paranoides y disfóricos. La madre de Myra se quejaba de que Myra
no mostraba ninguna iniciativa para cuidar de sí misma y que necesitaba estar "encima" de los cuidados
personales básicos, incluida la higiene. En la escuela, Myra se negaba a participar o a hacer cualquier tarea
escolar; en casa, quería quedarse en la cama o en su habitación la mayor parte del tiempo. Había sido evaluada
por un psiquiatra unos meses antes de la evaluación actual y había recibido el diagnóstico de esquizofrenia
crónica. Se le había recetado olanzapina, pero su madre había interrumpido el tratamiento neuroléptico
porque Myra se había vuelto obsoleta. Myra no tenía antecedentes de convulsiones ni de traumatismos
craneales ni de desmayos o pérdidas de conocimiento. No tenía un historial médico significativo.

Según Myra, veía regularmente a Jesús y a su hermanito muerto. Ella había estado experimentando esas
percepciones durante 5 años. Tanto Jesús como su hermanito le decían: "Pronto morirás... te reunirás con tu
hermano". Myra disfrutaba escuchando estas voces, afirmando que eran tranquilizadoras. Quería reunirse con
su hermano en el cielo y preveía que moriría dentro de unos años.

El examen del estado mental reveló a una adolescente tranquila, retraída y no espontánea que parecía algo
mayor de la edad declarada. Su actividad psicomotriz estaba disminuida y su habla era disprosódica. Hablaba
en un tono monótono y sin emoción. Su estado de ánimo parecía deprimido, y su afecto estaba notablemente
embotado. Myra negó tener ideas homicidas o suicidas. Era ilógica pero dirigida a un objetivo. Avaló las
aluciaciones auditivas, visuales, gustativas y olfativas. Además de oír y ver a su hermano muerto y a Jesús,
informó de una experiencia periódica de "un olor horrible, como el de una mofeta" y "un sabor, como el de
los vómitos". Durante esas experiencias, Myra se sentía confusa. También refirió fuertes y prominentes delirios
paranoicos. Creía que mucha gente quería matarla y que la gente tenía pistolas y cuchillos con ese fin. Myra
creía que había estado en peligro desde que tenía 3 o 4 años. Su sensorialidad era clara.

Debido a la consideración diagnóstica de una convulsión parcial compleja, Myra fue remitida a un neurólogo.
Su madre se negó a cumplir con la consulta y también se negó a considerar los medicamentos neurolépticos,
alegando que las experiencias anteriores con esos medicamentos habían sido negativas. Como el examinador
pensó que la probabilidad de una convulsión compleja era alta, le recetó ácido valproico. Cuando el
examinador vio a Myra dos semanas después, la sensación de confusión y las alucinaciones olfativas y
gustativas habían mejorado. Aunque Myra seguía viendo a su hermano y a Jesús, estas experiencias y las voces
asociadas a ellas eran menos frecuentes que antes. Los cambios en el estado de ánimo de Myra y en su
despliegue emocional fueron muy llamativos. Era más expresiva y mostraba una gama más amplia y una
intensidad más rica de afecto. Sus sentimientos paranoicos habían disminuido, y se sentía menos suspicaz y
más tranquila. Se ajustó la dosis de ácido valproico y la sintomatología psicótica y paranoide de Myra mejoró
aún más.

Aunque los síntomas de Myra cumplían los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia paranoide,
probablemente tenía un trastorno neurológico -un complejo parcial trastorno del estado de ánimo
con rasgos psicóticos, con una muy buena respuesta al ácido valproico.

¿Cuáles son los síntomas clínicos psicóticos que tienen mayor poder predictivo para el diagnóstico
de esquizofrenia? Dos artículos recientes abordan esta cuestión. Perkins et al. (2015) afirman que
los pensamientos ilógicos y la suspicacia son los síntomas más predictivos de la esquizofrenia en
pacientes con alto riesgo de desarrollar el trastorno. Además, las dificultades de concentración y la
reducción de la riqueza ideacional son también predictores de la esquizofrenia. Los trastornos
perceptivos, como las alucinaciones, no tuvieron poder predictivo en un estudio de seguimiento de
2 años. En un segundo estudio, Bedi et al. (2015) observaron que los cambios sutiles en la semántica
y la sintaxis pueden diferenciar a los individuos con mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia. Este
estudio se basó en el análisis automatizado del habla: al trazar tres variables semánticas -la
frecuencia de las palabras determinantes ("eso", "que"), la coherencia entre las frases y la longitud
de las mismas- el algoritmo discriminó a los sujetos con riesgo de desarrollar esquizofrenia de los
demás.

