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apoyo médico directo, o en todo el espectro de patología subyacente.6 El
objetivo de este estudio fue evaluar si el uso prehospitalario de CPAP por parte
de los paramédicos reduce la disnea (puntuación de disnea y RR) y reduce la
duración de la estancia hospitalaria en pacientes con dificultad respiratoria
grave atendidos. por EMS.
MÉTODOS
Diseño y ambientación del estudio.
Este ensayo controlado aleatorio (ECA) de pacientes individuales y grupos
paralelos fue realizado por St John (Ambulance) Western Australia (SJ­WA) en
el área metropolitana de Perth y áreas rurales seleccionadas en Australia
Occidental (WA). SJ­WA es un servicio de ambulancia de un solo nivel que es
el único proveedor de ambulancias de emergencia en WA. Hubo 170.331
asistencias de ambulancias en el área metropolitana de Perth en el año que
finalizó el 30 de junio de 2018, el 83% de las cuales se consideraron de
emergencia/urgente.7 Dentro de Perth metropolitana (y las áreas rurales
involucradas en este estudio), las ambulancias SJ­WA fueron atendido por dos
miembros de la tripulación, al menos uno de los cuales era un paramédico
calificado (licenciatura universitaria de 3 años).7 La población de WA en 2017
era 2574193 y 1165850 (45,3%) tenían 40 años o más, y 2037902 (79,2% )
vivían en la ciudad capital de Perth.8 Los pacientes inscritos en el estudio
fueron transportados a uno de los nueve centros metropolitanos (adultos)
SU o cinco hospitales rurales de agudos.
Selección de participantes
La inscripción comenzó el 5 de marzo de 2016 y concluyó el 31 de diciembre
de 2018. El paramédico a cargo del estudio evaluó la elegibilidad de los
pacientes. Los pacientes eran elegibles para la inscripción si tenían >40 años
de edad, con dificultad respiratoria aguda grave (según lo definido por la Guía
de práctica clínica (GPC) de St John WA para disnea y dificultad respiratoria)9
de origen no traumático, tenían un RR de >22 respiraciones/min y no
respondieron a al menos 5 minutos de tratamiento inicial. Los paramédicos
evaluaron la "capacidad de respuesta" del paciente en función del estado
general del paciente, incluida la mejora en la puntuación de disnea, la reducción
del RR y la mejora en la saturación de oxígeno, guiados por la GPC de St John
relacionada con la dificultad respiratoria.9 Se excluyó a los pacientes si tenían
una conciencia reducida . (sólo responde al dolor o no responde)10; una PA
sistólica <90 mmHg; no estaban cooperando; o se cree que tiene un posible
neumotórax, anafilaxia, ahogamiento, inhalación de humo, aspiración o
embarazo.
Intervenciones
Aleatorización y enmascaramiento
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente (1:1) a CPAP (intervención) o
atención habitual. Se generó una secuencia de aleatorización generada por
computadora utilizando aleatorización en bloques (con tamaño de bloque
variable) (TW). Las asignaciones se ocultaron colocándolas en sobres opacos,
sellados y a prueba de manipulaciones, numerados secuencialmente. La
aleatorización se logró cuando el paramédico del ensayo abrió el sobre después
de confirmar la elegibilidad. El ensayo fue "abierto" ya que no fue posible ocultar
la asignación del tratamiento al paciente o al paramédico del ensayo después
de la asignación al azar. La enfermera de investigación (NM) que extrajo los
datos de los resultados del ensayo de los registros clínicos no estaba ciega a la
asignación porque tenía acceso al registro de tratamiento del paciente que
indicaba si se administró CPAP o no.
Trámites
Un total de 195 paramédicos se ofrecieron como voluntarios para reclutar
pacientes en el RCT (aproximadamente el 25% de la fuerza laboral de
paramédicos de SJ­WA). Los paramédicos del estudio recibieron 4 horas de
capacitación presencial, que incluyó la implementación del protocolo del estudio,
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reconocimiento de las condiciones de inclusión/exclusión, el uso práctico de
CPAP y el registro preciso de las medidas de resultado.
La CPAP se proporcionó mediante la mascarilla CPAP Flow­Safe II (Mercury
Medical, Florida, EE. UU.). Este sistema CPAP desechable impulsado por
oxígeno proporciona presiones positivas en las vías respiratorias de entre 2 y
12 cmH2 O según el caudal de oxígeno. La presión entregada al paciente se
muestra a través de un manómetro integrado en la mascarilla. Los pacientes del
grupo CPAP comenzaron con 10 cmH2 O CPAP. El nivel de CPAP se tituló en
incrementos de 1 cmH2 O según la respuesta del paciente. La respuesta se
evaluó según las saturaciones de oxígeno periférico, la FR y la comodidad del
paciente. Según la GPC11 de SJ­WA para la oxigenoterapia, el objetivo de
saturación periférica de oxígeno (SpO2 ) fue del 88 % al 92 % para los pacientes
con EPOC conocida y del 94 % al 96 % para aquellos sin antecedentes de
EPOC. La CPAP se redujo a 5 cmH2 O si el paciente presentaba hipotensión.
Se suspendió la CPAP si el paciente no podía mantener sus vías respiratorias,
la presión arterial sistólica caía a <90 mmHg, el paciente no toleraba la
mascarilla, se producían vómitos, el paciente ya no respondía a la voz, lo que
indicaba una disminución del nivel de conciencia o se sospechaba un neumotórax.
De lo contrario, el tratamiento continuó hasta la llegada al servicio de urgencias.
Tanto el grupo de intervención como el de control recibieron la atención
médica estándar para la presunta afección subyacente de acuerdo con la GPC
SJ­WA pertinente,12 que incluía oxígeno titulado más: trinitrato de glicerilo para
APO; bromuro de salbutamol±ip­ratropio nebulizado para la EPOC y el asma;
y epinefrina intramuscular para el asma potencialmente mortal.12
Mediciones y resultados
Los resultados primarios centrados en el paciente fueron (1) cambio en RR y (2)
cambio en la puntuación de disnea (definido por el paciente mediante una
escala analógica visual (EVA): 0 a 10 cm). El paramédico reclutador registró en
la tarjeta de estudio la puntuación inicial y final del paciente (inmediatamente
antes de su llegada al servicio de urgencias) para RR y la puntuación de disnea.
Se recomendó a los paramédicos que participaron en el ensayo que utilizaran
la VAS de disnea de manera similar a la puntuación de dolor.13 Si faltaban el
RR inicial o final o la puntuación de disnea en la tarjeta del estudio, los valores
se importaban del registro electrónico de atención del paciente (por ejemplo,
­PCR). El resultado primario centrado en el sistema de salud fue la duración de
la estancia hospitalaria.
Los resultados secundarios fueron la saturación de oxígeno (oximetría de pulso), la
duración de la atención prehospitalaria (minutos desde la llegada de los servicios de
emergencias médicas al lugar hasta la llegada al servicio de urgencias), la intubación antes
del alta del servicio de urgencias, el ingreso en cuidados intensivos, los eventos adversos y
la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días. (este último se desprende de los registros de
defunción de WA). Los resultados hospitalarios se obtuvieron a partir de la revisión de los
registros médicos por parte de la enfermera investigadora del estudio (NM) de los pacientes
transportados a uno de los hospitales metropolitanos participantes.
Análisis
Inicialmente determinamos que sólo se requerían 60 pacientes en cada grupo
(intervención y control). Sin embargo, para garantizar suficiente poder para los
análisis de subgrupos, realizamos un análisis preliminar (aplicando criterios de
inclusión de estudios similares a una cohorte anterior de pacientes) para
determinar la frecuencia probable de los subgrupos. Los tres códigos de
problemas más comunes determinados por los paramédicos fueron APO, EPOC
e infecciones respiratorias, y el menos común de ellos (infecciones respiratorias)
tuvo una frecuencia del 16%. Con el objetivo de tener suficiente poder para el
análisis de subgrupos de APO, EPOC e infecciones respiratorias, determinamos
el tamaño total de muestra requerido para que el subgrupo menos común
comprenda 60 pacientes. Para este cálculo, redondeamos la frecuencia del
subgrupo mínimo de interés
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Figura 1 Diagrama de flujo CONSORT (Estándares Consolidados de Informes de Estimación basada en (total del número de pacientes atendidos durante
Ensayos). el período de estudio) menos (traslados interhospitalarios, pacientes menores de 40 años, RR<=22/min o GCS<15 o PA<90mmHg, casos con un
código de problema distinto de APO, EPOC, asma, infección respiratoria u otro problema respiratorio ), dividido por 4 (ya que solo el 25% de los paramédicos
participaron en el estudio). APO, edema pulmonar agudo; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CPAP, presión positiva continua en las vías
respiratorias, n, representa el número total de muestras.

a 1/6. Por lo tanto, planificamos reclutar 360 pacientes para cada uno de los
grupos de intervención y control (es decir, de modo que para cada brazo del
estudio, 1/6 × N = 60, donde N es el tamaño de muestra objetivo).
Se realizó un análisis provisional simple ciego planificado a mitad del estudio
(2017) y no invocó la regla de interrupción provisional de Haybittle­Peto.14
Las características iniciales se informaron como recuentos (n) con porcentajes
(%) para variables categóricas y medianas con IQR para variables continuas.
Las diferencias de resultados entre los grupos de tratamiento y control se
probaron utilizando la U de Mann­Whitney.
prueba para variables continuas y prueba de χ2 para variables categóricas.
Las diferencias de medianas (y el IC del 95%) se calcularon utilizando la
estimación de Hodges­Lehmann.15 Realizamos análisis por intención de tratar.
Debido a que los paramédicos del estudio no tenían forma de verificar la
inscripción previa al estudio, se anticipó que podría haber algunos pacientes
que fueran reclutados más de una vez durante el período del estudio. Por lo
tanto, se realizó un análisis de sensibilidad para comparar los resultados si sólo
se utilizaba la primera asignación al azar (índice). Un análisis de subgrupos 'a
priori' de pacientes con APO,

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Tabla 1 Características basales de los pacientes por grupo de tratamiento

Características Total (N=708) Faltantes, n (%) Atención habitual (n=346) Faltantes, n (%) CPAP (n=362) Faltantes, n (%)

Edad (mediana, IQR) 77,3 (68,3 a 84,3) 0 77,6 (68,0 a 84,8) 0 77,0 (68,7 a 83,9) 0

Mujer, n (%) 311 (43,9) 0 154 (44,5) 0 157 (43,4) 0

Participantes por año, n (%)

