“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de

Independencia” Municipalidad
Gobierno con
transparencia
Distrital de
Gestión 2019-2022
a su servicio

FORMATO DE REPORTE DE SOLIDOS SEDIMENTABLES, COLOR Y SABOR DEL AGUA RIPÁN

I. UBICACIÓN
Localidad / Anexo:………………………………………………………………………………………………………………………………Fecha de muestreo / / 2021
Distrito De Ripan Provincia De Dos De Mayo Departamento Huánuco
Establecimiento de salud………………………………………………………………………..

II. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

a) Administrador del sistema de abastecimiento de agua
Municipalidad………………………………………………………..JASS ……………………………………………………..
b) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua 1……………………………………………………………………
1.Tipo de Sistemas: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con Tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento
c) Nombre de la fuente principal/captación: (Pegunta 105c (A) DATASS):………………………………
III. MEDICIÓN DEL NIVEL DE SOLIDO SEDIMENTABLE:
3.1 Reservorio
Nº Punto de toma de la muestra Hora de inicio de Hora de Nivel de sólido sedimentable
reposo2 culminación de reposo mililitro (ml)
1 reservorio
IV. MEDICIÓN DEL COLOR DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

Nº Punto de toma de Coloración Datos del usuario

la muestra incolora Con color (Rojo, Nombre y DNI firma
verde, Amarillo, apellidos
Marrón)
1 Reservorio

2 Vivienda intermedia

3 Última vivienda
MEDICIÓN DEL SABOR DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

Nº Punto de toma de Coloración Datos del usuario

la muestra insípida salado Nombre y DNI firma
apellidos

1 Reservorio

2 Vivienda intermedia

3 Última vivienda
VI. TIPO DE USO DEL AGUA DE LA RED PUBLICA
1 Beber y preparación de alimentos 2 Otros usos
Observaciones
1……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

} Jirón San Antonio S/N Plaza Principal de Ripan – Dos de Mayo – Huánuco
munidistritalripandosdemayo@gmail.com
 “Año del Bicentenario del Perú: 200 años de
Independencia” Municipalidad
Gobierno con
transparencia
Distrital de
Gestión 2019-2022
a su servicio

RIPÁN
……………..………………………….
VALOIS VERTONI RIVERA MORETO
TEC. ENFERMERIA
Técnico en Salud Ambiental del EESS: DNI:41272795
……………………………………………………….... Operador: ……………………………………………
(firma) (firma)

Responsable del Área Técnica Municipa………………………………………………………..

(firma)

FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

I. UBICACIÓN
Localidad / Anexo: …………………………………………………………………………………………………………………………….Fecha de muestreo / / 2021
Distrito De Ripan Provincia De Dos De Mayo Departamento Huánuco
Establecimiento de salud………………………………………………………………………..

II. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

a) Administrador del sistema de abastecimiento de agua
Municipalidad………………………………………………………..JASS ……………………………………………………..
b) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua 1……………………………………………………………………
1.Tipo de Sistemas: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con Tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento
c) Nombre de la fuente principal/captación: (Pegunta 105c (A) DATASS):………………………………
III. MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
3.1 Reservorio
Nº Punto de toma de la muestra Fecha Hora de Cloro residual PPM
Muestreo muestreo < 0.5 ppm >= 0.5
ppm
1 reservorio
3.2 Red de Distribución
Nº Ubicación Datos del usuario
del Punto de Fecha de Hora de Cloro Nombre y DNI NUMERO firma
punto de toma de muestreo muestreo Residual apellidos DE
muestreo la (mg/L) CELULAR
2 muestra
3
1 RED Punto de
toma de la
muestra 3
2 RED gri fo/viv.
(viv.
intermedia
3 RED gri fo/viv.(úl
tima viv

1. Tipos de Sistema: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con tratamiento, 3) Bombeo sin tratamiento, 4) Bombeo con tratamiento 2. Ubicación
de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2) Reservorio, 3) Polzo, 4) Red 3. Punto de toma: 1) Salida de la planta (STP), 2) Reservorio,
3) Pozo, 4) grifo / vivienda, 5) Pileta pública Como minimo tres puntos de monitoreo 4. Coordenadas UTM: Opcional
Observaciones
MINISTERIO DE SALUD
1……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. Roxana Garay Salazar
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LIC. ENFERMERÍA
CEP . Nº 094827

Jefe del Establecimiento de Salud:………………………………………………………………

} Jirón San Antonio S/N Plaza Principal de Ripan – Dos de Mayo – Huánuco
munidistritalripandosdemayo@gmail.com
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Independencia” Municipalidad
Gobierno con
transparencia
Distrital de
Gestión 2019-2022
a su servicio

(firma) RIPÁN
……………..………………………….
VALOIS VERTONI RIVERA MORETO
TEC. ENFERMERIA
DNI:41272795

Técnico en Salud Ambiental del EESS:………………………………………………………………

(firma)

Responsable del Área Técnica Municipal………………………………………………………………

(firma)

} Jirón San Antonio S/N Plaza Principal de Ripan – Dos de Mayo – Huánuco
munidistritalripandosdemayo@gmail.com