Evaluación de los síntomas esquizoides

En el diagnóstico diferencial de la depresión, a menudo se plantean preguntas sobre cómo separar

los trastornos afectivos de los esquizoides. Para diferenciar esta complejidad diagnóstica es útil
prestar atención a la historia del paciente y a sus manifestaciones afectivas, así como vigilar de cerca
las reacciones emocionales del propio examinador durante la entrevista (véase el capítulo 16,
"Contratransferencia").

La historia del desarrollo social del paciente es de gran ayuda en el diagnóstico diferencial (véase la
sección anterior, "Evaluación de los síntomas psicóticos"). ¿Ha sido el niño un solitario? ¿Prefiere
jugar solo? Las dificultades de apego deben considerarse en el diagnóstico diferencial de los
trastornos esquizoides (Volkmar 1995). El siguiente ejemplo de caso es típico de los niños con
trastornos esquizoides.
Ejemplo de caso 11

Kurt, un varón caucásico de 14 años, fue ingresado en un hospital psiquiátrico local tras hacer un gesto suicida.
Tenía un historial de trastornos de conducta extensos, incluyendo el uso regular del coche de su madre sin
permiso. Salía a hurtadillas por la noche con regularidad. Durante la entrevista, Kurt parecía manso y se
comportaba de forma extraña. Intentaba constantemente esconder sus manos en las mangas largas de su
jersey. Su contacto visual era errático, y su discurso era mo notorio y disprosódico. Su estado de ánimo era
muy restringido y no parecía estar en contacto con sus sentimientos. Cuando se le pidió que describiera su
estado de ánimo, Kurt dijo que estaba feliz. Inmediatamente se corrigió y dijo que estaba triste. no mostró
modulación del afecto a lo largo de la entrevista excepto, por un breve momento, cuando declaró que echaba
de menos su casa. En ese momento, se mostró lloroso, impotente e infantil. No manifestó ningún tipo de rasgo
psicótico. En ningún momento de la entrevista el examinador sintió que había establecido un contacto
emocional con Kurt, y no hubo ninguna respuesta de contratransferencia que coincidiera con el diagnóstico
de depresión.

Los niños con trastornos del lenguaje y otros déficits neuropsicológicos-especialmente los
problemas de aprendizaje no verbal debidos a problemas de decodificación y expresión de la
comunicación afectiva- muestran dificultades en la comunicación interpersonal; estas situaciones
crean confusión diagnóstica. Estas dificultades complican la identificación y evaluación del afecto
depresivo. Esta observación concuerda con la afirmación de Cummings (1995b) de que "el daño
hemisférico derecho sufrido en la infancia puede dar lugar a un patrón de comportamiento de tipo
esquizoide, tal vez porque la incapacidad de percibir o ejecutar señales emocionales limita la
capacidad del niño para entablar relaciones interpersonales" (p. 185).

Cuando se trabaja con niños con trastornos esquizoides, el examinador puede tener dificultades para
establecer una relación debido a la incapacidad de los niños para percibir y expresar el afecto, a las
peculiaridades del despliegue afectivo de estos niños o al grado de afecto inapropiado. Algunos
niños con dificultades neuropsicológicas quieren conectar con los demás y se interesan por las
personas; sin embargo, no saben cómo hacerlo o utilizan medios que desaniman a los demás niños.

Al examinar a los niños con rasgos esquizoides, el evaluador percibe su incapacidad para vincularse
emocionalmente con los demás, su sensación de aislamiento y su dificultad para entrar en contacto
con las interacciones sociales. La respuesta subjetiva del examinador tiene un gran valor diagnóstico.
En general, cuando el paciente está deprimido, estimula sentimientos depresivos en el examinador.
Como expresan Akis kal y Akiskal (1994), "el abatimiento y el dolor de la persona deprimida tienden
a ser comunicados al clínico y provocan empatía tanto emocional como intelectual". Hay que
reconocer que este criterio es subjetivo, pero tiene un valor incalculable en manos de clínicos
experimentados" (p. 43).

Los niños con trastornos esquizoides tienen dificultades de larga duración con las relaciones
interpersonales. Estos niños suelen ser incapaces de entablar relaciones de amistad. Suelen ser
solitarios y, en la mayoría de los casos, sus compañeros los ridiculizan. Los niños con trastornos
esquizoides suelen tener un aspecto extraño y su comunicación afectiva es atípica. A menudo, su
afecto es restringido y, en ocasiones, sus manifestaciones emocionales son inapropiadas. Son
frecuentes los trastornos cognitivos, del lenguaje y psicóticos. Pueden presentarse déficits
neurológicos suaves (por ejemplo, en la coordinación motora gruesa y fina) y otros déficits.

Puntos Claves

- Los síntomas de internalización son muy comunes en la práctica clínica.

- Los síntomas internalizantes se refieren a condiciones psiquiátricas que causan malestar subjetivo
o dolor psicológico; los trastornos más comunes que provocan estos síntomas son los depresivos,
los de ansiedad, los obsesivo-compulsivos y los psicóticos.

- La evaluación de los síntomas de interiorización requiere una amplia base de conocimientos sobre
la configuración y los componentes de la internalización de trastornos, así como una gran
familiaridad con el DSM-5.

- Una evaluación exhaustiva que incluya una historia detallada de desarrollo y psicosocial, así como
una completa evaluación médica y psicológica es clave para delinear la relación entre la
sintomatología y los trastornos específicos. Esta evaluación exhaustiva es especialmente crítica antes
del diagnóstico de esquizofrenia en niños y adolescentes.

Notas

Según los datos recopilados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el
suicidio es la décima causa de muerte entre todos los estadounidenses (Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades 2016). En el caso de los estadounidenses de todas las edades, el 51%
de los suicidios consumados se produjeron con un arma de fuego. Los suicidios son impulsivos: de
los individuos que intentaron suicidarse, el 24% tardó menos de 5 minutos entre la decisión de
suicidarse y el intento real. El reciente

La decisión del Tribunal Supremo de EE.UU. que apoya la posesión de armas de fuego puede
provocar un aumento de las tasas de suicidio relacionado con las armas (el 70% tardó menos de una
hora; Miller y Hem enway 2008). Más de un tercio de los hogares estadounidenses poseen un arma
de fuego. Hay pruebas convincentes que relacionan las armas de fuego con el suicidio. La presencia
de un arma de fuego en una casa aumenta las probabilidades de suicidio de dos a diez veces. La
mayor incidencia de suicidio no se limita únicamente al propietario del arma, sino que también se
aplica al cónyuge y a los hijos. El riesgo es mayor si el arma se mantiene cargada y sin asegurar (Miller
y Hemenway 2008). Los expertos internacionales han llegado a la conclusión de que políticas de
prevención del suicidio con eficacia demostrada.

Los diagnósticos de trastornos disruptivos y de dependencia de sustancias (distintas del alcohol o la

marihuana) fueron predictivos de un mayor incumplimiento de la psicoterapia individual, y los
trastornos afectivos/de ansiedad fueron predictivos de un mayor incumplimiento de la medicación
a los 6 meses (Burns et al. 2008).

Lo contrario también es cierto: el tratamiento de la depresión pediátrica disminuye el nivel de

depresión materna, incluso cuando las madres no son tratadas. Kennard et al. (2008) informaron de
que el 30% de las madres informaron de una depresión de moderada a grave al comienzo del
tratamiento de su hijo, pero sólo el 17% lo hizo al final del tratamiento. El nivel de gravedad de la
depresión en un niño se correlacionaba con la gravedad de la depresión de la madre; al final del
estudio, los hijos de madres con una depresión más grave tenían niveles más altos de depresión que
los niños con madres menos deprimidas (Kennard et al. 2008).

En otro estudio, se trató a madres con trastorno depresivo mayor y se realizó un seguimiento de sus
hijos (de 7 a 17 años) hasta un año después del inicio del tratamiento materno. Al principio,
alrededor de un tercio de los niños tenía un trastorno psiquiátrico. A los 3 meses de seguimiento, la
remisión de la depresión por parte de la madre se asoció con una disminución significativa de los
diagnósticos de los niños. Un año después del inicio del tratamiento de la depresión materna, la
gravedad de la depresión de las madres y los síntomas psiquiátricos de los niños continuaron
mostrando disminuciones; la mayor parte de la mejora funcional se produjo en los primeros 3-6
meses del intervalo de seguimiento de 1 año. Las disminuciones de los síntomas psiquiátricos de los
niños se asociaron significativamente con las disminuciones de la gravedad de la depresión materna,
como se refleja en las puntuaciones de la Escala de Calificación de la Depresión de Hamilton, y estas
disminuciones tendieron a preceder a las mejoras sintomáticas y funcionales de los niños (Pilowsky
et al. 2008). No se observó ningún cambio en los síntomas en los hijos de madres no remitentes, y
no se observó ningún cambio en el grado de conductas disruptivas en los hijos de madres remitentes
o no remitentes. Las explicaciones plausibles de por qué la mejora de la depresión materna tiene un
impacto en la psicopatología de los niños incluyen las siguientes: disminución de la discordia marital,
mejora de la crianza y una actitud menos crítica de la madre hacia los hijos (Pilowsky et al. 2008).
Los factores de desarrollo y el género también resultaron ser importantes en lo que respecta al
impacto de la depresión materna en la descendencia: la depresión materna durante la infancia tardía
de los niños se asoció con un aumento de los síntomas de interiorización de las niñas a lo largo del
tiempo y una disminución de los síntomas de los niños. Durante la adolescencia temprana y media,
las niñas mostraron una mayor vulnerabilidad a los efectos adversos de la depresión materna en
comparación con los niños, pero estas interacciones sólo explicaron una pequeña cantidad de la
varianza (Jenkins y Curwen 2008).

Otros diagnósticos de esta categoría son el trastorno dismórfico corporal, desorden de

acaparamiento (preocupación por acumular objetos que resulta de la incapacidad de desecharlos);
tricotilomanía (trastorno por arrancarse el pelo) (arrancarse el pelo de forma recurrente a pesar de
los múltiples intentos de disminuir o interrumpir el comportamiento); y el trastorno de excoriación
(hurgamiento de la piel) (hurgamiento recurrente de la piel a pesar de los múltiples intentos de
disminuir o interrumpir el comportamiento). También se incluye el trastorno obsesivo-compulsivo y
afines (TCO) inducido por medicamentos o sustancias, el TCO debido a otra condición médica, otros
TCO especificados y los TCO no especificados (American Psychiatric Association 2013).

Evaluación diagnóstica adicional en Rick:

