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Principios y aplicaciones de la expansión tisular
Malcolm W. Marks y Louis C. Argenta

aumentar el tamaño de los labios y los lóbulos de las orejas.

SY N O P S I S Del mismo modo que el desarrollo del cerebro fetal hace que
■ La expansión tisular es una técnica sencilla, probada y crezca el cráneo que lo recubre, el crecimiento del cerebro
contrastada para generar tejido con el que reconstruir
defectos. fetal hace que crezca el cráneo que lo recubre.
■ La técnica estira la piel y los tejidos blandos que tienen el
©2013, Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
mismo color y textura que la piel adyacente donde se necesita
expandir el tejido.
■ En la mama, la expansión es especialmente útil para estirar la
anatomía existente a fin de acomodar una prótesis permanente.
■ Se puede fomentar el uso de la técnica de expansión tisular.

Acceda a la sección Perspectiva histórica en línea en

http://www.expertconsult.com

Introducción
La naturaleza plástica del tegumento humano puede
aprovecharse siempre que la piel deba permitir el
crecimiento debajo de ella. El cirujano puede
aprovechar esta plasticidad cuando una necesidad
médica o la cirugía estética se beneficien de la creación
de piel autógena nueva. La expansión tisular puede
observarse en diversos conceptos de desarrollo,
médicos y culturales. Por ejemplo, se pueden observar
métodos básicos de expansión tisular en algunas
prácticas tribales en las que se utilizan anillos de
madera y metálicos de forma deliberada y gradual para
esqueleto hará que toda la piel normal y los tejidos
blandos que envuelven al hueso respondan y se
expandan. Del mismo modo, el crecimiento de
otras estructuras en el interior del cuerpo hará que
la piel y los tejidos subcutáneos se expandan,
como demuestra el crecimiento en serie del
abdomen con las sucesivas preñeces. Tanto si el
crecimiento está causado por tumores benignos o
malignos bajo la piel histológicamente normal
como si se experimenta en el abdomen grávido,
existe una clara respuesta a estímulos no genéticos
para el crecimiento necesario para acomodar las
estructuras subyacentes.
Las ventajas de esta estrategia han provocado
una importante evolución de las técnicas
terapéuticas desde principios de la década de
1980: el tejido donante puede generarse in situ y
utilizarse para la reconstrucción sin comprometer
la inervación, la vascularidad o el aspecto físico
externo.
Existen varios métodos para la expansión de la
piel, el hueso y otros tejidos. La colocación de una
prótesis bajo los tejidos blandos permite al
cirujano añadir gradualmente suero salino y
expandir los tejidos subcutáneos y cutáneos. Los
cirujanos utilizan herrajes externos para expandir
gradualmente el hueso fracturado mediante la
aplicación de fuerza de distracción. Estas técnicas
se han aplicado al esqueleto craneofacial y a la
mayoría de los huesos largos del cuerpo.1,2 El
cierre asistido por vacío (VAC) utiliza este
principio de aplicar fuerza a las células que rodean
una herida para estimular la inducción de nuevo
tejido que posteriormente cerrará la herida.3
A continuación se analizan los avances en el
conocimiento de los principios de expansión
tisular.
 Biología de la expansión 623
tisular

Perspectiva histórica
En 1905, Codvilla aplicó los principios del uso de una
fuerza de distracción externa para estimular la
expansión del tejido óseo.4 La regeneración del tejido
óseo fue documentada posteriormente en 1970 por
Ilizarov y otros, que proporcionaron datos roentge-
nográficos y morfológicos de la epifisiolisis por
distracción experimental.2 Poco después, Matev
informó de la expansión del tejido óseo tras la
amputación del pulgar en la articulación
metacarpofalángica.5
Entretanto, los médicos empezaron a reconocer la
inducción del crecimiento de nuevo tejido blando
adyacente a las estructuras óseas sometidas a
alargamiento gradual. En 1957, Neumann implantó un
globo subcutáneo para inducir el crecimiento de tejido
blando de forma intencionada para la reconstrucción de
una deformidad de la oreja externa.6 Lamentablemente,
su informe se consideró anecdótico, por lo que el
progreso en la expansión quirúrgica de los tejidos
blandos se retrasó hasta que se publicaron los informes
de 1982 sobre el uso de balones de silicona
implantados para expandir los tejidos blandos
suprayacentes.
Radovan7 y Austad y Rose8 desarrollaron
simultáneamente el concepto de implantar globos de
silicona como expansores. La prótesis de Austad era un
dispositivo autoinflable que utilizaba gradientes
osmóticos impulsados por la sal colocada en el interior
del expansor. Sus trabajos, en gran parte
experimentales, fueron fundamentales para dilucidar la
fisiología de la expansión tisular.9
El dispositivo de Radovan contenía una válvula
autosellante a través de la cual se inyectaba
periódicamente suero salino para aumentar el tamaño
del expansor. Su trabajo fue acogido inicialmente con
escepticismo. A pesar de ello, la entusiasta aceptación
de Grabb de la técnica de Radovan estimuló su rápida y
amplia aplicación para crear nuevos horizontes en la
cirugía reconstructiva.10–15 Posteriormente, amplios
estudios confirmaron la seguridad y eficacia de esta
técnica.
 Perspectiva histórica 622.e1

los 3 meses se desarrolla una colagenización progresiva

Biología de la expansión tisular con haces bien organizados.

Se dispone de amplia información sobre la biología de

la expansión tisular. Una vez finalizados los
experimentos con animales, los estudios9,16 sobre tejido
humano examinaron el proceso de expansión tisular
que se produce tanto durante el periodo de expansión
como en el postoperatorio.17 También se han publicado
estudios sobre los efectos de la expansión tisular en
nervios, músculos y huesos.

Piel
El análisis estadístico de múltiples localizaciones sobre
el implante y su periferia ha revelado un aumento
significativo del grosor epi- dérmico durante el proceso
de expansión. Poco después de la colocación de la
prótesis, se observa un engrosamiento significativo de
la epidermis. Esto también se observa en los controles
simulados y puede representar, en parte, un edema
postoperatorio. Al cabo de 4-6 semanas, el grosor
epidérmico suele volver a los niveles iniciales, pero
persiste cierto aumento del grosor durante muchos
meses.
El aumento de la superficie de piel sobre el expansor
incluye no sólo piel normal reclutada de zonas
adyacentes, sino también piel nueva generada por el
aumento de la mitosis.18 Los folículos pilosos no se
reproducen en los seres humanos, por lo que los
folículos individuales se distraen durante la expansión.
Las distracciones entre folículos son menos
perceptibles en las personas rubias que en las morenas.
La actividad melanocítica aumenta durante la
expansión, pero vuelve a niveles normales varios meses
después de finalizar la reconstrucción. Aunque los
folículos pilosos y las estructuras cutáneas accesorias
son comprimidos por los dispositivos de expansión
tisular, no muestran signos de degeneración.
Durante la expansión, el grosor de la dermis
disminuye rápidamente en todo el implante. El
adelgazamiento es más notorio en las primeras semanas
tras la colocación del implante y persiste durante todo
el periodo de expansión. En el tejido humano, el
adelgazamiento de la dermis persiste al menos 36
semanas después de completarse la expansión.19

