Taller de

Comisió n B
resolución de
problemas I.
Caso N°3

Dr. Federico Damiá n Polo

ALUMNOS ; SEBASTIAN VIVAS, CAMILA IRRIARTE , MALENA
PORTHE , TRINIDAD GONZALEZ SUEYRO
Presentación del caso :
Gonzalo es un paciente masculino de 49 años de edad. Trabaja como repostero profesional.
Consulta en la guardia por dolor abdominal de 8 hs de evolución, que comenzó luego de
una comida copiosa, y que fue aumentando en intensidad. El dolor es continuo, actualmente
de 6-7/10. El paciente dice que no se modifica con la posición. Dicho dolor se ubica en el
epigastrio y zona periumbilical y se irradia hacia la espalda “en cinturón”. Además tuvo
vómitos alimenticios y biliosos. No tuvo cambios en el hábito evacuatorio ni tampoco
síntomas urinarios. El paciente no toma alcohol ni tuvo cirugías.
Teniendo en cuenta sus antecedentes patológicos, padece de HTA y es medicado con
hidroclorotiazida y enalapril (no toma otros medicamentos). También sufre de obesidad y
litiasis vesicular. Es tabaquista, leve (5 cig/d desde los 20 años). Por otro lado, sus
antecedentes heredo familiares, su padre falleció a los 55 años por un cáncer de pulmón
(fumador severo).
Al hacerle el examen físico se descubre: Regular estado general, consciente, lúcido • Talla
179 cm
• Peso 118 kg
• TA 134/86 mmHg, FC 111 lpm, FR 28 rpm
• Temperatura axilar 36.6°C
• Abdomen blando, depresible, distendido
• Dolor a la palpación en zona epigástrica y periumbilical
• RHA disminuidos
• Resto del examen físico sin particularidades

Términos desconocidos:

● Litiasis vesicular: Depósitos endurecidos dentro de la vesícula biliar. La vesícula y

las vías biliares cumplen la función de conducción, almacenamiento y liberación de
la bilis al duodeno durante la digestión. La litiasis biliar se forma por diversas
alteraciones en el metabolismo de algunos componentes de la bilis. Hay dos tipos de
litiasis biliar: Litiasis de colesterol: supone el 75% de las litiasis biliares y Litiasis
pigmentaria: supone el 25% restante.
● Periumbilical -- la zona alrededor del ombligo.
● RHA: AUSCULTACIÓN Ruidos Hidroaéreos (RHA) de la motilidad intestinal. Están
aumentados en frecuencia e intensidad cuando hay enterocolitis u obstrucción
intestinal (ruidos de lucha).
● Hidroclorotiazida: fármaco con propiedades diuréticas y antihipertensivas.
● Enalapril: Se trata de uno de los fármacos que se suele utilizar en el tratamiento de
la hipertensión.
● Abdomen blando: Es una afección en la que el abdomen (vientre) se siente lleno y
apretado. El abdomen puede lucir hinchado (distendido)
● Dolor en cinturón: El dolor puede extenderse hacia los laterales y hacia atrás, lo que
denominamos.
El examen físico deja en evidencia:
TA 134/86 mmHg, FC 111 lpm, FR 28 rpm
● Valores de TA: ELEVADOS
- Una presión arterial normal es cuando la presión arterial es menor a 120/80 mm Hg
la mayoría de las veces.
- Una presión arterial alta (hipertensión) es cuando uno o ambos números de la
presión arterial son mayores de 130/80 mm Hg la mayoría de las veces.
● Valores frecuencia cardiaca: ELEVADA
- Frecuencia cardiaca valores normales: 60 a 100 latidos por minuto.
● Temperatura: Normal.
- 36.5°C a 37.3°C.
● FR: ELEVADO
- Respiración valores normales: 12 a 18 respiraciones por minuto.
● Órganos que comprende el epigastrio: Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas,
parte del hígado, aorta, vena cava inferior

