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ECG

Despolarización

Repolarización

El nodo S.A, situado en la pared posterior de la aurícula derecha, inicia el impulso eléctrico para la
estimulación del corazón.
Esta onda de despolarización estimula ambas aurículas, produciendo su contracción, y se registra como
onda P.
La onda P representa la despolarización y la contracción de las aurículas.

ONDA P

Luego, el impulso u onda de despolarización llega al nodo A.V, pero antes ocurre una pausa de 0,1
segundo que permite que la sangre llegue a los ventrículos. Esta pausa corresponde al segmento P-R.
SEGMENTO
P-R

Después de la pausa el nodo AV es realmente estimulado y se inicia un impulso eléctrico que se dirige
hacia abajo por el haz de His y las ramas del mismo, derecha e izquierda (que se dividen dentro del tabique
interventricular), para terminan en las fibras de Purkinje. .

Al alejarse el estímulo del nodo A.V, se va iniciando la despolarización ventricular, apareciendo el


complejo QRS.

El complejo QRS representa la actividad eléctrica de la estimulación de los ventrículos (el inicio de su
contracción).

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COMPLEJO QRS

La onda Q es la primera deflexión hacia abajo del complejo QRS. Se presenta al inicio del complejo y va
seguida de la onda R hacia arriba. A menudo falta la onda Q.

ONDA Q

En un complejo QRS, si se observa una deflexión hacia arriba antes de una onda hacia abajo, esta última
no es una onda Q, pues por definición la onda Q es la primera onda del complejo QRS.

La primera deflexión hacia arriba del complejo QRS es siempre la onda R.

Cualquier onda hacia abajo precedida de una deflexión hacia arriba se llama onda S.

ONDA R

ONDA S

Luego del complejo QRS existe una pausa, denominada segmento S-T, y luego sigue la onda T.

R
ONDA T
SEGMENTO
S-T

La onda T representa la repolarización de los ventrículos para que se les pueda volver a estimular.
Las aurículas tienen también una onda de repolarización, pero es muy pequeña y generalmente está
enmascarada por el complejo QRS, por lo que no se la ve.

Un ciclo cardíaco completo comprende la onda P, el complejo QRS y la onda T.


R
Onda P: despolarización y contracción auricular.

Complejo QRS: despolarización y contracción ventricular. P T


Onda T: repolarización ventricular.

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S
R

ST
PR SEGMENTO
SEGMENTO

T
P
U

Q S

PR intervalo

QRS intervalo

Q-T intervalo

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0,5 mV

0,4

0,3

0,2

0,1

0,04 0,08 0,12 0,16 0,20 seg

POSICIÓN DE ELECTRODOS

V1: 4to espacio intercostal, borde esternal derecho


V2: 4to espacio intercostal, borde esternal izquierdo Brazo derecho = rojo
V3: Punto equidistante entre V2 y V4 Pie derecho = negro
V4: 5to espacio intercostal izquierdo, en la línea
medioclavicular Brazo izquierdo = amarillo
V5: 5to espacio intercostal, en la línea axilar anterior izquierda Pie izquierdo = verde
V6: 5to espacio intercostal, en la línea axilar media izquierda

DERIVADAS

Las derivadas son combinaciones lineales de los potenciales captados por los electrodos.
Representan formas de ver el corazón.

 Derivadas precordiales: están en el plano horizontal y son: V1, V2, V3, V4, V5, V6.

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 Derivadas de los miembros: están en el plano frontal y son:

- Monopolares: se denominan monopolares porque se usa solo un electrodo para registro.


Miden la diferencia de potencial eléctrico entre los miembros y el centro del corazón, y son: AVR,
AVL y AVF.
- Bipolares:

o D I registra la actividad eléctrica entre el brazo derecho y el izquierdo.


o D II: registra la actividad eléctrica entre el brazo derecho y la pierna izquierda.
o D III: registra la actividad eléctrica entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo.

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CARAS

AVF AVL Alta


Cara inferior DII Cara lateral DI
DIII V5 Baja
V6
V1
V2 V1
V3 Cara anteroseptal V2
Cara anterolateral V4 V3
V5
V6
LECTURA DEL ECG
RITMO –

 Primero hay que fijarse si es regular o irregular. El ritmo normal del corazón es regular de modo que la
distancia entre ondas semejantes es siempre igual.

