QUEMADURAS

DEFINICION:
Las quemaduras son las lesiones producidas en los tejidos vivos por la accionde
diversos agentes físicos, químicos o biológicos que se manifiestan desde un simple
enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras afectadas (desde piel
hasta hueso).
ETIOLOGIA:
*Agentes físicos
-solidos, líquidos, gaseosos (lesiones por calor o por frio)
-electricidad
-radiaciones
*Agentes mecánicos (por fricción/ temperatura)
-erosión, abrasión, contusión, cizallamiento, arrollamiento, desgarros
*Agentes químicos
-ácidos o álcalis
*Agentes biológicos
-batracios
-peces eléctricos
-medusas
-plantas
-farmacodermias o sindrome toxonecrotizantes (steven johnson, lyell)
-fenómenos vasculiticos
CLASIFICACION:
Quemaduras superficiales tipo A (hiperalgesia)
Tipo A eritematosa: la característica es el eritema o enrojecimiento por
vasodilatación del plexo capilar superficial, que empalidece a la presión digital.
Tipo A flictenular: el tiempo con el agente causal es mayor, hay mayor reacción
vasodilatadora con aumento de la permeabilidad capilar con pasaje de plasma al
intersticio, levantando la epidermis.
Estas dos siempre evolucionan a la reepitelizacion en el término de 8-10 días sin
dejar secuelas.
Quemaduras intermedias tipo AB
Hay destrucción total de la epidermis y de la capa superficial de la dermis con
conservación de las faneras.
Macroscopicamente se observa un color rosado, con sectores más blancos, sin
flictenas; esta capa blanquecina forma una escara, que se conoce como ESCARA
INTERMEDIA (afecta epidermis y dermis superficial). La sensibilidad esta
disminuida.
La quemadura con afección de dermis superficial (quemadura ABA afecta dermis
papilar) con escara intermedia tarda en eliminar esa escara 3 semanas y en
epitelizar 30 días; si esta quemadura presenta algún tipo de complicación (por ej.
Infección) o sea se profundiza, afecta la dermis profunda (reticular) evoluciona a
quemadura ABB requiriendo injertos.
Quemaduras tipo B
Se aprecia un área de color marrón o negro acartonada e insensible, trombosis
vascular y destrucción de los elementos nerviosos. El elemento patognomónico es la
ESCARA PROFUNDA.

PROFUNDIDAD DE LA LESIÓN:
TIPO A: Hiperalgesia (intenso dolor).
(Superficial) Eritema (color rojizo)
Flictenas.
Buen relleno capilar.

TIPO AB: Hipoalgesia (dolor escaso).

(Intermedia) Lecho rosado, pálido o moteado.
Ampollas o no (signo del dedo positivo)
Regular o nulo relleno capilar.

TIPO B: Analgesia (no hay dolor)

(Profunda) Lecho blanco, pardo, marrón o negro.
Escara dura.
Nulo relleno capilar.

• Exploración de la sensibilidad:
Con una aguja estéril, punzando con firmeza.

• Prueba del relleno capilar:

Se ejerce presión sobre la superficie quemada y se obtendrá o no retorno
circulatorio, según la profundidad de la lesión, salvo en estado de shock.

• Signo del dedo:

Ante la falta evidente de ampollas, se presiona con el dedo la zona quemada y
se arrastra la piel con el objeto de desprenderla, dejando al descubierto un lecho
cruento rosado pálido o blanquecino (quemadura intermedia).

EXTENSION:
La regla de los 9 (Pulaski y Tennison) y la de Lund y Browder para los lactantes y
niños.
REGLA DE LA PALMA DE LA MANO (del paciente)

Util en quemaduras irregulares.

Equivalente al 1% de la Superficie Corporal del paciente (en
niños y adultos).

REGLA DE LOS NUEVES:

NIÑOS:

Por cada año de edad inferior a nueve, se resta 1% a los miembros inferiores y se
añaden a la cabeza. Las proporciones entre los demás segmentos corporales
permanecen invariables.

Edad en años 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Adultos

% Cabeza 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 9
% Mbros. Inf. 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 36

SEGUN PROFUNDIDAD Y LA EXTENSIÓN: GRUPOS DE GRAVEDAD

Tabla de Benaim (Válida entre los 12 y 60 años) En vigencia.

GRUPO I II III IV
TIPO “A” < 15 % 15 – 30 % 30 – 60 % > 60 %
TIPO “AB” <5% 5 - 15 % 15 – 40 % > 40 %
TIPO “B” <1% 1-5% 5 – 20 % > 20 %
RIESGO LEVE MODERADO GRAVE CRITICO

CUADRO DE SACPER
GRUPO 1 2 3 4
TIPO A HASTA 10% 11% A 30% 31% A 60% + DE 60%
TIPO AB HASTA 5% 6% A 15% 16% A 45% + DE 45%
TIPO B HASTA 1% 2% A 5% 6% A 30% + DE 30%
RIESGO LEVE MODERADO GRAVE CRITICO

Índice de Garcés: (Válido para cualquier edad)

Para pacientes mayores de 20 años, calcular:

Sumar:
Edad del paciente + % “A” x 1 + % “AB” x 2 + % “B” x 3

Para pacientes menores de 20 años, calcular:

Sumar:
40 – edad del paciente + % “A” x 1 + % “AB” x 2 + % “B” x 3

Evaluación del Índice (modificada):

De 21 a 60 puntos: Grupo I (leve)

De 61 a 90 puntos: Grupo II (moderado)
De 91 a 120 puntos: Grupo III (grave)
+ de 120 puntos: Grupo IV (crítico)

FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONÓSTICO Y AUMENTAN EL GRUPO

DE GRAVEDAD ELEVÁNDOLO AL GRUPO INMEDIATO SUPERIOR

• Edad: Más de 55 años, o menos de 5 años.

• Embarazo.
• Localizaciones especiales:
Periorificiales.
Zona perineal.
Zonas de pliegues.
Cara y manos.
Vía aérea.
• Traumatismos asociados:
TCE con o sin P.C
Fracturas.
Tórax móvil.
Heridas abiertas de tórax.
Neumotórax no hipertensivo.
Ruptura traumática de víscera hueca y maciza.
• Enfermedades Previas: Epilepsia, desnutrición, diabetes, cardiopatías,
enfermedades broncopulmonares, úlcera gástrica, cáncer, IRC, SIDA, y otras
 enfermedades inmunodepresoras.

