Capítulo 37 - Patología Del Hígado

Pontificia
Universidad Javeriana
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Patología
Capítulo 37: Patología del hígado
Pedro F. Valencia Mayoral; Carlos A. Serrano Bello; Mario Perezpeña Diazconti
Introducción
El interés por el estudio del hígado se remonta a la antigüedad, al principio no siempre por interés médico; así, encontramos referencias en la Biblia y
en algunas tablillas mesopotámicas en donde en escritura cuneiforme se interpreta que se utilizaba con propósitos adivinatorios.1 Por otra parte,
aunque practicada por más de 110 años, la biopsia hepática aún es el estándar de oro para la evaluación de la naturaleza y extensión de múltiples
enfermedades hepáticas; además de las notables contribuciones de la anatomía patológica post mortem.
El hígado es parte del sistema digestivo, con el cual mantiene un íntimo contacto tanto por su posición anatómica como por sus conexiones y
funciones. Situado en el hipocondrio derecho, lo unen al tubo digestivo los vasos del sistema porta que recogen la sangre del lecho esplácnico y, por
otro lado, el drenaje biliar hacia el duodeno. El hígado de una persona adulta no sobrepasa el borde costal derecho, pesa 1 500 gramos en promedio y
se divide en dos grandes lóbulos de acuerdo a la división de la vena porta y a la salida de los conductos biliares (figura 371A): derecho e izquierdo.
Figura 371.
A) Aspecto macroscópico del hígado; se aprecia una superficie lisa y violácea y dos lóbulos. B) Fotomicrografía del hígado teñido con hematoxilina y
eosina; se pueden apreciar un espacio porta con la vena, una arteriola y un conducto biliar interlobulillar. C) Microscopia electrónica de barrido que
muestra una vena central y los hepatocitos dispuestos en cordones de manera radiada. D) El polo biliar de los hepatocitos se demuestra con esta
reacción histoquímica de ATPasa que dibuja a los canalículos biliares.
Sin embargo, esto no corresponde a la fisiología propia del órgano y desde el punto de vista quirúrgico es preferible dividirlo en ocho segmentos, del I
al VIII; cada uno de los cuales tiene su propio drenaje venoso y biliar e irrigación, lo que facilita la resección parcial o el trasplante segmentario del
hígado. Es sólido, violáceo y al corte es liso, café claro.26
Histología y anatomía funcional del hígado
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Capítulo 37: Patología del hígado, Pedro F. Valencia Mayoral; Carlos A. Serrano Bello; Mario Perezpeña Diazconti Page 1 / 51
La interpretación microscópica de las alteraciones hepáticas requiere que el observador esté familiarizado con la histología hepática normal; las
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diferentes enfermedades que afectan al hígado suelen manifestarse con cambios morfológicos que, para su identificación, requieren de un adecuado
conocimiento de la estructura normal del órgano. La unidad fundamental del hígado es el hepatocito, acompañado de un sistema vascular particular y
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Sin embargo, esto no corresponde a la fisiología propia del órgano y desde el punto de vista quirúrgico es preferible dividirlo en ocho segmentos, del I
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al VIII; cada uno de los cuales tiene su propio drenaje venoso y biliar e irrigación, lo que facilita la resección parcial o el trasplante segmentario del
hígado. Es sólido, violáceo y al corte es liso, café claro.26
Histología y anatomía funcional del hígado
La interpretación microscópica de las alteraciones hepáticas requiere que el observador esté familiarizado con la histología hepática normal; las
diferentes enfermedades que afectan al hígado suelen manifestarse con cambios morfológicos que, para su identificación, requieren de un adecuado
conocimiento de la estructura normal del órgano. La unidad fundamental del hígado es el hepatocito, acompañado de un sistema vascular particular y
de un sistema de excreción, el árbol biliar; como otros tejidos, el hígado está sostenido por tejido conjuntivo vascularizado, macrófagos fijos y células
multipotenciales.
Hepatocitos
Ocupan 80% del volumen total de hígado, representan 60% de la población celular total, que se estima en 250 billones de células en el hígado de un
adulto; su vida media es de cinco meses en promedio. Sus funciones, miles, abarcan la mayor parte de las rutas bioquímicas del cuerpo: síntesis,
almacenamiento, transformación de carbohidratos, lípidos, proteínas, vitaminas y aminoácidos; es esencial en la eliminación de bacterias, en el
procesamiento de sustancias extrañas como tóxicos y medicamentos, y en la excreción de múltiples desechos a través de la bilis.17
Los hepatocitos miden de 20 a 40 micras de diámetro, con un promedio de 25, son poliédricos, y al microscopio de luz se aprecian irregularmente
hexagonales o cuadrangulares (figura 371B), el citoplasma es finamente granular acidófilo con tono rosa pálido debido a que contienen numerosas
mitocondrias, con zonas basófilas que se tiñen de azulvioláceo por el abundante retículo endoplásmico rugoso y ribosomas libres que contiene. A los
hepatocitos que se disponen en cordones (figura 371C) les reconocen tres dominios en sus membranas plasmáticas: el polo biliar que es en donde se
forma el canalículo biliar (figura 371D), el polo intercelular donde se une un hepatocito con otro y el polo vascular que es la zona de la membrana en
contacto directo con el torrente sanguíneo, reflejo de su intensa actividad metabólica.13
En cortes rutinarios se observan con frecuencia áreas claras en el citoplasma que corresponden a depósitos de grasa o de glucógeno (figura 372A).
Los núcleos son redondeados u ovoides de entre 8 y 10 micras, por lo que la relación núcleo/citoplasma suele ser de 1/23 con cromatina granular, por
lo general unida a la membrana nuclear, lo que le confiere un aspecto vesiculoso y suelen mostrar nucléolos sobresalientes. Alrededor de la mitad de
los hepatocitos tiene tetraploidía o poliploidía, por lo que no es raro encontrar hepatocitos binucleados y mitosis, de las cuales se llega a observar 1
por cada 20 000 hepatocitos, es decir, en una biopsia por punción estándar es factible observar una o dos mitosis.17
Figura 372.
A) En ella se aprecia un hepatocito visto bajo el microscopio electrónico que exhibe gotas de lípidos y abundantes partículas oscuras de glucógeno. B)
Microscopia electrónica que muestra una célula de Kupffer y células endoteliales. C) Microscopia electrónica que muestra una célula estelar
almacenadora de vitamina A.
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Células de Kupffer
Pertenecen al sistema mononuclear fagocítico derivados de la médula ósea; son los macrófagos residentes del hígado, representan 35% del volumen
total sinusoidal, 80 a 90% de todos los macrófagos fijos o el 4% del total de las células hepáticas; son más numerosos en la zona I del lobulillo, miden
nueve micras de diámetro en reposo, tienen forma piramidal o estrellada debido a la presencia de prolongaciones o seudópodos (figura 372B). Se
encuentran adosados a la pared de los sinusoides hepáticos para fagocitar partículas y microorganismos que llegan del intestino vía esplácnica
aunque también participan en diversos procesos inmunológicos. Contienen abundante citoplasma acidófilo, finamente vacuolar con un núcleo
excéntrico de cromatina grumosa y muestran un pliegue característico. Tienen un papel esencial en numerosos padecimientos congénitos y
adquiridos.17
Células estelares
También llamadas lipocitos, células perisinusoidales, células estrelladas hepáticas, almacenadoras de grasa o vitamina A. Son miembros de la familia
de los miofibroblastos y representan 22% del volumen celular sinusoidal; se puede ver una célula Ito por cada 20 hepatocitos y son más abundantes
en la zona I. Miden de 5 a 10 micras y están localizadas en el espacio perisinusoidal (espacio de Disse); poseen varias prolongaciones citoplásmicas que
rodean a los sinusoides. Las vacuolas lipídicas que contiene su citoplasma almacenan vitamina A, su núcleo es redondo u oval, excéntrico (figura 37
aunque también participan en diversos procesos inmunológicos. Contienen abundante citoplasma acidófilo, finamente vacuolar con un núcleo
excéntrico de cromatina grumosa y muestran un pliegue característico. Tienen un papel esencial en numerosos padecimientos congénitos y
adquiridos.17 Access Provided by:
Células estelares
También llamadas lipocitos, células perisinusoidales, células estrelladas hepáticas, almacenadoras de grasa o vitamina A. Son miembros de la familia
de los miofibroblastos y representan 22% del volumen celular sinusoidal; se puede ver una célula Ito por cada 20 hepatocitos y son más abundantes
en la zona I. Miden de 5 a 10 micras y están localizadas en el espacio perisinusoidal (espacio de Disse); poseen varias prolongaciones citoplásmicas que
rodean a los sinusoides. Las vacuolas lipídicas que contiene su citoplasma almacenan vitamina A, su núcleo es redondo u oval, excéntrico (figura 37
2C). Están involucradas en la fibrogénesis, en el control del flujo sanguíneo sinusoidal y pueden actuar como células presentadoras de antígeno.17
Células epiteliales biliares
Son más pequeñas que los hepatocitos. Se apoyan sobre una membrana basal bien formada, la cual cubre por completo a los conductos; en general,
en su superficie luminar hay microvellosidades, tienen interdigitaciones de sus membranas laterales adyacentes, sin embargo, las uniones no siempre
son visibles. Contienen escaso citoplasma, el núcleo es redondo u oval, y está localizado basalmente, la cromatina es finamente granular y su nucléolo
es pequeño, según su localización en el árbol biliar, su forma y función varían y pueden tener o carecer de cilios.17
Células endoteliales
Corresponden a 44% del volumen sinusoidal total, son aplanadas y alargadas con prolongaciones citoplásmicas y múltiples fenestraciones que les
confiere un aspecto criboso, las fenestras están arregladas en grupos y miden 0.1 micras, lo que permite que actúen como barrera de filtración. A
diferencia de otros vasos, no descansan sobre membrana basal, lo que permite que los hepatocitos estén en contacto con la sangre, prácticamente
inmersos en ella.17
Espacio perisinusoidal de Disse
Se trata de un espacio virtual que queda entre las células endoteliales y el polo vascular de los hepatocitos. Su espesor varía de 0.2 a 1 micra, por lo
que con el microscopio de luz es difícil apreciarlo en condiciones normales. Está ocupado parcialmente por fibras reticulares que constituyen el
soporte, a manera de una fina malla, de los hepatocitos. En los sinusoides, se lleva a cabo el intercambio de materiales con los hepatocitos y en el
espacio de Disse se pueden observar también fibras nerviosas amielínicas.17
Sistema biliar
Los canales biliares más pequeños son los canalículos, los cuales están formados por separaciones especializadas de la membrana plasmática de dos
hepatocitos adyacentes, cerrados por uniones apretadas. La transición de los canalículos biliares a los conductos biliares ocurre en el borde del
espacio porta en donde las placas de hepatocitos se transforman en conductos de Hering (también llamado colangiolo, unión canalicularductular o
segmento intermedio). Los conductos de Hering están formados por hepatocitos de la placa limitante, células biliares y células intermedias (es decir,
células con características hepáticas y de células biliares); tanto los hepatocitos como las células biliares están unidos por complejos de unión y
poseen una membrana basal. El conducto de Hering conecta a los conductos biliares interlobulillares de alrededor de 40 micras de diámetro y éstos, a
su vez, continúan con conductos de diámetro cada vez mayor, los lobulares y los segmentarios, hasta llegar a los hepáticos derecho e izquierdo que se
unen en el hepático común, este último con el cístico que proviene de la vesícula biliar y finalmente con el colédoco, que junto con el pancreático
drenan al duodeno.17
Linfocitos
Constituyen un 5% de la celularidad hepática y representan principalmente a los sistemas inmunes adaptativos (linfocitos T y B) y el sistema inmune
innato: natural killer (NK) y natural killer T (NKT). Las células NK comprenden 31% de los linfocitos hepáticos y las NKT 26%, ambas participan en la
respuesta sin estimulación antigénica previa.17
Matriz extracelular
Está constituida por diferentes tipos de colágeno, especialmente los tipos I a III, proteoglucanos y glucoproteínas, como fibronectina y laminina. Las
colágenas I y III están situadas sólo en los espacios porta y en la adventicia de las venas; como ya se mencionó, en el lobulillo sólo se encuentran fibras
reticulares.17
Lobulillo hepático
Todos los elementos ya descritos se organizan espacialmente de forma estricta para llevar a cabo las diversas funciones: la manera en que dichas
estructuras están organizadas se denomina lobulillo hepático (figura 373A y B). Desde el punto de vista netamente microanatómico se describe al
lobulillo clásico que está representado por espacios porta que se disponen en los ángulos de un hexágono, su diámetro varía de 0.7 a 2.0 mm. Su eje
Matriz extracelular
Está constituida por diferentes tipos de colágeno, especialmente los tipos I a III, proteoglucanos y glucoproteínas, como fibronectina y laminina. Las
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colágenas I y III están situadas sólo en los espacios porta y en la adventicia de las venas; como ya se mencionó, en el lobulillo sólo se encuentran fibras
reticulares.17
Lobulillo hepático
Todos los elementos ya descritos se organizan espacialmente de forma estricta para llevar a cabo las diversas funciones: la manera en que dichas
estructuras están organizadas se denomina lobulillo hepático (figura 373A y B). Desde el punto de vista netamente microanatómico se describe al
lobulillo clásico que está representado por espacios porta que se disponen en los ángulos de un hexágono, su diámetro varía de 0.7 a 2.0 mm. Su eje
longitudinal está ocupado por una vena central, rama terminal de la vena hepática, desde aquí los hepatocitos se proyectan, al igual que los rayos de
una rueda y forman placas separadas por los espacios sinusoidales. En los niños menores de dos años de edad las placas de hepatocitos se componen
de dos hileras, mientras que después de esta edad las placas contienen un solo hepatocito de espesor. Cuando se encuentran placas de dos o más
hepatocitos se consideran un signo de regeneración. Dichas placas están sostenidas por una malla de fibras reticulares que las envuelven, la
integridad de esta malla es vital para la regeneración hepática, su colapso es un signo histológico ominoso. De las venas centrales drena la sangre a las
venas sublobulillares que, unidas entre sí, forman las venas colectoras que darán lugar a su vez a las venas hepáticas derecha e izquierda.14
Figura 373.
A) Dibujo esquemático de las características histológicas de un lobulillo hepático. B) La estructura acinar, de la microcirculación hepática, el lobulillo
clásico y el lobulillo portal.
En el sitio donde tres lobulillos clásicos hacen contacto entre sí hay tejido conjuntivo, esta área es conocida como espacio porta o tríada portal;cada
área alberga una rama delgada de la arteria hepática, una vena tributaria de la vena porta, uno o dos conductos biliares interlobulillares y vasos
linfáticos. Las áreas portales están separadas del parénquima hepático por la placa limitante, que es una hilera de hepatocitos modificados. Hay un
espacio que rodea al espacio porta estrecho, el espacio de Möll, y que separa a la placa limitante del tejido conjuntivo del área portal, el equivalente
del espacio de Disse e inicio del sistema linfático.14
El lobulillo portal se define como la región triangular cuyo centro es el área portal y su periferia está limitada por líneas rectas imaginarias que
conectan a las tres venas centrales circundantes, mismas que forman los tres vértices del triángulo (figura 373B).
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En el sitio donde tres lobulillos clásicos hacen contacto entre sí hay tejido conjuntivo, esta área es conocida como espacio porta o tríada portal;cada
área alberga una rama delgada de la arteria hepática, una vena tributaria de la vena porta, uno o dos conductos biliares interlobulillares y vasos
linfáticos. Las áreas portales están separadas del parénquima hepático por la placa limitante, que es una hilera de hepatocitos modificados. Hay un
espacio que rodea al espacio porta estrecho, el espacio de Möll, y que separa a la placa limitante del tejido conjuntivo del área portal, el equivalente
del espacio de Disse e inicio del sistema linfático.14
El lobulillo portal se define como la región triangular cuyo centro es el área portal y su periferia está limitada por líneas rectas imaginarias que
conectan a las tres venas centrales circundantes, mismas que forman los tres vértices del triángulo (figura 373B).
El lobulillo romboideo (conocido como ácino hepático o ácino de Rappaport) es la porción de parénquima hepático que se encuentra entre dos
venas centrales e incluye dos espacios porta. Su organización acinar está basada en una combinación de consideraciones microanatómicas,
microcirculatorias y metabólicas. El ácino es dividido en tres zonas: la uno comprende las células hepáticas periportales que reciben sangre rica en
oxígeno y nutrientes; en contraste, la zona tres es más periférica y cercana a la vena central del lobulillo clásico. Las células situadas alrededor de la
rama terminal de la vena hepática son llamadas perivenulares o zona tres de hepatocitos. La zona dos es una región intermedia entre la uno y la tres.
Técnicas especiales
Se cuenta con una batería de tinciones especiales que aumentan la capacidad del estudio histopatológico en las enfermedades del hígado: el PAS
ayuda a detectar glucógeno y el PAS digerido con diastasa a otros componentes, el Masson a la colágena, así como el retículo y la orceína modificada;
hay tinciones que revelan hierro, cobre y diversas proteínas. La histoquímica clásica, aunque cada vez menos utilizada, permite identificar, por
ejemplo, reacciones enzimáticas.13
En la actualidad hay centenares de anticuerpos primarios para evaluación de células y tejidos. La mayoría de estos anticuerpos permite la
identificación y clasificación de enfermedades neoplásicas, incluyendo carcinoma, sarcoma y linfoma. La capacidad para identificar sustancias
inmunorreactivas, intracelulares en cortes de parafina, permite el reconocimiento del sitio de origen de casi todos los tumores que afectan al hígado,
ya sea por la identificación de un solo producto celular o, más a menudo, con el uso de un conjunto de anticuerpos; además se pueden detectar virus
de hepatitis B (antígenos nuclear y de superficie), C, D, E, adenovirus, herpes simple tipos 1 y 2, citomegalovirus, EpsteinBarr, virus BK, productos
metabólicos como α1antitripsina, alfafetoproteína, antígeno carcinoembrionario, fibrinógeno, marcadores para linfocitos como CD45, CD20, CD3,
etc., productos neurosecretorios como cromogranina, sinaptofiscina, insulina, glucagon, gastrina, polipéptido vascular y un sinnúmero de
marcadores tumorales: queratinas como las CK7, CK20, vilina, TTf1, CA199, CA125, CDx2, HMB45 y MelanA, ubiquitina, la cual es útil para
demostrar la presencia de cuerpos de Mallory en condiciones benignas y malignas.
Debe tenerse claro que varios factores pueden alterar la capacidad de los anticuerpos para detectar antígenos: la calidad de la fijación, el propio
fijador, los métodos de recaptura de antígenos, incluyendo el calor y el pH de la solución de recaptura antigénica y, desde luego, la técnica de
inmunohistoquímica empleada, las áreas de pobre fijación y necrosis, así como los cortes gruesos, que pueden incrementar la tinción de fondo, así
como la falla en inactivar peroxidasas endógenas, de las cuales los hepatocitos contienen grandes cantidades.13
El epitelio de los conductos biliares y la mayor parte de los hepatocarcinomas son positivos para queratinas de bajo peso molecular, en contraste, casi
todos los colangiocarcinomas y los carcinomas metastásicos son positivos para queratinas de alto peso molecular. El antígeno carcinoembrionario
también es útil en la identificación del carcinoma hepatocelular al detectar un patrón característico canalicular, mientras que los colangiocarcinomas y
los adenocarcinomas metastásicos tienen un patrón de tinción citoplásmico, más difuso. La demostración de un patrón de reactividad canalicular en
un tumor hepático se considera patognomónico de un hepatocarcinoma. Hepar1 ha resultado muy útil en la evaluación de tumores hepáticos, es
positivo en la mayoría de los casos de hepatocarcinoma y no parece reaccionar con colangiocarcinomas de manera común.13
El método de mayor sensibilidad y especificidad para demostrar DNA de virus es la PCR o los microarreglos; de la misma manera se puede extraer RNA
aun de los bloques de parafina y llevar a cabo prácticamente cualquier estudio de biología molecular. Así, el estudio histopatológico del hígado se
enriquece con técnicas que van de la microscopia óptica tradicional, el empleo de la microscopia electrónica y las técnicas de biología molecular.2,3
Lesiones elementales del hígado
Las lesiones hepáticas pueden asentarse en uno o más de los componentes del hígado: espacios porta, hepatocitos, árbol biliar, sinusoides, etc., o en
una combinación de ellos; lo habitual es que se encuentren lesiones que afecten a diversas estructuras al mismo tiempo. Por otro lado, un mismo
agente puede producir diversas lesiones o, al contrario, una lesión histológica puede ser causada por diversos agentes. Debido a esta manera
estereotipada de respuesta del hígado a la agresión, es conveniente identificar aquellas lesiones básicas o elementales del hígado: su combinación
Capítulo 37: Patología del hígado, Pedro F. Valencia Mayoral; Carlos A. Serrano Bello; Mario Perezpeña Diazconti
produce patrones de daño que permiten agrupar a los padecimientos que afectan al hígado. Page 6 / 51
Inflamación
Lesiones elementales del hígado Pontificia Universidad Javeriana
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Las lesiones hepáticas pueden asentarse en uno o más de los componentes del hígado: espacios porta, hepatocitos, árbol biliar, sinusoides, etc., o en
una combinación de ellos; lo habitual es que se encuentren lesiones que afecten a diversas estructuras al mismo tiempo. Por otro lado, un mismo
agente puede producir diversas lesiones o, al contrario, una lesión histológica puede ser causada por diversos agentes. Debido a esta manera
estereotipada de respuesta del hígado a la agresión, es conveniente identificar aquellas lesiones básicas o elementales del hígado: su combinación
produce patrones de daño que permiten agrupar a los padecimientos que afectan al hígado.
Inflamación
La lesión del hígado, como en todos los tejidos vascularizados, se caracteriza por la expresión de los diversos fenómenos de la inflamación, es decir,
se encuentra daño tisular (degeneración), cambios reparativos (regeneración) e infiltrado de células inflamatorias; a este conjunto de cambios se le
denomina hepatitis.14
Linfocitos
La lesión tóxica directa o la necrosis desencadena una reacción inflamatoria. En la hepatitis viral, por ejemplo, un número variable de linfocitos
inactivos pueden acumularse en los espacios porta, invadir el parénquima periportal como linfocitos activados, o alojarse en el parénquima (figura 37
4A). Cuerpos extraños, microorganismos y una variedad de fármacos son capaces, además, de desencadenar una reacción granulomatosa. Los
granulomas corresponden a la acumulación de macrófagos activados en un foco de lesión, rodeado por un collar de leucocitos, monoculares o tejido
fibroso, los macrófagos pueden exhibir un citoplasma alargado pálido, dando la apariencia epitelioide o ser gigantes y multinucleados. La
tuberculosis, reacción a drogas, reacción a cuerpo extraño, enfermedades autoinmunes —en especial cirrosis biliar primaria y lesiones por drogas o
tóxicos—, son ejemplos de agentes causales de granulomas.
Figura 374.
A) Se observan numerosos linfocitos que expanden al espacio porta y se extienden al lobulillo en un caso de hepatitis autoinmune; la imagen
corresponde a la lesión de “interfase”. B) Hepatocitos aumentados de tamaño, algunos vacuolados, un cuerpo apoptósico e infiltrado inflamatorio. C)
Esteatosis macrovesicular que se observa como espacios redondeados y vacíos, en la mayoría de los hepatocitos.
Folículos linfoides
Los folículos linfoides son comunes en pacientes con hepatitis C, cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune.
Neutrófilos
Normalmente son escasos en el hígado normal, pero numerosos cuando hay obstrucción del flujo biliar, sepsis o daño inducido por drogas o tóxicos.
La afección inflamatoria de los conductos biliares, es decir la colangitis, se caracteriza sobre todo por neutrófilos alrededor de los mismos, en sus
luces o entre las células epiteliales. La acumulación focal de neutrófilos o microabscesos se traduce en daño en la perfusión —como es el caso del
rechazo al injerto— y los abscesos se encuentran en diversas enfermedades bacterianas, micóticas y parasitarias.14
Eosinófilos
Con poca frecuencia se encuentran en el espacio porta, aumentan en la cirrosis biliar primaria y la hepatitis viral crónica, en estos últimos
acompañados de linfocitos y células plasmáticas. Un infiltrado prominente sugiere toxicidad por drogas o tóxicos, enfermedad parasitaria u otras
lesiones eosinofílicas.14
Células plasmáticas
Su presencia se asocia con hepatitis autoinmune, hepatitis viral aguda o crónica, sobre todo por virus A y discrasias de células plasmáticas.14
Daño hepatocelular
Degeneración balonoide
acompañados de linfocitos y células plasmáticas. Un infiltrado prominente sugiere toxicidad por drogas o tóxicos, enfermedad parasitaria u otras
lesiones eosinofílicas.14
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Células plasmáticas
Su presencia se asocia con hepatitis autoinmune, hepatitis viral aguda o crónica, sobre todo por virus A y discrasias de células plasmáticas.14
Daño hepatocelular
Degeneración balonoide
Es el aumento de volumen del hepatocito como respuesta a cambios en la osmolaridad, permeabilidad de las membranas o estrés oxidativo (figura 37
4B); es una forma de edema intracelular y, si este cambio progresa, causa la muerte de las células hepáticas. En el daño hepático colestásico, la
retención de material biliar produce una apariencia difusa espumosa de los hepatocitos edematosos como degeneración espumosa que puede ser
difícil de distinguir de la degeneración balonoide, excepto por la coloración amarillenta variable del citoplasma.14
Esteatosis
Es la acumulación de gotas de grasa dentro de los hepatocitos. Cuando son múltiples, diminutas y no desplazan al núcleo de los hepatocitos, se
conoce como esteatosis microvesicular, se observa muy a menudo en el hígado graso del embarazo y en la toxicidad inducida por ácido valproico. Una
gota única de grasa, grande, que desplace al núcleo corresponde a esteatosis macrovesicular (figura 374C), se encuentra en múltiples condiciones
como los trastornos nutricionales (desnutrición, obesidad, síndrome metabólico) en individuos diabéticos con hepatitis viral C aguda, entre otras
múltiples condiciones.14
Colestasis
La formación de bilis necesaria para la eliminación de bilirrubina requiere del adecuado funcionamiento hepatocelular y una vía biliar intacta; cuando
por alguna razón la bilis no es excretada del hígado, se retiene y genera la colestasis. Por lo general denota daño del flujo biliar o falla para secretar los
constituyentes de la bilis, en particular de moléculas, sales inorgánicas, proteínas y agua en los canalículos. La característica microscópica más notable
de la colestasis es la pigmentación café de la bilirrubina retenida (estasis biliar) en los hepatocitos, canalículos, conductos biliares y células de Kupffer.
Sólo en la colestasis por obstrucción total del flujo biliar es factible encontrar infartos biliares (lagos biliares).14
Inclusiones nucleares
Muchos tipos de inclusiones nucleares han sido identificados. En los hepatocitos, la inclusión nuclear más frecuente es el glucógeno, son comunes en
diabetes, enfermedad por depósito de glucógeno tipo 1, síndrome de Gilbert, síndrome de Rotor, enfermedad de Wilson, administración de
soluciones glucosadas, entre otras condiciones; pueden verse ocasionalmente en el hígado normal, en particular si hay falla cardiaca congestiva o
durante la pubertad.
Otras inclusiones nucleares se componen de filamentos de 57 nm rodeados de un halo claro, los microtúbulos que se forman a partir de nucléolos
prominentes llegan a observarse en células activas metabólicamente, así como en inflamación, infección, respuesta inmune, transformación maligna y
varias otras condiciones.
Infecciones específicas
Algunas de ellas son reconocibles mediante la identificación del agente o de estigmas indicativos de su identidad.14 El diagnóstico específico de las
infecciones por hongos y parásitos, de la misma manera, reside en la identificación del agente; en ocasiones sólo se puede sugerir la etiología de éste.
Inclusiones citoplásmicas
Las más frecuentes (cuadro 371) están dadas por mitocondrias, lisosomas, y cuerpos de Mallory, estos últimos son agregados de queratinas tipo 1
(CK8) y tipo 2 (CK18), aparecen en esteatohepatitis alcohólica y no alcohólica, enfermedad de Wilson, cirrosis biliar primaria y exposición a ciertas
drogas. Además, pueden encontrarse inclusiones características en la deficiencia de α1antitripsina, glucogenosis y enfermedad de Gaucher; en
ocasiones estas inclusiones son lo suficientemente características para identificar a la enfermedad mientras que en otras sólo ayudan a establecer el
grupo de enfermedades o el patrón de las mismas; es decir, si se trata de una enfermedad por almacenamiento, por tóxicos, etcétera.14,6
Cuadro 371.
Inclusiones citoplásmicas.
Inclusión Características citoplásmicas
(CK8) y tipo 2 (CK18), aparecen en esteatohepatitis alcohólica y no alcohólica, enfermedad de Wilson, cirrosis biliar primaria y exposición a ciertas
drogas. Además, pueden encontrarse inclusiones características en la deficiencia de α1antitripsina, glucogenosis y enfermedad de Gaucher; en
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ocasiones estas inclusiones son lo suficientemente características para identificar a la enfermedad mientras que en otras sólo ayudan a establecer el
grupo de enfermedades o el patrón de las mismas; es decir, si se trata de una enfermedad por almacenamiento, por tóxicos, etcétera.14,6
Cuadro 371.
Inclusiones citoplásmicas.
Inclusión Características citoplásmicas
Inclusiones globulares Deficiencia de α1antitripsina
Enfermedad por depósito de fibrinógeno
Cuerpos de Mallory Enfermedad de Wilson
Cirrosis de India
Estriaciones Enfermedad de Gaucher
Inclusiones en vidrio esmerilado Glocogenosis tipo IV
Hepatitis B
Enfermedad de Lafora
Cristales Cistinosis
Enfermedad de Wolman y enfermedad por depósito de ésteres de colesterol
Pigmento DubinJohnson
Hemocromatosishierro
Enfermedad de Wilsoncobre
Necrosis
Cuando el daño celular es extenso y sostenido, la muerte de los hepatocitos puede manifestarse de dos formas principalmente: la apoptosis y la
necrosis.
Apoptosis. Es una forma activa, programada genéticamente, de muerte celular. El hepatocito disminuye su volumen en forma paulatina por,
principalmente, deshidratación del citoplasma, condensación de la cromatina y fragmentación de los núcleos. En el hígado las células que exhiben
estas características se llaman también cuerpos apoptósicos, cuerpos acidófilos, cuerpos hialinos o cuerpos semejantes a los de Councilman. Aunque
la apoptosis es una característica normal del desarrollo y de la remodelación hepática, es inducida y se ve aumentada en enfermedades hepáticas
inflamatorias, daño hepático inducido por drogas y colestasis crónica.14
Necrosis hepatocelular. Se produce por aumento del tamaño celular, vacuolización, cariólisis, rotura de las membranas, fragmentación de la célula
y liberación de material celular, con frecuencia tiene una distribución zonal, por lo general rodeando la vena hepática terminal.
Cuando la necrosis es lo bastante extensa y abarca al lobulillo completo, se traduce como necrosis masiva (figura 375A), uno de los sustratos
anatómicos de la insuficiencia hepática.
Figura 375.
A) Los hepatocitos muestran cambios degenerativos extensos y se acompañan de un denso infiltrado inflamatorio mononuclear en un caso de
hepatitis fulminante. B) Daño necroinflamatorio extenso que muestra puentes que unen un espacio porta con otros y rodean a los lobulillos. C)
Fibrosis en bandas azules que rodean a un nódulo de regeneración en un caso de cirrosis posalcohólica (tinción de Masson).
hepatitis fulminante. B) Daño necroinflamatorio extenso que muestra puentes que unen un espacio porta con otros y rodean a los lobulillos. C)
Fibrosis en bandas azules que rodean a un nódulo de regeneración en un caso de cirrosis posalcohólica (tinción de Masson).
