HISTORIA CLINICA

PRECONCEPCIONAL
 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
DIVISIÓN ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD
COORDINACIÓN DE LA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

MAESTRA
LUCIA GUADALUPE RAMÓN PÉREZ

SUPERVISORA
L.E. KARINA ELIZABETH JIMENEZ CRUZ

INTEGRANTES
MENDOZA RAMIREZ MARISOL
NARVAEZ MARTINEZ FATIMA DEL CARMEN
OVANDO MAYO MICHELLE ALEJANDRA
PALMA MORALES ANA JENNIFER

4°F

HISTORIA CLÍNICA PRECONCEPCIONAL

VILLAHERMOSA, TABASCO A 17 DE MAYO DEL 2023

 Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
División académica de ciencias de la salud
Coordinación de estudios de enfermería
Área del cuidado perinatal
Tabla de Criterios para la elaboración del reporte de consulta
preconcepcional

CRITERIOS INDICADORES PUNTOS AUTO- EVAL

EVALUACION UA-
CION
PORTADA 10
CONTRAPORTADA
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
PRESENTACIÓN Describe la importancia del control preconcepcional.
Explicación general sobre el trabajo, mínimo una
cuartilla
OBJETIVO GENERAL y ESPECIFICOS
Congruentes y reales
Redactarlos en forma clara.
ETAPAS DE LA  Selecciona una pareja en edad reproductiva 20
VALORACIÓN DE  Aplica la historia clínica preconcepcional
ENFERMERÍA  Realiza Exploración física
 Revisa y analiza estudios de laboratorios y
gabinete. (Si hay oportunidad)

 Identifica y redacta los factores de riesgo, 20

que presenta tu pareja seleccionada de
IDENTIFICACION acuerdo a la valoración. (Previgen 1)
DE RIESGO  Clasifica el riesgo reproductivo
 Describe el riesgo obstétrico que sugieren los
riesgos que identificaste.
INTERVENCIONE  Describe las intervenciones de Enfermería 20
S DE que realizas para modificar, controlar o
ENFERMERIA eliminar los riesgos o factores de riesgos
identificados.
 Fundamenta teóricamente cada actividad.
 Elabora conclusiones propias del trabajo, 10
explicando las facilidades o dificultades que
CONCLUSIONES encontraste al trabajar con la pareja
seleccionada.
 Describe facilidades y dificultades al aplicar
los instrumentos de valoración.
 Cita un mínimo de 3 fuentes de acuerdo a los 10
criterios de presentación formal (Norma
BIBLIOGRAFIA APA)

PARTE FORMAL  Utilizar los criterios definidos para la

presentación formal. 10
 Anexa tu formato de evaluación del reporte
de consulta Preconcepcional.
TOTAL 100
 CONTENIDO

 PORTADA

 CONTRAPORTADA

 INSTRUMENTO DE VALORACIÓN

 CONTENIDO

 INTRODUCCIÓN

 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS

 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS

 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

 CONCLUSIÓN

 BIBLIOGRAFÍA

 ANEXOS
 INTRODUCCIÓN

La consulta preconcepcional es un conjunto de acciones que realiza el médico con tu

participación, encaminadas a conocer las condiciones de salud e identificar el momento
ideal para embarazarte.

Esto con la finalidad de que la mujer, pareja o acompañante conozca su condición de

salud y los riesgos que pudiera tener en caso de embarazo, proporcionar información u
orientación y, brindar tratamiento en caso de una enfermedad.

También nos ayudará a saber en qué circunstancias sociales, económicas y saludables

podría nacer ese bebe, si es conveniente que nazca en esos indoles o no y cuando podría
ser el momento correcto.

En este trabajo nosotras queremos señalar la historia preconcepcional que le realizamos

a nuestra paciente de la colonia Roberto Madrazo Pintado durante las visitas que hicimos
mientras efectuábamos el censo nominal.