2016 159 (22,5) 0 76 (22,0) 0 83 (22,9) 0

2017 266 (37,6) 0 138 (39,9) 0 128 (35,4) 0

2018 283 (40,0) 0 132 (38,2) 0 151 (41,7) 0

Casos rurales, n (%) 36 (5,1) 0 15 (4,3) 0 21 (5,8) 0

Prioridad de envío 1, n (%) 665 (94,1) 1 (0,1) 327 (94,8) 1 (0,3) 338 (93,4) 0

Diurno (7:00–19:00), n (%) 327 (46,2) 0 161 (46,5) 0 166 (45,9) 0

Observaciones iniciales

PA sistólica <100 mmHg, n (%) 13 (1,8) 5 (0,7) 8 (2,3) 2 (0,6%) 5 (1,4) 3 (0,8)

Disnea EVA, mediana (RIC) 9,0 (8,0 a 10,0) 43 (6,1) 9,0 (8,0 a 10,0) 23 (6,6) 9,0 (8,0 a 10,0) 20 (5,5)

RR, mediana (RIQ) 40,0 (32,0 a 44,0) 609 0 38,0 (32,0 a 42,0) 290 0 40,0 (32,0 a 45,0) 319 0

RR ≥30, n (%) (86,0) 0 (83,8) 0 (88,1) 0

Temperatura ≥38°C, n (%) 122 (18,7) 56 (7,9) 59 (18,4) 25 (7,2) 63 (19,0) 31 (8,6)

SpO2 , mediana (RIC) 85,0 (78,0 a 90,0) 2 (0,3) 85,0 (78,0 a 90,0) 0 84,0 (76,0 a 90,0) 2 (0,6)

Código de problema paramédico, n (%) 0 0 0

Edema pulmonar agudo 226 (31,9) 101 (29,2) 125 (34,5)

Asma 42 (5,9) 24 (6,9) 18 (5,0)

EPOC 213 (30,1) 102 (29,5) 111 (30,7)

Infección respiratoria 86 (12,1) 45 (13,0) 41 (11,3)

Otro problema respiratorio 78 (11,0) 34 (9,8) 44 (12,2)

Otro 63 (8,9) 40 (11,6) 23 (6,4)

Diagnóstico hospitalario, n (%)* Total (n=624) Atención habitual CPAP (n=317)

EPOC 214 (34,3) (n=307) 103 (33,6) 111 (35,0)

Insuficiencia cardiaca 134 (21,5) 65 (21,2) 69 (21,8)

Otros trastornos respiratorios 83 (13,3) 46 (15,0) 37 (11,7)

Influenza/neumonía 81 (13,0) 39 (12,7) 42 (13,2)

CUAL 33 (5,3) 12 (3,9) 21 (6,6)

Otros trastornos circulatorios 27 (4,3) 15 (4,9) 12 (3,8)

Enfermedades endocrinas, nutricionales y 12 (1,9) 6 (2.0) 6 (1,9)

metabólicas.

Enfermedades infecciosas y parasitarias. 9 (1,4) 5 (1,6) 4 (1,3)

Otras enfermedades 29 (4,6) 15 (4,9) 14 (4,4)

Desconocido 2 (0,3) 1 (0,3) 1 (0,3)

*El diagnóstico hospitalario está disponible solo para aquellos elegibles para el análisis hospitalario (n=624).
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; SpO2: saturación de oxígeno capilar periférico; VAS, Escala Visual Analógica.

También se realizó EPOC e infección respiratoria. Todos los análisis de datos se RESULTADOS

realizaron utilizando IBM SPSS Statistics (V.24; SPSS). Características de los sujetos de estudio.
Un total de 708 pacientes fueron asignados a atención habitual (n=346) o CPAP

Aprobación de ética
(n=362) (figura 1). La mediana de edad de los participantes del estudio fue 77,3

Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética en Investigación en Humanos
(HREC) de la Universidad de Curtin (#HR220/2015) para el ECA prehospitalario
con renuncia al consentimiento; y se obtuvo la aprobación del HREC con renuncia
de consentimiento para el seguimiento de la revisión de registros médicos
intrahospitalarios de cada uno de los hospitales metropolitanos participantes,
con los siguientes sitios principales: Sir Charles Gairdner y Osborne Park
Healthcare Group (HREC 2016­148) ; Campus de Salud de Joon­dalup (Ref
1715); y San Juan de Dios Midlands (Ref 1477).
(RIC 68,3­84,3) años, siendo el 56% hombres. Un total de 668 pacientes (330 de
atención habitual; 338 de CPAP) reclutados en el área metropolitana tuvieron
seguimiento hospitalario (ver figura 1). Un total de 47 pacientes fueron reclutados
en el estudio más de una vez, por lo que el análisis de sensibilidad consistió en
661 casos índice.
De los 362 pacientes asignados al grupo de CPAP, 4 (1,1%) no recibieron
CPAP (2 mejoraron y 2 empeoraron antes de la aplicación de la mascarilla). De
los 358 pacientes a los que se les aplicó una mascarilla, 37 (10,3%) no toleraron
la CPAP y se la quitaron (prehospitalario) después de períodos de tiempo no
documentados. De estos 37 pacientes, los únicos detalles registrados para 19

Participación del paciente y del público fueron "incapaces de ser tolerados".

