Evaluación de

Precarga
RUMQ Mayté Ramírez

RMU Kevin Eduardo Rodríguez

Índice
• Objetivos

• Introducción

• Parámetros estáticos

• Parámetros dinámicos

• Ecocardiograma y Ultrasonografía

• Soluciones

• Recomendaciones
 • Reconocimiento de la necesidad de líquidos
intravenosos en el paciente crítico.

• Utilización de estudios de imagen (ecocardiografía y

ultrasonografía) para determinar la utilización de

Objetivos
líquidos intravenosos.

• Recordar los parámetros estáticos y dinámicos para

determinar si el paciente séptico es candidato
(posible respondedor) al uso de líquidos intravenosos.

• Recordar la cantidad de volumen de líquidos a

administrar en el paciente crítico guiado por metas.
 Objetivos de la Reanimación

• Potencial beneficio el incremento en el gasto cardiaco, así como

aumento en la entrega de oxígeno sin embargo con el potencial
daño al agravar el edema pulmonar y de tejidos blandos.

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 Curva de Frank Starling

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 La expansión de volumen es tradicionalmente
utilizada como primera línea de tratamiento sin
embargo, sólo un 50% de los paciente responden al
aporte de líquidos para aumentar el volumen
Métodos de
Predictores diastólico.

Estimación
de
de la
Respuesta Sin embargo puede tener efectos
contraproducentes. Es importante contar con
Precarga
a Volumen marcadores fiables que identifiquen al paciente
respondedor a volumen.

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 Valoración de Precarga

- Estáticos:
- Dinámicos:

o Presión venosa central (PVC)

o Variabilidad de la presión de pulso

o Presión de oclusión de la arteria o Prueba de elevación de las

pulmonar (POAP)
extremidades inferiores

o Medición ITV

o USG Vena Cava Inferior y Yugular

Interna

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 Presión Venosa Central

• La presión venosa central se utiliza como predictor y ha sido

demostrada como poco fiable y a partir de ésto, se han desarrollado
métodos dinámicos para poder medir la respuesta de la precarga a
líquidos.

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 Presión Venosa Central
- Parámetro hemodinámico que de forma tradicional permitía monitorizar la
administración de liquido con el fin de mantener euvolemia.

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 Presión Venosa Central
• Normalmente la PVC, en la circulación intacta, describe el equilibrio entre el
retorno venoso y el gasto cardiaco.

• Cuando el corazón se aisla del retorno venoso la PVC representa la presión

sobre las paredes del corazón en la diástole encargada de establecer la
longitud inicial de los sarcómeros cardiacos en función de la distensibilidad de
las paredes ventriculares.

• Alteraciones en la PVC deben considerarse como un cambio en el equilibrio de

la función cardiaca y de retorno.

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 - La PVC NO debe ser utilizada como predictor de la
respuesta a líquidos

- Estudio FEN-ICE demuestra que los parámetros

estáticos de la precarga se siguen utilizando
para predecir la respuesta a líquidos hasta en
un tercio de los pacientes.

- La PVC puede corresponder a la respuesta

adecuada de la precarga, así como una respuesta
inadecuada dependiendo de la curva de Frank –
Starling que varía de paciente a paciente e incluso
en el mismo paciente varía en momentos diferentes.

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 Valores de Referencia

- Paciente en ventilación espontánea

8 – 12 mmHg

- Paciente en ventilación mecánica

12 – 15 mmHg

- Reducción absoluta de la mortalidad si

PVC <8 a las 12 horas a 28 días

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 Presión de Oclusión de la Arteria Pulmonar

No hay estudio que identifique de manera clara

un umbral que prediga una respuesta positiva a
volumen
Valor inferior a 7 mmHg podría considerarse como
predictor positivo de respuesta a volumen

Permite estimar la presión de

No se han determinado limites superiores que podrían
llenado de ventrículo izquierdo determinar ausencia de respuesta

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 Parámetros dinámicos
- Proporcionan una valoración funcional del rendimiento
cardiaco ante modificaciones transitorias de la precarga

- No estiman la precarga sino que cuantifican la respuesta

cardiaca ante variaciones de la precarga

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 Variabilidad de la
Presión de Pulso

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 Variabilidad de la Presión de Pulso

- Las diferencias vistas en la onda de presión de pulso arterial durante el

ciclo respiratorio deberían demostrar las variaciones fisiológicas del
volumen sistólico originado por la ventilación.

- Valor >13% permite discriminar la respuesta a volumen en paciente en

ventilación mecánica

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 Limitaciones

o El paciente debe estar en ventilación mecánica controlada y sin

esfuerzo inspiratorio

o Volumen Tidal 7 – 8 ml / kg de peso predicho

o Ritmo sinusal regular

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 Sistema Volume View - Edwards

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 Elevación Pasiva de Miembros Pélvicos

- Uso en ventilación espontánea como en

mecánica

- Uso en pacientes con limitación para

aporte de volumen

- Incremento del 10% predice respuesta a

fluidoterapia

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 Estudios de imagen
• La ecografía centrada en el manejo de la reanimación
hídrica en pacientes con sepsis/choque séptico ha emergido
como una de las herramientas con mayor importancia
tanto para resolver diferentes interrogantes acerca del
estado del paciente, como para guiar la terapéutica en
pacientes con cuadros de hipotensión.

