INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
CÓDIGO CIIU
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

TIPO DE IDENTIFICACION NIT C.C. CE PAS NÚMERO

DIRECCIÓN No. TELÉFONO

No. CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA URBAN

RURAL
O
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
MISI
TIPO DE VINCULACIÓN ESTUDUANTE
PLANTA ONC.
APRENDIZ
C.
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS

TIPO DE IDENTIFICACION NÚMERO SEXO FECHA DE NACIMIENTO DD MM AAAA

CC CE PAS NIUP M F

DIRECCIÓN No. TELÉFONO

No. CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA URBAN

RURAL
O

CARGO CARGO HABITUAL

TIEMPO DE OCUPACION HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE DD MM AAAA SALARIO MENSUAL $

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA DD MM AAAA JORNADAIURNA NOCTUR

DIURNA MIXTA TURNOS
NA
INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE DD MM AAAA HORA DEL ACCIDENTE HH MM DÍA DE LA SEMANA EN LA QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN LA QUE SUCEDE ESTABA TRABAJANDO SU JORNADA HABITUAL

NORMAL EXTRA SI NO CU L?

TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE HH MM LUGAR DÓNDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

TRABAJO EN
DENTRO DE LA EMPRESA FUERA DE LA EMPRESA
CASA
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DEL ACCIDENTE
URBAN
RURAL
O
TIPO DE ACCIDENTE CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR FECHA MUERTE DEL TRABAJADOR DD MM AAAA
GRAVE MORTAL LEVE SI NO

INFORMACIÓN ADICIONAL
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN
Almac n Amputaci n de cualquier segmento corporal
rea de producci n Fractura de huesos largos (f mur, tibia, peron , h mero, radio y c bito)
Corredor Lesiones de mano tales como aplastamiento o quemaduras
Escalera Trauma craneoencef lico
Ofininas Lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que
comprometan la capacidad auditiva.
Parqueadero
Lesiones de columna vertebral con compromiso de m dula espinal
Otro_______________
Quemaduras de segundo y tercer grado

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
Ca da de Personas
Cabeza M quinas y Equipos Ca da de Objetos
Ojo Aparatos
Herramientas e Pisadas, Choques o golpes
Cuello
implemnetos Atrapamientos
Tronco Materiales o sustancias Sobreesfuerzo o esfuerzo excesivo falso
Abdomen movimiento
Radiaciones Explosi n o contacto con temperatura
Miembros inferiores
Vehiculo extrema
Miembros superiores Otros_________________
_ Explosi n o contacto con electricidad
Manos
✘
Explosi n o contacto con sustancias
Pies nocivas, radiaciones o salpicaduras
Multiples Lesiones ✘ Otro cu l?___________________

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
 TESTIGOS DEL ACCIDENTE
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
SI NO
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS

TIPO DE IDENTIFICACION NÚMERO CARGO

CC CE PAS NIUP
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS

TIPO DE IDENTIFICACION NÚMERO CARGO

CC CE PAS NIUP

RESPONSABLE DEL INFORME

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS

TIPO DE IDENTIFICACION NÚMERO CARGO

CC CE PAS NIUP

Firma Asociado Ciudad y fecha