Bases

Científicas
de la
Patología11
 Capitulo 12 murray

1. Clasificación, estructura y
replicación de las bacterias
Diferencia entre eucariotas y procariotas
Las células de los animales, plantas y hongos son
eucariotas.
Las bacterias, las parchea y las algas azul-verdosas
son procariotas.

El cromosoma de las bacterias (ej. Escherichia coli) ,

es una molécula única circular con dos cadenas de
ADN.
Los cromosomas bacterianos mas pequeños son los
de los micoplasmas.

Las bacterias emplean un ribosoma de menor

tamaño, el ribosoma 70S.
En la mayor parte de las bacterias existe una pared
celular constituida por peptidoglicanos que rodea a
modo de entramado las membranas para protegerlas
del entorno.
Las bacterias pueden sobrevivir y, en algunos casos,
crecer en entornos hostiles, en los que la presión
osmótica en el exterior de la célula es tan baja que la
mayor parte de las células eucariotas se lisarian, con
temperaturas extremas (tanto cálidas como frías), en
ambientes secos y en presencia de fuentes de energía
muy diluidas y diversas.
Las bacterias han sufrido cambios en la estructura y
función para adaptarse a estas condiciones.
Varias de estas diferencias son la base para la accion
de los antimicrobianos.

Calificación bacteriana
Las bacterias se pueden clasificar según su aspecto macroscopico y microscópico, por el crecimiento y las

2
 Distinción macroscópica y microscópica !
La distinción incial entre las bacterias se puede realizar en función de las características de crecimiento en
distintos nutrientes y medios de cultivo selectivos.
Las bacterias crecen en colonias y cada una de ellas equivaldría a una ciudad con un millón de organismos
o mas.
Los rasgos que definen a una colonia son : su color, tamaño forma u olor, su capacidad de resistir frente a
determinados antibióticos, de fermentar azucares especificos, de lisar los eritrocitos (capacidad hemolítica)
o de hidrolizar los lípidos.

El aspecto microscópico, incluido el tamaño, la forma y la configuración de los gérmenes (cocos, bacilos,
curvos, espirales) y la capacidad de captar la tincion Gram (grampositivos o gramnegativos) son el principal
modo de distinguir bacterias.

Una esférica (Staphylococcus), es un coco, mientras que una

bacteria en forma de bastón (E. coli) es un bacilo; el
treponema que adopta una forma secretante es un espirilo.

Algunas bacterias forman agregados, como los cúmulos a

modo de racimos de uvas de Staphylococcus aureus o
diplococos (2 células juntas) que se observan en las
especies de Neisseria o Steptococcus.

La tincion de Gram es una prueba rápida, potente y sencilla que permite al clínico distinguir entre 2 clases
fundamentales de bacterias, establecer un diagnostico inicial e iniciar el tratamiento basandose en las
diferencias inherentes entre las bacterias.

Las bacterias se fijan con calor o se dejan secar sobre el porta, se tiñen con violeta cristal que es un
colorante que se precipita del yodo y después se elimina el exceso de colorante y el no ligado lavando el
porta con un decolorante cuya base es la acetona y agua.
Se añade después un contraste, la safranina, para teñir las células decoloradas.
Este proceso se realiza en menos de 10 minutos.

Las bacterias grampositivas se tiñen de morado

por que el colorante queda atrapado en una gruesa
capa de peptidoglucanos a modo de malla
entrelazada, que rodea la celula.
Las bacterias gramnegativas tienen una capa de
petidoglucanos mas delgada, que no retiene el
violeta cristal, de forma que las células se tizné con
la safranina empleada como contraste y se ven
rosadas.

Dada la degradación de los peptidoglucanos, la

tinción de Gram no se considera fiable para
bacterias que están sin nutrientes o que han sido tratadas con antibióticos.

Las bacterias que no se pueden clasificar en función del resultado con el Gram incluyen las micobacterias,
que tienen una cubierta externa de tipo céreo y que se distinguen bien con la tinción ácido-alcohol
resistencia, y los micoplasmas, que no tienen peptidoglucanos.

Nemotécnica : “Purpura es positivo”

3
Diferencia metabólica antigénica y genética
Esta clasificación depende de las características metabólicas de las bacterias, incluidas la necesidad de un
entorno aerobio o anaerobio, la exigencia de nutrientes especificos y la producción de productos
metabólicos característicos y enzimas específicas.

Se han desarrollado técnicas automatizadas para distinguir entre las bacterias entéricas y de otro tipo, que
analizan el crecimiento en distintos medios de cultivo y sus productos microbianos adjudican un biótico
numérico a cada bacteria.

Serotipado
Una cepa concreta de bacterias se puede distinguir mediante el uso de anticuerpos que detectan
antígenos característicos de la misma.
Estas pruebas aerológicas se pueden emplear tambien para identificar organismos difíciles (Treponema
pallidum, sífilis ), demasiado peligrosos (Francisella, tularemia), que se asocian a un síndrome patológico
especifico (E. Coli, faringitis estreptocócica).
El serotipado se emplea tambien para subdividir a las bacterias por debajo del nivel de la especie con fines
epidemiológicos.

El método mas exacto para clasificar a las bacterias es el análisis de su material genético.
Los nuevos métodos distinguen bacterias mediante la detección de secuencias de ADN caracteritsticas
especificas (hibridación del ADN; amplificación mediante reacción de cadena polimerasa PCR) .

Se han empleado diversos métodos de clasificación en subespecies de microorganismos para la posterior

investigación epidemiológica, como son el análisis de plásmidos, el ribotipado y el análisis de los
fragmentos de ADN cromosómico.

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 ESTRUCTURA BACTERIANA
ESTRUCTURAS CITOPLÁSMATICAS
El citoplasma de la célula bacteriana contiene ADN cromosómico,
ARN mensajero, ribosomas, proteínas y metabolitos.
El cromosoma bacteriano se compone de una única molécula
circular de doble cadena que no está contenida en un núcleo,
sino en una zona definida y conocida como nucleoide.
Asimismo este cromosoma carece de histonas que
mantengan la conformación del ADN y este no forma
nucleosomas.

La célula tambien puede poseer plásmidos, unas moléculas

extracromosómicas circulares mas cortas de ADN.
Los plásmidos le proporcionan a menudo una ventaja selectiva, muchos de ellos confieren resistencia frente a
uno o más antibióticos.
La ausencia de membrana nuclear simplifica la necesidades y los mecanismos de control de la síntesis de
proteínas, los ribosomas se fijan al ARNm y fabrican proteínas a medida que se está sintetizando el ARNm aún
unido al ADN.

El ribosoma bacteriano consta de 2 subunidades (30S y 50S) que forman un ribosoma 70S.
Este es distino del ribosoma 80S de los eucariotas.

La membrana citoplasmática posee una estructura lipídica de doble capa semejante a la observada en las
membranas eucariotas, pero no contiene esteroides (colesterol).
La membrana lleva a cabo muchas funciones atribuibles a los organulos de los eucariotas (transporte y
producción de energía).
Además, contiene proteínas de transporte que permiten la captación de metabolitos y liberación de otras
sustancias, así como bomba de iones y enzimas.

Pared celular
Las bacterias gram positivas se diferencias de las gram negativas en la estructura de la pared celular y en sus
componentes y funciones.
Los componentes de la pared celular tambien son exclusivos de las bacterias y su estructura repetitiva se une
a receptores de tipo toll de las células humanas para desencadenar respuestas protectoras innatas.

Las membranas citoplásmaticas de la mayor parte de las procariotas están rodeadas de unas rígidas capas de
peptidoglucano (mureína).
El peptidoglucano es el elemento que proporciona rigidez, por lo que tambien determina la forma de la
célula bacteriana.
Las bacterias gram negativas están envueltas además por membranas externas.

5
 BACTERIAS GRAM POSITIVAS
Las bacterias gram positivas poseen una pared celular gruesa que consta de varias capas y esta formada
principalmente por peptidoglucano que rodea la membrana citoplasmática.
El peptidoglucano es un exoesqueleto en forma de malla, sin embargo el peptidoglucano de la célula es lo
suficientemente poroso como para permitir la difusión de los metabolitos a la membrana plasmática.

El peptidoglucano es un elemento clave para la estructura, la replicaron y la supervivencia de la célula en las

condiciones normalmente hostiles en las que proliferan las bacterias.
Se puede degradar mediante el tratamiento con lisozima, enzima presente en la mucosidad y las lágrimas del
ser humano.
Esta enzima es capaz de desdoblar el esqueleto de glucano del peptidoglucano.

Sin el peptidoglucano, la bacteria sucumbe a las grandes diferencias de presión osmótica existentes a uno y a
otro lado de la membrana citoplásmica y experimenta un fenómeno de lisos.
La eliminación de la pared celular produce un protoplasma, el cual exprimenta un proceso de lisis a no ser
que se estabilice osmóticamente.

Las células gram positivas pueden poseer tambien otros componentes como proteínas, ácidos teicoicos,
lipoproteinas y polisacáridos complejos (polisacárido C).

La proteína M (estreptococos) y la proteína R (estafilococo) se asocian al peptidoglucano.

Los ácidos teicoicos son polímeros hidrosolubles de fosfato de poliol que estan unidos al peptidoglucano
mediante enlaces covalentes y son fundamentales para la viabilidad celular.
Los ácidos lipoteicoicos poseen un ácido graso y se encuentran unidos a la membrana citoplasmática, estas
moléculas son antígenos de superficie frecuentes que favorecen la fijación a otras bacterias y a receptores
especificos (adherencia).