Los pacientes o el público no participaron en el diseño, la realización, los informes De los 18 restantes, el motivo declarado para quitarse la mascarilla fue el
o los planes de difusión de nuestra investigación. siguiente: n=8 ansiedad/claustrofobia del paciente; n=7el
Sin embargo, esto se rectificará para futuros estudios de la Unidad de la condición del paciente se deterioró; n=2máscara no se puede colocar
Investigación de Atención Prehospitalaria, Reanimación y Emergencias (PRECRU). por el tamaño de la cara o por cánceres de piel; y uno por náuseas. De

40 Encuentre JC, et al. Emerg Med J 2022;39:37–44. doi:10.1136/emermed­2020­210256

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Tabla 2 Comparación de resultados primarios y secundarios PREHOSPITALARIOS por grupo de tratamiento (N=708)

Faltantes, n Faltantes, n Diferencia mediana

Resultados Atención habitual (n=346) (%) CPAP (n=362) (%) % de diferencia (IC95%) (IC95%) Valor p*

Resultados primarios

Puntuación VAS de disnea

Primero, mediana (RIQ) 9,0 (8,0 a 10,0) 23 (6,6) 9,0 (8,0 a 10,0) 20 (5,5) 0 (0 a 0) 0,21

Llegada antes del servicio de urgencias, mediana (RIC) 7,0 (5,0 a 8,8) 32 (9,2) 5,0 (3,0 a 7,0) 25 (6,9) −2,0 (−2,0 a −1,5) <0,001

Cambio (PreED­First), mediana (IQR) −1,0 (−3,0 a 0,0) 32 (9,2) −3,5 (−5,2 a −2,0) 25 (6,9) −2,0 (−2,5 a −1,6) <0,001

RR

Primero, mediana (RIQ) 38,0 (32,0 a 42,0) 0 40,0 (32,0 a 45,0) 0 2,0 (0,0 a 3,0) 0.007

Llegada antes del servicio de urgencias, mediana (RIC) 32,0 (28,0 a 40,0) 0 28,0 (24,0 a 36,0) 2 (0,6) −2,0 (−4,0 a −2,0) <0,001

Cambio (PreED­First), mediana (IQR) −4,0 (−9,0 a 0,0) 0 −8,0 (−14,0 a −4,0) 2 (0,6) −4,0 (−5,0 a −4,0) <0,001

RR >30 (Primero), n (%) 290 (83,8) 0 319 (88,1) 0 4,3 (­0,8 a 9,4) 0,10

RR >30 (PreDE), n (%) 222 (64,2) 0 168 (46,7) 2 (0,6) −17,5 (−24,7 a −10,3) <0,001

Resultados secundarios

Saturación de oxígeno (SpO2 )

Primero, mediana (RIC) 85,0 (78,0 a 90,0) 0 (0,0) 84,0 (76,0 a 90,0) 2 (0,6) −1,0 (−3,0 a 0,0) 0,08

Llegada antes del servicio de urgencias, mediana (RIC) 97,0 (93,0 a 99,0) 2 (0,6) 97,0 (93,0 a 100,0) 4 (1.1) 0,0 (0,0 a 1,0) 0,40

Cambio (PreED­First), mediana (IQR) 10,0 (5,0 a 17,0) 2 (0,6) 11,0 (7,0 a 18,0) 4 (1.1) 2,0 (0,0 a 3,0) 0,01

Tiempo desde la llegada al lugar de los hechos hasta la llegada al servicio de 35,0 (28,0 a 42,0) 0 37,0 (31,0 a 46,0) 0 3,0 (1,0 a 4,0) 0.001
urgencias (min), mediana del IQR

Transporte prioridad 1 al hospital, n (%) 133 (38,6) 1 (0,3) 175 (48,6) 2 (0,6) 10,0 (2,7 a 17,3) 0,01

Muerte dentro de los 30 días, n (%) 52 (15,0) 0 58 (16,0) 0 1,0 (–4,3 a 6,3) 0,72

*Prueba de Mann­Whitney para variables continuas y prueba de χ2 de Pearson para variables categóricas.
CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; SpO2: saturación de oxígeno capilar periférico; VAS, Escala Visual Analógica.

