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CASO Clinico - Hemorragia I Mitad DEL Embarazo

Ginecologia y Obstetricia I (Universidad Nacional San Luis Gonzaga)

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HISTORIA CLÍNICA

N°HC 4356765478

=Significa ALERTA =requiere seguimiento

continuo

FILIACIÓN Y ANTECEDENTES
APELLIDOS Y NOMBRES:Julia Hernandez de Peña Establecimiento: Hospital Socorro de Ica
X No aplica
Establ. Origen: ______________________ Tipo de seguro: SIS
DNI N°: 23462576 Referencia Código de Afiliación Seguro: 891337402
<15
Dirección: Av. Arenales N°320 Ocupación: Ama de casa Edad: 29a
>35
Localidad: Ica Cod. Sector:-- Estudios:
Analfabeta Primaria Secundaria Superior Sup. No Univ.
Departamento: Ica Provincia: Ica
Años aprobados:
Distrito: Ica 5
Teléfono: 943434314 Correo electrónico: No refiere Estado civil:Casada Conviviente Soltera Otro

Padre RN: Carlos Peña Donayre

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: 0 1 GESTACIÓN ANTERIOR

1frfegvfr 0 11111110
2 Fecha: __/___/___ Lactancia
1 D0000
000000
0 1 0 1 Viven
Nacidos Terminación Si fue aborto: Materna
vivos 0 0 No hubo
Gestas Abortos Vaginales Parto vaginal Tipo de aborto
<6 meses
Cesárea Incompleto
0 ó +3 Muerto- 1ra semana >6 meses
D00000
000000 1 000000 0 0 00000
000000 0 0 Aborto Completo
<2500 g 0 0 No aplica
Ectópico Frusto-Retenido Lugar del parto
Múltiple
Partos Cesáreas Nacidos Aborto molar Séptico
Después 1ra EESS Domic.
<37 sem muertos No aplica No aplica
semana
RN de mayor peso: 0 0 0 0 g Referida x AgSi
Captada: Si No No
Comunal

ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES
VACUNAS PREVIAS
Ninguno Otras drogas
Malaria Ninguno Eclampsia Parto prolong.
Rubeola: Si No
Alergias
Hipertensión Arterial Aborto habitual/recurrente Enferm. Congénitas Preeclampsia
Alcoholismo Enferm. Infecciosas Prematuridad
Enf. Hipertens. Emb. Hepatitis: Si No
Hipotiroidismo Alergia medicamentos Epilepsia Reten. Placenta
Epilepsia Neoplásica Violencia Hemorra. Postparto Tabaco Papiloma Virus: Si No
Asma Bronquial Hipertensión Arterial TBC Pulmonar
Diabetes TBC Pulmonar Cardiopatía Coca Transtorn. Mentales Fiebre amarilla: Si No
Enferm. Congénitas Otros: Cirugía Pelv. Uterina Infertilidad VIH/SIDA
Riñones poliquísitcos (madre) Diabetes Neoplasia Otros_________
Emb. Múltiple

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II.- DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL

PESO Y TALLA ANTITETÁNICA Dosis Sin dosis No aplica FUMA
Peso Habitual: 48 kg
N° Dosis Previa 1ra x N° cigarrilos/día
Talla: 1.45 m
2da x
TIPO DE SANGRE 2 0
Grupo: O
Rh: positivo DROGA
Sí No x
HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN EMERGENCIA
FUM: 29 noviembre 2020 Duda: Si No x Hospitalización: Si No x sí no x
Fecha:
EG(Ecografía): Sem: 24 Fecha: 06/01/2022 Fecha:
Fecha probable de parto: 05/septiembre/2022 Diagnóstico:
Diagnóstico:
CIE10:
CIE10:

VIOLENCIA DE GÉNERO:
Ficha de tamizaje: Si: X No___
Violencia: Si____ No: X
Fecha: No refiere