Los ácidos teicoicos constituyen un factor de virulencia ya que son expulsados hacia el medio circundante y al
medio intercelular del organismo hospedado y aunque débilmente son capaces de desencadenar respuestas
inmunitarias del hospedador semejantes a las de las endotoxinas.

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 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS
Las paredes celulares gram negativas son más complejas que las de las células gram positivas.
Desde el punto de vista estructural la pared celular de las gram negativas tiene 2 capas situadas en el exterior de
la membrana citoplasmática.
Inmediatamente por fuera de la membrana citoplasmática se encuentra una delgada capa de peptidoglucanos.
La pared celular no contiene ácidos teicoicos ni lipoteicoicos.
En la parte externa de la capa de peptidoglucanos se llama la membrana externa, la cual es exclusiva de las
gram negativas.

La zona entre la superficie externa de la membrana citoplasmática y la superficie interna de la membrana externa
se conoce como espacio periplásmico.
Este espacio es un compartimiento que contiene diversas enzimas hidrolíticas (proteasas, fosfatasas, lipasas,
nucleares y enzimas metabolizadoras de carbohidratos) importantes para la degradación y metabolización.
En el caso de las especies gram negativas muchos de los factores de virulencia litios se encuentran en el espacio
periplásmico.

La pared celular de los gram negativos esta atravesada por distintos sistemas de transporte (dispositivos de
secreción de tipos I, II, III, IV y V).
La producción de dispositivos de secreción puede ser inducida durante la infección y contribuir a la virulencia
del microbio al transportar moléculas que facilitan la adherencia bacteriana o la proliferación intracelular.
El dispositivo de secreción III es un factor de virulencia fundamental en algunas bacterias, este cruza las
membranas interna y externa y puede actuar a modo de jeringa para inyectar proteínas dentro de otras células.

La membrana externa mantiene la estructura bacteriana y constituye una barrera impermeable a moléculas de
gran tamaño y moléculas hidrófobas.
También ofrece protección frente a condiciones ambientales adversas.
Esta membrana posee una configuración asimétrica y es una bicapa lipidica que difiere de cualquier otra
membrana biológica.

La zona externa esta formada fundamentalmente por lipopolisacáridos (LPS), única localización donde aparecen
estas moléculas de LPS.
El LPS también es conocido como endotoxina y constituye un potente estimulador de las respuestas
inmunitarias. Los LPS activan a los linfocitos B e inducen la liberación de IL1, IL6, factor de necrosis tumoral y
otros factores por parte de los macrófagos y células dendríticas, ocasionan fiebre y pueden provocar shock.

Existen tambien proteínas transmembranarias, un grupo de ellas recibe el nombre de porinas, ya que
constituyen un poro que permite la difusion a través de la membrana de moléculas hidrófilas de menos de 700
da de peso.
El canal de porina tambien permite el paso de metabolitos y antimicrobianos hidrófilos de pequeño tamaño.

La membrana externa se conecta a la membrana citoplásmatica a través de unas zonas de adhesión y, por otra
parte, se une al peptidoglucano por medio de una lipoproteína (enlace covalente).

La membrana externa se mantiene mediante enlaces

catiónicos divalentes (Mg+2 y Ca+2) formados entre
los fosfatos de las moléculas de LPS y por
interacciones hidrófobas entre el LPS y las proteínas
existentes.
Estas interacciones producen una membrana rígida y
fuerte que puede verse afectada por la acción de
antibióticos o mediante la eliminación de los iones de
magnesio y calcio
La alteración de la membrana externa debilita a la
bacteria y favorece el paso de moléculas hidrófobas
de gran tamañO. 7
ESTRUCTURAS externas
Algunas bacterias (grampositivas o gramnegativas) se encuentran rodeadas por unas capas laxas de proteínas
o polisacáridos denominadas cápsulas.
En los casos en que la adhesión es muy débil y el grosor o la densidad no son uniformes, se habla de capa de
limo, las cápsulas y la capa de limo se conocen también como glucocálix.
Aunque las cápsulas y las capas de limo son innecesarias para el crecimiento de las bacterias, revisten una gran
importancia para su supervivencia en el organismo hospedador.
La cápsula es poco antigénica y es antifagocítica; además, constituye un factor de virulencia significativo
La cápsula puede actuar también como barrera frente a moléculas hidrófobas tóxicas, así como facilitar la
adherencia a otras bacterias o a las superficies de los tejidos del hospedador.

Algunas bacterias (S. aureus) producen una biopelícula polisacárida cuando hay un número suficiente de
bacterias (quórum) y en determinadas condiciones que favorece el crecimiento, con lo que se establece una
comunidad bacteriana y protege a sus miembros de la acción de los antibióticos y las defensas del organismo
hospedador.

Los flagelos son unos propulsores en forma de cuerda que están formados por unas subunidades proteicas
enrolladas helicoidalmente (flagelina) ; asimismo, se unen a las membranas de las bacterias mediante unas
estructuras (gancho y cuerpo basal) y se impulsan por el potencial de membrana.
Las especies bacterianas pueden tener uno o varios flagelos en su superficie, los cuales pueden anclarse en
diferentes partes de la célula.
Los flagelos entonces proporcionan motilidad a las bacterias y permiten que la célula se dirija hacia los
nutrientes y evite las sustancias tóxicas.
También portan factores antigénicos y determinantes de la cepa bacteriana y constituyen un ligando para el
receptor de tipo toll 5 para activar las protecciones innatas del hospedador.

Las fimbrias (pili) son unas estructuras piliformes que se localizan en la parte externa de las bacterias y están
formadas por unas subunidades proteicas (pilina).
Tienen menor diametro que los flagelos y carecen de estructura helicoidal, por regla general, a lo largo de
toda la superficie de la célula bacteriana existen
varios centenares de fimbrias dispuestas de forma
uniforme

Las fimbrias favorecen la adhesión a otras bacterias o

al organismo hospedador
Como factor de adherencia (adhesina), las fimbrias
constituyen un importante determinante de virulencia
en la colonización e infección del aparato urinario por
E. coli, al igual que en la infección por Neisseria
gonorrhoeae y otras bacterias.
Los extremos de las fimbrias pueden contener
también unas proteínas (lectinas) que se fijan a
azúcares específicos (p. ej., manosa).

Excepciones bacterianas
Las micobacterias poseen una capa de peptidoglucano (con una estructura ligeramente distinta, estas
bacterias se definen como ácido-alcohol resistentes.
La capa lipídica es antifagocítica y responsable de la virulencia de estas bacterias.

También las clamidias y los micoplasmas carecen de una pared celular de peptidoglucano y los micoplasmas
incorporan en sus membranas moléculas de esteroides procedentes del organismo hospedador. 8
 ESTRUCTURA y biosíntesis de los
principales componentes de la
pared celular bacteriana
Los componentes de la pared celular son estructuras grandes que están formadas por polímeros de
subunidades. Este tipo de estructura facilita su síntesis.
La síntesis de peptidoglucano, LPS, ácidos teicoicos y la cápsula tiene lugar en el exterior de la bacteria en un
espacio alejado de la maquinaria de síntesis y de las fuentes de energía del citoplasma.

En las bacterias, el transportador molecular es un gran fosfolípido hidrófobo denominado bactoprenol.

Para disponer de la potencia necesaria y poder efectuar las reacciones de conexión que ocurren fuera de la
célula, los precursores prefabricados deben estar también activados por enlaces de alta energía u otros medios.

En las bacterias gramnegativas, los componentes de la membrana externa pueden llegar a ésta a través de las
zonas de adhesión.

Peptidoglucano
El peptidoglucano es una malla rígida formada por cadenas lineales de polisacáridos que están unidas a través
de péptidos.
A su vez, el polisacárido se compone de disacáridos repetidos de N-acetilglucosamina (GlcNAc, NAG, G) y ácido
N-acetilmurámico (MurNAc, NAM, M)

En las bacterias grampositivas, el peptidoglucano forma múltiples capas y presenta, a menudo, una
conformación tridimensional que origina una pared celular muy fuerte y rígida.
Por el contrario, los peptidoglucanos de la pared celular de las bacterias gramnegativas sólo tienen el espesor
de una molécula (capa).
La rigidez de la malla de peptidoglucano depende del número de entrecruzamientos y de su longitud.

Síntesis del peptidoglucano

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Ácidos teicoicos
Los ácidos teicoicos y lipoteicoicos son polímeros de ribosa o glicerol modificados químicamente y unidos
por grupos fosfato.
Estas moléculas se diferencian mediante la utilización de anticuerpos y pueden determinar el serotipo
bacteriano. El ácido lipoteicoico posee un ácido graso que está unido a la membrana.
El ácido teicoico y algunas proteínas de superficie (p. ej., la proteína A de S. aureus) son secretados de las
células para después unirse enzimáticamente al grupo N-terminal del péptido del peptidoglucano.

LIPOPOLISACÁRIDO
El lipopolisacárido (LPS; endotoxina) está formado por tres regiones estructurales: lípido A, región central
del polisacárido y antígeno O.

El lípido A constituye un componente básico del lipopolisacárido que

es esencial para la viabilidad de la bacteria, es el responsable de la
actividad endotóxica del LPS.

Posee un esqueleto de tipo disacárido glucosamina fosforilado con

ácidos grasos para fijar la estructura a la membrana externa.
La región central (core) del lipopolisacárido es un lipopolisacárido
ramificado formado por un número de azúcares comprendido entre 9
y 12.
La mayor parte de esta región central también es clave para la
estructura del lipopolisacárido y la viabilidad de la bacteria.