De los 346 casos asignados a la atención habitual, 1 paciente recibió (incorrectamente)
CPAP.
No hubo diferencias importantes entre los grupos de estudio en las características
iniciales ni en las observaciones iniciales (tabla 1). La puntuación inicial de disnea
se calificó como grave en ambos grupos (mediana de EVA de 9, IQR de 8 a 10); y
la mayoría de los pacientes (86,0 %; IC del 95 %: 83,5 % a 88,6 %) tuvieron
taquipnea grave, con un RR ≥30 por minuto.
De manera similar, la SpO2 inicial fue indicativa de hipoxemia significativa, con una
mediana de SpO2 del 85,0% (RIC 78,0%­90,0%).
Los dos problemas de presentación prehospitalarios más comunes (según lo
determinado por los paramédicos) fueron APO (31,9%) y EPOC (30,1%), con una
distribución similar entre los grupos de tratamiento.
Resultados principales
Los resultados principales se muestran en la tabla 2 (resultados prehospitalarios), la
tabla 3 (resultados intrahospitalarios) y la figura 2 (gráfico híbrido de líneas paralelas
de la reducción de la puntuación de disnea).
Resultados primarios y secundarios
Para los resultados primarios, los pacientes asignados al azar a CPAP tuvieron una
mayor reducción en la puntuación de disnea (es decir, menos dificultad para respirar)
al llegar al servicio de urgencias (cambio medio ­3,5, IQR ­5,2 a ­2,0) en comparación
con los asignados al azar a la atención habitual (cambio medio ­ 1,0, RIC −3,0 a
0,0), diferencia mediana = −2,0 puntos (IC 95% −2,5 a −1,6) (tabla 2). La Figura 2
ilustra esta mayor reducción en las puntuaciones de disnea en el grupo de CPAP en
comparación con el grupo de atención habitual. También hubo una mayor reducción
en el RR en el grupo de CPAP en comparación con el grupo de atención habitual al
llegar al servicio de urgencias (tabla 2). Al inicio del estudio, el porcentaje de
pacientes con un RR de >30 por min fue comparable en ambos grupos, mientras
que al llegar al servicio de urgencias el 46,7 % de los pacientes en el grupo de
CPAP tenían un RR de >30 por min en comparación con el 64,2 % en el grupo de
atención habitual. ; −17,5% de diferencia (IC del 95%: −24,7% a −10,3%). No hubo
diferencias clínicamente importantes en la mediana (RIQ) de duración de la estancia
hospitalaria para el grupo CPAP (4,8 días; 2,5 a 7,9) en comparación con
el grupo de atención habitual (4,2 días; 2,1 a 7,8), diferencia mediana de 0,36 días
(IC del 95%: −0,17 a 0,90) (tabla 3).
Los resultados de los resultados primarios fueron consistentes con los del estudio
general, incluso si la cohorte del estudio se restringió solo a los casos índice (tablas
complementarias en línea 1 y 2 ) o solo a aquellos pacientes ingresados en el
hospital (tabla complementaria en línea 3). De manera similar, los resultados en
cada uno de los subgrupos (APO, EPOC e infección respiratoria) fueron consistentes
con el estudio general (tabla 4 complementaria en línea).
Para los resultados secundarios (tabla 2), la saturación de oxígeno mejoró al
llegar al servicio de urgencias en ambos grupos y no hubo diferencias clínicamente
significativas entre los grupos. Las tasas de intubación fueron bajas en ambos
grupos (un total de 22 casos). Aunque se intubó al doble de pacientes en el grupo
de atención habitual (4,5%) que en el grupo de CPAP (2,1%), la diferencia no fue
estadísticamente significativa. Como se muestra en la tabla 3, de los 624 pacientes
ingresados en el hospital, no hubo diferencias significativas en el porcentaje de
pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI); tampoco hubo
diferencias en la supervivencia hasta el alta (CPAP 89,0% versus atención habitual
89,3%) o muerte dentro de los 30 días (grupo CPAP 16,1% versus grupo de atención
habitual 14,0% tabla 3 ) . Si bien la mediana del tiempo desde la llegada al lugar
hasta la llegada al servicio de urgencias fue ligeramente mayor en el grupo de CPAP
(37 min) que en el grupo de atención habitual (35 min), no es probable que sea
clínicamente importante.
Eventos adversos
Los eventos clínicos adversos fueron raros. Hubo 2 de 362 (0,56%) paros cardíacos
prehospitalarios en el grupo de CPAP; uno antes de comenzar la CPAP y el otro
después de aplicar la mascarilla. En el grupo de atención habitual, 3 de 346 (0,87%)
sufrieron un paro cardíaco en el servicio de urgencias. Hubo dos casos de
neumotórax diagnosticados en el servicio de urgencias (ambos en pacientes con
CPAP). Un paciente estaba recibiendo NIPPV de dos niveles en el servicio de
urgencias en el momento en que se diagnosticó el neumotórax. No hubo ninguna
sugerencia en el expediente médico de ninguno de los casos de que el neumotórax
fuera causado por la CPAP prehospitalaria.

Encuentre JC, et al. Emerg Med J 2022;39:37–44. doi:10.1136/emermed­2020­210256 41

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Tabla 3 Comparación de resultados primarios y secundarios INHOSPITALARIOS por grupo de tratamiento (N=668)

Faltantes, n Faltantes, n % diferencia Diferencia mediana

Resultados Atención habitual (n=330) (%) CPAP (n=338) (%) (IC95%) (IC95%) Valor p*

A. Resultado en el servicio de urgencias

Disposición en urgencias, n (%) 0 0 0,19

Ingresado en el hospital de estudios. 307 (93,0) 317 (93,8)

dado de alta en casa 16 (4,8) 12 (3,6)

Transferido a hospital privado 3 (0,9) 8 (2,4)

Murió en urgencias 4 (1.2) 1 (0,3)

Diagnóstico de alta del servicio de urgencias 0

O 89 (27,1) 1 (0,3) 102 (30,2) 3,1 (­3,8 a 10,0) 0,37

EPOC 185 (56,2) 1 (0,3) 200 (59,2) 3,0 (­4,5 a 10,5) ­4,5 0,44

Neumonía 74 (22,5) 1 (0,3) 61 (18,0) (­10,6 a 1,6) 0,15

Asma 16 (4,9) 1 (0,3) 11 (3.3) −1,6 (−4,6 a 1,4) 0,29

CUAL 19 (5,8) 1 (0,3) 28 (8,3) 2,5 (­1,4 a 6,4) 1,1 0,21

Insuficiencia cardiaca 44 (13,4) 1 (0,3) 49 (14,5) (­4,2 a 6,4) 0,68

Septicemia 8 (2,4) 1 (0,3) 9 (2,7) 0,3 (­2,1 a 2,7) 0,85

Intervenciones en el servicio de urgencias

CPAP comenzó en el servicio de urgencias 47 (14,2) 0 ESO ESO ESO

BiPAP comenzó en el servicio de urgencias 106 (32,1) 0 135 (39,9) 7 0 7,8 (0,5 a 15,1) −2,4 0,04

Intubación en urgencias, n (%) 15 (4,5) 0 (2,1) 0 (−5,1 a 0,3) 0,07

B. Resultados intrahospitalarios Atención habitual (n=307) CPAP (n=317)

Resultado primario

Duración de la estancia hospitalaria (horas), 100,6 (50,7 a 187,5) 0 114,2 (59,3 a 188,6) 0 8,6 (­4,0 a 21,6) 0,18
mediana (RIC)

