EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE PEREIRA

DOCENCIA Y SERVICIO

ACTA DE INGRESO VOLUNTARIO A PRÁCTICAS FORMATIVAS

El suscrito ciudadano, mayor de edad, identificado como aparece al pie de mi nombre y mi

firma, estudiante de:

Programa: ____________________________________
Institución Educativa: ___________________________

DECLARO Y CERTIFICO LO SIGUIENTE:

1. Que inicio las prácticas formativas en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira en pleno
uso de mis facultades mentales, de manera voluntaria, libre y soberana.

2. Que he recibido capacitación en mi institución educativa sobre los aspectos generales,

epidemiológicos, clínicos y de manejo de la Covid 19. Que en consecuencia conozco los riesgos y las
medidas de protección que debo asumir durante la práctica formativa.

3. Que conozco y decido libremente aceptar y acatar todas las normas generales y los protocolos
específicos que tiene el HUSJ relacionados con la Covid 19 y con la Seguridad del Paciente y la
Institución.

4. Que las prácticas formativas que se me programen se adaptarán a las condiciones específicas de
cada servicio y cada día, incluso que podrán ser suspendidas cuando las situaciones de la pandemia
lo ameriten.

5. Que conozco y acato las normas contenidas en el Reglamento de Prácticas Formativas del HUSJ y
el Protocolo específico de reinicio de prácticas en el contexto Covid 19.

6. Que tengo actualizada mi afiliación a salud y a una Administradora de Riesgos Laborales.

7. Que exonero al HUSJ de toda responsabilidad por situaciones adversas generadas por el contagio
con la Covid 19 que pudiera ocurrirme durante las prácticas formativas.

8. Que tengo actualizado mi esquema de vacunación completo

Para constancia firma en Pereira

01/julio/2023
Fecha: _____________________________________
Firma: ______________________________________
Nombre completo: andres felipe agudelo toro
_____________________________
1004776516
Documento N°:________________________________
felipito20012019@gmail.com
Correo Electrónico _____________________________
Celular ______________________________________
3106340425

Cra 3ª. Calle 26 esquina Pereira

Conmutador 3119058, Fax 3206711
www.husj.gov.co
sanjorge@husj.gov.co