El antígeno O está unido a la región central y se proyecta hacia el exterior de la bacteria, se trata de un largo
lipopolisacárido lineal formado por 50 a 100 unidades de sacáridos.

La estructura del LPS se utiliza en la clasificación de las bacterias.

La estructura básica del lípido A es idéntica en las bacterias afines y, por otra parte, es semejante en todas
las bacterias gramnegativas de la familia Enterobaceriaceae.
La región central es idéntica en cada especie bacteriana.
El antígeno O diferencia los serotipos (cepas) de una especie bacteriana determinada..

División celular
La replicación del cromosoma bacteriano desencadena también el inicio de la división celular.
La producción de dos células hijas exige el crecimiento y la ampliación de los componentes de la pared
celular, seguidos de la formación de un tabique
(pared cruzada) que dividirá las bacterias hijas
en dos células.
Este tabique se compone de dos membranas
separadas por dos capas de peptidoglucano.

El tabique crece a partir de zonas opuestas

hacia el centro de la célula y provoca la
separación de las células hijas, este proceso
requiere la presencia de unas transpeptidasas
especiales (PBP) y otras enzimas.
Una separación incompleta del tabique puede

10
Esporas
Algunas bacterias grampositivas, (solo gram positivas),
pertenecientes a géneros como Bacillus y Clostridium son capaces
de formar esporas.

En condiciones ambientales adversas, como la desaparición de un

nutriente, estas bacterias pueden pasar de un estado vegetativo a
un estado de latencia o de espora.
La localización de la espora en el interior de la célula constituye
una característica de cada bacteria que puede facilitar su
identificación.

La espora es una estructura deshidratada formada por múltiples capas que protege a la bacteria y le permite
vivir en un estado de latencia.

La espora contiene una copia completa del cromosoma bacteriano, concentraciones mínimas imprescindibles
de sus ribosomas y proteínas esenciales y una elevada concentración de calcio unido a ácido dipicolínico.
Asimismo, la espora posee una membrana interna, dos capas de peptidoglucano y una capa proteica
semejante a la queratina externa.

En el examen al microscopio óptico, la espora aparece como una estructura refringente (brillante).
La estructura de la espora protege el ADN del genoma bacteriano del calor intenso, la irradiación y la acción
de la mayoría de enzimas y sustancias químicas.

Los ARN mensajeros de la espora comienzan a transcribirse al tiempo que otros ARNm dejan de hacerlo.
Asimismo, se produce ácido dipicolínico y con frecuencia se eliminan antibióticos y toxinas.
Tras la duplicación del cromosoma, una copia de ADN y los contenidos citoplásmicos (región central o core)
son rodeados por la membrana citoplásmica, el peptidoglicano y la membrana del tabique.

De este modo, el ADN queda recubierto por las dos capas de membrana y el peptidoglicano que
normalmente dividiría a la célula.
Estas dos capas están rodeadas por la corteza, formada por una capa delgada interna de peptidoglucano
rígido entrecruzado que rodea una membrana (que acostumbra a ser la membrana citoplásmica) y por una
laxa capa externa de peptidoglucano.
La corteza se rodea de una dura capa proteica
semejante a la queratina que protege a la espora.
La duración del proceso es de 6 a 8 horas.

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 Capitulo 14 murray
2. MECANISMOS de
PATOGENICIDAD BACTERIANA
Las bacterias han adquirido características genéticas que les permiten entrar en (invadir) el ambiente,
permanecer en un nicho (adherir o colonizar), lograr el acceso a las fuentes de nutrientes (enzimas
degradativas) y evitar las respuestas protectoras inmunitarias y no inmunitarias del hospedador
Cuando hay un número suficiente de bacterias (quórum), ponen en marcha funciones para sustentar la
colonia, entre ellas la producción de una biopelícula.

No obstante, muchos de los mecanismos que las bacterias utilizan

para mantener sus nichos y los productos derivados del
crecimiento bacteriano producen daños y problemas en el
hospedador humano.
Mecanismos de virulencia bacteriana
Muchos de estos rasgos son factores de virulencia que • Adherencia
aumentan la capacidad de las bacterias para producir • Invasión
• Metabolitos de crecimiento (gas, ácido)
enfermedad.
• Toxinas
Aunque muchas bacterias producen enfermedad a través de la
• Enzimas degradativas
destrucción directamente de los tejidos, algunas liberan toxinas • Proteínas citotóxicas
que se diseminan mediante la sangre para producir una • Endotoxinas
patogenia sistémica. • Superantígeno
Las estructuras de la superficie de la bacteria constituyen unos • Inducción de inflamación severa
• Evasión de la respuesta inmune y fagocítica
poderosos estimuladores de las respuestas del hospedador que
• Cápsula
pueden ser protectores pero que a menudo representan factores
• Resistencia a los antibióticos
contribuyentes importantes de los síntomas de la enfermedad. • Proliferación intracelular
La enfermedad se produce como consecuencia de la
combinación de las lesiones ocasionadas por las bacterias y las
secuelas de la respuesta innata e inmunitaria frente a la infección.

El organismo humano se encuentra colonizado por numerosos microorganismos (flora normal), muchos de
los cuales desempeñan importantes funciones para sus hospedadores, como ayudar en la digestión de la
comida, producir vitaminas y proteger al organismo hospedador frente a la colonización con microorganismos
patógenos y activar las respuestas innatas e inmunitarias del hospedador.
La composición de la flora normal puede desestructurarse por el tratamiento con antibióticos, la alimentación,
el estrés y los cambios en la respuesta del hospedador a la flora.
La pérdida de bacterias con el tratamiento con antibióticos de amplio espectro permite a menudo el
crecimiento excesivo de Clostridium difficile, que causa colitis seudomembranosa.
Una flora normal alterada puede llevar a unas respuestas inmunitarias inapropiadas, lo que produce
enfermedades intestinales inflamatorias. (Ej celiaquia)
La flora bacteriana normal produce enfermedad cuando invade zonas del organismo que normalmente son
estériles.

bacterias virulentas
Tienen mecanismos que favorecen su crecimiento en el hospedador a expensas de los tejidos de éste o de la
función del órgano.

Bacterias oportunistas
Aprovechan las condiciones preexistentes que potencian la vulnerabilidad del paciente, como la
inmunodepresión, para desarrollarse y originar una enfermedad grave.

12
Enfermedad
Es el resultado del daño o la pérdida de función de un tejido u órgano debido a la infección o respuesta
inflamatorias por parte del hospedador.

Signos y síntomas de una enfermedad

Están determinados por el cambio en el tejido afectado.

Respuestas sistémicas
Se deben a la acción de toxinas y citocinas fabricadas como respuesta a la infección.
La gravedad del proceso depende de la importancia del órgano afectado y la extensión del daño causado por la
infección. (Infecciones del sistema nervioso central son siempre graves)
Igualmente, la cepa bacteriana y el tamaño del inóculo son factores fundamentales en la aparición de una
enfermedad; puede existir desde un inóculo relativamente pequeño hasta inóculos de gran tamaño.

Cuanto más tiempo permanece una bacteria en el organismo, mayor es su número, su capacidad de diseminarse
y su capacidad de producir lesiones tisulares y enfermedad y mayor será la respuesta del hospedador.

ENTRADA en el ORGANISMO HUMANO

Los mecanismos y las barreras de defensa naturales, como la piel, la mucosidad, el epitelio ciliado y las
secreciones que contienen sustancias antibacterianas, dificultan la entrada en el organismo de las bacterias.
Sin embargo, algunas veces estas barreras se alteran, lo que crea una vía de entrada para las bacterias, o bien
éstas pueden tener los medios para perturbar la barrera e invadir el organismo.
Durante el proceso de invasión, las bacterias pueden viajar a través del torrente sanguíneo a otras partes del
organismo.

La boca, la nariz, el aparato respiratorio, los oídos, los ojos, el aparato urogenital y el ano son los sitios a través
de los cuales pueden entrar las bacterias en el organismo.
Estas aberturas naturales de la piel y sus cavidades corporales asociadas están protegidas por defensas
naturales como la mucosidad y el epitelio ciliado que tapiza el aparato respiratorio superior, la lisozima y otras
secreciones antibacterianas en las lágrimas y en la mucosidad y los ácidos y la bilis en el aparato digestivo.
Sin embargo, muchas bacterias no se ven afectadas o disponen de ciertos mecanismos para eludir estas
defensas.
Por ejemplo, la membrana externa de las
bacterias gramnegativas incrementa la
resistencia de estas bacterias frente a la
lisozima, las secreciones ácidas y la bilis.
Por eso las enterobacterias son capaces de
colonizar el aparato digestivo.

Una brecha en la barrera normal puede

permitir la entrada de estas bacterias
endógenas a localizaciones normalmente
estériles del organismo, como el peritoneo y
el torrente circulatorio, y causar enfermedad.
Un ejemplo de esto es el paciente al que se le
diagnostica un tumor de colon después de la
detección de una septicemia (infección de la
sangre) producida por bacterias entéricas.

13
COLONIZACIÓN, ADHESIÓN E INVASIÓN
Diferentes bacterias colonizan diferentes partes del organismo.
Este lugar de colonización puede estar muy próximo al punto de entrada o deberse a la presencia de unas
condiciones de crecimiento óptimo en dicha localización.
La colonización de localizaciones que normalmente son estériles implica la existencia de un defecto en un
mecanismo de defensa natural o la creación de una nueva vía de entrada.
En algunos casos, la colonización requiere unas estructuras y funciones especiales para permanecer en dicho
sitio, sobrevivir y obtener alimento.