Análisis de laboratorio:
● Hb 13,9 g/dl
● Hto 44%
● Leucocitos 12.600 x mm3 (fórmula normal)
● GPT 96 UI/L, GOT 54 UI/L
● Bilirrubina total 2,1 mg/dl (BD 1,5 mg/dl)
● FAL 144 UI/L (VN< 150 UI/L)
● GGT 27 UI/L (VN< 30 UI/L)
● Amilasa 557 UI/L (VN< 120 UI/L)
● Lipasa 382 UI/L (VN< 140 UI/L)
● Calcio y gases en sangre normales

El diagnostico por imagenes:

● Rx de abdomen: normal
● Rx tórax: derrame pleural izquierdo, resto normal
● Ecografía: litiasis vesicular, no se pudo observar el páncreas x gas interpuesto
A las 48 hs:
Tomografía axial computada (TAC): agrandamiento del páncreas, con parénquima
heterogéneo, bordes mal definidos, y presencia de colecciones líquidas

Lluvia de de ideas:
● pancreatitis
● el dolor le puede haber aumentado la presión y está hiperventilando
● celiaquía

Objetivos:
● qué causa el dolor abdominal en región epigástrica en forma de hemicinturón (en la
zona periumbilical )
● que relacion tiene la litiasis vesicular con el dolor en forma de hemicinturón
● relación entre los antecedentes más relevantes y el síntoma principal
● ¿Tiene la hipertensión arterial relación con la pancreatitis?
 ● ¿Qué provocó el derrame pleural?
● ¿Qué evidencian los niveles altos de lipasa y amilasa?
● ¿Qué evidencia la bilirrubina elevada?
● ¿A qué se debe el gas interpuesto a causa del cual no se puede observar el
páncreas en la ecografía?

Desarrollo de los objetivos:

Teniendo en cuenta el dolor abdominal en la región epigástrica, los siguientes órganos son
los que se encuentran en la zona y los que pueden llegar a estar comprometidos: estómago,
duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
Causas del dolor abdominal:
● infecciones. (Las infecciones en la garganta, los intestinos y la sangre pueden
causar que las bacterias entren al tracto digestivo y ocasionar dolor abdominal.
Estas infecciones también pueden causar diarrea o estreñimiento por los cambios en
la digestión.)
● crecimientos anormales
● inflamación
● obstrucción (oclusión)
● Trastornos intestinales
● estreñimiento
● diarrea
● gastroenteritis(virus intestinal)
● reflujo gástrico (cuando el contenido del estómago se filtra de regreso al esófago,
causando acidez estomacal y otros síntomas)
● vómitos
● estrés
● Las enfermedades que afectan al sistema digestivo también pueden causar dolor
abdominal crónico. Ejemplos: enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE),
síndrome del intestino irritable o colon espástico (un trastorno que causa dolor
abdominal, cólicos y cambios en las evacuaciones), enfermedad de Crohn (una
enfermedad inflamatoria del intestino), intolerancia a la lactosa, ruptura o casi
ruptura de órganos (como cuando un apéndice revienta o sufres de apendicitis),
piedras en la vesícula (o cálculos biliares), cálculos renales, infección renal.

Tipos de dolor abdominal:

● El dolor localizado se limita a un área del abdomen. Las causas de este tipo de dolor
suelen ser problemas en un órgano en particular. La causa más común del dolor
localizado son las úlceras estomacales (llagas abiertas en el revestimiento interno
del estómago).
● El dolor parecido a un calambre podría estar asociado con problemas como diarrea,
estreñimiento, hinchazón o flatulencia.
● El dolor espasmódico es un síntoma de afecciones más graves, como cálculos
biliares o cálculos renales. Este dolor se presenta repentinamente y puede sentirse
como un espasmo muscular severo.
 Diagnóstico diferencial del dolor abdominal

Localización Diagnósticos posibles

del dolor

Epigástrico Biliar: colecistitis, colelitiasis, colangitis

Cardíaco: infarto de miocardio,
pericarditis Gástrico: esofagitis,
gastritis, úlcera péptica Pancreático:
tumor, pancreatitis Vascular: disección
aórtica, isquemia mesentérica

