Entrevista Psicológica Infantil

1 ENTREVISTA PSICOLOGICA
para NIÑOS Y ADOLESCENTES.
DATOS GENERALES:
1. Nombre: ____________________________________________________________
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2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
______________________________________________
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3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: __________________________
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4. Dirección y teléfono: _________________________________________________________
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5. Grado escolar: __________
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Colegio
: __________________________________________
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6. Estado actual (motivo de consulta):
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II. HISTORIA FAMILIAR:
1.
Padre: ________________________________________________ Edad: _________________
__
2.
Ocupación:____________________________________________________________________
_
Adicciones: ____________________
________________________________________
__________
Relaciones con el niño estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación_____________________________________________________________________
2. Madre: ____________________________________
___________ Edad: __________________
_
Ocupación: ____________________________________________________________
__________
Adicciones: ____________________________________________________________
__________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación_____________________________________________________________________
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un
miembro. Especificar razones:
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4. Hermanos: sexo y edad:
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________________________________________________________________________________
________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.
5. Antecedentes familiares: Médicos:
Psiquiátricos: ____________________________________________________________
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Tóxicos: ____________________________________________________________
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6. Re
acción de los padres ante el problema del niño:
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________________________________
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III. HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes: Embarazo: ______________________________________________________
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Hijo
deseado:
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Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
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________________________________________________________________________________
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2.
Período perinatal: Parto: ______________________________________________________
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(normal
), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _______________________________
Talla
al nacer: ____________ Lactancia maternal hasta los ______________ meses,
con
mamadera / chupete
hasta ___
_________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________________________
______
Tipos de sólidos introducidos: ____________________
___________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
______
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________
__________________________________________________________
Dificultades para dormir: ________________________________________________________
___
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: _______________ edad de ponerse
en pie: ___
____________ Edad al caminar: _______________________
Inicio del lenguaje: ____________________________
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Enfermedades médicas:
___________________________
_________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ___
__________________________________
____________________
Problemas visoperceptivomotores:______________
_______________________________
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______
2. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: ________
______________________________________
Índice académico:_
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Colegio
: ____________________________________________________________
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¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
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Problemas escolares (académicos), (conductuale
s): ______________________________________
¿Qué le gusta
más
de la escuela?: _______________________________________________
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________________________________________________________________________________
¿Qué no
le gusta de la escuela?:
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______________________________________________________________________
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¿Cómo es con las tareas
?
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¿Cómo maneja los útiles escolares?:
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________________________________________________________________________________
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¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
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¿Cómo se relaciona con la maestra?:
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¿
Cómo se
relaciona con los compañeros?
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3. Aspectos de Socialización y afectivos:
¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al
aislamiento, p
asivo, agresivo, dependiente, independiente).
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¿De
qué
edad son los niños con los que se relaciona?
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¿Qué tipo de juegos realiza
?
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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3 ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?:
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________________________________________________________________________________
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¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?:
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________________________________________________________________________________¡
¿
Por qué cosas se pelea con otros niños?:
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______________________________
¿Qué lo hace feliz
?
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_____________________________________________
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¿Qué lo entristece?:
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_____________________________________
___________________________________________
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¿Qué lo enoja
?
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___________________________________________
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________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
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¿Sobre
qué
aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?
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¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
___________________________________
_____________________________________________
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________________________________________________________________________________
17.
-
¿Tus hermanos son más grandes o chicos que tú?
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_____________________
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________________________________________________________________________________
18.
-
¿Te llevas bien con tus hermanos?
___________________________________
_____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
19.
-
¿En qué trabaja tu papá?
____________________
____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20.
-
¿En qué trabaja tu mamá?
_____
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
21.
-
Cómo es tu casa
.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
22.
-
Cómo es
tu pieza
.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
23.
-
¿Cuáles son las tareas que desempeñas en tu casa?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________
__________________________________
24.
-
¿Cómo te llevas con tu papá?
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________________________________________________________________________________
__________________________
______________________________________________________
25.
-
¿Qué cosas hace tu papá que te gustan?
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_____________________________________________________________________________
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26.
-
¿Qué cosas hace tu papá que no te gustan?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
27.
-
¿Cómo te l
levas con tu mamá?
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28.
-
¿Qué hace ella que te gusta?
________________________________________________________________________________
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29.
-
¿Qué hace ella que no te gusta?
________________________________________________________________________________
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____________________________________________
30.
-
¿Con quién te gusta estar más?
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31.
-
¿Quién maneja la disciplina en casa?
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____________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
32.
-
Cuéntame como la manejan:
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___________________________________________________
_____________________________
________________________________________________________________________________
33.
-
Cuando haces una travesura. ¿Qué te dicen tus papás?
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________________________________________________________________________________
34.
-
¿A quién le pides permiso para jugar?
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____________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
35.
-
¿Cómo te castigan tus papás cuando te portas mal?
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36.
-
¿Quién te regaña más? ¿Por qué
?
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________________________________________________________________________________
37.
-
¿Cómo le
s demuestras a tus papás que los quieres?
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______________________________________________________
__________________________
38.
-
¿Juegas con tus papás? ¿A qué?
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________________________________________________________________________________
_________________________________
_______________________________________________
Intereses.
39.
-
Hablemos de ti ¿Qué pasatiempos tienes?
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________________________________________________________________________________
40.
-
¿Qué haces
por las tardes después de
l colegio
?
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_____________________
41.
-
Platícame lo que haces por lo general los sábados y domingos.
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_________________________________________________________________________
Estado de ánimo.
42.
-
¿Qué tipo de cosas te hacen sentir más feliz?
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43.
-
¿Qué es lo que te pone triste?
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________________________________________________________________________________
44.
-
¿Qué haces cuando estás triste?
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45.
-
¿Qué tipo de cosas te hacen sentir más enojado?
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