PRACTICAS DE LPS.

IRMA ILIANA

OBSERVACIÓN III MARTINEZ RAMIREZ

CEDULA: 8185551

El Método Clínico utiliza la observación como un primer paso para el

conocimiento de la persona sobre la base de lo que representa, lo que es
y lo que manifiesta, ya sea en forma verbal y/o en forma no verbal, lo que
permite que parta de lo general o conocido, a lo particular o lo
desconocido, de lo consciente a lo inconsciente.
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1. INTRODUCCIÓN

La palabra "observación" afirma la idea de externalidad; viene de latin "Ob"

(opuesto, en contra) y "servare" (mirar, proteger, preservar). Tiene varios
significados: cumplir, respetar una ley, leve advertencia, aviso, atención,
proceso lógico por el cual vemos todas las peculiaridades de un fenómeno, sin
llegar a la experimentación.

La observación es la base del conocimiento del mundo y de la actividad

científica. Ella requiere atención enfocada en un objeto y la capacidad de
discriminar diferencias entre los fenómenos. Se basa en la oposición estricta
entre el sujeto (observador) y el objeto (percibido). Debe observarse sin ideas
preconcebidas y el espíritu del observador debe ser pasivo, es decir, callarse
y escuchar. El proceso de observación requiere un acto de atención que
expande o enfoca la percepción en ciertos aspectos de lo que se está
observando y el grado de atención puede variar. La observación tiene una
connotación científica.

Si concebimos al ser humano, como unidad biopsicosocial, las observaciones

que debemos realizar en el entorno clínico también tiene que estar enfocada
en evaluar estos tres aspectos, sin minimizar u omitir ninguno. Es por eso que
el profesional de la salud mental observa a la persona sobre la base de lo que
“ES, lo que “COMUNICA” y lo que “AGREGA”, ya sea en forma verbal y/o en
forma no verbal, lo que permite que parta de lo general o conocido, a lo
particular o lo desconocido, y del consciente a lo inconsciente.

1.1 OBSERVACIÓN CLINICA

La observación clínica está en el fundamento del método clínico, es un aspecto

esencial y de gran relevancia para obtener información sobre aspectos vitales
que permiten establecer el diagnóstico y decidir la terapéutica.

Toda observación está siempre condicionada y determinada por una teoría

subyacente, no existe una observación ingenua.
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La observación es una estrategia que permite obtener información. Está
determinada tanto por la situación como por su interpretación subjetiva y las
intenciones de los agentes. Se refiere siempre a un comportamiento dotado
tanto de un sentido subjetivo como de una significación social objetiva. El
observador debe desarrollar la capacidad para observar y por ello debe saber
qué se investiga, tener una guía u orientación para la observación. Necesita
formarse.

Para que la observación sea científica debe incluir cinco elementos:

observador, fenómeno, información o dato que se busca, papel del observador,
instrumentos para la observación. En el trabajo de campo el investigador
cualitativo no debe dar por supuesto nada de lo que ocurre. Los símbolos
verbales, gestuales y corporales proporcionan indicios sobre el modo en que
las personas definen situaciones y clasifican al mundo.

Los símbolos verbales, gestuales y corporales proporcionan indicios sobre el

modo en que las personas definen situaciones y clasifican al mundo. Estos
símbolos sólo pueden ser aprehendidos en su contexto.

Para Donald Meltzer, la interpretación surge de la observación cuidadosa.

Dice: “La lección es que la actividad primaria del analista no es la
interpretación, es antes que nada la observación y la descripción, entonces su
significado o interpretación podrá volverse gradualmente evidente para ambos,
cuando analista y paciente están de acuerdo con la descripción de lo que está
sucediendo en la transferencia y en la contratransferencia”.

Para D. Anzieu, el registro del observador debe permitir conservar la huella

sonora, escrita o en imagen de los acontecimientos. Poco importa que el
registro sea exhaustivo. Notas precisas y pertinentes bastan, destacando la
capacidad del observador de experimentar, elaborar y comunicar sus propias
asociaciones.

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1.2 OBSERVACIÓN FISIOLOGICA

Es el primer contacto con el paciente. Este tipo de observación se inicia en

forma céfalo caudal y después se prosigue de forma próximo distal, ósea de la
cabeza a las extremidades inferiores y del centro del rostro hacia los lados, a
fin de conocer la simetría y el desarrollo del sujeto observado y si presenta
características especiales: tono muscular, señas particulares, delgadez u
obesidad etc.

Al observar lo que el sujeto es, se busca conocer por medio de su estructura

morfológica si presenta alguna alteración que influya en su comportamiento.
Cuando existen alteraciones orgánicas el psicólogo debe saber diferenciarlas
para canalizar a los pacientes con el especialista apropiado o bien
trabajar en forma interdisciplinaria.

Así mismo la alteración de la estructura biológica, trae como consecuencia una

serie de conductas que originan problemas de sobrevivencia y que es
importante conocer para establecer que aspectos de la conducta de ese
organismo se pueden intervenir desde la psicología y cuáles no.

Por ello es importante tener un claro conocimiento de las bases biológicas del
comportamiento humano y partiendo de la observación desde esta
aproximación, realizar la abstracción, que es la captación de los elementos
esenciales o los síntomas que se manifiestan en el usuario y que al integrarlos
proporciona el diagnóstico diferencial.

1.3 OBSERVACIÓN DEL MUNDO INTERNO

Es importante tomar en consideración lo que el sujeto comunica, sobre todo

con respecto a sus afectos, ya que la tristeza, el enojo, coraje, sumisión,
altanería, bondad, ira, rigidez, etc. Son elementos importantes, los cuales se
manifestarán más ampliamente en el transcurso de la entrevista, diagnostico o
el tratamiento, y lo que comunica en forma no verbal es la parte más genuina

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 de sí mismo, ya que la persona puede decir que está a gusto sin embargo en
su rostro y músculos manifiesta tensión que es indicador de lo contrario.

Para poder observar el mundo interno del paciente tenemos que escuchar
activamente, identificar los signos observados, interpretarlos, construir las
hipótesis correspondientes y realizar una comprobación clínica.

1.4 OBSERVACIÓN DE LO SOCIAL

Como último paso debemos observar todo lo que el individuo al observar

agrega. Es decir: debemos observar la influencia del medio sobre él mismo
sujeto, por ejemplo, como habla de su familia, amigos, compañeros de trabajo,
pareja etc, si se viste de acuerdo a su edad, si tiene tatuajes, perforaciones, si
utiliza símbolos religiosos, si usa maquillaje, si cumple con los estereotipos
esperados de su género etc. Las bases para observar estas manifestaciones
la proporcionan la aproximación teórica conductual y social.

La observación de lo social es sumamente importante ya que gracias a ella

tendremos conocimiento de las particularidades de ese ser humano con el que
estamos trabajando y nos permitirá identificarlo y diferenciarlo de los demás
seres humanos. Al conocer esas particularidades se puede empezar el proceso
mediante el cual se inicia la puesta en práctica del llamado ojo clínico que da
pie para que el psicólogo realice su práctica profesional.

1.5 LA ENTREVISTA CLINICA COMO METODO DE OBSERVACIÓN Y

HERRAMIENTA DE RECABACIÓN DE DATOS

Al igual que la psicología, la aparición de la entrevista como tal es un fenómeno

reciente. Un fenómeno que se basa en las habilidades comunicativas y de
observación del clínico.

Este método surge a raíz de la combinación de los saberes de varias

disciplinas: la medicina, la pedagogía, la filosofía, el periodismo y la psicología..
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Dentro de la psicología, la entrevista es el instrumento por excelencia para
obtener y recabar datos; se utiliza para obtener información en los procesos de
selección de personal, en el diagnóstico clínico y psicopedagógico, en el
asesoramiento vocacional, en la investigación psicológica y sociológica y en la
valoración del aprendizaje.

Saber interrogar, escuchar, encontrar la lógica en las respuestas del otro y

hallar la lógica en las preguntas que se harán son aspectos clave para
cualquier tipo de entrevista, ya sea para entrevistar un campesino, un
vendedor, un niño, un paciente hospitalizado o un profesionista.

En todas y cada una de estas entrevistas el objetivo de los procedimientos es

el mismo: obtener información confiable, válida y pertinente para orientar la
toma de decisiones.

Sin embargo, la entrevista no sólo es un instrumento de recolección de

información, en la psicología es básicamente una relación humana
interpersonal, conformada por elementos subjetivos y objetivos. Esta relación
humana permite la creación de vínculos significativos entre el entrevistador y
el entrevistado. Estos vínculos permiten un proceso de comprensión humana
que facilitan al entrevistador para entender cabalmente las necesidades,
motivos, procesos cognitivos y afectivos en general.

El origen de la entrevista como instrumento de investigación se remonta a la

antigua Grecia, cuando el filósofo Sócrates desarrolló un método de enseñanza
conocido como mayéutica. Este método de enseñanza, conocido hoy en día
como socrático, es parte fundamental de los estudios de pedagogía y ciencias
de la educación en todo el mundo. Otra referencia del origen de la entrevista
se encuentra en el ámbito médico, con la figura de Hipócrates, quien la utilizó
para establecer el diagnóstico clínico.

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Originalmente, la entrevista –como medio de recolección de información– fue
usada por los periodistas, que desarrollaron el método de preguntas y
respuestas con la intención de trazar una historia de vida de los entrevistados.
A mediados del siglo XIX y con el avance de la psicología como ciencia, ésta
fue desarrollando métodos que la caracterizarían como tal. Con el trabajo del
médico vienés Sigmund Freud surgió la entrevista psicológica en el entorno del
método psicoanalítico, cuya intención era evidenciar y tratar algunas personas
con afecciones que no parecían tener un origen físico.

En 1893 Freud publicó su trabajo Sobre el mecanismo psíquico de los

fenómenos histéricos; y usaría un método verbal para acceder al origen de
ciertos síntomas, preguntando y conversando sobre aspectos de la vida
sentimental del entrevistado, a la vez que estimulaba su expresión verbal y a
veces corporal. Este hecho dio el nacimiento del psicoanálisis.

Con el avance del siglo XX surgieron contextos donde era necesario encontrar
instrumentos más rápidos para evaluar la personalidad de los sujetos y con ello
surgieron los cuestionarios, las entrevistas semiestructuradas, las entrevistas
para niños, para adultos y los test psicológicos.

En los años 50 del siglo XX surgió un movimiento para estudiar la entrevista

como tal. Autores como Nahoum y José Bleger hacen aportaciones y publican
textos que son la base del conocimiento técnico y teórico de la entrevista
psicológica.

Hoy en día la entrevista y las pruebas psicológicas funcionan como los

elementos básicos para el diagnóstico e intervención psicológica y
psicopedagógico. Sin embargo, un profesional bien entrenado en la entrevista
puede acceder a la información aun sin la existencia de las pruebas.

En su acepción actual, la palabra entrevista proviene del vocablo francés

entrevoir, que significa “verse uno al otro”.

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1.6 LA OBSERVACIÓN Y LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica es un documento que contiene información relevante sobre

la salud presente y pasada del paciente, incluyendo estado de salud actual,
enfermedades sufridas hasta la fecha e historial familiar. Una información muy
valiosa para cualquier profesional del área de la salud, sobre todo para los
psicólogos ya que la usan como herramienta fundamental para el diagnóstico
clínico.

La toma de la historia clínica se realiza generalmente dentro del marco de la

entrevista. Pero no solo se trata de una recabación de datos sin más, se trata
de una recabación de datos en la que el psicólogo a cargo pone a pruebas sus
habilidades de observación y su “ojo clínico”.

1.6.1 LA HISTORIA CLINICA: EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

El examen mental es el instrumento que nos ayuda a identificar los signos

y síntomas psicopatológicos de un paciente de una manera rápida y previa
a la toma de la historia clínica como tal. El examen del estado mental
consiste en utilizar la observación como herramienta y recabar los
siguientes datos mediante notas personales o bien utilizando un formato
sistematizado y categorizo del estado mental:
- Porte, comportamiento y actitud: Se describirá la edad que aparente el
paciente en contraste con la declarada; el orden, desorden o
excentricidad en el vestir. En caso de la mujer, los arreglos o cosméticos
que utiliza. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o
enfermo somáticamente: palidez, cianosis, disnea, enflaquecimiento.
Asimismo, describir la expresión facial: alerta, móvil, preocupada, de
dolor, inexpresiva, triste, sombría, tensa, irritable, colérica, de temor,
despreciativa, alegre, afectada, de ensimismamiento, vacía.
- Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento
ordinario o indebidamente fuerte o débil, apagada, cuchicheante,
disártrica, ronca, tartamudeante, monótona o flexible.