Las bacterias pueden utilizar diferentes mecanismos para adherirse y colonizar las diversas superficies
corporales.
Cuando son capaces de adherirse a las células epiteliales o endoteliales que revisten la vejiga, el intestino y los
vasos sanguíneos, no se pueden eliminar y su capacidad de adhesión les permite colonizar distintos tejidos.
Escherichia coli y otras bacterias poseen adhesinas que se unen a receptores específicos de la superficie tisular
para evitar su eliminación. Muchas de estas proteínas de adhesión están presentes en los extremos de unas
estructuras denominadas fimbrias (pili) y se unen fuertemente a los azúcares específicos en el tejido diana;
esta actividad de unión a azúcares define a estas proteínas como lectinas.

Streptococcus pyogenes utiliza el ácido lipoteicoico y la proteína F (la cual se une a la fibronectina) para unirse
a las células epiteliales.
Una adaptación bacteriana especial que facilita la colonización, especialmente de los dispositivos quirúrgicos
como las válvulas artificiales o los catéteres permanentes, es una biopelícula.
En ella, las bacterias se encuentran englobadas por una membrana viscosa de polisacáridos que mantiene a
las células unidas entre sí y a la superficie.
La producción de una biopelícula requiere una cifra suficiente de bacterias (quórum).
La matriz de la biopelícula puede proteger también a las bacterias frente a las defensas del hospedador y la
acción de los antibióticos.

Aunque las bacterias carecen de mecanismos que les permitan atravesar la piel, algunas especies bacterianas
pueden atravesar las membranas mucosas y otras barreras tisulares para entrar en regiones normalmente
estériles y en tejidos más susceptibles.
Estas bacterias invasivas destruyen las barreras o penetran en las células que conforman dicha barrera.
Estas bacterias provocan un dispositivo de secreción de tipo III que se parece a una jeringa molecular que
inyecta factores generadores de poros y moléculas efectoras dentro de las células del hospedador.
Las proteínas efectoras pueden facilitar la captación e invasión, promover la supervivencia intracelular y la
replicación de las bacterias o la muerte por apoptosis de la célula hospedadora.

14
ACCIÓNES
ACCIONES PATÓGENAS DE LAS BACTERIAS
Destrucción tisular
Los productos generados como consecuencia del crecimiento bacteriano, especialmente de la fermentación,
dan lugar a la producción de ácidos, gases y otras sustancias que son tóxicas para los tejidos. Además, muchas
bacterias liberan enzimas degradativas que disgregan los tejidos, proporcionando así el alimento para el
crecimiento de los microorganismos y facilitando la extensión de las bacterias.

Bacterias anaerobias fabrican enzimas (p. ej., fosfolipasa C, colagenasa, proteasa, hialuronidasa), varias toxinas
y ácido y gases derivados del metabolismo bacteriano, que destruyen el tejido.
Los estafilococos producen muchas enzimas diferentes que modifican el medio tisular, como la hialuronidasa,
la fibrinolisina y las lipasas.
Los estreptococos generan también diversas enzimas, entre las que se encuentran las estreptolisinas S y O, las
hialuronidasas, las ADNasas y las estreptocinasas.

Toxinas
Las toxinas son componentes bacterianos que dañan directamente los tejidos o bien ponen en marcha
actividades biológicas destructivas.
Las toxinas y las actividades de otras sustancias similares se deben a la acción de diversas enzimas
degradativas que ocasionan la lisis celular y de proteínas que se unen a receptores específicos que inician
reacciones tóxicas en un tejido diana específico.
Por otra parte, la endotoxina (el lípido A del lipopolisacárido) y las proteínas superantígeno promueven una
estimulación excesiva o inapropiada de las respuestas innatas o inmunitarias.
En muchos casos, la toxina es la única responsable de los síntomas característicos de la enfermedad.

Por ejemplo, la toxina preformada que está presente en los alimentos da lugar a la intoxicación alimentaria (S.
aureus y Bacillus cereus), los síntomas producidos por la toxina preformada aparecen en una fase bastante
anterior que en otras formas de gastroenteritis, debido a que el efecto es semejante al de ingerir un producto
tóxico y las bacterias no necesitan proliferar para dar lugar a los síntomas.
La toxina se puede extender de manera sistémica a través de la sangre, de modo que los síntomas pueden
aparecer en zonas alejadas del foco de la infección, como sucede en el caso del tétanos (Clostridium tetani).

exotocinas
Tanto las bacterias grampositivas como las gramnegativas son
capaces de fabricar exotoxinas, entre las que se encuentran enzimas
citolíticas y proteínas de unión a receptores que alteran una función o
destruyen la célula. En muchos casos, el gen de la toxina está
codificado por un plásmido, termoestable o un fago lisogénico.
Las toxinas citolíticas incluyen las enzimas capaces de romper la
membrana, como la a-toxina producida por
C. perfringens, que rompe la esfingomielina y otros fosfolípidos de la
membrana.
Las hemolisinas se insertan en los eritrocitos y otras membranas
celulares y las rompen.
Las toxinas generadoras de poros, como la estreptolisina O, pueden
inducir la salida de iones y agua de las células y alterar las funciones
celulares o inducir la lisis de la célula.

15
Los superantígenos conforman un grupo especial de toxinas.
Estas moléculas activan los linfocitos T al unirse de manera simultánea al receptor del linfocito T y a la
molécula del complejo principal de histocompatibilidad de clase II en una célula presentadora de antígeno sin
necesidad de participación de un antígeno.
Esta forma de activación inespecífica de los linfocitos T puede desencadenar respuestas de tipo
autoinmunitario que pongan en peligro la vida al estimular la liberación de grandes cantidades de
interleucinas (tormenta de citocinas), como la IL-1, el TNF y la IL-2.

Esta estimulación de los linfocitos T por un superantígeno puede originar

también la muerte de los linfocitos T activados, lo que da lugar a la pérdida de
clones específicos de linfocitos T y la desaparición de sus respuestas
inmunitarias.
Los superantígenos incluyen la toxina del síndrome del shock tóxico por S.
aureus, las enterotoxinas estafilocócicas y la toxina eritrogénica A o C de S.
pyogenes.

Endotoxina y otros componentes de la pared celular

La presencia de componentes de la pared celular de la bacteria constituye una poderosísima señal de alarma
para el organismo que indica infección y pone en marcha los sistemas protectores del hospedador.
Los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) se unen a
moléculas receptoras tipo toll (TLR) y otras moléculas y estimulan la
producción de citocinas

En algunos casos, la respuesta del hospedador es excesiva y puede incluso

poner en peligro su vida. La porción de lípido A del lipopolisacárido (LPS)
producida por bacterias gramnegativas es un activador poderoso de las
reacciones de fase aguda e inflamatorias y recibe la denominación de
endotoxina.
Es importante tener en cuenta que la endotoxina no equivale a la exotoxina
y que únicamente las bacterias gramnegativas fabrican endotoxinas.

Las bacterias gramnegativas liberan endotoxinas durante la infección.

La endotoxina se une a los receptores específicos (CD14 y TLR4) de los
macrófagos, los linfocitos B y otras células con el fin de estimular la
producción y la liberación de citocinas de fase aguda, como IL-1, TNF-a, IL-6 y prostaglandinas.

A concentraciones bajas, la endotoxina estimula también el desarrollo de respuestas protectoras como la

fiebre, la vasodilatación y la activación de las respuestas inmunitaria e inflamatoria.
Sin embargo, las concentraciones de endotoxinas en la sangre de los pacientes con septicemia (bacterias en
la sangre) por bacterias gramnegativas pueden ser muy elevadas, y las respuestas a las mismas pueden ser
devastadoras, llegando a producir shock septicémico e incluso la muerte
Las elevadas concentraciones de endotoxinas pueden activar también
la vía alternativa del complemento y la producción de anafilotoxinas
(C3a, C5a), lo que contribuye a la vasodilatación y fuga capilar.

Combinadas con TNF e IL-1 esto puede determinar hipotensión y

shock. También se puede producir una coagulación intravascular
diseminada (CID) como consecuencia de la activación de las vías de la
coagulación de la sangre.
La fiebre elevada, las petequias (lesiones cutáneas provocadas por la
extravasación capilar) y los síntomas potenciales de shock
(consecuencia del aumento de la permeabilidad vascular) que se
asocian a la infección por Neisseria meningitidis están relacionados con
las grandes cantidades de endotoxina que se liberan durante la 16
infección.
INMUNOPATOGENIA
Los síntomas de la infección bacteriana se producen porque la infección causa unas excesivas respuestas
inmunitarias e inflamatorias.
Cuando está limitada y controlada, la respuesta de fase aguda frente a los componentes de la pared celular,
especialmente la endotoxina, es una respuesta antibacteriana protectora.

Cuando sucede como respuesta sistémica descontrolada, la respuesta de fase aguda y la inflamación pueden
originar síntomas potencialmente mortales asociados a septicemia o meningitis.
Los neutrófilos activados, los macrófagos y el complemento pueden provocar lesiones en el lugar de la
infección.

En el caso de Chlamydia, Treponema (sífilis), Borrelia (enfermedad de Lyme) y otras bacterias, la respuesta
inmunitaria del hospedador es la principal causa de los síntomas de la enfermedad en los pacientes.

