PRESENTACIÓN

El esófago es un tubo que transporta la comida desde la boca hasta el estómago. La

enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ocurre cuando un músculo al final del esófago
no se cierra adecuadamente. Eso permite que el contenido del estómago regrese, o haga
reflujo, hacia el esófago y lo irrite.
 Puede sentir una sensación de ardor en el pecho o la garganta denominada acidez. Algunas
veces se puede sentir el sabor del líquido del estómago en la parte posterior de la boca. Si
tiene estos síntomas más de dos veces a la semana, es posible que tenga ERGE. También
puede tener ERGE sin tener acidez estomacal. Los síntomas pueden incluir tos seca,
síntomas de asma o problemas para tragar.

1. Hematemesis: El vómito de sangre o sangre alterada (color “café molido”) indica

hemorragia proximal al ligamento de Treitz.
2. Melena: Sangre alterada (negra) por el recto (se requieren >100 mL de sangre
para una deposición melénica) en general indica hemorragia proximal al
ligamento de Treitz, pero puede ser tan distal como el colon ascendente; la
pseudomelena puede ser causada por la ingestión de hierro, bismuto, regaliz,
remolacha, arándanos y carbón vegetal.
3. Hematoquecia: La hemorragia rectal rojo brillante o granate en general implica
hemorragia más allá del ligamento de Treitz, pero puede deberse a una
hemorragia rápida del tubo digestivo superior (>1 000 mL).
4. Prueba positiva de sangre oculta en heces con deficiencia de hierro o sin ella.
5. Síntomas de pérdida de sangre: Por ejemplo, aturdimiento o falta de aire.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS
La caída ortostática en la presión sanguínea >10 mm Hg en general indica >20% de
reducción en el volumen de sangre (± síncope, mareos, náuseas, sudoración, sed).

CHOQUE
La presión sistólica <100 mm Hg en general indica una reducción <30% en el volumen
sanguíneo (± palidez, piel fría).

CAMBIOS DE LABORATORIO
El hematócrito puede no reflejar el grado de pérdida de sangre debido al retraso en el
equilibrio con el líquido extravascular. Leucocitosis y trombocitosis leves. El nitrógeno
de urea en sangre elevado es común en la hemorragia gastrointestinal superior.

SEÑALES DE PRONÓSTICO ADVERSAS

Edad >60 años, enfermedades asociadas, coagulopatía, inmunodepresión, presentación
con choque, rehemorragia, aparición de hemorragia en el hospital, hemorragia varicosa,
estigmas endoscópicos de hemorragia reciente (p. ej., “vaso visible” en la base de la
úlcera [véase a continuación]).

HEMORRAGIA GI SUPERIOR
CAUSAS
Comunes
Úlcera péptica (representa ∼50%), erosiones (gastropatía por alcohol, ácido
acetilsalicílico, NSAID, estrés), esofagitis, desgarro de Mallory-Weiss (desgarro de la
mucosa en la unión gastroesofágica debido a arcadas), várices gastroesofágicas.

Menos comunes
Sangre deglutida (hemorragia nasal), neoplasia esofágica, gástrica o intestinal, terapia
anticoagulante y fibrinolítica, gastropatía hipertrófica (enfermedad de Ménétrier),
aneurisma aórtico, fístula aortoentérica (de injerto aórtico), malformación
arteriovenosa, telangiectasias (síndrome de Osler-Weber-Rendu), lesión de Dieulafoy
(vaso submucoso ectásico), vasculitis por enfermedad del tejido conectivo
(pseudoxantoma elástico, síndrome de Ehlers-Danlos), discrasias sanguíneas,
neurofibroma, amiloidosis, hemobilia (origen biliar).

VALORACIÓN
Tras la reanimación hemodinámica (véase a continuación y fig. 43–1).

FIGURA 43–1
Algoritmo sugerido para pacientes con hemorragia digestiva alta aguda. Las
recomendaciones sobre el nivel de atención y el momento del alta suponen que el
paciente se estabiliza sin más hemorragia u otros problemas médicos concomitantes.
INTRODUCCIÓN
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

 La diverticulosis, angioectasias, colitis isquémica, neoplasias y hemorroides, son

las causas más frecuentes de hemorragia gastrointestinal inferior (LGIB).
 El cuadro clínico inicial varía de sangrado oculto a manifiesto.
 Los estudios endoscópicos y radiográficos son diagnósticos y pueden
proporcionar tratamiento.
 Se recomienda colonoscopia temprana dentro de las 24 h posteriores al ingreso
hospitalario después de la reanimación hemodinámica y una preparación
intestinal.