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- Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida, encorvada,
oscilante, tiesa o torpe. Asimismo, se anotará si se presentan gestos
desusados, tics, temblores, tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su
ropa. No dejar pasar una cojera, una rigidez muscular, una resistencia
tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. Por último, describir la
actividad general durante el examen, anotando si ésta está dentro de
los límites normales o si el paciente se encuentra agitado, inquieto,
hipoactivo, retardado, inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo
como respuesta a estímulos externos. En general, precisar si la
actividad es organizada y con objetivos, o desorganizada, impulsiva o
estereotipada. Asimismo, si los movimientos son graciosos o torpes y si
hay tendencia a mantener actitudes motoras o a repetir los movimientos,
actitudes o palabras del examinador, por ejemplo.
- Actitud hacia el examinador y hacia el examen: No debe preguntársele
directamente al sujeto, pero se registrará cualquier comentario a ese
respecto. Anotar, entonces, la forma en que saluda y cómo relata su
malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio, amigable,
desconfiado o respetuoso, turbado, miedoso, no sólo al hablar de sus
síntomas sino al hablar en general con el entrevistador; es decir, si se
muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se
comporta tímida, afectada o juguetonamente.
- Atención: Apenas iniciada la observación directa se precisará la
atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante
la entrevista. Ante todo, se anotará la orientación o dirección dominante
y de qué manera se mantiene despierta. Si es necesario aplicar pruebas
simples como la sustracción seriada, no sólo anotar las respuestas
logradas sino el monto del esfuerzo al responder, el grado de
fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de
interferencia.
- Estado de la conciencia: Las condiciones en que está disminuida o
alterada la conciencia se describen como estrechamiento,
entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. Tener en cuenta, sin
embargo, que las alteraciones de la conciencia se presentan o
exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante.
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 Asimismo, no sólo compromete la orientación, la atención, la memoria o
la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad,
sino que produce una perturbación global del comportamiento.
- Orientación: Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas:
tiempo, lugar, con respecto a las otras personas y consigo mismo. En
muchos, especialmente en la práctica de consultorio, tratándose de
pacientes venidos voluntariamente, es aconsejable el empleo de
preguntas formales concernientes a la orientación y, en ningún caso,
debe prejuzgarse que existe una orientación correcta.
- Lenguaje: Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el
entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral, sino,
también, del mímico e, inclusive, del escrito. Hay que estar atento a
reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en
relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su
aceleración o retardo, a la tonalidad aguda o grave, a la intensidad
exagerada o disminuida, a la productividad aumentada o restringida, a
la fluidez o a las detenciones, al orden o desorden de las asociaciones,
a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso.
Otro tanto hay que anotar a la mímica; si está exagerada, disminuida o
ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo
dominante. De otro lado, generalmente, hay concordancia entre el
lenguaje oral y el escrito.
- Afectividad: La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta
criterios objetivos y subjetivos, anotándose las emociones y estados de
ánimo dominantes. Han de distinguirse las reacciones emocionales que
son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de
naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la
conducta dando significación a las situaciones, pudiendo referirse a
otras personas, a la propia persona y, en general, a todo tipo de
situación.
- Experiencias pseudoperceptivas: Pueden ocurrir en todas las esferas
sensoriales, pero las más frecuentes son las pseudopercepciones
auditivas y visuales; luego, las referidas al propio cuerpo, las táctiles y
las olfatorias. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria
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 correspondiente, cuando exista, y anotar si se acompaña de lucidez de
conciencia o no, cuál es el contenido y las circunstancias en que
aparecen y desaparecen. Asimismo, en qué forma influyen en el
comportamiento y en el estado afectivo. Otro tanto respecto a la
explicación del fenómeno y la conciencia de anormalidad o no.

1.6.2 LA HISTORIA CLINICA: DATOS GENERALES

Es la parte más sencilla y la que no puede faltar en ninguna historia clínica

psicológica. Esta información debe quedar a buen recaudo, ya que contiene
datos sensibles como la dirección del paciente o sus datos de contacto.

Ejemplo.

1.6.3 LA HISTORIA CLINICA: MOTIVO DE CONSULTA

Otro de los elementos infaltables en la ficha de seguimiento es el motivo

por el cual el paciente acude a la consulta. Muchos pacientes no son

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capaces de especificar cuál es el motivo de su consulta de manera directa
cuando se les pregunta ¿qué te trajo aquí? Es por eso que se aconseja
llenar este apartado estipulando de manera más o menos concreta ¿cuál
es el problema que aqueja actualmente al paciente? Escuchando
atentamente sus verbalizaciones y traduciendo sus palabras a una jerga
clínica más o menos sistemática (esta puede ser una buena pregunta para
empezar a indagar sobre el motivo de consulta).

Es durante la primera sesión de terapia que debe registrarse el motivo de

la consulta.

Ahora bien, son muchos los motivos que pueden llevar a una persona a
requerir ayuda psicológica, pero sin embargo algunos de ellos son más
comunes que otros. Por ejemplo:

• Trastorno adaptativo: Uno de los motivos de consulta más habituales

en la clínica, y que en realidad más que un trastorno hace referencia
a una respuesta de gran ansiedad, estrés o malestar emocional
mayor de lo esperable y con afectación a diversos niveles de la
funcionalidad en el día a día del sujeto las cuales se derivan de una
situación o acontecimiento estresante claramente identificable, el
cual es origen de la alteración y que sucede dentro de los tres meses
(generalmente antes del mes) posteriores al suceso en cuestión. Si
la persona logra resolver dicha situación, el malestar termina por
desaparecer antes de seis meses. Este es el caso por ejemplo de
personas que han perdido el empleo, que sufren estrés laboral, que
han emigrado y aún no sienten el nuevo hogar como tal, que se han
separado, que padecen mobbing o bullying, que han sido
desahuciadas o que han sido diagnosticados de una enfermedad.
Se trata de situaciones dolorosas en las cuales generan un estrés
severo y/o continuado el cual sobrepasa al sujeto y al cual no se
sabe cómo hacer frente, si bien generalmente no requieren de un
tratamiento psicológico más allá de soporte y asesoramiento (a

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 menos que se complique y se desarrolle algún otro tipo de
alteración).
• Depresión: La depresión mayor es el trastorno mental más
prevalente a nivel mundial (junto con los trastornos vinculados a la
ansiedad). La depresión se entiende como un trastorno en el que
durante al menos dos semanas, de manera continuada durante la
mayor parte del día de la mayoría de días (y un contexto en el que
el propio yo, el entorno y el futuro se perciben de forma negativa), se
ha experimentado una serie de síntomas entre las que destaca (y al
menos uno de ellos está necesariamente presente) la presencia de
un estado de ánimo triste y la anhedonia o pérdida de capacidad
para sentir placer en cosas que antes eran satisfactorias. Otros
síntomas frecuentes son los problemas de sueño (tanto insomnio
como hipersomnia), pérdida del apetito y/o la líbido, dificultades para
concentrarse, desesperanza, pasividad, sentimiento de culpa o
inutilidad, aislamiento y pensamientos de muerte.
• Ansiedad (Trastorno de pánico y Trastorno por ansiedad
generalizada): La ansiedad es junto a la depresión (y generalmente
de manera comórbida) uno de los problemas o alteraciones
mentales más frecuentes. Son muchos los trastornos de ansiedad
existentes, siendo algunos habituales el trastorno de pánico o el
trastorno por ansiedad generalizada. El primero de ellos se
caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de ataques de
pánico en el que aparecen síntomas fisiológicos tales como
sudoración, palpitaciones, dolor en el pecho, molestias intestinales o
sensación de ahogo, frecuentemente junto al miedo a morir por
dichos síntomas, a volverse loco o perder el control y junto a la
sensación de desrealización y despersonalización (tener la
sensación de que el entorno o la propia persona parecen ser
irreales). Estos ataques y el malestar asociado hacen que aparezca
ansiedad y pánico ante la idea de que se repitan o a posibles
consecuencias, lo que puede llevar a realizar conductas evitativas
que a su vez limitan en gran medida la vida del sujeto. El trastorno

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 por ansiedad generalizada implica la existencia durante al menos
seis meses de ansiedad y preocupaciones constantes y difícilmente
controlables por diferentes causas (las cuales pueden ir variando y
referirse a aspectos que racionalmente el propio sujeto puede
considerarse poco relevantes) y que le generan fatiga, irritabilidad,
problemas para concentrarse, tensión y/o problemas de sueño. Es
por eso que encontrar un psicólogo que pueda tratar esta clase de
problemas es importante.
• Fobia: Las fobias son un tipo de trastorno de la ansiedad que resulta
tremendamente habitual en nuestra sociedad, y que se basa en la
existencia de un elevado nivel de pavor, miedo y ansiedad (a un nivel
que el propio sujeto suele reconocer como irracional o
desproporcionado) ante la cercanía de algún tipo de estímulo o
situación, el cual es incluso capaz de provocar ataques de pánico o
crisis de ansiedad. Debido al miedo o pavor generado, el sujeto
realizará conductas y acciones que permitan evitar el estímulo fóbico
o bien se mantendrá en la presencia de este, pero experimentando
una ansiedad extrema. Esta definición hace pensar inmediatamente
en las fobias específicas, tales como a la sangre/inyección/daño, la
fobia a volar, la fobia a determinados animales (especialmente
frecuentes dentro de estas son las vinculadas a arañas, insectos y
perros), la fobia a las alturas o la claustrofobia. Además de las
citadas y otras fobias específicas podemos encontrar otros casos
muy habituales: la fobia social o la agorafobia.
• Trastornos del neurodesarrollo: Si bien cuando hablamos de una
consulta a un psicólogo solemos pensar en la que tiene como
paciente a adultos o adolescentes, lo cierto es que también es muy
habitual (y de hecho es uno de los tipos de población sobre el que
en menor tiempo se realiza una consulta, dada la preocupación que
la mayoría de los padres tienen por sus hijos) encontrarnos con
psicólogos especializados en psicología infantil. Y si bien es posible
encontrar diferentes trastornos mentales en niños, algunos de los
que más se consultan son los llamados trastornos del

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 neurodesarrollo. Uno de los motivos de consulta más comunes
dentro de los trastornos del neurodesarrollo son el trastorno
específico del aprendizaje (incluyendo, por ejemplo, la dislexia o la
discalculia), junto con el trastorno por déficit de atención con (o sin)
hiperactividad o TDAH y el trastorno del espectro autista (incluyendo
el antiguo Asperger). También son habituales los trastornos de la
comunicación o los motores (como los de tics o el trastorno de la
Tourette.
• Adicciones y trastornos por consumo de sustancias: Una adicción se
define como la realización/consumo de manera habitual de algún
tipo de conducta la cual genera dependencia física o psicológica
según el organismo va adquiriendo tolerancia a esta y sobre la cual
se pierde control, generando el intento de cese de dicha conducta
un estado de gran malestar, deseo de consumo/realización de la
conducta y angustia (junto con posibles síntomas fisiológicos que
dependiendo del caso pueden incluso llegar a generar la muerte) y
continuándose pese a saberse que tiene consecuencias sobre la
salud o la funcionalidad de la persona. En este sentido algunas de
las adicciones más habituales son las vinculadas a sustancias, entre
las que destacan la dependencia al alcohol, al cannabis (a pesar de
la creencia popular su consumo habitual sí puede generar
dependencia), a la cocaína o a la heroína. Además de la propia
adicción pueden tratarse consumos abusivos (sin que se haya
llegado aún a la adicción) u otras alteraciones vinculadas (por
ejemplo, psicosis inducidas). Volviendo a las adicciones en sí,
también existen adicciones conductuales como la compra
compulsiva, la adicción a las nuevas tecnologías (incluyendo
móviles, videojuegos), la adicción al sexo o incluso adicciones
socioafectivas.
• Trastorno por estrés postraumático: Otro motivo de consulta es el
conocido como trastorno por estrés postraumático, una alteración en
la que como consecuencia de haber vivido o presenciado una
experiencia traumática (abusos sexuales, intentos de asesinato,

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 conflictos bélicos...) la persona que lo ha padecido o presenciado
experimenta reexperimentaciones del evento en pensamientos y
recuerdos intrusivos y persistentes, pesadillas, reacciones
fisiológicas, sensación de acortamiento del futuro, hiperalerta o
hiperactivación, pérdida de interés, posibles sensaciones de
culpabilidad, posibles disociaciones como amnesia psicógena,
despersonalización o desrealización, angustia e inquietud o
conductas evitativas entre otros.
• Deterioro cognitivo y demencias: Si bien en este caso estamos
hablando de un motivo de consulta que suele circunscribirse
principalmente a la neuropsiquiatría y a la neuropsicología, no
siendo tan habitual de otros tipos de consulta psicológica, es
necesario mencionar la importancia del deterioro cognitivo y
especialmente las demencias dentro de la psicología y la psiquiatría.
Este tipo de afecciones suelen generar un gran sufrimiento tanto a
quienes los padecen como a sus familiares y cuidadores, dado que
los afectados van perdiendo facultades mentales con el tiempo
según su sistema nervioso va sufriendo una degeneración neuronal
progresiva. El trabajo suele centrarse en la rehabilitación y
mantenimiento de la autonomía y las funciones durante el máximo
tiempo posible, la búsqueda de estrategias compensatorias y la
estimulación cognitiva con el fin de preservar lo máximo posible las
funciones deterioradas.
• Gestión de emociones, autoestima y problemas de interacción
personal: Es más habitual de lo que pueda pensarse que el motivo
de consulta a un psicólogo no sea un trastorno mental per se, sino
la existencia de dificultades en aspectos como la gestión de
emociones (destacando la ira o la tristeza), la búsqueda de maneras
de aumentar el nivel de autoestima (por ejemplo en personas que
han padecido de forma continuada acoso escolar o laboral) o
dificultades para establecer relaciones personales estables,
profundas y consistentes sin que por ello tenga porqué existir
(aunque en algunos casos puede serlo) un trastorno detrás.

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• Conflictos de pareja y familiares: Otro motivo relativamente frecuente
de consulta psicológica se produce a especialistas en terapia familiar
y de pareja. Los problemas tratados en este sentido suelen basarse
en conflictos, faltas de comunicación y dinámicas y roles
disfuncionales en las relaciones, no siendo necesario la existencia
de ningún tipo de trastorno (aunque en algunos casos la causa de
conflicto puede ser una enfermedad orgánica o un trastorno mental).
• Disfunciones sexuales: Si bien por lo general es algo que hasta hace
poco ha sido tabú y muchas de las personas que padecen algún tipo
de disfunción sexual lo viven con vergüenza (algo que en muchos
casos lleva a no consultar), la normalización de la sexualidad y la
búsqueda de una sexualidad satisfactoria hace que poco a poco este
tipo de problema vaya siendo cada vez más consultado con
profesionales. Si bien en algunos casos estamos ante un problema
de causa orgánica, a menudo estos problemas tienen o bien una
causa o bien un importante componente psicológico (como la
ansiedad). Destaca la disfunción eréctil y la eyaculación precoz
como problemas más frecuentes en el hombre, mientras que el
deseo sexual hipoactivo es el más prevalente en mujeres (seguido
por el trastorno orgásmico femenino).
• Trastornos de la conducta alimentaria: Especialmente vinculado a la
cultura del culto al cuerpo y los cánones de belleza de nuestra época
y sociedad, los trastornos de la conducta alimentaria son una
realidad que en los últimos tiempos ha aumentado
espectacularmente en prevalencia. Se trata de uno de los pocos
tipos de trastorno mental que puede llegar a provocar la muerte de
quien lo padece sin que medie una acción directa con tal fin, siendo
algunos de ellos considerados muy peligrosos. Destacan la anorexia
nerviosa y la bulimia nerviosa como los más habituales,
especialmente en mujeres púberes y jóvenes (aunque puede
aparecer en la infancia, en la madurez, y aunque suele darse en
menor medida también en varones). Además de ello también existen

