FORMULARIO ÚNICO DE NOTIFICACIÓN

FOLIO 24004631
SECCION A - TIPOS DE NOTIFICACIÓN
Nº CONTRATO TIPO DE COTIZANTE
1
101070455

TIPO DE NOTIFICACIÓN 1 SERIE DE CONTRATO AA

SECCION B - ANTECEDENTES DEL COTIZANTE Y SU GRUPO FAMILIAR

Nº DE CEDULA DE IDENTIDAD (RUN) 26102085 8 CORREO ELECTRÓNICO SAMUELARTURROBELIS@GMAIL.COM

VELIZ MOJICA SAMUEL ARTURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

AVENIDA VICUÑA MACKENA 770

CALLE NÚMERO DEPTO. BLOCK VILLA O POBLACIÓN CASILLA

LA FLORIDA SANTIAGO 13 940412950

COMUNA CIUDAD REGION TELÉFONO TELÉFONO CELULAR CORREO

FECHA 9 1 2000 ENVIO DE 1 TIPO DE D 1 M FONASA UNO

NAC. DOCUMENTACIÓN TRABAJADOR
DÍA MES AÑO TOTAL BENEFICIARIOS INSTITUCIÓN DE SALUD ANTERIOR A.F.P O INST. DE PREVISIÓN

IDENTIFICACION DE LOS BENEFICIARIOS

N° COD. RUT BENEFICARIO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA SEXO TIPO COD.
MOV. NACIMIENTO BENEF. RELAC.
DIA MES AÑO

SECCION C - ANTECEDENTES DEL EMPLEADOR O ENTIDAD ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSIÓN

manpower emp de servicios transitorios ltda 76718540 5

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT

ESTADO UNIDOS 1212

CALLE NÚMERO DEPTO. BLOCK VILLA O POBLACIÓN

SANTIAGO SANTIAGO 13
COMUNA CIUDAD REGIÓN TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 O CELULAR

1 Nº DE ENTIDADES MODIFICACIÓN A
ENCARGADAS DEL PAGO CORREO ELECTRÓNICO
FAX

SECCION D - ANTECEDENTES DEL CONTRATO

FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACIÓN PACTADA (MONTOS Y MODALIDAD)

TOTAL COTIZACIÓN PACTADA = 1,7190 1 M

+
COMPENSACIÓN POSITIVA + RUN AFILIADO ASOCIADO A LA COMPENSACIÓN

COMPENSACIÓN NEGATIVA -

COTIZACIÓN OTRO(s) EMPLEADOR(es) -

RUN BENEFICIARIO CON APORTE

1,7190 1 M 0
+ Nº DE INSCRIPCIÓN (SOLO PENSIONADOS) RUT OTRO EMPLEADOR ASOCIADO AL PAGO
DE LA COTIZACIÓN PACTADA

INICIO DE VIGENCIA DE BENEFICIOS COTIZACIÓN A DESCONTAR A CONTAR ANUALIDAD RENUNCIA FECHA DE TÉRMINO CONTRATO TIPO DE
(MES INCLUIDO) DE LA REMUNERACIÓN DE (MES) EXCEDENTE ANEXO RENUNCIA EXCEDENTES SEGURO MUERTE TITULAR PLAN

10 2021 9 2021 08 2 I
MES AÑO MES AÑO

DESCOMPOSICIÓN DE LA COTIZACION PACTADA: CÓDIGO DEL PLAN DE SALUD IDENTIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD

PRECIO BASE PLAN FACTOR GRUPO FAMILIAR PRECIO DE PLAN COMPLEMENTARIO BCCU2106A0 Salud Clásico Regional Centro Ultra A0/2106
1,21 0,90 .= 1,0890 1 M
* RENTA IMPONIBLE 500000
PRECIO GES + 0,590 1
EQUIVALENCIA EN PESOS DEL PRECIO DEL PLAN A LA $51.458
PRECIO CAEC + FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO
VIGENCIA ANTICIPADA
PRECIO BENEF. ADICIONALES + 0,04 1
MES AÑO
OBSERVACIONES
OTRAS COTIZACIONES ASOCIADAS AL PLAN +

