Caso Clínico

Presentación del caso

• Francisco, un paciente varón de 61 años de edad presentó hipoxemia y fue
referido al Hospital Rebagliati para evaluación y tratamiento. Sus molestias
iniciaron una semana antes de su traslado, en los días previos no tuvo
alteraciones fuera de lo habitual en su estado de salud.
• Inicia el cuadro hace una semana, con fiebre cuantificada en 38.3°C y tos sin
expectoración. Por un periodo de cuatro días, el paciente permaneció con estos
signos y se acompañaron de debilidad generalizada, disnea a medianos
esfuerzos, malestar general y anorexia.
• No tenía dolor en el pecho, palpitaciones, antecedentes de síntomas
respiratorios, erupciones cutáneas, síntomas en las articulaciones o pérdida de
peso. La administración de dextrometorfano y paracetamol no mejoró los
síntomas.
Un día antes de su referencia al Hospital
Rebagliati
• En la mañana antes de su referencia al HERM, el paciente presentó disnea pero a esfuerzos mínimos.
• Por este motivo, su hija lleva a Francisco a una clínica particular a fin de que sea atendido por emergencias.
• En esta clínica particular, encuentran al examen físico lo siguiente:
• Frecuencia cardíaca: 115 latidos por minuto
• Saturación de oxígeno: 91% sin soporte suplementario de Oxígeno
• En la clínica deciden que el paciente sea referido a un Hospital cercano nivel II, por Emergencias para una evaluación
rápida adicional. En este hospital, encuentran los siguientes datos al examen físico:
• Temperatura oral: 37,7 ° C
• Frecuencia cardíaca: 117 latidos por minuto
• Presión arterial 128/84 mm Hg
• Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
• Saturación de oxígeno: 90% sin soporte suplementario
• Saturación de oxígeno: 93% con CBN a 2 Litros por minuto
• Como información adicional, el paciente no presenta distensión venosa yugular y no presenta incremento en el
trabajo respiratorio. A la auscultación del tórax presenta roncus y sibilancias ocasionales en el hemitórax derecho,
además se ausculta un S1 disminuido, soplo holosistólico en el ápex que se irradia a la axila izquierda y un soplo
sistólico prominente en el borde esternal superior derecho.
Exámenes de laboratorio en Hospital nivel
II
Se realizó dosaje de:
• Péptido natriurético tipo N pro terminal B: 4850 pg por mililitro (VN: 0
a 900)
• Dímero D: 2487 ng por mililitro (VN: menos de 244)
• Lactato deshidrogenasa: 458 U por litro (VN: 110 a 210)
• Se obtuvieron muestras de sangre para hemocultivos.
Exámenes de laboratorio en Hospital Nivel
II VN Resultados Hospital
Nivel II
Glóbulos blancos
Hemoglobina
Hematocito %
Plaquetas
Neutrófilos
Sodio
Potasio
Cloro
Dióxido de carbono
Úrea
Creatinina
Calcio
Lactato
Troponina T
Radiografías de tórax en Hospital nivel II
• Las radiografías iniciales de tórax
anteroposterior y lateral obtenidas (A y B,
respectivamente) muestran opacidades
pulmonares marcadamente asimétricas
ubicadas predominantemente en la porción
central del lóbulo superior derecho (A).
• Una radiografía de tórax portátil
anteroposterior semisentado obtenida 5
horas después de la presentación en el otro
hospital (C) muestra opacidades pulmonares
asimétricas persistentes. También se
muestran nuevas líneas septales (flechas
negras), aumento del engrosamiento de la
cisura menor derecha (punta de flecha) y
aumento de la opacidad perihilar (flechas
blancas).
Electrocardiogramas en Hospital Nivel II
A
• (A) muestra taquicardia sinusal con
desviación del eje izquierdo,
anomalía auricular izquierda,
progresión temprana de la onda R y
depresiones inespecíficas del
segmento ST en las derivaciones
anteriores.