 Lo segundo que hay que establecer es si es sinusal (si se origina en el nodo sinusal) o no. Para identificar
que el ritmo es sinusal tiene que haber onda P (onda de despolarización de la aurícula), que tiene que ser
positiva, estar siempre presente precediendo al complejo QRS, y debe tener siempre la misma
morfología.
Las mejores derivadas para ver la onda P son DII, DIII y AVF (cara inferior) y V1 y V2 (primeras
precordiales).

Si desaparece el automatismo normal, existen posibles marcapasos ectópicos que pueden asumir dicha
actividad automática, como son: nodo A-V, aurículas y ventrículos. La presencia de impulsos nacidos en
focos ectópicos puede indicar enfermedad cardíaca.

Arritmia: ritmos anormales o interrupciones en la regularidad de un ritmo normal.

FRECUENCIA –

 Si el ritmo es regular, se busca una onda R que coincida con una línea negra y se cuentan los
cuadrados grandes entre R-R: 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50.

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 En caso de arritmias: en la parte superior del ECG se encuentran pequeñas señales verticales que
limitan intervalos de 3 segundos. Dos de estos intervalos corresponden a 6 segundos.
Para conocer la frecuencia hay que contar el número de ciclos completos en un intervalo de 6
segundos y multiplicarlos por 10.

Un ciclo cardíaco completo va de una onda específica a la repetición de esta misma onda.

7 x 10 = 70 c.p.m

Taquicardia sinusal: Taquicardia iniciada en el nodo S.A.


Frecuencia > 100 c.p.m. con ritmo normal (regular y sinusal).

Bradicardia sinusal: Ritmo muy lento originado en el nodo S.A.


Frecuencia < 60 c.p.m con ritmo normal (regular y sinusal).

EJE –

La estimulación eléctrica del músculo cardíaco sigue cierta dirección. Se entiende por eje a la dirección de
este estímulo eléctrico.
En el ECG la dirección del estímulo eléctrico o despolarización se traduce por un vector QRS, que se
dirige hacia abajo y hacia la izquierda del paciente, y su origen es siempre el nodo AV.

El eje está entre 0º y +90º (por lo general está a +30º).

Para saber si el eje está desviado o no, hay que fijarse en el QRS en D1 y AVF.
Si el QRS en esas derivadas es predominantemente hacia arriba (positivo), el eje esté bien ubicado (está
orientado hacia abajo y hacia la izquierda del paciente).
Si el complejo QRS en DI es negativo, el eje está desviado a la derecha.
Si el QRS en AVF es negativo, el vector apunta hacia arriba.
Si el vector apunta hacia arriba (QRS negativo en AVF) y hacia la izquierda (QRS positivo en DI), hay una
desviación del eje a izquierda del paciente.
Cuando el vector está orientado hacia arriba y a la derecha del paciente, existe una desviación extrema del
eje a derecha.

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La desviación del eje, tanto a derecha como a izquierda, puede ser fisiológica (embarazadas, obesos) o
patológica (hipertrofias, IAM, bloqueos de rama).
En individuos obesos, el diafragma sube (y también el corazón), de modo que el vector QRS puede
apuntar directamente hacia la izquierda (horizontal).
En caso de hipertrofia de un ventrículo, la mayor actividad eléctrica en un lado desplaza el vector hacia
este lado hipertrófico.
En el infarto de miocardio, como no existe actividad eléctrica en dirección de la zona infartada, el vector
QRS tiende a alejarse de ella, y no hay vectores en este punto.
En bloqueos de rama derecha o izquierda, el eje se desvía hacia el lado del bloqueo.

Desviación del eje 120º  bloqueo absoluto.

Una forma rápida de evaluar la posición del eje es:

Onda R  + D1 y AVF.
Onda R  - AVR.

En D1 onda R siempre es +. En caso que ésta esté invertida, primero mirar la onda P. Si ésta también está
invertida, significa que pusimos mal los electrodos. Si onda P no está invertida entonces nos encontramos
frente a un IAM Q.

ONDA P –

Las mejores derivadas para ver la onda P son DII, DIII y AVF (cara inferior), y V1 y V2 (primeras
precordiales).

Valores normales: 0,2 – 0,3 mV y hasta 0,12 seg. (2-3 x 3 cuadrados).

Es siempre positiva salvo en AVR.

Hay elementos que sugieren crecimiento auricular (ondas P picudas, aumentadas de tamaño).
La mejor derivación para ver esto es V1, ya que está directamente frente a las aurículas.

En caso de hipertrofia auricular, la onda P es bifásica en V1, con un componente inicial positivo y un
componente final negativo.

 Si la onda P bifásica en V1 es predominantemente negativa, la auriculomegalia es izquierda.