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 el trastorno por atracón o la evitación/restricción de la ingestión de
alimentos.
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo: El trastorno obsesivo compulsivo o
TOC es un trastorno vinculado a la ansiedad que se caracteriza por
la presencia de pensamientos obsesivos, los cuales son
pensamientos recurrentes, egodistónicos e intrusivos que son
vividos con gran ansiedad y culpabilidad por la persona que lo
padece y que a menudo conllevan la realización de rituales con el fin
de rebajar el nivel de ansiedad, unos rituales llamados compulsiones
que si bien inicialmente disminuyen ligeramente la ansiedad
terminan por reforzar la aparición de los pensamientos intrusivos,
formándose un ciclo contínuo entre obsesión y compulsión que
ocupa en gran medida el tiempo del sujeto y genera un gran
sufrimiento.
• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos: Otro tipo de paciente
habitual de las consultas de los profesionales de la psicología y la
psiquiatría es el de las personas con trastornos psicóticos. Entre
ellos destaca especialmente la esquizofrenia, probablemente uno de
los trastornos mentales más conocidos y el más prevalente entre los
que forman parte del espectro psicótico (con una prevalencia de
aproximadamente un 1% de la población general). Este trastorno se
caracteriza por la presencia durante al menos seis meses de
síntomas tales como alucinaciones (por lo general auditivas) y
delirios, lenguaje desorganizado, agitación o descarrilamientos en el
lenguaje, catatonia, pobreza de pensamiento o alogia, abulia o
apatía, siendo necesario que al menos uno de los tres primeros esté
presente.
• Trastorno bipolar: Otro de los trastornos afectivos más relevantes, el
trastorno bipolar se caracteriza por la presencia de uno o más
episodios maníacos (caracterizados por euforia extrema, irritabilidad
y hostilidad pudiendo llegar a generar peleas y conflictos,
pensamientos e incluso delirios de grandeza, disminución de la
capacidad de juicio, alteraciones del sueño y la ingesta, realización

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 de conductas de riesgo y elevada impulsividad, entre otros) que
pueden ir solos o seguidos/precedidos de episodios depresivos en
el caso del trastorno bipolar tipo 1 o bien de al menos un episodio
hipomaníacos (menos intensos, graves y duraderos que los
maníacos pero compartiendo la mayoría de sus síntomas) seguido o
precedido de al menos un episodio depresivo en el trastorno bipolar
tipo 2. Este trastorno genera gran sufrimiento a quien lo padece, y
suele requerir principalmente de un buen tratamiento farmacológico
junto con tratamiento psicológico cuando el sujeto se encuentra
estable.
• Fibromialgia y fatiga crónica y otros problemas médicos: Si bien
generalmente se asocia la figura del psicólogo a la del trastorno
mental, lo cierto es que muchas personas que padecen
enfermedades de tipo médico pueden beneficiarse de la terapia
psicológica, como un tipo de terapia que puede contribuir a su
mejoría (si bien sin nunca sustituir el tratamiento médico) sea bien a
través del tratamiento de las alteraciones emocionales o cognitivas
que pueden surgir tras el diagnóstico o bien mediante técnicas que
pueden favorecer una mejoría o un mejor pronóstico. Ello incluye
desde campos como la psicooncología hasta otras aplicaciones en
personas con problemas cardíacos, metabólicos (incluyendo
problemas tiroideos o diabetes), pulmonares o respiratorios (asma,
por ejemplo). Uno de los ejemplos que cada vez se ve de manera
más habitual es el de la fibromialgia y la fatiga crónica. La
fibromialgia es una enfermedad crónica cuyo principal síntoma es un
dolor musculoesquelético generalizado, que si bien hasta hace
pocos años no era reconocida (incluso se dudaba de que fuera una
enfermedad real) es altamente frecuente. Es habitual que se dé
conjuntamente con la fatiga crónica, un síndrome caracterizado por
la presencia de una fatiga o cansancio continuada, problemas para
dormir y dolores diversos. Muchas veces estos padecimientos
causen de forma secundaria depresión, ansiedad y angustia,
conductas evitativas, aislamiento y dificultades sociolaborales que
pueden beneficiarse del tratamiento psicológico (además de intentar
19
 aproximarse de forma diferente y más positiva al dolor), siendo
habitual que las personas afectadas acudan a algún tipo de
profesional de la psicología.

1.6.4 LA HISTORIA CLINICA: LA HISTORIA DEL PADECIMIENTO

Esta es la parte más importante de la primera entrevista con el paciente, ya

que será la base sobre la que se construirá el diagnóstico y la que permitirá
explorar las distintas vías para realizar una terapia con él. En este apartado
deben constar los hechos más relevantes de la situación por la que
atraviesa el paciente, pues solo así se podrá reflejar con la mayor fidelidad
posible las razones que motivan su consulta.

1.6.5 LA HISTORIA CLINICA: ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Si la historia del padecimiento es relevante, los antecedentes que presente

el paciente pueden arrojar luz sobre algunas de las situaciones del
presente. Todos los sucesos que se crean relevantes en su estado actual
deben estar contenidos en este apartado.

1.6.6 LA HISTORIA CLINICA: ANTECEDENTES FAMILIARES

¿Ha habido más personas de su familia en la misma situación? ¿Tienen o

han tenido relación con la situación actual del paciente? La familia es el
origen de muchas conductas y, por tanto, conocer su historia puede dar luz
a algunas respuestas. Por ello, los antecedentes familiares deben estar
incluidos en la historia clínica psicológica.

1.7 LA OBSERVACIÓN Y LA HIPOTESIS DIAGNOSTICA

Una vez elaborada la historia clínica del paciente (lo que seguramente puede
llevar de dos hasta tres sesiones) el psicólogo clínico tendrá la oportunidad de
organizar los datos obtenidos y las observaciones recabadas para desarrollar
su hipótesis diagnostica.
20
Sin embargo, formular una hipótesis diagnóstica no siempre es fácil. Ésta se
realiza a partir del discurso del paciente, las evidencias clínicas, los tests y los
informantes externos.

La duda ante el diagnóstico es altamente enriquecedora. Preguntarse por qué

aparecen ciertos síntomas, qué sucede en realidad, qué aspectos se nos
pueden estar escapando, etc., despierta reflexiones que abren posibles
ventanas. Estas ventanas son las hipótesis diagnósticas, que, con un trabajo
multidisciplinar, se abordan con la máxima eficacia.

Por supuesto que cuando se habla de trabajo multidisciplinar, se hace

referencia a trabajo realizado por el psicólogo clínico en conjunto con el
Psiquiatra. El psicólogo clínico no puede realizar un diagnostico por si solo.

Dentro de este desarrollo de hipótesis diagnosticas se deberá por lo tanto

realizar un proceso de diagnostico diferencial entre las distintas hipótesis
diagnosticas para lograr como resultado un diagnóstico clínico más o menos
confiable.

21
22
2. EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN PSICOLOGIA

Podemos definir el diagnóstico diferencial como el proceso que se lleva a cabo

para diferenciar una enfermedad de otras similares. Es decir, que durante la
evaluación psicológica han de tenerse en cuenta otros trastornos cercanos o
relacionados a fin de lograr identificar cuál es el que verdaderamente presenta
la persona.

Esta tarea tan aparentemente sencilla requiere, al menos, de los siguientes

elementos:

• Un conocimiento profundo, por parte del profesional, de las diferentes

categorías diagnósticas y sus criterios.
• Una evaluación individualizada, en la que se analicen los antecedentes
de la persona, su historia de vida y sus circunstancias y síntomas
particulares.
• La participación activa del individuo a la hora de ofrecer toda la
información que sea relevante. En ocasiones se llega a un diagnóstico
erróneo debido a que la persona no ha establecido una relación de
confianza con el terapeuta lo suficientemente sólida como para
proporcionar algunos datos clave.

Una de las principales dificultades surge por el hecho de que es común que
varios trastornos psicológicos se solapen, se presenten al mismo tiempo o
dependan uno del otro. En estos casos es necesario identificar todos los
presentes y esclarecer la relación entre ellos (este fenómeno recibe el nombre
de comorbilidades).

Ante todas estas complejidades, es importante que el diagnóstico esté abierto

a revisiones y modificaciones incluso una vez establecido. Es posible que en
el transcurso de las sesiones se descubran datos que antes se desconocían y
requieran un cambio de rumbo; o incluso si la intervención no está siendo

23
 efectiva es probable que exista algún elemento que no se ha considerado y
que apunte hacia un diagnóstico diferente.

De esto se desprende la gran utilidad que presenta para el clínico el apartado

descriptivo del D.S.M V, donde se especifican las distintas psicopatologías
existentes, así como sus criterios de diagnósticos.

La importancia del diagnóstico es precisamente que a partir de ahí se puede

establecer el tratamiento oportuno. Un diagnóstico erróneo, no sólo va a hacer
que sea inútil la intervención realizada, sino que va a retrasar la aplicación del
tratamiento adecuado y necesario para el paciente.

2.1 LAS PRUEBAS PSICOLOGICAS COMO HERRAMIENTA DIAGNOSTICA

Los test psicológicos intentan, en la medida de lo posible, que la información

que se obtiene a través de ellos sea válida y fiable. Además, las puntuaciones
obtenidas tienen que transformarse para que tengan un significado, siendo
normalmente comparadas con la media obtenida por la población general, con
la propia puntuación obtenida en la misma prueba hecha con anterioridad, o
con un criterio establecido de antemano.

En el ámbito clínico, los test psicológicos permiten al profesional disponer de

una mayor cantidad de información de la persona en un menor tiempo, así
como acceder a elementos difícilmente alcanzables por otras vías. Se
convierte, así en un método muy útil para conocer el tipo de funcionamiento
predominante del individuo en determinadas áreas, lo que contribuye tanto al
proceso de diagnóstico como a la hora de planificar una determinada
intervención o terapia.

Dentro del marco de la aplicación de pruebas psicológicas la observación está

presente en todo el proceso evaluativo. Durante el proceso de aplicación de
los instrumentos de evaluación psicológica, el examinador debe desarrollar su
habilidad para observar la conducta del examinado.
24
Entre los aspectos principales a observar durante la aplicación de pruebas
psicológicas se pueden destacar los siguientes:

• Expresión facial: Seria, despreocupada, preocupada, deprimida,

risueña, huraña, rece losa, extraña como fuera de contexto: lelo o
expresión tonta; etc.
• Postura: La persona se encuentra apoyada, recostada, relajada, de
lado, con las piernas entrecruzadas, sentado sobre una pierna, etc.
• Conducta: Se observa en la persona intranquilidad, rubor, sudoración,
tics nervioso, fuma en exceso, intenta levantarse con frecuencia o de
hecho lo hace, camina, realiza gestos moderados, gestos expansivos,
está retraída, inhibida como si quisiera pasar inadvertida, recelosa o
temerosa, mira de reojos, trata de tapar lo que está haciendo, realiza
movimientos de pies y/o manos, pide permiso para ir al baño o para ver
al familiar que lo espera, gestos impropios o no aceptados socialmente,
mostrar soñolencia, etc.
• Expresión oral: La velocidad de su lenguaje es lenta o rápida; gagueos,
cuando habla realiza pausas, observar en que momentos se producen
esas pausas, si pierde el hilo de lo que hablaba, si se producen cambios
bruscos en tonos de voz o hace silencios que se esperaban de acuerdo
a lo que la persona decía o van más allá de lo esperado, su lenguaje es
cansado, etc.
• Apariencia física: Observar su higiene personal, si está arreglado,
limpio, desaliñado, afeitado, peinado, si la vestimenta está acorde a la
temporada del año, es decir, exceso de ropas para verano o demasiado
ligero para invierno, si lleva medias puestas, zapatos abrochados o no,
si son los dos iguales, si la camisa, blusa o vestido está abrochada
correctamente, si la vestimenta es excesiva o inapropiada etc., reflejar
si la persona tiene defectos físicos, tatuajes, cicatrices, o cualquier
detalle que destaque de forma poco común o resulte desagradable, etc.
• Actitud ante la tarea: Si se muestra dispuesto a realizar la tarea,
cooperador, si hay una actitud de rechazo a la tarea, o a la situación en

25
 general, si se muestra evasiva, temerosa, cautelosa, despreocupada,
segura, etc.
• Actitud ante el examinador: Si se muestra cooperador, tranquilo,
colaborador, temeroso, receloso, hostil, afable, intranquilo, callado,
hablador, si hace preguntas sobre los tests, si utiliza estrategias para
que el examinador le diga si su respuesta es correcta o no, etc

La observación efectuada durante la aplicación de los test puede ser muy rica
y útil para el trabajo de interpretación por lo que su registro es de extraordinario
valor. Es posible, además, precisar aspectos de interés para la valoración
clínica sobre indicadores de ansiedad y depresión.

Indicadores de ansiedad:

- Aumento de la motilidad
- Bloqueos, incoherencia
- Postura rígida, expectante, cambios de posición
- Movimiento continuo de pies, manos, etc.
- Salivación, tragar excesivo
- Tics
- Sudoración
- Lágrimas
- Respiración agitada
- Fumar excesivo
- Tartamudez
- Distractibilidad
- Borrar de forma reiterada lo que hace
- Hacer marcas o dibujos geométricos al margen de la hoja de papel
- Mascar de forma reiterada, etc.

Indicadores de depresión:

- Llantos
- Disminución de movimientos
26
 - Lenguaje reducido, bajo
- Quedarse ensimismado

2.2 CONTRATO TERAPEUTICO

Una vez finalizado el proceso diagnóstico, se deben informar los resultados del
mismo al paciente, para posteriormente proceder a realizar el encuadre o
contrato terapéutico.

El Contrato Terapéutico o encuadre, hace referencia al conjunto de líneas y

vectores que delimitan las condiciones en que paciente y terapeuta se
comprometen a proceder, en favor de construir y proteger el espacio
terapéutico. Un espacio seguro, donde todos los esfuerzos se orientan hacia
la labor de ayudar al paciente. (Apoyarlo, sostenerlo, analizarlo, comprenderlo
y comprenderse; facilitar el cambio.

La eficacia y "la salud" de todo proceso de psicoterapia precisa del

establecimiento y comprensión clara de estos límites, que cada parte debe
asumir y cumplir de forma comprometida. Cuando estos límites son
transgredidos, la propia terapia se pone en peligro y se debe poner toda
atención sobre ello, hasta tomar las acciones que protejan y/o reestablezcan
este encuadre.

Muchas veces, en la práctica actual, los pacientes llegan a consulta con una
idea difusa sobre la naturaleza, funciones y límites de la relación terapéutica.
En donde no se establece ninguna otra forma de relación o intercambio. Pues
ello, transgrede, limita, desvirtúa o entorpece el proceso terapéutico, la
intimidad segura y la tarea analítica.