MECANISMOS DE EVASIÓN DE LAS DEFENSAS DEL

ORGANISMO HOSPEDADOR
DEFENSAS MICROBIANAS FRENTE AL Hospedero
• Encapsulación
• Mimetismo antigénico
• Enmascaramiento antigénico
• Cambio antigénico
• Producción de proteasas antiinmunoglobulinas
• Destrucción de los fagocitos
• Inhibición de la quimiotaxis
• Inhibición de la fagocitosis
• Inhibición de la fusión fagolisosómica
• Resistencia a las enzimas lisosomales
• Replicación intracelular
Las bacterias son parásitos y la evasión de las respuestas
protectoras del hospedador supone una ventaja selectiva.
Las bacterias han desarrollado diversos mecanismos para
eludir las principales defensas antibacterianas, al eludir su
reconocimiento y destrucción por las células fagocíticas,
inactivar o evitar el sistema de complemento y anticuerpos, e
incluso mediante la proliferación intracelular con el fin de
esconderse de estas respuestas del hospedador.
La cápsula constituye uno de los factores de virulencia más
importante.
Estas estructuras funcionan protegiendo a las bacterias frente
a las respuestas inmunitarias y fagocíticas.
Por lo general, las cápsulas están formadas por polisacáridos,
los cuales son poco inmunógenos.

La cápsula protege a la bacteria de su destrucción en el interior de un

fagolisosoma de un macrófago o un leucocito.
Todas estas propiedades pueden ampliar el período de permanencia de las
bacterias en la sangre (bacteriemia) antes de ser eliminadas por las respuestas
del hospedador.
Los mutantes de las bacterias normalmente encapsuladas que pierden la
capacidad de formar una cápsula pierden también su virulencia
La formación de una biopelícula, la cual se compone de material capsular,
puede evitar la acción de los anticuerpos y el complemento sobre las bacterias
que lo integran.

Las bacterias pueden eludir la respuesta humoral por variación antigénica, por
inactivación de anticuerpos o por crecimiento intracelular.
Las bacterias eluden la acción del complemento previniendo el acceso de los
componentes a la membrana, enmascarándose y por inhibición de la activación
de la cascada.
El grueso peptidoglucano de las bacterias grampositivas y el antígeno O de
gran longitud del LPS de la mayoría de las bacterias gramnegativas previenen
que el complemento acceda a la membrana bacteriana y la protegen frente al 17

daño.
RESUMIENDO
Los factores de virulencia primarios de las bacterias son la cápsula, las adhesinas, las invasinas, las enzimas
degradativas, las toxinas y los mecanismos para evadir la acción de las defensas del hospedador.

Las bacterias pueden poseer un único mecanismo de virulencia o diversos factores de virulencia.
S. aureus es un ejemplo de este tipo de bacteria, ya que expresa adhesinas, enzimas degradativas, toxinas,
catalasas y coagulasas, las cuales originan un abanico de estados patológicos.
Además, diferentes cepas dentro de una especie bacteriana pueden expresar distintos mecanismos de
virulencia.
Por ejemplo, los síntomas y las secuelas de la gastroenteritis (diarrea) producida por E. coli pueden
comprender desde la invasión y las heces sanguinolentas, la diarrea acuosa similar a la del cólera, hasta
incluso una enfermedad hemorrágica grave dependiendo de la cepa específica implicada en la infección.

18
 TEÓRICO

3. Introducción a los métodos de

estudio en el laboratorio de
bacteriología
El laboratorio de bacteriología es un auxiliar fundamental para llegar a el diagnóstico etiológico de las
diferentes enfermedades infecciosas.
Es el que se encarga de la identificación, tanto a nivel de género como especie, de aquellos microorganismos
que están implicados en procesos clínicos.

El diagnósticos microbiológico va a tener tres fases diferentes, la fase pre analítica, la fase analítica y la fase
post a analítica.

La fase preanalítica comprende desde el momento que el médico realiza la solicitud de la muestra, hasta que
la muestra llega efectivamente al laboratorio. (toma de la muestra, envío de la misma y el llenado del
formulario de solicitud.
Esta etapa es fundamental y se sabe que lamentablemente es en la que ocurre el mayor porcentaje de errores.

El médico tiene que saber qué tipo de muestras son las adecuadas a remitir y saber tambien cuál es el mejor
momento para obtener esa muestra. (Por ej. Importante obtener la muestra antes de que el paciente comience
con antibióticos)

Una vez que la muestra llega al laboratorio comienza la fase analítica, donde comienzan a aplicarse las
diferentes metodologías.

Luego de obtenidos los resultados, va a comenzar la fase post - analítica que va a comprender, la variación de
ese resultado y la constitución de un informe final, el cual va a ser interpretado por el médico y función del
mismo va a tomar algún tipo de conducta clínica (diagnóstico e indicación de un tratamiento).

19
 Diagnóstico microbiológico
El laboratorio va a contar con métodos directos o con métodos indirectos

Métodos directos Métodos indirectos

Detección M.O x microscopio
Detección M.O x cultivo. Respuesta inmune del hospedero.
Detección de ácidos nucleicos.
Detección de antígenos (del M.O)

Busco : al patógeno, al microorganismo o alguno de

sus componentes.

ESTRATEGIAS DE DIAGNÓSTICO DIRECTO

1. Microscopía
El microscopio más utilizado en bacteriología es el
microscopio claro.
El tipo de preparados que se pueden observar en el mismo
pueden ser :
exámenes en fresco o también se puede proceder a fijar y
colorear el preparado (distintas tinciones en función de lo
que se busque observar)
Tenemos tinciones más simples (azul de metileno) y
tinciones diferenciales, que son las mas utilizadas, ya que encontramos la tincion de gram.

La tincion de gram nos permite diferenciar o agrupar a las bacterias en dos grandes grupos, bacterias gram
positivas o gram negativas, en función de la coloración que adquieren al final de esta tinción.

Bacterias gram positivas se observan en color violeta y las gram negativas se observan de color rosado.
Esto se da debido a la diferencia de composición de la pared que existe entre en las bacterias gram positivas y
bacterias gram-negativas.

Además la tincion de gram también nos va a permitir observar estructura, tamaño y forma de las diferentes
células presentes en el preparado.

La microscopía con tinción de gram es muy importante en el

laboratorio porque es una manera fácil y rápida de valorar
algunas cosas en cuanto a la muestra. Examen en fresco
Se puede valorar la calidad de las muestras que es sobre
todo importante en aquellas muestras muy susceptibles de
contaminación (muestra respiratoria) . Tinciones simples
Por otro lado nos permite detectar, o por lo menos
sospechar, preliminarmente que microorganismo
podría estar involucrado en ese proceso infeccioso. Tinciones diferenciales
NO nos permite hacer una identificación propiamente dicha
(gram)
y asignar un género o una especie, SI nos puede dar cierta
orientación

Asimismo se puede realizar realizar un gram de colonia cuando nos enfrentamos a un cultivo problema que
buscamos identificar.
20
Este constituye un paso fundamental y de hecho el primer paso de los flujogramas de identificación bacteriana
más tradicionales.
2. CULTIVO
El cultivo ha sido clásicamente siempre el gold
estándar en bacteriología.
Nos permite aislar el microorganismo, y una
vez aislado, identificarlo, tipificarlo, hacer el
estudio de susceptibilidad antibiótica y
también nos ofrece la posibilidad de conservar
la cepa.

Para que el cultivo sea exitoso es fundamental :

seleccionar correctamente en qué medio
sembrarlo (cuáles serían los medios de
crecimiento mas adecuados) y también tener
en cuenta las condiciones de incubación.

Existen varios medios de crecimientos y a su vez distintas formas de clasificarlos (sólidos, líquidos, selectivos,
diferenciales, con mínimos requerimientos nutricionales, enriquecidos).
Es importante tenerlos en cuenta para poder seleccionar adecuadamente el tipo de medio a utilizar.

Las condiciones de incubación (temperatura y atmósfera) son fundamentales.

Los cultivos se van a incubar en estufas y la temperatura a utilizar en bacteriología son 35 ó 37 grados, que
es la temperatura óptima para el desarrollo de la mayoría de las bacterias de interés médico.

Asimismo tenemos que ser capaces de brindar diferentes tipos de atmósferas según el tipo de
microorganismo a investigar, ya que hay bacterias que son aerobias pero hay otras que pueden ser :
anaerobias estrictas, canofilas o microaerófilas.
También se puede recurrir a jarras de cierre hermético y sobres generadores de
la atmósfera que necesita el microorganismo.
CULTIVO PURO

Si las condiciones proporcionadas fueron adecuadas, cada célula bacteriana

inoculada en la superficie del medio va a proliferar lo suficiente y esto nos va a
permitir observar a simple vista dicha población bacteriana que derivó del proceso.
Esto es lo que se denomina como colonia.

Cuando los cultivos bacterianos # que derivan de una sola colonia se consideran puros
Si observo que todas las colonias tienen similares características en cuanto a forma,
bordes, color, consistencia, eso me hace pensar que me enfrento a un cultivo
puro.
Si veo colonias de diferentes aspectos seguramente el cultivo no sea CULTIVO
monomicrobiano sino que es polimicrobiano.
POLIMICROBIANO
Una vez que se logra un aislamiento exitoso en cultivo existen diferentes
estrategias para aplicar que me van a permitir llegar a la identificación.
Se puede recurrir a métodos fenotípicos, moleculares o proteómicos.