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Necrosis confluente. Se refiere a las áreas sustanciales de muerte celular hepática, la causa más común es hepatitis viral o relacionada a tóxicos,
con poca o nula inflamación en condiciones de hipoperfusión y envenenamiento por algunos alimentos.
Necrosis en puente. Resulta de necrosis en segmentos que van de un espacio portal a otro, de éste a la vena central o de una vena centrolobulillar a
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Necrosis confluente. Se refiere a las áreas sustanciales de muerte celular hepática, la causa más común es hepatitis viral o relacionada a tóxicos,
con poca o nula inflamación en condiciones de hipoperfusión y envenenamiento por algunos alimentos.
Necrosis en puente. Resulta de necrosis en segmentos que van de un espacio portal a otro, de éste a la vena central o de una vena centrolobulillar a
otra; es común en hepatitis viral crónica y exacerbaciones de hepatitis crónicas, es una lesión ominosa que traduce un pronóstico desfavorable.
Necrosis multilobular y panlobular. Son términos usados para describir necrosis confluente que involucra un lobulillo clásico o varios lobulillos
adyacentes, aparece en hepatitis virales (figura 375B).
Necrosis de interfaz. Es la necrosis de los hepatocitos periportales, de la placa limitante, es un proceso de erosión del parénquima hepático y su
unión con el espacio porta, se puede encontrar en hepatitis aguda y crónica, y distingue a la hepatitis autoinmune.16
Cambios regenerativos
La reparación del hígado por lo general se lleva a cabo mediante regeneración ad integrum, es casi proverbial la capacidad del hígado para
regenerarse. Los hepatocitos proliferan de forma eficiente en respuesta a resecciones amplias (hasta 75%) de tejido o muerte celular. La regeneración
ocurre en todos los casos de daño, salvo en la enfermedad hepática fulminante o daño crónico, persistente y extenso. La proliferación hepatocelular
se distingue por la presencia de mitosis, engrosamiento de los cordones de hepatocitos en dos o más células de espesor y cierto grado de
desorganización en la estructura del parénquima, como lo es la transformación seudoacinar de las placas de hepatocitos.
La unidad constituida por el canal de Heringconducto biliar, constituye un compartimiento en donde se encuentran células de reserva para la
restitución de las lesiones; cuando se activa, aparecen innumerables perfiles serpenteantes que recuerdan a los conductos biliares, lo que se
denomina reacción ductular o proliferación de colangiolos. Estos conductillos también proliferan durante una obstrucción prolongada de los
conductos biliares mayores y la senescencia de sus componentes se asocia con regeneración inadecuada.16
Fibrosis
Cuando el daño hepático persiste, la regeneración del hígado puede ser sobrepasada y se inicia el depósito de matriz extracelular que puede ser
inducida por las células estelares, hepatocitos y las células endoteliales sinusoidales, estas últimas capaces de sintetizar colágena tipos I y IV, además
de convocar y activar fibroblastos.
Si la fibrosis une a un espacio porta con otro puede ser reabsorbida, pero si une a las zonas centrolobulillares con un espacio porta o con otra vena
central, estos trayectos fibrosos se consideran como irreversibles, dan lugar a la pérdida de la arquitectura hepática, representa el estadio final del
colapso lobulillar y de la malla del retículo y se instala la cirrosis, es decir, la cicatrización del hígado. Cuando se deposita colágena tipo IV directamente
dentro del espacio de Disse se denomina capilarización de los sinusoides, ya que al adquirir membrana basal, de sinusoides se transforman en
capilares, hallazgo común en nódulos cirróticos (figura 375C).17
Cirrosis
Cuando el proceso continúa y la extensión del daño supera la capacidad del hígado para regenerarse, el proceso de cicatrización por depósito de
fibrosis termina rodeando nódulos de regeneración, con lo que la arquitectura hepática se pierde y se establece el cuadro específico de cirrosis. Los
nódulos están formados por placas de hepatocitos de diferente grosor pero siempre de dos o más células por lámina; estos hepatocitos expresan
grados variables de proliferación, apoptosis y senescencia y se hallan separados por vasos sanguíneos que han perdido su morfología sinusoide y se
han transformado en capilares con lo que las funciones metabólicas del hígado se ven aún más afectadas.
Hipertensión porta
Si bien el obstáculo más frecuente al flujo sanguíneo hepático lo constituyen los nódulos de la cirrosis y este factor es la principal causa de
hipertensión porta, existen otras condiciones intrahepáticas, prehepáticas y suprahepáticas de hipertensión porta. Tales condiciones se caracterizan
por alterar el flujo del sistema porta y redirigir la sangre por otros caminos. La dilatación de los sinusoides es el sustrato anatómico común a la
hipertensión porta, de hecho, cuando hay obstrucción mecánica de la vena porta, es el único cambio que se observa en el hígado. Las diversas
lesiones hepáticas, neoplásicas, inflamatorias, infecciosas o tóxicas pueden producir hipertensión porta. De la misma manera, la obstrucción del flujo
eferente del hígado produce hipertensión porta con dilatación de los sinusoides y salida de eritrocitos al espacio de Disse.16
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Patrones de daño
Hipertensión porta
Si bien el obstáculo más frecuente al flujo sanguíneo hepático lo constituyen los nódulos de la cirrosis y este factor es la principal causa de
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hipertensión porta, existen otras condiciones intrahepáticas, prehepáticas y suprahepáticas de hipertensión porta. Tales condiciones se caracterizan
por alterar el flujo del sistema porta y redirigir la sangre por otros caminos. La dilatación de los sinusoides es el sustrato anatómico común a la
hipertensión porta, de hecho, cuando hay obstrucción mecánica de la vena porta, es el único cambio que se observa en el hígado. Las diversas
lesiones hepáticas, neoplásicas, inflamatorias, infecciosas o tóxicas pueden producir hipertensión porta. De la misma manera, la obstrucción del flujo
eferente del hígado produce hipertensión porta con dilatación de los sinusoides y salida de eritrocitos al espacio de Disse.16
Patrones de daño
Una vez identificada cada una de estas lesiones deben calificarse de acuerdo con su presencia, localización, extensión, combinación con otras lesiones
elementales y su correlación con los datos clínicos elementales (edad, sexo, tiempo de evolución, etc.); de esta manera se pueden integrar patrones de
daño que son de ayuda para el diagnóstico anatómico de los padecimientos hepáticos.
Como ya se señaló, en ocasiones es factible reconocer enfermedades de manera específica por su forma de presentación histológica que las
caracterizan. Así, es posible determinar que una hepatitis es de tipo B por las inclusiones “en vidrio esmerilado”, o de algunas enfermedades por
almacenamiento, o bien identificar a una enfermedad metabólica en términos generales sin otra especificación; sin embargo, diversas enfermedades
se presentan con lesiones semejantes entre sí, por lo que el diagnóstico diferencial debe hacerse entre ellas. Así, es posible identificar a una
enfermedad como infecciosa, probablemente viral y sugestiva de infección por virus del grupo herpes, pero no sería posible dilucidar cuál de los
herpes es el responsable; lo mismo es aplicable a las lesiones por medicamentos o tóxicos, alteraciones metabólicas, etc. Estos patrones de daño
comunes a grupos de padecimientos se describen a continuación.
Patrón de hepatitis
Todas las formas de hepatitis, al margen de su etiología (cuadro 372), conllevan algún grado de inflamación, regeneración, necrosis y fibrosis; la
extensión del daño varía en un mismo paciente a lo largo del tiempo, por lo que la designación de hepatitis como “crónica” o “aguda” se aplica, de
manera convencional, en función del tiempo de evolución: si tiene más de seis meses se considera a una hepatitis como crónica.
Cuadro 372.
Diagnóstico diferencial de patrón de hepatitis.
Enfermedad Cambios distintivos
Hepatitis A Rotura de la placa limítrofe, numerosas células plasmáticas
Hepatitis B Hepatocitos en vidrio esmerilado anti AgsHB y AgcHB positivo
Hepatitis C Daño a los conductos biliares Esteatosis
Enfermedad de Wilson Esteatosis, cuerpos de Mallory, depósitos de cobre
Hepatitis autoinmune Lesión florida a la placa limítrofe y al lobulillo, numerosas células plasmáticas
Cirrosis biliar primaria Lesión a los conductos, ductopenia granulosis
Cirrosis necrosante Fibrosis concéntrica periductal
Medicamentos y tóxicos Eosinófilos, macrófagos con lipofuscina, citoplasma finamente microvesicular
La hepatitis es un daño difuso con infiltrado de células inflamatorias mononucleares, degeneración balonoide, apoptosis o necrosis en parches,
confluente, de la placa limitante, masiva o submasiva con o sin cambios nucleares reactivos. El infiltrado inflamatorio también varía en intensidad y
localización, los citoplasmas de los hepatocitos reflejan el daño celular directo, ya sea por apoptosis o cualquier otra forma de degeneración, con o sin
inclusiones nucleares o citoplásmicas. Los espacios porta a menudo están infiltrados por una mezcla de células inflamatorias, en especial
linfoplasmocitario. Las formas leves se caracterizan por inflamación constituida por linfocitos, macrófagos, escasas células plasmáticas, ocasionales
neutrófilos y eosinófilos, arquitectura que por lo común está bien conservada; cabe hacer notar que la presencia de neutrófilos y eosinófilos no son
útiles para calificar a una hepatitis como “aguda”; su papel en las infecciones virales es marginal.
En las lesiones virales es posible encontrar grados variables de necrosis, lesión en la interfaz y depósito variable de tejido fibroso; al principio sólo los
espacios porta muestran aumento de la fibrosis, pero con el tiempo se forman tabiques o septos, los cuales pueden unir diferentes zonas de los
La hepatitis es un daño difuso con infiltrado de células inflamatorias mononucleares, degeneración balonoide, apoptosis o necrosis en parches,
confluente, de la placa limitante, masiva o submasiva con o sin cambios nucleares reactivos. El infiltrado inflamatorio también varía en intensidad y
localización, los citoplasmas de los hepatocitos reflejan el daño celular directo, ya sea por apoptosis o cualquier otra forma de degeneración, con o sin
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inclusiones nucleares o citoplásmicas. Los espacios porta a menudo están infiltrados por una mezcla de células inflamatorias, en especial
linfoplasmocitario. Las formas leves se caracterizan por inflamación constituida por linfocitos, macrófagos, escasas células plasmáticas, ocasionales
neutrófilos y eosinófilos, arquitectura que por lo común está bien conservada; cabe hacer notar que la presencia de neutrófilos y eosinófilos no son
útiles para calificar a una hepatitis como “aguda”; su papel en las infecciones virales es marginal.
En las lesiones virales es posible encontrar grados variables de necrosis, lesión en la interfaz y depósito variable de tejido fibroso; al principio sólo los
espacios porta muestran aumento de la fibrosis, pero con el tiempo se forman tabiques o septos, los cuales pueden unir diferentes zonas de los
distintos lobulillos, por lo que la hepatitis crónica puede evolucionar a cirrosis, o bien desarrollar hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva,
proporcionar un ambiente adecuado para otras infecciones, o ser el terreno propicio para el desarrollo de hepatocarcinoma.
La hepatitis autoinmune presenta hallazgos similares aunque el más constante es la actividad inflamatoria de interfaz, con infiltrado con células
plasmáticas fácilmente identificables, portal y periportal. Las células plasmáticas son a menudo abundantes, pero por sí solas no permiten realizar el
diagnóstico de autoinmunidad, un paciente quizá presente destrucción de los conductos biliares y se torna difícil la distinción entre cirrosis biliar
primaria y colangitis esclerosante primaria.15
Hepatitis neonatal
Es una forma particular de presentación de diversas enfermedades que afectan a los niños en sus primeros meses de vida extrauterina, en particular
desde el periodo neonatal. Esta lesión se caracteriza por la transformación gigantocelular de los hepatocitos que ocurre por la formación de sincicios
que los convierte en células de varias veces el tamaño normal de los hepatocitos con agrupación de los núcleos, lo que les confiere un aspecto
especial. Los sincicios se derivan, a su vez, de la transformación acinar previa de las placas de hepatocitos y a la disolución de sus membranas. Esta
lesión puede ser producida por virus, bacterias, septicemia, tóxicos y alteraciones metabólicas, entre un sinnúmero de causas. Al igual que otras
lesiones neonatales en el hígado, se acompaña de grados variables, por lo general intensa, de hematopoyesis extramedular.15
Patrón de obstrucción del flujo biliar
La colestasis se define como una reducción de la excreción de la bilis en alguna de las etapas por las que pasa normalmente, desde el citoplasma hasta
las vías biliares extrahepáticas y, como consecuencia, es posible que haya retención de sustancias biliares en la sangre o tejidos (ictericia). La
colestasis puede aparecer por una obstrucción mecánica al flujo, defectos genéticos que afectan al sistema de transporte específico, lesiones
hepatocelulares diversas, neoplasias, medicamentos, etc. Cuando el flujo biliar se interrumpe por lesiones de las vías biliares intrahepáticas o
extrahepáticas se produce edema de los espacios porta, proliferación de colangiolos que se acompaña de colangitis y pericolangitis, tapones de bilis
en los conductos y grados variables de fibrosis, dependiendo del agente y de la duración del padecimiento; la conjunción de estos cambios constituye
el patrón obstructivo del flujo biliar. Si la lesión es temprana o aún hay salida de la bilis hasta el intestino se denomina obstrucción parcial; si el
flujo biliar está completamente detenido, los conductos biliares se rompen, hay salida del flujo biliar y se forman lagos biliares; estos cambios son
indicativos de obstrucción total del flujo biliar.15
Patrones mixtos
Hasta ahora se han definido dos patrones: aquel que afecta sobre todo a los hepatocitos y aquel que afecta de forma primordial al árbol biliar; estos
dos patrones permiten distinguir a numerosas enfermedades. Pero hay agentes capaces de lesionar a ambos sistemas en forma simultánea, se trata
sobre todo de los medicamentos y tóxicos, y las enfermedades metabólicas. Aun así, estos dos patrones son relativamente fáciles de diferenciar, en
especial a la luz de los datos clínicos.
Patrón metabólico
Consiste en una mezcla de lesiones hepatocelulares con o sin proliferación de conductos biliares, colangitis y fibrosis; por lo general predominan las
alteraciones de los hepatocitos los cuales pueden manifestar grados variables de esteatosis macrovesicular o microvesicular, colestasis,
transformación acinar o gigantocelular y necrosis de magnitud variable. Algunas enfermedades metabólicas, como la deficiencia de α1antitripsina
presentan inclusiones citoplásmicas características; otras enfermedades por almacenamiento también pueden exhibir alteraciones citoplásmicas que
permiten su identificación específica o de grupo.
Patrón tóxico
Al igual que el patrón metabólico, puede involucrar tanto a los hepatocitos como al árbol biliar, aunque por lo general este último es menos afectado;
además, en general las lesiones están menos mezcladas, es decir, puede predominar la colestasis, la necrosis o la esteatosis. Otro hallazgo útil para
identificar al patrón tóxico es la presencia de macrófagos portales con lipofuscina en su citoplasma y la infiltración por eosinófilos.15
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Patrón infiltrativo
presentan inclusiones citoplásmicas características; otras enfermedades por almacenamiento también pueden exhibir alteraciones citoplásmicas que
permiten su identificación específica o de grupo.
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Patrón tóxico
Al igual que el patrón metabólico, puede involucrar tanto a los hepatocitos como al árbol biliar, aunque por lo general este último es menos afectado;
además, en general las lesiones están menos mezcladas, es decir, puede predominar la colestasis, la necrosis o la esteatosis. Otro hallazgo útil para
identificar al patrón tóxico es la presencia de macrófagos portales con lipofuscina en su citoplasma y la infiltración por eosinófilos.15
Patrón infiltrativo
Cuando el hígado es afectado por leucemias o linfomas principalmente, pero también por otras alteraciones linfohematológicas como discrasias de
células plasmáticas, histiocitosis, síndromes linfoproliferativos, etc., las células extrañas se acomodan sobre todo en los sinusoides hepáticos y en
grados variables en los espacios porta. Las neoplasias sólidas, cuando infiltran al hígado, a menudo forman nódulos o masas que pueden ser
reconocidos al identificar su morfología inicial, aunque hacer esto no siempre es sencillo.35
Enfermedades congénitas del hígado
Trastornos en la morfología y topología
En las cardiopatías congénitas que cursan con posición anormal, el hígado de manera concordante o no puede estar en el lado izquierdo, situs
inversus, en medio o en el izquierdo, así como el resto de las vísceras; a menos de que existan anormalidades en la posición de los vasos que
provoquen trastornos en la irrigación, las funciones del hígado no se ven afectadas.
Agenesia del hígado
Se ha encontrado ocasionalmente en autopsias de óbitos; es incompatible con la vida.
Agenesia lobar congénita
Rara vez se encuentra ausencia del lóbulo hepático izquierdo, asociado a otras malformaciones y es todavía más inusual observar ausencia del lóbulo
derecho. Otras alteraciones congénitas poco comunes son: lóbulos accesorios, tejido hepático heterotópico, agenesia del conducto hepático común,
alteraciones en la irrigación vascular y fístulas broncobiliares.2,5,8
Enfermedad fibropoliquística
La fibrosis hepática congénita forma parte del espectro de estas lesiones que llegan a afectar al hígado, se asocia con enfermedad quística renal. Se
considera una malformación de la placa ductal; ésta es una estructura que se desarrolla alrededor de la novena semana de gestación, cuando una
hilera de hepatocitos en la periferia de los lobulillos primitivos induce la organización del mesénquima y se acomodan posteriormente en una doble
hilera que forma la placa ductal. Tal doble hilera de hepatoplastos desarrolla una luz y de ellos se derivan los conductos biliares. Se ha identificado a
un conjunto de genes denominados cistogenéticos: PKD1, PKD2, PKHD, PRKCHS y SEC63 que codifican para proteínas como fibrocistina y poliductinas,
que se expresan en el epitelio de las células epiteliales de los túbulos renales.15
La enfermedad renal poliquística autosómica recesiva cursa con alteraciones del gen PKAD1 (polycystic kidney and hepatic disease 1) localizado en el
cromosoma 6p21.2.2p12; se presenta al nacimiento con insuficiencia respiratoria debido a la compresión dada por el gran tamaño de los riñones
poliquísticos. En el hígado se encuentran áreas portales aumentadas de tamaño con conductos biliares dilatados y tortuosos en su periferia.15
La fibrosis hepática congénita se asocia con la enfermedad poliquística renal juvenil o del adulto; no se hereda como autosómica recesiva y se
presenta con lesión renal leve, hepatomegalia e hipertensión portal. La lesión hepática es distintiva: gruesos puentes de fibrosis se disponen de
manera irregular, rodean áreas de parénquima hepático y le confieren un aspecto que recuerda a un mapa, con bahías y penínsulas, lo que se
denomina “patrón cartográfico”.
En la periferia de estos tabiques hay conductos pequeños, así como en las zonas centrales, conductos grandes, dilatados, de contornos irregulares;
puede presentarse escaso infiltrado mononuclear y en caso de cursar con colangitis, se encuentran numerosos polimorfonucleares.15
Enfermedad de Caroli
Se presenta clínicamente con brotes de fiebre, dolor, ictericia y colestasis. La alteración consiste en dilatación de los conductos biliares intrahepáticos
y extrahepáticos, puede ser local o generalizada. Los conductos muestran paredes gruesas, irregulares y pueden contener bilis o cálculos, además de
estar rodeados de inflamación crónica.15
Enfermedad renal poliquística autosómica dominante
En la periferia de estos tabiques hay conductos pequeños, así como en las zonas centrales, conductos grandes, dilatados, de contornos irregulares;
puede presentarse escaso infiltrado mononuclear y en caso de cursar con colangitis, se encuentran numerosos polimorfonucleares. 15
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Enfermedad de Caroli
Se presenta clínicamente con brotes de fiebre, dolor, ictericia y colestasis. La alteración consiste en dilatación de los conductos biliares intrahepáticos
y extrahepáticos, puede ser local o generalizada. Los conductos muestran paredes gruesas, irregulares y pueden contener bilis o cálculos, además de
estar rodeados de inflamación crónica.15
Enfermedad renal poliquística autosómica dominante
Resulta de la mutación de los genes PKD1 y PKD2 localizados en el gen 26p13.3 y 4q2123, respectivamente. Se presenta con lesiones en el colon
(diverticulosis), alteraciones vasculares, cardiacas, quistes ováricos, hernia inguinal y aneurismas intracraneanos, lo que sugiere defectos en la
organización de la matriz extracelular. En el hígado se manifiesta por quistes con localización y número variable, los cuales están revestidos de epitelio
cúbico, cileíndrico o aplanado con escaso tejido fibroso adyacente. Los complejos de von Meyenburg son unidades usualmente microscópicas
compuestas por nódulos de tejido conjuntivo denso de bordes redondeados, en el cual se encuentran conductos pequeños, dilatados con un material
de aspecto biliar en su luz.15
Atresia de vías biliares
La atresia de vías biliares es una enfermedad de los recién nacidos, es la causa más frecuente de colestasis neonatal, es secundaria a un proceso
destructivo, progresivo e irreversible del árbol biliar. La etiopatogenia de este padecimiento no está aún del todo esclarecida; se reconocen al menos
dos grandes tipos: una adquirida en forma temprana en la vida intrauterina (que es de alrededor de 40% de los casos) se asocia con malformaciones
congénitas, principalmente cardiovasculares y digestivas. El otro tipo es el tardío o perinatal, en donde es probable que una infección viral como
citomegalovirus, reovirus, rotavirus o papilomavirus funjan como el disparador de una respuesta inmuneinflamatoria anormal en pacientes con
alteraciones subyacentes de la cascada de la inflamación, respuesta alterada de interleucinas e interferón, del reclutamiento y diferenciación
linfocitaria y de la señalización y transcripción genética. El cuadro 373 muestra algunas entidades que cursan con ductopenia.
Cuadro 373.
Entidades que cursan con ductopenia.
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante
Rechazo del trasplante
Síndrome de Alagille
Ductopenia sindromática
Colestasis familiar progresiva
Daño tóxico o medicamentoso
Ductopenia idiopática del adulto
Sarcoidosis
Linfoma de Hodgkin
Histiocitosis de células de Langerhans
Los conductos biliares, sobre todo los extrahepáticos y los del hilio, sufren degeneración y necrosis, se acompañan de colangitis y pericolangitis con
infiltración de neutrófilos y linfocitos, proliferación de colangiolos y fibrosis, es decir, “patrón de obstrucción del flujo biliar” (figura 376A). A medida
que el daño progresa, los conductos intrahepáticos desaparecen y alrededor de los seis meses de vida extrauterina se establece la cirrosis. La cirugía
de Kasai y, sobre todo, el trasplante de hígado son, hasta ahora, las mejores herramientas terapéuticas.15
congénitas, principalmente cardiovasculares y digestivas. El otro tipo es el tardío o perinatal, en donde es probable que una infección viral como
citomegalovirus, reovirus, rotavirus o papilomavirus funjan como el disparador de una respuesta inmuneinflamatoria anormal en pacientes con
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alteraciones subyacentes de la cascada de la inflamación, respuesta alterada de interleucinas e interferón, del reclutamiento y diferenciación
linfocitaria y de la señalización y transcripción genética. El cuadro 373 muestra algunas entidades que cursan con ductopenia.
Cuadro 373.
Entidades que cursan con ductopenia.
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante
Rechazo del trasplante
Síndrome de Alagille
Ductopenia sindromática
Colestasis familiar progresiva
Daño tóxico o medicamentoso
Ductopenia idiopática del adulto
Sarcoidosis
Linfoma de Hodgkin
Histiocitosis de células de Langerhans
Los conductos biliares, sobre todo los extrahepáticos y los del hilio, sufren degeneración y necrosis, se acompañan de colangitis y pericolangitis con
infiltración de neutrófilos y linfocitos, proliferación de colangiolos y fibrosis, es decir, “patrón de obstrucción del flujo biliar” (figura 376A). A medida
que el daño progresa, los conductos intrahepáticos desaparecen y alrededor de los seis meses de vida extrauterina se establece la cirrosis. La cirugía
de Kasai y, sobre todo, el trasplante de hígado son, hasta ahora, las mejores herramientas terapéuticas.15
Figura 376.
A) Espacio porta de un caso de síndrome de Alagille que demuestra la ausencia de conductos biliares (Masson). B) Colangitis, proliferación de
colangiolos, colangitis, pericolangitis y un lago biliar en un caso de atresia de vías biliares.
Disminución de conductos biliares intrahepáticos
La disminución de conductos biliares intrahepáticos puede observarse en diversas condiciones de manera secundaria o adquirida y congénitos; de las
formas congénitas se pueden tipificar dos grupos: la sindromática y la no sindromática.
El síndrome de Alagille es la forma sindromática, está caracterizado por colestasis, lesiones vertebrales, cardiacas y oculares y un fenotipo
característico. La mayoría de los casos del síndrome de Alagille se debe a mutaciones en el gen JAG1 localizado en el cromosoma 20p12 con múltiples
mutaciones. El hígado muestra ausencia o disminución de conductos biliares interlobulillares con una relación menor a 0.5 (normal 0.8 a 1.9) y puede
haber reducción en el número de espacios porta (figura 376B); se acompaña de grados variables de colestasis, en ocasiones con patrón obstructivo,
Disminución de conductos biliares intrahepáticos Pontificia Universidad Javeriana
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La disminución de conductos biliares intrahepáticos puede observarse en diversas condiciones de manera secundaria o adquirida y congénitos; de las
formas congénitas se pueden tipificar dos grupos: la sindromática y la no sindromática.
El síndrome de Alagille es la forma sindromática, está caracterizado por colestasis, lesiones vertebrales, cardiacas y oculares y un fenotipo
característico. La mayoría de los casos del síndrome de Alagille se debe a mutaciones en el gen JAG1 localizado en el cromosoma 20p12 con múltiples
mutaciones. El hígado muestra ausencia o disminución de conductos biliares interlobulillares con una relación menor a 0.5 (normal 0.8 a 1.9) y puede
haber reducción en el número de espacios porta (figura 376B); se acompaña de grados variables de colestasis, en ocasiones con patrón obstructivo,
acumulación de cobre, fibrosis generalmente leve, como consecuencia se encuentra hipoplasia de las vías biliares extrahepáticas y de la vesícula
biliar.1,2,5
La disminución de conductos biliares intrahepáticos no sindromática se presenta como colestasis persistente, grave; a diferencia del síndrome de
Alagille, no se acompaña de otras lesiones orgánicas extrahepáticas, tiene una evolución desfavorable y no se ha identificado alteración genética
alguna. Además, es preciso recordar que los conductos biliares intrahepáticos, particularmente los interlobulillares son, después de los hepatocitos,
el objetivo de múltiples enfermedades o son parte también de aquellos padecimientos que afectan de forma primordial a los hepatocitos. Es por ello
que la disminución de conductos biliares acompaña a enfermedades inflamatorias (hepatitis) metabólicas, tóxicas, autoinmunes y neoplásicas.15
Quiste del colédoco
Aunque se ha observado a cualquier edad, el quiste del colédoco es una enfermedad predominante en los niños, sobre todo en los primeros años de
la vida. Se presenta con mayor frecuencia en varones (80%) como ictericia, dolor y masa palpable en el hipocondrio derecho. La etiopatogenia de esta
entidad no ha sido aclarada; se han implicado infecciones y malformación de la unión pancreáticobiliar. Desde el punto de vista macroscópico se
encuentra un quiste de tamaño variable, su pared es gruesa y fibrosa, la cual suele estar revestida por epitelio biliar que fácilmente se esfacela o
pierde, y en casos de larga evolución puede presentar metaplasia intestinal y adenocarcinoma. En el parénquima hepático se observa un patrón de
obstrucción parcial del flujo biliar que desaparece después de que se ha llevado a cabo la corrección quirúrgica.2,5
Hepatitis neonatal
En el periodo neonatal el hígado está aún en proceso de maduración, por lo que es altamente sensible a sufrir cambios debidos a, por ejemplo,
hipoxia y enfermedades sistémicas y, por supuesto, a agentes que lo afectan en forma directa. La hepatitis neonatal es una respuesta estereotipada
del hígado a la generación durante este periodo; las causas de colestasis neonatal son innumerables y comprenden infecciones (por toxoplasma,
rubéola, citomegalovirus, otros virus del grupo herpes, sífilis, hepatitis por virus hepatotrópicos, VIH, parvovirus, infecciones intestinales, listeriosis,
tuberculosis y septicemia), alteraciones estructurales del árbol biliar (atresia de vías biliares, quiste del colédoco, enfermedad de Caroli, colangitis
esclerosante neonatal, hipoplasia de conductos biliares extrahepáticos, perforación espontánea del conducto biliar común, disminución de
conductos biliares intrahepáticossindromáticos o no, y litiasis), metabólicas, cromosomopatías (trisomías 18 y 21), neoplásicos (leucemia,
neuroblastoma, histiocitosis de células de Langerhans), tóxicos, vasculares (BuddChiari, insuficiencia cardiaca), autoinmunes e idiopáticas. La
hepatitis neonatal también es denominada “hepatitis neonatal de células gigantes” debido a que la transformación gigantocelular de los hepatocitos
es la alteración común en todos los casos, se acompaña de grados variables de necrosis, inflamación, colestasis y fibrosis.13,5 En la sífilis congénita la
forma del hígado es irregular, nodular con lóbulos de tamaño semejante, hepar lobatum; es una alteración secundaria a las extensas zonas de
necrosis provocada por la infección.
Enfermedades metabólicas
Dado que el hígado participa en miles de funciones, las alteraciones enzimáticas que llegan a ocurrir en diversos caminos metabólicos se pueden
expresar en el hígado desde el punto de vista funcional y anatomopatológico. Esta expresión puede darse como un patrón metabólico
inespecífico, como inclusiones diversas en las enfermedades lisosomales o por almacenamiento, o mediante respuestas determinadas. Es
importante recordar que existen numerosas enfermedades metabólicas que tienen otro órgano como blanco y que pueden afectar al hígado con
menor intensidad.
Alteraciones de los carbohidratos
Glucogenosis
El metabolismo de la glucosa comprende, en parte, los caminos de síntesis del glucógeno y degradación del mismo; esto se lleva a cabo en el hígado y
cuando existe una deficiencia en alguna de las enzimas que participan en el ciclo, se presenta la acumulación del glucógeno (cuadro 374). Todas son
autosómicas recesivas a excepción de la tipo IX ligada al cromosoma X; en general son raras pero pueden presentarse hasta en 1 por cada 100 000
recién nacidos vivos. El tratamiento médico incluye medidas de sostén, manejo dietético y trasplante de hígado. Las glucogenosis tipo V y tipo VII no
afectan al hígado.
Alteraciones de los carbohidratos Pontificia Universidad Javeriana
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Glucogenosis
El metabolismo de la glucosa comprende, en parte, los caminos de síntesis del glucógeno y degradación del mismo; esto se lleva a cabo en el hígado y
cuando existe una deficiencia en alguna de las enzimas que participan en el ciclo, se presenta la acumulación del glucógeno (cuadro 374). Todas son
autosómicas recesivas a excepción de la tipo IX ligada al cromosoma X; en general son raras pero pueden presentarse hasta en 1 por cada 100 000
recién nacidos vivos. El tratamiento médico incluye medidas de sostén, manejo dietético y trasplante de hígado. Las glucogenosis tipo V y tipo VII no
afectan al hígado.
Cuadro 374.
Glucogenosis.
Tipo Enzima Gen afectado Alteración hepática*
0 Sintetasa 12p12.2 Esteatosis
1a 9 mielasa 17q21 Esteatosis, adenoma, hepatocarcinoma

6 fosfatasa
1b Glucosa translocasa 11q23 Esteatosis, adenoma, hepatocarcinoma
II Glucosidasa lisosomal 17q25 Glucógeno lisosomal
III Desramificadora 1p21 Esteatosis, fibrosis
IV Ramificadora 3p12 Inclusiones en vidrio esmerilado
VI Fosforilasa 14q2122 Esteatosis
IX Fosforilcinasa Xp22.122.2 Esteatosis
XI Transportador GLUT2 3q26.1q26.3 Patrón de glucogenosis
* Además de hepatocitos de tamaño aumentado, citoplasma claro, inclusiones grisáceas núcleos glucogenados, “patrón en mosaico”, grados variables de
inflamación (generalmente leve) y fibrosis irregular.
La glucogenosis tipo I (también llamada de von Gierke) se debe a la definición de la glucosa6fosfatasa y existen dos variedades: la tipo Ia asociada
al cromosoma 17 y la Ib al 11. El curso clínico de la enfermedad se caracteriza por hipoglucemia, hepatomegalia extensa, neutropenia con infecciones
de repetición, hipertrigliceridemia e hiperuricemia, entre otros signos y síntomas de presentación variable. En la vida adulta los pacientes pueden
presentar adenomas hepáticos y hepatocarcinoma; las complicaciones renales pueden ser serias principalmente cuando se desarrolla
glomeruloesclerosis segmentaria o nefropatía por uricemia.
La histología de la glucogenosis tipo I es prototípica (figura 377A): los hepatocitos pueden o no estar afectados lo que confiere un aspecto “en
mosaico” y el citoplasma de las células hepáticas afectado está aumentado de 3 a 5 veces, es claro o finamente granular, grisáceo, las membranas
celulares están reforzadas debido a que el glucógeno acumulado desplaza a los orgánulos a la periferia y los núcleos pueden contener glucógeno, lo
que les confiere un aspecto “vacío”.13,5
Figura 377.
A) Glucogenosis tipo I; los hepatocitos están aumentados de tamaño y su citoplasma es claro debido a la acumulación de glucógeno. B) Microscopia
electrónica de un caso de enfermedad de Pompe que muestra glucógeno intralisosomal. C) Glucogenosis tipo III en donde además de los cambios en
los hepatocitos se aprecian bandas delgadas de colágena (Masson). D) Glucogenosis tipo IV que muestra las características inclusiones pálidas en el
citoplasma de los hepatocitos y fibrosis extensa (Masson).
A) Glucogenosis tipo I; los hepatocitos están aumentados de tamaño y su citoplasma es claro debido a la acumulación de glucógeno. B) Microscopia
electrónica de un caso de enfermedad de Pompe que muestra glucógeno intralisosomal. C) Glucogenosis tipo III en donde además de los cambios en
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los hepatocitos se aprecian bandas delgadas de colágena (Masson). D) Glucogenosis tipo IV que muestra las características inclusiones pálidas en el
citoplasma de los hepatocitos y fibrosis extensa (Masson).
La glucogenosis tipo II (o enfermedad de Pompe) se debe a la deficiencia de la maltosa ácida, el que está localizado en 17q25 con múltiples
mutaciones, existen tres formas de presentación clínica: infantil con fuerte afección a los músculos y las formas juveniles del adulto que son menos
graves. La afección a los músculos es extensa y produce debilidad e insuficiencia cardiaca. La deficiencia enzimática genera acumulación del
glucógeno en los lisosomas de todo tipo de células, lo que permite su identificación, por ejemplo, en los linfocitos circulantes que exhiben vacuolas
PAS positivas. El hígado muestra cambios poco evidentes bajo el microscopio de luz, mientras que el microscopio electrónico demuestra la
acumulación de glucógeno en los lisosomas (figura 377B).13,5
La glucogenosis tipo III (o enfermedad de Forbes) es producto de la deficiencia de la 1, 2 amilo1,6glucosidasa o enzima desramificadora, la
afección genética está en el cromosoma 1p21 con numerosas mutaciones. Desde el punto de vista clínico es semejante a la glucogenosis tipo I y
también se divide en dos variantes: la que afecta al hígado y al músculo, mientras que la tipo IIIb sólo al hígado. También puede presentar adenomas
hepáticos y rara vez hepatocarcinoma. La imagen histológica es similar a la descrita para la tipo I, aunque cursa con mayor frecuencia con fibrosis
irregular más evidente (figura 377C).13,5
La glucogenosis tipo IV (llamada enfermedad de Anderson o amilopectinosis) es el resultado de un defecto en la enzima ramificadora del
glucógeno, resultado de múltiples defectos en el cromosoma 3p12 que se han asociado a esta enfermedad y su presentación clínica varía de formas
graves a latentes. La falta de acción de la enzima provoca que el glucógeno no se ramifique normalmente y se produzcan moléculas filamentosas
características bajo el microscopio electrónico. La imagen histológica es cuasi patognomónica: los hepatocitos muestran inclusiones citoplásmicas
típicas, cuerpos amiláceos, por lo general formando nódulos rodeados de fibrosis o cirrosis completa (figura 377D).13,5
La enfermedad de Lafora (o epilepsia mioclónica) es, desde el punto de vista histopatológico, semejante a la glucogenosis tipo IV. Se presenta con
epilepsia en la adolescencia, mioclonía progresiva y demencia. El defecto genético se ha localizado en el cromosoma 6q2325, aunque
bioquímicamente no se ha aclarado el defecto enzimático. A nivel histológico se caracteriza por inclusiones en los hepatocitos semejantes a las de la
glucogenosis tipo IV, aunque el microscopio electrónico muestra a un centro granular de la inclusión, rodeado de material fibrilar.13
La glucogenosis tipo VI ocurre por disfunción de fosforilasas y su presentación clínica es semejante a otra glucogenosis al presentar
hepatomegalia, hipertrigliceridemia, hipoglucemia y cetosis inducida por el ayuno; su evolución es benigna. La disfunción de las fosforilasas
comprende a la enfermedad de Hers y a la de McArdle, así como a las glucogénesis VIII y IX; hay múltiples defectos localizados en los cromosomas 11,
14 y 20. La histología es semejante a la glucogenosis tipo I y la microscopia electrónica demuestra un aspecto “en cielo estrellado” en los lagos de
glucógeno.13
Galactosemia
Son múltiples mutaciones en el cromosoma 9q13 que producen deficiencia de la galactosa 1fosfato uridil transferasa causante de la galactosemia. Su
frecuencia se estima en 1:40 000 nacimientos, es autosómica recesiva y se presenta en el periodo neonatal como vómito, diarrea, retraso en el
nacimiento, ictericia y cataratas. El cuadro se manifiesta de manera profusa después de la ingestión de galactosa en la leche, por lo que el tratamiento
va dirigido a eliminarla de la dieta. Desde el punto de vista histológico, se manifiesta con un patrón obstructivo acompañado de esteatosis,
transformación acinar de las placas de hepatocitos (figura 378A) y grados variables de fibrosis, colestasis extrema con tapones de bilis en los
conductos biliares, infiltrado inflamatorio y hemosiderosis variable; puede evolucionar a cirrosis y adenomas.13,5
Figura 378.
Galactosemia
Son múltiples mutaciones en el cromosoma 9q13 que producen deficiencia de la galactosa 1fosfato uridil transferasa causante de la galactosemia. Su
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frecuencia se estima en 1:40 000 nacimientos, es autosómica recesiva y se presenta en el periodo neonatal como vómito, diarrea, retraso en el
nacimiento, ictericia y cataratas. El cuadro se manifiesta de manera profusa después de la ingestión de galactosa en la leche, por lo que el tratamiento
va dirigido a eliminarla de la dieta. Desde el punto de vista histológico, se manifiesta con un patrón obstructivo acompañado de esteatosis,
transformación acinar de las placas de hepatocitos (figura 378A) y grados variables de fibrosis, colestasis extrema con tapones de bilis en los
conductos biliares, infiltrado inflamatorio y hemosiderosis variable; puede evolucionar a cirrosis y adenomas.13,5
Figura 378.
A) Galactosemia; los hepatocitos están dispuestos en ácinos y muestran retención de pigmento biliar, esteatosis y fibrosis irregular (Masson). B)
Fructosemia. Hepatocitos claros con citoplasma finamente vacuolado. C) Microscopia electrónica de un caso de fructosemia que muestra focos de
necrosis citoplásmica focal.
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Fructosemia
Existen numerosas alteraciones en el cromosoma 9q22, el gen de la aldolasa B que produce fructosemia y fructosuria; el defecto se transmite de
manera autosómica recesiva y sus manifestaciones clínicas son muy variables. En los niños puede presentarse como hepatitis neonatal de células
gigantes, acompañada de fibrosis, colestasis y esteatosis (figura 378B), puede evolucionar a cirrosis y hepatocarcinoma. La imagen ultraestructural es
característica (figura 378C).13,5
Mucopolisacaridosis
Las mucopolisacaridosis son un grupo de enfermedades autosómicas recesivas que incluyen a los síndromes de Hurler, Hunter, Sanfilippo,
MaroteauxLamy y a la deficiencia de betaglucuronidasa. Son enfermedades sistémicas, producto de la acumulación de mucopolisacáridos en los
tejidos de sostén y órganos. En el hígado se manifiestan con hepatomegalia, fibrosis y cirrosis. Tanto los hepatocitos como las células de Kupffer están
aumentados de tamaño y muestran múltiples vacuolas de aspecto claro o vacío positivos con la tinción de hierro coloidal. El estudio de microscopia
electrónica demuestra que los vacuolos están limitados por una membrana simple y contienen material granular escaso.13,5
Estos cambios también se encuentran en la aspartilglucosaminuria con la cual se debe hacer el diagnóstico diferencial clínico histopatológico. La
manosidosis y la fucosidosis comparten también algunas características clínicas e histopatológicas con la mucopolisacaridosis y deben ser
consideradas también en el diagnóstico diferencial de ellas.
Mucolipidosis
En este grupo de enfermedades lisosomales se encuentra la sialidosis o mucolipidosis tipo I, la mucolipidosis tipo II o enfermedad de células I, la
mucolipidosis tipo III o polidistrofia seudoHurler y la mucolipidosis tipo IV o sialolipidosis. Son autonómicas recesivas, de presentación clínica
variable y resultan de diversas alteraciones enzimáticas y sus correspondientes trastornos bioquímicos. Los hepatocitos y las células de Kupffer
muestran valoraciones en su citoplasma que bajo el microscopio electrónico muestran material granular o laminar (figura 379A) y gotas de lípidos.1
3,5
Figura 379.
A) Microscopia electrónica de un caso de enfermedad de Hurler que muestra las inclusiones fibrinogranulares. B) Deficiencia de alfa1antitripsina con
las características inclusiones globulares PAS positivas, diastasa resistentes. C) Inmunohistoquímica con anticuerpos contra alfa1antitripsina que
revelan inclusiones ocres, globulares. D) Tirosinemia; daño hepático difuso con gran variabilidad en el aspecto de los hepatocitos, necrosis y nódulos
irregulares.
A) Microscopia electrónica de un caso de enfermedad de Hurler que muestra las inclusiones fibrinogranulares. B) Deficiencia de alfa1antitripsina con
las características inclusiones globulares PAS positivas, diastasa resistentes. C) Inmunohistoquímica con anticuerpos contra alfa1antitripsina que
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revelan inclusiones ocres, globulares. D) Tirosinemia; daño hepático difuso con gran variabilidad en el aspecto de los hepatocitos, necrosis y nódulos
irregulares.
Enfermedades por almacenamiento en el retículo endoplásmico
Deficiencia de alfa1antitripsina
La alfa1antitripsina es una glucoproteína sintetizada por los hepatocitos cuya función es la de inhibir a las elastasas producidas por los neutrófilos
durante el proceso inflamatorio. La deficiencia en la síntesis de esta enzima produce enfisema pulmonar y enfermedad hepática. Se considera una de
las enfermedades metabólicas más frecuentes en individuos caucásicos y su penetración depende del fenotipo del inhibidor de proteasa; la
enfermedad hepática se encuentra en los pacientes portadores del alelo Z.
La lesión hepática se presenta como colestasis en la infancia y puede evolucionar a la cirrosis y a hepatocarcinoma; el tratamiento consiste en
trasplante hepático. Desde el punto de vista histológico, se presenta con un patrón obstructivo, colestasis intensa e inclusiones citoplásmicas
características en los hepatocitos; éstos son globulares PAS positivos y resisten a la digestión con diastasa (figura 379B). La microscopia electrónica
revela que las inclusiones son de electrodensidad media y se encuentran alojados en las cisternas del retículo endoplásmico; con anticuerpos contra
la alfa1antitripsina (figura 379C) se puede demostrar su presencia tanto mediante inmunofluorescencia como con inmunohistoquímica.18
La deficiencia de alfa1antiquimiotripsina, la afibrinogenemia y la hipofibrinogenemia llevan también a la acumulación de glóbulos PAS positivos en
el citoplasma de los hepatocitos; la microscopia electrónica demuestra inclusiones fibrilares curvas, electrodensas en la acumulaión de fibrinógeno y
material floculento en la acumulación de alfa1antiquimiotripsina.2,3,5
Alteraciones de los aminoácidos
Tirosinemia tipo I
Ocurre cuando hay deficiencia de la hidrolasa fumerilacetoacetato, enzima que interviene en el último paso de la degradación de la tirosina. Es una
enfermedad grave que afecta al hígado y a los riñones principalmente, se manifiesta de forma temprana con vómito, diarrea, detención del desarrollo,
anemia, sangrado y raquitismo. En el riñón produce glomeruloesclerosis y nefritis intersticial. En el hígado se presenta como colestasis neonatal con
un patrón obstructivo y nódulos de regeneración de color, forma y tamaño variables (figura 379D); además hay variabilidad en la morfología de cada
nódulo y aun entre los hepatocitos, se acompaña de esteatosis, colestasis y grados variables de inflamación y fibrosis. Los pacientes desarrollan
cirrosis, adenomas, displasia y hepatocarcinoma, por lo que deben de ser trasplantados de manera temprana.15
Trastornos en el ciclo de la urea
Pueden presentarse con enfermedad hepática neonatal y confundirse con septicemia, insuficiencia respiratoria progresiva, síndrome de Reye o
hemorragia intraventricular. La disfunción de la lipasa argininosuccínica y de la ornitíntranscarbamilasa suelen presentarse sólo con alteraciones
ultraestructurales que afectan a las mitocondrias y al retículo endoplásmico y grados variables de esteatosis, fibrosis e infiltrado inflamatorio portal.
La cistinosis se manifiesta en el hígado con la acumulación de cristales en las células de Kupffer.
Alteraciones de las lipoproteínas
cirrosis, adenomas, displasia y hepatocarcinoma, por lo que deben de ser trasplantados de manera temprana.
Trastornos en el ciclo de la urea
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Pueden presentarse con enfermedad hepática neonatal y confundirse con septicemia, insuficiencia respiratoria progresiva, síndrome de Reye o
hemorragia intraventricular. La disfunción de la lipasa argininosuccínica y de la ornitíntranscarbamilasa suelen presentarse sólo con alteraciones
ultraestructurales que afectan a las mitocondrias y al retículo endoplásmico y grados variables de esteatosis, fibrosis e infiltrado inflamatorio portal.
La cistinosis se manifiesta en el hígado con la acumulación de cristales en las células de Kupffer.
Alteraciones de las lipoproteínas
La abetalipoproteinemia puede causar cirrosis; en la hipolipoproteinemia se han descrito esteatosis y cambios necroinflamatorios. En la enfermedad
de Tangier se depositan ésteres de colesterol de manera sistémica, incluyendo al hígado, así como también en la hipercolesterolemia familiar.2,3,5
Enfermedad por almacenamiento de ésteres del colesterol
La enfermedad de Wolman se presenta en neonatos como una enfermedad grave con diarrea, vómito, detención del desarrollo y rápido deterioro. La
enfermedad por almacenamiento de ésteres del colesterol es una forma menos agresiva. El defecto se encuentra en la actividad de la lipasa ácida que
interviene en la degradación intralisosomal del colesterol y los triglicéridos. Las células de Kupffer y los hepatocitos muestran grados variables de
acumulación de lípidos y cristales de colesterol que pueden ser revelados con técnicas especiales y por microscopia electrónica (figura 3710A).15
Figura 3710.
A) Enfermedad por almacenamiento de ésteres del colesterol; al observarse bajo luz polarizada se advierten múltiples cristales que corresponden al
colesterol acumulado. B) Enfermedad de Gaucher; numerosos macrófagos muestran el citoplasma estriado característico (Masson).
Gangliosidosis
Gangliosidosis GM1
Existen tres tipos (I, II y III) y son enfermedades resultantes de la acumulación de gangliósidos en diferentes órganos, entre ellos el hígado. Su
presentación clínica es variable con alteraciones en el fenotipo, deterioro neurológico progresivo y lesiones multiorgánicas. El defecto se encuentra en
el cromosoma 3 y existen diversas mutaciones en el gen de la betagalactosidasa 1 y sus isoformas A, B y C. En el hígado, los gangliósidos se depositan
en los lisosomas de las células de Kupffer y de los hepatocitos, lo que les confiere un aspecto finalmente vacuolado; con el microscopio electrónico los
lisosomas contienen material fibrilar.15
Gangliosidosis GM2
Las alteraciones en la hexosaminidasa, sus isoformas y subunidades dan lugar a este grupo de padecimientos, entre los que se encuentran la
enfermedad de TaySachs y sus variantes, la gangliosidosis juvenil GM2, la enfermedad de Sandhoff y sus variantes. Su afección es principalmente a
nivel del sistema nervioso central y en el hígado se encuentran hepatocitos vacuolados con inclusiones lisosomales membranosas o laminares.15
La enfermedad de Fabry es una alteración de los esfingolípidos por deficiencia de la alfagalactosidasa que muestra inducciones semejantes a las
previamente descritas, al igual que la leucodistrofia metacromática; en esta última las inclusiones muestran una periodicidad constante
característica.13,5
Enfermedad de Gaucher
La degradación de las células hemáticas circulante requiere de la enzima betaglucosidasa ácida o glucocerebrosidasa; su deficiencia se debe a
mutaciones, más de 100, del gen localizado en el cromosoma 1q21; como consecuencia se acumulan glucocerebrósidos en las lesiones del sistema
mononuclear fagocítico. El cuadro clínico es variable, se reconocen tres tipos (I, II y III) con manifestaciones y evolución diferentes.
El tratamiento actual es mediante reposición intravenosa con una enzima recombinante. En múltiples órganos y en la médula ósea en particular se
previamente descritas, al igual que la leucodistrofia metacromática; en esta última las inclusiones muestran una periodicidad constante
característica.13,5
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Enfermedad de Gaucher
La degradación de las células hemáticas circulante requiere de la enzima betaglucosidasa ácida o glucocerebrosidasa; su deficiencia se debe a
mutaciones, más de 100, del gen localizado en el cromosoma 1q21; como consecuencia se acumulan glucocerebrósidos en las lesiones del sistema
mononuclear fagocítico. El cuadro clínico es variable, se reconocen tres tipos (I, II y III) con manifestaciones y evolución diferentes.
El tratamiento actual es mediante reposición intravenosa con una enzima recombinante. En múltiples órganos y en la médula ósea en particular se
reconocen las células de Gaucher, que en el hígado se hallan representadas por las células de Kupffer que exhiben aumento de tamaño con un
citoplasma amplio y el núcleo excéntrico; el citoplasma contiene abundantes inclusiones tubulares que les confieren su característico aspecto estriado
en “corteza de árbol” o “papel de china arrugado” (figura 3710B). Los hallazgos ultraestructurales también son característicos. Con el tiempo se
produce hipertensión portal por bloqueo de los sinusoides, posteriormente fibrosis irregular y cirrosis.15,8
Enfermedad de NiemannPick
También conocida como lipidosis esfingomielinacolateral, es el resultado de la deficiencia de la esfingomielinasa en los tipos A y B y del transporte
del colesterol lisosomal por una proteína codificada en el cromosoma 18. La expresión clínica es variable con afección del sistema nervioso central y el
hígado; el tipo A es neonatal, grave y letal, la tipo B es de moderada a letal, al igual que la tipo C. Todos se pueden presentar como colestasis neonatal y
falla hepática. El sustrato histopatológico común es la presencia de macrófagos vacuolados en el sistema mononuclear fagocítico. En el hígado, tanto
en hepatocitos como en las células de Kupffer se muestra un citoplasma amplio, claro, firmemente vacuolado debido al depósito de esfingomielina;
los hallazgos ultraestructurales son característicos: grandes lisosomas empaquetadas con inclusiones laminares concéntricas, densas, semejantes a
la mielina.15,8
Alteraciones de otros orgánulos
Peroxisomas
Las alteraciones en el número de peroxisomas trae como consecuencia deficiencia en la betaoxidación de los ácidos grasos y en la biosíntesis de los
ácidos biliares, entre otras anormalidades, lo que se manifiesta como diversas entidades, entre las que se cuentan el síndrome de Zellweger, la
adrenoleucodistrofia y el síndrome de Refsum infantil; en ellas hay disminución en el número de peroxisomas. El síndrome de Zellweger afecta al
hígado y se acompaña de profundas alteraciones en el cerebro y el riñón (síndrome cerebrohepatorenal); resulta de defectos de diversos genes
involucrados en la biogénesis de los peroxisomas y algunos de los cromosomas 6, 7, 8 y 12 se han señalado como defectuosos. Las alteraciones
hepáticas van desde cambios mínimos a inflamación, necrosis, colestasis, hemosiderosis y cirrosis. La ausencia de peroxisomas se demuestra
mediante microscopia electrónica.1,35
Mitocondrias
Las mitocondriopatías son un grupo grande, heterogéneo y complejo de enfermedades que pueden afectar a diversos aparatos y sistemas. Las
manifestaciones clínicas, su evolución y aun su diagnóstico, dependen de los caminos metabólicos más afectados, aunque con frecuencia se expresan
con alteraciones en el lactato plasmático. En el hígado llegan a observarse alteraciones mínimas o cambios oncocíticos en los hepatocitos; el
microscopio electrónico puede contribuir al diagnóstico al mostrar aumento en el número de mitocondrias, las cuales son pleomórficas y con
alteraciones en sus crestas, densidad de su matriz y en los gránulos densos. Las lesiones hepáticas pueden incluir puentes necroinflamatorios,
fibrosis y cirrosis.13,5
Alteraciones en el metabolismo de los metales
Cobre. Enfermedad de Wilson
El cobre es absorbido en el intestino y transportado con rapidez al hígado, donde es vertido a la circulación con la ceruloplasmina o es incorporado a
la bilis para ser secretado. El producto del gen ATP7A es el responsable de la incorporación del cobre a la ceruloplasmina; existen más de 80
mutaciones de este gen localizado en el cromosoma 13q14.3 por lo que la presentación, cuadro clínico y evolución de la degeneración
hepatolenticular, o enfermedad de Wilson es muy variable.
Hasta ahora, el diagnóstico definitivo sólo lo proporcionan los estudios genéticos, aunque el conjunto de datos clínicos y de laboratorio pueden ser
indicativos, una ceruloplasmina por debajo de 5 mg/dl es concordante con enfermedad de Wilson. El mecanismo de daño se ha atribuido a toxicidad
directa del cobre acumulado y a disfunción mitocondrial (figura 3711A). En el hígado, la enfermedad de Wilson puede presentarse con un patrón de
hepatitis, un patrón metabólico o cirrosis. Los cambios que acompañan a la enfermedad de Wilson son degeneración hepatocelular, necrosis y
apoptosis, esteatosis, núcleos glucogenados, colestasis, cuerpos de Mallory, infiltrado inflamatorio mononuclear y fibrosis, todos ellos en grado y
El cobre es absorbido en el intestino y transportado con rapidez al hígado, donde es vertido a la circulación con la ceruloplasmina o es incorporado a
la bilis para ser secretado. El producto del gen ATP7A es el responsable de la incorporación del cobre a la ceruloplasmina; existen más de 80
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mutaciones de este gen localizado en el cromosoma 13q14.3 por lo que la presentación, cuadro clínico y evolución de la degeneración
hepatolenticular, o enfermedad de Wilson es muy variable.
Hasta ahora, el diagnóstico definitivo sólo lo proporcionan los estudios genéticos, aunque el conjunto de datos clínicos y de laboratorio pueden ser
indicativos, una ceruloplasmina por debajo de 5 mg/dl es concordante con enfermedad de Wilson. El mecanismo de daño se ha atribuido a toxicidad
directa del cobre acumulado y a disfunción mitocondrial (figura 3711A). En el hígado, la enfermedad de Wilson puede presentarse con un patrón de
hepatitis, un patrón metabólico o cirrosis. Los cambios que acompañan a la enfermedad de Wilson son degeneración hepatocelular, necrosis y
apoptosis, esteatosis, núcleos glucogenados, colestasis, cuerpos de Mallory, infiltrado inflamatorio mononuclear y fibrosis, todos ellos en grado y
extensión variables. El cobre puede ser demostrado en los hepatocitos mediante tinciones especiales. La microscopia electrónica muestra
alteraciones mitocondriales características y cuprosomas.15,8
Figura 3711.
A) Enfermedad de Wilson; la biopsia fue teñida con rodamina que demuestra múltiples gránulos rojos en los hepatocitos periportales que
corresponden a la cumulación de cobre. B) Hemocromatosis; la tinción de Perls hace evidente la gran cantidad de hierro en el citoplasma de los
hepatocitos y de las células de Kupffer. C) Porfiria eritropoyética; aspecto macroscópico del hígado que en su superficie de corte es café oscuro
intenso.
Las cirrosis infantil de India así como la de diversas partes del mundo (incluyendo México), se han asociado a sobrecarga de cobre en niños; la
patogenia no ha sido elucidada y la histología semeja a la enfermedad de Wilson.
Hierro
La acumulación primaria del hierro en el hígado se conoce como hemocromatosis y es resultado de una gran variedad de defectos genéticos que dan
lugar a diferentes enfermedades (cuadro 375), entre las que se incluyen la hemocromatosis hereditaria de tipo adulto o juvenil, deficiencia de
ferroportina, hiperferritinemia hereditaria, hipotransferritinemia o atransferritinemia, aceruloplasminemia y hemocromatosis neonatal. El cuadro
clínico, las alteraciones bioquímicas, la edad de presentación y la evolución son variables, así como las manifestaciones de laboratorio; además, el
hierro puede depositarse en otros órganos como el corazón y las glándulas endocrinas. En el hígado se encuentra depósito de pigmento férrico en las
células de Kupffer, hepatocitos, células epiteliales biliares y endoteliales en diversos grados; el pigmento férrico es granular, café dorado y se tiñe de
azul con la tinción de Perls (figura 3711B). La distribución lobulillar del hierro es variable y la microscopia electrónica es característica. La
hemocromatosis neonatal es una enfermedad grave que puede ser letal si no es identificada a tiempo y es practicado un trasplante hepático.15,8
Cuadro 375.
Alteraciones en el metabolismo del hierro.
Congénitas
Hemocromatosis neonatal
Hemocromatosis juvenil
Hemocromatosis del adulto
Hiperferritinemia
Hipotransferrinemia
Atransferrinemia
Aceruloplasminemia
Adquiridas
Talasemia Page 25 / 51
Anemia sideroblástica
Porfiria cutánea tarda
Administración parenteral
hierro puede depositarse en otros órganos como el corazón y las glándulas endocrinas. En el hígado se encuentra depósito de pigmento férrico en las
células de Kupffer, hepatocitos, células epiteliales biliares y endoteliales en diversos grados; el pigmento férrico es granular, café dorado y se tiñe de
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azul con la tinción de Perls (figura 3711B). La distribución lobulillar del hierro es variable y la microscopia electrónica es característica. La
hemocromatosis neonatal es una enfermedad grave que puede ser letal si no es identificada a tiempo y es practicado un trasplante hepático.15,8
Cuadro 375.
Alteraciones en el metabolismo del hierro.
Congénitas
Hemocromatosis neonatal
Hemocromatosis juvenil
Hemocromatosis del adulto
Hiperferritinemia
Hipotransferrinemia
Atransferrinemia
Aceruloplasminemia
Adquiridas
Talasemia
Anemia sideroblástica
Porfiria cutánea tarda
Administración parenteral
Anemia
Estados inflamatorios asociados a otras enfermedades
Alteraciones en el metabolismo de las porfirinas
Este grupo de enfermedades se debe a alteraciones en la biosíntesis de las porfirinas y del hem. La porfiria cutánea tardía se debe a deficiencia de la
uroporfirinógenodescarboxilasa y se reconocen dos tipos: esporádica (tipo I) y familiar (tipo II). En el hígado se encuentran inclusiones en el
citoplasma de los hepatocitos con aspecto de agujas o cristaloides y puede observarse hemosiderosis, esteatosis, fibrosis y cirrosis. La porfiria
eritropoyética se debe a deficiencia de ferroquelatasa debida a alguna de las 90 mutaciones reconocidas del gen localizado en el cromosoma 18; el
hígado adquiere un tono oscuro o negro (figura 3711C) y muestra acumulación de pigmento que, bajo luz polarizada, se aprecia como cruces de Malta
birrefringentes en los canalículos, células biliares y células de Kupffer.15
Alteraciones de los ácidos biliares
La delta 43oxosteroide, 5 betareductasa es una enzima necesaria para transformar el colesterol en ácidos cólico y quenodesoxicólico; su deficiencia
se manifiesta como hepatitis neonatal con colestasis externa, tapones de bilis en los canalículos y lesiones ultraestructurales características de ellos.
La deficiencia de 3 betahidroxi delta 5C27 esteroide reductora también causa cambios semejantes y también se presenta como hepatitis neonatal.1
3,5,8
Colestasis progresiva familiar
Esta entidad incluye tres variedades de un proceso caracterizado, en general, por episodios de ictericia que se alternan por periodos asintomáticos
que van de meses a años. Durante los episodios recurrentes se documenta colestasis, prurito intenso, en ausencia de daño demostrable del árbol
biliar y otras causas conocidas de colestasis. Actualmente se clasifican de acuerdo con un perfil genético. La colestasis intrahepática familiar por
deficiencia de la proteína 1 causada por la nutrición en el gen ATP8B1, se presenta desde los primeros meses de la vida y progresa lentamente a
cirrosis; en ocasiones se acompaña de alteraciones en el sistema nervioso central, diabetes, diarrea, detención del desarrollo, cálculos renales y
gammaglutamil transpeptidasa (GGT) baja. La deficiencia de BSEP secundaria a mutaciones en el gen ABCB11 es una forma más grave que se inicia
desde el periodo neonatal, cursa con GGT baja, evoluciona a cirrosis y colangiocarcinoma. La deficiencia en la proteína multifármacoresistente 3 se
distingue por presentar GGT elevada y producir un patrón obstructivo en el hígado (figura 3712A). La microscopia electrónica muestra lesiones en
canalículos que pueden caracterizar a estas tres entidades (figura 3712B). Se han descrito otras formas de colestasis recurrente, como la colestasis
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crónica familiar benigna, la colestasis de aborígenes (“cirrosis de los niños indios americanos”).
Figura 3712.
biliar y otras causas conocidas de colestasis. Actualmente se clasifican de acuerdo con un perfil genético. La colestasis intrahepática familiar por
deficiencia de la proteína 1 causada por la nutrición en el gen ATP8B1, se presenta desde los primeros meses de la vida y progresa lentamente a
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cirrosis; en ocasiones se acompaña de alteraciones en el sistema nervioso central, diabetes, diarrea, detención del desarrollo, cálculos renales y
gammaglutamil transpeptidasa (GGT) baja. La deficiencia de BSEP secundaria a mutaciones en el gen ABCB11 es una forma más grave que se inicia
desde el periodo neonatal, cursa con GGT baja, evoluciona a cirrosis y colangiocarcinoma. La deficiencia en la proteína multifármacoresistente 3 se
distingue por presentar GGT elevada y producir un patrón obstructivo en el hígado (figura 3712A). La microscopia electrónica muestra lesiones en
canalículos que pueden caracterizar a estas tres entidades (figura 3712B). Se han descrito otras formas de colestasis recurrente, como la colestasis
crónica familiar benigna, la colestasis de aborígenes (“cirrosis de los niños indios americanos”).15,8
Figura 3712.
A) Colestasis recurrente; en la microfotografía se muestran tapones de bilis en los canalículos y retinción del pigmento en los hepatocitos.B) Se aprecia
un canalículo bajo el microscopio electrónico con bilis granular y membranosa característica. C) DubinJohnson; gran cantidad de gránulos negros en
el citoplasma de los hepatocitos son evidenciados con esta tinción de FontanaMasson.
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Alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina
El recuento de bilirrubina única no conjugada hasta más de 20 mg/dl con ictericia externa desde el nacimiento debido a deficiencia de la uridín
difosfatoglucuroniltransferasa caracteriza a la enfermedad de CriglerNajjar tipo II; esta deficiencia es debida a la mutación del gen responsable de
codificar la enzima del gen que se localiza en el cromosoma 2. El síndrome de Gilbert y la enfermedad de CriglerNajjar tipo II son variantes de menor
gravedad. El hígado puede ser normal.15,8
Síndrome de DubinJohnson
Es una consecuencia de la falta del transportador orgánico aniónico multiespecífico en el canalículo biliar por alteraciones en el gen localizado en el
cromosoma 10 que puede causar múltiples mutaciones. Se presenta en pacientes adultos como hiperbilirrubinemia conjugada sin causa demostrable
ni otras alteraciones de laboratorio; puede acompañarse de hepatomegalia y dolor abdominal. En el hígado se muestra acumulación de un pigmento
granular grueso, café oscuro en el citoplasma de los hepatocitos que se tiñe de negro con la tinción de FontanaMasson (figura 3712C); el pigmento
comprende características de lipofuscina y melanina y tiene un aspecto ultraestructural característico. El síndrome de Rotor es semejante al de Dubin
Johnson pero no presenta pigmento hepático.15,8
Enfermedades infecciosas y parasitarias
Hepatitis viral
El hígado es el asiento de numerosas infecciones ya sea primarias (es decir, aquellas que tienen como órgano blanco al hígado) o secundarias; de
estas últimas en un buen número de casos la afección hepática puede ser determinante del curso de la enfermedad, mientras que en otras infecciones
el papel del hígado es menor o sólo se ve afectado de manera incidental. Sin duda, son las infecciones hepáticas las enfermedades que con mayor
frecuencia se ven en la práctica médica cotidiana y, de éstas, las infecciones virales son las más frecuentes.
Existe un grupo de virus conocidos como hepatotrópicos por tener al hígado como órgano objetivo (cuadro 376); aunque se asientan en esta
localización no significa que carezcan del potencial de causar daño en otros lugares, como el páncreas o la médula ósea, además, un sinnúmero de
infecciones virales sistémicas son capaces de provocar hepatitis.
Cuadro 376.
Virus hepatrópicos.
Virus Tipo Características
Hepatitis A Picornavirus Autolimitada

