UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA

ESTUDIOS GENERALES

Asignatura:
Formación Personal Humanística

Lectura 11: Método de la toma de

decisiones

Autor: Edición sobre el texto “La deliberación moral”

de Diego Gracia y textos conexos
 Formación personal humanística

LECTURA 11

Las teorías éticas finalmente se ponen en práctica cuando las personas tomamos
decisiones para actuar de algún modo determinando que podemos calificar
moralmente. En el caso de los profesionales de la salud lo esperable es que sus
acciones correspondan a decisiones guiadas por los principios bioéticos conocidos de
beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, además de otros como verdad,
respeto, altruismo, solidaridad y humanismo. Las decisiones de las personas
responden a su experiencia y conocimiento, pero aún más cuando implican a otras
personas deben ser prudentes y razonables, siendo esto ayudado por un proceso
idóneo para asegurar en lo posible que la decisión sea técnicamente correcta y
moralmente buena. Por ello en las decisiones de los profesionales de la salud es muy
importante el camino a seguir para lograr tales propósitos. En ocasiones este proceso
requiere ser apoyado por instancias especializadas en brindar tal asesoramiento.

Introducción

Es conocido que el cuidado de la salud de las personas implica con frecuencia tomar
decisiones en situaciones complejas y con un alto grado de incertidumbre. Por ello,
resulta imprescindible que los futuros profesionales de la salud desarrollen la habilidad
de tomar buenas decisiones.

Esto es especialmente importante, no sólo porque las decisiones que toman los
profesionales de la salud están relacionadas con cuestiones de gran valor como la salud,
el bienestar y la vida de las personas, sino además porque actualmente –salvo en casos
de emergencia– deben conducir un proceso de toma decisiones compartidas con otros
integrantes del equipo de salud, pero principalmente con aquellas personas a quienes
tienen la responsabilidad de cuidar.

Cabe entonces la pregunta ¿Qué es una buena decisión? Hablando en coordenadas

éticas, una decisión es buena si promueve o preserva valores y es mala cuando destruye
o limita la realización de valores. En el caso de los profesionales de la salud es buena
cuando promueve o preserva valores tales como respeto, dignidad, altruismo, derechos,
confianza, etc. Las buenas decisiones son aquellas de las que se puede decir son
razonables y prudentes, por tanto, responsables y que al ejecutarse logran los mejores
resultados posibles. Aquí, es necesario acotar que la toma de decisiones en el campo de
la salud tiene dos escenarios: uno individual, el del profesional y otro colectivo, el del
equipo de salud o la institución.

1
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El método de la ética en la clínica

Como en todos los aspectos prácticos de la vida, el ejercicio sistemático y continuo de

una determinada actividad genera o mejora habilidades y destrezas. La habilidad de
tomar buenas decisiones sigue este mismo patrón; por ello, para desarrollar
debidamente este proceso resulta necesario seguir un método, es decir, un camino o vía
adecuado para arribar a la mejor decisión.

Antes de tratar del método y sus fases es necesario tomar en cuenta que, en el proceso
de toma de decisiones individuales o colectivas, hay un momento previo de cuya
idoneidad depende la calidad de la decisión que se adopte. A ese momento clave se le
denomina deliberación.

Dice Diego Gracia “La deliberación es el razonamiento previo a la toma de decisiones

prácticas y tiene por objeto conocer si algo concreto puede o debe hacerse” … exige un
“análisis cuidadoso y reflexivo de los factores implicados en una determinada situación.”
Así, la deliberación puede definirse como el “proceso de ponderación de los factores que
intervienen en un acto y situación concretos, a fin de buscar su solución óptima o,
cuando esto no es posible la menos lesiva. La deliberación puede ser individual o
colectiva. Se delibera sobre lo que permite diferentes cursos de acción en orden a buscar
el más adecuado. No siempre se consigue que todo el mundo acepte un curso como el
|más adecuado. Tras la deliberación resulta posible que dos personas lleguen a
conclusiones distintas y que por lo tanto elijan cursos de acción diferentes”1

En el campo de las decisiones colectivas, la deliberación sobre el curso de acción a seguir

en una determinada situación debe ser lo suficientemente amplia y participativa para
lograr consenso; si este no es posible y resultan planteados dos o más cursos de acción
diferentes, la decisión de cual llevar a la práctica debe corresponder a la persona o
personas directamente involucradas en la situación, es decir, las que resulten más
afectadas por las consecuencias del curso de acción adoptado.