 Cuando predomina el componente positivo inicial, la auriculomegalia es derecha.
 Cuando la onda P es bifásica y con sus dos componentes iguales, la auriculomegalia es bilateral.

Causas de HAI:
- HTA
- HVI
- Valvulopatía mitral o aórtica.

Causas de HAD:
- HTP

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- Patología pulmonar crónica
- Valvulopatía pulmonar o tricuspídea.

Cuando no existe onda P habitualmente estamos ante una fibrilación auricular u otro tipo de arritmia que
enmascara la onda P.
Si la onda P está ausente, debemos pensar en:

 Paro sinusal.
 Ritmo hissiano.
 FA (principal causa).

INTERVALO P-R –

Lo forman la onda P y el segmento PR (espacio medido entre el “inicio” de la onda P y el “inicio” del
QRS).

Duración normal: 0,12 – 0,20 seg. Se suele medir en DII.

P-R < 0,10  hay una vía de conducción accesoria más rápida a la sinusal (taquicardias, síndromes de
preexcitación, o ritmos nodales o auriculares bajos).

P-R > 0,20  bloqueo AV de 1º grado, HV o pericarditis.

INTERVALO QRS –

No siempre están presentes los 3 componentes.

Duración normal: 0,06 – 0,10 ó 0,12 seg. La duración se mide en una derivación en la que haya onda Q
(generalmente V5-V6).

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Un QRS ancho hace pensar en: hipertrofias ventriculares, necrosis, BCRD, BCRI, miocardiopatías y
alteraciones electrolíticas.

En el intervalo QRS se puede observar:

 Bloqueo completo de rama (indica un trastorno de la conducción)  QRS > 0,12 (más de 3
cuadraditos).

 Elementos de hipertrofia ventricular que hay que buscarlos principalmente a nivel de las
precordiales:

El QRS en V1, normalmente es negativo,


siendo la onda S mayor que la onda R

- Hipertrofia ventricular derecha: onda R grande (más positiva) en V1 (onda S menor que la onda R).
La onda R se vuelve progresivamente menor en el resto de las derivadas precordiales.

- Hipertrofia ventricular izquierda: complejos QRS ensanchados y exagerados, tanto en altura como
en profundidad. Se encuentra una onda R muy alta en V5 y una onda S más profunda de lo normal
en V1.

S profunda en V1. R alta en V5.

Índice de Sokolow: si la suma de R en V1 y de S en V5 es mayor de 35 mm, hay HVI.


Índice de Lewis: existe HVI si R en AVL es mayor de 11 mm.

Normalmente la hipertrofia ventricular izquierda se acompaña de una onda T característica: invertida y


asimétrica.
Esta onda T invertida muestra un descenso progresivo y una vuelta brusca a la línea basal.

 Ondas Q no diagnósticas: las ondas Q faltan en la mayor parte de derivaciones de un individuo sano,
pero cabe encontrar ondas Q pequeñas en ciertas derivaciones, que se denominan ondas Q no diagnósticas,
pues no significan la existencia de un infarto.

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Es frecuente encontrar ondas Q no diagnósticas en las derivaciones DI, DII, V5 y V6.

 Ondas Q diagnósticas: indican que existe un infarto.

SEGMENTO S-T –

Se ve afectado en procesos isquémicos.

IAM Supradesnivel de S-T  etapa hiperaguda de IAM Q. Es uno de los signos de infarto
agudo y significa “lesión”.
Cuando notamos elevación del ST, sabemos que el infarto es
reciente (agudo). Con el tiempo el ST regresa a la línea basal.

Infradesnivel del S-T IAM no Q

Angor inestable (isquemia subendocárdica)

ONDA T –

Es positiva en todas las derivaciones salvo en AVR.


Puede ser negativa en DIII en pacientes obesos, y en V1 y V4, en niños menores de 6 años.

Onda T picuda (elevada)  hiperpotasemia.

Inversión de onda T  isquemia, IAM no Q, IAM Q.

INTERVALO Q-T –

Comprende desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T.

Debe ser menor a 0.40 seg. Se mide en las derivaciones precordiales donde exista onda Q, por ejemplo,
V5 o V6

Cuando aumenta la frecuencia cardíaca el intervalo se acorta.

Está alargado en algunas arritmias ventriculares.

ALTERACIONES
INFARTO

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El infarto de miocardio se debe a oclusión de una arteria coronaria. En estas condiciones, una zona del
corazón queda sin circulación.