A ella se le aplicó la valoración de enfermería para determinar que factor de riesgo puede
estar presentando para su siguiente embarazo y así esto se pueda evitar para que ella pueda
embarazarse conscientemente y en las mejores condiciones que tenga a su alcance
 OBJETIVOS GENERALES

Desarrollar una historia clínica preconcepcional conforme al proceso de atención de

enfermería para identificar la existencia de factores de riesgo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Valorar e identificar factores de riego en un futuro embarazo mediante una entrevista, y

aplicando así intervenciones de enfermería que sean de utilidad para disminuir los
factores de riesgos encontrados y mejorar su salud reproductiva.
VALORACION DE ENFERMERÍA

Datos personales
Joven de 22 años de edad con escolaridad hasta el nivel primaria, no trabaja y se dedica
a las labores del hogar, su etnia es indígena. Vive con su pareja de 27 años de edad.
AHF: Niega la presencia de antecedentes heredofamiliares.
APP: Sin historial de antecedentes ginecológicos patológicos
APNP: sin registro debido a que dejo su cartilla de vacunación en su antigua hogar

La paciente menciona que consume frutas cada 3 días aproximadamente, su consumo de

verduras es diario, siendo la papa y el tomate los más habituales. No consume cereales y
solo come leguminosa una vez a la semana siendo el frijol su única fuente de leguminosa.
Consume tortilla todos los días y carnes tres veces a la semana. Los embutidos los
consume cada dos días junto con refrescos. El agua, la sal, azúcar son parte de su vida
diaria. No presenta anorexia ni bulimia y no tiene restricciones en su dieta.
La femenina nos comenta que no practica ningún deporte.
Su vivienda cuenta con paredes de block, piso de cemento y techo de concreto, si tiene
acceso a agua potable, drenaje, luz eléctrica, usan parrilla eléctrica, es dueña de un perro
y no hay presencia de hacinamiento en su propiedad.

ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS
Menarca: 11 años I.V.S.A. 15 años Parejas sexuales: 1
G2 P2 A0 C0

No cuenta con ningún método de planificación familiar, niega haber presentado ETS.
Actualmente está cursando con su periodo menstrual. Nos menciona que su ciclo es
irregular y que este se ausenta por dos meses o más.
HISTORIAL DE EMBARAZO
Gesta/ año Vía de nacimiento Peso RN Edad gesta.
I. 2018 Eutócico 3kg Aprox. 9 meses
II. 2021 Eutócico 3kg Aprox. 9 meses

No cuenta con estudios realizados de mastografía ni colposcopia o citologías.

La paciente de 146 cm con peso de 53kg presenta una temperatura de 36°c, FC de 86
LPM, FR: 19 RPM y T/A de 120/75 con resultado de IMC: 24.8

EXPLORACIÓN FISICA
Aspectos generales Complexión física saludable, sin estigmas de desnutrición,
presenta buena higiene, tés morena, presenta una postura
adecuada, actividades motoras sin alteración aparente
Piel Sin alteraciones
Cabeza Redonda, simétrica, sin zonas dolorosas o deformación,
ausencia de edema
 Cabello negro, lacio y abundante, con buena higiene
Ojos Pequeños, rasgados, simétricos de color negro, no presenta
agudeza visual.
Oídos Sin afecciones.
Nariz Sin afecciones.
Cavidad Bucal Mucosa de aspecto saludable, de coloración rosada sin
presencia de heridas, tumores o ulceraciones, labios de color
rosa.
 IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO

La femenina refiere tener un nivel socioeconómico bajo con una escolaridad de 6 años de
primaria incompleto, lo que significa que es un riego medio debido a que ella no sabe y
no tiene cómo informarse sobre la salud ni los beneficios de ella. Ella al ser casi analfabeta
y no pertenecer al estado de Tabasco no cuenta con ninguna cartilla de vacunación ni
afiliación a alguna institución de salud, esto nos hace ver que los beneficios que la
secretaria de salud nos ofrezca ella no puede poseerlos y tampoco su familia, y al ser de
bajos recursos tampoco pueden obtener los beneficios por otros lados.
La paciente mencionó que tuvo una muerte neonatal, ella tuvo una hija la cual nació, pero
a los 5 días falleció, ella no menciona el porque de esta perdida ya que ella lo desconoce,
pero menciono que fue un embarazo sin complicaciones y que ella notó que su bebé estaba
con buen peso al nacer.