Para lograr decisiones responsables, razonables y prudentes ante una situación o

problema determinado, es importante distinguir dos momentos en la deliberación: un
primer momento, en el que se contrastan los hechos vinculados a la situación
problemática con los principios o deberes (principios deontológicos) y uno segundo, en el
que se ponderan las circunstancias y las consecuencias para identificar razones que
justifiquen una excepción al cumplimiento de los principios. “El deber primario es
siempre cumplir con los principios, de modo que quien quiera hacer una excepción tiene
de su parte la carga de la prueba y, por tanto, ha de probar que la excepción puede y
debe hacerse; la excepción es siempre excepcional y deja de serlo cuando se convierte en

1
Gracia, D Judéz, J. Ética en la práctica clínica

2
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un principio. El siguiente esquema ilustra la conexión entre estos dos momentos con los
cursos de acción” 2

Sobre el proceso de toma de decisiones colectivas en salud, James Drane señala que los
cuidados de salud modernos están estrechamente relacionados con tecnologías nuevas y
muy poderosas que ofrecen posibilidades sin precedentes. En consecuencia, abundan los
nuevos problemas morales. El problema no es sólo que cada adelanto crea nuevas
opciones de índole moral, sino también que la elección debe ahora efectuarse en un
clima de pluralismo. Esta situación ha llevado a muchos a desistir de la ética, pues
afirman que en el clima moral de la actualidad es imposible llegar a un acuerdo sobre lo
que está bien y lo que está mal y consideran que el subjetivismo y el relativismo radicales
son inevitables. Sin embargo, esta corriente parece ser innecesariamente pesimista.
Aunque las opiniones contrarias se basen en creencias que parecen incompatibles, es
posible negociar y llegar a soluciones intermedias. A pesar de que las creencias sean
diferentes, pueden conducir a principios idénticos y las personas de buena voluntad
pueden llegar a un acuerdo sobre lo que está bien, aunque tengan distinto parecer en
cuanto a los significados últimos o a las bases filosóficas de la ética.

El utilitarismo de John Stuart Mill dista mucho de la ética de Jesús; sin embargo, el propio
Mill afirmó: “La regla de oro de Jesús de Nazaret encierra la esencia completa de la ética
utilitaria. No hagas a los demás lo que no quieres que te hagan a ti y Ama al prójimo
como a ti mismo constituyen el ideal de perfección de la moral utilitaria”. De hecho, la
tendencia de distintos fundamentos teóricos hacia una lista similar de normas éticas
(verdad, sacralidad de la vida, fidelidad, autonomía, beneficencia, justicia, igualdad,
respeto por las personas, racionalidad, etc.) derriban todo pesimismo indebido en cuanto
a la posibilidad de superar el relativismo radical.

Las personas de buena voluntad, entre ellas los profesionales de la salud comprometidos,
pueden llegar a un acuerdo en la mayoría de las situaciones. En vista del importante
compromiso de hacer lo que está bien y del acuerdo bastante amplio que existe en torno
a los principios éticos rectores, el problema fundamental se reduce al pensamiento moral
competente, es decir, pasar por ciertas etapas intelectuales para llegar a una decisión” 3

Por su parte Diego Gracia señala: Ninguna estrategia ni método puede compensar el

2
Idem
3
Drane J. Métodos de ética clínica. Bol Of Sanit Panam 108 (5-6), 1990

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retraso de la madurez ética o las fallas del carácter de la persona que toma decisiones.
Las personas que se dejan llevar por impulsos o que tienen una personalidad antisocial o
narcisista no pueden distanciarse lo suficiente de sus propios intereses para realizar
evaluaciones objetivas y menos aún para tomar medidas que beneficien a los pacientes.
Las personas que toman decisiones en el ámbito clínico deben al menos haber alcanzado
una etapa de madurez del carácter que les permita responder basándose en principios e
ideales. De los profesionales de la salud se espera que actúen ciñéndose a ciertos
principios, pero son muy numerosos los casos de personas que han alcanzado una
excelente reputación profesional sin un grado concomitante de madurez ética.