• Diámetro e índice de distensibilidad de la vena cava inferior

• Ecocardiografía transtorácica

• Ultrasonografía de vena yugular

Carrillo Esper, R. Evaluación de la precarga y respuesta a volumen mediante ultrasonografía de la vena cava. Rev. Asoc. Mex. Med. Crít.
Ter. Intensiva vol.29 no.2 Ciudad de México abr./jun. 2015
 Diámetro e Índice de Distensibilidad de la
Vena Cava Inferior

• Visto a través de un corte subxifoideo con transductor sectorial 2 – 5 MHz

• En sentido caudal a 2 cm de la unión de las venas suprahepáticas y de su

desembocadura a nivel de la aurícula derecha a través de modo M

• 2.1 cm como valor de corte de diámetro de VCI y aquellos pacientes con

diámetros menores de 2.1 y colapso inspiratorio mayor al 50% se
correlacionan con bajas presiones a nivel de la aurícula derecha (0-5mmHg).

• Valores por encima de 2.1 cm y colapso menor al 50% son indicadores de

altas presiones a nivel de la AD (10-20 mm Hg)

Carrillo Esper, R. Evaluación de la precarga y respuesta a volumen mediante ultrasonografía de la vena cava. Rev. Asoc. Mex. Med. Crít.
Ter. Intensiva vol.29 no.2 Ciudad de México abr./jun. 2015
Oulego Erroz. Ecografía en el paciente hemodinámicamente inestable. Revista española de pediatría. Rev esp pediatR 2016; 72(Supl. 1): 62-69
Carrillo Esper, R. Evaluación de la precarga y respuesta a volumen mediante ultrasonografía de la vena cava. Rev. Asoc. Mex. Med.
Carrillo Esper, R. Evaluación de la precarga y respuesta a volumen mediante ultrasonografía de la vena cava. Rev. Asoc. Mex. Med. Crít.
Oulego Erroz. Ecografía en el paciente hemodinámicamente inestable. Revista española de pediatría. Rev esp pediatR 2016; 72(Supl. 1): 62-69
 Diámetro e Índice de Distensibilidad de la
Vena Cava Inferior
• Bajo ventilación espontánea

• (Diámetro máximo - diámetro mínimo) / diámetro máximo x 100, se

relacionó con una buena respuesta a fluidos en pacientes sometidos a
ventilación mecánica

• Punto de corte 40% (valores > 18% paciente respondedor a volumen

sensibilidad 70% y especificidad 80%)

• Bajo ventilación mecánica

• (Diámetro máximo – diámetro mínimo) x 100 / 0.5 (diámetro máximo +

diámetro mínimo)

• Punto de corte 12% (valores > 12% paciente respondedor a volumen, valor
predictivo positivo 93%

Oulego Erroz. Ecografía en el paciente hemodinámicamente inestable. Revista española de pediatría. Rev esp pediatR 2016; 72(Supl. 1): 62-69
 Variación de Diámetro Vena Yugular Interna

• Bajo ventilación mecánica

• Operador dependiente, fácil realización

• (Diámetro máximo – Diámetro mínimo)

Diámetro mínimo x |00

• Índice de Distensibilidad > 18%

Sensibilidad 80%; Especificidad del 85%
Oulego Erroz. Ecografía en el paciente hemodinámicamente inestable. Revista española de pediatría. Rev esp pediatR 2016; 72(Supl. 1): 62-69








ITV (integral tiempo-velocidad)

• GC = VS x FC

• V= d/t ; d= Vxt

• Área = ∏ x r2

• Valor mínimo = 17
Menor a ello significa
mínimo volumen sistólico








 Lactato
RMU Kevin Eduardo Rodríguez González
Introducción
• El lactato es un parámetro metabólico clave tradicionalmente se ha
relacionado con la hipoperfusión y la hipoxia durante la disfunción
circulatoria.
Generación del lactato
Aclaramiento del lactato
• 1500 mmol se producen diariamente
• Metabolizado en hígado y riñón
• Ciclo de Cori

 Varios autores han sugerido que el

piruvato debe medirse junto con el
lactato para diferencias las fuentes
Relación hipóxicas de las no hipóxicas del
lactato.
Lactato
-Piruvato En condiciones anaeróbicas el
piruvato se transforma en lactato y
por lo tanto, la relación L/P
aumenta a >18.
Conclusiones
• La valoración del lactato se recomienda como parte fundamental de la
monitorización del paciente crítico.
• La hiperlactatemia persistente después de la reanimación en choque
se asocia a una mayor morbimortalidalidad.
• Al menos tres posibles mecanismos patogénicos pueden estar
involucrados: la glucólisis anaérobica en territorios hipoperfundidos, la
glicólisis aeróbica inducida por adrenérgicos relacionada con el estrés
y la depuración hepática del lactato alterada.

Recomendaciones
• Parámetros objetivos la presión arterial media, la saturación
venosa central (SVcO2) y el lactato

• El balance hídrico positivo se relaciona con una peor evolución

tanto en morbilidad como mortalidad en los pacientes críticos,
(aumenta la mortalidad en pacientes con falla renal aguda y
choque séptico)


• PVC > 8mmHg. ScVO2 >70% (catéter venoso central) y
normalización del lactato (discrepancia entre 6 sin embargo, se ha visto
que una disminución hasta 2, mejora la probabilidad en la mortalidad a 90
días, el aumento del lactato aumenta la probabilidad de muerte 35 –
70%).
 Gracias!
RUMQ Mayté Ramírez

RMU Kevin Eduardo Rodríguez

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