Conceptos Fisiopatologicos Básicos de la Quemadura

*Respuesta sistémica: (efectos humorales y neurogenicos)

La primera reacción es la vasodilatación local con aumento de la permeabilidad local
con salida de plasma al intersticio provocando edema e hipovolemia, hay
disminución del volumen intravascular con menor aporte sanguíneo a todos los
órganos afectando sus funciones. En los pacientes graves y críticos hay edema en el
área de la lesión, disminuye el volumen plasmático, el gasto cardiaco cae, la tensión
arterial cae y el hematocrito sube por hemoconcentración.
*Respuesta celular:
En las quemaduras profundas, la coagulación de las proteínas causa la muerte
celular con trombosis de los pequeños vasos y necrosis de las terminaciones
nerviosas y en las áreas de menor profundidad existirá una zona de estasis, con
células lesionadas y disminución del flujo sanguíneo.
Si la rehidratación es insuficiente o tardía se traducirá en una profundización de la
quemadura.
*Respuesta humoral:
-aumento del hematocrito (para luego descender por lo que hay que prever
reposición)
-aumento de leucocitos (inespecífica)
-hiponatremia e hiperpotasemia (x destrucción celular) (hiponatremia x
compensación renal)
-aumento de urea y creatinina
-disminución de colesterol, albumina, inmunoglobulinas, micronutrientes,
oligoelementos y minerales.
-mioglobinuria (quemaduras por electricidad o traumatismos asociados).
-metabolismo: después de una quemadura aumentan las necesidades nutricionales
(catabolismo-gluconeogénesis)
*Disfunciones orgánicas:
La hipoperfusión de los parénquimas orgánicos origina disfunción de los mismos.
-cerebro: anoxia, choque neurogenico
-riñón: IRA (x hipovolemia, mioglobina, hemoglobina)
-pulmón: SDRA ya sea directa por lesión por inhalación o indirecta por mediadores
-corazón: las quemaduras severas se han asociado con disfunción cardiaca por
depresión ventricular izquierda
-gastrointestinal: íleo paralitico, ulceras de curling, translocación bacteriana por
alteración de la permeabilidad y función inmunológica.

1. Criterios de Internación:

Grupo I: Ambulatorio.
Grupo II: Ambulatorio u hospitalización transitoria en hospital general.
Grupos III y IV: Derivación a centro hospitalario u hospital general con equipo
especializado.

1- CRITERIOS DE INGRESO:

I- DERIVACIÓN EXTERNA: (Ingreso desde guardia).

» Grupos III y IV de gravedad:

 Edad.
Antecedentes previos.
Sospechas de lesión por inhalación.
Quemaduras especiales (eléctricas, químicas, etc.)
» Grupo II de gravedad, con reanimación refractaria.
» Trauma Térmico con lesiones asociadas:
Traumatismo craneoencefálico.
Fracturas.
Traumatismo tóracoabdominal.
Compromiso Vascular.

II- DERIVACIÓN INTERNA: (Ingreso desde sala)

» Complicaciones infectológicas (Sepsis).

» Disfunción Respiratoria.
» Inestabilidad Hemodinámica.
» Deterioro Neurológico.
» Insuficiencia Renal.

2- EVALUACIÓN EN LA GUARDIA

1- Evaluación Inicial:
Determina si el paciente se interna o recibe tratamiento ambulatorio.

 Estado de la vía aérea.

 Estado Circulatorio.
 Evaluación de la función pulmonar: Lesión por Inhalación (realizar
laringoscopia) para valorar solo el compromiso de vía aérea alta. Con alta
sospecha: intubación orotraqueal precoz. Evitar la traqueotomía).
 Intoxicación por CO (diagnóstico en el lugar del accidente y tratamiento desde
el traslado del paciente).
 Estado Neurológico.
 Lesiones Asociadas.
 Descompresión del tubo digestivo (ideal desde el traslado)
 Colocar un acceso vascular sobre piel sana (Priorizar la vía periférica sobre la
central y la punción sobre la canalización)

2- Evaluación del Trauma térmico:

 Etiología.
 Tiempo de evolución de la quemadura.
 Mecanismo del accidente: Sospechar de lesión por inhalación ante:
Espacios cerrados.
Materiales en combustión.
Pérdida de la conciencia.
 Extensión y Profundidad de la quemadura.
 Localizaciones especiales (genital, periné, etc.)

3- Antecedentes del paciente:

 Enfermedades previas.
 Alergias a fármacos.
 Inmunización antitetánica.
  Medicación que recibió hasta el momento del accidente.

3- REANIMACIÓN:

 Precoz, a partir de la "HORA O". Desde la hora aproximada del accidente.

Beneficios:
- Evitar el shock.
- Evitar el íleo prolongado.
- Evitar el uso de drogas inotrópicas.
- Mejora la evolución posterior local.
- Mejora la sobrevida del paciente.

 Refractaria: Representa menos del 5% de los casos.

Entidades clínicas:  Reanimación precoz inadecuada.

 Quemaduras masivas.
 Lesiones por inhalación.
 Edades extremas de la vida.

 Aporte de volumen: (Debe ser modificado según la evolución clínica)

 ¿Cuánto? PARKLAND: 4ml RL/Kg/%SCT

BROOKE modificada: 2ml RL/Kg/%SCT
Ambas se han combinado y presentado como fórmulas de consenso de:
2-4 ml x Kg x % SCTQ (hasta 50% SCT) + P. Insensibles.

 ¿Cuáles?

Cristaloides: Solución Fisiológica 0,9%, Ringer Lactato.

Coloides: Albúmina o Plasma (0,3-0,5 ml/Kg/%SCT). Soluciones
poligelinas Dextran (en algunos casos) luego de las primeras 24
hs de evolución. En la reanimación refractaria, después de las
primeras 12 hs de evolución.

 ¿Cómo?:

1ras. 24 horas: 50% del cálculo, en las 1ras 8 hs (cristaloides)

El 50% restante, en 16 hs (cristaloides y dextrosa 5%).

2das. 24 horas: Aproximadamente la mitad del volumen aportado el día anterior.

4- MONITOREO DE LA REANIMACIÓN:

4.a. CIínico:
Nivel de Conciencia (lúcido).
Frecuencia Cardíaca (<120 latidos/min.).
Ritmo Diurético (0,5-1 ml/Kg/h).
Perfusión periférica (Relleno capilar): Color, temperatura, sensibilidad y pulso.
Peso, al ingreso y diario (sería lo ideal).
4.b. Laboratorio:
Hematocrito, ionogama, uremia, glucemia, creatinemia, estado ácido base, densidad
urinaria y sodio urinario.

5- TRATAMIENTO GENERAL:

5.a. Protección gástrica:

Para la protección gástrica, se utilizarán protectores de mucosa: Sucralfato.
En los pacientes con antecedentes gastrointestinales, anti H2 (Ranitidina) o
inhibidores de la bomba Na/H (Omeprazol).

5.b. Profilaxis con heparina:

Dosis: (5000 U cada 8-12 horas).

5.c. Nutrición:
Precozmente por vía enteral. Se colocará una sonda transpilórica después de las
primeras 24 hs. de evolución.

5.d. Antimicrobianos Tópicos:

Como profilaxis, nunca sistémicos (salvo que se encuentren signos clínicos y/o
bacteriológicos de infección).

5.e. Analgesia:
A pequeñas dosis, por vía intravenosa, la droga que mejor sepa utilizar
Ejemplos:

Clorixinato de lisina 200 mg c/4-6 hs.