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ABORTO INCOMPLETO SÉPTICO

Control
Controles prenatales Control 1 Control 2 Control 3 Control 4 Control 5 Control 6 Control 7 Control 9
8
Fecha de control
Edad gestacional ( sem)
Peso de madre (Kg)
Temperatura (°C)
Tensión arterial
sistólica/diastólica
Altura uterina (cm)
Situación (L/T/N.A)
Presentación (Cefálica/
pélvica/N.A)
Posición(D/I/N.A)
F.C.F (por min./N.A)
Movimiento fetal (+/+
- -
+/+++/SM/N.A)
Proteinuria cualitativa
CONTROLES NO APLICA :
(+/++/+++/ NSH)
Edema (+/++/+++/SE) LA PACIENTE NO SE REALIZO
Reflejo osteotendinoso
(+/++/+++) NINGUN CONTROL PRENATAL
Pulso materno (por
min)
Examen de pezón
(formado/no forma/sin
examen)
Indic. Fierro/Ac. fólico
(mayor o igual a 16)
Consejería PF
(si/no/N.A)
E.G de Eco. Control
(sem/no se hizo/N.A)
Perfil biofísico
(4,6,8,10/NSH/N.A)
Cita (año/mes/día)
Visita domiciliaria
(si/no/N.A)
plan de parto
Establecimiento de la
atención
Responsable del
control
N° SIS
L=Longitudinal T=Transversa C=Cefálica P=Pélvica D=Derecha I= Izquierda SM= Sin movimiento SE=Sin edema NA=No
aplica NSH= No se hizo

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NO APLICA:
X X

20

X 37 X
100 48
90/60 X

XX

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Fecha y hora de ingreso: 13/01/2022 Fecha y hora de egreso: 16/01/2022 Dias de estancia: 03 dias

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ODONTOGRAMA

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X
X
X

X
X

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HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA:

ANAMNESIS
I. FILIACIÓN:
- Nombre y Apellidos: Julia Hernandez de Peña
- Edad: 29 años
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestiza
- Estado civil: Casada
- Fecha de nacimiento: 25-03-1992
- Lugar de nacimiento: Ica
- Lugar de procedencia: Ica
- Dirección: Comatrana sin #
- Religión: católica
- Grado de instrucción: Superior
- Ocupación: Ama de casa
- Tipo de Seguro: SIS
- Idioma: Castellano
- DNI: 23462576
- Persona acompañante: Carlos Peña Donayre (esposo) – 32 años
- Teléfono del acompañante: 988234567
- Fecha de ingreso: 16/01/2021 /Hora: 11:00 am
- Fecha de confección de historia clínica: 16/01/2021/ Hora: 11:15 am
- Tipo de anamnesis: Directa

II.- ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de enfermedad: 01 día
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 MOTIVO DE CONSULTA:
 Sangrado vaginal
 Dolor en Hipogastrio
 Náuseas y vómitos
 Relato de enfermedad:
Paciente que acude por emergencia, refiere sangrado vaginal hace
aproximadamente 01 día, en regular cantidad, acompañado de dolor a
nivel del hipogastrio, acompañado de náuseas y vómitos, también refiere
alza térmica, no cuantificada

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III. ANTECEDENTES PERSONALES

A) PERSONALES GENERALES:
 Vivienda:
- Material: Noble, 1 piso, 4 habitaciones. Viven 3 personas
- Tipo de vivienda: Rural
- Servicios básicos: Presenta Luz, agua y desagüe
 Alimentación:
- Dieta balanceada
 Vestimenta: Adecuada a la edad y estación
 Crianza de animales: Niega.
 Higiene: Conservada
 Alergias: No refiere
 Hábitos nocivos:
- Tabaco: Niega
- Drogas: Niega
- Café: Niega
- Té: Niega
- Alcohol: Niega
B) PERSONALES FISIOLÓGICOS
 Antecedentes Prenatales:
o Enfermedades de la madre: No refiere

