V 1.

FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE INICIO/RENOVACIÓN DE RELACIONES COMERCIALES

“CONOZCA A SU CLIENTE” PERSONAS JURÍDICAS"
Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos
y del Financiamiento de Delitos

TIPO DE SEGURO RAMOS SUMA ASEGURADA

Póliza Nueva GENERALES 323040.42

DESCRIPCIÓN DE(L)(LOS) SEGURO(S) A QUE APLICA

VEHÍCULOS

1.- DATOS BÁSICOS

RAZÓN SOCIAL NOMBRE COMERCIAL RUC NACIONALIDAD
OPERADORA DE LOGISTICA Y TRANSPORTE OPERADORA DE LOGISTICA Y TRANSPORTE 0993298360001 ECUADOR
INFINITYCAR SA INFINITYCAR S.A.
PROVINCIA CANTÓN CIUDAD PARROQUIA SECTOR
SANTA ELENA SANTA ELENA SANTA ELENA SANTA ELENA CENTRO
DIRECCIÓN(Calle principal, intersección, número de casa o lote)
24 DE JULIO Y ASSAB BUCARAM
TELEFONOS CELULAR E-MAIL DE NOTIFICACIÓN
6008555 0982867988 (ASEGURADO)
infinitycarsa@gmail.com

2.- SECTOR ECONÓMICO

ACTIVIDAD ECONÓMICA ESPECIFIQUE EL PRODUCTO O
Agrícola Producción Turismo Ganadero Construcción Pesca SERVICIO QUE SU EMPRESA
Transporte X Comercio Otros Servicio (especifique) OFRECE

TODAS LAS ACTIVIDADES DE

TRANSPORTE DE CARGA POR
CARRTETERA, A NIVEL NACIONAL

3.- INFORMACIÓN DE LA EMPRESA

TIPO DE EMPRESA CICLO DE VIDA DOMICILIADA EN FINALIDAD ECONÓMICA FECHA DE CONSTITUCIÓN
Privada Activa EL PAÍS Con fines de lucro 05/11/2020
Si
SITUACIÓN FINANCIERA (último año) ESTADO DE RESULTADOS (último año)
ACTIVO PASIVO PATRIMONIO INGRESOS EGRESOS UTILIDAD
311255 310381 874.00 14950 14839 111

Origen de Fondos: ACTIVIDAD COMERCIAL

4.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES No. IDENTIFICACIÓN
RODRIGUEZ TORO EDUARDO ANDRES 0930078563
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO SEXO ESTADO CIVIL
16/09/1990 GUAYAQUIL MASCULINO SOLTERO

5. REFERENCIAS BANCARIAS Y/O COMERCIALES

CUENTAS BANCARIAS TARJETAS DE CRÉDITO
TIPO DE No. CUENTA INSTITUCIÓN No. TARJETA EMISOR
CUENTA 2100235718 PICHINCHA
Cuenta
Corriente

6. VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE ASEGURADO, SOLICITANTE Y BENEFICIARIO

No. IDENTIFICACIÓN APELLIDOS NOMBRES TIPO DE SUJETOS
(Cédula, Pasaporte, Visa Refugiado) ALVAREZ HENRIQUES AQUILES DAVID Beneficiario
0993329487001
PROVINCIA CANTÓN CIUDAD PARROQUIA SECTOR
GUAYAS GUAYAQUIL GUAYAQUIL GUAYAQUIL CENTRO
DIRECCIÓN: (Calle principal, intersección, número de casa o lote)
LOS RIOS Y CLEMENTE BALLEN
TELÉFONOS CELULAR RELACIÓN CON EL ASEGURADO O E-MAIL
3902190 09991871460 BENEFICIARIO NZAVALA@TERNAPE.COM
BENEFICIARIO

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 7.- ACEPTACIÓN DEL CLIENTE
1. Declaro (amos) que toda la información contenida en esta solicitud es verídica y es de absoluta responsabilidad de quien suscribe este
documento. Autorizo irrevocablemente la verificación de los datos contenidos en el formulario.
2. Declaro (amos) que el origen de los valores cancelados a Latina Seguros C.A., por la (las) prima (s) de las póliza (s) adquirida (s), son y
provienen de actividades lícitas.
3. Conocedor (es) de la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos,
autorizo expresamente a Latina Seguros C.A. a realizar los análisis y verificaciones que considere necesarios. Renuncio a instaurar, cualquier tipo
de acción civil, penal en contra de Latina Seguros C.A., sus funcionarios y autoridades.

9.-DOCUMENTOS REQUERIDOS
1. Escritura de constitución
2. Nombramiento del Representante Legal
3. Copia legible de la Cédula de Identidad del Representante Legal y de su cónyuge si aplica
4. Copia legible del RUC
5. Copia legible de un recibo de cualquier servicio básico actualizado.
6. Copia legible de la declaración del Impuesto a la Renta del año anterior
7. Nómina de accionistas
8. Certificado de Cumplimiento de Obligaciones, emitido por el ente que lo supervise
9. Copia legible de los Estados financieros auditados si la suma asegurada es mayor a USD$ 200.000
10. Adjuntar listado de personas asegurables con la siguiente información mínima: Nombres / Apellidos / Tipo de documento de identificación /
Número de documento de identificación / Fecha de nacimiento o Edad / Sexo

10. ASESOR PRODUCTOR DE SEGUROS

Nombre o razón social del Asesor Productor de Seguros CONSOLTI S.A.AGENCIA ASESORA PRODUCTORA DE SEGUROS

Ruc o No. Identificación 0992548185001

Nombre del Represente legal: CONSOLTI S.A.AGENCIA ASESORA PRODUCTORA DE SEGUROS

“He revisado toda la información del cliente o contratante del presente formulario. Al firmar doy conformidad de esta verificación”
11. EJECUTIVO COMERCIAL DE LATINA SEGUROS C.A.

Se ha revisado la razonabilidad de la información proporcionada por el cliente o contratante y que he verificado la documentación e información
solicitada de acuerdo a lo establecido en la política "Conozca su Cliente". Se ha revisado en listas de Información reservada nacionales e
internacionales: Si X No Coincidencias: Si No

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CERTIFICADO DE FIRMA
Referencia: 636bddbc17d8b4bbc804a433-1
(RECEPTOR) OPERADORA DE LOGISTICA
Y TRANSPORTE INFINITYCAR S.
Identificación: 0993298360001
ID Sistema: 636bddb645543b80410cd218
Verificado legal@imagesport.com.ec
Fecha y hora: 09/11/2022 12:05:01
(RECEPTOR) AGENCIA ASESORA
PRODUCTORA DE SEGUROS CONSOLTI
S.A
Identificación: 0992548185001
ID Sistema: 6352e1789c84ef521e0d5116
Verificado renovaciones@grupoalianco-
ec.com
(STUPENDO) DIEGO MAURICIO MEJIA
SUAREZ
Identificación: 1791889789001
ID Sistema: 280319114306
Verificado diego.mejia@stupendo.com
Fecha y hora: 09/11/2022 12:14:47
PROCESO DE FIRMA ELECTRÓNICA
AUDITADO POR SYSCLOUDSEC
http://www.syscloudsec.com
Firma electrónica:
MIICIjANBgkqhkiG9w0BAQEFAAOCAg8AMIICCgKCAgEAsF6oDtJbr/txtPcH/V7SwchyX4GA0BmO17iUpLRckRA
RnW6/23SLKojZ5pD+KL2ygYF6rl4S4847NTYpUNh3uxlkmnCg3kJ1RI9E2VbFp1Pi8y3paGAFPRdO4WbStS8Ddy
0eCM2a5UQylSCTyxH9lpEXw6g6udBz2zIDYK96ER+b1QiqjLOcEEv0m6orL59WZaE0h+H7DidWhG02jOgBLJx
CCTQiSgBDk3pEC+EMR9xBx9ZUX57+vughiEEDpePlGvZm4WrjwxNKWwldieokZifZ85jhu839eEGll1dZ4AMd
K4NxDsAEX0ZtJs2YpyfaobwCWkmDSpcpGgcQASLnsOlirhlpuBulkuNa7k1Dte9E1sc3DMYbzZuZhydd0vdaqsR
50Jfz2oDhHhqPW+e7JJ7pJaK8IhEXKLOut5PUtAhe7mmodNffWDEs1jFgd6lNFEmkZWlhYlFsPo+yK8vxhF1iNm
ZwngksMwxQl/NTm9K8p72F2EZKG9B9dADcl5UWvMgvtPAWbz6qnBNd3EwJD58aqVcoOzP26o4Ay/98TyE3Xf
M0/CyRoIi4qTm7GNDSWuEHXCzHhz3yWn2DkKUbaCnDRO0JOzlFmIYdXchHnpVJ3XOVeGQtkXViiS815886Gk
1Bj5TAS1dYINVMZhUjYYFuIAXc+eLMx2rHhnzfGq0CAwEAAQ==
1 de 2
Firma electrónica:
MIICIjANBgkqhkiG9w0BAQEFAAOCAg8AMIICCgKCAgEApMUDplhj7r65lSxjjECNYczKYetgsXr1Ub31ZGUlQFKN
a7heaJ3WrsBjHmSIzpoEqvhP5PSN03rBjUuFhePX3xHlRHbN69+Xme3TPIeddhk5Jp/n0Qh8zXNYxtpoKhqiQXHT
eQiSpYenEtyqL9rrm5JG0clBewqaKEyZs1gLSo13buZXCzmRSLE7qxh8PME/L6Sm9j90TvoCvueSikWKH0Sd2nv
YAdGbWXUBG3YpE78/Lt+/hNUoWxRopdyt3hEAQ7l8m02HGrs1WF1O3LpsrbYD4QSvJqhT4uYvwhygAV0hB8p
4O6fdgs6WKycBU4Zvahl1Yhidj8K0Cz0blnbbXANSUnmQkjQ4RKs7MVYNXrF1nS3vZlo29T088CIjxFiqxvfMQED
81NyEWB+/5aKo78ESmHtQChk1cwArjNhYTmYrNlKUNpX3/y/H7hy169ONC31Q7vPMPdwQkhsJsuj/5WdnaVcR
eVkqmceqy+LmAFILoJXm+Vyf2Ilsbddu3FJTvAlkwdXQZik+Xh1QezK+ye6UDLzHmS4A9BDYl+qlUTs/9yN5v4
g9EeCW0uGGZue2I0+uF+nT8CI16B5lww0WmYBRba1CMWjcZNMpERE6DykdfcBSqBuieUduJwxALXw1lDhO4
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Firma electrónica:
MIIBIjANBgkqhkiG9w0BAQEFAAOCAQ8AMIIBCgKCAQEAqq1gF43IPCgVuhzrwQ8pxB7e3erKtnAbLJPqnzSUf4V
PKGyIfXgAV7/N4pHxp1sClxvKj1sphoxNs/qPIGjFCYslmfr38ICjE2qyX6d/t/N0paJTb0KVZOESjdaI/i/+FPv1kQoEh
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