Ibuprofeno 200 mg c/6-8 hs.
Clorhidrato de nalbufina 8-10 mg c/4-6 hs.
Diclofenac sódico 75-200 mg/d (en infusión).
Dextropropoxifeno 50 mg c/6-8 hs.
 NIÑO QUEMADO
Normas para la atención de las primeras 48 horas

 Criterios de Internación en el Hospital:

Grupos I con factores clínicos agravantes, recién nacidos, o lactantes pequeños.

Grupos II y III de gravedad vital.
Grupos IV que no requieran ARM.
Pacientes con quemaduras en zonas especiales o elevado riesgo social.

 Tratamiento Inicial:

Medidas Generales:

a- Protección térmica: Calefacción ambiental en la sala de guardia y en los quirófanos.

b- Baño higiénico: A todo paciente que deba ser internado.
c- Corte de cabello: Rasurado completo del cuero cabelludo en quemaduras de cabeza
y/o cara.
d- Corte de cabello a la altura del borde inferior de las orejas en los pacientes que deban
ser internados por quemaduras en el cuello, seguido de un lavado de la cabeza con
champú y crema enjuague pediculicida. Colocación de una gorra descartable durante
toda la internación.
e- Extracción de aros, cadenitas y pulseras.
f- Corte de uñas y extracción de esmaltes.

Medidas especiales:

1- Analgesia:

 Para procedimientos levemente dolorosos:

 Dipirona. Dosis: 10 mg/k/dosis. VO o EV.
 Paracetamol. Dosis: 10 mg/k/dosis. VO.

 Para procedimientos moderadamente dolorosos:

 Diclofenac potásico. Dosis: 0.5 a 2 mg/k/día.
 Ibuprofeno. Dosis: 6 a 8 mg/k/dosis.
 Nalbufina clorhidrato. Dosis: 0.1 mg/k/dosis. Vías: SC o EV.

 Para procedimientos dolorosos:

 Anestesia general.

2- Tratamiento de la hipovolemia:

2.1 Tratamiento Inicial

(SEGÚN SACPER: Formula de GALVESTON: recomienda iniciar reanimación con 5000 ml

de RL/m2/SCT/día más 2000ml/ m2 /SCT/día de RL. El modo de administración es similar al
del adulto)
 En quemaduras con deshidratación sin shock : Una expansión endovenosa con Solución
Fisiológica a 20 cc/k en goteo rápido, seguida del plan de hidratación de las primeras 24
horas.
 En quemaduras con deshidratación y shock : Expansiones con Solución Fisiológica a 20
cc/k en goteo rápido, que se repetirán tantas veces sean necesarias hasta que mejoren: el
sensorio, la perfusión distal (relleno capilar), la temperatura central o que el paciente
comience a orinar. A partir de este momento se iniciará el plan de hidratación para las
primeras horas. La cantidad de líquido ingresado con las expansiones no se incluirá en el
cálculo posterior del plan de hidratación.

De ser posible se evitará efectuar canalizaciones venosas,

aún en casos de shock.

2.2 Plan de hidratación para las primeras 24 horas.

 Vías:

 Quemaduras sin deshidratación o deshidratación leve: Vía oral.

 Quemaduras con deshidratación moderada o grave: Vía endovenosa por punción
periférica.
 Quemaduras con shock: Vía endovenosa por punción central con catéter renovable o
con tantas veno punturas periféricas como sea necesario. Se preferirán los catéteres
cortos y gruesos a los largos y delgados que permiten mayor flujo de líquido en igual
tiempo.

 Cantidad de líquidos:

La cantidad de líquidos que deberá administrarse en las primeras 48 horas se calculará sobre
la base de la siguiente fórmula:

Necesidades basales + Pérdidas concurrentes por la quemadura

 Cálculo de las necesidades basales:

1 a 10 kg = 100 cc/k/día.
10 a 20 kg = 1000 cc + 50 cc por cada kg mayor a 10
Más de 20 kg = 1500 cc + 20 cc por cada kg mayor a 20.

 Cálculo de las pérdidas concurrentes por la quemadura :

Para las primeras 24 horas: 2 a 3 cc/kg/% SCQ

Para las segundas 24 horas: 1 a 2 cc/kg/%SCQ

 Tipo de soluciones:

 Para las expansiones: Solución salina isotónica 0.9 % (Solución Fisiológica).

 Para el plan de hidratación parenteral de las primeras 24 horas : Solución Ringer
Lactato.
 Para la hidratación oral: Agua mineral, 7 up, Gatorade, Coca Cola , etc.
 Para mantener una vía venosa permeable : Solución glucosada 5% con 50 mEq/l de
Cloruro de Sodio y 25 mEq/l de Cloruro de Potasio.
Flujo:

Primeras 24 horas: Una vez efectuadas las expansiones, se administrará la mitad de lo

calculado en las 8 horas siguientes, y la otra mitad en las 16 horas restantes.

Segundas 24 horas: La cantidad de líquido calculado para las segundas 24 horas se

administrará a flujo continuo.

3- Protección gástrica:

Grupos I y II:  Dieta blanda gástrica, de base láctea.

Grupos III y IV: Dieta blanda gástrica de base láctea
 Protectores de mucosa: Sales de sucralfato. Dosis: 500 mg a 1 gr.
Intervalo: cada 8 -12 horas. (Antepsín suspensión: 5 cc = 1 gr.)
 Anti-H2: Ranitidina. Vía: endovenosa. Dosis: 7 mg/k/día. (Taural :
inyectable 5 cc = 50 mg).

4- Protección antitetánica:

Pacientes correctamente vacunados: Nada.

Pacientes con planes incompletos: Gamaglobulina + vacuna antitetánica.
Pacientes no vacunados: Gamaglobulina + vacuna antitetánica,
que se repetirá a los 2 y 4 meses.

5- Alimentación:

El inicio de la alimentación será lo más precoz posible. Sin embargo, el paciente será
mantenido en ayunas en las siguientes situaciones:

 Pre-anestesia: Mínimo de 3 horas

 Post-anestesia: Mínimo: 3 horas luego de lograda la completa recuperación anestésica.
La primera ingesta se hará con líquidos en forma fraccionada. Posteriormente se
progresará según tolerancia gástrica.
 Pacientes que presentaron shock al ingreso: Se los someterá a un reposo digestivo tanto
más prolongado como prolongado haya sido el estado de shock. La primera ingesta se
hará como en el caso de la recuperación post-anestésica.

6- Exámenes de Laboratorio:

 Al ingreso a la guardia: Hematocrito central, Urea, Ionograma.

 Entre las 8 a 12 horas de iniciado el tratamiento: Hematocrito, Urea, Glucemia Ionograma.
 En los casos de quemadura de vías aéreas, inhalación de humo, shock prolongado:
Estado ácido base.
 Lograda la compensación y normohidratación: Hemograma, coagulograma, ionograma,
glucemia, uremia, creatinemia, calcemia, magnesemia, fosfatemia, hepatograma,
proteinograma, serología para HIV, sífilis, Chagas y hepatitis. Orina Completa.