1,7190 1
TOTAL COTIZACIÓN PACTADA +

SECCION E - ANTECEDENTES DE LA ISAPRE

2454 JIMENEZ SANDOVAL LORENA 11641102 4

CENTRO COSTO FIRMA AGENTE DE VENTAS NOMBRE AGENTE DE VENTAS RUT AGENTE DE VENTAS

FIRMA, FECHA HABILITADO ISAPRE

FIRMA, FECHA COTIZANTE FIRMA, FECHA HABILITADO, EMPLEADOR, AFP, INST. DE PREVISION

18 8 2021
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

HUELLA COTIZANTE

"SR. EMPLEADOR, ESTE DOCUMENTO NO REGISTRARÁ LA FIRMA DE SU TRABAJADOR EN EL EVENTO DE OPERAR LA ACEPTACION TÁCITA DE LA ADECUACIÓN CONTRACTUAL PROPUESTA POR LA ISAPRE Y EN
OTRAS SITUACIONES PREVISTAS EN LA NORMATIVA VIGENTE".
 SECCION A: CONSTANCIA DE ENTREGA DE DOCUMENTOS CONTRACTUALES

Con fecha 18/08/2021 , entre Don SAMUEL ARTURO VELIZ MOJICA y la Isapre Banmedica , representada por su Gerente

General, don Fernando Mathews C., se ha celebrado un Contrato de Salud Previsional de plazo indefinido, conviniendo las prestaciones y beneficios incluidos, asi como la forma, modalidad y condiciones para el
otorgamiento conforme a lo establecido en el artículo 189 y demás disposiciones pertinentes del DFL N°1 de 2005, de Salud y las instrucciones de la Superintendencia.
Son parte integrante del Contrato de Salud los documentos que a continuación se individualizan y respecto de los cuales se deja constancia a través de este documento, de su entrega y medio a tarvés del cual
ésta se efectuó.

A.1 Las "Condiciones Tipo" comprenden los siguientes documentos uniformes regulados y/o aprobados por la Superintendencia:

1.- Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud.

2.- Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas.
3.- Condiciones Particulares Plan Preventivo Isapre.
4.- Condiciones pata Acceder a la Cobertura de las Garantías Explícitas de Salud.
5.- Condiciones para Acceder al Sistema de Protección Financiera (SPF) para Diagnóstico y Tratamientos de Alto Costo (Ley Ricarte Soto).

Las partes dejan constancia que las "Condiciones Tipo" se han entregado al afiliado, en este acto, en la modalidad que se inidcan a continuación:

Tarje el casilleto que corresponda: CD Papel Mail X Escrtiba su e-mail: SAMUELARTURROBELIS@GMAIL.COM

Las "Condiciones Tipo" se encuentran disponibles para usted en cualquier oficina comercial de la Isapre y, además, se encuentran en la página web de la Isapre y en la página web de la Superintendencia de
Salud.

A.2.- Otros documentos del contrato de salud que se entregan en este acto en formato electrónico:

6.- Plan de Salud X

7.- Selección de prestaciones Valiorizadas del Plan X

8.- Formulario Único de Notificación (FUN) X

9.- Declaración de Salud X FIRMA COTIZANTE HUELLA COTIZANTE

NOTA IMPORTANTE: Sr. Cotizante firme esta constancia sólo si recibe los documentos constractuales de acuerdo a la forma elegida por usted.

SECCION B: “CONSTANCIA DE IMPEDIMENTO DE NOTIFICACIÓN DEL FUN"

CAUSAL QUE IMPIDE LA NOTIFICACION

A) RECHAZO POR EMPLEADOR B) EMPLEADOR NO ES HABIDO

FECHA DE LA NOTIFICACIÓN:

NOMBRE ENCARGADO DE NOTIFICACIÓN:

R.U.N: FIRMA:

SECCION C: NOTAS EXPLICATIVAS DEL LLENADO DEL FUN

a) Precio Base Plan: Es el precio asignado por la Isapre a cada de salud complementario.

b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores etáreos asignado al afiliado y sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de factores del plan de salud.

c) Precio del Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de salud complementario y se obtiene de la multiplicación del precio base del plan de salud por el factor
del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje equivalente a la cotización legal de salud, deberá indicar el monto y su modalidad, esto es 7%.

d) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explicitas en Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.

e) Precio CAEC: corresponde al precio que cobra la Isapre por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas otorgada al afiliado y sus beneficiarios.
Este campo solo deberá completarse cuando el precio de la CAEC no esté incluido en el precio base del plan de salud complementario.

f) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los beneficiarios adicionales contratados por el afiliado

g) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total pactado y que está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio GES, el precio CAEC y el precio de los Beneficiarios
Adicionales. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $). Lo anterior, cuando los precios asignados a la GES, CAEC y Beneficio Adicional, se encuentren
en una expresión monetaria distinta al precio del plan de salud complementario.

h) Compensación positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el Afiliado asociado a la compensación.

i) Compensación negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del Afiliado asociado a la Compensación, para financiar la cotización pactada.

j) Cotización otro(s) empleador(es): Refleja el monto del concepto de cotización que entera uno o más empleadores distintos del identificado en este FUN. Este valor deberá presentarse siempre con signo
negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.

k) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensión, cotizante independiente o cotizante voluntario, registrado en este FUN. Este
monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se descuenta para el pago de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada. El monto a pagar
puede ser menor al total de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de
una entidad encargada del pago de la cotización y/o se está recibiendo la compensación de otro afiliado; o mayor a la cotización pactada, cuando se está compensando otro contrato. La expresión de este total a
pagar podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $).

l) RUN Afiliado asociado a la Compensación: Se debe indicar al RUN de la persona cuya cotización pactada se está compensando, o bien, que compensa la cotización pactada del Afiliado que suscribe este FUN.

m) Rut otro Empleador asociado al pago de la cotización pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización pactada por el afiliado.
 Señor Empleador
EQUIVALENCIA DE U.F. PARA CALCULO DEL PRECIO DEL PLAN DE SALUD (SECCION “D”).
UNIDAD DE FOMENTO (U.F.)

Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional corresponderá utilizar el valor que tenga
dicha Unidad el último día del mes en que pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del afiliado.

SECCION C: NOTAS EXPLICATIVAS DEL LLENADO DEL FUN

a) Precio Base Plan: Es el precio asignado por la Isapre a cada de salud complementario.

b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores etáreos asignado al afiliado y sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de factores del plan de salud.

c) Precio del Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de salud complementario y se obtiene de la multiplicación del precio
base del plan de salud por el factor del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje equivalente a la cotización legal de salud, deberá indicar
el monto y su modalidad, esto es 7%.

d) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explícitas en Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.

e) Precio CAEC: corresponde al precio que cobra la Isapre por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas otorgada al afiliado y sus beneficiarios.
Este campo solo deberá completarse cuando el precio de la CAEC no este incluido en el precio base del plan de salud complementario.

f) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los beneficiarios adicionales contratados por el afiliado.

g) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total pactado y que esta conformado por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio GES, el precio CAEC y el precio de los Beneficiarios
Adicionales. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $). Lo anterior, cuando los precios asignados a la GES, CAEC y Beneficio Adicional, se encuentren
en una expresión monetaria distinta al precio del plan de salud complementario.

h) Compensación positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el Afiliado asociado a la compensación.

i) Compensación negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del Afiliado asociado a la Compensación, para financiar la cotización pactada.

j) Cotización otro(s) empleador(es): Refleja el monto del concepto de cotización que entera uno o más empleadores distintos del identificado en este FUN. Este valor deberá presentarse siempre con signo
negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.

k) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensión, cotizante independiente o cotizante voluntario, registrado en este FUN. Este
monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se descuenta para el pago de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada. El monto a pagar
puede ser menor al total de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de
una entidad encargada del pago de la cotización y/o se esta recibiendo la compensación de otro afiliado; o mayor a la cotización pactada, cuando se esta compensando otro contrato. La expresión de este total a
pagar podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $).

l) RUN Afiliado asociado a la Compensación: Se debe indicar al RUN de la persona cuya cotización pactada se esta compensando, o bien, que compensa la cotización pactada del Afiliado que suscribe este FUN.

m) Rut otro Empleador asociado al pago de la cotización pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización pactada por el afiliado.otización pactada por el afiliado.