Consideraciones generales
La hemorragia gastrointestinal inferior (LGIB, lower gastrointestinal bleeding) se define
como el sangrado que se produce a partir de una fuente en el colon, el recto o el ano.
Constituye alrededor de 30% de las hemorragias digestivas importantes (que requieren
hospitalización), y es menos común que la hemorragia gastrointestinal superior. En
2018, la LGIB fue la causa de 370 000 visitas anuales al departamento de urgencias y
alrededor de 144 000 hospitalizaciones por año en adultos en Estados Unidos. Por lo
general, la LGIB ocurre en adultos mayores de entre 63 y 77 años. Casi 80% de las LGIB
se detiene de manera espontánea, de forma similar a la hemorragia gastrointestinal
superior. La tasa de mortalidad general de la LGIB es de 1.5%. De manera similar al
sangrado gastrointestinal superior, los pacientes que generan LGIB fuera del hospital
tienen una tasa de mortalidad notablemente más baja que aquellos que desarrollan
LGIB como pacientes hospitalizados.

Peery  AF, Crockett  SD, Murphy  CC,  et al. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and
pancreatic diseases in the United States: update
2018. Gastroenterology. 2019;156(1):254–272.
[PubMed: 30315778]  

EVALUACIÓN DE LA HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL INFERIOR
Definición de hemorragia
La hematoquecia se define como sangre roja brillante por el recto, y casi siempre
implica una fuente colónica izquierda, aunque puede originarse de una fuente de
sangrado más proximal e intenso. Las heces marrón son sangre de color marrón
mezclada con heces, y a menudo se asocian con origen hemorrágico en el colon
derecho; sin embargo, también pueden deberse a una fuente de hemorragia intensa
próxima al colon. La melena se refiere a heces negras, alquitranadas y malolientes que
resultan de la degradación bacteriana de la hemoglobina durante un periodo de al
menos 14 horas. Por lo general, implica una fuente de hemorragia digestiva superior,
aunque puede asociarse con sangrado del colon derecho o cecal. La ingestión de hierro,
bismuto, carbón y regaliz pueden hacer que las heces se tornen negras, y se debe
preguntar de manera específica durante la anamnesis. La sangre oculta se refiere a la
presencia de pequeñas cantidades de sangre en las heces que no cambia su color y sólo
puede detectarse mediante la realización de una prueba de guayaco en heces (o un
análisis similar). La pérdida de sangre de al menos 5–10 mL/día puede detectarse por
medio de pruebas de tarjeta de guayaco en heces. El sistema digestivo normalmente
pierde ...

REFLUJO GASTRO ESOFAGICO.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección en la cual los
contenidos estomacales se devuelven desde el estómago hacia el esófago (tubo de
deglución). Los alimentos van desde la boca hasta el estómago a través del esófago. La
ERGE puede irritar el tubo de deglución y causa acidez gástrica y otros síntomas.
ETIOLOGIA
El RGE ocurre cuando el EEI no se cierra correctamente y el contenido de estómago se
escapa o refluye, hacia el esófago.

El chocolate, la pimienta o especias, la menta, las grasas, el café y las bebidas alcohólicas
favorecen la relajación del esfínter esofágico inferior y, por lo tanto, el reflujo.

Cuando usted come, el alimento pasa desde la garganta hasta el estómago a través del
esófago. Un anillo de fibras musculares en la parte inferior del esófago impide que el
alimento deglutido vuelva a subir. Estas fibras musculares se denominan esfínter esofágico
inferior (EEI).

Cuando este anillo muscular no se cierra bien, los contenidos del estómago pueden
devolverse hacia el esófago. Esto se denomina reflujo o reflujo gastroesofágico. El reflujo
puede causar síntomas. Los ácidos gástricos fuertes también pueden dañar el revestimiento
del esófago.

FISIOPATALOGIA.

La fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es multifactorial.

Los eventos involucrados se inician en el estómago y, en forma ascendente, afectan la
unión gastroesofágica y el esófago. Las características del material refluido, en términos
físico-químicos y de volumen, impactarán en la magnitud del daño mucoso y en la
percepción sintomática. Mecanismos defensivos como la peristalsis esofágica primaria y
secundaria, así como la capacidad neutralizante de la saliva, son determinantes del tiempo
durante el cual el contenido refluido permanecerá en contacto con la mucosa esofágica.

SIGNOS Y SINTOMAS
Los síntomas comunes de ERGE son:

 Sentir que el alimento se atora por detrás del esternón

 Acidez gástrica o dolor urente en el pecho

 Náuseas después de comer

Los síntomas menos comunes son:

 Devolver el alimento (regurgitación)

 Tos o sibilancias
 Dificultad para deglutir
 Hipo
  Ronquera o cambios en la voz
 Dolor de garganta
Los síntomas pueden empeorar cuando usted se agacha o se acuesta o después de comer.
Los síntomas también pueden ser peores en la noche.

