UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA MEDICO PACIENTE III

SÍNDROME DE DOLOR NEURÓLOGICO:

Mujer de 28años, de raza mestiza, natural de Virú, actualmente vive en Trujillo, empleada del
hogar, con estudios de primaria incompleta, pero sabe leer y escribir, vive con su esposo e
hijos, en el distrito de la Esperanza parte alta, en una modesta casa, en la infancia sufrió
enfermedades respiratorias a repetición, Neumonía, constipación intermitente, a los 7 años en
un accidente automovilístico perdió la vida su padre y hermana, es alérgica al polvo, lana y
humo. A los 9 años, su madre contrae nuevo compromiso, quien maltrataba psicológicamente,
vacunas completa, en la adolescencia episodios de dolores de cabeza intermitente que no
llegaron a ser evaluadas por un profesional de salud, no fuma, no consume bebidas
alcohólicas, no drogas, en casa tiene dos perros, gusta de los dulces y chocolates, no realiza
actividad física, sufre de Miopía por lo que usa lentes, Síndrome Pre menstrual, Onicomicosis
sin tratamiento, uno de sus pasatiempos es tener sus plantas en casa, se cuida con método
anticonceptivo oral (Microgynon), a veces se automedica con AINES, con antecedentes
familiares: madre de 64años vive en Puno sufre de Hipertensión Arterial, dolores de cabeza sin
diagnóstico, tiene dos hermanos hipertensos, una hermana con depresión y cefalea tensional
controlada, no ha realizado ningún viaje en los últimos 6 meses, su alimentación es variada de
acuerdo a sus recursos económicos, sedentaria, de carácter temperamental, por periodos de
tiempo con insomnio. Hace 9 meses presenta dolores de cabeza intermitentes los cuales se
incrementaron en frecuencia e intensidad, tratándolo con remedios caseros, sin mejoría
alguna, hace 4meses tiene cefaleas que previamente resultan por cambios en horario del
sueño y olores intensos como la legía, estos se presentan al menos unas 7 veces al mes, con
dolor tipo latido, unilateral del lado derecho, intenso, acompañado de nauseas, sin vómitos,
con una duración de 8horas, en algunas oportunidades el dolor se presenta por discusiones
con su pareja, media hora previo al dolor presenta visualizaciones de luces con pérdida de la
visión del mismo lado por un tiempo de 20minutos, seguido de dolor intenso, con pérdida del
apetito, intolerancia a la bulla y a la luz, con deseo estar en cama con los ojos cerrados, sin
nadie le moleste, acentuándose las molestias al realizar esfuerzos físicos, mejora parcialmente
con antalgina y durmiendo, al notarse que sin mejoría decide acudir a evaluación médica.

Al examen:

Signos vitales: PA:120/80 mmHg FC: 88lpm FR:18rpm T:36.7°c sat de o2:97%

Paciente en AREG, AREH, AREN, despierta, afebril, OTEP, somatometría: Talla: 1.60m
Peso:82Kg

Piel y faneras: Palidez +/++++, frialdad en extremidades.

Tejido celular subcutáneo: No edemas.

Cabeza: Región temporal: dolor ala palpación bilateral ++/++++, pulso sincrónico con pulso
cardiaco.

Cara: Senos Paranasales: dolor ala digito presión y percusión +/+++ en seno frontal.
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Articulación Temporomandibular: Simetría, Apertura conservada, presencia dolor ala

palpación y movilidad +/+++.

Ojos: Mucosa conjuntival pálida +/++++, pupilas isocóricas y foto reactivas.

Test de la Tróclea Ocular: positivo.

Cuello: simétrico, no masas, no soplos. Test de la flexión- rotación: positivo.

Tórax:

Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no taquicárdicos, aumentados en sus

tonos, no soplos cardiacos, Pulsos periféricos: rítmicos y regulares.

AP. Respiratorio: Amplexación torácica conservada, buen pasaje del murmullo vesicular en
ambos campos pulmonares, no rales.

Abdomen: Blando y depresible, RHA incrementados, no dolor ala palpación superficial, ala
palpación profunda dolor en marco del colon y profunda, timpanismo predominio
hemiabdomen izquierdo, no visceromegalia, no masas pulsátiles, no soplos.

Ap. Musculoesquelético: dolor ala palpación en cuello, en región del deltoides, en zona de
pectorales sin signos inflamatorios. Musculatura pericraneal: Dolor a la palpación en región
occipital, supraorbitario y malar +/++++.

Sistema Nervioso: ECG:15 Lúcido, función sensitiva y motora conservada, no signos

meníngeos, no signo de Romberg. Los reflejos osteotendinosos conservados.

Fondo de Ojo: Normal.

El resto del examen físico: Normal.

Exámenes complementarios:

Laboratoriales:

Hemograma completo: 6800 (ab:2% seg:60% E:4% B:1%M:3% L:31%)

Hb:12,8g/dL Plaquetas: 200000 plaq/mm3 Glucosa: 98mg/dL Urea: 38mg/dL Cr:1.0mg /dL

PCR: 3ng/mL VSG:10 mm/h

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TOMOGRAFIA AXIAL COMPURARIZADA: