ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR

Y BIOÉTICO DE LA MEDICINA
CLÍNICA III
La deliberación personal

Dr. Jaime Enrique Encinas Reza

Módulo 2. La deliberación personal

CONTENIDO

1 INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 3

2 LA DELIBERACIÓN ......................................................................................................... 3

3 METODOLOGÍA DEL PROCESO DE DELIBERACIÓN ................................................. 4

4 EJEMPLO DE LA DELIBERACIÓN DE UN CASO CLÍNICO ......................................... 5

5 CONCLUSIONES ............................................................................................................. 6

6 RESUMEN ........................................................................................................................ 6

7 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 6

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© Editorial Médica Panamericana / Universidad Anáhuac, Facultad de Ciencias de la Salud
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Módulo 2. La deliberación personal

PUNTOS CLAVE
●● El dilema, el conflicto y la deliberación.
●● La deliberación desde un análisis personal y práctico.
●● Métodos involucrados en el proceso de deliberación.
●● Deliberación sobre los hechos, sobre los valores y sobre los deberes.
●● Toma de decisiones.

1 INTRODUCCIÓN
Durante el avance de las materias previas, se han conocido nuevos conceptos, se han entendido y se han aplicado
éstos a situaciones cotidianas en la práctica médica. Es necesario, comenzar por explicar lo que se entiende por
dilema: un argumento conformado por dos proposiciones opuestas, de modo tal que afirmada o negada alguna de esas
dos, quedará automáticamente demostrado lo que se ha intentado probar.

En esta línea de pensamiento, dilema moral es entendido como aquella decisión que se toma para evitar un mal,
pero que, inevitablemente, generará otros trastornos. Por ejemplo, en la elección de alternativas en pacientes con
discapacidad permanente, en la que su juicio está alterado, y debemos tomar decisiones que no son deseadas por el
paciente.

En el marco de la bioética, un dilema moral se diferencia del conflicto en que éste consiste en situaciones en las que
dos o más personas o partes entran en oposición o desacuerdo porque sus posiciones, intereses, necesidades, deseos
o valores son incompatibles, o así lo perciben, no obstante que existe un interés común en todas las partes. En el
conflicto, juegan un papel muy importante las emociones y sentimientos, de tal forma, que la relación entre las partes
puede salir robustecida o deteriorada de acuerdo con el proceso de resolución.

Con base en esto, se analizaron varios casos clínicos para entender las diferencias entre conflicto y dilema; para
lograrlo, se aplicaron metodologías de bioética de diferentes autores con el fin de identificar las partes que comprende
un problema bioético y la forma en que son abordadas en cada metodología. Como resultado, se generaron diferentes
opciones de resolución del problema, lo cual lleva al proceso de deliberación.

2 LA DELIBERACIÓN
La bioética es una disciplina aplicada, en la que debemos reconocer los “hechos”, los “valores” y el “deber”; el deber
nos lleva a contar con “responsabilidades”, es por eso que en todo proceso deliberativo habrá consecuencias positivas
y negativas. Por eso, el proceso de deliberación es importante. Las metodologías son un gran recurso para lograr un
proceso de deliberación más eficiente.

Todo proceso de deliberación tiene que seguir un método, un proceso de investigación que pasa por sus diferentes
etapas hasta llegar a un resultado. Todas las metodologías tienen dos objetivos: identificar los dilemas éticos y conocer
las posibles líneas de acción. Como se ha visto, lo más importante es reconocer cuál es el problema bioético principal.
En seguida, tendremos que hacer un análisis de los hechos; estos hechos no son subjetivos son meramente objetivos.

Conociendo los hechos es importante hacer un juicio de valores e identificar los valores involucrados, en este punto es
necesario, con base en la antropología, definir quién es la persona, ya que nuestro juicio estará centrado en la dignidad.
La persona es un ser con una dimensión biológico-psicológico-social y espiritual; si se considera a la persona como el
ser más digno, es posible entender que el valor fundamental, la condición sine qua non, para preservar esta dignidad
es la inviolabilidad a la vida humana. Éste es el valor que antecede a todos: si no hay vida, no hay dignidad ni libertad.

En bioética el principio de autonomía es clave en el principialismo. Este principio es controversial ya que ha dado
lugar a muchos conflictos; se debe diferenciar entre libertad y autonomía. La libertad del hombre es uno de los valores
fundamentales; para tener libertad se debe tener autoconocimiento y conocimiento de las cosas y, por medio de la
voluntad, llevar a cabo lo que nos hace bien. El hombre tiene la inclinación natural, por medio de la voluntad, de dirigirse
al bien. La autonomía, por otra parte, busca la complacencia del momento, satisfacer las exigencias personales. La
autonomía no significa libertad, sólo implica motivaciones subjetivas como emociones, deseos, intencionalidad y, en
general, todos los factores que toma en consideración la moral de situación. Presupone la medicina del deseo, por ello
la autonomía del paciente es insuficiente en la decisión ética.

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Al realizar este análisis se debe ser capaz de tener una o varias respuestas del posible modo de actuar. Cuando se
llega a una única conclusión el proceso deliberativo es “fácil” o sencillo. La realidad es que en la práctica tendremos
varias respuestas las cuales pueden ser viables, pero se debe escoger la que esté encaminada al bien y a la verdad.
La pregunta es ¿cómo sabremos cuál es ese bien y cuál es esa verdad?

La deliberación lo que busca es que se tomen decisiones prudentes. La decisión prudente deberá entenderse como el
arte de tomar decisiones morales, razonables pero inciertas. La persona prudente actúa de acuerdo a lo qué es mejor
en cada situación con la finalidad de conseguir un resultado deseado, de acuerdo con las circunstancias que rodean
el hecho concreto al cual se enfrenta. Esas decisiones deben ser competentes, no sólo se debe tener el conocimiento
teórico, también debemos de tener el conocimiento práctico. La esencia del acto médico consiste en relacionar al
paciente particular en todas sus dimensiones. Por ejemplo, si un paciente acude a urgencias por dolor torácico, el
médico tras una completa anamnesis y con los estudios diagnósticos complementarios, encuentra que se trata de
un infarto agudo al miocardio y se aplica el tratamiento correspondiente. Este actuar no hace referencia al fin de ese
paciente en su sentido más amplio. La prudencia incluiría una reflexión sobre la vida buena, implicaría preguntarse
cómo ese dolor influye e influirá en la vida de ese paciente, en la adecuación de su fin: el ser buen padre, buen
profesional. Además de ser una decisión correcta, debe ser una decisión buena; es decir que se adecue a esa persona
en particular. De esta forma, la decisión se convierte en un acto médico y no en un mero acto técnico. No es lo mismo el
estudio de una patología (insuficiencia cardíaca) que el estudio de un enfermo determinado que padece de insuficiencia
cardíaca. La patología es universal, el enfermo es particular. El conocimiento de la patología es “científico”, mientras
que el conocimiento de una enfermedad en una persona concreta es incierto. De aquí que la lógica de la patología no
coincida con la de la clínica. Por lo tanto, las decisiones clínicas deben ser razonables, aunque no quepa en ellas la
certeza absoluta.

3 METODOLOGÍA DEL PROCESO DE DELIBERACIÓN

El proceso de deliberación requiere la escucha del otro, el esfuerzo por comprender, el análisis de los valores en curso,
el reconocimiento del marco legal y ayuda en la toma de decisiones. Debe haber una experiencia moral y una existencia
de un mundo de los hechos, que sustenta a su vez los valores y soporta el mundo de los deberes. Por lo que la lógica
nos hace trabajar dentro de este esquema que es donde nacen las diferentes metodologías; por ello, se recomienda
deliberar de la siguiente forma:

A. Deliberación sobre los hechos:

●● Presentación del caso

●● Deliberación sobre diagnóstico, pronóstico y tratamientos posibles

B. Deliberación sobre los valores:

●● Identificación de los problemas (dilemas) éticos o conflictos de valores

●● Elegir un problema e identificar los valores en conflicto

C. Deliberación sobre los cursos de acción

●● ¿Cuáles son los cursos de acción?