Cápsula
Alrededor del implante se forma una cápsula fibrosa
densa que se vuelve menos celular con el tiempo. La
cápsula es más gruesa a los 2 meses de expansión. A
Los estudios moleculares han demostrado la
regulación al alza de la vía de señalización sin alas en Biología de la expansión 623
la patogénesis de la fibroproliferación en la cápsula; tisular
esta proliferación puede contribuir a la contractura
capsular observada tras la radioterapia en pacientes
con cáncer de mama. Tales aumentos no se han
demostrado en tejido no irradiado. No se han
observado cambios displásicos ni pérdida de la
maduración celular normal. La calcificación distrófica
puede producirse cuando se resuelve un hematoma o
cuando la prótesis se traumatiza repetidamente. La
cápsula desaparece tras la retirada de la prótesis y,
con el tiempo, quedan pocos indicios clínicos o
histopatológicos. El examen histológico del tejido
capsular muestra un plexo vascular extenso dentro del
colágeno. Debido a esta vascularidad inducida, la
propia cápsula puede recogerse como colgajo local.

Músculo
El músculo se atrofia en gran medida durante el
proceso de expansión, tanto si la prótesis se coloca
por encima como por debajo de un músculo
específico. Los efectos en el músculo humano tras la
expansión durante la reconstrucción mamaria han
mostrado ulceración histológica ocasional. Se ha
observado degeneración focal de las fibras musculares
con depósitos de glucógeno y fibrosis intersticial leve.
Algunas fibras musculares muestran desorganización
de las miofibrillas en los sarcómeros.20 Los estudios
en animales sobre los cambios histomorfológicos en
el músculo esquelético sugieren que la expansión del
músculo esquelético no es un proceso de estiramiento,
sino más bien un proceso de crecimiento de la célula
muscular acompañado de un aumento del número de
sarcómeros por fibra. El músculo esquelético
expandido repara la arquitectura muscular, la vascu-
latura y la función normales tras la retirada de la
prótesis.21 En los seres humanos, la masa muscular
vuelve a los niveles normales tras la retirada del
dispositivo.

Hueso
El efecto de la expansión sobre el hueso craneal
subyacente se ha estudiado en el modelo animal.22 La
disminución tanto del grosor como del volumen del
hueso craneal es evidente debajo del expansor, donde
se produce la reabsorción ósea osteoplástica. En
cambio, en la periferia del expansor, donde se observa
una reacción inflamatoria peri osteal, se produce un
aumento de estos parámetros. La densidad ósea no se
ve afectada.
624 - 27 - Principios y aplicaciones de la expansión
tisular
Fig. 27.1 Transiluminación de piel humana expandida que muestra un aumento
intenso de arteriolas y vénulas, así como un lecho capilar denso e interconectado.
La proliferación del lecho capilar hace que la piel suprayacente se vuelva
eritematosa.
La expansión sobre el cráneo en niños menores de un
año debe realizarse de forma juiciosa y lenta. En un
paciente se ha observado una asociación poco clara
entre la craneosinostosis y la expansión sobre la parte
anterior del cráneo. La depresión del hueso craneal
durante la expansión puede producirse antes del año de
edad, pero suele corregirse una vez retirado el
expansor. El grosor del hueso craneal parece estar
considerablemente más afectado que el del hueso largo.
La remodelación del hueso largo comienza a los 5 días
de retirar el expansor, y el hueso largo es
completamente normal a los 2 meses. La remodelación
del hueso craneal se completa en 2-3 meses.
Vascularidad del tejido expandido
La vascularidad robusta del tejido expandido se
evidenció clínicamente mucho antes de que los trabajos
de laboratorio la midieran (Fig. 27.1). Se ha
demostrado clínica e histológicamente que se forma un
gran número de vasos nuevos adyacentes a la cápsula.23
El contenido de fibras de colágeno en los vasos
existentes disminuye inicialmente tras la expansión,
mientras que las fibras elásticas de los vasos
sanguíneos existentes aumentan inicialmente en
respuesta a la tensión mecánica.
La angiogénesis se produce en respuesta a la
isquemia inducida de los tejidos expandidos. El número
de células que expresan el factor de crecimiento
vascular es significativamente mayor en el tejido
expandido que en el tejido similar no expandido.22 Los
colgajos fasciales expandidos muestran un aumento
medible de la vascularidad entre la fascia y el tejido
subcutáneo. El aumento de la perfusión en las zonas
distales y periféricas del colgajo también aumenta la
solidez del colgajo23 y la posibilidad de cosechar un
colgajo más grande. Estudios similares sobre colgajos
pediculados prefabricados y expandidos han
demostrado un aumento de la vascularidad dentro del
pedículo, así como en la zona circundante, adyacente y
aleatoria.
El aumento de la vascularidad confiere al tejido
expandido importantes ventajas funcionales. Los
estudios en animales han demostrado que los colgajos
elevados en tejido expandido tienen áreas de
supervivencia significativamente mayores que los
colgajos elevados de forma aguda y retardada (Fig.
27.2).24 Estudios similares que emplean microesferas
marcadas han demostrado un aumento de la
supervivencia de los colgajos, así como un aumento del
flujo sanguíneo en el tejido expandido.15
Bases celulares y moleculares de la
expansión tisular
La aplicación de estrés mecánico a las células vivas
afecta a varias estructuras celulares y vías de
señalización que están altamente integradas (Fig.
27.3).25,26 Se teoriza que estas cascadas estrechamente
integradas explican la generación de nuevo tejido a
través de la estimulación mecánica.26 Se han utilizado
varios sistemas de estiramiento in vitro para
comprender mejor los acontecimientos moleculares que
se producen.27
En las fuerzas de deformación mecánica intervienen
varios mecanismos celulares, como el sistema de
citoesqueleto, la matriz extracelular, la activación de
enzimas, los mensajeros secundarios y los canales
iónicos. El citoesqueleto desempeña un papel
fundamental en la transformación de la fuerza
mecánica extracelular en acontecimientos
intracelulares. Un sistema de microfilamentos dentro
del citoplasma no sólo mantiene la tensión intracelular
y la estructura celular, sino que también transduce
señales a las células adyacentes e inicia cascadas
Biología de la expansión 625
de transducción dentro de la célula (Fig. 27.4).26 tisular
La proteína quinasa C desempeña un papel
fundamental en la transducción de señales. La
tensión mecánica sobre las paredes celulares
activa
626 - 27 - Principios y aplicaciones de la expansión
tisular

Fig. 27.2 Radiografía con inyección de

B bario de vasos en un colgajo cutáneo de
patrón aleatorio en un cerdo.
(A) y un colgajo expandido en el mismo
modelo animal (B). Es evidente un
aumento espectacular de la vascularidad
del colgajo expandido. (De Cherry GW,
Austad E, Pasyk K, et al.
A Mayor supervivencia y vascularidad
de los colgajos cutáneos de patrón
aleatorio elevados en
piel controlada y expandida. Plast Reconstr Surg
1983;72:680-687).