o Número de controles prenatales: No refiere

o Complicaciones prenatales: No refiere

 Antecedentes Natales:
o Tipo de parto: Eutócico

o Complicaciones natales: No refiere

o APGAR: No refiere

o Peso al nacer: No refiere

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o Edad gestacional: no refiere

o Lugar del parto: Hospitalario

 Antecedentes postnatales:
o Crecimiento y desarrollo psicomotriz: No refiere

o Tipo de lactancia: Lactancia materna exclusiva hasta el

año
o Inmunizaciones:
Completas
C) GINECO-OBSTÉTRICOS:
 Menarquia: 13 años
 Telarca: 13 años
 Pubarca: 14 años
 FUR: 13/08/2021
 EG: 7 semanas
 FPP: 20/06/2022
 Fórmula Obstétrica: G2 P1 0 1 1
 Edad de última Gestación: 23 años
 Régimen Catamenial: 4/28
 Intensidad catamenial: No refiere
 Inicio de vida sexual: 17 años
 Parejas Sexuales: 02
 PAP: 2021 (negativo)
 ITS: Niega.
 Métodos anticonceptivos:
METODOS ANTICONCEPTIVOS SI N
(ACTUAL) O
DIU X
ACOs X
DEFINITIVA x
INYECTABLE MENSUAL x
CONDON X
OTROS X

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D) PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Enfermedades de la Infancia:
- Niega enfermedades
 Enfermedades de la Adolescencia:
- Niega enfermedades
 Enfermedades de la adultez
- Niega enfermedades
 Hospitalizaciones:
- 2 hospitalización:
 2015- parto vaginal 37 semanas.
 2017- aborto incompleto, término en legrado uterino
 Intervenciones quirúrgicas:
- 2017: Legrado uterino.
 Alergias a medicamentos: Niega
 Alergias a alimentos: Niega
 Transfusiones Sanguíneas: Niega
 Tipo de Sangre y factor Rh: O Rh+
E) ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre: Vivo, sano de 63 años.
 Madre: Viva, sana de 60 años.
 Abuela: Viva, sufre de HTA.
 Abuelo: Vivo, aparentemente sano.
 Hermano (as): 2 Hermanos (aparentemente sanos)
 Esposo: Vivo, aparentemente sano de 30 años.
 Hijo: Vivo, aparentemente sano de 6 años.

EXAMEN FISICO
1. ECTOSCOPÍA

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Paciente femenina, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona,

colaboradora con el interrogatorio. Aparenta su edad cronológica, ventila
espontáneamente, se encuentra en aparente regular estado general, y
aparente regular estado de hidratación. En posición decúbito supino
activo, tipo constitucional normosómico.

2. FUNCIONES VITALES:
❖ Presión Arterial: 120/70 mmHg
❖ Frecuencia Cardíaca: 100 lpm
❖ Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
❖ Temperatura: 37° C
❖ Saturación de oxígeno: 97%
❖ Peso: 48 kg
❖ Talla: 1.45 m
❖ IMC: 22 Kg/m2 (intervalo normal)
3. EXAMEN FÍSICO GENERAL
A. PIEL Y FANERAS
 Piel: Tibia, elástica, turgente con textura lisa, marcada palidez cutáneo-
mucosa (++/+++). Sin presencia de lesiones primarias o secundarias ni
tatuajes.
● Cabello: Graso, con buena implantación, regular cantidad, buena
higiene.
● Uñas: De superficie lisa, color y brillo conservado, con buena
implantación. No acropaquías. Llenado capilar menor a 2 segundos.
B. TCSC: Distribución ginecoide, simétrica.
C. SISTEMA LINFÁTICO: No se palpan adenopatías.

D. SISTEMA OSTEOARTICULAR
o Movimiento activo y pasivo conservado.
o Rangos articulares completos.

EXAMEN FISICO REGIONAL

A. CABEZA:

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1. CRANEO: Normocéfalo, no presencia excoriación.