RNA 27 nm Epidemia
Hepatitis B Hepadnavirus Crónica, cirrosis Page 28 / 51
DNA, 42 nm Hepatocarcinoma
Hepatitis C Flavivirus Crónica, cirrosis

frecuencia se ven en la práctica médica cotidiana y, de éstas, las infecciones virales son las más frecuentes.
Existe un grupo de virus conocidos como hepatotrópicos por tener al hígado como órgano objetivo (cuadro 376); aunque se asientan en esta
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localización no significa que carezcan del potencial de causar daño en otros lugares, como el páncreas o la médula ósea, además, un sinnúmero de
infecciones virales sistémicas son capaces de provocar hepatitis.
Cuadro 376.
Virus hepatrópicos.
Virus Tipo Características
Hepatitis A Picornavirus Autolimitada

RNA 27 nm Epidemia
Hepatitis B Hepadnavirus Crónica, cirrosis

DNA, 42 nm Hepatocarcinoma
Hepatitis C Flavivirus Crónica, cirrosis

RNA, 37 nm Hepatocarcinoma
Hepatitis D Virus incompleto Coinfección, empeora

RNA 35 nm
Hepatitis E Calcivirus Autolimitada

RNA Epidemia
A los virus hepatotrópicos bien identificados se les ha denominado con las letras mayúsculas del alfabeto latino, de modo que están los virus A, B, C, D,
E y G. Todos ellos se presentan con un cuadro clínico semejante que va desde las formas subclínicas a las formas fulminantes o a las formas crónico
terminales; algunos sólo causan hepatitis aguda, mientras que otros producen hepatitis crónica, cirrosis y hepatocarcinoma.15
Virus A (HAV)
Es un virus pequeño, de 27 nanómetros, sin cubierta, compuesto por una sola hebra de RNA; aunque pertenece a la familia Picornaviridae, ahora se
considera su propio género como un virus hepatotrópico. Su distribución es mundial y, aunque se cuenta con una vacuna efectiva, es responsable de
la mayoría de los episodios de hepatitis viral, sobre todo en países en vías de desarrollo, ya que se transmite por agua contaminada con heces fecales.
Este hecho es por lo que se le observa sobre todo en zonas con pobre salud ambiental y no es raro que sea responsable de brotes epidémicos;
también se transmite por mariscos contaminados y excepcionalmente se ha documentado su transmisión de madre a feto y de una persona a otra.
La historia natural del HAV es benigna, autolimitada y en buena parte de las veces es subclínica; en algunos pacientes la infección puede evolucionar a
una forma grave, fulminante en alrededor de menos de 0.2% de los casos. El periodo de incubación del HAV es corto, de 15 a 45 días; al final de este
periodo aparecen los síntomas: astenia, adinamia y los signos de coluria e hipocolia o acolia. En esta etapa inicia la elevación de anticuerpos IgM, que
declinan durante la convalecencia y casi al mismo tiempo se empieza a elevar la IgG específica contra el virus. Lo anterior es de utilidad para el
diagnóstico serológico. Desde el punto de vista histopatológico, en el hígado el HAV produce un patrón inflamatorio (figura 3713A) con necrosis de
magnitud variable que puede ser en puentes, submasiva o masiva, lesiones sustrato de la hepatitis fulminante; es característica del HAV la presencia
de numerosas células plasmáticas en el infiltrado inflamatorio lo que obliga, en su caso, al diagnóstico diferencial con la hepatitis autoinmune.15
Figura 3713.
A) Hepatitis A. El espacio porta está expandido por numerosos mononucleares con células plasmáticas y discreta rotura de la placa limitante. B) Un
denso infiltrado mononuclear se encuentra en estrecha vecindad con un conducto biliar en un caso de hepatitis C. C) Infección por citomegalovirus; se
observaron tres hepatocitos con las inclusiones nucleares características, color magenta, con halo claro. D) Transformación de los hepatocitos en
células gigantes, multinucleados en un caso de hepatitis neonatal.
A) Hepatitis A. El espacio porta está expandido por numerosos mononucleares con células plasmáticas y discreta rotura de la placa limitante. B) Un
denso infiltrado mononuclear se encuentra en estrecha vecindad con un conducto biliar en un caso de hepatitis C. C) Infección por citomegalovirus; se
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observaron tres hepatocitos con las inclusiones nucleares características, color magenta, con halo claro. D) Transformación de los hepatocitos en
células gigantes, multinucleados en un caso de hepatitis neonatal.
Virus B (HBV)
Es un virus circular de DNA de dos cadenas denominado hepadnavirus B de la familia Hepadnaviridae; es un virus grande de 42 nanómetros de
diámetro. Posee una envoltura o cápsula en donde se encuentran las proteínas que conforman al antígeno de superficie (AgsHB); el centro de la
partícula cuenta con una nucleocápside que corresponde al antígeno central o core (AgcHB) de la hepatitis B y un polipéptido precore que es el
antígeno “e” (AgeHB).
La biología celular del HBV es de las mejor conocidas. El periodo de incubación es largo, en promedio de 60 días; al final de la misma se manifiesta la
enfermedad, se pueden detectar entonces al AgcHB, al AgsHB, al DNA viral y se inicia la elevación de la IgM antiAgc. Entre 4 y 20 semanas después
aparecen los anticuerpos IgG contra el core y el antígeno de superficie. La eficacia de la respuesta inmune determinará si la infección se resuelve o
evoluciona a la cronicidad, lo cual puede ser evidenciado desde el punto de vista serológico.
La distribución del virus es universal, aunque su prevalencia todavía, a pesar de la vacuna, es alta en Asia y África. Se transmite mediante secreciones
como semen, saliva y leche materna, a través de transfusiones de sangre o sus derivados, agujas contaminadas tanto en drogadictos como en
trabajadores de la salud, de madre al feto y en un buen tercio de los casos se desconoce la vía de transmisión. El HBV puede causar una infección
aguda más o menos grave o evolucionar a la cronicidad, ya sea como portador asintomático o como hepatitis crónica; ambos llevan a la cirrosis y al
hepatocarcinoma.
La lesión histopatológica, como es de esperar, produce un patrón de hepatitis que puede ser aguda, submasiva o masiva con falla hepática
fulminante; se le diferencia del resto de las hepatitis cuando se encuentra al antígeno central como inclusiones nucleares de aspecto eosinófilo y
“arenoso”, sobre todo en las etapas tempranas de la enfermedad; o con las inclusiones citoplásmicas del AgsHB que confieren un característico
aspecto “en vidrio despulido” y es dada por la multivesiculación del retículo endoplásmico liso que se aprecia con facilidad mediante microscopia
electrónica en las cisternas que contienen estructuras tubulares que corresponden a las cápsulas del virus; éste puede ser demostrado también
mediante tinciones especiales como la orceína ácida o bien mediante inmunohistoquímica o biología molecular en el tejido.15,8
Virus C (HCV)
Es un virus de una hebra de RNA pequeño, con cubierta, denominado hepacivirus del género de los flavivirus; su genoma es inestable y da lugar a
múltiples genotipos y subtipos que dificultan su identificación. Tiene un periodo de incubación de 6 a 12 semanas, poco después de su término
pueden detectarse al virus y a los anticuerpos; la infección a menudo es asintomática y autolimitada, pero evoluciona a la cronicidad con remisiones y
exacerbaciones, que pueden ser verificadas con elevaciones recurrentes de aminotransferasas, y terminar en cirrosis y hepatocarcinoma.
Su distribución es universal y actualmente es la hepatitis que más preocupación causa, ya que aún no se cuenta con una vacuna ni algún tratamiento
efectivo. Se transmite de manera parenteral, sexual, de madre a feto y en un alto porcentaje, 15 a 30%, se desconoce el modo de transmisión. Los
hallazgos histopatológicos que orientan al diagnóstico de hepatitis C son: esteatosis macrovesicular periportal (sobre todo en la etapa aguda),
linfocitos en “fila india” en los sinusoides, daño a los conductos biliares y presencia (figura 3713B), con mayor frecuencia que en la hepatitis
autoinmune, de folículos linfoides en los espacios porta, por lo general en la vecindad de los conductos. Los anticuerpos antihepatitis C y la
microscopia electrónica son de ayuda limitada, en tanto que las técnicas de biología molecular pueden ser de gran utilidad en el diagnóstico.15,8
Hepatitis D (HDV)
exacerbaciones, que pueden ser verificadas con elevaciones recurrentes de aminotransferasas, y terminar en cirrosis y hepatocarcinoma.
Su distribución es universal y actualmente es la hepatitis que más preocupación causa, ya que aún no se cuenta con una vacuna ni algún tratamiento
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efectivo. Se transmite de manera parenteral, sexual, de madre a feto y en un alto porcentaje, 15 a 30%, se desconoce el modo de transmisión. Los
hallazgos histopatológicos que orientan al diagnóstico de hepatitis C son: esteatosis macrovesicular periportal (sobre todo en la etapa aguda),
linfocitos en “fila india” en los sinusoides, daño a los conductos biliares y presencia (figura 3713B), con mayor frecuencia que en la hepatitis
autoinmune, de folículos linfoides en los espacios porta, por lo general en la vecindad de los conductos. Los anticuerpos antihepatitis C y la
microscopia electrónica son de ayuda limitada, en tanto que las técnicas de biología molecular pueden ser de gran utilidad en el diagnóstico.15,8
Hepatitis D (HDV)
El virus D de la hepatitis o agente delta, es un virus de una sola hebra de RNA de 35 nanómetros de diámetro, encapsulado en el antígeno de superficie,
se considera un “virus incompleto” ya que requiere de la presencia del HBV para vivir y producir daño. Su distribución es mundial con mayor
prevalencia en África, Asia menor y el sur de Italia. Se transmite a la par que el HBV con el cual puede coinfectar o superinfectar a los pacientes. Puede
causar una lesión aguda, masiva o crónica; la infección es indistinguible del HBV tanto desde el punto de vista clínico como histológico, por lo que el
diagnóstico es efectuado mediante serología y biología molecular.13
Virus E (HEV)
El HEV es un virus de RNA del grupo Calciviridae, sin cubierta, de una sola hebra, de 34 nanómetros de diámetro. Se distribuye en todo el mundo y ha
sido asociado con brotes epidémicos en Asia, África y México. Se transmite mediante agua contaminada con heces fecales. Afecta sobre todo a adultos
y en mujeres embarazadas se encontró que la infección es grave y puede ser letal hasta en 20% de los casos; por lo general es una infección
autolimitada que produce hepatitis aguda pero no evoluciona a la cronicidad, los anticuerpos antiHEV se pueden detectar desde el inicio de los
síntomas. La lesión histopatológica del HEV, además del patrón inflamatorio, se caracteriza por presentar numerosos cuerpos apoptósicos, daño a los
conductos biliares, colestasis y pequeños focos de estatosis, en algunos casos.13,5
Se ha descrito a otros virus, hepatotrópicos o no, como responsables de producir principalmente hepatitis (cuadro 377). El virus F no se ha podido
demostrar y se le ha asociado a un togavirus. El virus G es un flavivirus, de RNA, se transmite de manera parenteral, afecta linfocitos y no hepatocitos, y
coinfecta a los pacientes con infección por VIH, en quienes modifica de forma favorable el curso de esa enfermedad. El virus transmitido por
transfusión en un virus de DNA simple de manera parenteral puede causar hepatitis aguda, hepatitis fulminante, hepatitis crónica y cirrosis.15
Cuadro 377.
Otras infecciones virales.
Enfermedad Virus Lesión
Fiebre amarilla Flavivirus Apoptosis extensa
Dengue Flavivirus Necrosis hemorrágica
Fiebre de Lassa Arenavirus Necrosis extensa
Fiebre hemorrágica Arenavirus Necrosis multifocal sin inflamación

argentina

boliviana
Fiebre de Ébola Filovirus Necrosis multifocal sin inflamación
Fiebre de Marburg Filovirus Necrosis multifocal sin inflamación
Hanta Bunyavirus Hepatitis reactiva
Herpes Herpes Necrosis e inflamación, parches, inclusiones
Citomegalovirus Herpes Inclusiones características
Estenovirus Coxsackie Necrosis hemorrágica
Parvovirus Parvovirus B19 Necrosis hemorrágica,