Duración de la estancia hospitalaria (días), 4,2 (2,1 a 7,8) 4,8 (2,5 a 7,9) 0,36 (­0,17 a 0,90) 0,18
mediana (RIC)

Resultados secundarios

ingreso a UCI 50 (16,3) 0 46 (14,5) 0 −1,8 (−7,5 a 3,9) 0,54

Supervivencia, n (%)

Sobrevivieron al alta hospitalaria 274 (89,3) 282 (89,0) −0,3 (−5,2 a 4,6) 0,91

Muerte dentro de los 30 43 (14,0) 51 (16,1) 2,1 (­3,5 a 7,7) 0,47

días *Prueba de Mann­Whitney para variables continuas y prueba de χ2 de Pearson para variables categóricas.
IAM, infarto agudo de miocardio; BiPAP: presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; Unidad de cuidados
intensivos.;

DISCUSIÓN Si bien se intubó al doble de pacientes en el grupo de atención habitual (4,5%) que en
En este ECA prehospitalario, el uso de CPAP por parte de los paramédicos del SEM fue el grupo de CPAP (2,1%), la tasa general de intubación (n=22; 3,3%) fue muy baja y la
más eficaz para reducir la disnea y la taquipnea en pacientes con dificultad respiratoria diferencia porcentual entre los grupos no fue significativa
aguda que la atención habitual.

Figura 2 Cambio de las puntuaciones de disnea al llegar al hospital. Las líneas desplegables muestran la puntuación de disnea inicial y final de cada participante en la escala de
calificación verbal (0­10) en orden ascendente de la puntuación de disnea inicial para el grupo de atención habitual y en orden descendente para el grupo de presión positiva
continua en las vías respiratorias (CPAP). . Las líneas gruesas indican las puntuaciones iniciales de disnea. Los diagramas de caja al lado de las líneas paralelas representan la
puntuación de disnea en las evaluaciones inicial y final del grupo, mientras que los diagramas de caja a la derecha del gráfico resumen el cambio en la puntuación de disnea para cada grupo.