7- Estudios complementarios e interconsultas:

 Rx de tórax (frente), evaluación cardiológica, evaluación por servicio social y psicología.

TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS

• CURACIONES:

1- Lavado prolijo con agua o soluciones antisépticas.

2- Eliminación de flictenas y ampollas.
3- Escarotomías en escaras B en miembros, manos, dedos, tórax y cuello, hasta plano
sangrante. (LIGAR LOS VASOS SANGRANTES).
4- Secado con gasa estéril. Colocación del paciente sobre sábanas estériles.
5- Tópicos antimicrobianos (Rifocina, Povidona, Sulfadiazina de Plata).
6- Colocación de gasas furacinadas, vendas húmedas de povidona o gasa vaselinada.
7- En manos siempre vendaje oclusivo en posición funcional.
8- En zonas de escarotomías siempre vendaje oclusivo.
9- Si el paciente va a ser trasladado o internado en una sala general, realizar cura
oclusiva.
10-Cura expuesta si el paciente va permanecer en una sala aislada.
11-Mantener el ambiente a 30°C.

El vendaje debe ser elástico y compresivo. NO CIRCULAR, con venda “camiseta”,

previo acolchado con abundante cantidad de gasas, NO APÓSITOS ALGODONOSOS.

• ESCAROTOMÍAS:

Indicaciones:
Escaras tipo B circulares en miembros, manos, dedos, cuello y tórax, a plano sangrante
con ligadura de los vasos sangrantes.

Lugar de las incisiones:

Miembros: Cara interna y externa.

Dorso de manos: Hacia los pliegues interdigitales.
Dedos: Cara interna y externa.
Tórax: Medio esternal, línea medio clavicular respetando la mama y línea axilar
anterior. Puede hacerse “en damero”, intercalando las incisiones horizontales con las
verticales antedichas.
Cuello: Desde la inserción del músculo esternocleidomastoideo hasta el punto medio
clavicular.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
DEL PACIENTE QUEMADO INTERNABLE

Primera Etapa (Primeras 78 horas de evolución)

El tratamiento local del paciente quemado agudo, realizado en quirófano y con el

paciente totalmente desnudo, sobre sabanas estériles, consta de diversos pasos a
tener en cuenta:

1) Evaluación inicial Descartar Compromiso de V.A.S.

Traumatismos asociados.
Patologías previas al siniestro.

2) Rasurado Total (evitar rasurado de cuero cabelludo en quemaduras

superficiales, o de la mitad inferior del cuerpo).

3) Curación inicial bajo anestesia general.

3-1 Lavado completo con solución antiséptica (de preferencia solución.
Jabonosa de Povidona Iodada al 1%, o Solución de Clorhexidina al 4%).
3-2. Debridamiento superficial: Consiste en la eliminación total de flictenas y
restos epidérmicos.
3-3 Secado del paciente y recambio de sabanas.

4) Determinación detallada de:

4-1 Extensión y Profundidad de las quemaduras
4-2 Localizaciones Criticas
4-3 Grupo de Gravedad

Este paso debe ser realizado con máxima precisión ya que del mismo derivan
gran parte de las conductas terapéuticas, y representa el código de comunicación
ideal en el manejo de los traslados, derivaciones y solicitud de internaciones.

5) Tratamiento Quirúrgico inicial PPDD

Teniendo en cuenta el principio del daño menor al paciente, el procedimiento precoz
y oportuno estar condicionado por las posibilidades del Hábitat Apropiado, y Equipo
Quirúrgico Especializado. Esto determinará el momento adecuado de inicio del
debridamiento profundo.
Los procedimientos que corresponden efectuarse en esta etapa precoz son:

5-1 Escarotomías. Deben realizarse como medidas de necesidad, en quemaduras

B, ante las siguientes indicaciones:
5-1-1 Quemaduras Circulares en Miembros.
5-1-2 Quemaduras Toracoabdominales con mala expansión respiratoria.
5-1-3 Quemaduras Circulares de Cuello.

Técnica Quirúrgica: Se efectúa con bisturí mediante incisiones longitudinales en el

espesor completo de la escara, hasta visualizarse el tejido celular subcutáneo, y
siguiendo los ejes medial y lateral de los miembros. Deben superar el límite proximal
de la zona quemada inextensible, y llegar distalmente hasta el fin de la misma. En
manos se complementan con incisiones en el dorso de las mismas, continuando en
las falanges por los ejes laterales. Debe efectuarse hemostasia rigurosa de la zona,
ferulado en posición anatómica (especialmente en manos) y cura oclusiva. Es
conveniente el seguimiento estricto posterior al procedimiento, mediante control
distal del relleno capilar, aparición de parestesias o cianosis. Es útil dejar expuestas
las falanges distales de manos y pies en las curaciones, para poder objetivar dichos
signos, que nos indicarían un procedimiento insuficiente. Las escarotomías en tórax
deben realizarse longitudinalmente en la región medial medioclavicular y laterales.
En algunas oportunidades puede requerirse una escarotomía en damero, para
mejorar la expansión y facilitar la ulterior escarectomía.

5-2 Fasciotomías: Son efectuadas excepcionalmente, para prevenir o mejorar el

síndrome compartimental que se produce al edematizarse la masa muscular en un
espacio inextensible que compromete la circulación profunda.
Sus indicaciones son:
5-2-1- Quemaduras Eléctricas Directas.
5-2-2- Quemaduras con escarotomías tardías.
5-2-3- Quemaduras Profundas para determinar amputaciones.

Técnica Quirúrgica: Se efectúa la incisión de las aponeurosis permitiendo la

expansión de los territorios musculares comprometidos, y el beneficio indirecto de la
circulación profunda involucrada. Deben ejercerse las mismas pautas de
seguimiento estricto, posteriores al procedimiento.

5-3 Escarectomías Son realizadas siempre en los centros especializados, con apoyo
logístico adecuado, y una vez lograda la estabilidad hemodinámica e
hidroelectrolítica. Su realización adecuada en tiempo y forma, representa un factor
de pronóstico favorable en la evolución ulterior del paciente.
Teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la HORA O (hora de la quemadura)
y el inicio del procedimiento, pueden clasificarse en:

5-3-1 Escarectomía Inmediata: Se realiza dentro de las 24 hs. posteriores a la

quemadura. Puede efectuarse a cualquier edad si las condiciones generales son
favorables y el paciente esté estabilizado hemodinámicamente. Es ideal en niños y
ancianos. Acorta el periodo de estadía en internación, y minimiza las secuelas. Se
efectúa en quirófano, e inmediatamente se colocan autoinjertos si la superficie
cruenta no es excesivamente extensa. Puede diferirse el autoinjerto por 24-48 hs.
para control de la hemostasia, pero en este caso, siempre deber utilizarse una
cobertura temporaria para evitar la desecación del lecho cruento. Aquí es
imprescindible contar con todo el apoyo logístico descripto anteriormente. La
extensión de la superficie a resecar dependerá de la capacidad técnica del equipo
tratante.