2. CABELLO: Graso, con buena implantación, regular cantidad, buena
higiene.
3. CARA: Simétrica, sin solución de continuidad.
a. Ojos: simétricos.
b. Conjuntivas: pálidas.
c. Oídos: sin alteraciones.
4. BOCA:
 LABIOS: Simétricos, de pequeño grosor, no cianóticos, sin lesiones ni
alteraciones.
 CARRILLOS: Normales, de color rojo intenso brillante, sin lesiones ni
alteraciones.
 ENCÍAS: Rosadas, sin presencia de gingivitis, ni lesiones.
 DIENTES: Dentición completa en ambos maxilares.
 LENGUA: Central, móvil, regularmente hidratada, de color rojo oscuro
brillante.
 PISO DE LA BOCA: Normal, con presencia de vasos sanguíneos y
frenillo.
 PALADARES: Normal, de color rosado en paladar duro y color rojo
brillante en paladar blando. Sin lesiones ni alteraciones.
 ÚVULA: central, móvil, de color rojo brillante. Sin lesiones ni
alteraciones.
 FOSAS AMIGDALIANAS Y OROFARINGE: Sin lesiones ni
alteraciones, no se observan adenopatías, de color rojo brillante, sin
presencia de pústulas.
 VELLO FACIAL: Ausente.
 MUCOSA ORAL: Color rosada claro, sin lesiones.

B. CUELLO: Sin adenopatías, no regurgitación yugular. movimientos

conservados.
C. TÓRAX:
1. APARATO RESPIRATORIO:
 Inspección: Tórax simétrico, no depresiones ni tumoraciones.
 Palpación: Expansión y elasticidad torácica normal, vibraciones

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vocales conservadas.
 Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares, no
matidez ni timpanismo.
 Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares, no se escuchan ruidos agregados.

2. MAMAS:
DERECHA IZQUIERDA
 INSPECCIÓN  INSPECCIÓN
Simétricas. Sin abultamientos ni Simétricas. Sin abultamientos ni
retracciones visibles, piel de retracciones visibles, piel de
características normales. Sin presencia de características normales. Sin presencia
secreciones. de secreciones.

 PALPACIÓN
No se palpan adenopatías en fosas supra
e infraclaviculares ni en región axilar. No
se palpan abultamientos, retracciones,
nódulos ni descamaciones, ni edemas.
 PALPACIÓN
No se palpan adenopatías en fosas
supra e infraclaviculares ni en región
axilar. No se palpan abultamientos,
retracciones, nódulos ni
descamaciones, ni edemas.

3. APARATO CARDIOVASCULAR:
 Inspección: No se aprecia choque de punta, no depresiones en el área
precordial.
 Palpación: No vibraciones valvulares, no se palpa choque de punta.
 Percusión: Matidez cardiaca conservada en área precordial.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no
soplos

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D. ABDOMEN
 Inspección:
 Estática: Abdomen simétrico, sin presencia de estrías, ni cicatrices
en regiones de hipogastrio, flancos y fosas ilíacas. No se evidencia
circulación colateral, ni tumoraciones.
 Dinámica: A la inspiración profunda no se observan hernias,
eventraciones, hepatomegalia o esplenomegalia.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados 4 por minuto, no se
auscultan soplos ni frotes abdominales.
 Percusión: Matidez hepática y esplénica conservada. Timpanismo
conservado en el resto de la región abdominal.
 Palpación:
 Superficial: Abdomen prominente, blando, depresible, no doloroso a
la palpación. Sin presencia de tumoraciones.
 Profunda: No presenta puntos dolorosos: Signo de McBurney (-).
Signo de Blumberg (-) Signo de Murphy (-).
 Altura uterina: (-) dinámica uterina (-)
E. APARATO URINARIO
Puntos renoureterales: (-)
F. EXAMEN NEUROLOGICO
 Estado de conciencia: Lúcida
 Glasgow: 15/15
 Actitud: Decúbito dorsal activo indiferente.
 Fuerza muscular: conservada.
 Motilidad pasiva: Tono muscular conservado en ambos miembros
superiores e inferiores.
 Reflejos osteotendinosos: conservados.
 Sensibilidad: Conservada.
 Trofismo: Masas musculares sin alteraciones.
 Signos meníngeos: Ausentes.
 Pares craneales: No se evidenciaron alteraciones en la evaluación de
los pares.
G. APARATO LOCOMOTOR
 No edemas.