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diferente (­2,4%; IC del 95%: ­5,1 a 0,3). No hubo diferencias en las
complicaciones clínicas, la mortalidad hospitalaria ni la duración de la estancia
hospitalaria.
Ha habido varios ECA sobre el uso de CPAP en el ámbito prehospitalario,
que se han resumido en revisiones sistemáticas.6 16 17
Las revisiones variaron en los tipos de estudios que se incluyeron y las causas
subyacentes de la IRA. El metanálisis de la red Goodacre6 incluyó seis estudios
de CPAP prehospitalario con un número de participantes que oscilaba entre 36
y 207. Esto demostró que la CPAP prehospitalaria redujo sustancialmente la
mortalidad (en el hospital o a 30 días) en comparación con la atención estándar
en pacientes con IRA (OR = 0,41; 95 % intervalos de credibilidad (CrI) 0,20 a
0,77). Sin embargo, de los seis estudios incluidos en el metanálisis en red,6 sólo
dos estudios pequeños18,19 mostraron una diferencia significativa entre los
grupos de tratamiento. Es de destacar que cuatro de los estudios se realizaron
en centros con SEM atendidos por médicos, pero fueron sólo los dos estudios
atendidos por paramédicos18, 19 los que mostraron una diferencia significativa
en las tasas de mortalidad.
Más recientemente, un pequeño estudio piloto20 realizado en el Reino Unido
aleatorizó a 77 pacientes con IRA a CPAP prehospitalario versus oxigenoterapia
estándar. Si bien el estudio no tuvo suficiente poder estadístico para detectar
diferencias en el resultado primario (mortalidad a 30 días por IRA), la mortalidad
en ambos grupos de estudio fue mayor de lo esperado (27,3% frente a un 12%
estimado). Los autores concluyeron que no era factible realizar un estudio más
amplio en el contexto de los servicios de ambulancia del NHS. Sin embargo, sí
observaron que "la CPAP también podría afectar resultados importantes
centrados en el paciente, como el alivio de los síntomas, que podría detectarse
mediante diferencias en las puntuaciones EVA de disnea".20
No encontramos ningún indicio de diferencias en la mortalidad entre los
grupos de tratamiento (15% frente a 16%) en nuestro estudio. Si bien las tasas
de intubación fueron bajas en cada uno de los estudios incluidos en la revisión
de Goodacre et al6 , similar a nuestro estudio, todos mostraron al menos el
doble de intubaciones en el grupo de atención habitual en comparación con el
grupo de CPAP. De hecho, Goodacre et al6
El metanálisis en red mostró una reducción significativa en la intubación en el
grupo de CPAP en comparación con el grupo de atención habitual (OR 0,32; ICr
del 95%: 0,17 a 0,62).
Se optó, a priori, por utilizar un resultado de disnea centrado en el paciente
como resultado primario en lugar de "intubación" o "mortalidad". La Sociedad
Torácica Estadounidense reconoce la utilidad de las medidas de la disnea como
criterios de valoración informados por los pacientes para los ensayos clínicos2 y
afirma que, al igual que con el dolor, la evaluación adecuada de la disnea es
una experiencia subjetiva que requiere autoinforme.2 Además de tener especial
relevancia para el paciente Comodidad, se ha demostrado que las puntuaciones
de disnea predicen los ingresos hospitalarios, la mortalidad hospitalaria y el
reingreso temprano en pacientes agudos.
exacerbaciones de la EPOC.21 Como tal, se ha argumentado que las
puntuaciones de disnea son una medida de resultado primaria apropiada para la
investigación prehospitalaria en pacientes con dificultad respiratoria.22
Además, el número de intubaciones es tan bajo que se necesitaría un gran
número de reclutamientos en el estudio para garantizar un poder de estudio
adecuado.
Como se informó para otros SEM,3 las GPC actuales de SJ­WA recomiendan
un enfoque de manejo estándar para el tratamiento de la IRA, complementado
con opciones de manejo específicas dirigidas a la enfermedad subyacente.4 Sin
embargo, hemos demostrado que en el entorno prehospitalario, Puede ser difícil
determinar el diagnóstico diferencial subyacente a la dificultad respiratoria de
un paciente.23 Como se sugirió anteriormente,23 puede ser más pragmático
tener una única GPC para el tratamiento clínico de la dificultad respiratoria.
Según los resultados de nuestro estudio actual, esto debería incluir la opción de
usar CPAP.
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Jp
E
Investigacion original
Limitaciones
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el ECA se realizó en
un único (aunque grande) SEM atendido por paramédicos en un entorno
predominantemente metropolitano. Esto puede afectar la validez externa de
otros SME con diferentes entornos/perfiles de personal (por ejemplo, dirigidos
por médicos).24 En segundo lugar, sólo algunos paramédicos (alrededor del
25%) se ofrecieron como voluntarios para contribuir al estudio. Si bien no hay
razón para sospechar que estos paramédicos del estudio difirieran de manera
significativa de aquellos que no se ofrecieron como voluntarios, existe la
posibilidad de que los resultados pudieran ser diferentes si el ensayo hubiera
involucrado a todos los paramédicos. En tercer lugar, ni la intervención ni la
extracción de datos hospitalarios fueron cegados y, por lo tanto, hubo riesgo de
sesgo del observador. La capacitación de los paramédicos del estudio (y la
enfermera investigadora) enfatizó la importancia de una documentación precisa
de los resultados para garantizar la validez interna del estudio.25
Además, el estudio no tuvo el poder estadístico necesario para los resultados
secundarios, en particular la intubación, la atención en la UCI o la mortalidad.
Si bien un punto fuerte de nuestro estudio es que contamos con seguimiento
hospitalario para la mayoría de los casos, hubo una pequeña proporción (5,6%)
de casos que no fueron seguidos (en su mayoría casos rurales). No hubo
diferencias en las características iniciales de los casos rurales versus
metropolitanos; y cuando se analizaron como un subgrupo separado, los casos
rurales por sí solos produjeron diferencias significativas en ambos resultados
primarios, es decir, una mejor puntuación de disnea y una reducción de la
taquipnea (resultados no mostrados). Si bien hubo un número muy pequeño de
valores faltantes para el resultado primario de cambio en RR (0,3%), hubo más
valores faltantes para el cambio en las puntuaciones de disnea (8%). Sin
embargo, las características de los pacientes con y sin puntuaciones de disnea
faltantes fueron similares (tabla 5 complementaria en línea).
Una limitación adicional es que hubo un registro incompleto del momento de
colocación y retirada de la mascarilla CPAP. Esto hizo imposible informar la
evaluación de dos resultados secundarios inicialmente definidos en el protocolo
del estudio, a saber, "duración de la CPAP (prehospitalaria)" y "continuación de
la CPAP en el servicio de urgencias durante al menos 30 minutos". Finalmente,
no fue posible determinar el número total de pacientes que fueron evaluados
para su inclusión en el estudio porque no les pedimos a los paramédicos que
mantuvieran registros de los pacientes que consideraban que podrían haber sido