Periumbilical Colónica: apendicitis Gástrica:

esofagitis, gastritis, úlcera péptica,
tumor u obstrucción del intestino
delgado Vascular: disección aórtica,
isquemia mesentérica

La Celiaquía: de cursarse esta enfermedad es posible que el paciente tenga problemas

digestivos u otros síntomas relacionados .
Los síntomas digestivos son más comunes en los niños que en los adultos pueden ser :

● distensión abdominal
● diarrea crónica (en inglés)
● estreñimiento
● gases
● intolerancia a la lactosa debido a daños en el intestino delgado
● heces blandas, grasosas, voluminosas y con mal olor
● náuseas o vómito
● dolor abdominal

Hepatitis:
causas más frecuentes:
● Alcohol
● Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, EHNA)
● Medicamentos (p. ej., isoniazida)
● Virus específicos de la hepatitis: Se cree que hay al menos 5 virus específicos
responsables de la hepatitis. Un grupo de virus hepatotróficos que se han
denominado A, B, C, D y E. Recientemente se han detectado los virus GB-A, GB-B,
GB-C, G, F y X.
causas menos frecuentes:
● trastornos autoinmunes
● trastornos hepáticos genéticos
 ● otras infecciones víricas (p. ej., mononucleosis infecciosa, fiebre amarilla, infección
por citomegalovirus)
● leptospirosis.
Síntomas:
● aparición súbita de fiebre
● malestar,
● inapetencia,
● náuseas,
● dolor de estómago,
● orina oscura e ictericia (coloración amarilla de la piel y la parte blanca del ojo)

Apendicitis:
La apendicitis es una condición causada por la inflamación del apéndice. El apéndice es un
tubo sin salida (cerrado en un extremo) de tejido adosado al intestino grueso, en la parte
inferior derecha del abdomen.

Cuando el apéndice se infecta o bloquea, se produce inflamación. Los bloqueos pueden ser
causados por:

● materia fecal
● cuerpos extraños (objetos o sustancias que han sido introducidos desde afuera)
● un tumor

Un síntoma temprano de la apendicitis es el dolor, por lo general en el centro del abdomen,

pero algunas veces en el costado derecho. El dolor puede ser difuso al comienzo, pero se
puede volver más agudo y severo. Otros síntomas que acompañan el dolor pueden ser
fiebre leve, vómitos o náuseas.

Algunos individuos, en particular los niños, pierden el apetito.

A medida que la condición progresa, por lo general, se siente un dolor muy severo en la
parte inferior derecha del abdomen.

A medida que el apéndice continúa inflamandose , los síntomas pueden incluir:

● dolor agudo o que empeora, o punzadas en el abdomen, recto o espalda

● hinchazón o sensibilidad del abdomen
● náuseas o vómitos severos
● fiebre alta
● diarrea o estreñimiento
● incapacidad para eliminar el gas

La apendicitis puede ser difícil de diagnosticar porque existen otras condiciones que causan
síntomas similares. No todos los que tienen apendicitis exhiben todos estos síntomas
Colecistitis aguda:
En la colecistitis aguda suele producir fiebre, en general moderada, náuseas, vómitos y
dolor en la parte superior derecha del abdomen que no cede después de varias horas y que
suele trasladarse a la paletilla (escápula) del lado derecho y hacia el hombro. En la parte
superior derecha del abdomen, la tripa se encuentra dura y muy dolorosa a la presión.
https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/colecistitis

Derrame pleural

El derrame pleural es la acumulación anormal de líquidos en la pleura, una membrana fina

que rodea los pulmones.Esta es una manifestación común de muchas enfermedades
diferentes. Por lo tanto, una vez diagnosticada la presencia de derrame pleural, el siguiente
paso es investigar su causa.

Existen dos tipos;

Trasudado; Este líquido pleural es claro y transparente, sin células, con baja concentración
de proteínas.

exudado ;rico en proteínas y células inflamatorias, tiene aspecto más viscoso y opaco, a
veces con signos de sangre mezclada, y puede, en los casos de infecciones, si presentar
típicamente como una colección de pus..