5-3-2 Escarectomía Precoz: Se realiza dentro de las 72 hs. de sufrida la

quemadura. Es la utilizada más frecuentemente, pues el paciente ya ha superado el
periodo de reanimación hidroelectrolítica. Si la superficie no excede de 20-30 %
puede resecarse en una sola sesión quirúrgica, siempre protegiendo el lecho cruento
con tópicos y/o coberturas temporarias. Puede intentarse cobertura definitiva post-
resección inmediata con autoinjertos. Cuando la extensión es mayor, se realizarán
sesiones periódicas con un lapso de 48-72 hs entre cada una, con la misma
metodología, hasta completar la resección de todo el tejido mortificado.

5-4 Elección de la Curación

5-4-1 Cura Expuesta: Ideal cuando puede permanecer internado en una sala
aislada, y no va a ser trasladado. Se adapta mejor a quemaduras AB-B y B, menos
dolorosas. Son de elección en el área de cabeza y cuello.
- Colocar al paciente sobre sábanas estériles.
- Se prefiere la cura húmeda aplicando tópicos antimicrobianos
(sulfadiacina argéntica, povidona iodada, etc.).
- Es posible también la utilización de tópicos de debridamiento
enzimático (colagenasa, etc.).
- Ambos deben ser renovados no menos de 3 veces por día, previo
lavado antiséptico o ducha.
- Debe mantenerse el ambiente climatizado a 33 grados.
- Restringir las visitas para evitar contaminación.

5-4-2 Cura Oclusiva: Ideal para las derivaciones. Permanecen como electivas en
quemaduras de manos, y pacientes escarotomizados o escarectomizados. En
general requieren de anestesia general para su renovación.
- Aplicar apósitos con tópicos antimicrobianos
- Gasas secas y vendaje común. No utilizar apósitos.
- Renovar la cura cada 3 días como máximo.

5-4-3 Cura Semioclusiva: Ideal para uso en sala general. Utiliza coberturas
transitorias y un vendaje liviano de sostén. Se prefieren en quemaduras AB-A por su
efecto analgésico.
- Seca: Con sustitutos cutáneos biológicos, o sintéticos (piel porcina
liofilizada, etc.), y vendaje. Pueden permanecer hasta su
epitelización, con control periódico de la contaminación.
- Húmeda: Con apósitos medicamentosos o grasos, cubiertos por
vendaje simple.

COBERTURAS TEMPORARIAS

Objetivos:

La cobertura temporaria de las lesiones persigue varios objetivos:

 Aislar al paciente del medio ambiente, tratando de evitar la contaminación e

infección de las lesiones.
 Evitar en lo posible la pérdida de calor, líquidos, proteínas, controlando la
temperatura y el hipercatabolismo.
 Cubrir autoinjertos en malla, para permitir una viabilidad mejor o más segura.
 Cubrir la superficie cruenta residual postescarectomía, tratando de evitar
infección, desecación y re-escara.

Condiciones:
Deben ser poco alergénicas, fáciles de almacenar, económicas, de fácil
esterilización y obtención.

Procedimientos:
 Se aplican fácilmente. Según la región es conveniente realizar cura
oclusiva por 24 horas y luego dejar expuesto con tópico local y balneoterapia o
ducha. Si alguna pieza se desprende se recambia. En quemaduras AB, utilizados
precozmente, se desprenden del lecho con la epitelización por debajo, con menor
secuela y tiempo de evolución que con otros tratamientos convencionales sin
cobertura.
 CLASIFICACION DE LAS COBERTURAS

POLIETILENO
POLIURETANO

SINTETICOS
NYLON
SILICONA
CELULOSA
AC. HIALURONICO
ALGINATO DE CALCIO
XENOINJERTOS

OTROS

PIEL
FRESCOS CERDO DERMIS
(Hétero-injertos)
BIOLOGICOS
TEMPORARIOS

LIOFILIZADO DERMIS DE CERDO

CONSE PIEL
RVADO CRIOCONSERVADOS DERMIS
INJERTOS

S
GLICEROLADOS

DONANTE VIVO RELACIONADO

HOMOIN- CRIOCONSERVADO
JERTOS DONANTE
(Aloinjertos) LIOFILIZADO (Alloderm)
CADAVERICO
GLICEROLADOS

LAMINA
PARCIAL MALLA
PIEL MALLA PROTEGIDA
AUTOINJERTOS

TOTAL
DEFINITIVOS

SOLO
QUERATINOCITOS COMBINADO
CULTIVO
CELULAR
DERMIS

NORMAS SOBRE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Segunda Etapa (Crítica):

PERIODOS RAZONABLES PARA LA RESECCIÓN QUIRURGICA DE

LA ESCARA

1- El estado general del paciente, la reanimación hídrica, contar con un equipo

interdisciplinario entrenado (hemoterapistas, cirujanos, anestesistas, terapistas
intensivos, enfermera adiestrada), la edad del paciente, sus enfermedades
previas y concomitantes, determinará el lapso aconsejable en que se resecará la
escara, con pronóstico favorable para el paciente.

2- INMEDIATA: Se realiza dentro de las 24 hs. inmediatas post quemadura. Puede

efectuarse a cualquier edad si las condiciones generales son favorables, y el
paciente está estabilizado hemodinámicamente. Es ideal en niños y ancianos.
Acorta el período de estada en internación, y minimiza las secuelas y las
complicaciones. Se efectúa en quirófano e inmediatamente se colocan
autoinjertos si la superficie cruenta no es extensa. Puede diferirse el autoinjerto
por 24-48 hs, para control de la hemostasia, pero en este caso, siempre deber
utilizarse una cobertura temporaria, para evitar la contaminación y desecación del
lecho cruento. La extensión total a resecar en una sola sesión dependerá de la
capacidad técnica del equipo tratante.

3- PRECOZ: Se realiza dentro de las 72 hs. de sufrir la quemadura. Es la utilizada

más frecuentemente, pues el paciente ya superó el periodo de reanimación
hidroelecrolítica. Si la superficie no excede del 20 al 30 %, puede resecarse la
escara en una sola sesión quirúrgica, siempre protegiendo el lecho con tópicos y
coberturas temporarias. Cuando la extensión es mayor, se realizarán sesiones
secuenciales con un lapso de 48-72 hs. entre cada una, con la misma
metodología, hasta completar la resección de todo el tejido desvitalizado. Puede
intentarse cobertura definitiva con autoinjertos.