●● Identificación de los cursos óptimos

D. Pruebas de consistencia:
●● Prueba de legalidad

●● Prueba de publicidad: ¿Qué pasaría si el resultado se hace público? ¿podría usted defenderse
públicamente? Si no fuere así, es que el resultado no fue muy prudente.

●● Prueba de temporalidad: Dejar enfriar. ¿Tomaría usted la misma decisión pasado cierto número de horas?

●● Prueba de universalidad: ¿La resolución adoptada sería aceptada por todos los afectados?

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E. Decisión definitiva

4 EJEMPLO DE LA DELIBERACIÓN DE UN CASO CLÍNICO

Paciente de 18 años, portador de leucemia linfoide aguda. Tratado con quimioterapia de primera línea, con respuesta
parcial, por lo que se inicia tratamiento con fármacos de segunda línea con respuesta completa. El paciente quien se
encuentra en fase de consolidación, presenta cuadro de cefalea intensa, asociado a náusea y vómito. Estudio posterior
demuestra recaída en sistema nervioso central (SNC). Se maneja con quimioterapia de tercera línea y corticoides
para la hipertensión endocraneal con respuesta no significativa y con importante toxicidad inducida por los fármacos
citotóxicos. Sin más medidas de tratamiento curativo, se opta por un manejo paliativo. Por presentar dolor refractario a
manejo médico habitual, se plantea utilizar opioides por bomba de infusión continua según requerimientos del paciente.
Se prevé que la dosis utilizada tendrá importantes efectos secundarios: el paciente probablemente permanecerá en
sopor profundo, con alteración del patrón respiratorio que requerirá suplementos de oxígeno y manejo de secreciones,
se deberá usar sonda Foley para diuresis y sonda nasogástrica para alimentación. Se plantea a la familia la alternativa
de manejo propuesta, así como los riesgos y consecuencias, y ésta finalmente acepta la implementación de las medidas
analgésicas.

4.1 Deliberación sobre los hechos

Ante la certeza del diagnóstico, como de la resistencia de la enfermedad a medidas terapéuticas disponibles, no hay
más alternativas de manejo con finalidad curativa.

El dolor de este paciente se debe a la infiltración de las meninges por células tumorales y al edema causado por esta
infiltración. Debido a la pobre respuesta al tratamiento contra células tumorales y una respuesta parcial a los esteroides para
disminuir el edema, es necesario utilizar analgésicos. Dentro de este grupo de fármacos de menor potencia como
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol u opioides débiles no parecen tener ningún papel debido a la
gravedad del cuadro, al igual que los fármacos destinados a disminuir dolores de tipo neuropático como la gabapentina o
amitriptilina, por no ser éste el mecanismo que explica el origen del dolor. Los analgésicos que tendrían algún rol en este
paciente son los opioides de mayor potencia. Todos comparten los mismos efectos adversos en dosis equipotentes,
sobre todo retención urinaria, depresión respiratoria y sedación. Es por esto que con frecuencia se implementan
medidas especiales en pacientes con tales dosis de opioides: sonda Foley para diuresis, sonda nasogástrica para
alimentación y suplementos de O2 y manejo de secreciones. Estas medidas no están exentas de complicaciones como
infecciones urinarias y respiratorias.

4.2 Deliberación sobre los valores

El problema más importante en estas situaciones son las consecuencias de las medidas de analgesia. ¿Es correcto
privar a alguien de su conciencia sólo para aliviar un síntoma? ¿Es éticamente lícito someter a una persona a medidas
paliativas que impliquen riesgos importantes, incluso acortar la superviviencia?

De los principios utilizados por la bioética principialista en este caso podemos entender que la beneficencia entra en
conflicto con los principios de no maleficencia y autonomía. La analgesia está destinada a hacerle un bien al paciente.
Sin embargo, esta analgesia nos da efectos no deseados por eso es que chocarían con el principio de no maleficencia.
Por último, la conciencia es uno de los principales bienes del hombre, por lo que privar a alguien de ella, sin causa
justificada es muy grave.

