OPINIÓN DOCUMENTADA - MÓDULO GASTROENTEROLOGÍA 06/05/2022

Alumno: Guevara Miranda, César

Docente: Dr. Lizarzaburu Rodríguez, Víctor

El día de hoy sábado continuamos con el módulo de Gastroenterología, el tema toca

fue “HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA”. Mi compañera hizo la presentación de la teoría y
luego desarrolló el caso clínico, posteriormente pasamos a una discusión muy
interesante con el doctor. Empezaré dando una breve introducción teórica del tema y
luego paso a desarrollar el caso clínico.

La HDA es la que tiene su origen en una lesión situada por encima del ángulo de Treitz.
La mortalidad relacionada con esta circunstancia se concentra en pacientes de edad
avanzada y enfermedades graves asociadas y, sobre todo, en los que presentan
recidiva de la hemorragia durante el ingreso hospitalario. Según Farreras, las
frecuencias aproximadas de las etiologías de HDA se muestran a continuación:

La causa más frecuente es la úlcera gastroduodenal, responsable de casi la mitad de

casos, luego siguen las várices gastroesofágicas (se dice que la ruptura de estas se da
cuando el GVPH > 12 mmHg). Luego, vienen causas como erosiones gástricas y
duodenales, síndrome de Mallory-Weiss que se caracteriza por presentar vómitos de
contenido no hemático y hematemesis cuando se desgarra la unión gastroesofágica.
Otras causas menos comunes son la esofagitis, tumores o angiodisplasias.
Se puede estimar la cuantía de la pérdida hemática según los síntomas y signos
hemodinámicos que presenta el paciente:

Ahora, hablando del caso clínico en sí, el caso de hoy fue muy didáctica que ha servido
para aprender diversos conocimientos. Nos presentan a un paciente varón de 67 años
con antecedente de cirrosis hepática Child C, sin manejo médico actualmente
(paciente renuente a tratamiento) y que no presenta otros antecedentes. Estando
frente a un caso de HDA en esta filiación, faltó preguntar tanto la ocupación como la
religión. El primero porque debemos saber qué alimentos y a qué hora los come,
mientras que lo segundo es un tema más de creencia. Los testigos de Jehová no
aceptan transfusiones de sangre y como doctores no podemos ir en contra de sus
creencias, ellos deberían firmar una hoja de compromiso donde se indique no están
aceptando la transfusión.

El paciente llega a emergencia por presentar aproximadamente 2 horas antes del

ingreso un vómito con sangre en regular cantidad, acompañado de sensación de
desvanecimiento. Familiar refiere que ingiere alcohol esporádicamente, o sea es un
bebedor social. El motivo de consulta lo subrayé para ubicarlo rápidamente.

Al examen físico en primer lugar tiene como signos vitales:

 PA: 100/70 mm Hg (hipotenso)

 FC: 110 lpm (taquicárdico)
 satO2: 97% (normal)

Faltaron tomarle la FR y el valor de su temperatura.

Al examen físico regional:

Piel: mucosas ictéricas, impresiona palidez +/+++

Pulmones y CV: no contributorio

Abdomen: globuloso, con circulación colateral, onda ascítica +  estos datos nos
indican hipertensión portal con presencia de ascitis.

En los exámenes de laboratorio presenta:

 Hemograma: leucocitos: 4500 (disminuido)

 Hematocrito: 35% (disminuido)
 TP: 28 (aumentado)

Se determina llevarlo a la sala de endoscopia de emergencia para endoscopia digestiva

alta. En el camino a la sala de endoscopia presenta vómito explosivo de gran volumen
aproximadamente un litro y medio, palidez y diaforesis, pérdida de conciencia y
frialdad distal. PA 40/20

Debemos conocer que existe un modelo pronóstico de CHILD-PUGH para evaluar el

grado de severidad en pacientes cirróticos como en nuestro caso. Los parámetros que
usa con las ascitis, bilirrubina, albúmina, TP y la presencia de encefalopatía. Nuestro
paciente, según la historia clínica, es Child C.

Así entonces, se plantean como problemas de salud HDA VARICIAL, CIRROSIS

HEPÁTICA CHILD C y SHOCK HIPOVOLÉMICO HEMORRÁGICO. Luego, como hipótesis
diagnósticas se plantean HDA SECUNDARIA A VÁRICES GASTROESOFÁGICAS, HDA
SECUNDARIA A ÚLCERA GASTRODUODENAL y CIRROSIS HEPÁTICA ALCOHÓLICA
CHILD C.

Efectivamente, la HDA en este caso es de tipo variceal, producto de la hipertensión

portal que estuvo cursando nuestro paciente cirrótico.
El plan diagnóstico en este caso incluye:

 Endoscopia digestiva alta (previa estabilización hemodinámica del paciente)

 Hemograma completo
 Perfil hepático completo
 Perfil de coagulación
 Perfil renal que incluya valores de urea y creatinina
 Paquete globular equivale a 250 mL de sangre (aumenta 1.5 Hb)
 Añadir, que debe haber un dosaje de hematocrito y Hb (vigilar cada cierta hora)

El plan terapéutico es el siguiente:

 Estabilización hemodinámica: infusión rápida de cristaloides como NaCl 0.9%

de 10-20 cc/kg durante 15 minutos
 Transfusión de plasma fresco (cuando el valor de TP exceda en 1.5 veces el
control normal en pacientes con sangrado)
 Fármacos vasoactivos como octréotido (análogo de la somatostatina) de 3 a 5
días
 Ceftriaxona 1g/día IV para evitar complicaciones como una peritonitis
bacteriana espontánea
 Ligadura endoscópica
 Por último, el paciente debe seguir las indicaciones del médico y tomar
Propanolol que viene a ser betabloqueador no selectivo.
 Si no hay endoscopios, se usará sonda Sengstaken.

Por último, añadir que si además de

la clínica, la relación urea: creatinina es mayor a 100, con 90% de probabilidad estamos
frente a una HDA.

REFERENCIAS:

1. Harrison. Principios de Medicina Interna. 20° edición. Madrid: McGraw-Hill;

2019.
2. Farreras y Rozman. MEDICINA INTERNA. 19° edición. Barcelona: ELSEVIER;
2020.
3. Argente A y Álvarez M. Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y
Propedéutica. 2° edición. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2013.
4. Ball J, Dains J, Flynn J, Salomon B y Stewart R. MANUAL SEIDEL DE
EXPLORACIÓN FÍSICA. 9° edición. España: ELSEVIER; 2019.
5. Infante Velázquez Mirtha, Fuentes Ramos Madeleine, Pérez Lorenzo Marlén,
Ramos Contreras Yerandy, Winograd Lay Rebeca, Angulo Pérez Omar. Ligadura
endoscópica de várices esofágicas más propranolol para profilaxis secundaria
del sangrado digestivo en pacientes cirróticos. Rev Cub Med Mil  [Internet].
2013  Mar [citado  2022  Mayo  07] ;  42( 1 ): 39-48. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-
65572013000100006&lng=es.