La zona de infarto suele encontrarse en el ventrículo izquierdo; pueden sobrevenir arritmias graves o la
muerte. El VI es la cavidad cardíaca de mayor pared, por lo tanto, si las arterias coronarias se estrechan, el
VI, que necesita más sangre, es el primero en sufrir la disminución de la circulación coronaria. Las arterias
que van al VI pueden mandar ramas a otras zonas del corazón, de modo que un infarto del VI puede incluir
también una pequeña parte de otra cavidad.

Una zona de infarto no conduce los impulsos eléctricos porque las células están muertas y no pueden
despolarizarse normalmente.

La tríada clásica del IAM es isquemia, lesión e infarto, pero pueden ocurrir aisladamente.

ISQUEMIA –

En la isquemia (menor riego sanguíneo por las coronarias) la onda T puede variar desde aplanada o
deprimida hasta una inversión profunda.
La típica onda T de isquemia presenta una inversión simétrica. Buscarla de V1 a V6.

Las ondas T invertidas pueden indicar isquemia sin IAM, o sea que puede disminuir el riego sanguíneo del
corazón sin que ocurra infarto.

LESIÓN –

Por lesión se entiende el carácter agudo (reciente) de un infarto. Se traduce por elevación del segmento ST
(la elevación del segmento ST es signo de IAM). Más tarde el segmento ST vuelve a la línea basal.

INFARTO –

El diagnóstico de infarto se establece por la presencia de ondas Q (ondas Q diagnósticas), ya estas ondas
faltan en la mayor parte de las derivaciones de un individuo sano.

Las ondas Q diagnósticas suelen tener un cuadrado pequeño de ancho (0,04 seg) o la tercera parte del
tamaño del complejo QRS.

Para diagnosticar que se trata de un infarto de alguna cara del corazón se debe constatar las mismas
alteraciones (ondas Q diagnósticas) en todas las derivadas de esa cara.
Tener en cuenta que en AVR la onda Q a menudo se ve profunda pero en realidad es la onda R de DII al
revés, por lo tanto, no se toma en cuenta AVR.

Las ondas Q en V1, V2, V3 y V4 (o en una derivada sola) significan infarto anterior.
Si existen ondas Q en las derivaciones DI y AVL se trata de un infarto lateral.
El infarto inferior se manifiesta por ondas Q en las derivadas DII, DIII y AVF.
En el infarto posterior existe una onda R grande (lo contrario de una onda Q) en V1 y V2, ya que el
infarto posterior da una imagen exactamente opuesta a la del infarto anterior. En el infarto posterior agudo
se encuentra también depresión del ST (lo contrario de la elevación “habitual”) en V1 ó V2.

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Si las ondas Q van con elevación del segmento ST, el infarto es agudo.

RITMOS VARIABLES

ARRITMIA SINUSAL –

Es un ritmo irregular, donde los impulsos se presentan a intervalos variables.


En la arritmia sinusal los impulsos nacen en el nodo SA, por lo que todas las ondas P son idénticas.

Las ondas P-QRS-T de cada ciclo suelen ser normales, del mismo tamaño y forma, pero el intervalo entre
los ciclos es irregular.

Se deben muchas veces a lesiones de las coronarias (síndrome del nodo SA).

MARCAPASO MIGRATORIO –

Es un ritmo variable debido a cambios de posición del marcapaso (la actividad automática pasa de un foco
a otro).
Las ondas P son de distintas formas porque la actividad automática cambia de lugar.

FIBRILACIÓN AURICULAR –

Se debe a focos ectópicos múltiples en la aurícula, que emiten constantemente impulsos eléctricos.
No hay ondas P verdaderas, sino muchas espigas auriculares ectópicas.

Ninguno de los impulsos aislados llega a despolarizar completamente la aurícula, y solo algún impulso
aislado alcanza el nodo AV para iniciar un complejo QRS. Las respuestas ventriculares irregulares pueden
producir un ritmo lento o rápido (con alta o baja tasa de bloqueo).

FA: ritmo completamente irregular, sin onda P y con onda f.

EXTRASÍSTOLES Y FALLAS

EXTRASÍSTOLES –

Las extrasístoles se identifican como ondas que se presentan más pronto de lo esperado. Rompen el patrón
regular.

Se deben al disparo prematuro de varios focos ectópicos, que crean ondas que aparecen más pronto que las
normales del ciclo.
Puede tratarse de ondas de aspecto normal, o de forma extraña, pero siempre aparecen bruscamente al
principio del ciclo.