4- TEMPRANA: Si el paciente llega derivado de otro centro asistencial, el lapso de

hasta 10 días es aceptable, pero no recomendable, pues ya no hay garantía de
control de la cuantificación microbiana debajo de la escara, con el peligro de
invasión masiva, bacteriemias severas y evolución local o general, desfavorables
para el paciente. Se deben realizar biopsias de control para tener noción del
estado de los tejidos debajo de la escara, y enviar el material a microbiología y
anatomía patológica.
 TIPOS DE TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

De urgencia
 Recepción.
 Canalización venosa.
 Balneoterapia.
 Curaciones.
 Escarotomías.
 Cirugía traumatológica.
 Neurocirugía.
 Debridamientos.
 Xenoinjertos.
Programados
 Balneoterapia
 Curaciones.
 Escarectomías.
 Legrado de lecho.
 Injertos.
 Colgajos.
 Amputaciones.
 Cirugía general.
 Cirugía traumatológica

TRATAMIENTO QUIRURGICO INICIAL:

 Rasurado.
 Balneoterapia.
 Exerésis tejidos esfacelados.
 Apertura de flictenas.
 escarotomías: (en tórax o miembros).
 Tópicos (antisépticos, antibióticos, debridantes).
 Curaciones húmedas: (Con apósitos grasos, debridante, o antibióticos)
 Curaciones Secas: (Con apósitos biológicos, medicamentosos)

PREPARACIÓN DEL LECHO A INJERTAR:

 Legrado principal (en combinación debridamiento enzimático).

 Escarectomía: parcial (tangencial).
total (profunda o a fascia).
 Legrado total (tejido de granulación).
 Curación.
 Balneoterapia.
 Heteroinjerto.
 Homoinjerto.
ESTADO DEL LECHO CRUENTO

Según el tiempo de evolución: Joven.

Viejo.
Según el trofismo: Hipotrófico.
Eutrófico.
Hipertrófico.
Según la contaminación: Aparente
Según cultivo del hisopado

AUTOINJERTOS DE PIEL

Porcentaje a injertar.
Estado de lecho cruento.
Estado clínico: Compensando
Descompensado
Síndrome febril
Porcentaje de la zona donante: Probables
Posibles
Calidad de la piel donante: Toma primaria
Retoma
Calidad del dermátomo: Navaja
Eléctrico
Neumático
De tambor

PRIORIDAD DE ZONAS A INJERTAR

Cara
Manos
Tórax
Abdomen
Pliegues
Miembros
Genitales
Glúteos
 CURA EXPUESTA - CURA OCLUSIVA:

La falta de conocimiento en el manejo local de las quemaduras pude generar:

 Profundización de la lesión AB en AB-B por desecación, infección o reanimación hídrica inadecuada.
 Los pacientes ambulatorios generalmente utilizan curas oclusivas, a excepción
de algunas zonas especiales, como el rostro.

Superficies tipo AB:

CARA: Se indica usar cura expuesta pues permite la visión directa de la lesión, el
tratamiento local domiciliario, la limpieza de zonas perorificiales, la aplicación de
tópicos y/o debridantes enzimáticos.

MANOS: La más utilizada es la oclusiva, con un vendaje correcto, separando los

dedos y las comisuras interdigitales, para evitar sinequias, y poder elevar los
miembros.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: De preferencia usar cura expuesta,

siempre que no sea ambulatorio o tenga escarotomías.
En el área de internación se elige de preferencia la cura expuesta, pues permite
seguir la evolución local diaria y cambiar el tratamiento según necesidad. Es
conveniente iniciar los maniluvios precozmente, así como mantener los pies
elevados, evitando los decúbitos y efectuando un control postural correcto.

Superficies Tipo B:

CARA: No se modifica el enfoque del tratamiento.

TRONCO: Si se realizaron escarotomías de descarga se ocluye, sino se deja en

expuesta En pacientes internados, no en ambulatorios.

MANOS: Si tiene zonas sangrantes, o con escarotomías se ocluyen siempre. El

objetivo final es la resección precoz de la escara.

MlEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Igual conducta que la anterior. La cura

oclusiva es más confortable, menos dolorosa, pero más febril más costosa, por el
mayor consumo de insumos, más dolorosa al realizarse las curaciones, que
requieren de anestesia general, lo que no ocurre con las expuestas. Deben
cambiarse con la cambiarse con la frecuencia necesaria. No permiten visualizar la
lesión por debajo de los vendajes.
Evita la perdida de calor.
Cuando se realice una escarectomía siempre deberá utilizarse cura oclusiva.

 TIPOS DE RESECCION

En las quemaduras AB la conducta puede ser expectante, controlando diariamente

la evolución local de las lesiones, y modificando el tratamiento según la misma.
Utilizar coberturas temporarias, tópicos, antimicrobianos, y debridantes enzimáticos.

RESECCION TANGENCIAL:
Está indicada en las quemaduras AB y B, de preferencia en las AB. Se resecan
sucesivas capas de escara, hasta llegar a un plano sangrante y vital. La pérdida de
sangre suele ser importante, y nunca debe dejarse la superficie cruenta expuesta al
aire. Siempre se debe usar una cobertura temporaria.

RESECCION CON TIJERA O BISTURI:

Se reseca todo el tejido necrótico hasta un plano variable. La metodología a seguir

luego es similar al anterior. La pérdida sanguínea es menor pero la hemostasia debe
ser muy controlada, se utiliza en las quemaduras AB-B y B.

RESECCION A FASCIA:

Está indicada cuando la lesión alcanza al músculo. Se visualiza directamente la

necrosis tisular de piel y grasa, o una biopsia confirma el diagnostico.
Si se halla el plano disecante ideal, la pérdida sanguínea es mínima. Debe ser
realizada por un equipo de cirujanos expertos. Siempre se debe utilizar una
cobertura temporaria, de no autoinjertar en el momento.

EXTREMOS DE LA VIDA:

Los niños y ancianos tienen gran tendencia a la hipotermia. Son muy lábiles, por lo
que muchas veces es preferible usar curas oclusivas en quemaduras muy extensas.
 QUEMADURAS Y TOPICOS

La utilización de un tópico definirá a menudo la evolución local de las

quemaduras, ya que le elección o utilización incorrecta del mismo puede retrasarla;
si bien pueden disminuir los índices de contaminación de las lesiones, o acelerar la
etapa catabólica de la cicatrización.
La indicación principal de un agente tópico es actuar en presencia de
contaminación bacteriana de las lesiones, intentando controlar o disminuir la
presencia y/o proliferación de microorganismos en los tejidos afectados, y favorecer
la epitelización de la lesión no interfiriendo con los normales procesos de
cicatrización, o, idealmente, coadyuvando a los mismos.
Los tejidos desvitalizados o necróticos deberán ser eliminados de las
lesiones en forma precoz, para menguar las condiciones locales que favorezcan el
crecimiento y reproducción de microorganismos, y la interferencia por ellos
producida a la acción de ciertos agentes antibacterianos y tópicos.

CARACTERÍSTICAS DE LOS AGENTES TÓPICOS:

Indudablemente no existe el tópico ideal pese a la gran variedad y número

de agentes existentes en el espectro farmacológico actual; el siguiente cuadro
expondrá las condiciones que debería presentar:

Cuadro Nº 1
CONDICIONES DE UN AGENTE TOPICO
1º Fácil aplicación.
2º Ausencia de toxicidad local y general.
3º No producir ardor ni dolor local.
4º No interferir en el proceso normal de cicatrización de las heridas
5º Facilitar la higiene local, acelerando la eliminación de la escara.
6º Posibilidad de detener su acción, en caso de requerirlo.
7º Adecuada relación costo – beneficio.

