FORMATO N° 04: Ficha de Verificacion de las Visitas Domiciliarias a madres o cuidadores

de niñas y niños de 3 a 5 meses

DATOS DE LA MADRE, PADRE ó APODERADO DATOS DE LA NIÑA O NIÑO DATOS DEL VERIFICADOR

Nombres:………………………..…………………………...…...…… Nombre:………………………………………………. Nombre: ………………………..……….…..………………

Apellidos:………………………….……..…………...………….…… Apellidos:…………………………………………….. Apellidos: ……………………………………...…………......

DNI:
DNI DNI:
FECHA DE NACIMIENTO:: _____/_____/_____
Celular: Celular:

FECHA DE LA VERIFICACION: / /

DATOS DEL ACTOR SOCIAL NOMBRES: APELLIDOS: DNI:

REGION: PROVINCIA: DISTRITO:

DESARROLLO DEL CUESTIONARIO

Nombres:
¿En el mes anterior ha sido visitado por un ¿Recuerda el Nombre del Actor Social ¿Cuántas veces le visitó el Actor Social en el mes anterior?
Actor Social de la Municipalidad? que la visitó?
Apellidos:

SI NO SI NO

ACERCA DE LA VISITA DOMICILIARIA

¿Que temas trataron con el Actor Social en la visita anterior? ¿El Actor Social le entregó una tarjeta de referencia comunal?

Leer cada tema y marque la respuesta que indique la madre o cuidador. SI NO

Anemia, prevencion y tratamiento SI NO Si la respuesta es "SI", indique el motivo

lactancia Materna Exclusiva SI NO No recibio lactancia materna exclusiva
Alimentacion Complementaria SI NO Le falta el suplemento de hierro
Lavado de Manos SI NO Presenta algún efecto adverso al consumo de gotas del suplemento
Vacunas de la niña o niño SI NO Le falta algún control de Crecimiento y Desarrollo
Crecimiento y Desarrollo SI NO Le falta alguna vacuna de acuerdo a su edad
Apego Seguro SI NO Requiere 1er dosaje de hemoglobina (6 meses)
Apredizaja a travez del juego SI NO Algún otro motivo indicado en la ficha de referencia comunal

VERIFICACIÓN DE LA FIRMA DE LA MADRE O CUIDADOR(A)

(Sólo para visitas registradas con Ficha)
Qué típo de suplemento de hierro esta
tomando su niña o niño: Paso 1: MOSTRAR LA FICHA DE LA VISITA DOMICILIARIA IMPRESA O DESDE EL MÓVIL
Paso 2: Preguntar a la madre o Cuidador(a): PODRIA INDICAR SI LA FIRMA QUE OBSERVA
Gota ES DE USTED O DE ALGÚNA OTRA PERSONA QUE ATENDIÓ AL ACTOR SOCIAL DURANTE LA VISITA

Jarabe SI ES MI FIRMA

No está tomando ES LA FIRMA DE UN FAMILIAR O CUIDADOR

NO ES MI FIRMA NI LA DE UN FAMILIAR O CUIDADOR

OBSERVACIONES:

………………………………………………………………… …………………………………………….............
Firma del Verificador Firma de la Madre