Se ha descrito a otros virus, hepatotrópicos o no, como responsables de producir principalmente hepatitis (cuadro 377). El virus F no se ha podido
demostrar y se le ha asociado a un togavirus. El virus G es un flavivirus, de RNA, se transmite de manera parenteral, afecta linfocitos y no hepatocitos, y
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coinfecta a los pacientes con infección por VIH, en quienes modifica de forma favorable el curso de esa enfermedad. El virus transmitido por
transfusión en un virus de DNA simple de manera parenteral puede causar hepatitis aguda, hepatitis fulminante, hepatitis crónica y cirrosis.15
Cuadro 377.
Otras infecciones virales.
Enfermedad Virus Lesión
Fiebre amarilla Flavivirus Apoptosis extensa
Dengue Flavivirus Necrosis hemorrágica
Fiebre de Lassa Arenavirus Necrosis extensa

argentina

boliviana
Fiebre de Ébola Filovirus Necrosis multifocal sin inflamación
Fiebre de Marburg Filovirus Necrosis multifocal sin inflamación
Hanta Bunyavirus Hepatitis reactiva
Herpes Herpes Necrosis e inflamación, parches, inclusiones
Citomegalovirus Herpes Inclusiones características
Estenovirus Coxsackie Necrosis hemorrágica
Parvovirus Parvovirus B19 Necrosis hemorrágica,