Extrasístole auricular: la estimulación auricular prematura debida a un foco ectópico de aurícula produce
una onda P anormal antes de lo esperado.
Como este impulso no nace del nodo SA, no tiene el mismo aspecto que otras ondas P en la misma
derivación.

Extrasístole nodal (AV): proviene de una descarga ectópica en el nodo AV, que dispara antes de que el
nodo SA empiece un ciclo normal.

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Se observa un QRS normal, que se presenta poco y en general no va precedido de onda P.
El impulso pasa al haz de His en la forma habitual.

Extrasístole ventricular: proviene de un foco ectópico en un ventrículo. Como otras extrasístoles, ocurre
al principio del ciclo (antes de lo que correspondería a una onda P).
El impulso no sigue el sistema de conducción normal; la conducción es lenta (QRS muy ancho). También,
como las ESV nacen en un ventrículo, que así se despolariza antes que el otro, las deflexiones son muy altas
y muy profundas.
Después de una ESV se observa una pausa compensadora prolongada.
Las ESV indican a menudo que hay algún trastorno del riego sanguíneo del corazón (coronario). Más de 6
ESV por minuto se considera patológico.

Un determinado foco ventricular ectópico puede disparar una vez, o producir varios impulsos sucesivos,
que se traducen por una serie de ESV. Las series de ESV son más graves que las ESV aisladas únicas de un
foco también único. Más de 4 ESV en sucesión rápida se llama crisis de taquicardia ventricular.

Los focos ventriculares etópicos múltiples producen ESV multifocales, son también de mal pronóstico,
aumentando las probabilidades de arritmia peligrosa (como ser la fibrilación ventricular).
Cada foco produce una ESV de aspecto idéntico cada vez que dispara.

Las ESV suelen ocurrir inmediatamente después de la onda T de un ciclo normal.


Cuando una ESV coincide con una onda T, significa que tiene lugar durante un período crítico, y puede
desencadenar graves arritmias al llevar al foco ectópico ventricular a descargar en forma repetida.

O sea que, de acuerdo al grosor, cuando son finas se habla de extrasístoles supraventriculares (se originan
del nodo hacia arriba) y cuando son gruesas se habla de extrasístoles ventriculares (se originan del nodo
hacia abajo, en el ventrículo).

SÍSTOLES DE ESCAPE –

Cuando el marcapaso normal deja de producir estímulos durante uno o varios ciclos, se activa algún foco
ectópico, lo que se conoce como sístole de escape.

La falta de actividad del marcapaso se traduce por una zona plana de la línea basal, sin ninguna onda.

Escape auricular: es cuando un foco ectópico auricular descarga después de una pausa de más de un ciclo.
La onda P proveniente del nuevo foco tiene aspecto diferente del de otras ondas P.

Escape nodal (AV): las sístoles nacen en el nodo AV y estimulan los ventrículos por el sistema de
conducción normal, produciendo un QRS normal después de la pausa.

Escape ventricular: las sístoles nacen en un foco ectópico ventricular, y producen una respuesta
ventricular de tipo ESV, después de una pausa en el ritmo.

PARO SINUSAL –

Hay paro sinusal cuando de repente se detiene la zona automática del nodo SA y no manda estímulos de
marcapaso, produciendo un silencio eléctrico momentáneo. Después de la pausa del paro sinusal, otro foco
debe volver a asumir la actividad automática, de manera que otra región del nodo SA o un foco auricular

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ectópico vecino, empieza a funcionar para mantener un ritmo regular, pero no hay sincronismo con la
frecuencia anterior.

En ocasiones hay paciente que no muestran actividad auricular por bloqueo (o inexistencia) del marcapaso
del nodo SA, o sea que la descarga rítmica no puede progresar más allá del nodo SA.
Cuando un trazado no muestra señal de ondas P en todas las derivaciones y bradicardia, debe sospecharse
de bloqueo sinusal.

RITMOS RÁPIDOS

Pueden ser regulares o no.

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA –

Aparición brusca de un ritmo cardíaco rápido que generalmente proviene de un marcapaso ectópico.

Taquicardia significa latido cardíaco rápido.

La frecuencia suele ser entre 150-250 c.p.m.

Taquicardia paroxística auricular: se origina en un foco ectópico auricular, y las onda P generalmente no
se parecen a las demás ondas P (antes de la taquicardia) en la misma derivación.
Cada impulso ectópico estimula las aurículas, y continúa por la vía normal nodo AV – haz de His –
ventrículos, produciendo ciclos P-QRS-T normales.