Sin embargo, un obstáculo mucho más común para el discernimiento ético es el hábito
de tomar decisiones de índole moral sin la ventaja que ofrece un método adecuado.
Cuando esto ocurre, lo que falta es la claridad en el discernimiento moral y no la
capacidad caracterológica del discernimiento. Algunos profesionales que se consideran
personas decentes y rectas en realidad toman a la ligera, decisiones de gran importancia
ética. Otros carecen de una estrategia sistemática o de un método reflexivo y adoptan
decisiones en una forma más pragmática. Algunos acuden a las autoridades en la materia
en busca de orientación moral, mientras que otros confían en su propia comprensión
intuitiva de lo que es correcto. Con frecuencia se toman decisiones según las expectativas
de ciertos grupos. Para que la ética profesional sea adecuada, no debe basarse en actos
irreflexivos. La verdadera ética de las profesiones de la salud requiere un método que
conduzca tanto al discernimiento moral como a decisiones que sean uniformemente
acertadas.

El método proporcionara el marco para la adopción de decisiones de índole ética que

garantiza se tenga en cuenta los datos pertinentes, aclarando los derechos y
responsabilidades y asegurando a una sociedad, cada vez más desconfiada, que las
decisiones que son importantes para los pacientes y sus familiares se toman tras la
debida reflexión. Sin embargo, el método no garantiza la infalibilidad. No siempre se
tomará una decisión correcta. A pesar de ello, los errores más graves se pueden evitar
sistemáticamente y este es un objetivo importante. La autoridad del método se basa en
las determinaciones razonadas y respetuosas que resultan de su uso. A veces se necesita
asesoramiento jurídico antes de tomar una decisión de tipo ético, pero la mayoría de las
veces los jueces quedan satisfechos cuando las personas que intervienen debidamente
en la adopción de una decisión lo hacen de una manera cuidadosa y sistemática. Esto es
algo que un buen método puede garantizar.

Menciona Gracia: “La deliberación ética no es tarea fácil. De hecho, muchos no saben
deliberar, a la vez que otros no consideran que la deliberación sea necesaria, o incluso
importante. Sucede lo mismo que en clínica. Hay profesionales que toman decisiones en
acto reflejo, rápidamente, sin pasar por el largo proceso de evaluación del paciente. Esto

4
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se suele justificar apelando al «ojo clínico». Del mismo modo que hay personas que creen
poseer ojo clínico, hay muchas otras que se creen dotadas de «olfato moral». Éstas
consideran que saben la respuesta ya de antemano, sin necesidad de deliberación. Ello se
debe, las más de las veces, a miedo e inseguridad ante el proceso de deliberación. Por
eso puede decirse que el ejercicio de la deliberación es un signo de madurez psicológica.
Cuando las personas se hallan dominadas por la angustia o por emociones inconscientes,
no deliberan las decisiones que toman, sino que actúan de un modo reflejo, automático,
pulsional. Sólo quien es capaz de controlar los sentimientos de miedo y de angustia
puede tener la entereza y presencia de espíritu que exige la deliberación. Las emociones
llevan a tomar posturas extremas, de aceptación o rechazo totales, de amor o de odio, y
convierten los conflictos en dilemas, es decir, en cuestiones con sólo dos salidas, que
además son extremas y opuestas entre sí. La reducción de problemas a dilemas es, por lo
general, producto de la angustia. La deliberación busca analizar los problemas en toda su
complejidad, lo cual supone ponderar tanto los principios y valores implicados como las
circunstancias y consecuencias del caso. Esto permitirá identificar todos o, al menos, la
mayoría de los cursos de acción posibles. Puede tomarse como norma que los cursos
posibles son siempre cinco o más y que cuando se han identificado menos es por defecto
en el proceso de análisis. Por otra parte, el curso óptimo de acción no está generalmente
en los extremos, sino en el medio o cercano a él. De ahí que el resultado del proceso de
deliberación suele ser tan distintos del de los procedimientos dilemáticos. Ya dijo
Aristóteles que la virtud solía estar en el punto medio.” 4