Es obligación del profesional en el momento de establecer una alianza de

trabajo explicitar estos aspectos, tan necesarios, para contribuir a una relación
profesional, terapéuticamente en sí misma y posibilitar una intimidad segura.

27
 Cuando la relación terapéutica está delimitada y es cultivada, protegida y
comprendida por ambas partes, puede ser en si misma sanadora para el
paciente. Pues éste, frecuentemente, "ha quedado atrapado en juegos
relacionales" donde ha sufrido con otras personas. Ya sea por haber sido
agredidos, manipulados, engañados, decepcionados. El encuadre terapéutico
asegura una relación contenedora, estable y segura, donde la tarea de ayudar
al paciente a comprenderse a sí mismo, y el despliegue del material a analizar
por parte del paciente están posibilitados, así como el vivir una experiencia
relacional constructiva.

2.2.1 REGLAS DEL ENCUADRE

1ª Regla: Estabilidad y Continuidad Temporal:

Paciente y terapeuta hacen lo posible por cuidar del día, fecha y hora
establecida para la sesión. Ser puntuales, cuidar el espacio de trabajo.
Empezando y finalizando la sesión en los tiempos previstos. En caso de
anulación, ambos, se comprometen a hacerlo al menos con un día de
antelación a excepción de casos de fuerza mayor. En caso de inasistencia
por parte del paciente, sin previo aviso, éste, se compromete a abonar al
terapeuta los honorarios pactados por la sesión.

2ª Regla: Intimidad segura:

Paciente y teapeuta construyen un espacio privado único, ocupado

solamente por paciente y terapeuta. Espacio tranquilo, seguro y estable, en
que pasan a primer término las producciones afectivas del paciente y las
vertientes inter e intrasubjetvas del vínculo terapéutico. Creando las
condiciones adecuadas para que el paciente pueda, según su propio ritmo:
desplegarse encontrando un espacio psicológico y relacional, donde poder
sostenerse, observarse y comprenderse. El terapeuta pondrá al servicio del
paciente, todas sus técnicas de escucha y acción terapéutica en favor de
ayudar a este a resolver sus síntomas, desarrollarse y comprenderse, así

28
como volverse terapéuticamente sobre sí mismo, su propio material y sus
producciones afectivas.

3ª Regla: Relación de carácter Profesional.

Existen unos honorarios previamente pactados, cuyo establecimiento y

pago deben cumplimentarse otorgando al intercambio paciente-terapeuta
un carácter reglado y estructurado en funciones, derechos y obligaciones.

4ª Regla: Abstinencia.

Ambos, paciente y terapeuta, eluden toda relación personal directa fuera

de las sesiones. En las coincidencias incidentales, ambos participantes
actúan manteniendo los límites de protección del espacio analítico.
Mientras dura el análisis o la labor psicoterapéutica compartida, no hay
actuación ni retaliación (desde el terapeuta). Así mismo, incluso tras la
finalización de la Terapia, siguiendo la tradición psicoanalítica, paciente y
terapeuta, cuidan de este encuadre, como una forma de respetar el trabajo
realizado y, especialmente, manteniendo el espacio terapéutico reservado
y disponible, a alguna posible intervención terapéutica que en el devenir del
futuro la persona pueda precisar.

Toda comunicación es empleada por parte del analista al servicio de las

necesidades del proceso terapéutico y el cuidado de su paciente (dándole
observaciones, interpretaciones, orientación, facilitando su introspección),
evitando dañar y satisfacer las necesidades propias. El analista no informa
ni contacta con terceras personas, sin permiso del paciente, en lo que se
refiere al paciente y su terapia, a excepción, de los límites que las leyes
externas impongan a su labor profesional. Naturalmente, el paciente, sí
puede revelar aspectos de su proceso y vivencias en terapia, a cualquier
persona que estime.

29
5ª Regla: Tarea Analítica.

Se formula una invitación explícita al paciente, acerca de su apertura a la

comunicación, de todo contenido mental y afectivo, con diferencia al
habitual diálogo convencional. El terapeuta se conducirá con un estilo
facilitador de la producción espontánea no directiva. El paciente
percibiendo una intimidad segura y guiado siempre por el No Forzamiento,
comparte su mundo interno.

El contexto de la sesión, deviene así en espacio de auto y hetero

observación, hacia todos los planos de la comunicación y secreto existentes
en la relación, en aras de su comprensión. La comunicación que se da en
la relación terapéutica es comunicación auténtica, si bien es asimétrica en
necesidades y en roles, solamente el paciente revela aspectos de su
sufrimiento y biografía, al tiempo que Comunicación Auténtica por ambas
partes. El terapeuta entrenado en autenticidad, puede emplear como
elemento terapéutico, y mediante recursos técnicos, dicho material. Ello
equivale a compartir con el paciente sus observaciones internas sobre el
proceso relacional que viven, devolviéndole a éste un feedback valioso
sobre su propia comunicación y desempeño relacional en la propia sesión
Todas estas formulaciones constituyen el Encuadre Formal, su aceptación
explícita se denomina: el Contrato Terapéutico, y su sentir implícito se
denomina: la Alianza Terapéutica. Sostenida inicialmente en el plano
racional y rápidamente integrada y cuestionada en el plano de la
experiencia y la afectividad.

La Psicoterapia puede orientarse tanto a la evaluación, diagnóstico y

tratamiento, como al análisis, desarrollo y comprensión del individuo.
Ambas tareas o perspectivas se integran y solapan. Y, en todos los casos,
supone un encuentro humano único, entre dos personas que colaboran, se
afectan mutuamente y comparten un proceso con características no
compartidas por ningún otro tipo de interacción entre personas. Por ello,
precisa de un cuidado especial, de un compromiso único y de una
sensibilidad exquisita, por parte de ambas personas.
30
2.3 EL PLAN DE TRATAMIENTO

Una vez realizado el contrato terapéutico y habiendo entregado los resultados

al paciente, se puede proseguir con la realización y estructuración de un plan
de tratamiento.

Un tratamiento psicológico es una intervención en la que, a través de la terapia,

el psicólogo trata de ayudar al paciente tras haber evaluado y diagnosticado el
problema de salud mental en cuestión.

A través de la terapia, el especialista (normalmente de la psicología clínica)

observa, evalúa, identifica y se centra en modificar los aspectos que provocan
el sufrimiento o malestar en la persona. En cualquier caso, toda intervención
psicológica tiene la máxima de facilitar herramientas eficaces, proporcionar
recursos o poner en práctica terapias adecuadas que contribuyan a eliminar,
manejar, superar o prevenir problemas psicológicos. El trabajo se concentra
en guiar al sujeto para que sea capaz de enfrentar dificultades consigo mismo
o con su entorno.

En el ámbito de la salud mental, un tratamiento se ajusta a las necesidades

psíquicas de cada persona. En las sesiones de consulta con un psicólogo, de
manera habitual se establece el diálogo y la escucha al paciente. Durante el
encuentro el psicólogo realiza preguntas con la intención de averiguar,
diferenciar y conectar aspectos personales, sociales, del entorno, etc., Todo
para sacar conclusiones de las causas del problema e intervenir en cada
situación.

En una sesión de tratamiento psicológico es importante fomentar un buen

ambiente, el psicólogo debe procurar que el paciente se sienta en confianza.
Un buen clima favorecerá el vínculo entre ambos, por lo que el paciente
seguramente se abrirá a explicar su situación y el psicólogo podrá abordar
mejor el caso.

31
 Además de proponer el tratamiento psicológico necesario, la sesión
terapéutica también debe orientarse a favorecer el desarrollo de las
capacidades del individuo para que poco a poco adquiera la capacidad de
afrontar el problema de forma autónoma.

Cada plan de tratamiento se construye en base al enfoque teórico del propio

terapeuta y es de ahí que se derivan los distintos tipos de terapia que existen.

2.3.1 TIPOS DE TERAPIA

Son muchos los tipos de terapia psicológica que existen, cada una con un
enfoque específico. Asimismo, cada terapia psicológica será más o menos
adecuada a la persona y al problema en cuestión a tratar. Por ello, el
psicólogo tiene la función de identificar qué tratamiento y herramientas debe
utilizar de manera específica y totalmente personalizada.

En general, algunas de las terapias psicológicas más populares en la

actualidad son las siguientes:

- Terapia cognitivo-conductual: es de las terapias psicológicas que más

se usan en la actualidad. Se trata de un modelo ideal para el tratamiento
de problemáticas como miedos, fobias o dificultades sociales. El
objetivo de la intervención es modificar las creencias, pensamientos y
hábitos que interfieren negativamente en el paciente.
- Terapia Gestalt: es una terapia que se basa en el auto conocimiento y
crecimiento personal. Se emplea para encontrar el origen de un
problema o malestar emocional y sanarlo. A través de este tratamiento
suele tratarse la ansiedad, depresión, problemas autoestima o
dificultades para la socialización.
- Terapia Sistémica: por su parte, pretende comprender el
comportamiento humano y cambiar las dinámicas de las relaciones. Es
muy efectiva para abordar problemas familiares o de pareja.

32
 - Mindfulness: a través de ejercicios de meditación y atención plena,
pretende mejorar el bienestar de las personas. Resulta un método
terapéutico bastante efectivo para reducir la ansiedad o el estrés.

2.4 TRANSFERENCIAS Y CONTRATRANSFERENCIAS

La transferencia y contratransferencia son dos términos fundamentales del

psicoanálisis. Fungen como pilares para la práctica clínica, ya que son una
parte fundamental de la relación analítica. Además, si bien son dos conceptos
diferentes, al mismo tiempo transferencia y contratransferencia son claramente
inseparables.

El encuentro analítico da paso a una interrelación paciente-analista, en un

espacio donde se permite que el inconsciente circule lo más libremente posible.
Inicia en esa interrelación la dinámica entre la transferencia y
contratransferencia, por parte del paciente y del analista respectivamente.

El término transferencia no es exclusivo del psicoanálisis, sino que es utilizado

también en otros campos. Ahora, lo que sí parece existir es un denominador
común: alude a la idea de desplazamiento o sustitución de un lugar por otro.

En sus inicios, Freud consideraba la transferencia como el peor obstáculo para

el proceso terapéutico. La asumía como una resistencia por parte del paciente
para acceder a su material inconsciente. Sin embargo, no tardó mucho tiempo
en darse cuenta de que su función trascendía esa resistencia.

Así, Freud, en su texto Dinámica de la transferencia de 1912, presenta la

trasferencia como un fenómeno paradójico: a pesar de constituirse como
resistencia, es fundamental para el trabajo del análisis. Distingue, en este
momento la transferencia positiva -hecha de ternura y amor- de la transferencia
negativa -vector de sentimientos hostiles y agresivos-.

33
Después de Freud, se han dedicado una gran cantidad de trabajos a la
cuestión de la transferencia, repensando el tema y comparándolo con el
desarrollo original del fenómeno. Todos coincidiendo en que se basa en la
relación que se produce en la situación terapéutica entre el analista y paciente.

Así, en Melanie Klein la transferencia es concebida como una re-escenificación

durante la sesión de todas las fantasías inconscientes del paciente. El paciente
durante el trabajo analítico evocará su realidad psíquica y utilizará la figura del
analista para revivir fantasías inconscientes.

En la concepción de Donald Woods Winnicott, el fenómeno de la transferencia

en el análisis puede ser comprendido como una réplica del lazo materno, de
ahí la necesidad del abandono de la neutralidad rigurosa. El uso que el
paciente puede hacer del analista como objeto transicional, tal como está
descrito en su artículo El uso de un objeto de 1969, le da otra dimensión a la
transferencia y a la interpretación. Afirma que el paciente precisa del vínculo
terapéutico para reafirmar su existencia.

Si bien se ha dicho que la transferencia tiene que ver con la recreación de las
fantasías infantiles sobre la figura del analista. Para que ello se de, tiene que
primero establecerse un vínculo transferencial, que permita al paciente poder
recrearlas y trabajar con ellas.

Para crear del vínculo es necesario que, una vez que el paciente acepte su
deseo de trabajar en aquello que le acontece, éste acuda al encuentro con un
analista al que le supone un saber de aquello que le sucede. Lacan lo nombró
como “Sujeto supuesto saber”. Esto producirá el primer nivel de confianza en
esa relación, que dará paso al trabajo analítico.

34
Sin embargo, a lo largo del recorrido analítico pueden darse manifestaciones
en el vínculo transferencial a las cuales el analista ha de estar atento y
manejarlas oportunamente, como son: los signos de enamoramiento hacia el
terapeuta; la tendencia a comprobar el poder de sus atractivos haciendo
descender al analista al puesto de amante; la tendencia a seguir las
indicaciones del terapeuta sin apenas cuestionamiento; las rápidas mejorías
sin trabajo y esfuerzo paralelo y otros signos más sutiles, como llegar
frecuentemente tarde a las citas o alusiones frecuentes a otros profesionales.

Por supuesto, no solo ocurren este tipo de situaciones por parte del paciente,
sino que pueden ocurrir manifestaciones contratransferenciales. En este
sentido, el analista también tiene que estar atento y analizarse a sí mismo si
ocurriesen: discutir con el paciente; tener impulsos de pedirle favores al
paciente; soñar con el paciente; interés excesivo en el paciente; incapacidad
para entender el material a analizar cuando el paciente refiere temas similares
a los vividos por el analista; descuido en mantener el encuadre; reacciones
emocionales intensas relacionadas con el paciente; etc.

El término contratransferencia es introducido por Freud en Las perspectivas

futuras de la terapia psicoanalítica de 1910. Se describe como respuesta
emocional del analista a los estímulos que provienen del paciente, como
resultado de la influencia de éste sobre los sentimientos inconscientes del
analista.

El analista ha de estar atento a estos fenómenos que pudiesen ocurrirle por

una sencilla razón: podrían convertirse en un obstáculo para la cura. Aunque
también existen autores que plantean que todo aquello sentido en
contratransferencia, que se sepa que no tiene nada que ver con el analista,
pueden ser devuelto o señalado al paciente.

Puede que los sentimientos que suscite el paciente en el analista, al serle

devueltos, generen una toma de conciencia de los mismos o de mayor
entendimiento de lo que está sucediendo en la relación terapéutica. Algo que
quizás no había sido compartido con palabras hasta ese momento.
35
Por ejemplo, revivir una escena infantil y que el analista comience a sentir
tristeza; sin embargo, el paciente lo interpreta y vive como rabia. El analista
puede devolverle aquello que está sintiendo para que el paciente establezca
contacto con la emoción real que viene enmascarada con la rabia.

Por un lado, la contratransferencia es definida por su dirección: sentimientos

del analista en relación al paciente. Por otro lado, es definida como un balance
que no deja de ser una prueba más de que la reacción de uno no es
independiente de lo que viene del otro. Es decir, la contratansferencia va en
relación a lo que se produce en transferencia, por lo que una influye sobre la
otra.

En tal sentido, la contratransferencia puede ser un obstáculo si el analista la

actúa. Si se deja llevar por esos afectos que comienza a sentir respecto al
paciente -amor, odio, rechazo, ira-, quiebra la ley de abstinencia y neutralidad
por la que ha de regirse. Ahí, lejos de beneficiar el trabajo analítico, lo perjudica.

De tal manera que el punto de partida es la transferencia del paciente. Este

comunica -o intenta- todas sus vivencias y el analista solo responde a lo que
dice el paciente con lo que le parece pertinente, sin colocar sus propios afectos
en las intervenciones que realiza.

El paciente revive las fantasías, las actúa, pero no lo hace de manera

consciente, por este motivo la interpretación cumple un papel fundamental para
la cura.

El análisis presupone que ya se haya instaurado el vínculo transferencial del

paciente con su analista. Es en el juego entre transferencia y
contratransferencia donde emergerán los afectos, deseos inconscientes,
tolerancias e intolerancias.

A partir de la relación transferencial, el analista podrá hacer las intervenciones:

interpretaciones, señalamientos, cortes de sesión, etc. Eso si, solo si el vínculo
36
 transferencial está instaurado es que se podrá hacer un trabajo más profundo.
De otra forma, las intervenciones no causarán el mismo efecto.

Por todo esto, en la relación analítica la neutralidad rigurosa por parte del
analista, junto con una escucha flotante, que lo despoje de su subjetividad -de
sus propios afectos e historia-, es lo que permitirá que la transferencia pueda
ser utilizada como canal para el trabajo en sesión. El analista ha de convertirse
en una especie de pantalla en blanco, donde el paciente pueda transferir su
material inconsciente.

2.5 RESISTENCIAS

Las resistencias psicológicas son obstáculos mentales que se interponen en la

toma de conciencia. Son reacciones que se activan de manera automática
cuando es necesario reconocer determinados sentimientos o dar un paso
importante que conduzca a un cambio. Se ponen en marcha ante una situación
que nos causa tensión pues nuestro inconsciente cree que no estamos
suficientemente preparados para afrontarla. Entonces se activa esta especie
de mecanismo de defensa.

En otros casos, la resistencia psicológica se debe a las ganancias secundarias;

es decir, la situación actual nos reporta algunas ventajas que no estamos
dispuestos a perder. No podemos olvidar que, aunque trastornos como la
depresión, la ansiedad o las fobias son muy limitantes, también nos reportan
algunas ventajas. Por ejemplo, quizás estos problemas nos han acercado
emocionalmente a una persona importante para nosotros y, en lo más
profundo, tenemos miedo de que, al superar el trastorno, esa persona vuelva
a distanciarse y nos quedemos solos.

Las ganancias secundarias no siempre se hacen conscientes ya que en

muchos casos no las queremos reconocer. Sin embargo, estas ideas cobran
fuerza en el inconsciente y generan una resistencia al cambio, cuya misión es
lograr que el estado actual de las cosas perdure. La resistencia psicológica no

37
solo nos impide cambiar sino también darnos cuenta de esos contenidos
ocultos.

En psicoanálisis se llama resistencia a todo acto o palabra del analizando que

se opone a que este acceda durante el análisis a los contenidos de su
inconsciente. El paciente puede manifestar sus resistencias de distintas
maneras en el trabajo analítico, por ejemplo con silencios prolongados o la
interrupción de ocurrencias en la asociación libre, relleno de la sesión con
grandes cantidades de contenidos nimios, retrasos al concurrir a las sesiones,
olvido de las citas. Esta misma definición se utiliza en general en todas las
formas de terapia psicodinámica, pero para el psicoanálisis la interpretación de
las resistencias, constituye junto al análisis de la transferencia un aspecto
central del tratamiento psicoanalítico.

La resistencia, desde el punto de vista de la teoría psicoanalítica, es un proceso

mental o acción dirigida por el inconsciente que tiene por objeto impedir que
lleguen a ser conscientes ciertos contenidos reprimidos, los que desde el
exterior (por las técnicas utilizadas en el tratamiento) se estimulan para que
broten a la conciencia, con el objetivo de acceder a una mejor lectura de los
mismos. Estas fuerzas se oponen al tratamiento porque es doloroso o difícil
ese conocimiento y el paciente «se resiste» a tomar conocimiento de algunos
de sus deseos o impulsos o recordar algunos hechos penosos o vergonzosos.

Freud distinguió cinco tipos de resistencia, tres de ellas yoicas:

- La resistencia de represión: Un tipo de resistencia que constituye una

defensa del yo (consciente o inconsciente, porque puede tener su origen
en los sectores inconscientes del yo).
- La resistencia de transferencia: Dado que la transferencia constituye un
sustituto de recordar y se basa en un desplazamiento de los objetos del
pasado en los objetos presentes, se trata también de una resistencia
atribuible al yo.
- El beneficio secundario de la enfermedad: Debido a que el síntoma se
entiende como un compromiso entre deseo y defensa, hay ganancia
38
 secundaria en mantenerlo, lo cual también es una defensa imputable al
yo.

Y dos que provienen de otras instancias psíquicas:

- Las resistencias que provienen del ello: Se trata aquí principalmente de

la compulsión de repetición y de la «pegajosidad» de la libido. La
compulsión de repetición o, simplemente, repetición es un concepto que
Sigmund Freud definió para intentar dar un fundamento al impulso de
los seres humanos a repetir actos, pensamientos, sueños, juegos,
escenas o situaciones desagradables o incluso dolorosas.
- La resistencia del superyó: Se origina en sectores también
inconscientes de esa estructura psíquica y responde a los sentimientos
de culpa y necesidad de castigo.

Esta clasificación nunca llegó a satisfacer por completo a Freud, pero tenía la
virtud de puntualizar que los fenómenos de resistencia en el trabajo analítico
no quedan explicados solo por los mecanismos de defensa del yo.

En general, el concepto de resistencia fue aceptado y asimilado (con matices)

por los seguidores de Freud y tras su muerte no generó mayor debate.

Sin embargo, en la opinión de Ralph Greenson, uno de los autores más

conocidos en temas de técnica analítica, todas las formas de resistencia,
también las que Freud, Edward Glover y Anna Freud clasificaron como
resistencias del ello y también las que se atribuyen al superyó, serían puestas
en marcha por el yo. Sin excepción, todas las estructuras psíquicas actuarían
a través del yo y por lo tanto no sería tan relevante dilucidar el origen de las
resistencias en otras instancias.

El silencio puede o no ser una forma de resistencia, y por tanto puede o no

interpretarse como tal, dependiendo de la particular estructura. Por ejemplo,
existen los silencios de origen depresivo, que corresponden a la sintomatología
de ese tipo de cuadro clínico o responden a esa estructura de personalidad.
39
Existe también el silencio paranoide, donde el paciente no habla porque cree
que todo lo que diga será usado en su contra. Pero la mayor parte de las veces
lo que se observa en clínica psicoanalítica es el silencio propiamente
resistencial, directamente destinado a impedir el flujo de contenidos desde el
inconsciente en la sesión de tratamiento. Este tipo de silencio es interpretable
como resistencia.

Ralph Greenson distingue dos grandes categorías: el silencio como resistencia

(el más frecuente) y silencio como comunicación. Según él, es tarea
fundamental del analista dilucidar si el paciente calla como forma de resistirse
- consciente o inconscientemente - al tratamiento o si justamente su silencio
constituye por sí mismo una comunicación relevante, un contenido que se
quiere comunicar en lugar de una resistencia frente a un contenido penoso
(podría ser, por ejemplo, una repetición en la terapia de un suceso del pasado
del paciente donde el silencio jugó un papel importante).

En las terapias cognitivo-conductuales, se llama resistencia a todo acto de

oposición a algún procedimiento clínico propuesto por el terapeuta. Su
aparición durante el proceso de intervención clínica se considera una señal de
alerta que puede indicar, ya sea que el terapeuta no ha logrado una suficiente
alianza terapéutica con el sujeto, sea que no ha explicado adecuadamente la
utilidad de la intervención, o bien que la intervención va en contra de los valores
del sujeto, o alguna otra razón que el terapeuta no se ha percatado
previamente.

La resistencia, en este grupo de psicoterapias, no se concibe como algo

negativo, sino que, engranado dentro del encuadre, puede convertirse en un
momento diagnóstico propicio para averiguar algo nuevo acerca del sujeto y
del proceso psicoterapéutico, y una oportunidad para hacer cambios y ajustes
en dicho proceso, a partir del nuevo conocimiento.

En la escuela terapéutica de la Gestalt, el concepto de resistencia se acerca al

de autocensura. Pueden tener una connotación negativa o perjudicial,
actuando como un factor que dificulta la integración de aspectos de la
40
personalidad que podrían ayudar a la satisfacción de necesidades. Su origen
se debe a «prototipos introyectados» (pautas que modelan la conducta con un
marco ético o ideológico). Las resistencias ocurren en correspondencia con
cada fase de un ciclo de autorregulación de necesidades que esta teoría
describe. Sin embargo, no constituyen necesariamente algo negativo, puesto
que pueden ser saludables reguladores de la satisfacción de necesidades si
ocurren en un contexto de libre decisión y la «aceptación incondicional hacia
sí mismo», es decir, si no responden exclusivamente a las exigencias del
medio social.

41
42
3. LA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA

Los hospitales, de forma complementaria con otros dispositivos, tienen como

objetivo primordial la atención a la salud pública y la formación de nuevos
profesionales especializados. Tras la organización de los mismos,
encontramos una Administración, que define políticas y normativas y establece
prioridades, delegando en gestores y profesionales la garantía de
funcionamiento para que dichos objetivos puedan ser cumplidos. En este
sentido, los diferentes profesionales no son totalmente autónomos, ya que
están condicionados en sus actuaciones por la propia definición de dichas
normativas y por su inclusión en equipos de trabajo, pero a la vez, deben
ostentar un margen de autonomía, derivada de su propio rol, capacitación y
opinión en el proceso de toma de decisiones.

Los propios miembros y equipos que forman parte de las instituciones generan
fenómenos de interrelaciones y dinámicas que pueden fomentar la salud y la
consecución de los objetivos para los que fueron creadas o, por el contrario,
relegar estos a segundo plano, como consecuencia de esas dinámicas
presentes en un momento determinado. Encontraríamos aquí un amplio
número de fenómenos, que se dan en todas las relaciones humanas cargadas
de fuerte emocionalidad, que, si se anteponen a las condiciones que hacen
posible el trabajo, supondrían una especie de boicot hacia el mismo, aunque
no sea algo intencionado. Por nombrar algunos, encontraríamos entre ellos
rivalidades, intereses personales que dirigen la priorización de tareas alejando
estas de las necesidades de los pacientes, omnipotencia o impotencia
desgastantes, como fruto del desajuste entre las exigencias y los medios con
los que se cuenta, culpabilización del resto de profesionales cuando las cosas
no funcionan bien, proyecciones, etc. Estos procesos que condicionan nuestro
trabajo haciéndolo poco operativo, con frecuencia no pensados, solo los
podremos contrarrestar, en la medida que podamos tener acceso al
conocimiento de los mismos (Bion, 1974).

43
Precisamos, por tanto, de un marco formativo y un proceso reflexivo para su
reconocimiento. De esta manera, la indagación sobre estos fenómenos y las
tensiones producidas a consecuencia de los mismos, a las cuales también
están sujetos los propios psicólogos, constituyen en sí un elemento que
posibilita su modificación, ya que introducir pensamiento y comprensión
permite actuar sobre dichas dinámicas.

Los estilos de liderazgo y el lugar y poder que desde la jerarquía se otorga a

cada profesional o colectivo, los procesos de comunicación tanto a un nivel
vertical como horizontal, junto a la articulación entre los medios con los que se
cuenta y la realización de determinadas tareas encomendadas, como
nombrábamos anteriormente, son elementos clave en la generación de
tensiones, siendo este el campo específico en el que el psicólogo está inmerso
y en que debe actuar (Bleger, 1994). Se trataría, por tanto, de comprender la
situación para poder generar condiciones acordes a los objetivos de salud y
desde esa comprensión intervenir y favorecer cambios.

La institución hospitalaria es, por tanto, una instancia que atraviesa lo individual
(de cada profesional y de cada paciente), lo relacional (entre pacientes y
profesionales, entre pacientes entre sí y profesionales entre sí, entre familiares
y pacientes/profesionales), lo grupal (entre equipos y sub-equipos de un mismo
servicio, entre servicios diferentes) y la propia organización (organigrama,
jerarquía, liderazgo, funcionamiento, grado de flexibilidad, participación, etc.).
Todos esos elementos están presentes e interaccionan en lo que llamamos
institución, es decir, la constituyen, la definen, la van modificando a través del
tiempo y producen unos determinados efectos en lo que podríamos llamar su
objeto de trabajo. A su vez, la organización debe cumplir la función de ordenar
el sistema para que los objetivos para los que fue constituida se cumplan.

Por otra parte, la institución hospitalaria, preexiste y cuenta con una historia
previa cuando un nuevo miembro o colectivo se incorpora a ella, inscribiéndole
en sus discursos y en sus vínculos (Kaës, 1989) y requiriendo para su plena
pertenencia de un esfuerzo de adaptabilidad tanto por parte del que llega como
del que ya estaba ahí. En dicha inscripción, pueden aparecer aspectos
44
 beneficiosos y otros que ya no lo son tanto. Estos últimos, por señalar algunos,
los encontraríamos en actuaciones al servicio de intereses individuales, al
margen de los objetivos o fines terapéuticos, toma de decisiones no
reflexionadas, fenómenos relacionados con el ejercicio del poder, exagerada
resistencia al cambio o compulsiones e inercia de los aspectos más
burocráticos, etc.

Hay que tener en cuenta también que cada miembro de la institución precisa
de una cierta armonía con la misma para que la colaboración sea posible y
equilibrada, requiriendo para ello a su vez que esta sostenga el narcisismo de
sus miembros para que no sea atacada o devaluada (Kaminsky, 1990).