Taquicardia paroxística auricular con bloqueo: hay más de una onda P por cada QRS, lo que significa
generalmente intoxicación digitálica.

Taquicardia paroxística nodal: se debe a un marcapaso ectópico en el nodo AV. Puede haber ondas P
invertidas, antes o después de cada complejo QRS durante la taquicardia, debido a que el nodo AV muchas
veces puede estimular la aurícula desde abajo por conducción retrógrada.

Taquicardias supraventriculares: se les llama así a las taquicardias paroxísticas auricular y nodal, ya que
se originan antes de los ventrículos.

Taquicardia paroxística ventricular: es iniciada por un marcapaso ventricular ectópico. Una crisis brusca
de taquicardia ventricular se presenta como una sucesión o serie de ESV.
Aunque las aurículas siguen despolarizándose en forma regular, en general no llegan a verse ondas P. A
veces, uno de los impulsos de las aurículas que laten en forma regular alcaza si a estimular el nodo AV
(durante una taquicardia ventricular), y el impulso empieza a recorrer la vía normal, produciendo un
complejo QRS de aspecto casi normal, por lo menos en la parte inicial. Esa parte de aspecto normal del
QRS suele unirse a un complejo de tipo ESV procedente del foco ectópico, creándose un latido de fusión,
que apoya el diagnóstico de taquicardia ventricular.
Las crisis de taquicardia paroxística ventricular pueden significar lesión coronaria.

ALETEO AURICULAR –

Nace en un foco ectópico auricular, con una frecuencia entre 250 y 350 c.p.m., y se observa una rápida
sucesión de ondas P idénticas. La despolarización auricular es de origen ectópico, de modo que no se trata
de ondas P verdaderas, y a menudo se les llama ondas de aleteo.

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Solo algunos estímulos auriculares aislados llegan a estimular el nodo AV, de modo que se encuentran una
serie de ondas de aleteo antes de que aparezca un complejo QRS.

Como las ondas son idénticas, se las describe como en “dientes de sierra”. Las ondas suceden rápidamente
unas a otras, y no están separadas por intervalos planos de línea basal.

ALETEO VENTRICULAR –

Se debe a un foco ectópico ventricular único, cuya frecuencia es de 200 a 300 c.p.m.
Las ondas adquieren un aspecto sinusoide regular.
Desemboca en arritmias mortales (fibrilación ventricular), ya que en un intento compensador aparecen
muchos focos ectópicos ventriculares y se instala la FV.

FIBRILACIÓN AURICULAR –

Se debe a muchos focos ectópicos de aurículas, disparando a frecuencias distintas y produciendo una
actividad auricular caótica e irregular.

Con frecuencia sólo se manifiesta por una línea basal irregular, sin ondas P. La respuesta del QRS no es
regular, y puede ser rápida o lenta.

FIBRILACIÓN VENTRICULAR –

Se produce por estímulos procedentes de muchos focos ectópicos en ventrículos, cada uno disparando con
una frecuencia diferente. Cada uno despolariza únicamente una pequeña zona del ventrículo, lo que genera
agitación caótica de los ventrículos.

Se identifica por su aspecto totalmente irregular.

Es una variedad de paro cardíaco. No hay bombeo cardíaco, siendo la más grave de todas las urgencias.

La otra variedad de paro es el paro eléctrico o asistolia, observándose una línea basal plana.

BLOQUEOS CARDÍACOS

Son bloqueos eléctricos que impiden el paso del estímulo eléctrico.

BLOQUEO SA –

El bloqueo SA impide que el nodo SA mande estímulos durante por lo menos un ciclo completo. Luego de
la pausa el propio marcapaso vuelve a entrar en actividad, con lo que se reanuda el latido normal con el
mismo ritmo que antes del bloqueo. .

Las ondas P son idénticas antes y después del bloqueo.

BLOQUEO AV –

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El bloqueo AV significa retraso del paso del impulso (auricular) a nivel del nodo AV; existe una pausa
mayor que la normal antes de que sean estimulados los ventrículos.
La pausa entre la onda P y el complejo QRS (intervalo P-R) se alarga en más de un cuadrado grande (0,2
seg).

Una vez estimulado el nodo AV, la despolarización continúa normalmente.