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 Reflejos conservados.

EXAMEN GINECOLÓGICO:
GENITALES EXTERNOS: Normales
 Monte de Venus: Distribución romboidal, buena higiene.
 Labios Mayores: de apariencia normal, introito vaginal de orificio y
bordes normales.
 Labios menores: Simétricos, sin lesiones, humedad conservada.
 Meato uretral en línea media.
 Clítoris: Apariencia normal
 Glándulas de Skene: No visibles, no palpables, sin secreción ni dolor
a la palpación.
 Glándulas de Bartholin: No visibles, no palpables, sin secreción ni
dolor a la palpación.
 Región perineal: Características normales, sin presencia de lesiones.
ESPECULOSCOPIA
o Vagina: Amplia, elástica, presenta sangrado abundante.
o Cuello uterino: Orificio cervical abierto, tejido placentario se
encuentra a nivel del anal vaginal en proceso de expulsión.

EXAMEN BIMANUAL
- No se realizo

EXAMEN RECTO-VAGINAL
- No se realizo

PELVIMETRIA

PELVIS Diámetro Diámetro Parede Parte Escotadura Inclinació Espina Arco

transvers anteroposteri s anterio o nodo n del ciática del
o del or laterale r de la sacrociatic sacro pubis
estrecho s pelvis o
superior
GINECOID 12 cm 11 cm Rectas Ampli Medio Hacia No Ampli
E Amplio a atrás/ prominent oy
neutral e curvo

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

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 Gestación de 7 semanas, multípara con antecedente de un aborto

incompleto que termino en un legrado uterino, gestante de alto riesgo

EXAMENES AUXILIARES
 Se solicita muestra de restos endometriales para patología.
 Hemograma completo.
 Control de funciones vitales, control de sangrado vaginal.
 Ecografía

RESULTADOS

 Hemoglobina 6.5 g/dl.

 Hematocrito 24 %
 Leucocitos 10 x campo
 Plaquetas 192.000
 Grupo sanguíneo O Rh: Positivo
 Informe de ecografía: Se concluye con impresión de restos placentarios
en cavidad uterina.
 FUNCIONES VITALES

03/10/2017

04/10/2017

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Aborto incompleto
 Aborto diferido
 Aborto séptico

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 Aborto inseguro

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
 Aborto incompleto
 Aborto séptico

PRONÓSTICO
 Generalmente mal pronóstico si no es trato oportunamente, debido a las
múltiples complicaciones como el shock hipovolémico y las infecciones.

TRATAMIENTO
 Se solicita muestra de restos endometriales para patología
 Control de funciones vitales
 Control de sangrado vaginal
 Administrar:
1. NPO
2. Cloruro de Na al 9% 1000cc + 20 UI oxitocina a XXX gotas por
minuto
3. Clindamicina 900 mg EV c/ 8 horas
4. Gentamicina 320 mg EV c/24horas
5. Ketoprofeno 100mg EV c/8horas
 Preparar para legrado uterino

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EVALUACION INTERNA

NOMBRES CALIFICACION
Lujan Cortez Leslie Margarita 20
Machahuay Bendezu Brenda Lucero 20
Magallanes Vera Maria Fernanda 20
Manrique Chipana Yesenia 20
Medina Garcia Miswa Yudi 20
Moquillaza Ramos Laura Fernanda 20
Muñante García Diana Carolina 20

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