Independientemente de la estrategia que se utilice, es fundamental que nosotros

partamos de un cultivo mono microbiano fresco y lo ideal sería que lo obtuvimos
en un medio no selectivo.

21
 Estrategias de identificación a partir del cultivo
A.. Identificación fenotipica basada en pruebas bioquimicas
Los métodos fenotípicos para identificación se basan en comparar características fenotípicas observables de estas
bacterias desconocidas con aquellas características fenotípicas que presentan los cultivos tipo.

Los criterios fenotípicos más utilizados son:

• Los requerimientos de crecimiento (nutricionales, atmosféricos y temperatura)
• Las características morfológicas
- Macroscópicas (colonias) y
- Microscópicas (forma y caract. tintoriales)
• Características metabólicas (enzimas preformadas, vías metabólicas, sensibilidad o resistencia)

Dentro de las pruebas a realizar en el laboratorio, las pruebas primarias son pruebas
rápidas y sencillas, que permiten situar aunque sea provisionalmente al
aislamiento problema en algunos de los principales grupos bacterianos de
importancia médica (prueba catalasa, citocromo oxidasa, OF glucosa).
Son pruebas que abren los flujogramas de identificación bacteriana es decir
marcan en función de sus resultados qué camino seguir para llegar a una
identificación a nivel de género y de especie.

Luego de obtenidos los resultados se utilizan de tablas que resumen los

resultados de cultivos tipo para contra ellos contrastar los resultados y llegar a una
identificación con cierta probabilidad.

Estas pruebas bioquímicas pueden realizarse en forma convencional o en sistemas

comerciales múlti-pruebas (un montón de pruebas miniaturizadas) Burbujas = Resultado positivo
Muchos de estos pasos a seguir están automatizados donde la manipulación por el
usuario es mínima este lo que es una gran ventaja en cuanto a bioseguridad.

B. Detección de antígenos para identificación bacteriana

Otra estrategia es detectar antígenos para lograr la identificación del microorganismo.
Este tipo de técnicas son técnicas inmunológicas que se basan en la especificidad que existe entre la interacción
antígeno y anticuerpo.

Estas técnicas son muy versátiles por lo que también se puede aplicar para el diagnóstico indirecto y por
ejemplo investigar la presencia de diferentes anticuerpos frente a diferentes patógenos (Técnica ELISA)

Vemos un ejemplo de aglutinación de látex para la identificación de estafilococos aureus.

Estas pruebas de aglutinación con látex pueden buscar, por ejemplo, dos antígenos que son factores de virulencia
importantes en estafilococos aureus como son la proteína A y el clumping factor.

El primer paso a realizar cuando tenemos un cultivo es una tincion gram de colonia.
Cuando corroboramos que se trata de un coco gram positivo, realizamos entonces la prueba catalasa.
Frente a un resultado positivo nos orientamos a que nos encontramos frente a la familia estafilococasa (?)

Luego nos va a interesar separar estafilococo aureus del resto de los estafilococos y una forma rápida sencilla de
hacerlo es mediante la investigación de la presencia de estos antígenos a través por ejemplo de aglutinación con
partículas látex.
Si obtenemos resultado positivo es decir estoy detectando algunos de estos antígenos puedo identificar un cepa
problema como estafilococo aureus. 22
C.. Técnicas moleculares de identificación ( PCR )
La mayoría de estos métodos moleculares se basan en lo que es la amplificación de los ácidos nucleicos.
En este caso esta tecnología está aplicado a la identificación a partir de un cultivo bacteriano.
Lo más utilizado clásicamente es llegar a la identificación a través del análisis de la secuencia génica del
ARN ribosomal 16S lo que además le damos información en cuanto identificación también nos puede
ofrecer información en cuanto a filogenia de este aislamiento problema.

(Lo vemos con mas profundidad en otro teórico)

d. Técnicas proteomicas ( madli-tof )

e
El proteoma es el conjunto de proteínas expresadas por un genoma.
Hay diferentes formas de estudiar este conjunto de proteínas, una podría ser por
electroforesis pero la mas utilizada en este caso es a través de la espectrometría de masas
donde se encuentra la tecnología de MALDI-TOF (Desorción/Ionización por Láser
asistida por Matriz Tiempo de Vuelo.)

Partiendo de nuestro cultivo, en primer lugar vamos a tener que cargar nuestra muestra
en una plaquita metálica que es la que luego se va a introducir en el equipo para el
análisis.

Necesitamos tan poca cantidad de muestra que tocando una sola colonia con un escarbadientes nos da
para inocular un pocillo de esta placa.
Una cargada la muestra se coloca por encima la matriz orgánica es la que va a auxiliar en el proceso de
deserción ionización, luego la placa de entra en el equipo.

Los espectrómetros de masas típicamente siempre tienen tres partes : el generador de iones, el analizador
de masas y el detector.
Dentro del equipo, en primer lugar se utiliza un láser para lograr lo que es la desorción e ionización de las
muestras, es decir que estas moléculas que se encuentran en fase solida van a convertirse en iones, la
mayoría monovalentes, que van a estar en un estado gaseoso.
Luego estos iones van a ser acelerados en un campo eléctrico para hacerlos migrar hacia un detector.

Finalmente lo que se va a medir es cuánto tiempo demoran estos iones desde que son acelerados hasta
que impactan en el detector y este va a ser el tiempo de vuelo de esos iones.
El tiempo de vuelo va a depender de la relación masa/carga de los iones, pero como dijimos que la
mayoría de los iones son monovalentes, podemos decir que el tiempo de vuelo va a depender de la masa.

Aquellos iones de menor masa (más ligeros) se aceleran más e impactan antes en el detector y tienen
tiempo de vuelos más cortos y lo opuesto pasa con
los que tienen mayor masa.

Una vez que los iones van impactando en el detector

se va generando y amplificando una señal eléctrica
que luego se transmite al ordenador y se va creando
un perfil que también se denomina huella química.

El software va a ser el encargado de contrastar la

huella química contra bases que están incluidas en el
paquete del software y va a ver con qué perfil
concuerda mejor, dando una identificación con
cierto nivel de confianza de a qué microorganismo
corresponde mi aislamiento problema. 23
Alternativas a métodos tradicionales basados en el cultivo
Por qué utilizar métodos que no dependan del cultivo?
Acelerar el diagnostico de las enfermedades infeccionsas.
Microorganismos de crecimiento lento y/o fastidiosos, difíciles de cultivar o no cultivables en medios habituales.
Obtención de resultado incluso si hubo administración previa de antimicrobianos.

3. Detección de ácidos nucleicos

La incorporación en nuestro país de técnicas que buscan detectar
ácidos nucleicos directamente en muestras clínicas es relativamente
reciente y se ha visto facilitada por la llegada de plataformas
comerciales que hacen mucho más sencillas y accesibles la
realización de estas metodologías.
Si bien son técnicas sencillas y rápidas, tienen como desventajas
que aún son de un costo elevado.

Un ejemplo es la plataforma en la FilmArray donde la amplificación

de los ácidos nucleicos se hace a través de una prueba de PCR
múltiplex en tiempo real, donde en una única reacción que demora menos de una hora se investiga
simultáneamente la presencia de ácidos nucleicos de diferentes microorganismos, no solo de bacterias sino
también de virus y hongos.

Los microorganismos a investigar varían según el tipo de panel.

Tenemos diferentes paneles para diferentes procesos
infecciosos o sea que podemos tener un panel para meningitis
pero también hay otro para infecciones respiratorias, o para
estudio de diarrea.

Un plus del software FilmArray es que para el caso de las

bacterias también se investiga la presencia de ciertos genes
asociados con resistencia a algunos de los antibióticos más
utilizados.

4. Detección de antígenos
Un ejemplo es un test rápido (técnica inmunológica) para diagnosticar procesos por streptococo neumoniae.
En este caso el antígeno que se busca es un antígeno que está presente en la pared del neumococo pero
ausente en la pared de otros estreptococos relacionados.
Además es un antígeno que es soluble que se puede utilizar para el diagnóstico de neumonía neumocócica
teniendo como muestras clínicas una orina del paciente pero también está variado para el diagnóstico de
meningitis neumocócica y en este caso la técnica se realiza a partir de una muestra de líquido cefalorraquídeo,
con un resultado rápido en tan solo 15 minutos.

5. Detección de perfil proteico ( maldi tof )

Es posible la detección de perfiles proteicos directamente desde muestras clínicas.

El ejemplo nos demuestra cómo la tecnología MALDI TOF que además de aplicarse a partir de un cultivo para la
identificación se aplica también directamente en muestras clínicas.
Esto sirve para acortar los tiempos de diagnóstico, si yo tuviera un hemocultivo positivo y lo aislará en un medio
sólido demoraría 24-48 horas en obtener colonias para poder cargar recién el MALDI-TOF.
Pero si yo directamente cargo la placa con a muestra positiva con el hemocultivo positivo en solamente 10 o 15
24
minutos llegaría a una identificación.
 TEÓRICO
4. RELACIÓN HOSPEDERO - PARÁSITO
Cuando hablamos de esta relación, nos referimos a las diferentes formas que tienen para interactuar bacterias y
seres humanos.
Es importante destacar el dinamismo que existe en esta relación.

Hospedero - Bacterias de la microbiota

➔ En general esto ocurre en estados de salud, aunque puede
haber modificaciones.
Existen diferentes relaciones:
Hospedero - patógeno
➔ Dependiendo del encuentro del patógeno con el ser humano
va a ser la magnitud del daño.