Una vez identificado un intervalo P-R prolongado, se debe establecer el tipo de bloqueo AV.
El bloqueo AV de primer grado se caracteriza por una sucesión P-QRS-T normal, pero el intervalo P-R es
mayor de 0,2 seg.
Existe un bloqueo AV de segundo grado cuando se requieren dos impulsos auriculares, o más, para iniciar
una respuesta ventricular (QRS). Se manifiesta como dos ondas P, o más, antes de cada QRS.
Si el intervalo P-R se vuelve progresivamente mayor, hasta que el nodo AV ya no es estimulado (hasta que
falta un QRS), estamos frente al fenómeno de Wenckebach. Es una variedad de bloqueo de segundo grado.
Existe un bloqueo de tercer grado (“completo”) cuando ninguno de los impulsos auriculares llega a
estimular el nodo AV (no hay respuesta ventricular). Los ventrículos deben ser activados en forma
independiente por un marcapaso ectópico. Si los QRS tienen aspecto normal se habla de ritmo “idionodal” o
“nodal” (marcapaso en nodo AV); si los QRS son anchos, de aspecto extraño, se habla de ritmo
“idioventricular” (marcapaso en ventrículo). En este bloque se encuentra determinada frecuencia auricular
(ondas P), y una frecuencia ventricular independiente, en general menor. En el bloqueo de tercer grado, el
pulso (frecuencia ventricular) puede ser tan lento que disminuya la circulación cerebral, resultando en el
síndrome de Strokes-Adams, en el que la persona se desmaya.

BLOQUEO DE RAMA –

Se debe a un bloqueo del impulso en las ramas derecha o izquierda del haz.
Un bloqueo de cualquiera de las ramas significa retraso del impulso eléctrico del lado correspondiente.
Por lo tanto, en el bloqueo de rama uno de los ventrículos se activa un poco antes que el otro,
observándose dos “QRS unidos”.
Normalmente ambos ventrículos se despolarizan simultáneamente. Como el “QRS ensanchado” representa
una despolarización no simultánea de ambos ventrículos, en general, en los bloqueos de rama pueden verse
dos ondas R (R y R`).

El diagnóstico se basa principalmente en el ensanchamiento del QRS. En el bloqueo, este complejo abarca
por lo menos 3 cuadrados pequeños (0,12 seg) o más, y pueden verse dos ondas R.

En el bloqueo de rama izquierda, el ventrículo izquierdo se activa último, mientras que en el bloqueo de
rama derecha, el ventrículo que se activa último es el derecho (en este caso R` representa la actividad
retrasada del ventrículo derecho).
VD VI

VI VD
R` R`

R R

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B.R. derecha B.R. izquierda

Cuando se encuentra un bloqueo de rama (QRS ancho) hay que ver las derivaciones V1, V2, V5 y V6, en
busca de la imagen R-R`. La imagen R-R` puede encontrarse en una sola derivación precordial.

Si existe un R-R` en V1 o V2 (derivaciones precordiales derechas), se trata de un bloqueo de rama


derecha. También se tienen que buscar signos de infarto.

Si existe un R-R` en V5 o V6 (derivaciones precordiales izquierdas) estamos frente a un bloqueo de rama


izquierda. En caso de bloqueo de rama izquierda, no se puede diagnosticar con exactitud un infarto, ya que
no se pueden identificar ondas Q originadas en el ventrículo izquierdo.

Cuando la imagen R-R` se presenta en un QRS de duración normal (menor de 0,12), estamos frente a un
bloqueo de rama incompleto.

La aparición brusca de un bloqueo AV o de un bloqueo de rama indica muchas veces peligro de IAM.

LECTURA RÁPIDA
Frecuencia

 300, 150, 100, 75, 60, 50.


 Para bradicardias, frecuencia = nº ciclos/intervalo de 6 seg x 10.
 Ritmo normal:
- frecuencia mayor de 100 / min = taquicardia sinusal
- frecuencia menor de 60 / min = bradicardia sinusal

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 Tener presente las frecuencias propias (marcapasos ectópicos) y la posibilidad de frecuencias auricular (ondas P) y
ventricular (QRS) distintas.

Ritmo

 Ritmo variable:
- Arritmia sinusal: ritmo irregular, ondas P idénticas. Puede indicar enfermedad coronaria.
- Marcapaso migratorio: ritmo irregular, ondas P que cambian de forma con la situación del marcapaso.
- Fibrilación auricular: ritmo irregular, no se reconocen ondas P, pero muchas espigas auriculares ectópicas.

 Extrasístoles y fallas:
- Extrasístoles:
◦ E.S auricular: un foco ectópico auricular produce una onda P prematura; QRS siguiente
normal.
◦ E.S nodal: un foco ectópico en nodo AV produce un QRS prematuro, sin P antes.
◦ E.S ventricular: complejo prematuro grande, ancho, de tipo QRS, seguido de pausa
compensadora.