EVALUACION DE UN AGENTE TOPICO

Al evaluar un agente tópico deberá tenerse en cuenta los aspectos

observados en el cuadro Nº 2, expuesto a continuación:
 Cuadro Nº 2
EVALUACION DEL TOPICO
1º Resistencia bacteriana
2º Hipersensibidad del paciente
3º Trastornos metabólicos
a) Provocados por el agente
b) Inherentes al paciente
4º Ventajas de la droga
5º Desventajas de la droga

CONDICIONES DE LOS AGENTES TÓPICOS

Deberá analizarse y conocerse las condiciones que reviste un agente

tópicos para proceder a su indicación. Las mismas se hallan expuestas en el cuadro
Nº 3:

Cuadro Nº 3
CONDICIONES DE UN AGENTE TOPICO
1º Vida media del medicamento y del germen presente.
2º Concentración (tanto en su presentación como la terapéutica o útil).
3º Interacción con el medio.
4º Influencia de sustancias presentes.
5º Espectro antimicrobiano.
6º Estabilidad.
7º Resistencia microbiana.
8º Incompatibilidades e inactivación.

La interacción del agente tópico con el medio en que es colocada se verá

influenciada por:
a) Las defensas orgánicas locales.
b) El pH del medio.
c) El pH del agente tópico.
d) Hidrosolubilidad del agente y su vehículo (en directa relación con su
capacidad de penetración tisular).
e) Toxicidad local y/o general.
f) Reacción con el medio.
 Las sustancias presentes influirán sobre la acción del agente tópico según
las siguientes variables:
a) Presencia o ausencia de material orgánico.
b) Adsorción por coloides.
c) Presencia de sustancias grasas y/o proteínas, y el tipo de éstas.
d) Formación de compuestos inertes.
e) Competencia y/o inactivación del/los agentes.
f) Actividad conjunta.
g) Sales
h) Alcoholes.

INFECCION EN EL PACIENTE QUEMADO. ELECCION DEL TOPICO

QUEMADURA
TRATAMIENTO
Lesión libre TOPICO
de contaminación INESPECIFICO

Contaminación con Contaminación con

gérmenes gram (+) gérmenes gram (-)
48 Hs. 3 – 21 días

SI:
NIVELES > 105 X gr. Tejido

Invasión del T.C.S. viable TRATAMIENTO

TOPICO
ESPECIFICO
Irrupción en el
Torrente sanguíneo
MANIFESTACIONES
LOCALES
SEPSIS
POR QUEMADURA
MANIFESTACIONES
SISTEMICAS
CRITERIOS DE ELECCION DEL TÓPICO

La elección deberá realizarse a acuerdo a:

1) Las características del paciente:

a) Edad.
b) Hipersensibilidad.
c) Estado Inmunológico.
2) Las características de la lesión:
a) Profundidad.
b) Extensión.
c) Localización.
3) Las características del tópico:
a) Mecanismo de acción.
b) Espectro antimicrobiano.
c) Ventajas.
d) Desventajas.
4) El tiempo de evolución de la lesión y el plan de tratamiento a realizar.
5) A el/los gérmenes presentes en la lesión (sospechados o diagnosticados por
cultivos).
6) De las condiciones del medio socio–económico–cultural del paciente o su
entorno familiar (sobre todo en pacientes pediátricos).

CONCLUSIONES:

 El tópico se indicará siempre, quedando a criterio del médico tratante la elección

del mismo, acorde con los parámetros antes mencionados.
 Será de fundamental importancia la higiene previa de la lesión realizada antes de
la aplicación del tópico, cualquiera sea el utilizado, y en cada curación.
 El tópico deberá ser rotado con frecuencia. Se rechaza el tratamiento efectuado
con un único tópico durante toda la evolución de la quemadura; deberá optarse
por el más adecuado en cada etapa evolutiva y de acuerdo a cada instante en
particular.
 TOPICOS DEBRIDANTES ENZIMATICOS

CONCEPTO:
Alternativa no quirúrgica o mixta (quirúrgico-enzimática) para eliminar tejidos
necrobióticos respetando tejidos sanos.
Utilizado en quemaduras AB-B y B.

OBJETIVOS:
En general actúan disminuyendo la cuantificación bacteriana, eliminando
tejido necrobiótico y/o delimitando la profundidad de la quemadura.

PRESENTACIÓN:
1- Debridantes puros:
 Colagenasa: (no se encuentra en la farmacopea argentina, sí en otros países).

 Fibrinolisina: (no se provee sino asociada a antibióticos)

 Papaína: (no es producido por ningún laboratorio farmacéutico, sólo bajo receta
magistral)
 Tripsina.

2- Debridantes asociados a Bactericidas:

®
 Colagenasa + Cloramfenicol (Iruxol ): (suma un antibiótico de riesgo por sus
contraindicaciones, y que posee escaso valor tópico local)
®
 Fibrinolisinas + Bactericida (Clorfibrase )

INDICACIONES:
Según el tipo de Quemadura:
 En quemaduras de profundidad AB-B y B hasta el 20 % de superficie corporal.

TIPOS DE DEBRIDANTES:
1. Colagenasa:
 En quemaduras de profundidad AB-B no mayores a un 20 % de extensión.

 Utilizada en quemaduras tipo B asociadas con escarectomías tangenciales

secuenciales.
 Se indica preferentemente en curas expuestas o semiexpuestas.

2. Papaína:
 En quemaduras tipo B no mayores a un 20 % de extensión y que no tengan
escara desecada, en tal caso se utiliza post-escarectomía.
 Siempre en cura oclusiva, con monitoreo secuencial durante las primeras 6
horas. Sólo en pacientes internados.
3. Fibrinolisina:
 No actúa sobre el colágeno, sino sobre los componentes hemáticos de la escara.

 Destruye la fibrina del lecho, responsable de la primera etapa de fijación del

injerto.
4. Tripsina:
 Proteasa no específica, ejerce su mayor acción a pH ácido.
 Ataca el lecho vascular, pudiendo provocar hemorragia en napa.
 Destruye la fibrina del lecho, responsable de la primera etapa de fijación del
injerto.