La identidad institucional se define así por su presente y por su historia, yendo

más allá de cualquier circunstancia inmediata de una persona o grupo y
trascendiendo a su singular permanencia o ausencia. De esta forma,
continuidad y cambio se producen de forma constante y simultánea, como fruto
de la interacción de cada uno de esos profesionales y pacientes pertenecientes
a la misma y de las circunstancias de cada momento, existiendo la posibilidad
de una crisis en los momentos en que el cambio supera o rompe de forma
abrupta el equilibrio previo. Por otra parte, los procesos de cambio
institucionales, requieren intencionalidad y esfuerzo, y suelen producirse de
forma muy lenta, siendo la inercia un singular motor de funcionamiento.

3.1 CONTEXTO HOSPITALARIO

Las características del contexto hospitalario tienen una influencia tanto en los
pacientes como en los propios profesionales, generando un impacto para
ambos. Podríamos hablar del encuentro de dos desconocidos llamados a
entenderse, pero que no tienen por qué encontrarse en las mejores
condiciones para ello, sometidos ambos a sus propias circunstancias
personales.

Aunque pueda parecer una obviedad, cabe explicitar que el hospital es un

escenario en el que la experiencia del sufrimiento, tanto físico como psíquico,
45
está constantemente presente, realidad que los diferentes profesionales
sanitarios tienen que afrontar de manera excelente en su práctica habitual.

Si bien el dolor físico pertenece a la esfera de los pacientes, el dolor psíquico

se expresa tanto en pacientes como en profesionales, ya que no es posible
acercarse a un paciente que sufre sin que este sufrimiento encuentre un eco
en el profesional mismo. La demanda imperiosa presente en nuestra cultura,
por parte de pacientes y familiares, de alivio, curación y esperanza, pone a
prueba las fortalezas de los profesionales que inevitablemente tienen que
contactar con sus propias limitaciones, ya que la realidad impone que esa
expectativa no siempre pueda ser conseguida.

Si bien la posición del paciente ingresado y los profesionales es claramente

asimétrica, cada uno de ellos a su manera puede encontrar en el hospital un
ambiente estresante.

Durante el ingreso hospitalario, las características de alejamiento o reducción

de los apoyos sociales y ambientales habituales, así como la pérdida de
intimidad, de individualidad y de control sobre las actividades cotidianas, son
para los pacientes algunos de los primeros elementos productores de estrés
(Groves y Muskin, 2006).

Estos elementos pueden favorecer en el paciente más vulnerable un

desequilibrio significativo, que no le permita adoptar estrategias de
afrontamiento eficaces. Para el enfermo, desprenderse de su ropa y objetos,
someterse a pruebas invasivas, compartir habitaciones, soportar
interrupciones del sueño para la realización de distintas actuaciones sobre él
mismo o sobre otro enfermo o ruidos constantes en determinadas unidades de
vigilancia, suponen un malestar añadido a la propia enfermedad.

Sin embargo, también hay otra serie de circunstancias generadoras de estrés

o ansiedad que comparten tanto profesionales como pacientes. Entre ellas,
podemos encontrar el factor de incertidumbre (Rodríguez y Zurriaga, 1997)
sobre el pronóstico y evolución de determinadas enfermedades, sobre todo si
46
consideramos que las propias intervenciones clínicas, con frecuencia, forman
parte también de ese pronóstico.

Igualmente, las dificultades de comunicación (Zas, 2011) pueden ser cuanto

menos inquietantes para unos y otros. Si compartir información es complicado
en sí, los procesos de comunicación se pueden dificultar aún más ante
pacientes que por su situación de enfermedad se ven privados de la posibilidad
de entender, hablar o escuchar, o también por la gran confluencia de personas
y colectivos, con culturas y perspectivas diferentes. En el ámbito hospitalario,
son numerosos los momentos en que compartir información resulta
imprescindible, pudiendo representar la presencia de barreras idiomáticas un
añadido de dificultad, tanto para el paciente como para el profesional. Por otra
parte, aun compartiendo el mismo idioma, el argot médico puede producir
incomprensión e incomunicación en el paciente, de la misma forma que la
perspectiva y cultura del paciente, o su bloqueo ante determinadas (malas)
noticias, pueden también producirlas en los profesionales.

Asimismo, se podría considerar como otra fuente de estrés para el profesional

la interacción con pacientes insatisfechos y “difíciles”, en los que son
precisamente las características psicopatológicas y psicosociales las que
dificultan la confianza y cooperación necesaria. Por otra parte, los propios
profesionales tratantes, por características relativas a sus condiciones
laborales, como pueden ser la inestabilidad, masificación, ubicación o carencia
de medios, pueden también estar sometidos a importantes niveles de estrés o
burnout (Gómez, 2004).

Las sensaciones desagradables que los profesionales no pueden elaborar,

compartir o canalizar, se manifiestan en agotamiento, pérdida de control sobre
sus actuaciones, bien por exceso o por defecto, falta de autoridad, disminución
de su autoestima, temor, rechazo, frustración, enfado, etc., que pueden
dificultar su tarea cotidiana, haciéndoles más insensibles hacia las
necesidades de los pacientes.

47
Sin embargo, a pesar de lo señalado anteriormente, a la mayoría de pacientes
y más cuanto más graves, el contexto hospitalario les ofrece posibilidades
protectoras y esperanzadoras, viviéndolo como un lugar de cuidado. El deseo
de mejora o curación y el sentirse cuidado y tratado, permite tolerar y sublimar
el sufrimiento. En este sentido, tanto el trato recibido por parte de los
profesionales, como una buena comunicación representan elementos
fundamentales de satisfacción (Heyland, Rocker, Dodek y Kutsogiannis,2002;
Ricart, 2008) más allá de la propia evolución de la enfermedad o mejoría de
los síntomas, quedando grabadas las vivencias y la conexión emocional con
los profesionales y con otros pacientes. También el propio ingreso o consulta,
en ese espacio de especialistas en la materia, contribuye al sentimiento de
confianza del paciente, sintiéndose en las mejores manos.

Por último, podríamos considerar que la llegada de un paciente a un dispositivo

hospitalario es, a veces, la primera ocasión para que pueda recibir una
atención clínica, social o preventiva, incluido en el ámbito de su salud mental,
y que se inicie un proceso de tratamiento, siendo responsabilidad del
profesional que esta ocasión sea detectada y atendida.

En todo este contexto, es fundamental tener presente la importancia de

responder a las necesidades psicológicas, ya que suele ocurrir que a mayor
gravedad médica, por la urgencia en las actuaciones, menor cuidado se tenga
frente a aspectos psicológicos.

De forma complementaria, cuando hablamos de necesidades psicológicas, no

solo nos referimos a las de los pacientes, sino también a las de los
profesionales sanitarios, quienes pueden verse necesitados de asesoramiento
sobre cómo abordar y manejar complejas situaciones, en las que los procesos
psicoemocionales de ambos pueden desempeñar un papel nuclear y que
trascienden el conocimiento y el saber hacer de sus respectivos campos de
especialización, encontrándose por ello desprovistos de herramientas para su
manejo efectivo.

48
3.2 EL PSICOLOGO CLINICO EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO

La formación de la que parten los psicólogos clínicos no está familiarizada con

la mirada del cuerpo del otro. Mucho menos de un cuerpo enfermo, mutilado,
dañado, envejecido, desnudo o conectado a respiradores, vías y diferentes
máquinas de soporte. Lo que para otros profesionales ha sido el día a día de
su formación, para los psicólogos clínicos supone un impacto importante. En
ocasiones, el cuerpo enfermo pone en evidencia el olor de los diferentes fluidos
corporales, produciendo diversas reacciones a las que no es fácil
acostumbrarse. Esto también ocurre con mayor frecuencia en el interior de
algunos dispositivos hospitalarios, como las unidades de reanimación,
trasplantes, transición, UCIS. El paciente hospitalizado siente la necesidad de
mostrar su cuerpo y que esa necesidad sea tolerada y acogida, al sentirlo como
objeto prioritario de fragilidad y desvalimiento. Es importante tener en cuenta
que es imposible que el paciente pueda identificarse con el psicólogo clínico y
con su discurso, sin vivirlo como ajeno o invasivo, si no lo percibe a la vez como
alguien identificado con su sufrimiento.

La intervención psicológica con el paciente ingresado se realiza en tiempo real

con el acontecimiento traumático, la situación de urgencia, el fracaso
terapéutico o el mal pronóstico vital. El relato del paciente es muy diferente al
que ocurre en el marco de una consulta ambulatoria, en la que el paciente narra
lo ocurrido y el hecho es traído y representado, pudiendo trabajar con mayor
facilidad con elementos simbólicos. En el ámbito del paciente ingresado, de
alguna forma, se viven las circunstancias con el paciente a la vez que se están
produciendo. Esta característica hace mucho más difícil la tarea de empatizar
y a la vez adoptar una distancia necesaria y adecuada que permita la
contención de las ansiedades puestas en escena. Es frecuente que la situación
de bloqueo emocional que presentan algunos pacientes en estas
circunstancias extremas, o de terror sin nombre, produzcan en los
profesionales tratantes un alejamiento de su estado emocional, sin poder leer
lo que este transmite. En este sentido, será tarea del psicólogo ayudar a dar
un sentido a ese estado emocional del paciente para que este pueda ser
entendido por el resto de profesionales, de forma que no se produzca una
49
disociación entre su estado mental y físico. Por otra parte, estas situaciones
pueden hacer oscilar al profesional entre la omnipotencia, fruto de sentirse
diferente, alejado de las circunstancias del paciente y ejerciendo el rol de poder
que puede representar la propia ayuda al paciente, y la impotencia, al conectar
con la propia debilidad por circunstancias vividas o anticipadas, similares a las
que el paciente muestra. A la vez, vincularse con alguien que puede o va a
morir, tampoco es tarea fácil. El peso de la realidad y la evolución de estos
pacientes, a los que se está tratando y con los que hay un vínculo, sitúan al
clínico en un punto importante de emocionalidad, necesario de elaborar, para
proteger nuestra su propia salud mental.

Es habitual que las entrevistas psicológicas y posterior seguimiento se realicen

en habitaciones que son compartidas por otros pacientes. Esta característica
es radicalmente diferente a la que se produce en otros ámbitos de consulta
psicológica. El paciente expone así su intimidad y el psicólogo también la suya
propia, al mostrar su propia intervención y trato con el paciente. Es también
muy frecuente la existencia de diferentes interrupciones, que se abra la puerta
y que aparezcan otros profesionales con distintas finalidades. Esta situación
requiere de una aproximación cuidadosa a los aspectos personales del
paciente, intentando captar el momento idóneo para la exploración y
respetando hasta dónde quiere expresar en ese momento determinado.
Algunos gestos, como solicitar, siempre que sea posible, a otros profesionales
que esperen, pedir a los acompañantes que salgan, preguntar si le viene bien
hablar, poner la cortina separadora entre las camas, acercarse a la altura en la
que esté el paciente o bajar el tono de voz, van a ser aspectos imprescindibles
para que este pueda sentirse respetado en su intimidad.

Con mucha frecuencia, el psicólogo clínico que trabaja en el ámbito hospitalario

no cuenta con otros compañeros que realicen la misma tarea en dicho ámbito
y formen equipo clínico. Así como los médicos tienen otros médicos con
competencias, tareas y dificultades similares de acuerdo a su especialidad, o
enfermería cuenta con un cuerpo de enfermeros viviendo situaciones
parecidas, no es esta la realidad para la mayoría de psicólogos. Por lo general,
los psicólogos clínicos se encuentran adscritos a los servicios de psiquiatría,
50
pero realizando la mayoría de ellos su función fundamentalmente en los
centros de salud mental ambulatorios dependientes del mismo, por lo que los
cometidos y población son muy diferentes. Esta circunstancia hace difícil
compartir experiencias clínicas cotidianas y bajo una perspectiva similar en el
ámbito hospitalario. Por otra parte, también otros psicólogos se encuentran
ligados a otros servicios del Hospital (oncología, cardiología, neurología,
digestivo...), con frecuencia de forma unipersonal, sin incluso conocerse entre
ellos y sin posibilidad de relación, estando integrados además en un servicio
en el que el objetivo prioritario compartido no es la salud mental del paciente.
Esta situación de soledad y, por tanto, de fragilidad, choca con la expectativa
de fortaleza que se le supone al psicólogo en su rol de soporte frente a estas
situaciones emocionales tan complejas. No se tiene en cuenta, por tanto, el
impacto emocional de las situaciones que se viven. Si ya es difícil compartir el
dolor aún lo es más cuando no se comparten los mismos escenarios y
perspectivas, percibiendo incluso una especie de incomodidad cuando se
habla con otros profesionales sobre aquellas situaciones traumáticas que se
habían delegado para su atención.

Una de las creencias con las que nos podemos encontrar en el ejercicio del
trabajo del clínico es la consideración por parte de algunos profesionales
sanitarios de que la incorporación de variables psicosociales hace perder rigor
a las intervenciones con el paciente. En la cultura actual, existe un ideal de
funcionamiento sanitario, basado en la objetividad y en protocolos de
actuación, considerando estos como garantía de una sanidad igualitaria y
científica. Se puede considerar así, en algunos estamentos, que la introducción
de lo psicológico y, por tanto, subjetivo, como un riesgo, más que como un
requisito para el tratamiento y comprensión global del paciente. La
consecuencia de actuar esta creencia de forma automática, muchas veces no
pensada, sería la de prestar un segundo lugar a la atención psicológica o
delegar esta de una forma global en los profesionales “psi”. Sería por tanto un
error considerar que toda la atención psicológica tiene que ser “suministrada”
por psicólogos, sin reconocer que cada profesional, cuidador o miembro de la
familia tiene una parte importante y complementaria en el cuidado psicológico
del paciente ingresado. Las tareas de promover, formar y orientar en ese
51
 cuidado, así como la de detectar aspectos que lo estén impidiendo, con la
finalidad de incidir en un posible cambio, se pueden considerar fundamentales
entre las funciones del psicólogo clínico. Por otra parte, el temor de los propios
psicólogos a no ser considerados en el mismo nivel de competencia de otros
profesionales los puede llevar a cierto mimetismo en el funcionamiento, con el
riesgo de generalizar y argumentar su intervención fundamental en base
también a protocolos de actuación, en los que se pierda la dimensión individual
y los significados propios del paciente en el marco de su proceso. La asunción,
por tanto, de tareas que confrontan con los ideales colectivos, supone un
elemento constante de dificultad en el trabajo cotidiano.

3.3 INCORPORACIÓN DEL PSICOLOGO CLINICO AL CONTEXTO

HOSPITALARIO

Aunque el interés por la incorporación en el ámbito sanitario de las primeras

promociones de psicólogos data de 1970 (Duro, 2016), esta se va produciendo
lentamente y aún más la inclusión del psicólogo clínico en el ámbito
hospitalario. Si bien es una realidad innegable, aún ahora su presencia es casi
puntual, ya que es un facultativo que no estaba previsto originariamente en la
constitución de los hospitales, mientras que sí lo estaban los médicos y
enfermeros.

En este medio, en muchas ocasiones es una especialidad escasamente visible

e identificada, sin representatividad en el organigrama organizativo de la
mayoría de hospitales, debido, como se ha señalado anteriormente, a la
carencia de unidades específicas, secciones o servicios de psicología clínica y
con un número muy escaso de psicólogos clínicos contratados. Como
consecuencia de lo anterior, es frecuente que exista un desconocimiento sobre
su presencia, funciones, tareas o mecanismos de solicitud de intervención. Así,
tanto médicos como enfermeros se enfrentan en su día a día con necesidades
de pacientes y familiares, a las que no pueden dar repuesta desde modelos
exclusivamente biomédicos, encontrándose sin herramientas y añadiendo por
ello otro elemento de estrés en el desarrollo de su propio trabajo.

52
A pesar de que la inclusión del psicólogo clínico en el ámbito hospitalario
genera un cambio de expectativas en el trabajo con el paciente y también un
cambio o ajuste de roles por parte de otros profesionales, la tarea a realizar
siempre ha de ser complementaria y colaborativa con dichos profesionales,
aportando la visión específica de los procesos psicológicos observados. Esta
tarea de colaborativa resulta aún más imprescindible y necesaria, cuando se
trata de otros profesionales “psi”, que realizan sus funciones en los hospitales.

Sería imposible trabajar si no se partiera del absoluto respeto hacia otras

profesiones sanitarias y de la comprensión de otras formas de abordaje y
prioridades a llevar a cabo con el paciente ingresado por situaciones agudas o
enfermedades crónicas, en muchas ocasiones con importante riesgo vital.
Establecer una complicidad con el profesional que realiza una demanda de
intervención psicológica es totalmente necesario, en aras del cuidado del
paciente y de los propios profesionales. Ser permeables a las necesidades y
dificultades que plantean los profesionales sanitarios en su relación y
cometidos con el paciente, intentando aportar claves desde este ámbito
psicológico, será sin lugar a dudas una vertiente imprescindible de la
intervención psicológica, creando a su vez una aproximación y cultura sobre
los aspectos psicológicos.

Si bien la medicina más tradicional centra su atención en la intervención clínica

con el paciente individual, en el ámbito hospitalario la presencia de familiares
es prácticamente continua, siendo también la familia un elemento de apoyo y
soporte de ciertas indicaciones médicas o, todo lo contrario. Debido a esto, las
familias no pueden ser ajenas o quedar excluidas de los propios
procedimientos médicos.

El psicólogo clínico precisa contar, por tanto, de forma integrada, con una
visión clínica, una visión social y una visión institucional aplicadas tanto al
paciente, como a la familia y equipos institucionales. Esta visión tridimensional
irrenunciable es la que va a permitir la realización de tareas globales de
prevención, diagnóstico e intervención psicológica (Zas, 2011). Dicha
intervención se aleja de la que se podría llevar a cabo en el ámbito privado, ya
53
que la propia institución constituye un nivel imprescindible sobre el que se
realiza la tarea (Bleger, 1994). Sin contar con esta visión integrada, la tarea
será parcial y no estará contextualizada, perdiendo la riqueza comprensiva que
aportan las variables mencionadas y repercutiendo en la intervención
realizada. Por este motivo, si bien la presión provocada por la propia asistencia
y también por el tiempo que los pacientes permanecen ingresados, definen
abordajes, estilos y métodos con pacientes, familiares y equipos de salud,
nunca se debe perder esa visión integral.

Para la realización de sus funciones, el psicólogo debe (Zas, 2011):

- Desarrollar habilidades especiales de comunicación y tener

entrenamiento en comunicación en situaciones especiales.
- Conocer los principios y códigos éticos que regulan la práctica
profesional propia y del resto de disciplinas con quienes interactúa.
- Saber planificar una intervención en relación a la demanda recibida,
realizando una evaluación, una formulación de la situación y una
selección de las estrategias que mejor se ajusten al problema y al resto
de las características de la tarea.
- Conocer los límites de su intervención, en qué momento finalizar y
cuándo colaborar con profesionales de otros servicios y especialidades
que complementen la intervención aplicada.
- Realizar supervisión, dado que la interacción con pacientes y
profesionales pone permanente en juego nuestra propia subjetividad,
condicionando nuestra forma de pensar y sentir.
- Evaluar los resultados de sus intervenciones de modo que pueda hacer
cambios durante el desarrollo de las mismas, así como conocer sus
propias actitudes, prejuicios, limitaciones de conocimientos o
habilidades.
- Desarrollar habilidades de gestión y negociación, al ocurrir la
intervención psicológica en un contexto organizacional.

54
3.4 APORTACIONES DE LA PSICOLOGIA CLINICA AL CONTEXTO
HOSPITALARIO

La modalidad de respuesta sanitaria a las necesidades planteadas por la

población general se realiza, como no puede ser de otra manera, por las
profesiones existentes en cada momento determinado.

A un nivel histórico, fue la medicina tradicional quien ocupó ese lugar,

avanzando en la propia consideración de la salud en general, de la salud
mental y en las estrategias de respuesta a dichas necesidades. El desarrollo
de la medicina psicosomática y su interés por articular una vinculación entre el
terreno de las ciencias biológicas y el de los significados (Parada, 2001),
supuso un hito comprensivo que permitió un avance teórico y un cambio en la
práctica clínica. La psicosomática sigue desarrollándose en la actualidad,
como ciencia básica, como orientación médica y como práctica clínica (Álvarez,
2018). Actuales avances científicos ponen de manifiesto la influencia de
factores psicosociales sobre la respuesta inmunológica, neurológica y
endocrina (Ader, Cohen y Felten, 1991), destacando que el estrés, la ansiedad
y la angustia son las condiciones psíquicas de mayor interrelación con los
diversos sistemas del organismo, abriendo por ello la posibilidad de utilizar los
tratamientos psicológicos para la mejora de dicho organismo en su conjunto.
La consideración de que los acontecimientos a un nivel cualquiera de
organización, desde el molecular al simbólico (Lipowsky, 1967), pueden
repercutir y expresarse en los demás niveles obliga a un acercamiento
diferente al paciente. Se introduce así la escucha, como una vía necesaria para
la comprensión de esa subjetividad y se reconoce la influencia que tiene la
relación establecida entre pacientes y profesionales en el curso de la
enfermedad y eficacia del tratamiento (González de Rivera, 1999).

Esta perspectiva psicosomática ha ido permitiendo con el tiempo la

incorporación de otros profesionales no médicos en la atención del paciente
enfermo y junto a ella, la posibilidad de generar nuevas estrategias de
intervención, entre ellas terapias psicológicas, con el objetivo de modular las
respuestas emocionales o conductuales del paciente, así como mejorar su
55
condición médica (Bayés, 1994; Berrocal, Fava y Sonino, 2016). Por otra parte,
también es el acercamiento al paciente, contemplado desde su individualidad,
conflictiva y trayectoria vital, una condición que permite detectar a aquellos
pacientes en situación de mayor riesgo de desarrollar alteraciones psicológicas
o psicopatológicas en el proceso de su enfermedad y también en sentido
inverso. El inicio de la psiquiatría de enlace también tuvo sus orígenes en esta
visión integral en la concepción del paciente.

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001), propuso un modelo de

salud mental que abarca, entre otros aspectos, el bienestar subjetivo, las
percepciones de la propia eficacia, la autonomía, la competencia, la
dependencia intergeneracional y la autorrealización de las capacidades
intelectuales y emocionales de la persona. Este modelo pasa obligatoriamente
por la implementación de estrategias de intervención que se alejan también de
los modelos de la medicina tradicional.

La incorporación por tanto de las variables psíquicas y sociales, junto a las

biológicas, implica para su consecución de la obligada cooperación entre
diferentes especialistas. Desde esta perspectiva, la prevención de las
enfermedades y la paliación del dolor y el sufrimiento adquieren una
importancia fundamental.

En este sentido, la psicología clínica ha hecho aportes significativos,

proporcionando modelos conceptuales explicativos de los trastornos mentales
y del comportamiento y de los factores psicológicos concomitantes que
presentan muchas enfermedades físicas. Junto a lo anterior, también ha
proporcionado estrategias complementarias o alternativas para la prevención,
evaluación, tratamiento y rehabilitación de estos trastornos, desde una
concepción integral y multideterminada de la salud y enfermedad humanas
(López Core, 2013, p.44).

Sin embargo, como acercamiento general, se ha entendido que la psicología

de la salud se ocupa de las variables psicológicas que tienen consecuencias
fisiológicas, mientras que la psicología clínica se ocupa de los problemas o
56
trastornos psicológicos en sí mismos (Pérez, 1991). Ahora bien, cuando una
persona presenta un sufrimiento y limitaciones en su funcionamiento vital,
derivadas de dolencias físicas y/o psíquicas, inevitablemente interrelacionadas
(Muñoz, 2012), requiere de una atención especializada global para la
comprensión, manejo y afrontamiento psicológico (cognitivo, emocional,
conductual), con la complejidad que hemos venido definiendo. Sería por tanto
necesario aunar en un único campo teórico y asistencial la psicología clínica y
de la salud, como concepción que evite el reduccionismo.

Como plantea Juan Carlos Duro (2016) en un alumbrador artículo sobre el

estado de la psicología clínica en España: “La psicología clínica puede, en
tanto disciplina novedosa, contribuir a la ‘psicologización’ de la atención a la
salud/enfermedad, en el sentido de ‘despatologizar’ los problemas psicológicos
(Costa y López, 2014), prevenir su aparición, ayudar a su superación y, en
general, fomentar la salud en relación con cualquier aspecto del polo
salud/enfermedad” (Duro, 2016, p.49).

A modo de referencia, podemos tomar la siguiente definición de competencias

del psicólogo clínico y de la salud en el ámbito hospitalario: “La Psicología
Clínica y de la Salud se ocupa del comportamiento humano, de los factores
que lo determinan y de cómo inciden en la salud de las personas. Utiliza
métodos que provienen de la psicología experimental para estudiar, explicar,
prevenir, evaluar, diagnosticar, tratar y rehabilitar los aspectos psicológicos
que afectan a la conducta, las emociones y las relaciones de las personas. Las
intervenciones psicológicas tienen diversas modalidades y vías concretas de
integración con los tratamientos médicos” (Grupo de trabajo de psicólogos en
hospitales COP Madrid, 2005, p.6).

Ya en el año 1993 la OMS estableció una guía de tratamientos de eficacia

probada, dedicando un amplio apartado a los tratamientos psicológicos. Desde
entonces, ha sido imparable el avance en este campo todavía en constante
desarrollo, habiéndose probado la eficacia de las intervenciones psicológicas
individuales y grupales, para prevenir y compensar los efectos indeseables del
proceso de enfermar (Andersen et al., 2004; Goodwin et al., 2001; Spiegel,
57
2001). En la actualidad se dispone de protocolos psicológicos de actuación en
diversos ámbitos (oncología, cardiología, dolor, trasplantes, amputados,
dermatología, obesidad, insuficiencia renal, neuropsicología, etc.) que
permiten un abordaje científico y eficiente (Arranz, Barbero, Barreto y Bayés,
2003; Holland, 1999; Remor, Arranz y Ulla, 2003).

En las últimas décadas, las prestigiosas guías elaboradas por el National

Institute of Clinical Excellence (NICE) vienen recomendando sistemáticamente
las terapias psicológicas para un amplio rango de problemas de salud física
(diabetes, esclerosis múltiple, enfermedades cardíacas…), ya que estos
pacientes presentan riesgo elevado de sufrir ansiedad o depresión (NICE,
2009), siendo esta psicopatología de dos a tres veces más frecuentes en
patologías orgánicas crónicas respecto a población sana (Moussavi et al.
2007). Aproximadamente entre el 20 y el 25% de los pacientes con
enfermedades crónicas experimentan problemas psicológicos clínicamente
significativos (White, 2001), sobre todo en grupos con enfermedades
cardiovasculares, oncológicas o neurológicas, cumpliéndose criterios de
depresión mayor hasta en un 25% de los casos (López Ibor, 2007). Así mismo,
también en ciertos procesos agudos, se requiere una inmediata intervención
en crisis (Grupo de trabajo de psicólogos en hospitales COP Madrid, 2005).

Pero, en un nivel de análisis más concreto, nos podemos preguntar cuáles

pueden ser los beneficios específicos del abordaje psicológico en la patología
orgánica: hay evidencia de que, en personas con dolencias crónicas, el
tratamiento psicológico puede mejorar notablemente la adherencia al
tratamiento, el autocuidado y el llamado empoderamiento del paciente,
involucrándose más proactivamente en su proceso de recuperación (NICE,
2009).

No reconocer y, por ende, no abordar, los aspectos psicológicos que influyen

en los procesos salud-enfermedad, produce también un significativo impacto a
nivel económico y social (London School of Economics, 2006; Radhakrishnan
et al., 2013; Turpin, Richards, Hope y Duffy, 2008; Wahlbeck, 2011), en el
incremento de la demanda asistencial, del consumo de fármacos, del tiempo
58
de recuperación, de las visitas a urgencias y la insatisfacción de los pacientes
(Carlson y Bultz, 2003; NICE, 2009).

En el Informe del Hastings Center (2005), elaborado por el centro de

investigación bioética de Nueva York, sobre los fines de la medicina, se señala
la importancia de atribuir a la promoción de la salud y prevención de la
enfermedad el lugar prioritario que merecen. Esta idea incluye,
necesariamente, la consideración de múltiples aspectos de índole psicológica.
Como se expresa muy elocuentemente en el citado informe: “No se comprende
que el temor a la mala salud, a la enfermedad y a su padecimiento puede
provocar a menudo tanto sufrimiento como su existencia real. La amenaza que
representa para alguien la posibilidad de padecer dolores, enfermedades o
lesiones puede ser tan profunda que llegue a igualar los efectos reales que
estos tendrían sobre su cuerpo” (The Hastings Center, 2005, p. 41), advirtiendo
de que se atribuye al fármaco una tarea que correspondería a la psicoterapia
y considerando que el sufrimiento mental que acompaña a la enfermedad no
se suele detectar ni tratar adecuadamente.