El derrame pleural que se manifiesta con un tipo exudado normalmente se produce por la
inflamación de la pleura y puede ser causado por varios grupos diferentes de
enfermedades.

Las enfermedades más comunes que causan derrame pleural exudativo son:

● Neumonía.
● Tuberculosis.
● Cánceres con metástasis para la pleura.
● Mesotelioma.
● Linfoma.
● Embolia pulmonar.
● Lupus.
● Artritis reumatoide.
● enfermedades autoinmunes.
● Pancreatitis.
 ● Complicaciones intraabdominales, tales como peritonitis o absceso
● Síndrome de hiperestimulación ovárica
● Radioterapia.

Vía biliar: El sistema biliar está compuesto de órganos y de conductos (vías biliares,
vesícula biliar y estructuras asociadas) que se ocupan de la producción y del transporte de
la bilis.Luego de que las células del hígado segregan la bilis, esta es recogida por un
sistema de conductos que fluyen desde el hígado a través de los conductos hepáticos
derecho e izquierdo. Luego de que las células del hígado segregan la bilis, esta es recogida
por un sistema de conductos que fluyen desde el hígado a través de los conductos
hepáticos derecho e izquierdo. Por último, estos conductos drenan su contenido dentro del
conducto hepático común. Luego, el conducto hepático común y el conducto cístico
confluyen desde la vesícula biliar para formar el conducto colédoco, cuyo recorrido va desde
el hígado hasta el duodeno (la primera porción del intestino delgado). Sin embargo, no toda
la bilis va directamente al duodeno. Alrededor de un 50% de la bilis producida por el hígado
es depositada primero en la vesícula biliar, que es un órgano en forma de pera ubicado
directamente debajo del hígado. Después de que se ingiere la comida, se contrae la
vesícula biliar, que vierte en el duodeno la bilis depositada para ayudar a emulsificar las
grasas. También, la vía biliar pasa por detrás del duodeno para quedar detrás de la cabeza
del páncreas, y se reúne con el conducto pancreático de Wirsung en la parte medial y
posterior de la porción descendente del duodeno.

Litiasis:Litiasis sintomática

El principal síntoma de la litiasis biliar es el cólico biliar, que se manifiesta como un dolor de
intensidad moderada a severa, localizado en hipocondrio derecho e irradiado a espalda y
hombro derecho.

El dolor

Es un dolor constante y no cólico, dura de una a cuatro horas y no alivia con los
movimientos intestinales.Se acompaña de náuseas, sudoración y sólo a veces de vómitos.
Los pacientes suelen tener varios episodios de este dolor.

Los cálculos biliares causan síntomas cuando se ocluye el conducto cístico durante el
intento de expulsión de la bilis de la vesícula biliar. La contracción resultante del músculo
liso de la vesícula biliar resulta en dolor referido sobre el dermatoma asociado (T9) en el
epigastrio, e irradiación en la circunferencia torácica o transversal hacia la espalda. El dolor
proveniente de la inervación visceral suele ser mal localizado y puede acompañarse de
náuseas o vómitos.

colecistitis aguda;

- el dolor se prolonga o se acompaña de fiebre

 - la pesadez abdominal u otros síntomas de dispepsia, intolerancia a alimentos
grasos y las náuseas
- son comunes en pacientes con malos hábitos de alimentación.

Pancreatitis:

El síntoma principal de la pancreatitis aguda y crónica es:

● dolor en la parte superior del abdomen que puede extenderse a la espalda en

forma de hemicinturón
● se pueden producir dolor de diferentes maneras.

Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda suele comenzar con un dolor que:

● comienza lentamente o de repente en la parte superior del abdomen

● a veces se extiende a la espalda
● puede ser leve o fuerte
● puede durar varios días
● El tabaco es tan agresivo como el alcohol para el páncreas y ambos son la causa
del 75% de los casos de pancreatitis crónica

Otros síntomas pueden incluir:

● fiebre
● náuseas y vómito
● latido rápido del corazón
● inflamación o sensibilidad en el abdomen
● Distension abdominal

Causas de pancreatitis:

● Las principales causas de pancreatitis aguda son: la colelitiasis (presencia de

cálculos en la vesícula biliar) y la ingesta excesiva de alcohol. Considerando que
Gonzalo no consume alcohol, redireccionaremos nuestro enfoque a los cálculos
biliares. Los cálculos del conducto biliar común (generalmente pequeños) pueden
salir de la papila en la parte inferior del conducto biliar y, en algunos casos, provocar
una pancreatitis. La teoría más popular para la patogenia de la pancreatitis por
cálculos biliares es que un cálculo biliar impactado en la parte distal del conducto
biliar obstruye el conducto pancreático, aumentando la presión pancreática, con
daño de las células ductales y acinares. En otras palabras, cuando la vesícula biliar
presenta cálculos estos pueden quedarse enclavados en el conducto común,
produciéndose, producto de este bloqueo, una reacción inflamatoria en el páncreas.
● La obesidad no solo está ligada a enfermedades crónicas como la diabetes tipo
2,sino que también , reveló que también está relacionada con una condición
dolorosa llamada pancreatitis aguda.
Análisis de amilasa para detectar pancreatitis:

● Valores de Gonzalo: Amilasa 557 UI/L (VN< 120 UI/L).

● Por lo general, se considera que un paciente presenta pancreatitis aguda sólo
cuando los niveles de amilasa o de lipasa son el triple del límite superior del valor
normal. Con respecto al tripsinógeno-2 urinario, un nivel mayor que 50 ng/ml se
considera indicación de pancreatitis aguda.
● Los valores de amilasa de Gonzalo superan el triple del límite superior del valor
normal.

Bilirrubina elevada

Para empezar, la bilirrubina es una sustancia que se encuentra en la bilis y procede de la

degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos. De esta forma, se trata de un producto
de desecho que procede de esos glóbulos y que contribuye en el proceso digestivo
(fundamentalmente en la digestión de las grasas) tras ser liberado en la sangre. Si hay
exceso de bilirrubina en la bilis, la solución se sobresatura y se forman cristales de
colesterol dentro de la bilis. Estos finalmente se unen para formar cálculos biliares de
bilirrubina.

Gas interpuesto a causa del cual no se puede observar el páncreas en la ecografía

La presencia de aire en regiones del abdomen donde normalmente no tiene que

haber aire, casi siempre y en el contexto clínico adecuado, se debe a una condición
patológica aguda e importante, en la que el diagnóstico por imágenes cumple un rol
fundamental. La pancreatitis enfisematosa (PE) es una complicación grave y poco
frecuente de la pancreatitis aguda (PA) que se caracteriza por la presencia de gas en
el páncreas o retroperitoneo. En el páncreas, este gas puede deberse a la presencia
de abscesos en el órgano, es decir, de áreas llenas de pus dentro del páncreas. De
esta manera, deducimos que la inflamación del páncreas ocasionada por la
pancreatitis llevó a la acumulación de pus dentro de este órgano, que derivó en la
formación de gas en el páncreas.
Hipótesis: Nuestro paciente padece de pancreatitis aguda debido a la obstrucción de la vía
biliar en la zona de unión con el conducto de Wirsung provocando un derrame pleural por
inflamación.

Conclusión: La litiasis vesicular derivó en una migración de los cálculos por los conductos
de la vía biliar obstruyendo los mismos, afectando al hígado y al páncreas, este último
comenzó a trabajar en exceso para eliminar el cálculo, provocando una inflamación del
mismo, llevando a una pancreatitis aguda, la cuál generó presión en toda la zona
epigástrica. Mientras que el derrame pleural se explicaría por esta presión generada por el
páncreas que comprime el área cercana al diafragma en el que descansa el pulmón
izquierdo, produciendo el derrame pleural observado. El laboratorio confirma la actividad
incrementada tanto del hígado como del páncreas, dilucidando la inflamación de los
mismos.

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%29%20es%20una%20complicaci%C3%B3n%20grave,con%20la%20presencia

%20de%20necrosis%20indica%20infecci%C3%B3n%20bacteriana.