4.3 Deliberación sobre los deberes

Con base en la información clínica disponible, se pueden plantear tres posibles cursos de acción:

1. Definir otros síntomas por paliar, sin utilizar fármacos que pudieran afectar su nivel de conciencia. Se tendría
un paciente despierto, pero con cefalea intensa.
2. Dar analgésicos según los requerimientos del paciente, aunque eso signifique un compromiso de conciencia
importante.

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3. Dar analgésicos con un tope según el grado de conciencia máximo tolerado. Probablemente el paciente
estaría con un compromiso de conciencia farmacológico de menor intensidad (somnoliento), confuso y con
cefalea intensa, sin poder asegurar una adecuada relación con el medio externo.

4.4 Pruebas de consistencia

Cualquiera de las tres opciones descritas está dentro del marco legal; en cada una, se tiene que tener mucho cuidado
con la dosis de opioides para no causar un paro respiratorio. La prueba de publicidad en cualquiera de estas soluciones
también es correcta ya que el uso de opioides en cuidados paliativos está indicado, debemos considerar que el dolor
del paciente puede ocasionar molestias también en los familiares y que esto sea un motivo de ataque contra el equipo
médico por falta de empatía. La prueba de temporalidad puede variar según la respuesta del paciente durante las
siguientes horas, al no dar analgesia el grado del dolor del paciente nos podría hacer pensar que nuestra elección no
fue la más acertada para buscar el bien del paciente.

4.5 Decisión final

Podríamos decir que paliar el dolor es el principal objetivo ya que el fin es bueno, aunque éste tenga efectos secundarios
no deseados. Por lo que la opción es dar analgésicos según los requerimientos del paciente, aunque eso signifique un
compromiso de conciencia importante. Al tener esta medida, debemos implementar otras como: alimentación por sonda
nasogástrica, sonda Foley, uso de laxantes, uso de O2 y manejo de secreciones respiratorias.

5 CONCLUSIONES
Al tener un conocimiento sobre ética, valores y principios podemos realizar un proceso deliberativo que nos ayudará
en la toma de decisiones, no sólo en casos bioéticos complicados, sino en la toma de decisiones en el día a día. La
medicina es una profesión que, al tratar con pacientes, la mayoría de las decisiones deben ser tomadas de forma eficaz
y expedita. Por ello, tener buenas bases teóricas junto con la experiencia diaria de deliberar, nos hará capaces de tomar
decisiones acertadas en la mayoría de las ocasiones. El objetivo de la metodología deliberativa es la forma en la que
llegaremos a una adecuada toma de decisiones.

6 RESUMEN
La bioética es una disciplina que nace como consecuencia de los avances científicos, tecnológicos, sociales y
medioambientales de la segunda mitad del siglo XX. En su origen pudo ser confundida con una ética práctica, o con una
ética profesional, dado que otra disciplina más antigua y arraigada, la ética o filosofía moral, ya se venía encargando
de los aspectos teóricos de la acción humana. Sin embargo, pronto se vio que la mayor parte de los problemas de los
que se ocupa la bioética necesitaban una respuesta práctica urgente que la ética clásica no podía ofrecer, y que habría
de buscar en su propia fundamentación y la construcción de una metodología eficaz que permita deliberar de forma
práctica.

7 BIBLIOGRAFÍA
»» Morlans, M. La deliberación en los comités de ética asistencial. Cuadernos de la Fundación, núm. 46, Víctor Grífols
i Lucas. Barcelona, España. 2018: pp.68-79.
»» Pose, C. y Gracia, D., 07 Procedimiento o método de toma de decisiones.
»» Puliga, Federica. Aprender a deliberar. Un nuevo enfoque de la bioética desde la perspectiva de Diego Gracia.
»» https://sbfjerusalem.academia.edu/FedericaPuliga, consultado 14 mayo 2019.
»» https://www.ffomc.org/CursosCampus/Experto_Etica_Medica/U7_Procedimiento%20o%20metodo%20de%20
toma%20de%20decisiones.pdf, 14 mayo 2019.

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