- Latidos de escape: se producen después de una pausa de más de un ciclo completo.


◦ escape auricular: parece E.S auricular, pero sigue a la pausa.
◦ escape nodal: parece E.S nodal, pero sigue a la pausa.
◦ escape ventricular: parece E.S.V, pero sigue la pausa.

- Paro sinusal: pausa en un ritmo normal; el ritmo reaparece “fuera de fase”.

 Ritmos rápidos:
- Taquicardia paroxísticas (bruscas):
◦ auricular: sucesión de ondas normales con frecuencia de 150-250;
quizá sin onda P.
◦ nodal: nace en nodo AV (no hay ondas P); frecuencia 150-250.
◦ ventricular: sucesión rápida de E.S.V; en general, frecuencia 150-
250.
- Aleteo auricular: serie continua rápida de ondas P idénticas.
- Aleteo ventricular: ondas difásicas y regulares.
- Fibrilación auricular: espigas auriculares ectópicas múltiples (línea basal en sierra).
- Fibrilación ventricular: actividad eléctrica totalmente errática, rápidamente mortal.

 Bloqueos:
- Bloqueo SA: faltan uno o varios ciclos completos; reaparecen “en fase”.
- Bloqueo AV: P-R más de 1 cuadrado grande:
◦ 1er grado: P-R mayor de 0,2 seg (más de 1 cuadrado grande).
◦ 2do grado: P-R aumenta progresivamente hasta que falta una respuesta QRS.
◦ 3er grado: bloqueo AV “completo” con frecuencia auricular y ventricular independientes; la
frecuencia ventricular suele ser 20-40.
- Bloqueo de rama: QRS de por lo menos 3 cuadrados pequeños (QRS > 0,12):
◦ B.R. derecha: RR` en V1 o V2 y S ancha en V5-V6.
◦ B.R. izquierda: RR` en V5 o V6 y S ancha en V1-V2.

Eje

 Primero fijarse en DI y luego en AVF, si el QRS es positivo (principalmente arriba de la línea basal) o negativo.
 Eje normal: QRS positivo en DI y AVF.
 Desviación extrema del eje a la derecha: QRS negativo en DI y AVF.
 Desviación del eje a la derecha: QRS negativo en DI.
 Desviación del eje a la izquierda: QRS negativo en AVF, pero positivo en DI.

Hipertrofia auricular derecha

 Ondas P de más de 3 cuadrados pequeños de ancho (> 0,12 seg).

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 Onda P grande difásica, con componente inicial alto.

Hipertrofia auricular izquierda

 Ondas P de más de 3 cuadrados pequeños de ancho (> 0,12 seg).


 Onda P difásica grande con componente final ancho.

Hipertrofia ventricular derecha

 Desviación del eje > 90º.


 Onda R mayor que la onda S en V1.
 Onda R que disminuye progresivamente de V1 a V6.
 Persistencia de la onda S en V5 y V6.
 QRS ancho.

Hipertrofia ventricular izquierda

 Desviación del eje a izquierda.


 La suma: onda S en V1 + onda R en V5 es superior a 35 mm.
 QRS ancho.
 Descenso progresivo de la onda T y vuelta rápida a la línea basal (inversión).

Infarto

 Lesión = segmento ST elevado.


- Significa fenómeno agudo; con el tiempo ST vuelve a la línea basal.
- Si la onda T también está por encima de la línea basal, pensar en pericarditis.
- El sitio de la lesión se puede establecer como el de un infarto.
- Si hay depresión del ST: digital, infarto subendocárdico o prueba de Master positiva.

 Infarto = onda Q.
- Pueden ser normales las ondas Q pequeñas en V5 y V6.
- Una Q normal debe tener más de un cuadrado pequeño de ancho (0,04 seg).
- También es anormal que la profundidad de la onda Q sea superior a 1/3 de la altura del QRS en DIII.

 Isquemia = onda T invertida.

- La onda T invertida es simétrica.


- Las ondas T suelen ser hacia arriba en DI, DII, y V2 a V6; buscar en estas derivadas la inversión de la onda T.

Hemibloqueo anterior izquierdo

 Desviación del QRS a extrema izquierda en plano frontal = (-30º).


 Onda R en todas las derivaciones de cara inferior.

Hemibloqueo posterior izquierdo

 QRS desviado a derecha > 100º.


 Es difícil de identificar.

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