B
• EKG obtenido 12 horas después de
la presentación en el hospital nivel
II (B) muestra una mejoría en las
depresiones del segmento ST en las
derivaciones anteriores.
Evolución del paciente en hospital nivel II
• Se administró ceftriaxona, azitromicina, aspirina, atorvastatina y solución salina
normal intravenosa, y suplementos de oxígeno a través de una cánula nasal. El
paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intermedios del Hospital Nivel II.
• Luego de 5 horas de su ingreso en el hospital Nivel II, la hipoxemia empeoró; la
saturación de oxígeno fue del 86% mientras el paciente estaba recibiendo oxígeno
a través de una CBN a 6 litros por minuto, y la frecuencia respiratoria era de 34
respiraciones por minuto.
• Los niveles mejoraron después de la administración de oxígeno suplementario; la
saturación de oxígeno aumentó al 92% mientras recibía oxígeno a través de una
mascarilla a un ritmo de 15 litros por minuto y luego aumentó al 100% mientras
recibía oxígeno a través de un flujo alto por cánula nasal a razón de 60 litros por
minuto, y la frecuencia respiratoria disminuyó a 28 respiraciones por minuto.
Evolución en Hospital Nivel II
• Ocho horas después, empeoró la dificultad respiratoria, y se agregó diaforesis. En el
examen, la temperatura era de 37.7 ° C, la frecuencia cardíaca de 146 latidos por
minuto, la presión arterial 150/76 mm Hg, la frecuencia respiratoria 46 respiraciones
por minuto, y la saturación de oxígeno 88% mientras recibía oxígeno a través de una
máscara ventilatoria sin reservorio. Las pruebas de antígeno rápido para influenza
tipo A y B fueron negativas.
• Se inició ventilación mecánica con control de presión. La hipoxemia persistió a pesar
del uso de ventilación mecánica, aspiración profunda, y maniobras de reclutamiento.
Se realizó una broncoscopía flexible que reveló una vía aérea de aspecto normal con
secreciones espumosas rosadas, sin exudados purulentos o sangrado; lavados
bronquiales y muestras de lavado broncoalveolar fueron obtenidos para pruebas
microbiológicas. Un catéter venoso central se colocó en la vena yugular interna
derecha; la presión venosa central no fue registrada
Evolución del paciente previo a ingreso a
UCI del HERM
• En análisis de gases en sangre arterial realizado durante un período
de 12 horas, el paciente tenía un pH de 7.11, una presión parcial de
oxígeno de 45 a 74 mm Hg, una saturación de oxígeno de 86 al 89%
mientras recibía oxígeno a través de un ventilador mecánico (Fio2,
1.0), y taquicardia de 120 a 150 latidos por minuto.
• Temprano a la mañana siguiente, fue trasladado en ambulancia tipo 3
a la UCI del HERM.
Evaluación y tratamiento en HERM
• Se obtuvo información adicional. El paciente tenía antecedentes de hiperlipidemia,
hipertensión, hipertrofia prostática benigna, y hemorroides.
• Se había sometido a una amigdalectomía, pero no otras cirugías.
• Sus medicamentos ambulatorios incluían atorvastatina, hidroclorotiazida, fluticasona inhalada e
hidrocortisona crema rectal, pero no había estado tomando ningún medicamento
regularmente.
• No tenía alergias conocidas a medicamentos.
• Su padre había muerto de un infarto de miocardio a los 61 años de edad, y dos tíos paternos
también habían muerto de enfermedad de arteria coronaria, uno a los cincuenta años y otro a
los sesenta años.
• No fumaba tabaco, no bebía alcohol, ni consumía drogas ilícitas. Tenía una pareja masculina
desde hacía mucho tiempo pero no era sexualmente activo.
• Él trabajaba como catedrático en una universidad.
Examen físico en el HERM
• Temperatura: 36,7 ° C
• Frecuencia cardíaca: 98 latidos por minuto
• Presión Arterial: 116/77 mm Hg
• Saturación de oxígeno 93% mientras el paciente recibía oxígeno a través de un ventilador
mecánico (volumen corriente, 420 ml; PEEP, 15 cm de agua; Fio2, 1,0; frecuencia
respiratoria: 28 respiraciones por minuto).
• La presión venosa central variaba de 12 a 15 cm de agua.
• La auscultación del tórax reveló ruidos cardíacos regulares, un soplo sistólico (grado 3/6)
que se escuchaba mejor en el borde esternal superior derecho y escasos rales y roncus
bilateralmente. Los brazos y las piernas estaban calientes, sin edema; se observaban
áreas sutiles de livedo reticularis, pero no se observó rash cutáneo.
• El resto del examen era normal.
Resultados de exámenes de laboratorio
HERM
• Prueba para serogrupo 1 de Legionella pneumophila (-)
• Antígenos de Streptococcus pneumoniae (-)
• Pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para influenza tipos A y B
y virus sincitial respiratorio (-)
• Pruebas para adenovirus y antígenos del virus de la parainfluenza en el
esputo y antígeno del virus de inmunodeficiencia humana p24 y los
anticuerpos en la sangre (-).
• La tinción de Gram de las muestras de lavado broncoalveolar mostraron
pocos neutrófilos y ningún microorganismo.
• El nivel de proteína C-reactiva fue de 333.0 mg por litro (VN menos de 8.0)
Resultados de laboratorio en el HERM
VN HERM HERM – 4HRS
Glóbulos blancos
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
Neutrófilos
Sodio
Potasio
Cloro
Dióxido de carbono
Úrea nitrogenada
Creatinina
Calcio
Lactato
Troponina T
Saturación de O2 VC
AGA

PH
Presión parcial de CO2

Presión parcial de O2
• Cuando el paciente llegó al HERM, el modo de ventilador había sido
cambiado a ventilación controlada por volumen para protección
pulmonar, y la PEEP aumentó. Se inició una infusión intravenosa de
hidromorfona para optimizar la sincronía paciente-ventilador. Cuatro
horas después de la llegada, se inició la administración de óxido
nítrico inhalado. Ocho horas después de la llegada la Fio2 se redujo de
1.0 a 0.4.
• Se realizaron pruebas de diagnósticas.
Desarrollo
1. Presentación del caso
2. Signos y Síntomas identificados. Configuración de Síndromes
3. Presunciones diagnósticas, diagnósticos diferenciales y sustentos
fisiopatológicos
4. Análisis de exámenes complementarios (Radiografías, EKG y
exámenes de laboratorio)
5. Plantee un esquema de manejo terapéutico