Diagnóstico NANDA
(00262) Preparación para mejorar la alfabetización en salud r/c escolaridad de primaria
incompleta con nivel socioeconómico bajo m/p desconocimiento total de los beneficios
de la salud.
Intervenciones NIC
5510 Educación para la salud: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de
aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud
en personas, familias, grupos o comunidades.
Actividades: -Ayudar a personas, familias y comunidades para clarificar las creencias y
valores sanitarios.
-Implicar a los individuos, familias y grupos en la planificación e implementación de los
planes destinados a la modificación de conductas de estilo de vida o respecto a la salud.
-Destacar la importancia de formas saludables de comer, dormir, hacer ejercicios, etc., a
las personas, familias y grupos.
-Fomentar una política en la que las compañías de seguros tengan en consideración
reducciones en las primas o beneficios por prácticas saludables en el estilo de vida.
Diagnóstico NANDA
(00208) Disponibilidad para mejorar el proceso de maternidad r/c muerte de su bebe por
causas que ella no conoce m/p no conocer porque murió su bebe.
Intervenciones NIC
5247 asesoramiento antes de la concepción: Asesorar y proporcionar información y apoyo
a las personas en edad fértil antes del embarazo para fomentar la salud y reducir riesgos.
Actividades: -Comentar los modos específicos de preparación para el embarazo,
incluyendo las exigencias sociales, económicas y psicológicas que supone tener niños y
criarlos.
-Fomentar la asistencia a clases de preparación al embarazo y educación parental desde
el principio.
-Fomentar la anticoncepción hasta que esté preparado para el embarazo.
6784 Planificación familiar: anticoncepción: Ayudar al paciente a determinar y obtener
métodos de prevención del embarazo.
Actividades: -Determinar la capacidad y motivación para utilizar un método.
-Comentar los métodos de anticoncepción, incluyendo su eficacia, efectos secundarios,
contraindicaciones, así como signos y síntomas que deban notificarse a un profesional
sanitario.
-Determinar los recursos económicos para la anticoncepción y remitir, según
corresponda.
 CONCLUSIÓN

Concluimos que el trabajar con una paciente a la cual le hace falta conocer ciertos
aspectos de la salud fue difícil, mas en la parte en la que se le tiene que explicar cada
porción de la entrevista a detalle para que ella nos pueda entender y proporcionar la
información correcta y la que necesitábamos recopilar para hacer una buena consulta
preconcepcional.
Otro factor que no ayudó es que debido a sus labores del hogar no podíamos encontrarla
disponible por mucho tiempo y el hecho de hacer rápido las cosas no dejaban que ella nos
explicase bien alguna información, ella no cuenta con estudios de laboratorio por lo tanto
no pudimos hacer esa fracción de la valoración.
Una de las facilidades al aplicar los métodos de valoración fue la aceptación que ella tuvo
al realizar la consulta y las visitas que hicimos.
Como siguiente lado bueno fue que ella se encontró muy optimista a participar en las
preguntas que le realizábamos, también ella era flexible con nosotras para las visitas y
sobre todo muy amable en su trato hacía a nosotras el cual nos permitió crear un ambiente
saludable de confianza entre enfermero- paciente.
 BIBLIOGRAFÍAS

¿Qué es la consulta preconcepcional? (s. f.).

https://www.imss.gob.mx/_maternidad2/piensas-embarazarte/consulta-

preconcepcional#:~:text=%C2%BFCu%C3%A1l%20es%20la%20finalidad%3F

,tratamiento%20en%20caso%20de%20enfermedad.

Amaya, F. (2023). Listado de 267 Diagnósticos NANDA Actualizado【2021 - 2023】.

Diagnosticos Nanda. https://www.diagnosticosnanda.com/

Chozas, J. M. V. (2023, 16 mayo). Listado de Intervenciones NIC - NIC en Enfermería.

Enfermería Actual. https://enfermeriaactual.com/listado-de-intervenciones-nic-

en-enfermeria/