El resultado final de esta relación, requiere de factores de ambos participantes, estos podrían ser aspectos
microbiológicos de bacterias y virus y también factores del hospedero que favorecen una u otra evolución.

microbiota
Conjunto de bacterias que conviven con los seres humanos, en un estado de salud.
Los seres humanos ofrecen diferentes nichos ecológicos, los cuales tienen características físicas y químicas que
determinan la composición de estos sectores, siendo: piel; tubo digestivo; tracto urinario; etc.
La adquisición de la microbiota empieza en el momento del parto, cuando pasa por el canal de parto (por lo cual
bebés nacidos por cesáreas presentan problemas para su desarrollo).

Interacciones con las bacterias de la microbiota:

Estas interacciones son dinámicas y se modifican, debido a la acción de diferentes factores, poniendo de
manifiesto el rol beneficioso de las bacterias de la microbiota y también su potencial para producir daño.
• Mutualismo: Ambos participantes se benefician
• Comensalismo: Un participante se beneficia sin dañar al otro
• Parasitismo en sentido estricto (patógeno): Beneficio para el parasito, daño (enfermedad) para otro
• Parásito en sentido amplio : Vive a expensas de otro sin producir daño.

¿Por qué es importante la Relación H-P?

➔ Nos aporta conocimientos básicos para el entendimiento de estos factores.
➔ Diagnóstico etiológico y el seguimiento de infecciones o enfermedades infecciosas
➔ Tratamientos etiológicos y fisiopatológico
➔ Prevención

Términos importantes
Infección
Adquisición de un microorganismo patógeno por un hospedero, que puede terminar o Virulencia
no en enfermedad clínicamente evidente. Grado de patogenicidad
➔ Aguda, persistente, crónica, latente, lenta

Patógeno patogenia Atributos de virulencia

Bacterias que producen daño y como lo producen Como produce el daño el patógeno. Moléculas o estructuras
Clasificación de los patógenos bacterianos : ➔ Directo : por productos bacterianos bacterianas asociadas con la
➔ Extracelular (S. Aurus) ➔ Indirecto : respuesta inmune del virulencia
➔ Intracelular obligado (C. trachomatis) hospedero 25
➔ Intracelular facultativo (M.tuberculosis) ➔ Mixto : ambos a la vez
ENFERMEDAD INFECCIOSA
infecciosa
Producida por bacterias o sus productos (Noxas, son factores o elementos que modifican una enfermedad)
Pueden ser exógenas, endógenas o autogenas.
Asimismo transmisibles e inmunoprevenibles (vacunas)

Etapas de una enfermedad infecciosa:

1. Adhesión a las células del hospedero
2. Evasión de los mecanismos defensivos del hospedero
3. Obtención de nutrientes, para la multiplicación y aumento de la población
4. Diseminación dentro del hospedero y a otros hospederos (transmisibilidad)
5. Resultado: infección o enfermedad infecciosa

1. adhesión
Adhesinas, participan en la adhesión de la bacteria a la célula eucariota, son muy abundantes, pueden ser
proteínas,fibrilares,etc.
También hay otras estructuras de la superficie bacteriana que participan en la adherencia sin ser las fimbrias.

Estas adhesinas no solo cumplen la función de adhesión, sino que también participan en el diálogo e
intercambio la célula eucariota, mediante ciertos
sistemas que le permite a la bacteria gobernar
funciones celulares, determinado ventajas para
permanecer en el sitio de infección.

Ej: Modificación del citoesqueleto, esto permite que

células (NO los fagociotos profesionales), internalicen
estas bacterias, una vez dentro de la célula se
encuentra protegida de la fagocitosis.

2. Evasión de los mecanismos defensivos del hospedero

Extraceular
➔ Evitando la accion del complemento, de las células fagociticas y anticuerpos (Shigella y Listeria)
➔ Evitar la destrucción por el sistema de complemento (N. meningitidis)
➔ Evitar el encuentro y la destruccion por células fagociticas,
• Degradacion de alguno de los componentes del complemento (C5a),
• Presencia de cápsula,
• Proteína M,
• Producción y excreción de toxinas bacterianas que atacan y destruyen a los polimorfonucleares.
➔ Producción de IgA proteasa (N gonorrhoeae)
➔ Variación antigénica (S pyogenes Y N gonorrhoeae)
➔ Cubriéndose con moléculas del hospedador o similares (S aureus)

Intracelular
➔ Escape del fagosoma antes de ser destruida
por el lisosoma (Listeria monocytogenes)
➔ Evitando a fusión del fagolisoma-lisosoma
(Salmonella)
➔ Sobreviven al fagolisosoma

26
3. Obtención de nutrientes y multiplicación
➔ Sideróforos (moléculas bacterianas que le permiten a la bacteria captar el hierro del hospedero)
➔ Degradación de componentes del hospedero, las bacterias sintetizan enzimas proteolíticas, que forman
poros que destruyen componentes celulares y tisulares del hospedero aportando nutrientes que son
absorbidos por la bacteria.

4. Diseminación
Dentro del hospedero
➔ Célula-célula (Listeria y Shigella)
➔ Extracelular : por la acción de diferentes enzimas bacterianas que degradan células y tejidos del
hospedero

Diseminación a otros hospederos (transmibilidad)

Es importante conocer la puerta de salida (va a depender del lugar donde salga la bacteria) y la puerta de
ingreso en los seres humanos.
Ej: teniendo en cuenta como la bacteria llega a los seres humanos, pudiendo ser por contacto directo,
contaminación fecal que contamina el agua, y esta a su vez los alimentos que consumimos, en este último
caso la puerta de salida seria el tubo digestivo del animal a través de la materia fecal
También es importante tener en cuenta : la sobrevida en el ambiente, la participación de otros seres vivos
(insectos como vectores).

La biología de la bacteria es relevante, ya que dependiendo de esta va a ser la capacidad de esporular, resistir
a distintos agentes fisicos y quimicos, formación de biofilms, movilidad y quimiotaxis.

Ej: vemos la Leptospirosis, la cual presenta 3 ciclos.

• Silvestre: el microorganismo se queda dentro de este grupo

con posibilidad de ser transmitido al segundo grupo.

• Segundo grupo (Rural o urbano) : incluye animales de

compañía o animales de producción, tienen una alta tasa de
transmisión al 3er grupo

• 3er grupo (Seres humanos) : la transmisión entre ellos es

muy rara.

27
5. Infección (daño al hospedero)
Historia natural, de una enfermedad infecciosa
➔ Exposición de un individuo susceptible
➔ Incubación, ocurren cambios patológicos (No hay manifestaciones
clínicas)
➔ Periodo sintomático en la cual ocurren síntomas y signos.
➔ Evolución, puede ser total, con secuelas, portador, muerte.

En esta imagen ambas heridas presentan elementos inflamatorios.

En este caso, el agente responsable es el Estafilococo Aureus.

En violeta vemos al E. Aureus, y en azul los polimorfonucleares que

van a combatir la infección (fundamentales).

El estafilococo es reconocido ya que presenta pegados anticuerpos y

partes del complemento sobre su superficie haciendo que los
polomofronucleares lo fagociten, comenzando la destrucción por la
tormenta oxidativa, degranulación, muerte del patogeno y eliminación
por macrofagos.

Expresión de algunos de los factores de virulencia, en función a la etapa del crecimiento. (S. aureus)
• Crecimiento exponencial, expresión de proteínas que le permiten la adherencia,y la evasión de los
sistemas evasivos del hospedero.
• Fase estacionarias, las proteínas colaboran para la generación de nutrientes.

Atributos de virulencia de S.pneumoniae

➔ Capsula, con su efecto antifagoxitivco
➔ Neumolisina, acción citolítica múltiple

Cadena de infección de e.coli

EPEC se adhiere a los enterocitos, mandando señales al interior celular por el sistema de secreción de tipo 3,
que determinan el rearreglo de la actina, generando alteraciones en el borde en cepillo y como
consecuencia una disminución de la capacidad absortiva que se vincula con diarrea.

Cadena de infección de shigella

EIEC
Alcanzan la lámina propia a nivel del tubo digestivo.
Una de las estrategias que utilizan es la
translocación a través de las células M, la evasión de
la lisis por el macrofago, la invasión apical de los
enterocitos, y la diseminación lateral intracelular.

Ciclo de c. Trachomatis
Patógeno intracelular obligado
Presenta una parte extracelular que son los cuerpos elementales que son metabólicamente inactivos, pero
tienen la capacidad de infectar algunas células eucariotas.
Una vez que se une a la célula, interactúa modificando el citoesqueleto, inhibe la unión con el lisosoma, va a
zonas perinucleares ricas en nutrientes,crece y se multiplica.
Empieza la formación de cuerpos reticulados, es la fase intracelular metabólicamente activa, luego 28
salen al
exterior reiniciando el ciclo de infección.
 CAPITULO 5 Material Eva

5. Métodos de estudio
bacterias y virus
La microbiología médica es el manejo adecuado de las enfermedades infecciosas, y prevenir la diseminación
de la infección a otros individuos.
Es importante documentar la presencia de la infección, determinar su naturaleza específica, y orientar la
terapéutica adecuada en forma temprana en el curso de la enfermedad.