aptos para ser incluidos en el estudio.
O no.
CONCLUSIONES
El uso de CPAP por parte de los paramédicos del SEM fue más eficaz que la
atención habitual para reducir la disnea y la taquipnea en pacientes con dificultad
respiratoria aguda, sin un mayor riesgo de resultados adversos. No hubo
diferencias en la duración de la estancia hospitalaria ni en la mortalidad entre los
grupos de tratamiento. Este estudio se suma a un creciente cuerpo de evidencia
de que la CPAP es una intervención prehospitalaria segura y eficaz para el
tratamiento de los síntomas en pacientes con dificultad respiratoria aguda.
Afiliaciones de autor
1
Unidad de Investigación de Atención Prehospitalaria, Reanimación y Emergencias (PRECRU), Curtin
Universidad, Perth, Australia Occidental, Australia
2
St John Australia Occidental, Perth, Australia Occidental, Australia
3
División de Cuidados Críticos, Royal Perth Hospital, Perth, Australia Occidental, Australia
4
Facultad de Medicina, Universidad de Australia Occidental, Perth, Australia Occidental,
Australia
5
Facultad de Medicina de Warwick, Universidad de Warwick, Coventry, Reino Unido
6
Departamento de Emergencias, Hospital Fiona Stanley, Murdoch, Australia Occidental,
Australia
7
Centro de Investigación Clínica en Medicina de Emergencia, Royal Perth Hospital, Harry
Instituto Perkins de Investigación Médica, Perth, Australia Occidental, Australia
8
Escuela de Salud Pública, Universidad Curtin, Perth, Australia Occidental, Australia
9
Departamento de Medicina Cardiovascular, Hospital Sir Charles Gairdner, Nedlands,
Australia Occidental, Australia
43
Machine Translated by Google
Investigacion original
10Medicina respiratoria, Royal Perth Hospital, Perth, Australia Occidental, Australia
11Departamento de Emergencias, Hospital Sir Charles Gairdner, Nedlands, Australia Occidental,
Australia
12Departamento de Emergencias, Armadale Kelmscott District Memorial Hospital, Armadale,
Australia Occidental, Australia
13Departamento de Emergencias, Hospital General de Rockingham, Cooloongup, Oeste
Australia, Australia
Twitter Judith C Finn @judith_finn, Daniel M Fatovich @CCREM2 y Ashes Mukherjee @EM_VATA
Agradecimientos Sra. Alani Morgan por la coordinación de las aprobaciones de HREC y el formato del
manuscrito. Paramédicos del estudio CPAP de St John Western Australia para el reclutamiento y
aleatorización de pacientes.
Los colaboradores TW y DB fueron responsables de identificar la pregunta de investigación y TW redactó el
protocolo de estudio inicial para el ensayo controlado aleatorio (RCT).
TW, JF, GA, DF, BM, GDP, DH, PB, QS y DB contribuyeron a un mayor desarrollo del protocolo del estudio
RCT y todos figuraron como investigadores en la (exitosa) solicitud de subvención para financiar el seguimiento
hospitalario. arriba. TW y DB se encargaron de la formación de los paramédicos que se ofrecieron como
voluntarios para participar en el estudio. DB, PB y AG supervisaron la realización del ECA prehospitalario y AG
recopiló los datos de las ambulancias. GA, DF, AC, AM y BS permitieron el acceso para el seguimiento
hospitalario de los pacientes, que fue realizado por NM. GP llevó a cabo el análisis intermedio y posteriormente
asesoró sobre los métodos estadísticos para los análisis finales. HT analizó los datos y produjo las tablas y
figuras. Todos los autores contribuyeron a la interpretación de los datos.
JF fue el responsable de redactar el artículo. Todos los autores proporcionaron comentarios sobre los
borradores, leyeron y aprobaron la versión final del artículo. JF asume la responsabilidad del artículo en su
totalidad. Todos los autores dan fe de cumplir con los cuatro criterios de autoría de ICMJE.org: (1)
contribuciones sustanciales a la concepción o diseño del trabajo; o la adquisición, análisis o interpretación de
datos para el trabajo; y (2) redactar el trabajo o revisarlo críticamente en busca de contenido intelectual importante;
y (3) aprobación final de la versión a publicar; y (4) acuerdo de ser responsable de todos los aspectos del trabajo
para garantizar que las preguntas relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se
investiguen y resuelvan adecuadamente.
Financiamiento Financiamiento del proyecto de traducción de investigaciones del Consejo Asesor de
Investigación en Salud del Estado del Departamento de Salud de Australia Occidental (SHRAC): RTP2016R10.
No hubo financiación externa para el ECA prehospitalario; fue apoyado en colaboración por St John
Western Australia y PRECRU de la Universidad de Curtin.
La financiación para el seguimiento hospitalario fue proporcionada por la financiación del Proyecto de
Traducción de Investigación del Consejo Asesor de Investigación de Salud del Estado del Departamento de
Salud de Australia Occidental (SHRAC). El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del
estudio, la recopilación de datos, el análisis de los datos, la interpretación de los datos o la redacción del
informe; tampoco el fabricante de las máscaras CPAP.
Intereses en conflicto Varios de los autores están afiliados a St John Western Australia, como sigue: DB, AG,
PB (empleados); JF, SB (puestos de investigación adjuntos); JF (financiación de la investigación).
Consentimiento del paciente para publicación No se requiere.
Procedencia y revisión por pares No encargado; Revisado externamente por pares.
Declaración de disponibilidad de datos No hay datos disponibles. Las aprobaciones éticas actuales no incluyen
el intercambio de datos de pacientes individuales. Sin embargo, es posible compartir resultados agregados
previa solicitud razonable.
Material complementario Este contenido ha sido proporcionado por el autor(es).
No ha sido examinado por BMJ Publishing Group Limited (BMJ) y es posible que no haya sido revisado
por pares. Todas las opiniones o recomendaciones discutidas pertenecen únicamente a los autores y
no cuentan con el respaldo de BMJ. BMJ renuncia a toda responsabilidad que surja de cualquier confianza
depositada en el contenido.
Cuando el contenido incluye material traducido, BMJ no garantiza la exactitud y confiabilidad de las
traducciones (incluidas, entre otras, las regulaciones locales, pautas clínicas, terminología, nombres y
dosis de medicamentos) y no es responsable de ningún error y/o omisiones derivadas de la traducción y
adaptación o de otro tipo.
ID ORCID
Judith C. Finn http://orcid.org/0000­0002­7307­7944
Daniel M. Fatovich http://orcid.org/0000­0001­9414­6905
Antonio Celenza http://orcid.org/0000­0001­9792­9526
Cenizas Mukherjee http://orcid.org/0000­0002­9629­9515
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Jp
E
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ASGS2016&geoconcept=ASGS_2016&measure=MEDIDA&datasetASGS=ABS_
REGIONAL_ASGS2016&datasetLGA=ABS_REGIONAL_LGA2018&regionLGA=LGA_
2018&regionASGS=ASGS_2016 [Consultado el 8 de junio de 2020].
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Clinical.stjohnwa.com.au/medications/oxygen
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Clinical.stjohnwa.com.au/clinical­practice­guidelines/respiratory
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