ETAPA UTIL DE LOS TOPICOS DEBRIDANTES ENZIMATICOS:

En todos los casos debe iniciarse el tratamiento desde el primer momento
(hora cero), sin otros tópicos asociados, ya que por tratarse de enzimas lábiles
pueden ser desactivadas por asociaciones con agentes inadecuados.
Colagenasa: Para delimitar quemaduras de profundidad AB-B, de preferencia
durante 15 días y evaluar evolución. Entre el tercer y quinto día, una vez debridada
la escara superficial puede continuarse el tratamiento con coberturas temporarias.
Con evolución favorable puede continuarse su uso hasta la epitelización completa.
En quemaduras tipo B puede asociarse (técnica mixta, quirúrgico-enzimática) con
escarectomías tangenciales secuenciales.
Papaína: Debe efectuarse monitoreo secuencial durante las primeras seis horas.
No utilizar más de tres días en total. Si hay escara desecada debe previamente
efectuarse escarectomía tangencial para resecar la capa desecada y permitir la
acción de la enzima. Puede asociarse (técnica mixta, quirúrgico-enzimática) con
escarectomías tangenciales secuenciales.

MODO DE USO
Colagenasa:
 Puede utilizarse en curas expuestas, semiexpuestas u oclusivas.

 Requiere superficies sin restos de tópicos residuales (de preferencia).

 Debe repetirse el tratamiento cada seis a ocho horas (mínimo) en curas

expuestas y semiexpuestas.
 Las condiciones de humedad, presencia de metales pesados, y radiación
ultravioleta alteran la función de la enzima,
 En todas las curas debe efectuarse lavado de arrastre para retirar el gel de
colágeno que cubre la zona cruenta para permitir la acción de la enzima sobre el
lecho cruento.
 Cuando se utiliza en cara debe protegerse el globo ocular con pomadas grasas
ya que la enzima puede agredir la córnea. Estas deben colocarse ANTES del
tópico con colagenasa.

Papaína:
 Se utiliza en cura oclusiva.

 Requiere superficies sin restos de tópicos residuales (de preferencia).

 Ante escaras desecadas debe efectuarse su remoción quirúrgica (escarectomía

tangencial secuencial). Requiere superficies sin restos de tópicos residuales (de
preferencia).
 Las condiciones de humedad, presencia de metales pesados, y radiación
ultravioleta alteran la función de la enzima,
 En las primeras curas no se retira la papaína ni los detritus, sino que se moviliza
la misma (los detritus conservan actividad macrofágica).
 En general no más de tres días como tratamiento total.
 Debe efectuarse siempre con internación, para realizar analgesia y control de
hemorragias (monitoreo evolutivo).
 No hay experiencia de su utilización en quemaduras faciales, en todo caso
deben respetarse las mismas medidas que en el caso de la colagenasa.

EFECTOS ADVERSOS
Colagenasa - Cloranfenicol:
El cloranfenicol puede, si es utilizado en grandes superficies, ser hépato,
nefro y médulotóxico.
Papaína:
Produce alteraciones hidroelectrolíticas cuando es utilizada en grandes
superficies.
Causa dolor y puede causar hemorragias.

CONCLUSIONES
Los debridantes enzimáticos:
1.Están indicados en el tratamiento de las quemaduras de profundidad AB-B y B.
2.Disminuyen el tiempo de internación.
3.En general son bien tolerados por el paciente.
4.Ofrecen un control de la contaminación local aceptable.
5.Pueden asociarse a escarectomías tangenciales secuenciales en forma previa o
ulterior al uso de los mismos.
6.Mejora la relación costo beneficio siempre y cuando esté bien indicado y
correctamente utilizado.
7.En el caso de la colagenasa es de fácil manejo ambulatorio en pequeñas
extensiones, teniendo en cuenta el medio socioeconómico. Esto es más
estricto en el caso de la papaína.
8.Evita la destrucción del tejido viable. La colagenasa es una enzima específica
que sólo actúa sobre el colágeno. La papaína no lesiona estructuras viables al
comienzo, pero debe ser monitoreada durante su uso, pues de prolongarse en
el tiempo puede lesionas estructuras viables (sobre todo vasculares) con riesgo
de producir hemorragias.

ACLARACION
El uso de la papaína no está generalizado en el hospital.
Se seleccionan los pacientes con quemaduras de poca extensión tipo
B, con localización preferente en miembros superiores (manos) y miembros
inferiores.
 TOPICOS DEBRIDANTES ENZIMATICOS
TIPO DE EN AMBULA- TIEMPO DE COSTO
ENZIMA PROF. % OBJETIVO
CURACION INTERNACION TORIO USO UTIL BENEFICIO
COLAGENASA Expuesta
15 - 20 días Debridante MUY
+ AB y B Hasta 20 Semiexpuesta SI SI
hasta el alta Bactericida BUENO
CLORAMFENICOL Oclusiva
Primeras 6 Hs.
PAPAINA B Hasta 10 Oclusiva SI NO con monitoreo hasta 3 – Debridante BUENO
4 días
Evaluar según evolución
FIBRINOLISINA AB Hasta 20 Expuesta SI SI Debridante Regular
y respuesta

TOPICOS ANTIBACTERIANOS (VADEMECUM)

PENETRA- RELACION
PRESENTA- MECANISMO VIDA
TÓPICO ESPECTRO CION DESVENTAJAS UTILIDAD COSTO-
CION DE ACCION MEDIA
TISULAR BENEFICIO
Solución Desnaturaliza proteínas
YODO Buen antiséptico general
Jabón Microbicida 6-8 Hs. Amplio +++ Síndrome hiperosmolar Muy buena
POVIDONA Cura oclusiva / semioclusiva
Pomada Doloroso en lecho cruento
Poco confort
Disminuye la pérdida
Prolonga eliminación de tejido
hidroelectrolítica en
Solución Bacterios- Gram (+) necrótico
RIFAMICINA 6 Hs. + quemaduras intermedias Regular
Aerosol tático Gram (-) Desnaturaliza proteínas
Cura expuesta / semioclusiva /
Tiñe el lecho, impidiendo su
oclusiva
visualización directa
No penetra la escara en todo su
Gram (+) Macera e hidrata la escara
SULFADIAZINA Bacterios- espesor
Crema 6 Hs. Gram (-) ++ Cura expuesta / semioclusiva / Muy buena
DE PLATA tático Produce depósito de sales de
(pseudomonas) oclusiva
plata
Altera la Genera irritación y mayor
permeabilidad presencia de tejido de
POLIMIXINA Polvo Gram (-) - Buena
de membrana granulación
bacteriana Cura oclusiva / semioclusiva
NITRATO DE Bactericida Produce escara
Sólido Elimina tejido de granulación Buena
PLATA cáustico Puede hiperpigmentar
Algunos Gram Produce enlaces cruzados con el
NITRO Solución Bacterios-
6 Hs. (+) y + colágeno tisular, prolongando la Cura oclusiva / semioclusiva Buena
FURAZONA Gasas tático
Gram (-) eliminación de la escara
ACIDO Gram (+) SAMR
Ungüento Microbicida +++ Selecciona resistencia bacteriana Aceptable
FUCIDICO Gram (-) Anaerob
MUPIROCINA Crema Microbicida Gram (+) SAMR ++ Èn + 20 % SCT tóxico Aceptable
Gram (+)
BACITRACINA Crema Microbicida Aceptable
Estáf. Meti R
Neomicina Crema Microbicida ++ Buena