Comités institucionales de ética

Sin duda los cuidados de salud que se pueden brindar a las personas son hoy mejores que
los de cualquier otra época anterior desde el punto de vista técnico y esta tendencia, es
de esperar, se seguirá acrecentando en el futuro. Por ello, la obligación primera del
profesional es conseguir un nivel de excelencia en el conocimiento y manejo de los
aspectos científicos y técnicos de su campo y estar permanentemente actualizado en su
progreso. A la vez, debe estar consciente de que ese progreso es conflictivo
especialmente en el campo de los valores. La conflictividad no es en sí mala o negativa,
sino una característica inherente de las situaciones y a la condición humana. En diversas
ocasiones en la actividad de los profesionales de la salud especialmente en el contexto
del cuidado de salud de las personas, aunque también en labores de gestión
administrativa o de investigación, surgen conflictos que rebasan la posibilidad que un
profesional o incluso el equipo de profesionales puedan identificar con claridad los cursos
de acción más positivos y convenientes.

Por ello es necesario que las instituciones de salud cuenten con instancias específicas de

4
Gracia D. op. cit.

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resolución de conflictos éticos, que además eviten que estos traspasen los límites del
ámbito sanitario y lleguen a los tribunales. A tal efecto se han creado los comités
institucionales de ética (CIE) compuestos por representantes de los diferentes
estamentos sanitarios y por algunos miembros de la comunidad. La función de tales
comités, que por lo general tienen carácter consultivo, no decisorio, es mediar en los
conflictos éticos y ayudar a la toma de decisiones en aquellos casos en los que se les pida
consejo. La razón de que no estén compuestos sólo por profesionales de la salud, sino
que incluyan también a representantes de los usuarios, es porque las decisiones éticas
sólo son correctas si tienen en cuenta los puntos de vista de todos, y no sólo los de
algunos. No hay duda de que, en principio, los comités abiertos y plurales son más
adecuados para tomar decisiones éticas que los que no lo son.

El comité de ética institucional así conformado debe colaborar a la solución adecuada de

los conflictos que surjan y que son puestos a su conocimiento por los usuarios o los
propios profesionales. Para ello pondrá en práctica un proceso de deliberación entre sus
integrantes el mismo que parte de la escucha atenta y del esfuerzo por comprender la
situación objeto de estudio, el análisis de los valores implicados, la argumentación
racional sobre los cursos de acción posibles y los cursos óptimos, la aclaración del marco
legal, el consejo no directivo y la ayuda aún en el caso de que la opción elegida por quien
tiene la responsabilidad de tomarla no coincida con la que el profesional considera
correcta o la derivación a otro profesional en caso contrario.

La deliberación es en sí un método, un procedimiento. Por eso pueden establecerse unas

fases por las que debe pasar todo proceso deliberativo que quiera ser correcto. El análisis
crítico de casos concretos debe constar siempre de unos pasos básicos, que son las
siguientes:

1. Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión

2. Discusión de los aspectos técnicos del caso
3. Identificación de los problemas morales que presenta
4. Elección por la persona responsable del caso del problema moral que a ella le
preocupa y quiere discutir
5. Identificación de los cursos de acción posibles (extremos e intermedios)
6. Deliberación del curso de acción óptimo
7. Decisión final
8. Comprobación de la consistencia de la decisión tomada.

El último paso consiste en someter la decisión final adoptada la prueba de la legalidad,

preguntándonos ¿es legal la decisión?, a la de publicidad (¿estarías dispuesto a
defenderla públicamente?) y a la de consistencia temporal (¿tomarías la misma decisión
en caso de esperar algunas horas o días?).