hepatitis neonatal
Rubéola Rubéola Hepatitis neonatal
Sarampión Paramixovirus Células
Adenomiosis Adenomiosis Necrosis en parches, inclusiones
La extensión o grado de las lesiones por hepatitis se puede expresar en términos numéricos de acuerdo con varias clasificaciones propuestas.15 En el
cuadro 378 se muestra un sistema simplificado para evaluar la actividad (grado) de la lesión y la extensión de la fibrosis (estadio).
Cuadro 378.
Sistema de puntuación amplificada para las hepatitis crónicas.
Extensión de la lesión inflamatoria Grado Extensión de la fibrosis Estadio
Ausente o mínima 0 Ausente 0
Menor de 25% del tejido I Menos de 25% I
Entre 25 y 50% II Entre 25 y 50% II Page 32 / 51
Entre 50 y 75% III Entre 50 y 75% III
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La extensión o grado de las lesiones por hepatitis se puede expresar en términos numéricos de acuerdo con varias clasificaciones propuestas.15 En el
cuadro 378 se muestra un sistema simplificado para evaluar la actividad (grado) de la lesión y la extensión de la fibrosis (estadio).
Cuadro 378.
Sistema de puntuación amplificada para las hepatitis crónicas.
Extensión de la lesión inflamatoria Grado Extensión de la fibrosis Estadio
Ausente o mínima 0 Ausente 0
Menor de 25% del tejido I Menos de 25% I
Entre 25 y 50% II Entre 25 y 50% II
Entre 50 y 75% III Entre 50 y 75% III
Más del 75% IV Más del 75% IV (cirrosis)
Otros virus
Los virus del grupo herpes, aunque producen principalmente enfermedades sistémicas, pueden afectar al hígado de manera extensa, sobre todo en
pacientes en condiciones especiales de nutrición, inmunocomprometidos, neonatos, trasplantados, mujeres embarazadas, etc. La infección por virus
herpes simple produce lesiones o “sacabocados” de necrosis coagulativa, en parches, con inclusiones nucleares eosinófilas prominentes en la
periferia de las lesiones; la varicela produce lesiones semejantes y necrosis extensa.
La infección por citomegalovirus (CMV) produce inclusiones características que pueden absorberse en hepatocitos, células endofiliales o biliares; al
igual que el virus herpes simple, puede dar escasa inflamación o causar lesiones necroinflamatorias extensas (figura 3712C), y colangitis mediada por
leucocitos polimorfonucleares en pacientes trasplantados; en ocasiones es necesario utilizar anticuerpos antiCMV para detectar al virus en los
tejidos.
El virus de EpsteinBarr (EBV) afecta también a pacientes inmunocomprometidos y puede dañar al hígado; en inmunocomprometidos, sobre todo
trasplantados, llega a causar hepatitis grave. El cuadro histológico del EBV se caracteriza por numerosos linfocitos que se acomodan “en filas indias”
en los sigmoides, en donde además pueden observarse agregados de células inflamatorias o “microgranulomas”; este “patrón de mononucleosis”
puede observarse en infecciones por CMV, HCV y en reacciones a medicamentes tóxicos.15
Citomegalovirus
Es una infección perinatal común y también a menudo asociada con estados de inmunodeficiencia celular. La presentación varía desde inflamación
portal, hepatitis de células gigantes colestásicas hasta cirrosis; no es raro encontrar calcificaciones portales y aumento de mitosis en los hepatocitos;
la inclusión viral es fácilmente identificable con hematoxilina y eosina en hepatocitos (figura 3713C), células biliares o endoteliales; los anticuerpos
revelados con técnicas habituales de inmunohistoquímica facilitan su reconocimiento, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos.15
Virus del herpes simple
El virus tipo 2 es el responsable de un gran porcentaje de las infecciones perinatales. Suele ser transmitido a través del canal del parto, la alteración
más común y letal es la forma diseminada que lleva a falla hepática fulminante y ocurre en 20% de pacientes infectados. Desde el punto de vista
histológico, se encuentran pequeñas áreas de necrosis distribuidas de manera difusa en el parénquima, por lo general sin células inflamatorias e
inclusiones virales en los hepatocitos en la periferia de las zonas necróticas.15
Ecovirus
La infección ocurre típicamente en el verano y en el otoño, puede llevar a falla hepática aguda, el serotipo 11 es el asociado más a menudo. La
coagulopatía con coagulación intravascular diseminada y la falla hepática son clínicamente características, mientras que la necrosis hemorrágica
centrolobulillar con inflamación mínima suele encontrarse en el hígado.15
Parvovirus B19
inclusiones virales en los hepatocitos en la periferia de las zonas necróticas.15
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Ecovirus
La infección ocurre típicamente en el verano y en el otoño, puede llevar a falla hepática aguda, el serotipo 11 es el asociado más a menudo. La
coagulopatía con coagulación intravascular diseminada y la falla hepática son clínicamente características, mientras que la necrosis hemorrágica
centrolobulillar con inflamación mínima suele encontrarse en el hígado.15
Parvovirus B19
Causa principal de hidrops no inmune, la infección provoca anemia fetal grave, el hígado se caracteriza por hematopoyesis extensa, reflejo de la lesión
a la médula ósea, transformación gigantocelular e inclusiones en los normoblastos intrahepáticos.15
Los virus de sarampión y rubéola también pueden cursar con grados diversos de lesión hepática durante el transcurso de la enfermedad, aunque
por lo general es leve, pero puede ser moderada a grave; el cuadro histológico es de una hepatitis y el sarampión puede cursar con células gigantes
(figura 3713D). Los virus Coxsackie del grupo B y el parvovirus B19 pueden lesionar al hígado de los recién nacidos con lesiones hemorrágicas
extensas.15
En diversas partes del mundo existen virus que producen enfermedades graves y que, además, pueden afectar al hígado (cuadro 377); a menudo se
encuentran en zonas geográficas restringidas y las medidas de control epidemiológico han sido de ayuda en su control.
La fiebre amarilla se encuentra en África, Sudamérica y el Caribe, es un virus de RNA de la familia de los flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes
aegypti y produce una necrosis extensa en el hígado.
El virus de la fiebre hemorrágica de Lassa es de la familia Arenaviridae y puede producir fiebre hemorrágica también en Argentina; se transmite en las
heces fecales de los roedores y produce necrosis hepática extensa con escaso infiltrado inflamatorio.
El virus de la fiebre de Ébola es también un flavivirus que se presenta como brotes epidémicos en el África subsahariana y produce una lesión hepática
con necrosis coagulativa extensa. El virus de Marburg, otro flavivirus, se encuentra en África, es transmitido por contacto con primates, tiene una alta
mortalidad y también produce necrosis hepática extensa.15
Alteraciones por VIH
Si bien las lesiones asociadas a la infección por VIH por lo general se deben a otras infecciones concurrentes facilitadas por la inmunosupresión, el VIH
per se puede afectar directamente a todas las células del hígado. Al dañar a los hepatocitos se produce desde esteatosis hasta un patrón de hepatitis;
además se pueden observar nódulos linfáticos en los espacios porta, hiperplasia de células de Kupffer, fibrosis por activación de las células estelares,
hepatitis de células gigantes, neoplasias malignas (hepatocarcinoma y colangiocarcinoma, sarcoma de Kaposi, tumor fusocelular), infiltración por
neoplasias linfohematológicas, hepatitis difusa por infiltración de linfocitos CD8, colangitis esclerosante, ductopenia, síndrome de conductos biliares
evanescentes, colangitis, hiperplasia nodular degenerativa, trombosis de la vena porta, esteatohepatitis, tumor seudoinflamatorio, hemofagocitosis,
granulomas, hematopoyesis y amiloidosis.
Como puede apreciarse, se puede producir prácticamente todo el espectro de lesiones hepáticas, además de las inducidas por las infecciones
asociadas y las lesiones tóxicas atribuibles al tratamiento medicamentoso.25
Infecciones bacterianas
Numerosos microorganismos pueden afectar al hígado en ocasiones de manera primaria, aunque por lo general son parte de un proceso sistémico; la
afección puede ser de magnitud tal que sea el órgano con mayores manifestaciones o bien de manera subclínica o con alteraciones bioquímicas leves.
De particular importancia es el papel que las infecciones desempeñan en pacientes con inmunodeficiencias primarias o adquiridas.
Rickettsiosis
La enfermedad producida por Coxiella burnetii produce la fiebre Q que afecta a pulmones e hígado; la lesión histopatológica muestra granulomas
característicos con macrófagos que se disponen alrededor de una vacuola y un anillo de fibrina; también puede producir otros granulomas, por lo que
se debe diferenciar de la tuberculosis principalmente. Rickettsia conorii y Rickettsia rickettsii pueden producir una lesión granulomatosa (figura 37
14A) e infiltrado perivascular con leucocitos y mononucleares, respectivamente.24
Figura 3714.
Fiebre Q. A) Macrófagos y otras células inflamatorias se disponen alrededor de un espacio claro y se mezclan con material fibrinoide. B) Aspecto
macroscópico de una lesión necrótica, bien limitada, en un caso de candidiasis hepática, que microscópicamente (D) muestra un centro necrótico y
periferia con células inflamatorias.
La enfermedad producida por Coxiella burnetii produce la fiebre Q que afecta a pulmones e hígado; la lesión histopatológica muestra granulomas
característicos con macrófagos que se disponen alrededor de una vacuola y un anillo de fibrina; también puede producir otros granulomas, por lo que
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se debe diferenciar de la tuberculosis principalmente. Rickettsia conorii y Rickettsia rickettsii pueden producir una lesión granulomatosa (figura 37
14A) e infiltrado perivascular con leucocitos y mononucleares, respectivamente.24
Figura 3714.
Fiebre Q. A) Macrófagos y otras células inflamatorias se disponen alrededor de un espacio claro y se mezclan con material fibrinoide. B) Aspecto
macroscópico de una lesión necrótica, bien limitada, en un caso de candidiasis hepática, que microscópicamente (D) muestra un centro necrótico y
periferia con células inflamatorias.
Abscesos hepáticos
En casos de septicemia, diversas bacterias son capaces de alojarse en el hígado y producir un absceso que, al igual que en otros tejidos, producen
necrosis central y un denso infiltrado inflamatorio periférico constituido por leucocitos polimorfonucleares. Los microorganismos causales suelen
identificarse en cultivos; los abscesos hepáticos pueden ser únicos o múltiples y producen una enfermedad grave, a menudo letal.
Fiebre tifoidea
Cuando afecta al hígado produce esteatosis, necrosis focal de hepatocitos, microagregados de mononucleares y microgranulomas.
Tuberculosis
La tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública con variaciones en su distribución geográfica, agravado por trastornos sociales (guerra,
migración) y por la aparición de microorganismos multirresistentes. La infección hepática se instala vía hematógena y produce granulomas caseosos
con células gigantes tipo Langhans granulomas no caseosos e infiltrado inflamatorio mononuclear; el bacilo puede ser demostrado con la tinción de
ZiehlNeelsen o con la de auraminarodamina (figura 3714B).15
Infecciones micóticas
Los hongos pueden llegar a producir lesiones hepáticas al arribar en el torrente sanguíneo, por lo general como parte de una infección sistémica,
sobre todo en sujetos inmunocomprometidos. Los agentes micóticos que pueden identificarse en el hígado son diversos; baste mencionar a Candida
(figura 3714C y D), Histoplasma y Aspergillus.
El diagnóstico, además de los cultivos y otras técnicas de identificación, puede llevarse a cabo al reconocer a los hongos bajo el microscopio. Las
lesiones suelen causar una respuesta necroinflamatoria variable que depende de la capacidad del paciente para mostrar una respuesta adecuada. Los
microorganismos se pueden identificar en la periferia de las lesiones necróticas con mayor facilidad; algunos causan abscesos como la candidiasis
(figura 3713B y C), otros granulomas, y otros más una mezcla de patrones inflamatorios (figura 3713D).
De la misma manera la respuesta celular es a base de leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, en ocasiones
gigantes y multinucleados.
Infecciones por parásitos
Protozoarios
lesiones suelen causar una respuesta necroinflamatoria variable que depende de la capacidad del paciente para mostrar una respuesta adecuada. Los
microorganismos se pueden identificar en la periferia de las lesiones necróticas con mayor facilidad; algunos causan abscesos como la candidiasis
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(figura 3713B y C), otros granulomas, y otros más una mezcla de patrones inflamatorios (figura 3713D).
De la misma manera la respuesta celular es a base de leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, en ocasiones
gigantes y multinucleados.
Infecciones por parásitos
Protozoarios
Paludismo (malaria)
Tiene una distribución en diversas zonas geográficas del mundo y se ha asociado a migraciones y a pacientes con infección por VIH. El Plasmodium se
reproduce en el hígado, dentro de los hepatocitos, y de ellos salen a la circulación en donde, al parasitar y dañar a los eritrocitos, se produce la
enfermedad. Desde el punto de vista microscópico, el hígado muestra acumulación de un pigmento granular oscuro denominado hemozoína en las
células de Kupffer: en los espacios porta puede observarse infiltrado mononuclear de diversa magnitud.24
Leishmaniasis
La leishmaniasis visceral o kalaazar se encuentra en diversas partes del mundo y en América, desde la parte sur de México hasta Sudamérica, en
donde es causada por Leishmania donovani chagasi, productora de la enfermedad de Chagas.
Cuando el hígado está afectado, se manifiesta como hepatomegalia y fiebre con alteraciones bioquímicas leves. El hígado aumenta notablemente de
peso y tamaño, alcanzando hasta 4 kg. Desde el punto de vista microscópico se observan diversas lesiones de diferente grado: las células de Kupffer
están aumentadas de tamaño y en ellas es factible identificar al parásito, así como en los macrófagos portales que se acompañan de infiltrado
inflamatorio mononuclear con células plasmáticas. El infiltrado mononuclear puede afectar también a los sinusoides. También llega a producir
granulomas, necrosis, hemorragia y fibrosis extensa.24
Amebiasis
Este protozoario tiene una distribución universal y se estima que afecta a 10% de la población del mundo, principalmente en las regiones tropicales,
aunque sólo 10% desarrollan la enfermedad y el restante 90% son portadores. Para que se produzca la enfermedad hepática tiene que haber
enfermedad colorrectal previa. Al llegar el parásito al hígado, vía circulación porta, se produce una lesión necrótica por lisis tisular y una respuesta
inflamatoria a base principalmente de polimorfonucleares; a medida que la lesión avanza, se produce un absceso con necrosis coagulativa en el
centro (figura 3715A y B), reacción inflamatoria en la periferia en donde es posible identificar al parásito.El absceso hepático amebiano produce una
enfermedad grave, el absceso se puede romper a la cavidad peritoneal, perforar al diafragma y afectar al pulmón.24
Figura 3715.
El aspecto macroscópico de un absceso hepático amebiano se puede apreciar como una zona pálida subcapsular. A) La imagen histológica de este
absceso (B) muestra necroinflamación y a los trofozoítos de Entamoeba. C) Numerosos huevecillos de capilaria se pueden observar con la tinción de
Giemsa.
Toxoplasmosis
Figura 3715.
El aspecto macroscópico de un absceso hepático amebiano se puede apreciar como una zona pálida subcapsular. A) La imagen histológica de este
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absceso (B) muestra necroinflamación y a los trofozoítos de Entamoeba. C) Numerosos huevecillos de capilaria se pueden observar con la tinción de
Giemsa.
Toxoplasmosis
La toxoplasmosis en los niños produce lesiones celulares graves. En el hígado se presenta en el periodo neonatal como una hepatitis de células
gigantes, con necrosis y colestasis extensa; los parásitos pueden ser identificados en los hepatocitos.2
Helmintos
Nematodos
La ascariasis, una de las parasitosis más frecuentes, puede afectar al hígado al migrar las formas adultas a las vías biliares en donde producen
obstrucción, colangitis evidente y abscesos hepáticos.2
Otros nematodos como Enterobius, Strongyloides, Capillaria hepatica (figura 3715C) y Toxocara pueden afectar al hígado, en donde producen
abscesos, fibrosis, necrosis y enfermedad grave, hiperinfección e infecciones bacterianas concomitantes, sobre todo en pacientes con compromiso de
su sistema inmune.2
Cestodos
Hidatidosis
Las lesiones por Echinococcus producen los llamados quistes hidatídicos del hígado que pueden ser grandes, de hasta 30 cm de diámetro, su pared es
fibrosa, pueden ser únicos o múltiples, despiertan una respuesta inflamatoria leve y en el interior de los quistes se encuentran masas quísticas
gelatinosas que contienen numerosos parásitos que pueden ser identificados bajo el microscopio por sus protoescólices característicos (figura 37
16A y B).2
Figura 3716.
Hidatidosis. A) Se encuentra la lesión necrótica degenerativa con material de aspecto mixoide e inflamación extensa. B) Se aprecian los protoescolixes
diagnósticos. C) Huevecillo muerto de esquistosoma con su pared gruesa y una espina lateral, rodeado de un denso infiltrado inflamatorio. D)
Colangitis y pericolangitis extensa en un caso de clonorquiasis que afecta conductos biliares del hilio hepático.
Figura 3716.
Hidatidosis. A) Se encuentra la lesión necrótica degenerativa con material de aspecto mixoide e inflamación extensa. B) Se aprecian los protoescolixes
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diagnósticos. C) Huevecillo muerto de esquistosoma con su pared gruesa y una espina lateral, rodeado de un denso infiltrado inflamatorio. D)
Colangitis y pericolangitis extensa en un caso de clonorquiasis que afecta conductos biliares del hilio hepático.
Trematodos
Esquistosomiasis
Afecta alrededor de 200 millones de personas en diversas partes del mundo; en Sudamérica es causada por Schistosoma mansoni que se aloja en el
sistema venoso, preferentemente en el porta. Los parásitos adultos desovan de forma constante huevecillos que se alojan en el parénquima hepático,
en donde se produce una respuesta inflamatoria rica en eosinófilos y pueden formarse abscesos eosinofílicos. En general, la presencia de eosinófilos
caracteriza las lesiones causadas por parásitos, aunque pueden observarse en otras entidades (cuadro 379); posteriormente se pueden formar
granulomas, los huevecillos muertos son rodeados de fibrosis y se pueden calcificar. Los huevecillos muestran una cubierta densa, refringente, con
una espina característica (figura 3716C).25
Cuadro 379.
Lesiones eosinofílicas en el hígado.
Parasitarias No parasitarias
Toxocariasis Linfoma de Hodgkin
Enterobiasis Linfoma T
Capilariasis Histiocitosis de células de Langerhans
Esquistosomiasis Medicamentos
Fasciolosis Vasculitis eosinofílica
Clonorquiasis
Clonorchis y Opisthorchis sinensis afectan a poblaciones de Asia, principalmente a China, Corea y Vietnam. El parásito se aloja en las vías biliares,
principalmente en conductos biliares mayores, causa colangitis supurativa crónica y se ha asociado al desarrollo de colangiocarcinoma (figura 37
16D).25
Fasciolosis
La lesión por Fasciolahepatica se produce al invadir las vías biliares en donde produce colangitis ascendente, abscesos, una respuesta eosinofílica
extensa y fibrosis.
Clonorchis y Opisthorchis sinensis afectan a poblaciones de Asia, principalmente a China, Corea y Vietnam. El parásito se aloja en las vías biliares,
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principalmente en conductos biliares mayores, causa colangitis supurativa crónica y se ha asociado al desarrollo de colangiocarcinoma (figura 37
16D).25
Fasciolosis
La lesión por Fasciolahepatica se produce al invadir las vías biliares en donde produce colangitis ascendente, abscesos, una respuesta eosinofílica
extensa y fibrosis.
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune es una lesión inflamatoria del hígado asociada a hipergammaglobulinemia, autoanticuerpos, en ausencia de otras causas
demostrables de los cambios inflamatorios, como infecciones virales, enfermedad de Wilson, tóxicas, etcétera.
Predomina en mujeres, en alrededor de la mitad de los casos se asocia con otras enfermedades autoinmunes como tiroiditis y artritis reumatoide,
entre otras. El diagnóstico se basa, además de lo anterior, en la presencia de títulos altos de anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso y
antihígado/riñón microsomal y elevación de aminotransferasas variable. Existe un sistema de puntaje que considera esas y otras variables para
establecer el diagnóstico y que incluye los cambios histológicos en el hígado. Estos cambios son hepatitis de interfaz, con rotura de la placa limitante,
infiltrado inflamatorio mononuclear, con células plasmáticas numerosas, linfocitos rodeados por citoplasma de hepatocitos (emperipolesis) y
transformación acinar de las placas de hepatocitos.
La extensión de la lesión es variable (figura 3717A y B), por lo general profusa y puede presentarse como necrosis submasiva o masiva. La enfermedad
puede ser grave y letal, en ocasiones muestra una respuesta excelente al tratamiento inmunosupresor, evoluciona de manera indolente y producir
cirrosis y enfermedad hepática terminal. El trasplante hepático es una opción terapéutica en algunos casos, sobre todo en la lesión fulminante.15
Figura 3717.
A) Lesión extensa compuesta por puentes de necroinflamación y fibrosis que diseca a los lobulillos hepáticos en un caso de hepatitis autoinmune;
cuando la lesión progresa se deposita colágena (B) y se produce cirrosis. C) Hepatocitos con esteatosis macrovesicular y cuerpos de Mallory; rodeados
de células inflamatorias; se observan también algunos cuerpos apoptósicos, en este caso de lesión por alcohol. D) Cuerpos de Mallory revelados por
inmunohistoquímica.
Enfermedad producida por alcoholismo
El alcoholismo es un problema grave de salud que afecta a los individuos y a la sociedad en su conjunto con notorio impacto en los pacientes, en la
economía de los países, en los sistemas de salud y en las familias; la epidemiología del alcoholismo varía de país a país y está matizada por la cultura
en general y las creencias en particular; es una enfermedad que no respeta edad, sexo, estado socioeconómico ni grupo social. La lesión hepática se
produce tras la ingestión de dosis altas, 20 a 40 g por día, por tiempo prolongado, años, dependiendo también de otros factores asociados y al bagaje
genético del individuo. El alcohol es metabolizado en el hígado en donde produce numerosas alteraciones metabólicas y bioquímicas en los sistemas
de oxidación, acetilación, sistema de cinasas de las proteínas, retículo endoplásmico, mitocondrias, etc., que llevan paulatinamente a la muerte de los
hepatocitos.15
La lesión hepatocelular más común y temprana es la esteatosis; la acumulación de grasa se lleva a cabo en el retículo endoplásmico, las pequeñas
El alcoholismo es un problema grave de salud que afecta a los individuos y a la sociedad en su conjunto con notorio impacto en los pacientes, en la
economía de los países, en los sistemas de salud y en las familias; la epidemiología del alcoholismo varía de país a país y está matizada por la cultura
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en general y las creencias en particular; es una enfermedad que no respeta edad, sexo, estado socioeconómico ni grupo social. La lesión hepática se
produce tras la ingestión de dosis altas, 20 a 40 g por día, por tiempo prolongado, años, dependiendo también de otros factores asociados y al bagaje
genético del individuo. El alcohol es metabolizado en el hígado en donde produce numerosas alteraciones metabólicas y bioquímicas en los sistemas
de oxidación, acetilación, sistema de cinasas de las proteínas, retículo endoplásmico, mitocondrias, etc., que llevan paulatinamente a la muerte de los
hepatocitos.15
La lesión hepatocelular más común y temprana es la esteatosis; la acumulación de grasa se lleva a cabo en el retículo endoplásmico, las pequeñas
gotas se fusionan de manera paulatina, en un inicio con el microscopio de luz se observan como pequeños espacios vacíos en el citoplasma de los
hepatocitos, lo que se denomina esteatosis microvesicular. Dichas vacuolas coalescen entre sí y forman vacuolas grandes, esteatosis macrovesicular y
pueden aparecer células inflamatorias alrededor de los hepatocitos, y forman microgranulomas.
La hepatitis alcohólica muestra, además de esteatosis (figura 3717C, D), infiltrado lobulillar de polimorfonucleares, formación de cuerpos de Mallory
que resultan de la condensación de citoqueratinas, que son características de la lesión. La esteatosis se localiza de forma predominante en la zona
central del lobulillo en donde, de progresar la lesión, se inicia el depósito de colágena y ocurre fibrosis perivenular; la vena central se puede dañar al
grado de producir una lesión venooclusiva y necrosis hialina esclerosante. De persistir el daño se establece la cirrosis alcohólica en donde además de
los nódulos de regeneración rodeados de fibrosis es posible encontrar estigmas del daño por alcohol ya descritos.15
Esteatosis no alcohólica
Existen dos entidades principales que cursan con esteatosis y que recuerdan la lesión por alcoholismo: la primera es la enfermedad hepática debida a
esteatosis no alcohólica (ENA) y la segunda es la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA).
La ENA se asocia con obesidad y ha sido observada hasta en la mitad de la población adulta con síndrome metabólico. La ENA se ha incrementado en
niños en los países en desarrollo debido a los cambios en los estilos de vida, es decir, cambios en la dieta y sedentarismo. Ambas entidades cursan con