Epidermis
Estirado
Dermis

Factores de crecimiento
EGF, PDGF
Subcutánea
Fig. 27.3 Efectos de la expansión tisular sobre el tejido
circundante. Las respuestas inducidas por la distensión
Expansor tisular están mediadas por factores de crecimiento como el factor
de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), que se
sabe que estimula la proliferación celular cutánea. Otros
factores de crecimiento como el factor de
Efectos moleculares crecimiento transformante-β (TGF-β) pueden
estimular la producción de matriz extracelular.
TGFβ Membrana celular Moléculas unidas a la membrana, entre ellas la proteína cinasa.
un papel clave en la regulación de las cascadas de
señalización intracelular. EGF, factor de crecimiento
epidérmico. (Adaptado de Takei T, Mills I, Arai K, et al.
Molecular bases for tissue expansion:
Matriz extracelular Citoesqueleto implicaciones clínicas para el cirujano. Plast Reconstr Surg
Placas de adhesión 1998;102:247-258).
focales
 Biología de la expansión 627
tisular

Estimulación mecánica

Extracelular Complejo de
adhesión
intracelular/Integrina

Canal iónico Membrana celular Tirosina quinasa

K+ Proteína Talina/Vinculi AMPc/PKA

G na
Ca++ PGE2
IP3 PLC

Citoesquelet Síntesis
o de
Citosol DAG ras proteína
s
Tensió
n de
PKC Jun/Fos MEKK/MEK oxígeno

MAPK/JNK/P38
Núcleo

Proliferación

Fig. 27.4 Esquema de las posibles vías de transducción de señales inducidas por la tensión mecánica. Las vías de transducción son activadas por numerosas señales
inducidas por la tensión que se transmiten a través de varios receptores de membrana o canales iónicos de membrana. Las enzimas terminales activadas por estas cascadas
intracelulares transducen estas señales al núcleo. AMPc, monofosfato de adenosina cíclico; DAG, diacilglicerol; IP3 , inositol 1,4,5-trifosfato; JNK, c-Jun cinasa
aminoterminal; MAPK, cinasas activadas por mitógenos; MEK, cinasa MAPK; MEKK, cinasa MAPK; PGE2 , prostaglandina E2 ; PKA, proteína cinasa A; PKC, proteína cinasa
C; PLC, fosfolipasa C.

siguientes
inositol fosfatasa, fosfolipasa A2 , fosfolipasa D y otros
mensajeros. La activación de estos componentes
conduce a la activación de la proteína cinasa C, que, a
su vez, está asociada a la activación de proteínas; la
presencia de esta cascada de activación de proteínas
sugiere que las señales intracelulares pueden
transmitirse al núcleo. La activación de la proteína
quinasa C se ha observado en células humanas
sometidas a tensión in vitro.26
Muchos factores de crecimiento, entre ellos el factor
de crecimiento derivado de las plaquetas y la
angiotensina II, intervienen en el crecimiento celular
inducido por la tensión.28 Actualmente se están
llevando a cabo amplios estudios de laboratorio para
intentar cuantificar y determinar las interrelaciones de
estas dos complejas moléculas. Aguas abajo de las
moléculas de la membrana celular, varias vías comunes
se activan por la expansión a través de los factores de
crecimiento y la tensión mecánica; estas vías son las
afectan tanto al sistema citoesquelético como a las
628de proteínas cinasas.
familias - 27 - Principios y aplicaciones de la expansión
tisular
Los fabricantes ofrecen una amplia variedad de Tipos de implantes
implantes de cualquier forma, ya sean estándar o
personalizados. El expansor inicial de Radovan
consistía en una prótesis de silicona con dos
válvulas, cada una de ellas conectada al depósito
principal mediante tubos de silicona. Una válvula
se utilizaba para inyectar líquido y la otra para
extraerlo. Las mejoras tecnológicas dieron lugar a
una única válvula que sirve para ambas funciones.
También hay expansores que tienen válvulas
integradas y otros que se autoinflan, una
tecnología que ha recibido un renovado interés
desde que se dispone de hidrocoloides
biológicamente seguros.
 Principios 627
básicos

está disponible en Estados Unidos.8

Expansores con puertos distales
Los puertos de llenado remotos tienen la ventaja de
minimizar el riesgo de perforación del implante durante
el inflado. El puerto de inyección distal autosellante y el
depósito de inflado están conectados a la prótesis
mediante un tubo. Esto permite colocar el puerto de
inyección lejos del bolsillo del expansor y resulta
ventajoso cuando la piel y los tejidos blandos
suprayacentes son finos o cuando el bolsillo es
demasiado estrecho para alojar con seguridad un
expansor con válvula integrada.
También es posible trasladar el puerto de inflado de
un reservorio distante al exterior del cuerpo; esta
ubicación facilita el inflado, sobre todo cuando la
expansión se realiza con ayuda auxiliar o familiar. La
preocupación por el riesgo de colonización puede
afectar tanto a la selección de un implante como a la
gestión de las complicaciones.
Los primeros implantes conllevaban un alto riesgo
de diversos tipos de fallos, pero las mejoras en el
diseño de los expansores y los puertos asociados han
reducido significativamente la inci- dencia de fallos
mecánicos.

Expansores con puertos integrados

El depósito de inflado puede incorporarse directamente
en la prótesis. Estos dispositivos tienen la ventaja de
evitar el puerto remoto y sus problemas mecánicos
asociados. Sin embargo, el riesgo de perfo- ración
inadvertida de la prótesis durante el inflado es mayor
con las válvulas integradas, ya que la válvula y la
prótesis integrada pueden ser difíciles de palpar. Los
dispositivos magnéticos y ultrasónicos pueden ser
útiles cuando la válvula es difícil de localizar y se han
diseñado dispositivos para encontrar metales. Las
prótesis expansoras con válvulas integradas son
especialmente populares para la reconstrucción
mamaria, donde el tejido blando y el bolsillo adecuados
pueden acomodar la proyección añadida del puerto de
inyección.

Expansores autoinflables
Los expansores autoinflables están disponibles sobre
todo en Europa; contienen hidrocoloides osmóticos que
provocan la migración de agua extracelular a través de
la membrana de silicona del dispositivo. El primer
expansor de este tipo fue ideado por el Dr. Austad y se
utilizó experimentalmente; sin embargo, no fue
aprobado por la Food and Drug Administration y no
 Se ha desarrollado un expansor de hidrogel
osmóticamente
628 activo que -se27utiliza en la yexpansión
- Principios aplicaciones de la expansión
de la órbita para el tratamiento de la microftalmia y la
tisular
anoftalmia.29 Chummun y colaboradores han
informado recientemente de su experiencia con el
expansor tisular osmótico en pacientes. Su implante
extrae suficiente agua de los tejidos adyacentes,
expandiendo espontáneamente la prótesis hasta 10
veces su volumen original.30
Estos dispositivos ofrecen la ventaja teórica de un
inflado lento y continuo de la prótesis. Otras ventajas
pueden ser la reducción del número de visitas a la
consulta, la disminución del dolor y una expansión
más rápida. Estas prótesis tienen el inconveniente de
que pueden seguir expandiéndose incluso si el tejido
suprayacente se ve afectado.

Forma, textura y
tratamiento de la
superficie de la prótesis
Existen prótesis que se expanden de forma diferencial
en cualquier forma específica, en lugar de la redonda
habitual. Los expansores diferenciales se han
utilizado sobre todo en la reconstrucción mamaria,
donde se busca ptosis y proyección. Los implantes de
perfil bajo que se pliegan sobre sí mismos se
diseñaron para eliminar la erosión de los pliegues en
las primeras fases del proceso de expansión.
Se ha intentado incorporar texturas y geometrías
superficiales en la superficie del expansor para immo-
bilizar el expansor y disminuir la contractura capsular.
Los expansores de silicona texturizados presentan las
ventajas teóricas de permitir una menor formación de
cápsula y lograr una expansión más rápida. Se están
desarrollando nuevos expansores con macromoléculas
unidas a la superficie, que intentarán acelerar la
expansión minimizando la formación de cicatrices
adyacentes. También se están ideando moléculas que
formen un entorno hostil para las bacterias. Estas
moléculas reducirán el desarrollo de "limo" alrededor
de los implantes en los que viven las bacterias,
disminuyendo así la capacidad microbiana de resistir
a los antibióticos sistémicos.

La expansión tisular es un procedimiento prolongado Principios básicos

que puede implicar una deformidad estética temporal,
pero muy evidente. En general, los pacientes
emocionalmente estables de todas las edades toleran
bien la expansión tisular. Los pacientes
 Principios 629
básicos

Los pacientes con deficiencias mentales son malos al de las prótesis totalmente enterradas.31 Aunque los
candidatos. Los fumadores tienen un mayor riesgo de pacientes toleran bien esta colonización y experimentan
complicaciones. Por lo general, la expansión tisular se pocas complicaciones, los puertos externalizados son
realiza mejor como procedimiento reconstructivo
secundario que en el periodo de traumatismo agudo. La
expansión puede realizarse junto a una zona de herida
abierta antes del cierre definitivo, pero este
procedimiento conlleva riesgos de infección, extrusión
y resultados poco óptimos. La expansión tisular es más
adecuada para aquellos pacientes que requieren una
cobertura definitiva y óptima cuando el tiempo no es
esencial.

Planificación de incisiones y selección de

implantes
La clave del éxito de la expansión es una planificación
meticulosa antes de realizar cualquier incisión. El tipo
de colgajo propuesto -de avance, de rotación o
interposicional- que se va a ampliar debe planificarse
cuidadosamente: cuanto más sencillo sea el colgajo,
menor será el potencial de complicaciones. Lo ideal es
planificar de modo que (1) las incisiones se incorporen
al tejido que se convertirá en uno de los márgenes del
colgajo;
(2) se reconstruyen las unidades estéticas; (3) las
cicatrices se sitúan en lugares poco visibles; y (4) se
reduce la tensión en las líneas de sutura. La longitud y
la posición de las cicatrices resultantes desempeñan un
papel importante en la determinación del resultado
postoperatorio estético global. Una planificación
cuidadosa permite colocar la prótesis a través de una
incisión que minimizará el riesgo de compro- mise
durante el desarrollo del colgajo y optimizará la
reconstrucción estética.
Las incisiones deben planificarse para minimizar la
tensión en la línea de sutura y el riesgo de extrusión. La
tensión de la inflación inicial sobre la línea de sutura
será mayor cuando las incisiones sean paralelas a la
dirección de expansión que cuando sean
perpendiculares a ella. La socavación de la prótesis
debe ser suficiente para que la prótesis pueda
acomodarse fácilmente y la herida pueda cerrarse en
varias capas. La válvula de inflado y el tubo deben
mantenerse en un lugar alejado de la incisión.
La elección de un implante con puerto distal externo
puede afectar a la planificación quirúrgica. Los cultivos
de implantes con válvulas externas revelaron que el
82% de estas prótesis habían colonizado la cápsula del
expansor y presentaban alguna infección; esto
constituye un riesgo de infección ligeramente superior
contraindicado cuando se vaya a utilizar una colocarse bajo el músculo.
prótesis - 27 - óseos
630 permanente o injertos una
Principios vez
y aplicaciones de la expansión
finalizada la expansión.
El tamaño del implante tisular
seleccionado debe
guardar una estrecha relación con el tamaño y la
forma de la superficie donante. Se selecciona un
implante igual o ligeramente más pequeño que la
zona donante. Dado que el riesgo de hiperinsuflar
la prótesis hasta varias veces el volumen
designado por el fabricante es mínimo, se da
menos importancia al volumen específico del
implante que al tamaño total de su base. En
ocasiones, puede ser necesario un implante
fabricado a medida.
En general, el uso de múltiples expansores
pequeños es mejor que el uso de un expansor
grande. El inflado de múltiples prótesis es más
rápido y hay menos complicaciones. Los
expansores múltiples también permiten al cirujano
variar el plan de reconstrucción una vez lograda la
expansión.
Debido a la variedad de consideraciones
funcionales, médicas y quirúrgicas, la elección
entre una válvula integrada y un puerto de inflado
distal debe considerarse caso por caso, sin
descuidar los planes de control de infecciones y la
posible necesidad de que personal no médico infle
el implante.

Colocación del implante y del puerto distal

Si se opta por un puerto de llenado y un reservorio
remotos o distales, deben colocarse
superficialmente en el tejido subcutáneo, donde
incluso un puerto extremadamente pequeño es
fácilmente palpable bajo la piel estable. Para
minimizar las molestias, a veces es posible
colocar un puerto de llenado en una zona
relativamente menos sensible. El puerto debe
colocarse en un lugar que no esté sometido a
presión cuando el paciente esté tumbado en una
posición que pueda ejercer presión directa
inmediatamente sobre el puerto de llenado. Se
evitan las protuberancias óseas.
Debe evitarse que el tubo se retuerza para que
la solución salina inyectada fluya fácilmente hacia
la prótesis. El tubo de la prótesis debe evitar la
incisión a través de la cual se coloca el implante y
no debe atravesar las articulaciones. Si se opta por
la colocación de una válvula externa, el tubo de
conexión debe tunelizarse a una distancia
significativa de la prótesis.
Los expansores suelen colocarse bajo la piel y
el tejido subcutáneo por encima de la fascia.
Cuando el tejido subcutáneo es fino o el riesgo de
extrusión es importante, las prótesis pueden
 Expansión tisular en casos 629
especiales

todas las quemaduras hayan sido completamente tratadas.

Estrategia y técnica de inflado de implantes
Los implantes deben inflarse parcialmente
inmediatamente después del cierre de la herida. Esto
permite cerrar el "espacio muerto" para minimizar la
formación de seromas y hematomas. También alisa la
pared del implante para minimizar el riesgo de
extrusión del pliegue. Se coloca suficiente solución
salina para rellenar todo el espacio de disección sin
ejercer una tensión indebida en la línea de sutura.
El inflado en serie suele comenzar 1-2 semanas
después de la colocación inicial, aunque los calendarios
de inflado pueden indi- vidualizarse según el caso
concreto y la tolerancia del paciente. Los depósitos de
inflado sellan mejor cuando se utiliza u n a aguja de
calibre 23 o inferior. Una aguja intravenosa but- terfly
de calibre 23 es especialmente útil; permite que el
paciente se mueva ligeramente sin dislocar la aguja.
Los inflados frecuentes de pequeño volumen se
toleran mejor y son fisiológicamente más adecuados
para el desarrollo de un tejido suprayacente adecuado
que los inflados grandes e infrecuentes. A efectos
prácticos, la mayoría de las prótesis se inflan a
intervalos semanales. En ocasiones, pueden seguirse
programas de inflado acelerado.32 En niños con prótesis
con puertos externos, se tolera bien el inflado de
pequeño volumen a intervalos de 2-3 días. Las
inflaciones individuales se realizan hasta que el
paciente experimenta molestias o blanqueamiento de la
piel suprayacente. En zonas hipoestésicas, los cambios
objetivos en la vascularidad del colgajo deben
evaluarse con especial cuidado. Aunque se dispone de
diversos dispositivos, como transductores de presión y
monitores de tensión de oxígeno, para ayudar a
determinar la inflación adecuada, una inspección
objetiva de la respuesta del paciente suele ser un
indicador fiable de la inflación adecuada. Se procede a
inflaciones en serie hasta que se haya generado una
cantidad adecuada de tejido blando para lograr el
objetivo quirúrgico específico.

Expansión tisular en casos especiales

Quemaduras
El uso de la expansión tisular en la reconstrucción de
quemaduras, en particular sobre el cuero cabelludo y la
cara, ha revolucionado el tratamiento de los pacientes
quemados. Debido a que casi siempre hay tejido
inadecuado después de las quemaduras, la
reconstrucción debe llevarse a cabo después de que
cicatrizado y las cicatrices han madurado. La
planificación
630 - 27 importante
es especialmente en estos de la expansión
- Principios y aplicaciones
casos para que se produzca un número mínimo de
tisular
líneas de sutura y que éstas no crucen las unidades
estéticas. Una distorsión y contractura tardías
importantes pueden dar lugar a cicatrices excesivas
situadas en el tejido quemado, sobre todo en la zona
facial.
La piel que ha sufrido una quemadura de espesor
parcial o que ha sido cicatrizada por quemaduras
adyacentes está atenuada y es más susceptible de
expansión.33 Las incisiones pueden colocarse en
cicatrices anteriores, pero la cicatriz debe ser madura
y relativamente gruesa para que no se produzca
extrusión. La utilización de una incisión de acceso en
el tejido normal periférico a la zona quemada
minimiza aún más el riesgo de extrusión. El principio
de utilizar múltiples prótesis de menor volumen es
especialmente apropiado en pacientes quemados.
Siempre se utilizan antibióticos perioperatorios y una
preparación meticulosa porque la incidencia de
infección es mayor en los pacientes quemados.

Expansión tisular en niños

La piel y los tejidos blandos son siempre más finos en
los niños que en los adultos. Estos tejidos están
probablemente mejor vascularizados pero son menos
resistentes a los traumatismos. La expansión tisular
tiene una tasa de complicaciones más elevada en los
niños que en los adultos.34 En lugar de utilizar
prótesis excesivamente grandes o expandir el tejido
de forma agresiva, en los niños puede ser útil realizar
expansiones repetidas en serie. Esto se hace teniendo
en cuenta que el riesgo de complicaciones
importantes, en particular la extrusión, es más
frecuente en la segunda, tercera y cuarta expansión
seriada.35 Esto es especialmente cierto en la cabeza y
el cuello (a excepción del cuero cabelludo). La
expansión de las zonas faciales y el cuello puede
resultar especialmente difícil.
Después de los 5 años, la mayoría de los niños son
capaces de cooperar adecuadamente, por lo que las
tasas de complicaciones disminuyen. En muchos
niños se utiliza un reservorio externo para minimizar
el trauma emocional causado por las inyecciones. La
aplicación de EMLA en la piel sobre el puerto de
inyección enterrado también ayuda a minimizar las
molestias. El inflado de pequeños volúmenes a
intervalos frecuentes es especialmente útil en niños,
ya que el dolor generado es considerablemente menor.
Como en todos los casos, la planificación debe ser
meticulosa para que los colgajos generados resulten,
en la medida de lo posible, en la reconstrucción de las
unidades anatómicas. Con crecimiento,
 Expansión tisular en casos 631
especiales

puede producirse una contractura, sobre todo alrededor La reconstrucción facial total con un colgajo
de la boca y de las órbitas, y será necesaria una extraordinariamente grande se ha logrado utilizando un
revisión. colgajo preexpandido.

Expansión de colgajos miocutáneos,

fasciales y libres
Los colgajos miocutáneos son el tratamiento de
referencia de los defectos de gran tamaño, sobre todo
cuando afectan a estructuras óseas y vitales. Los
territorios de los colgajos estándar están bien descritos.
Estos territorios se pueden ampliar considerablemente
colocando un expansor debajo del colgajo miocutáneo
estándar, y se puede desarrollar un colgajo
extremadamente grande en un periodo corto. La
expansión aumenta la vascularidad del colgajo y
permite transportar una gran zona aleatoria adyacente
con el colgajo original.36 El pedículo vascular de
dichos colgajos permanece intacto y, de hecho, puede
alargarse, lo que permite transferir los colgajos más
lejos.
Los colgajos miocutáneos como el dorsal ancho y el
pectoral pueden expandirse hasta casi duplicar su
superficie, lo que permite cubrir casi cualquier defecto
del abdomen o el tórax.37 Se pueden colocar expansores
de hasta 1000 ml debajo de estos colgajos y
expandirlos rápidamente. Por ejemplo, los colgajos
miocutáneos bilaterales del dorsal ancho pueden
expandirse y desplazarse a la línea media para cubrir
meningoceles grandes o la columna vertebral. Las
prótesis de expansión en estos casos se colocan bajo el
músculo dorsal ancho a través de incisiones en el
margen lateral del músculo.
En el procedimiento se selecciona un borde del
colgajo miocutáneo para la colocación del implante, y
se tiene cuidado de no lesionar el pedículo vascular. El
colgajo miocutáneo expandido generado puede
transferirse como colgajo pediculado o como colgajo
libre. Estos colgajos expandidos no sólo cubren otros
defectos del donante, sino que también preservan la
función del músculo.
Los colgajos fasciocutáneos pueden expandirse antes
o después de la transposición. Cuando los colgajos se
expanden antes de la transferencia, lo mejor es
mantener la prótesis lo más alejada posible del
pedículo, con lo que se expande preferentemente la
zona aleatoria del colgajo. A los 6 meses de la
transferencia de estos colgajos, el riego sanguíneo
aleatorio suele estar lo suficientemente establecido
como para permitir la colocación del expansor en
cualquier lugar bajo el colgajo.38
colgajo libre paraescapular bilateral. El uso de esta de estos injertos colocados con esta técnica es
extremadamente alta.
632 permite mover- 27
estrategia una- Principios
gran yunidad
aplicaciones de la expansión
estética.39,40
tisular

Injertos de piel de espesor total expandida

Dado que normalmente se crea un defecto donante
mediante la extracción de injertos de espesor total,
su uso es infrecuente. La colocación de un gran
expansor tisular debajo de la zona donante puede
dar lugar a un gran injerto de grosor completo,
especialmente útil para la reconstrucción de
grandes zonas de la cara o de toda la mano o el
pie. Los injertos de espesor total expandidos son
extremadamente resistentes y se ha demostrado
que crecen en los niños con el paso del tiempo. La
tasa de contractura es significativamente menor
que la de los injertos de grosor parcial.
Las mejores coincidencias de color se obtienen
cuando el injerto de grosor completo se expande y
se recoge lo más cerca posible de la zona
receptora. La zona periorbitaria y la zona
alrededor de la boca son especialmente adecuadas
para la reconstrucción con injertos de grosor
completo expandidos extraídos de la zona
supraclavicular. Los injertos de espesor total
expandidos son muy útiles para reconstruir
defectos de la frente que abarcan más del 70% de
su superficie. Un único injerto de espesor total
puede obtenerse de la zona supraclavicular o de
debajo del pliegue mamario. Hay que tener
cuidado de no transferir tejido piloso a una zona
que normalmente no tiene pelo.
Se colocan expansores con una superficie igual
a la de la zona donante a través de incisiones
periféricas. A continuación, la prótesis se infla
hasta alcanzar un volumen adecuado. Una vez
generado suficiente tejido donante, se confecciona
una plantilla de la zona receptora y se transfiere a
la zona donante expandida. El injerto de espesor
total se extrae de modo que sea aproximadamente
un 10-15% mayor que la zona receptora, lo que
permite cierta contractura. A continuación se retira
la prótesis, dejando la cápsula intacta, y se cierra
la zona donante principalmente. El cierre de la
zona donante debe realizarse de forma que la
cicatriz resultante sea lo más inocua posible. En la
zona receptora, los injertos de piel de grosor
completo expandidos requieren más
inmovilización que los injertos de piel de grosor
dividido. Se requiere un vendaje de almohadilla o,
idealmente, un vendaje de esponja VAC. El injerto
se sutura en su lugar y se coloca una esponja VAC
sobre el injerto; se mantienen 125 mmHg de
presión negativa durante 4 días. La tasa de éxito
 Reconstrucción en cabeza y cuello 631

reconstructivas pueden lograr un mejor resultado final.

Reconstrucción en cabeza y cuello
La zona de la cabeza y el cuello contiene muchos
tejidos especializados que deben combinarse
adecuadamente para lograr una reconstrucción estética
óptima. La reconstrucción estética se maximiza
mediante la movilización de los tejidos locales
adyacentes, en lugar de mediante la transferencia de
tejidos distantes con un color, una textura o una
capacidad capilar deficientes. Por lo tanto, la expansión
tisular permite una reconstrucción estética óptima
mediante el uso de una zona de tejido adyacente similar
para reconstruir un defecto sin crear una zona
donante.11,41
La piel de la cara puede subdividirse en cinco zonas
específicas de tejido:
1. El cuero cabelludo es único en el sentido de que
contiene cualidades específicas para el cabello que
no pueden ser imitadas por ningún otro tejido del
cuerpo humano.
2. La frente es una continuación del cuero
cabelludo, pero se distingue de éste por su piel
gruesa, su gran número de glándulas sebáceas y
su falta de
de pelo.
3. La nariz está embriológicamente relacionada con la
frente, por lo que se asemeja mucho a ésta en
cuanto a color, textura y contenido de glándulas
sebáceas.
4. Las zonas laterales de las mejillas, el cuello y el
labio superior tienen menos glándulas sebáceas; la
piel es más fina y el patrón piloso es
significativamente diferente en calidad y cantidad
al del resto del cuerpo.
5. La piel de las zonas periorbitarias es
extremadamente fina y flexible, y contiene un
número mínimo de glándulas sebáceas.
La cantidad de tejido en la cara humana es limitada,
por lo que las intervenciones deben planificarse
cuidadosamente y la reconstrucción debe realizarse
correctamente en el primer intento. Una planificación
correcta debe tener en cuenta la zona y la forma del
defecto, la calidad del tejido restante de la unidad
estética, las cicatrices preexistentes y las necesidades
reconstructivas de otras zonas de la cabeza y el cuello.
Debido al riesgo de complicaciones, es prudente
planificar estrategias reconstructivas alternativas antes
de colocar cualquier prótesis. Si existe una infección
crónica, la presencia de fístulas o la necesidad de
reconstruir el macizo facial, otras alternativas
 pueden ser
Cuero cabelludo
632 - 27 - Principios y aplicaciones de la expansión
La expansión tisular es el procedimiento ideal para la
tisular del cuero cabelludo
reconstrucción de los defectos
(Fig. 27.5).42 La expansión del cuero cabelludo se
tolera bien y es el único procedimiento que permite el
desarrollo de tejido piloso normal para cubrir las
zonas de alopecia. La cantidad de cicatriz y
deformidad generada es considerablemente menor
que con los procedimientos anteriores, como la
reducción en serie y los procedimientos multiflap
complejos.
Aunque algunos estudios en animales han
demostrado un aumento de los folículos pilosos
durante la expansión tisular, nuestra experiencia
clínica sugiere que en los seres humanos no se forma
un número significativo de folículos nuevos. Más
bien, los folículos existentes se redistribuyen en una
superficie mayor. Debido al número finito de
folículos, se debe intentar redistribuirlos de la forma
más homogénea posible. Para lograrlo, los expansores
grandes o múltiples, que expanden grandes áreas del
cuero cabelludo restante, producen los mejores
resultados. Los folículos pilosos pueden separarse en
un factor de 2 sin que se produzca un adelgazamiento
apreciable. Cuanto más oscuro sea el cabello, más
visible será el adelgazamiento. Las personas que
tienen grandes defectos y requieren una expansión
extrema pueden conseguir mejores resultados
aclarando el pelo con tintes.
Aunque existe un solapamiento considerable en los
territorios vasculares del cuero cabelludo, la
incorporación de uno o más vasos principales del
cuero cabelludo optimiza la reconstrucción. Los
colgajos deben estar bien vascularizados para
garantizar el máximo crecimiento del cabello. Por lo
tanto, la planificación es importante, al igual que la
consideración de la cicatriz y las zonas traumatizadas
previas. Los colgajos de avance o rotación consiguen
los mejores resultados, sobre todo cuando se
reconstruye la línea anterior del cabello. La expansión
y movilización simultáneas de la frente también
pueden ayudar a conseguir una línea de implantación
del cabello normal.
Las cicatrices e incisiones previas pueden utilizarse
para colocar la prótesis. Una vez que se encuentra la
galea, la disección puede realizarse ampliamente con
un disector romo. No es inusual movilizar la mayor
parte del cuero cabelludo restante para que la prótesis
se acomode bien. Los bolsillos individuales no son
necesarios para los expansores múltiples, pero se debe
tener cuidado de fijar los depósitos de inflado para
que no migren a un bolsillo común. También se
pueden utilizar prótesis con depósitos de inflado
incorporados, pero los pacientes suelen encontrarlos
voluminosos e incómodos. Los depósitos de inflado

A B
Fig. 27.5 (A) Mujer joven con lesión por avulsión en el cuero cabelludo derecho, que se había cubierto con un colgajo de transposición del cuero cabelludo izquierdo que
dio lugar a un injerto de piel del cuero cabelludo y la frente. Se colocaron dos expansores, uno a cada lado, abarcando la mayor parte posible del cabello y la frente. (B)
Expansores retirados y colgajos de avance listos para su recolocación. (C) Paciente postoperada con una línea de nacimiento del pelo normal, cejas normales y cuero
cabelludo con pelo normal.
colocados en el vértice del cuero cabelludo o en la
frente. Hay que tener cuidado de no colocarlos donde
se ejerza presión durante el sueño.
La expansión del cuero cabelludo es inicialmente
incómoda. Es mejor utilizar pequeñas inyecciones
frecuentes de suero salino que grandes inyecciones
infrecuentes. Después de varias semanas, el cuero
cabelludo se afloja y se pueden inyectar grandes
cantidades de suero salino sin dificultad. La mayoría de
las expansiones del cuero cabelludo pueden realizarse
en 6-8 semanas, sobre todo si se utilizan varios
expansores.43
Una vez conseguida una expansión adecuada, las
prótesis se retiran a través de las incisiones por las que
se colocaron originalmente o en el margen del colgajo
que se va a desplazar. Los colgajos deben diseñarse
para su avance, transposición o rotación. Debe hacerse
todo lo posible por minimizar la transección de los
vasos principales del cuero cabelludo; el cuidado en
este sentido permitirá una cicatrización más rápida y
una mejor regeneración de los folículos pilosos. Debe
evitarse la extirpación o el corte de la cápsula y la galea
para preservar el riego sanguíneo. Se movilizan
grandes zonas del cuero cabelludo y se colocan grapas
temporales. (A continuación se cierran las heridas.
Reconstrucción en cabeza y cuello 633
C
Puede resultar imposible ganar una cantidad
adecuada de tejido con una sola expansión cuando hay
que reimplantar zonas extensas del cuero cabelludo, en
cuyo caso se recurre a la expansión en serie (Fig. 27.6).
Tras la expansión inicial, los colgajos avanzan todo lo
posible. Las lesiones o zonas de alopecia se extirpan
sólo después de que el colgajo haya avanzado. A
continuación, se deja el expansor bajo el colgajo y, al
cabo de varios meses, se vuelve a expandir el cuero
cabelludo. Los adultos toleran sin problemas tres o
cuatro expansiones consecutivas. Los bebés y los niños
pueden adelgazar excesivamente después de dos
expansiones; un periodo intermedio de 8-12 meses es
óptimo para una expansión posterior.
En los niños en edad de crecimiento, las cicatrices
suelen ensancharse con el tiempo. Es necesario
revisarlas cuando se convierten en un problema
estético, en el mejor de los casos a partir de los 16-18
años. El cuero cabelludo que se ha expandido
enérgicamente puede perder algunos folículos pilosos,
pero éstos suelen volver a crecer. Deben transcurrir
doce meses antes de que cualquier zona de alopecia se
considere permanente.
En los niños puede observarse cierta erosión y
depresión del cráneo radiográfica y, ocasionalmente,
clínica. El grosor del periostio y del tejido subcutáneo
en los márgenes del expansor
634 - 27 - Principios y aplicaciones de la expansión
tisular

A B C

D E F

Fig. 27.6 (A) Niño nacido con un nevus velloso gigante que ocupaba un tercio del cuero cabelludo. (B) Se expandió el cuero cabelludo normal restante, lo que permitió
extirpar más de la mitad de la lesión. (C) El expansor original se dejó en su sitio y 4 meses después se volvió a expandir, generando tejido que permitió extirpar la lesión
restante. (D) La paciente un año después de la expansión. (E) La paciente 10 años después de la expansión con una línea de implantación estable y una distribución normal del
pelo. (F) Paciente de 18 años. No ha sido necesaria ninguna revisión.

puede ser evidente, pero se resolverá una vez retirado
el dispositivo. Lo mejor es retrasar la expansión en los
niños hasta que tengan aproximadamente 1 año de
edad. Para entonces, el cráneo es lo suficientemente
sólido como para que una erosión significativa no sea
motivo de preocupación. Los estudios a largo plazo no
han demostrado un crecimiento perjudicial del cráneo
en los niños que se han sometido a una expansión del
cuero cabelludo en la infancia (Fig. 27.7).
Calvicie de patrón masculino
La expansión tisular puede utilizarse para desarrollar
colgajos con pelo que sustituirán a la piel afectada por
la calvicie de patrón masculino.44–46 La expansión
permite
distribución homogénea de los foli- clulos pilosos
restantes y reduce la tensión que puede provocar la
exci- sión del cuero cabelludo.
En pacientes con calvicie de vértice, el cuero
cabelludo temporal y occipital restante puede
expandirse durante 2 meses. Los expansores se colocan
a través de incisiones que normalmente se utilizarían
para la reducción del cuero cabelludo. La deformidad
cosmética durante este proceso puede ser significativa
después de las primeras semanas. En la segunda
intervención, se avanza el cuero cabelludo todo lo
posible y se extirpa la zona de alopecia.
Los pacientes que no pueden aceptar la deformidad
que se produce con expansiones únicas de gran tamaño
pueden expandirse de forma seriada y someterse a una
reducción seriada del cuero cabelludo. En estos
 Reconstrucción en cabeza y cuello 635

A B C

D E F

G H

Fig. 27.7 (A) Lactante nacido con aplasia cutis congénita grave que afecta al cuero cabelludo, el cráneo y la dermis y deja expuesto el cerebro. (B) El cerebro se cubrió
inmediatamente después del nacimiento con dos grandes colgajos de avance cuero cabelludo-cráneo. La ausencia del cráneo impidió a la paciente asistir a la escuela. (C) A los
4 años de edad, se separaron los colgajos del cerebro subyacente; se fijó una lámina de polietileno reforzado al defecto craneal, se colocó un expansor sobre la lámina y se
expandió el cuero cabelludo durante 3 meses. (D) El cráneo se reconstruyó con múltiples injertos de costilla dividida dentro de la cápsula expandida. (E) Un año después,
se volvió a expandir el cuero cabelludo hasta más de 1000 ml sobre el cráneo reconstruido. El injerto de piel se extirpó y los colgajos de cuero cabelludo y frente se
recolocaron adecuadamente. El cráneo reconstruido no sufrió ningún efecto adverso durante la reexpansión. (F) Paciente un año después de la reconstrucción. (G)
Paciente de 36 años con cráneo intacto, cuero cabelludo normal y alopecia leve. (H) Cuero cabelludo posterior que muestra un adelgazamiento del tejido piloso, pero un
cuero cabelludo elástico y flexible sobre un cráneo intacto. (De Argenta LC, Dingman RO. Reconstrucción total de aplasia cutis congénita con afectación del cuero
cabelludo, cráneo y duramadre. Plast Reconstr Surg. 1986;77:650-653.)
636 - 27 - Principios y aplicaciones de la expansión
tisular

pacientes, la prótesis se infla hasta que las ser movilizado como para permitir simultáneamente que
deformidades se hacen visibles. Los expansores se las cejas permanezcan en una posición simétrica
desinflan y los colgajos con pelo avanzan lo más adecuada.
cefálicamente posible. Las prótesis se dejan en su sitio
y se realiza una segunda o tercera expansión hasta
eliminar toda la zona calva. La expansión también
puede utilizarse para aumentar en gran medida el
tamaño de los colgajos de transposición estándar. La
calvicie anterior que afecta a la línea de implantación
del cabello puede modificarse en una nueva línea de
implantación de aspecto natural con colgajos de
transposición Juri. Sin embargo, estos colgajos tienen
un tamaño limitado y pueden requerir múltiples
retrasos para garantizar una viabilidad capilar
adecuada.47 Los expansores colocados bajo la zona
temporoparietal pueden aumentar drásticamente el
tamaño de los colgajos de Juri y aumentar su seguridad.
Los colgajos bilaterales, uno transpuesto detrás del
otro, cubrirán toda la frente y una porción significativa
del cuero cabelludo detrás de ella. El colgajo de
transposición bilateral de avance es especialmente eficaz en
la trans-
posando una gran cantidad de pelo en la frente.48

Frente
La frente es anatómica e histológicamente idéntica al
cuero cabelludo, excepto por el diferente número de
glándulas sebáceas y folículos pilosos. La reducción o
el aumento de la superficie de la frente en un 20-25%
no suele ser evidente tras un peinado adecuado. Al
expandir el cuero cabelludo junto con la frente, se
consigue una mejor posición simétrica de las cejas, al
tiempo que se mantiene la línea normal del cabello.
En personas con entradas muy altas, el cuero
cabelludo puede expandirse posteriormente y llevarse
hacia delante hasta la unión de la frente y el cuero
cabelludo. En general, un movimiento lateral del tejido
del cuero cabelludo es menos visible después de la
operación. Cuando los defectos afectan a tejido lateral
a la órbita, puede ser útil la expansión de la zona de la
mejilla con movimiento cefálico del tejido expuesto. La
línea temporal del cabello y la línea lateral del cabello
que se encuentra por delante de la oreja pueden
reconstruirse con un colgajo de avance o transposición
del cuero cabelludo.
Las prótesis suelen colocarse en la frente a través de
una incisión en el cuero cabelludo. Las prótesis se
colocan debajo del músculo frontal porque este plano
es seguro y se puede desarrollar un colgajo bien
vascularizado. Suelen ser necesarios múltiples
expansores tanto para generar el tejido adecuado para
La expansión es al principio difícil e incómoda, pero
al igual que en el cuero cabelludo, la expansión Reconstrucción en cabeza y cuello 637
procede rápidamente tras varias semanas. Los
colgajos pueden desarrollarse en cualquier dirección,
pero suelen ser avances sencillos. El cuero cabelludo
adyacente debe movilizarse al mismo tiempo para que
pueda reconstruirse una línea capilar normal.
La expansión de la frente es útil en muchas
anomalías cráneo-faciales con entradas bajas. Se
realiza la expansión del resto de la frente y se
desplaza en dirección cefálica. Se extirpa el cuero
cabelludo con pelo. La fijación de la frente expandida
al cráneo subyacente con pequeños tornillos reduce la
retracción.
Si debe reconstruirse toda la frente, la mejor opción
es utilizar un injerto expandido de grosor completo
procedente del cuello. Estos injertos deben fijarse con
dispositivos de presión negativa durante al menos 4
días.

Cara y cuello laterales

El tipo de piel de las zonas faciales laterales y del
cuello es esencialmente el mismo. Esta piel tiene
potencial piloso y es relativamente fina, pero contiene
numerosas glándulas sebáceas y sebáceas. Es mucho
más fina que la piel de la frente y la nariz.
Se puede desarrollar un gran colgajo de rotación
expandido de Mustardé en el cuello para utilizarlo en
la reconstrucción facial. En los niños, existe un mayor
riesgo de problemas de extrusión en la expansión de
esta zona de la cara (Fig. 27.8). En adultos, esta
reconstrucción puede realizarse con relativa facilidad.
El colgajo se asienta inferior y medialmente. La
prótesis se inserta a través de una incisión
preauricular tipo facelift. No debe incorporarse el
platisma, ya que al hacerlo se expone el nervio mani-
dibular marginal a traumatismos y se restringe el
avance del colgajo. Los reservorios distales suelen
colocarse en el cuello o detrás de la oreja. A
continuación se infla la prótesis según la tolerancia
del paciente. A pesar de la colocación de la prótesis
sobre la arteria carótida y la vena yugular, se han
observado pocas complicaciones.
se han encontrado.
Una vez generada una cantidad adecuada de tejido,
se eleva el colgajo Mustardé. Esto se hace a través de
una incisión preauricular que se lleva por delante del
cuero cabelludo con pelo y luego a la zona orbital
lateral por encima del canto lateral. A continuación, el
colgajo se gira en sentido medio y superior para
cubrir las zonas de la mejilla que requieran un
rejuvenecimiento. En general, es mejor rotar este