UNIDAD EDUCATIVA CENTRO EXPERIMENTAL JEAN PIAGET

PD00041608

FICHA DE DATOS PERSONALES

AÑO ESCOLAR 20 - 20

DATOS DEL ALUMNO:

Apellidos: Nombres:
Cédula de Identidad Nº Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento Estado: Edad
Sexo Nacionalidad:

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:

Apellidos: Nombres:
Cédula de Identidad Nº Parentesco:
Dirección de Habitación
Parroquia
Municipio
Teléfono: Correo electrónico

INFORMACION LABORAL DEL REPRESENTANTE:

Empresa donde labora: Cargo que

desempeña: Teléf.
Dirección:
Sueldo Años de servicios:

ESCOLARIDAD DEL ALUMNO:

Plantel de Procedencia: Cód. DEA:
Grado o Año a Cursar

DATOS DE LOS PADRES:

Apellidos y Nombres de la Madre

Apellidos: Nombres:
Cédula de Identidad Nº Parentesco:
Dirección

Teléfono:
Correo electrónico

Apellidos y Nombres del Padre

Apellidos: Nombres:
Cédula de Identidad Nº Parentesco:
Dirección

Teléfono: correo electrónico

DATOS PARA EMISION DE FACTURAS
Razón Social:_______________________________________________ C.I:__________________________
DireccionFiscal:_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Teléfono: __________________________________________________________________________________

CUESTIONARIO MEDICO DEL ALUMNO

 Peso actual:______________________ Talla actual:_____________________________

 Medico Tratante:___________________________________
Teléfono:___________________________
 Posee tratamiento especial Si ___ No
 Es alérgico a algún alimento? Indicar cuales:______________________________________
 Señale si es alérgico a algún medicamento. Indicar: ________________________________
 Sufre de asma Si No:________

 Tiene restricciones de para algún tipo de actividad? Indicar cuales:______________________

 ___________________________________________________________________________
 En caso de urgencia, autoriza a la institución a comunicarse con cualquiera de los representantes y/o
médicos aquí mencionados, así como el traslado a una institución médica cuando se considere que su
representado requiera atención inmediata:__________________________

INFORMACION COMPLEMENTARIA DE LA FAMILIA

Estado Civil de la Madre:_________________________________________________________________

Estado Civil del Padre:____________________________________________________________________

Cantidad de hijos en el grupo familiar:_______________________________________________________

Esta bautizado el alumno:__________________________________________________________________

Estado civil entre los padres: ___________________________________________________-___________

 RECAUDOS RECIBIDOS

Haber leído y firmado, estar de acuerdo con el Acta de

Compromiso de la Institución ( )
Contrato de Prestación de Servicios Educativos ( )
Fotocopia de la cedula de identidad del alumno ( )
Fotocopia de la Cedula del Representante ( )
Fotocopia de la Partida de Nacimiento ( )
Cuatro (2) Fotos tipo carnet del Alumno ( )
Una (1) foto tipo carnet del Representante ( )
Certificado Promoción de Preescolar ( )
Original y copia de la Certificación de Calificaciones ( )
Boleta de Promoción ( )
Certificado de Promoción Primaria ( )
Carta de Buena Conducta ( )
Solvencia Administrativa ( )
Tarjeta de vacunación ( )
Constancia Niño sano Preescolar ( )
Recibo N°

CONDICIONES:
El Representante al inscribir definitivamente a su Representado por su voluntad, se somete a los
términos y condiciones del Contrato de Prestación de Servicios Educativo, y del manual de
Convivencia escolar Comunitaria entre otras.

Las cuotas de escolaridad deberán pagarse dentro de los (5) primeros días hábiles de cada mes por
anticipado y en su totalidad, en caso de no pagar en la fecha, LA MENSUALIDAD SE DEBE
PAGAR AL MONTO VIGENTE PARA LA FECHA CUANDO REALICE EL PAGO .
La administración no se hace responsable por depósitos dejados con personas que no trabajen
en el departamento de administración.
En caso de asistencia médica u otras actividades que requiera el retiro en horas de clase de mi
representado, me comprometo a enviar por escrito la respectiva autorización.

Por el Representante Por la Institución

Nombre: Nombre:
C.I.N°: Firma:
Firma:

RENOVACION INSCRIPCION

Firma Realizado por

Año Fecha Recibos N° Representante
Escolar

Maturín, de de