- Examen físico. Hallazgos positivos: un niño muy delgado con dedos elonados y quintos dedos
curvados hacia adentro en ambas manos.
- Examen neurológico. Resultados positivos: disgrafía, dificultades de equilibrio, apraxia (tenía
dificultades para ponerse los zapatos).
- Pruebas psicológicas. Resultados positivos: déficits en la expresión escrita. Obtuvo una
puntuación superior en Identificación de letras y palabras y una puntuación media en Comprensión
de pasajes.
- Pruebas proyectivas. Hallazgos positivos: déficits en la precisión perceptiva consistentes con una
prueba de realidad alterada. Rick malinterpretaba y/o distorsionaba los estímulos perceptivos. Se
observaron graves problemas en los procesos de pensamiento, principalmente de discontinuidad; a
veces su pensamiento era incoherente y abiertamente concreto. Rick evidenciaba una importante
inmadurez social y emocional; esto se reflejaba en su ineptitud social y en los problemas para
establecer y mantener la relación con los demás. Mostraba muy poco interés en acercarse y estar
cerca de los demás y tenía una visión muy poco realista de sí mismo y de los demás. Las respuestas
Rorschach de Rick tenían muy poco contenido humano, pero destacaban los seres "alienígenas"
ambiguos y solitarios. Además, Rick tenía una percepción muy inexacta de cómo los demás le
perciben y se relacionan con él y una escasa conciencia del alcance y la importancia de sus
problemas. Su agresividad estaba mal neutralizada, y se encontraba deprimido en el proceso de
separación e individuación de los padres.
- Evaluación de terapia ocupacional. Resultados positivos: de pobre a regular habilidades
cinestésicas; dificultades significativas con el control visual-motor y la manipulación motora fina de
objetos; problemas en el procesamiento sensorial-motor. Las pruebas sensoriomotoras revelaron
problemas de cruce visual de la línea media (por ejemplo, ignoraba el lado derecho de la página
mientras copiaba formas geométricas hasta que cambiaba el papel a su lado izquierdo). ¿Tenía Rick
síntomas de negligencia hemispacial?
Evaluación diagnóstica adicional en Troy:
- Examen físico. Hallazgos positivos: Troy tenía múltiples lesiones autoinfligidas en la cara anterior
de ambos antebrazos.
- Examen neurológico. Resultados positivos: Troy era zurdo. Había evidencia de dificultades con la
praxis y cierto grado de disprosodia.
- Pruebas psicológicas. Resultados positivos: Troy utilizó un neologismo durante el examen: usó la
palabra "insormal" para indicar las relaciones incestuosas entre hermanos aprobadas por los padres.
Le contó al examinador su idea para una obra de arte: cortar uno de sus dedos y montarlo en una
cartulina. Los procesos de pensamiento de Troy eran tangenciales e incoherentes. El contenido del
pensamiento estaba dominado constantemente por temas extraños, mórbidos y a menudo
perversos. Sus ideas implicaban con frecuencia la condensación o fusión de cualidades, actividades,
ideas y sentimientos opuestos (por ejemplo, el bien/el mal, procrear/matar, placer/dolor). A
menudo condensaba la sexualidad con el simbolismo religioso y un sentimiento personal de
alienación. A menudo parecía fascinado y perplejo por sus extrañas cavilaciones, que adquirieron un
carácter estereotipado y perseverante en el transcurso de la evaluación. Dijo que sus principales
intereses eran ser "bizarro" y "raro".
- Prueba proyectiva. La imagen de sí mismo de Troy era distorsionada y conflictiva. Parecía rechazar
todos los aspectos convencionales de su identidad y su vida, incluidas las identificaciones con la
familia, en favor de una intensa identificación con ideas y valores contraculturales (es decir, lo
"bizarro"). Mantenía fantasías grandiosas (por ejemplo, "ser famoso algún día y producir grandes
obras de arte") y, al mismo tiempo, estaba preocupado por temas masoquistas de humillación y
autoabuso. Troy tenía muchos conflictos con la identificación de género. Se sentía cómodo con el
aislamiento social y la alienación y parecía indiferente a los demás, excepto si le proporcionaban
estímulos para su vida de fantasía y alimentaban su fascinación por lo extraño. La vida interior de
Troy se caracterizaba por una confusión de límites pervasiva en la que las ideas, tendencias y
sentimientos conflictivos se resolvían o negaban en la fantasía a través de la fusión o fusión de
opuestos conflictivos. Sus representaciones internas estaban poco diferenciadas y carecían de
sustancia y diversidad. La intensa preocupación fantástica de Troy por los conflictos sexuales y
religiosos puede representar defensas primitivas de negación y distorsión, que le proporcionaron un
medio para afrontar el trauma temprano. Por ejemplo, se preguntaba en voz alta si la muerte podría
consistir en una actividad sexual repetida continuamente con travestis que creara "sentimientos
buenos directos, sin sentimientos o pensamientos malos, sólo buenos". El trastorno del
pensamiento de Troy perjudicó significativamente su capacidad de funcionamiento social y
educativo adaptativo y su autocuidado, y afectó negativamente a su motivación para las actividades
convencionales. En el lado positivo, las habilidades artísticas de Troy estaban bien desarrolladas y
representaban una potencial fortaleza para él que debería desarrollarse más.
- Pruebas cognitivas. El nivel de inteligencia de Troy estaba en el rango medio bajo. Troy demostró
un problema de aprendizaje en la expresión escrita.