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Gracia recomienda que siempre es conveniente seguir algún procedimiento, sea éste u
otro. Los problemas éticos consisten siempre en conflictos de valor y los valores tienen
como soporte necesario los hechos. De ahí que el procedimiento de análisis haya de
partir del estudio minucioso de los hechos clínicos, ya que cuanto más claros estén,
mayor será la precisión con la que podrán identificarse los problemas de valor. Una
buena historia clínica es siempre la base de una buena decisión clínica, también de ética.

Finalmente, el experto bioeticista español afirma que el paso más complejo de todos los
mencionados es sin duda la elección del curso de acción moralmente óptimo. Para
evaluar la calidad ética de un curso de acción hay que analizarlo siempre en dos fases,
contrastándolo con los principios en juego y con las consecuencias previsibles. Para los
principialistas extremos las decisiones deben tomarse solo a la vista de los principios,
mientras que como sabemos los consecuencialistas extremos piensan que la corrección
de un acto se mide por sus consecuencias. Ambas son posturas extremas y distan de ser
mayoritarias. Lo que se ha dado en llamar «sentido moral» afirma la existencia de
principios deontológicos formulados universalmente, como el de no matar o el no
mentir, pero considera que todo principio tiene sus excepciones, que se justifican por las
circunstancias del caso y las consecuencias previsibles.

Un caso ejemplo de la actividad de un comité de ética institucional

La directora del Centro de Salud de Las Lomas recibe la información de que sesentaisiete
niños del asentamiento humano “7 de junio” programados para ser vacunados (antipolio,
antisarampión, antidifteria, antipertusis y antitetánica), no fueron vacunados debido a la
negativa de sus padres. La enfermera encargada precisa que eran hijos de familias del
club de madres de la zona, de quienes se sabía eran críticas de la medicina institucional y
tenían una influencia continua de grupos antivacunas. Justificaban su oposición a vacunar
a sus hijos en atribuir a las vacunas la posibilidad de producir complicaciones en la salud
de los niños, como por ejemplo autismo, idea que se reforzaba porque una de las familias
tenía un niño autista cuya condición había sido diagnosticada meses después de haber
recibido la vacuna.

La directora convoca al equipo de profesionales del Centro de Salud, discuten el caso y

consideran el posible conflicto de intereses entre el ejercicio de la autodeterminación de
los padres conforme a la patria potestad y el derecho de los niños de acceder al beneficio
de las inmunizaciones; se preguntan cómo actuar y considerando las implicancias de la
decisión acuerdan dirigirse al Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos para consultar sobre las opciones más
apropiadas de actuación ante este caso. Para ello redactan un documento que expone los
hechos arriba reseñados.

El Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la UNMSM es un Comité de Ética en

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Salud multidisciplinario y plural, integrado por estudiantes del área de ciencias de la

salud, profesionales y personas de la comunidad, que recibe consultas de ciudadanos y
personal de salud sobre cómo actuar ante casos en los cuales hay problemas que
involucran valores y principios éticos.

El Comité para absolver las consultas que recibe, sigue sistemáticamente el siguiente
método:

i. Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión

El Comité toma conocimiento de los detalles del caso y estudia la consulta

específica y escucha a la directora del Centro de Salud quien culmina su
exposición pidiendo al Comité le formule recomendaciones sobre cómo actuar en
este caso.

ii. Discusión de los aspectos técnicos del caso

El comité pide a un especialista en salud pública actualice la información

relevante sobre las inmunizaciones en el país, el cual proporciona la siguiente
información a considerar:

• Las vacunas, como cualquier acción sanitaria deben demostrar una relación
costo/beneficio favorable, que justifique los costos de todo tipo y no solo los
económicos. Este principio es más exigente en los casos en que no se trata de
restaurar la salud o aliviar el sufrimiento de una persona enferma, sino que se
interviene sobre poblaciones sanas.