VALORACION CLINICA.

 Endoscopia superior. El médico introduce una sonda delgada y flexible con una luz
y una cámara (endoscopio) por la garganta. ...
 Prueba ambulatoria con sonda para medir la presencia de ácido (pH). ...
 Radiografía del aparato digestivo superior. ...
 Manometría esofágica. ...
 Esofagoscopia transnasal.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS.
Tal vez no se necesite ningún examen si los síntomas son leves.

Si los síntomas son graves o reaparecen después de haber recibido tratamiento, su

proveedor puede recomendar un examen llamado esofagogastroduodenoscopia (EGD).
 Se trata de una prueba para examinar el revestimiento del esófago, el estómago y la
primera parte del intestino delgado.

 Se hace con una pequeña cámara (endoscopio flexible) que se introduce por la
garganta.

También se puede recomendar uno o más de los siguientes exámenes:

 Un examen que mide con qué frecuencia el ácido gástrico entra el esófago

 Un examen para medir la presión dentro de la parte inferior del esófago

(manometría esofágica)
Con un examen de sangre oculta en heces positivo se puede diagnosticar sangrado
proveniente de la irritación en el esófago, el estómago o los intestinos.
TRATAMIENTO MEDICO
Usted puede hacer muchos cambios en su estilo de vida para ayudar a tratar sus síntomas.
Otros consejos incluyen:

 Si tiene sobrepeso o es obeso, en muchos casos, bajar de peso puede ayudar.

 Eleve la cabecera de la cama si los síntomas empeoran en la noche.

 Cene 2 a 3 horas antes de ir a dormir.

  Evite fármacos como el ácido acetilsalicílico (aspirin), ibuprofeno (Advil, Motrin) o
naproxeno (Aleve, Naprosyn). Tome paracetamol (Tylenol) para aliviar el dolor.
 Tome todos sus medicamentos con bastante agua. Cuando su proveedor le dé un
nuevo medicamento, no olvide preguntarle si este empeorará su acidez gástrica.

Usted puede usar antiácidos de venta libre después de las comidas y a la hora de acostarse,

aunque es posible que el alivio no dure mucho tiempo. Los efectos secundarios comunes de
los antiácidos incluyen diarrea o estreñimiento.
Otros medicamentos de venta libre y de venta con receta pueden tratar la ERGE. Actúan
más lentamente que los antiácidos, pero le brindan alivio más prolongado. El farmacéutico,
el médico o el personal de enfermería le pueden decir cómo los debe tomar.

 Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) disminuyen la cantidad de ácido

producida en el estómago.

 Los bloqueadores (antagonistas) de H2 disminuyen la cantidad de ácido liberada en

el estómago.

La cirugía antirreflujo puede ser una opción para personas cuyos síntomas no desaparecen
con cambios en el estilo de vida y medicamentos. La acidez gástrica y otros síntomas deben
mejorar después de la cirugía. Sin embargo, aún puede ser necesario que tome
medicamentos para la acidez.

Igualmente, hay terapias nuevas para el reflujo que se pueden llevar a cabo por medio de un
endoscopio (sonda flexible que se pasa a través de la boca hasta el estómago).

ATENCION DE ENFERMERIA.

Desequilibrio nutricional por exceso

Paciente con sobrepeso, deberemos establecer un plan de dieta que se amolde a su trabajo.

Explicaremos qué alimentos debería evitar (grasas, café, té, chocolate, alcohol, zumos,
picantes, salazones, tomate, bebidas carbonatadas, tabaco).

Control de peso periódico.

Riesgo de intolerancia a la actividad

Estilo de vida sedentario

Fomentaremos el ejercicio físico.

Riesgo de infección

2. Reducir la ansiedad y estrés.

3. Controlar sobrepeso, lo que disminuirá la presión abdominal.
4. Reducir la ingesta de alimentos que favorecen la ERGE por irritar la mucosa
gástrica o por favorecer el paso del contenido gástrico a esófago: grasas,
café, té, chocolate, alcohol, zumos, picantes, salazones, tomate, bebidas
carbonatadas, tabaco.
5. Aumentar la ingesta de proteínas, que estimulan la secreción de gastrina, la
cual aumenta la presión del esfínter esofágico inferior.
6. No realizar comidas muy copiosas, sobre todo en las cenas.
7. Evitar acostarse tras las ingestas.
8. No usar cinturones o prendas muy ajustadas.
9. Elevar la cabecera de la cama colocando tacos en las patas de la cama, al
menos 15cms.
10. Evitar fármacos que relajan los cardias como los relajantes musculares.