elevación de las aminotransferasas y otras alteraciones bioquímicas. La ENA cursa con grados variables de esteatosis microvesicular y macrovesicular,
en particular en las zonas II y III en adultos, y periportal o no zonal en niños. La ENA llega a presentar masivamente cuerpos de Mallory, inflamación
lobulillar con neutrófilos, granulomas, microgranulomas, inflamación portal mononuclear, fibrosis y cirrosis.15 El diagnóstico diferencial de la
esteatosis se presenta en el cuadro 3710.
Cuadro 3710.
Causas de esteatosis hepática.
Macrovesicular Microvesicular
Alcoholismo Esteatosis aguda del embarazo
Esteatosis no alcohólica Síndrome de Reye
Obesidad Medicamentos
Síndrome metabólico Toxinas
Diabetes Picadura de avispa
Lipodistrofia Alcoholismo
Medicamentos y tóxicos Enfermedades metabólicas
Hepatitis viral Mitocondriopatías
Enfermedades metabólicas Hepatitis virus (C, D, E)
Desnutrición
Alimentación parenteral Page 40 / 51
Cirugía bariátrica
elevación de las aminotransferasas y otras alteraciones bioquímicas. La ENA cursa con grados variables de esteatosis microvesicular y macrovesicular,
en particular en las zonas II y III en adultos, y periportal o no zonal en niños. La ENA llega a presentar masivamente cuerpos de Mallory, inflamación
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lobulillar con neutrófilos, granulomas, microgranulomas, inflamación portal mononuclear, fibrosis y cirrosis.15 El diagnóstico diferencial de la
esteatosis se presenta en el cuadro 3710.
Cuadro 3710.
Causas de esteatosis hepática.
Macrovesicular Microvesicular
Alcoholismo Esteatosis aguda del embarazo
Esteatosis no alcohólica Síndrome de Reye
Obesidad Medicamentos
Síndrome metabólico Toxinas
Diabetes Picadura de avispa
Lipodistrofia Alcoholismo
Medicamentos y tóxicos Enfermedades metabólicas
Hepatitis viral Mitocondriopatías
Enfermedades metabólicas Hepatitis virus (C, D, E)
Desnutrición
Alimentación parenteral
Cirugía bariátrica
Enfermedades sistémicas
Alteraciones vasculares
El hígado posee un sistema circulatorio peculiar, el sistema porta, constituido por un flujo venoso que distribuye el flujo venoso de un sistema
aferente que alimenta los lobulillos y de un sistema eferente que drena a la sangre. Hacia la vena cava inferior, la confluencia de este flujo forma los
lobulillos funcionales; por otra parte se encuentra la circulación arterial que viaja en los espacios porta. Las lesiones en este sistema se traducen en
diversas entidades: como parte de múltiples procesos sistémicos como aterosclerosis, arteriosclerosis, poliarteritis nudosa, hepatopatías, neoplasias,
amiloidosis, medicamentos y tóxicos, así como diversas enfermedades autoinmunes. De acuerdo con el territorio afectado se ven alteradas diversas
áreas del hígado; los conductos biliares son dañados rápidamente debido a que dependen del flujo arterial, como sucede en el rechazo hepático
crónico. La obstrucción aguda del flujo arterial produce infartos con necrosis de la zona 3 y es probable que se requiera de la combinación de
obstrucción del flujo venoso al mismo tiempo; los infartos arteriales suelen ser anémicos y localizados.15
Obstrucción de la vena porta
Son múltiples las causas de obstrucción de la vena porta, las más comunes son la secundaria a septicemia y cateterización umbilical de los recién
nacidos, enfermedades hematológicas y pancreatitis. Los infartos venosos del hígado son de forma triangular, se les conoce como infartos de Zahn y
tienen un componente hemorrágico.15
Congestión pasiva y necrosis intralobulillar
Se presenta en insuficiencia cardiaca derecha, estados terminales y choque; los sinusoides de la zona 3 del lobulillo están congestivos y Page 41 / 51
empaquetados con glóbulos rojos.
Peliosis hepática
Son múltiples las causas de obstrucción de la vena porta, las más comunes son la secundaria a septicemia y cateterización umbilical de los recién
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nacidos, enfermedades hematológicas y pancreatitis. Los infartos venosos del hígado son de forma triangular, se les conoce como infartos de Zahn y
tienen un componente hemorrágico.15
Congestión pasiva y necrosis intralobulillar
Se presenta en insuficiencia cardiaca derecha, estados terminales y choque; los sinusoides de la zona 3 del lobulillo están congestivos y
empaquetados con glóbulos rojos.
Peliosis hepática
Se ha asociado con el uso de esteroides anabólicos y consiste en la dilatación y congestión extrema de los sigmoides hepáticos que llegan a formar
quistes hemáticos, los cuales pueden causar hemorragias letales cuando se rompen.15
Síndrome de BuddChiari
Resulta de la obstrucción de dos ramas de las venas hepáticas eferentes mayores que provocan que la circulación se detenga; puede ser secundario a
diversas enfermedades hematológicas, trastornos de la coagulación, neoplasias, síndrome antifosfolípido y uso de contraceptivos orales. La
obstrucción incrementa la presión en los sinusoides, los cuales se dilatan (figura 3718A), lo que lleva a la salida de los eritrocitos al espacio de Disse.1
5
Figura 3718.
A) Dilatación de los sinusoides con atrofia de las placas de hepatocitos, salida de eritrocitos al espacio de Disse y capilarización (depósito de
membrana basal) de los sinusoides (Masson). B) Enfermedad venooclusiva del hígado; una vena muestra la pared engrosada por edema, inflamación y
necrosis, disminución de la luz y fragmentación de sus capas (Masson).
Enfermedad venooclusiva
Se ha asociado sobre todo con la ingestión de sustancias tóxicas y al trasplante de médula ósea; al parecer la lesión se inicia en el endotelio venoso, se
destruye la pared y las fibras elásticas se dispersan, se instala un proceso inflamatorio de baja intensidad, depósito de colágena y la luz de la vena
disminuye (figura 3718B), lo que da como consecuencia aumento en la presión de los sinusoides con la consiguiente extravasación de los glóbulos
rojos al espacio de Disse y necrosis paulatina de las placas de hepatocitos. La congestión crónica del hígado y la enfermedad venooclusiva son
entidades de lenta instalación, con poca sintomatología que producen hipertensión portal poshepática, mientras que la obstrucción de la vena porta
da lugar a hipertensión portal prehepática. Múltiples enfermedades que afectan al parénquima hepático, sobre todo aquellas que producen
alteraciones en la arquitectura hepática, son las causas más comunes de hipertensión portal intrahepática; la cirrosis, al remodelar toda la estructura
vascular del hígado, es el mejor ejemplo de ello.
Otros trastornos de la remodelación de la arquitectura hepática son la fibrosis hepática congénita, la transformación nodular parcial del hígado y la
hiperplasia nodular o hipertensión porta no cirrótica.15
Neoplasias del hígado
Dada la naturaleza mixta de los tejidos que conforman al hígado, como es de esperar, se producen neoplasias benignas y malignas derivadas de
hepatocitos, células biliares, tejido vascular y tejido conjuntivo. Además, el hígado es asiento frecuente de metástasis y de infiltración por neoplasias
linfohematológicas. Los tumores primarios del hígado, epidurales y mesenquimatosos se listan en los cuadros 3711 y 3712, respectivamente.
Cuadro 3711.
Tumores hepáticos epiteliales.
Tumores benignos hepatocelulares
Neoplasias del hígado
Dada la naturaleza mixta de los tejidos que conforman al hígado, como es de esperar, se producen neoplasias benignas y malignas derivadas de
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hepatocitos, células biliares, tejido vascular y tejido conjuntivo. Además, el hígado es asiento frecuente de metástasis y de infiltración por neoplasias
linfohematológicas. Los tumores primarios del hígado, epidurales y mesenquimatosos se listan en los cuadros 3711 y 3712, respectivamente.
Cuadro 3711.
Tumores hepáticos epiteliales.
Tumores benignos hepatocelulares
Adenoma
Hiperplasia nodular focal
Hiperplasia nodular regenerativa
Tumores malignos hepatocelulares
Hepatoblastoma
Hepatocarcinoma
Hepatocarcinoma laminar
Tumores benignos biliares
Adenoma
Papiloma
Cistadenoma
Tumores malignos biliares
Colangiocarcinoma
Cistadenocarcinoma
Cuadro 3712.
Tumores hepáticos mesenquimatosos.
Benignos Malignos
Hamartoma mesenquimal Sarcoma embrionario
Hemangioma Angiosarcoma
Hemangioendotelioma I Hemangioendotelioma II
Seudotumor inflamatorio Tumor fusocelular
Angiomiolipoma
Neoplasias benignas
Hiperplasia nodular focal
Aunque no es estrictamente una neoplasia, esta lesión se observa como una masa o tumor grande que en la tomografía muestra una cicatriz estelar;
se presenta en diversas condiciones, se ha asociado al uso de esteroides contraceptivos y se considera un trastorno vascular que afecta la
remodelación hepática.24
Adenomas
Son tumores compuestos por hepatocitos cuyas características microscópicas no difieren mucho de los hepatocitos normales, aunque con el
Hiperplasia nodular focal Pontificia Universidad Javeriana
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Aunque no es estrictamente una neoplasia, esta lesión se observa como una masa o tumor grande que en la tomografía muestra una cicatriz estelar;
se presenta en diversas condiciones, se ha asociado al uso de esteroides contraceptivos y se considera un trastorno vascular que afecta la
remodelación hepática.24
Adenomas
Son tumores compuestos por hepatocitos cuyas características microscópicas no difieren mucho de los hepatocitos normales, aunque con el
microscopio electrónico muestran un aspecto “simplificado”, es decir, con menos orgánulos intracelulares. Se han asociado al uso de esteroides
contraceptivos, diabetes mellitus madura de los jóvenes o diabetes tipo 3, así como algunas enfermedades metabólicas como glucogenosis tipo III y IV,
tirosinemia. Por lo general son solitarios pero pueden ser múltiples de unos milímetros (hasta 30 cm), bien limitados; están compuestos por
hepatocitos de aspecto benigno que se disponen en hileras gruesas (figura 3719A). Los hepatocitos presentan citoplasma más claro y sus núcleos son
más grandes que los vecinos normales. No presentan espacios porta aunque se pueden encontrar conductos biliares aislados. Desde el punto de vista
molecular se han descrito cuatro tipos: 1) los que presentan mutaciones en HNF1alfa, 2) los asociados a mutaciones qp130, 3) aquellos que presentan
mutaciones en el gen de la beta catenina y 4) en los que no se han detectado mutaciones.13
Figura 3719.
A) Adenoma hepático; hepatocitos semejantes a los normales, agrupados sin patrón lobulillar, se observan venas pero no espacios porta. B) Aspecto
macroscópico de un hamartoma hepático; extensas áreas blancoamarillentas y quistes que contienen material de aspecto gelatinoso. C) Aspecto
microscópico del hamartoma en donde se pueden ver los seudoquistes, el estroma laxo inmaduro, hepatocitos y conductos biliares atrapados.
Hamartoma mesenquimal
Es un tumor que se observa en niños, por lo general menores de dos años, 70% son varones, pueden ser muy grandes y están compuestos por áreas
quísticas o seudoquísticas formadas por células mesenquimatosas inmaduras (figura 3719B), en un estroma laxo de aspecto edematoso, hepatocitos
y conductos biliares desorganizados, atrapados entre estas zonas (figura 3719C). La resección quirúrgica es curativa aunque excepcionalmente
puede desarrollarse un sarcoma embrionario.15
Neoplasias vasculares
Hemangioma
Los tumores vasculares benignos del hígado son frecuentes aunque normalmente no producen manifestaciones clínicas; se presentan a cualquier
edad, 90% son únicos, usualmente son pequeños de menos de 4 cm de diámetro, pero pueden alcanzar más de 20 cm, están bien limitados y
compuestos por vasos sanguíneos de paredes de diverso espesor, dilatados, congestivos, irregulares, anastomosados entre sí y con grados variables
de trombosis y fibrosis.
El hemangioma endotelioma infantil se presenta en niños de menos de un año en 90% de los casos y, de éstos, 33% en el primer mes de vida, con
predomino 2:1 del sexo femenino, como una masa única de tamaño variable. Se pueden romper y causar hemorragias letales o cursar con
insuficiencia cardiaca grave. Algunos se comportan como neoplasias malignas con metástasis y muerte; en ellos se encuentran atipias y se han
denominado hemangioendotelioma tipo II; también se ha informado la evolución a hemangiocarcinoma. Desde el punto de vista histológico están
compuestos por canales variables con membrana basal, colágena tipo IV y células endoteliales prominentes como “tachuelas”.15
Los tumores vasculares benignos del hígado son frecuentes aunque normalmente no producen manifestaciones clínicas; se presentan a cualquier
edad, 90% son únicos, usualmente son pequeños de menos de 4 cm de diámetro, pero pueden alcanzar más de 20 cm, están bien limitados y
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compuestos por vasos sanguíneos de paredes de diverso espesor, dilatados, congestivos, irregulares, anastomosados entre sí y con grados variables
de trombosis y fibrosis.
El hemangioma endotelioma infantil se presenta en niños de menos de un año en 90% de los casos y, de éstos, 33% en el primer mes de vida, con
predomino 2:1 del sexo femenino, como una masa única de tamaño variable. Se pueden romper y causar hemorragias letales o cursar con
insuficiencia cardiaca grave. Algunos se comportan como neoplasias malignas con metástasis y muerte; en ellos se encuentran atipias y se han
denominado hemangioendotelioma tipo II; también se ha informado la evolución a hemangiocarcinoma. Desde el punto de vista histológico están
compuestos por canales variables con membrana basal, colágena tipo IV y células endoteliales prominentes como “tachuelas”.15
Neoplasias malignas
Hepatoblastoma
Como otros tumores “blastomatosos”, el hepatoblastoma se presenta en la edad pediátrica, en niños menores de cinco años, semeja diferentes
etapas del desarrollo hepatocelular y se acompaña de otros elementos mesenquimatosos y epiteliales diferentes a los normalmente encontrados en
el hígado como hueso y nidos celulares semejantes a las epidemias.
Se le asocia con otras enfermedades congénitas como el síndrome de BeckwithWiedemann y poliposis colónica familiar. Los defectos genéticos más
comúnmente encontrados son las mutaciones en los genes AX1N1 y la beta catenina que son factores de traducción, defectos en la reparación del DNA
y mutaciones del gen p53. Macroscópicamente se observan como masas grandes (figura 3720A), bien limitadas, lobulares con zonas de diferente
color y textura. Desde el punto de vista microscópico pueden ser predominantemente epiteliales o mixtos con componentes mesenquimatosos (figura
3720B). El componente epitelial, a su vez, puede ser de tipo fetal o embrionario, macrotransvesicular o de células pequeñas indiferenciadas. Las
células neoplásicas se disponen en cordones (figura 3720C) o mantos sólidos y se acompañan de hematopoyesis abundante. El tratamiento más
efectivo es la resección quirúrgica total con quimioterapia de reducción previa.15
Figura 3720.
A) Aspecto macroscópico de un hepatoblastoma; una masa grande, multilobulada, bien limitada de colores y textura diversa, ocupa la mayor parte del
hígado. B) Hepatoblastoma; aspecto histológico de una zona que muestra células pequeñas e indiferenciadas y material osteoide. C) Hepatoblastoma;
cordones de hepatocitos poco diferenciados (embrionarios), mezclados con hepatocitos más maduros (letales) y estroma de aspecto primitivo.
Hepatocarcinoma
Es el tumor maligno derivado de los hepatocitos, es más común en adultos y su patrón epidemiológico es paralelo a la distribución geográfica de la
hepatitis B que es el agente causal más frecuente de este tumor.
Otros agentes implicados son la hepatitis C, otros virus, enfermedades metabólicas, diversas sustancias como las aflatoxinas y el alcohol, la diabetes,
la obesidad, el síndrome metabólico, la esteatosis no alcohólica y esteroides anticonceptivos. Predomina en varones entre 2 a 5:1, las alteraciones
genéticas encontradas más a menudo son mutaciones en los genes AX1N1, p53 2LOH y beta catenina, así como un número de alteraciones
epigenéticas y estructurales de los cromosomas.
Hepatocarcinoma Pontificia Universidad Javeriana
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Es el tumor maligno derivado de los hepatocitos, es más común en adultos y su patrón epidemiológico es paralelo a la distribución geográfica de la
hepatitis B que es el agente causal más frecuente de este tumor.
Otros agentes implicados son la hepatitis C, otros virus, enfermedades metabólicas, diversas sustancias como las aflatoxinas y el alcohol, la diabetes,
la obesidad, el síndrome metabólico, la esteatosis no alcohólica y esteroides anticonceptivos. Predomina en varones entre 2 a 5:1, las alteraciones
genéticas encontradas más a menudo son mutaciones en los genes AX1N1, p53 2LOH y beta catenina, así como un número de alteraciones
epigenéticas y estructurales de los cromosomas.
Es un tumor muy agresivo cuya sobrevida promedio es de tres meses después del diagnóstico y rara vez sobrepasa un año. Macroscópicamente se
presenta como una masa grande con nódulos satélites (figura 3721A) o como múltiples nódulos diseminados en todo el hígado. Microscópicamente
las células semejan o difieren de los hepatocitos de acuerdo a su diferenciación. Los núcleos pueden ser de homogéneos a grandes (figura 3721B) y
pleomórficos y el citoplasma puede contener inclusiones de grasas, bilis, glóbulos hialinos que contienen globulinas o fetoproteínas. Las células
neoplásicas se disponen en cordones, hojas, mantos, estructuras nodulares o nidos, con patrones compactos, seudoglandulares, macrotrabeculares
(figura 3721C). Desde el punto de vista inmunohistoquímico pueden exhibir alguno de los más de 100 antígenos detectados en él. El tumor duplica su
tamaño en seis meses, en promedio, y se disemina por contigüidad, por vía hematógena y posteriormente por vía linfática.15
Figura 3721.
A) Aspecto macroscópico de un hepatocarcinoma; nódulos irregulares, lobulados, mal limitados con áreas de necrosis, hemorragia y otras
blanquecinas, “carnosas”, sólidas. B) Una de las presentaciones del hepatocarcinoma desde el punto de vista histológico; las células neoplásicas son
semejantes a los hepatocitos, grandes, con leve variación en la forma y tamaño de los núcleos. C) Hepatocarcinoma; las células neoplásicas están
menos diferenciadas y se disponen en cordones gruesos (patrón macrotrabecular). D) Carcinoma fibrolaminar; las células neoplásicas son grandes,
poligonales, pálidas, con citoplasma granular grueso, pleomorfismo nuclear y están separadas por bandas o láminas paralelas de colágena.
El carcinoma fibrolaminar es una variante de hepatocarcinoma de evolución menos agresiva, con mayor sobrevida, afecta a ambos sexos por igual, no
se asocia a hepatopatías crónicas ni a cirrosis y se presenta a edades más tempranas. Se caracteriza histológicamente por un patrón peculiar que le
confiere las bandas gruesas de colágena que separan a las células neoplásicas (figura 3721D); estos carcinomas son grandes de citoplasma granular y
presentan inclusiones pálidas en el citoplasma, globulares de alfa1antitripsina.15
Sarcomas
Los principales tumores malignos de los tejidos blandos del hígado están representados por el angiosarcoma y el sarcoma embrionario. El primero se
ha asociado a Thorotrast, cloruro de vinilo, arsénico y esteroides anabólicos; se presenta después de la sexta década de la vida, predomina 3:1 en
hombres, metastatiza al hueso y la supervivencia no supera un año. El angiosarcoma con frecuencia es multicéntrico, hemorrágico, quístico; desde el
punto de vista histológico está compuesto de células endoteliales con atipia, pleomorfismo y anaplasia, recubre los sinusoides, atrofia a las placas de
hepatocitos y las sustituye.
El sarcoma embrionario es un tumor de la edad pediátrica que se presente entre los 6 y 10 años de edad como una masa grande, palpable, de
crecimiento rápido que lleva a la muerte del paciente en semanas o meses. Macroscópicamente es un tumor bien limitado con áreas extensas de
necrosis, hemorragia y degeneración quística. Microscópicamente se encuentran células neoplásicas fusiformes con claros signos de malignidad
como anaplasia y atipia; las células neoplásicas pueden contener glóbulos PAS positivos en su citoplasma que corresponden a inmunoglobulinas y
fetoproteínas; estas células se mezclan con células mesenquimatosas y estromas de diferente densidad. 15
Colangiocarcinoma
punto de vista histológico está compuesto de células endoteliales con atipia, pleomorfismo y anaplasia, recubre los sinusoides, atrofia a las placas de
hepatocitos y las sustituye.
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El sarcoma embrionario es un tumor de la edad pediátrica que se presente entre los 6 y 10 años de edad como una masa grande, palpable, de
crecimiento rápido que lleva a la muerte del paciente en semanas o meses. Macroscópicamente es un tumor bien limitado con áreas extensas de
necrosis, hemorragia y degeneración quística. Microscópicamente se encuentran células neoplásicas fusiformes con claros signos de malignidad
como anaplasia y atipia; las células neoplásicas pueden contener glóbulos PAS positivos en su citoplasma que corresponden a inmunoglobulinas y
fetoproteínas; estas células se mezclan con células mesenquimatosas y estromas de diferente densidad.15
Colangiocarcinoma
El colangiocarcinoma ocupa entre 10 y 20% de los tumores malignos del hígado; se origina en el epitelio que reviste los conductos biliares tanto los
intrahepáticos como extrahepáticos; se le ha asociado a inflamación crónica, colangitis esclerosante, enfermedad fibropoliquística, quiste del
colédoco, exposición a Thorotrast y en Asia, a la infestación por Opisthorchis sinensis. Se ha documentado expresión anormal de la señalización de la
interleucina 6. Es un tumor agresivo que tiene una supervivencia media de seis meses, aunque con una resección quirúrgica completa se puede llegar
hasta 40% de sobrevida a cinco años. Desde el punto de vista microscópico tiene una imagen de adenocarcinoma con diversos grados de
diferenciación y patrones de crecimiento, tubular o glandular, nidos sólidos o cordones, abundante fibrosis intersticial y atipia y anaplasia variables.1
5
Alteraciones del árbol biliar
Conductos biliares intrahepáticos
Cirrosis biliar primaria. Esta enfermedad afecta principalmente a mujeres entre los 40 y 60 años de edad caracterizada por prurito y letargia
progresivos, ictericia y colestasis con franca elevación de la fosfatasa alcalina. Es una enfermedad autoinmune de etiología mixta que se puede asociar
a otros padecimientos de esta naturaleza como síndrome de Sjögren, síndrome de calcinosisReynaudesófagoesclerodactilia y telangiectasia
(síndrome CREST), artritis, tiroiditis y lupus, entre otros.
La lesión inicial es una colangitis no supurativa, destructiva que en etapas iniciales destruye los conductos biliares, infiltrado inflamatorio portal,
periportal y lobubiliar, colestasis y granulomas. La destrucción de los conductos biliares y de los hepatocitos continúa y se desarrolla fibrosis, para
después en las etapas tardías de la enfermedad instalar la cirrosis.15
La ductopenia idiopática del adulto, el síndrome de conductos biliares evanescentes, el rechazo del hígado trasplantado, las hepatitis virales,
numerosas drogas y agentes tóxicos, sarcoidosis, linfoma de Hodgkin, septicemia y choque tóxico producen lesiones directas al epitelio biliar,
destrucción progresiva de los mismos con grados variables de infiltrado inflamatorio, y tipo de células inflamatorias, pueden observarse además
granulomas y fibrosis.
Conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos
Colangitis esclerosante primaria. Aunque puede afectar a pacientes de cualquier edad, desde niños, se presenta con mayor frecuencia en varones
de más de 50 años. Es una enfermedad que se manifiesta como colestasis crónica, en ausencia de causas demostrables de daños a los conductos
como cirugía del árbol biliar, colelitiasis, colangiocarcinoma y otras colangiopatías. Los estudios de colangiografía son esenciales para el diagnóstico.
La imagen histológica es característica: los conductos biliares muestran diversos grados de destrucción y se encuentran rodeados de colágena que se
desprende en bandas concéntricas que le confiere una imagen “en tela de cebolla”.15
Conductos biliares extrahepáticos
Las principales causas de daño a los conductos biliares extrahepáticos son la litiasis, infecciones, colangitis esclerosante, pancreatitis, parasitosis,
cambios posquirúrgicos y neoplasias. Todos ellos tienen en común su repercusión hepática por obstrucción al flujo biliar o por extensión
intrahepática de la enfermedad.
Alteraciones hepáticas en enfermedades sistémicas
Como ya se mencionó, múltiples condiciones pueden afectar al hígado de manera secundaria, es decir, sin que el agente tenga como objetivo principal
al hígado. Por otra parte, se debe enfatizar que el hígado responde de manera estereotipada al daño, pues un solo agente es capaz de reproducir toda
la gama de lesiones y patrones de daño hepático y cada lesión o patrón puede ser producido por múltiples agentes, entre ellos los medicamentos,
mutaciones tóxicas y otros compuestos; algunos ejemplos se listan en el cuadro 3713.
Cuadro 3713. Page 47 / 51
Lesiones asociadas a tóxicos y medicamentos.
Alteraciones hepáticas en enfermedades sistémicas
Como ya se mencionó, múltiples condiciones pueden afectar al hígado de manera secundaria, es decir, sin que el agente tenga como objetivo principal
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al hígado. Por otra parte, se debe enfatizar que el hígado responde de manera estereotipada al daño, pues un solo agente es capaz de reproducir toda
la gama de lesiones y patrones de daño hepático y cada lesión o patrón puede ser producido por múltiples agentes, entre ellos los medicamentos,
mutaciones tóxicas y otros compuestos; algunos ejemplos se listan en el cuadro 3713.
Cuadro 3713.
Lesiones asociadas a tóxicos y medicamentos.
Lesión Ejemplos de medicamentos Ejemplos de toxinas
Necrosis Acetaminofén Aflatoxinas