• Después de más de doscientos años de inmunizaciones se considera que su

cociente costo/beneficio no puede ponerse en duda y es responsabilidad de las
autoridades sanitarias que cada nueva vacuna incorporada mantenga esta
relación.

• Los efectos secundarios de las vacunas son poco frecuentes y en general leves,
siendo la única precaución recomendada no vacunar a niños que estén con
síntomas de proceso infeccioso.

• La posibilidad de consecuencias dañinas de la vacunación como el autismo u

otras no han sido probadas hasta la actualidad.

• La inmunización contra la poliomielitis y el sarampión debe efectuarse a no

menos del 98% de la población para mantener controlada la enfermedad, esto
quiere decir que si no se alcanza ese porcentaje se pone en riesgo la salud de
todos.

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iii. Identificación de los problemas morales que presenta

En este caso el derecho de los padres a decidir sobre la salud de sus hijos
(principio de autonomía) versus el Derecho a la salud de los niños y la comunidad
(principios de beneficencia y no maleficencia)

iv. Elección por la persona responsable del caso del problema moral que a ella le
preocupa y quiere discutir

Los integrantes del Centro de salud quieren saber si el derecho de los padres a
ejercer la patria potestad tiene prioridad sobre el derecho de los niños a proteger
su salud mediante las vacunas

v. Identificación de los cursos de acción posibles

Curso extremo A: Denunciar a los padres ante la fiscalía y pedir que un juez de
prevención del delito ordene la intervención de la fuerza pública para efectuar la
vacunación aún en contra de la voluntad de los padres.

Curso extremo B: Acatar la decisión de los padres y no vacunar a los niños de ese
asentamiento humano.

Cursos intermedios posibles:

• Informar a la fiscalía de prevención del delito para que informe a los padres de
las consecuencias legales de su negativa a vacunar a sus hijos.

• Mantener una vigilancia sanitaria cercana de los niños no vacunados.

• Postergar la vacunación el tiempo necesario para persuadir a los padres

mediante una estrategia de información y comunicación que logre el apoyo de
las personas que gozan de la confianza de la comunidad.

• Poner en contacto a los padres de la comunidad con familias de niños

vacunados para que les comuniquen su experiencia con las vacunas.

• Otros cursos posibles...

vi. Deliberación sobre el curso de acción óptimo

El comité en el proceso de deliberación consideró que había dos principios válidos

en pugna, autonomía versus beneficencia, por lo que resultaba necesario llevar a
cabo todas las acciones necesarias para que los padres ejercieran su derecho,
plenamente informados de las consecuencias de una negativa de vacunar a sus

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niños, procurando que esta información sea brindada de manera respetuosa y

clara por los medios más adecuados.

vii. Decisión final: (ordenar jerárquicamente las recomendaciones)

Considerando que los cursos de acción propuestos no eran excluyentes entre sí, el
comité acordó jerarquizar las medidas propuestas en el siguiente orden de
prelación:

1. Postergar la vacunación el tiempo necesario para persuadir a los padres

mediante una estrategia de información y comunicación que logre el apoyo de
las personas que gozan de la confianza de la comunidad.
2. Poner en contacto a los padres de la comunidad con familias de niños
vacunados.
3. Mantener una vigilancia sanitaria cercana de los niños no vacunados
4. Informar a la fiscalía de prevención del delito para que informe a los padres de
las consecuencias legales de su negativa a vacunar a sus hijos.
5. Otros …

viii.Comprobación de la consistencia de la decisión tomada

Se evalúa que postergar la vacunación para lograr mediante estrategias adecuadas

persuadir a la población es una medida legal y pertinente pues no existe una
circunstancia de emergencia que amerite una acción inmediata y drástica, además que se
considera que los padres reticentes a la vacunación de sus hijos actúan así
probablemente por carecer de información completa y científicamente fundada, por lo
cual es menester proporcionarles primero toda la información necesaria para que puedan
ejercer plenamente su autonomía. Proceder a forzarlos a aceptar la inmunización puede
además afectar la relación del centro de salud con la población para otras acciones
importantes que debe desarrollar en beneficio de la población.

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