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ACCESS Florida

Información sobre los Beneficios

Tipo de beneficios seleccionados Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP).

Asistencia en Efectivo
Medical Assistance

Firma Electrónica

Fecha de presentación 05/04/2022

Firma Electrónica efectuada: Yes
¿Quién lo ha determinado? Dairon

Información Persona Primaria

Nombre Dairon
Apellido: Naranjo
Inicial del segundo nombre: N/E
Titulo: I
Sexo Masculino
Dirección de residencia 2614 6th St SW Lehigh Acres FL 339762530
Dirección postal 2614 6th St SW Lehigh Acres FL 339762530
Aviso Idioma preferido Español
Número de teléfono particular N/E
Número de teléfono laboral N/E
Número de teléfono celular 8136977521
Dirección de correo electrónico N/E

Detalles de no ciudadanía

DisabilityGatepostRMC.alien2 4/24/2022
DisabilityGatepostRMC.alien1 220850754
Información del Patrocinador extranjero No
Tipo de emergencia médica N/E
Fecha de la emergencia médica N/E
¿en qué fecha se le brindó asilo? Nota: Si no N/E
recuerda la fecha exacta, brinde una fecha
aproximada.
Tipo de patrocinador:
Información sobre el patrocinador

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Dirección línea 1:

Información adicional del grupo familiar

Quién Dairon
Es Dairon en Diálisis Renal? No
¿Tiene Dairon asistir a la escuela, incluyendo No
la universidad y la escuela técnica?
Es Dairon condenado por un delito grave el No
tráfico de drogas declarado culpable después
08/22/1996 o compraventa de asistencia de
alimentos?
Es Dairon en una víctima de la trata de No
personas o un miembro de la familia de una
víctima de trata de personas?
Suplente Dairon recibido beneficios de SSI en No
el pasado, pero no recibirlos ahora?
Es Dairon huyendo de la ley debido a delito No
grave o de libertad vigilada o de violación de
libertad condicional?
Trabajador Migratorio o Estacional No
¿Tiene Dairon necesita ayuda con las No
actividades de la vida diaria a través de
servicios de asistencia personal, Residencia
de ancianos u otra institución médica?
Es Dairon en el Hospicio? N/A
Es Dairon en los HCB? N/A
Es Dairon al día con sus inmunizaciones N/A
requisitos (inyección)?
Suplente Dairon recibido TANF, SNAP o No
Asistencia Médica de otro estado o de la
fuente?
¿Tiene Dairon recibido servicios de salud de N/A
los Servicios de Salud Indígena, un programa
de salud tribal, o el programa de salud para
indígenas urbanos oa través de una referencia
de uno de estos programas?
Es Dairon condenado por recibir SNAP, TANF No
o Asistencia médica en más de un estado a la
vez?
Es Dairon un hijo de crianza? N/A
tiene Dairon sido declarado un adulto por un N/A
juez?
Es Dairon necesita una terapia especial para N/A
los problemas emocionales, de desarrollo o de
comportamiento?
Es Dairon le gustaría Consiga gratis un N/A
chequeo de salud infantil a los servicios?

Trabajador Migratorio o Estacional

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¿Alguna persona de su grupo familiar es un No

trabajador agrícola migratorio o estacional?

Servicio telefónico con descuento

Quién N/E
¿Desea obtener Asistencia Lifeline? No
Proveedor del servicio telefónico N/E
Número de teléfono N/E
Nombre que consta en la Factura Telefónica N/E

Activos líquidos

Efectivo No
Cuenta de banco No
Otros activos líquidos No
Vendidos, negociado, regalados o No
transferidos
Líquidacion en efectivo No

Divulgación de Información Financiera

Divulgación de Información Financiera N/A

Otros activos

Póliza de Seguro de Vida? No

vehículo No
Bien Inmueble No
Activos Comerciales No

Revise los cambios en sus ingresos.

Empleo actual/Nuevo No
Empleos anteriores No
Trabajo autónomo No
Alojamiento y alimentación No
Trabajos rechazados No
En huelga No

Información sobre ingresos no derivados de actividad laboral

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Otros ingresos No
Ingresos de indios N/A
norteamericanos/nativos de Alaska
Beneficios solicitados, pero no aprobados No
Deducciones fiscales No
Asistencia y Gastos educacionales N/A

Revise sus respuestas: Deducciones de Impuestos

Resumen de gastos

Gastos de Vivienda Sí
Gastos de Utilidades Sí
Gastos de Alojamiento y Comida Sí
Programa de Asistencia de Energía para No
Hogares de Bajos Ingresos
Gastos de Refrigeración o Calefacción No
Gastos de Refugio Para Indigentes No

Revise su respuesta: Gastos de vivienda

RMCOtherExpenseSummary.th.who Dairon
¿Cuánto se estima que paga Dairon $300.00
mensualmente en concepto de Renta?
Si alguna otra persona paga todo o parte del N/E
gasto, ingrese el nombre de la persona u
organización que realiza el pago.
¿Cuánto pagan? N/E
Si la Seccion 8 o el HUD paga todo o parte de N/E
la vivienda, elija cual.

Revise su respuesta: Gastos de servicios públicos

RMCOtherExpenseSummary.th.who Dairon
¿Cuánto se estima que paga Dairon $55.00
mensualmente en concepto de electricidad?
Si alguien paga parte o la totalidad de los N/E
gastos, introduzca el nombre de la persona u
organización que paga
¿Cuánto pagan? N/E

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Si la Sección 8 o el HUD paga todo o parte de N/E

los servicios públicos, elija cuál.

RMCOtherExpenseSummary.th.who Dairon
¿Cuánto se estima que paga Dairon $65.00
mensualmente en concepto de Combustible /
Aceite?
Si alguien paga parte o la totalidad de los N/E
gastos, introduzca el nombre de la persona u
organización que paga
¿Cuánto pagan? N/E
Si la Sección 8 o el HUD paga todo o parte de N/E
los servicios públicos, elija cuál.

RMCOtherExpenseSummary.th.who Dairon
¿Cuánto se estima que paga Dairon $41.00
mensualmente en concepto de teléfono?
Si alguien paga parte o la totalidad de los N/E
gastos, introduzca el nombre de la persona u
organización que paga
¿Cuánto pagan? N/E
Si la Sección 8 o el HUD paga todo o parte de N/E
los servicios públicos, elija cuál.

Revise su respuesta: Gastos de alojamiento y alimentación

¿Cuánto paga Dairon mensualmente por su $450.00

alojamiento y alimentación?
Konbyen manje Dairon peye pou chak jou? Dos Comidas / Día
Èske chaj la chanm ladan? Wi

Revize Chanjman nan Lòt Depans Ou yo

Peman pou sipo timoun Non

Depans pou gadri Non
Depans medikal Non
Depans medikal ki pase yo Non
Depans pou Medike Non
Depans ki gen rapo ak travay moun aveg Non
Asisrans de Sante Non
Anile volonteman Non
Te Refize asirans sante Konpayi an te Bay N/A
la

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pliis enfòmasyon

pliis enfòmasyon N/E

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