Ciprofloxacina Anilinas
Enflurano Arsénico
Ketoconazol Tetracloruros de carbono
Metildopa Hidrocarburos halogenados
Valproato Remedios herbales
Hepatitis Ácido acetilsalicílico Hongos

Amiodarona Paraquat
Captopril Aflatoxinas
Carbamazepina Remedios herbales
Dantrolene
Simvastatina
Hepatitis reactiva
Se refiere a la presencia de un patrón inflamatorio cuya causa no es posible atribuir a un agente en particular, por lo general está asociada a
infecciones en otros aparatos y sistemas. El proceso inflamatorio es de magnitud y grado variables, generalmente leve y confinado a los espacios
porta.2
Granulomas
La acumulación de macrófagos acompañados de otras células inflamatorias ya sea monomorfonucleares o polimorfonucleares en diferente cantidad
forman un granuloma; en el hígado, de forma semejante a lo que ocurre en otros tejidos, pueden adoptar patrones histológicos diversos:
lipogranulomas, granulomas con depósitos de fibrina, granulomas calcificantes, granulomas epitelioides, microgranulomas, granulomas con células
espumosas y granulomas tipo reacción a cuerpo extraño.
En términos generales, cada uno de estos tipos de granuloma se puede asociar a una enfermedad o grupo de ellas, por ejemplo, alcoholismo o daño
tóxico, fiebre Q o infección por virus de EpsteinBarr, tuberculosis, cirrosis biliar primaria o enfermedad granulomatosa crónica, fiebre tifoidea, lesión
por micobacterias o enfermedad por almacenamiento, respectivamente.15
Esteatosis
Alteraciones nutricionales
La esteatosis se encuentra en numerosas enfermedades de toda índole pero, además, la esteatosis macrovesicular difusa es la alteración hepática por
excelencia de la desnutrición (figura 3722A). Cuando se administra alimentación parenteral puede observarse esteatosis aunque comúnmente se
produce un patrón de obstrucción al flujo biliar.
Figura 3722.
A) Esteatosis macrovesicular difusa. B) Esteatosis microvesicular; pequeñas gotas de lípidos ocupan todo el citoplasma de los hepatocitos y el núcleo
permanece en posición central (azul de Talmidina).
produce un patrón de obstrucción al flujo biliar.
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Figura 3722.
A) Esteatosis macrovesicular difusa. B) Esteatosis microvesicular; pequeñas gotas de lípidos ocupan todo el citoplasma de los hepatocitos y el núcleo
permanece en posición central (azul de Talmidina).
Alteraciones gastrointestinales
En la fibrosis quística del páncreas se puede observar un patrón obstructivo con tapones de material biliar PAS positivo en los conductos y “cirrosis
focal”, principalmente. La enfermedad inflamatoria intestinal cursa con esteatosis. La diabetes mellitus también puede producir esteatosis.
Durante el embarazo el hígado puede cursar con alteraciones vasculares en la eclampsia y la preeclampsia, se pueden agravar enfermedades
preexistentes, desarrollar colestasis intrahepática o transformación grasa extensa. La esteatosis aguda del embarazo se presenta hasta en 5 de cada
100 000 embarazos, en las últimas semanas de gestación, con elevación leve de aminotransferasas y desarrollo rápido de insuficiencia hepática que
lleva a la muerte a más de 80% de los casos; la esteatosis es microvesicular (figura 3722B), afecta principalmente a los hepatocitos de la zona central y
se acompaña de grados variables de colestasis, prominencia de las células de Kupffer e infiltrado mononuclear que por lo general es leve. La
esteatosis microvesicular se encuentra también de manera permanente en el síndrome de Reye y en la intoxicación por valproato de sodio.15
Alteraciones en el hígado trasplantado
Actualmente el trasplante del hígado se utiliza para tratar múltiples enfermedades crónicas de diversas etiologías, crónicoterminales y la hepatitis
fulminante. Los problemas que se puedan encontrar en el hígado trasplantado van desde lesiones debidas al proceso de conservación (preservación)
y de reperfusión; lesiones quirúrgicas accidentales al árbol biliar o vascular; rechazo, recurrencia de la enfermedad original y enfermedades de novo.1
5
El rechazo del órgano puede ser hiperagudo o humoral, agudo o crónico. En el rechazo hiperagudo se encuentra daño endotelial depósito de C4d y
fibrina en el endotelio de las venas, infiltración por neutrófilos y grados variables de necrosis. El rechazo agudo se caracteriza por infiltrado
inflamatorio portal, daño a los conductos biliares y a los vasos sanguíneos; la lesión a las venas es indicativa de rechazo y se manifiesta como venulitis
y perivenulitis. El rechazo crónico se caracteriza por cambios irreversibles de los conductos biliares “enumeración de los conductos biliares
intrahepáticos” y a las arterias “arteriopatía del trasplante”.15
Vesícula biliar
La vesícula biliar es un órgano con forma de pera o gorro frigio ubicado debajo del hígado. La función más importante es la de almacenar la bilis
producida por el hígado para digerir las grasas. Cuando el estómago y el intestino digieren los alimentos, la vesícula biliar libera bilis para la digestión,
hidrólisis y metabolismo de las grasas para que éstas sean absorbidas por el intestino delgado. Es frecuente la inflamación de la vesícula cuando el
flujo de la bilis se ve obstruido y suele ocurrir con mayor frecuencia debido a los cálculos biliares (figura 3723A).
Figura 3723.
A) Vesícula biliar con múltiples cálculos facetados, amarillentos. B) Restos de epitelio biliar rodeados de un denso infiltrado inflamatorio.
Los cálculos se forman cuando hay saturación de la bilis que se calcifica (sales cálcicas), son predominantemente de dos tipos: los de colesterol, que
son de color amarillo de forma ovoide cuando son solitarios o facetados cuando son múltiples; y los cálculos formados de sales cálcicas de bilirrubina
flujo de la bilis se ve obstruido y suele ocurrir con mayor frecuencia debido a los cálculos biliares (figura 3723A).
Figura 3723.
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A) Vesícula biliar con múltiples cálculos facetados, amarillentos. B) Restos de epitelio biliar rodeados de un denso infiltrado inflamatorio.
Los cálculos se forman cuando hay saturación de la bilis que se calcifica (sales cálcicas), son predominantemente de dos tipos: los de colesterol, que
son de color amarillo de forma ovoide cuando son solitarios o facetados cuando son múltiples; y los cálculos formados de sales cálcicas de bilirrubina
que son de color verde oscuro, agrietados. Los signos de una obstrucción aguda por cálculos incluyen náusea, vómito o dolor en el abdomen de tipo
espasmódico que se irradia a la espalda o debajo del brazo derecho y de forma característica después de las comidas. Los cálculos biliares son más
comunes entre los adultos mayores, las mujeres, las personas con sobrepeso, hipercolesterolemia, los indios norteamericanos y los mexicano
americanos. El tratamiento es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar.2,9,10
Colecistitis aguda
Es la complicación inflamatoria más frecuente de la litiasis, se presenta con dolor tipo cólico en el hipocondrio derecho, de fiebre de bajo grado, con
signos de irritación peritoneal y signo de Murphy positivo. Uno de cada cinco pacientes puede presentar ictericia. La colecistitis aguda se produce en
95% de los casos debido a obstrucción del conducto cístico por un cálculo. Este proceso genera obstrucción linfática y vascular (venosa) que lleva a
edema e isquemia de la pared.
Desde el punto de vista morfológico, la vesícula biliar se observa con aumento del tamaño, tensa con serosa, con hiperemia y edema de la pared que
en la mayoría de las veces aumenta su grosor. Al corte histológico, el epitelio se encuentra perdido (por la fricción mecánica de los cálculos, cuando
éstos son demasiados), se observa además infiltrado inflamatorio monomorfonuclear y polimorfonuclear panmural con edema intersticial de la
misma (figura 3723B).9,10
Colecistitis crónica
La colecistitis crónica es consecuencia de múltiples cuadros repetidos de colecistitis aguda y a menudo se le asocia con la presencia de cálculos
biliares y con estasis crónica de bilis con sobresaturación de la misma por sales de colesterol que desencadenan la inflamación de la pared. Desde la
perspectiva morfológica son vesículas más pequeñas que una vesícula con colecistitis aguda, la pared es gruesa pero a causa de fibrosis
histológicamente la mucosa es atrófica, con frecuencia se observan macrófagos espumosos (colesterolosis) y en la pared puede haber infiltrado
inflamatorio mononuclear con aumento del tejido conjuntivo (fibrosis). En algunas ocasiones se observan calcificaciones distróficas de la pared
(vesícula en porcelana).2,9,10
Coledocolitiasis
Se denomina de esta forma a la presencia de cálculos en el colédoco. La gran mayoría de ellos proviene de la vesícula biliar. La mitad de ellos puede no
causar síntomas. Las complicaciones son de carácter infeccioso e inflamatorio (colangitis); se le asocia al desarrollo de pancreatitis. La forma de
presentación más común es ictericia fluctuante y cólico biliar sin fiebre. Las pruebas de función hepática evidencian colestasis e histológicamente se
puede encontrar colangitis aguda o un patrón obstructivo.2,9,10
Colangitis aguda
Está caracterizada por fiebre, ictericia y dolor abdominal (tríada de Charcot). Se produce por inflamación por estasis e infección secundaria de la vía
biliar, la mayoría de los casos (75%) están asociados a coledocolitiasis, el resto son secundarios a estenosis de origen benigno (quistes, atresia, etc.) o
tumoral y de forma aislada a la presencia de parásitos en la vía biliar. El principal microorganismo patógeno, la mayoría de las infecciones son
secundarias a la colonización de E. coli; además de la tríada mencionada, es necesario tener en cuenta que la forma de presentación del cuadro, puede
ser choque o confusión mental.3,8,10 Desde el punto de vista histológico se encuentra destrucción de los conductos biliares con inflamación de ambos,
de intensidad variable.25,9,10
Referencias
Está caracterizada por fiebre, ictericia y dolor abdominal (tríada de Charcot). Se produce por inflamación por estasis e infección secundaria de la vía
biliar, la mayoría de los casos (75%) están asociados a coledocolitiasis, el resto son secundarios a estenosis de origen benigno (quistes, atresia, etc.) o
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tumoral y de forma aislada a la presencia de parásitos en la vía biliar. El principal microorganismo patógeno, la mayoría de las infecciones son
secundarias a la colonización de E. coli; además de la tríada mencionada, es necesario tener en cuenta que la forma de presentación del cuadro, puede
ser choque o confusión mental.3,8,10 Desde el punto de vista histológico se encuentra destrucción de los conductos biliares con inflamación de ambos,
de intensidad variable.25,9,10
Referencias
1. Phillips J, Poucell J, Patterson J, Valencia P. The liver. An atlas and text of ultraestructural phatology . Raven Press New York. 1987.
2. Alastair B, Portmann B, Ferrell L. (eds.) MacSween’s. Phatology of the liver. Churchil Livingstone. Edimburgo. 2012.
3. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell MF (eds). Schiff’s. Diseases of the liver . WileyBlackwell. Oxford. 2012.
4. Scheuer P, Lefkowitch JH. Liver biopsy interpretation . Seventh edition. Elsevier. Pp. 1–52. 2010.
5. Suchy JF, Sokol JR, Balistreri WF. Liver disease in children . Cambridge N York. 2007.
6. Mills S. Histology For Pathologist . Lippincott Williams. Elsevier. 3rd ed. 2007.
7. Gartner L, Hiatt J. Histología texto y atlas. McGrawHill Interamericana. Pp. 367–377. 1997.
8. GilbertBarness E. Potter´s. Pathology of the fetus, infant and child . 2nd ed. Elsevier. Pp. 1221–1243. 2007.
9. Bilhartz LE, Horton JD. Gallstone disease and its complications. En: Sheisenger and Fortran. Gastrointestinal and liver disease. Philadelphia: WB
Saunders Co. 1988:945–972.
10. Areenberger NI, Isselbacher KJ. Disease of the gallbladder and bile ducts. En: Harrison´s, T.R. Principles of Internal Medicine. 14 ed. San
Francisco: McGrawHill; 1998. pp. 1726–1736.

Capítulo 37 - Patología Del Hígado

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Pontificia

Tipo Enzima Gen afectado Alteración hepática*

0 Sintetasa 12p12.2 Esteatosis

1a 9 mielasa 17q21 Esteatosis, adenoma, hepatocarcinoma

1b Glucosa translocasa 11q23 Esteatosis, adenoma, hepatocarcinoma

II Glucosidasa lisosomal 17q25 Glucógeno lisosomal

III Desramificadora 1p21 Esteatosis, fibrosis

IV Ramificadora 3p12 Inclusiones en vidrio esmerilado

VI Fosforilasa 14q21­22 Esteatosis

IX Fosforilcinasa Xp22.1­22.2 Esteatosis

XI Transportador GLUT2 3q26.1­q26.3 Patrón de glucogenosis

Virus Tipo Características

Hepatitis A Picornavirus Autolimitada

Hepatitis C Flavivirus Crónica, cirrosis

Virus Tipo Características

Hepatitis A Picornavirus Autolimitada

Hepatitis B Hepadnavirus Crónica, cirrosis

Hepatitis C Flavivirus Crónica, cirrosis

Hepatitis D Virus incompleto Coinfección, empeora

Hepatitis E Calcivirus Autolimitada

Enfermedad Virus Lesión

Fiebre amarilla Flavivirus Apoptosis extensa

Dengue Flavivirus Necrosis hemorrágica

Fiebre de Lassa Arenavirus Necrosis extensa

Fiebre hemorrágica Arenavirus Necrosis multifocal sin inflamación

Fiebre hemorrágica Arenavirus Necrosis multifocal sin inflamación

Fiebre de Ébola Filovirus Necrosis multifocal sin inflamación

Fiebre de Marburg Filovirus Necrosis multifocal sin inflamación

Hanta Bunyavirus Hepatitis reactiva

Herpes Herpes Necrosis e inflamación, parches, inclusiones

Parvovirus Parvovirus B19 Necrosis hemorrágica,

Enfermedad Virus Lesión

Fiebre amarilla Flavivirus Apoptosis extensa

Dengue Flavivirus Necrosis hemorrágica

Fiebre de Lassa Arenavirus Necrosis extensa

Fiebre hemorrágica Arenavirus Necrosis multifocal sin inflamación

Fiebre hemorrágica Arenavirus Necrosis multifocal sin inflamación

Fiebre de Ébola Filovirus Necrosis multifocal sin inflamación

Fiebre de Marburg Filovirus Necrosis multifocal sin inflamación

Hanta Bunyavirus Hepatitis reactiva

Herpes Herpes Necrosis e inflamación, parches, inclusiones

Citomegalovirus Herpes Inclusiones características

Estenovirus Coxsackie Necrosis hemorrágica

Parvovirus Parvovirus B19 Necrosis hemorrágica,

Rubéola Rubéola Hepatitis neonatal

Sarampión Paramixovirus Células

Adenomiosis Adenomiosis Necrosis en parches, inclusiones

Extensión de la lesión inflamatoria Grado Extensión de la fibrosis Estadio

Extensión de la lesión inflamatoria Grado Extensión de la fibrosis Estadio

Entre 50 y 75% III Entre 50 y 75% III

Más del 75% IV Más del 75% IV (cirrosis)

Lesión Ejemplos de medicamentos Ejemplos de toxinas

Necrosis Acetaminofén Aflatoxinas

Hepatitis Ácido acetilsalicílico Hongos

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