Desde la clínica, se constata que la experiencia subjetiva de dolor y la

evidencia de un mayor daño objetivable en el cuerpo no siempre están
correlacionados, como muestran en muchos casos los resultados que ofrecen
diferentes métodos diagnósticos que se emplean con los enfermos (pruebas
de imagen, analíticas, etc.). Con frecuencia, dolor físico y psíquico se
confunden y son expresados en los mismos términos, más aún en el ámbito
hospitalario: el enfermo atribuye a los interlocutores una mayor competencia
para ser entendido en los aspectos físicos y, por otra parte, el sistema sanitario
resignifica el dolor y el sufrimiento psíquicos como enfermedad.

Así mismo, la respuesta psicológica a una enfermedad física puede consistir

en una gama heterogénea de manifestaciones (miedo, desesperación, una
profunda sensación de cansancio, ansiedad acerca del futuro, sentimiento de
futilidad…), las cuales solo pueden ser debidamente atendidas mediante
orientación/intervención psicológica.

59
 Otro aspecto crucial a considerar explicitado en el mencionado trabajo, es el
referente a aquellos pacientes (alrededor de un 50% aproximadamente) que
manifiestan lo que los autores denominan “padecimiento sin enfermedad”, en
relación a una serie de estados y experiencias de sufrimiento el cual no puede
atribuirse únicamente a etiología fisiológica. En relación a esto, destaca
especialmente el sufrimiento ocasionado por los problemas de salud mental,
en sus diferentes niveles de gravedad e incapacidad, a pesar de la etiología
funcional de la mayoría de ellos: “no todos los problemas de salud mental se
originan a partir de una enfermedad, y resulta de suma importancia que para
tomarlos en serio no sean necesarios unos fundamentos biológicos […]. Un
estereotipo difícil de erradicar es que la enfermedad mental es menos
importante que la enfermedad física. De hecho, el padecimiento de un trastorno
mental puede implicar el mismo grado de sufrimiento y discapacidad que los
males de índole física” (The Hastings Center, 2005, pp. 41-42).

3.5 ATENCIÓN A LA DEMANDA DE INTERVENCIÓN PSICOLOGICA

La necesidad de atención psicológica hospitalaria puede ser detectada y

tratada dentro del propio servicio de psiquiatría, o en el resto de servicios
hospitalarios. Se delimita así a priori un perfil de pacientes de características
diferentes en cuanto a su salud mental y condiciones físicas, que requieren
intervenciones también diferentes. De igual manera, la relación del psicólogo
clínico con los diferentes servicios hospitalarios (oncología, digestivo,
paliativos, neurología, endocrino…), se va a definir de distinta manera si es un
miembro que pertenece al mismo servicio en el que está ubicado el paciente,
formulándose así una demanda intraequipo, consensuada dentro de ese
equipo y para los pacientes de ese servicio, o si forma parte del servicio de
psiquiatría. En este último caso, que es el mayoritario en la actualidad para los
psicólogos clínicos, estos se integran en un equipo o unidad de interconsulta y
enlace, al que llegan las derivaciones provenientes del resto de servicios. La
intervención puede ir dirigida, por tanto, a:

60
 - Ingresados o ambulatorios, que precisan diagnósticos diferenciales a
nivel neuropsicológico o evaluaciones previas a determinados
procedimientos médicos (trasplantes, cirugías…).

Profesionales

Los profesionales sanitarios pueden verse necesitados de asesoramiento

sobre cómo abordar y manejar complejas situaciones, en las que los procesos
psicoemocionales pueden desempeñar un papel nuclear y que trascienden el
conocimiento y el saber hacer de sus respectivos campos de especialización.
Se pueden encontrar, de este modo, desprovistos de herramientas para el
manejo efectivo de estas situaciones y sin embargo, solicitar intervenciones
centradas en el paciente, aun cuando este no lo desee, cuando quien tiene la
dificultad para el manejo son el propio médico o enfermero. Este trabajo de
“reconversión” de la demanda, ofreciendo al profesional la ayuda que precisa
irá generando una mayor capacitación en el desarrollo de habilidades en su
relación con el paciente y en la atención a sus aspectos psicológicos.

No podemos olvidar que, al igual que ocurre en otros contextos, cualquier

intervención psicológica requiere del acuerdo y necesidad de aquel a quien se
dirige la intervención, no pudiéndose realizar sin que este lo desee o sin que
se dé cuenta (Utrilla, 1998). Podría ser el caso de muchos pacientes “difíciles”,
que plantean serios problemas relacionales o de seguimiento de pautas
terapéuticas, pero para nada desean hablar con un psicólogo.

En estos casos, no es que no esté indicada una intervención, que sin duda
puede estarlo, pero lo que habrá que clarificar es con quien se realiza dicha
intervención. En este caso, sería presumiblemente con el médico o enfermero
que son quienes muestran la dificultad o preocupación.

Un primer nivel será, por tanto, esclarecer quién precisa la ayuda. El desarrollo
de este nivel de intervención, que tiene que ver con clarificar la demanda de
los propios profesionales, se puede ir realizando a un nivel cotidiano,
trabajando cada derivación y alcance de la misma, y también a otro nivel, que
62
sería el de ir creando un lenguaje y comprensión psicológica de los pacientes
y situaciones, a través de la coordinación constante y de las diferentes
acciones formativas o sesiones clínicas que se pueden realizar no solo con
profesionales concretos, sino también con equipos. Salir de ese marco de
intervención centrada en el paciente, a otro más general que incluya las
necesidades de los profesionales requiere de una alianza constante, fruto del
trabajo en equipo.

Una realidad que se observa es que a mayor sensibilidad frente a lo

psicológico, también hay una mayor demanda formativa y de espacios de
reflexión de equipos, que además de un beneficio para los pacientes,
representan un cuidado de la salud mental de los propios profesionales.

La mayor capacitación de los profesionales en competencias para la

comprensión y manejo de aspectos psicológicos reporta también una mayor
seguridad en la relación con los pacientes y familiares, pudiendo actuar con
mayor facilidad como continente de sus ansiedades y pudiendo comprender
sus actuaciones y reacciones, no solo desde una clave de hostilidad, sino
desde la subjetividad propia y la de los pacientes.

Familias

Debido a la mayor consideración que se ha ido dando a la participación de la

familia en el proceso de bienestar del paciente enfermo, se está produciendo
un cambio significativo en cuanto a la presencia de familiares en el ámbito
hospitalario.

Fruto de lo anterior, cada vez existen menores restricciones para que el

paciente pueda estar acompañado en cada momento. También se han abierto
unidades que tradicionalmente habían estado más cerradas, siendo la
convivencia con las familias una variable más de la dinámica hospitalaria.
Prueba de ello son los tiempos establecidos para la información a familiares,
la solicitud de su ayuda y cooperación en el cuidado del paciente y en fomentar

63
la adhesión a los tratamientos, a la vez que aparecen anotaciones en las
historias clínicas sobre el acompañamiento o no realizado por la familia.

Se considera, por tanto, que el apoyo emocional de la familia hacia el paciente

ingresado es un elemento insustituible y esperanzador para el afrontamiento
de la enfermedad y colaboración con los procedimientos médicos (Contreras y
Palacios, 2013). Por otra parte, el ingreso de un paciente en el hospital conlleva
también un impacto importante para la familia. Este impacto va a tener que ver
con la propia estructura y funcionamiento familiar, la confluencia o no de otras
problemáticas, su momento del ciclo vital y fortaleza de los vínculos familiares,
así como del rol que el paciente ocupa dentro de esa familia (Plaszewska-
Zywko y Gazda, 2012). Junto a lo anterior, el motivo del ingreso, recurrencia y
pronóstico, así como las consecuencias derivadas de dicho ingreso, también
van a constituir variables que ponen a prueba la fortaleza de la familia y la
relación que esta pueda establecer con su familiar ingresado y con los
profesionales. No podemos olvidar que los hospitales, como contexto
organizativo, en su gran mayoría, están principalmente diseñados para facilitar
el trabajo a los profesionales que desempeñan sus labores en ellos y no tanto
para ayudar a las familias a adaptarse a un ambiente desconocido, el cual
pueden percibir como hostil y amenazante, siendo todavía pocos los espacios
en los que pueden expresar cómo están tramitando emocionalmente esta difícil
experiencia (Davis, Kristjanson y Blight, 2003). Por ello, es fundamental que la
familia sea considerada como una unidad básica de soporte, pero también
receptora de ayuda y cuidado psicológico (Canga, 2014). En algunos
momentos, es la angustia familiar la que no permite captar la información que
los médicos les transmiten, teniendo la necesidad de ser también ellos
escuchados y expresar libremente sus dificultades y temores. Asimilar y
compartir la información recibida y contactar con los sentimientos que emergen
a raíz de la misma, son procesos que en circunstancias muy traumáticas o
extremas la familia no puede hacer sola, por lo que la intervención psicológica
va a favorecer la propia estabilidad familiar, su capacidad en la toma de
decisiones y su capacidad de afrontamiento ante circunstancias adversas.

64
Pacientes

- Enfermos con trastorno mental grave o con procesos agudos de

enfermedad mental, que ingresan o reciben tratamiento ambulatorio en
unidades dependientes del propio servicio de psiquiatría, como pueden
ser las unidades de hospitalización breve, de transición hospitalaria, de
trastornos de conducta alimentaria, adicciones, etc.
- Ingresados en diversos servicios hospitalarios, por motivos diferentes a
su condición mental. Estos pacientes pueden tener previamente
antecedentes en salud mental que requieran seguimiento o, aunque nos
los tengan, sí se detecten en ese momento o pueden plantear
sintomatología reactiva, en ocasiones severa, como fruto de la
condición que provoca el ingreso. Una consideración especial merecen
todos aquellos casos en los que puede concurrir un componente
conversivo o facticio en la presentación del cuadro clínico, precisándose
tanto de un diagnóstico adecuado como de un tratamiento acorde al
mismo. Asimismo, tanto los pacientes que sufren pérdidas de gran
impacto, con riesgo de evolucionar hacia duelos patológicos u otras
alteraciones, como aquellos en los que se detecta un componente
psicosomático en el inicio o curso de la enfermedad, van a ser
susceptibles de intervención psicológica.
- Ambulatorios, derivados desde diferentes servicios a las consultas
externas de psicología clínica, dependientes habitualmente del servicio
de psiquiatría poniendo el foco en aspectos relacionados con la salud o
determinada situación traumática severa, bien con una perspectiva
preventiva y de promoción de salud o clínica propiamente dicha. Las
modalidades de intervención pueden ser tanto individuales como
grupales, dependiendo del perfil de pacientes y de los acuerdos entre
servicios. Aunque no siempre, en bastantes casos la consulta
ambulatoria supone la continuación de una intervención iniciada durante
el ingreso, siendo una de las tareas discriminar de forma adecuada qué
pacientes requieren derivación posterior al centro de salud mental que
les corresponda.

61
 También existen circunstancias en que el trabajo con las familias es prioritario
para los profesionales tratantes, y son todas aquellas en las que los pacientes,
a consecuencia de su edad, situación física o mental, no se encuentran en
condiciones de expresar su deseo o tomar decisiones importantes en relación
con los procedimientos médicos.

La actitud de colaboración y de apoyo prestada por los médicos a las familias

y su competencia y claridad junto al tiempo que dedican a responder a sus
preguntas (Rodríguez Salvador, 2010), son elementos que contribuyen de
forma importante a la percepción de apoyo y satisfacción de las propias
familias, por lo que será importante colaborar en la capacitación para la
adquisición de estas habilidades relacionales.

Una última consideración, sería la de tener en cuenta también la mayor

exigencia que representa para los propios profesionales esa constante
presencia de la familia.

Si bien una relación fluida de cooperación facilita el proceso de ingreso, en

algunas ocasiones que habría que detectar, generalmente como fruto de su
propio malestar o angustia, se convierte en un elemento de mayor control,
observación y cuestionamiento de las actuaciones profesionales,
representando un elemento de dificultad para los mismos y siendo precisa una
intervención mediadora, que modifique en la medida de lo posible esa actitud
o perspectiva.

3.6 DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

Además de las funciones asistenciales, y al igual que el resto de facultativos

sanitarios, los psicólogos clínicos están comprometidos con la función docente
e investigadora, contemplando las dimensiones psicosomática y psicosocial
como un eje vertebral de la misma. Participar y diseñar diversas acciones y
programas formativos será por tanto una tarea fundamental del psicólogo
clínico (Real Decreto 2490/1998, 1998).

65
Asistencia, docencia e investigación, deben estar presentes de forma conjunta
y promoviendo líneas de investigación a partir de la práctica clínica, que
ayuden en la mejora de los procesos implicados y puedan ser utilizados para
un mejor abordaje de los enfermos. Estas funciones pueden realizarse dentro
del propio servicio de psiquiatría o en otros servicios, en varios niveles:

- Colaboración en la formación de médicos, enfermeros y residentes (del

propio servicio de psiquiatría y/o de otros servicios hospitalarios) sobre
aspectos psicológicos y diferentes problemáticas en la relación con los
pacientes o familiares. Esta formación contribuye al estrechamiento de
la cooperación entre servicios, a la vez que va configurando una
comprensión integral de la salud, en la que los aspectos psicológicos
van estando presentes, de forma progresiva, en las propias
intervenciones clínicas. Así, la participación en sesiones clínicas o de
actualización sobre diferentes temáticas, pueden formar parte de las
actividades habituales. Por otra parte, es importante considerar que la
mayor capacitación que adquieren los profesionales en los aspectos
psicológicos, ofrece también una mejora en el trato con el paciente y en
la percepción subjetiva de la atención que ofertan y su propia
satisfacción en el rol que realizan.
- Alumnos de psicología, tanto de grado como de postgrado, en el caso
de hospitales que han realizado convenios de colaboración para la
formación de alumnos en prácticas, a los que se les debe transmitir de
forma global los conocimientos que avalan las diferentes intervenciones
psicológicas que observan durante su periodo formativo

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