Existen muchos métodos para realizar el diagnóstico de las infecciones microbianas en el laboratorio.
Estas incluyen examen directo, aislamiento por cultivo, detección de antígenos y ácidos nucleicos, y pruebas
serológicos para detectar la respuesta de anticuerpos del individuo a la infección.
La elección de los mismos dependerá de los diferentes factores, que incluyen el conocimiento de la
patogénesis de los agentes sospechosos, el estado de la enfermedad, y la disponibilidad, así como la utilidad
de los diferentes métodos para diagnosticar la infección particular.

estrateGia en la elecciÓn de los MÉtodos

Las necesidades de los pacientes dictarán el número y la variedad de métodos que el laboratorio ofrecerá.

Generalmente las medidas de performance de una prueba incluyen sensibilidad, especificidad y valores
predictivos positivo y negativo.
Inherente a la determinación de la sensibilidad y la especificidad de una prueba, el gold standard o patrón de
oro, es el parámetro con el que se compara la prueba; sin embargo esto no siempre es posible de realizar.
Existen por ejemplo, pruebas de detección de antígenos y de RNA viral como los ensayos para virus sincicial
respiratorio, que pueden ser más sensibles e igual de específicos que el cultivo convencional.
En tales circunstancias no debe juzgarse la performance de una prueba contra métodos standard.

Cuando se dan las condiciones para una comparación con un método gold standard, la sensibilidad y la
especificidad del método, son independientes de la población de pacientes a analizar.
La elección de una prueba deberá basarse en la performance publicada, y la utilidad detectada por el
laboratorio, según la prevalencia percibida desde el laboratorio de la enfermedad en cuestión.

Sensibilidad
Es la habilidad de un método para detectar casos positivos (ausencia de falsos negativos).
También puede ser definida como la probabilidad de que una prueba sea positiva cuando la enfermedad
está presente, o la proporción de personas con infección, que reaccionan positivamente en la prueba
diagnóstica realizada.
Por ejemplo, una prueba diagnóstica será más sensible, cuando detecte mayor número de personas
infectadas o enfermas.
La sensibilidad de una prueba se calcula según la siguiente fórmula: Reactivos positivos x 100
Reactivos positivos + falsos negativos

29
eSPECIFICIDAD
Es la habilidad que tiene para identificar correctamente a todos los negativos (ausencia de falsos positivos).
Otra definición es la probabilidad de que una prueba sea negativa cuando la enfermedad no está presente, o
la proporción de personas sin la infección o enfermedad, que reaccionan como negativas.
Por ejemplo, una prueba es más específica cuando tiene menos reacciones positivas entre las muestras de
personas que no tienen la enfermedad.
No Reactivos x 100
La especificidad se calcula según la siguiente fórmula:
No Reactivos + Falsos positivos

EFICACIA
Es la habilidad general de detectar correctamente todos los positivos y los negativos.
Es una combinación de sensibilidad y especificidad y brinda una idea de la eficacia total de una prueba.

VALOR PREDICTIVO
Es interesante conocer los valores predictivos de estas pruebas.
El valor predictivo, es la probabilidad de tener la enfermedad determinada por el resultado de la prueba.
Existen dos tipos de valor predictivo, el positivo y el negativo.

El valor predictivo positivo, es la probabilidad de tener la enfermedad si el resultado de la prueba es positivo, y

se calcula con la siguiente fórmula: Reactivos positivos x 100
Reactivos positivos + falsos positivos

El valor predictivo negativo, es la probabilidad de no tener la enfermedad si el resultado de la prueba es

negativo, y se calcula con la siguiente fórmula: No Reactivos x 100
No Reactivos + falsos negativos

Los valores predictivos de las pruebas lo determinan la sensibilidad, la especificidad, y la prevalencia de la

enfermedad en la población en la que se aplica dicha prueba.

recolecciÓn Y transporte de las MUestras

Es imprescindible seleccionar una muestra biológica adecuada al diagnóstico presuntivo de la infección, y un
material que sea representativo para su análisis.
La selección es crítica para el éxito de la detección del agente infeccioso.
Se buscará el microorganismo en el sitio donde esté, y la toma estará exenta de contaminación externa; para
esto es necesario que el técnico brinde al paciente las instrucciones al respecto.

Es necesario conocer la fisiopatología del proceso infeccioso que se presume, así como determinar en qué
estadio del mismo se encuentra el paciente, ya sea en período de incubación, período de enfermedad,
convalecencia, etc.
En principio la recolección debe realizarse antes del inicio de la antibioticoterapia.
Como los antibióticos no tienen efectos sobre los virus, se puede obtener una muestra para cultivo viral aún
cuando el tratamiento antibacteriano ya se hubiera iniciado.
También es útil conocer si el paciente ha recibido vacunas virales o tratamiento antiviral recientemente.

El momento en que se recolecte la muestra dependerá si se quiere estudiar al agente o la respuesta inmune
al mismo. 30
Las muestras deben ser obtenidas con materiales estériles según las normas de bioseguridad.

La muestra deberá tener un volumen suficiente para su procesamiento, además de ser recogida en recipientes
estériles y herméticos.
Todas las muestras deben estar perfectamente rotuladas con la fecha de toma del material, e identificación del
paciente.
Es imperativo que la muestra se acompañe de datos clínicos, procedencia y el nombre del estudio solicitado.
El envío debe realizarse rápidamente preservando la muestra de temperaturas extremas, y de la desecación.
Para ello se usan medios de transporte apropiados para el mantenimiento tanto de virus, como de bacterias.
Debido a que existe la posibilidad de que algunos sean tóxicos para algunas especies bacterianas, se
desaconseja su uso en algunas muestras.

Las muestras clínicas deben enviarse lo antes posible al laboratorio dentro de un contenedor rígido, en bolsas
individuales con material absorbente.
La temperatura de conservación dependerá de la muestra en cuestión, y del estudio que se solicite.

MÉtodos
El cultivo y la identificación de los patógenos específicos, a partir de los materiales recogidos de los pacientes
en los que se sospecha una infección, es la mejor herramienta diagnóstica disponible, aunque no la más
rápida.

Existen métodos directos e indirectos.

Los métodos directos son aquellos que detectan al microorganismo por microscopia, por cultivo, y detectan a
los antígenos del germen y los ácidos nucleicos.
Para la detección de antígenos se usan técnicas inmunológicas como la inmunofluorescencia (IF), el
enzimoinmunoanálisis (EIA) y los test de aglutinación.

Los métodos indirectos son aquellos que reconocen la respuesta inmune que desarrolla el huésped.
Se basan en la detección de anticuerpos específicos mediante técnicas inmunológicas (EIA, IF, Western blot,
etc.).

métodos directos
Diagnóstico microscópico de las enfermedades infecciosas
La microscopia óptica es un método sencillo y rápido que muchas veces orienta al diagnóstico etiológico.
Nos informa la cantidad y morfología bacteriana, además de la presencia de determinados tipos celulares
presentes en el preparado, que validan o no la muestra para el análisis microbiológico; por ejemplo las células
epiteliales en muestra de secreciones respiratorias.
La microscopia electrónica (ME) se utiliza para la visualización de los viriones presentes en los materiales
clínicos.
La morfología y el tamaño viral sirven como guía para el diagnóstico presuntivo.
Existen dos técnicas usadas en la rutina, una es la tinción negativa de partículas, y la otra es la sección fina de
células infectadas por virus.
Cuando la cantidad de partículas es restringida, se utiliza la inmuno electro microscopia (IEM), que consiste en
incubar el material con un anticuerpo específico, donde los viriones se agrupan, permitiendo identificar la
partícula viral presente.

31
Aislamiento y Cultivo de Microorganimos Viables
El cultivo es aún el gold standard es una herramienta
importante de diagnóstico.
Permite además, identificar el microorganismo
aislado, realizar estudios de sensibilidad a los
antibióticos y antivirales, y tipificar el
microorganismo con fines epidemiológicos.
Para el microbiólogo el problema es decidir cuál o
cuáles de los microorganismos aislados en una
muestra clínica están involucrados en la enfermedad
en cuestión.

Son pocos los microorganismos a los cuales el término “patógeno” puede aplicarse invariablemente,
definiendo patógeno aquel microorganismo que siempre que se encuentra estará causando una enfermedad
infecciosa.
La mayoría pueden integrar la flora del huésped que es dinámica en su composición.
Por lo tanto, es interesante definir los sitios estériles y los que poseen flora, aunque no existen categorías
claras que delimiten entre especies patógenas e inocuas.

Las conclusiones tendrán en cuenta los criterios establecidos en la elección y toma de la muestra, como regla
general, la elección de métodos y medios de cultivo se ajusta a la naturaleza, al origen de la muestra, y a los
interrogantes que se pretende responder.

Aislamiento viral
Detecta al virus como agente infeccioso.
Dado que los virus son parásitos intracelulares obligados, requieren células vivas para su replicación, es decir
se necesita trabajar en determinados biosustratos para detectar la capacidad infectiva del virus presente en la
muestra clínica.
Existen varios tipos de biosustrato para el aislamiento viral, como ser los huevos embrionados, animales de
experimentación, o bien cultivos celulares “in vitro”.

Detección de antígenos
La detección de antígenos es un método directo pero no requiere de la partícula infectiva como tal, es decir
se basa en el reconocimiento de las proteínas del microorganismo, presentes en la muestra clínica o en el
cultivo.
Esto se realiza a través de una reacción Ag-Ac. En estos métodos lo desconocido es el antígeno del
microorganismo en estudio, y lo conocido es el anticuerpo que se utiliza para identificarlo.
Es importante destacar que generalmente, todas las pruebas mejoran la especificidad y sensibilidad con los
anticuerpos monoclonales, pero su uso debe ser valorado junto a las necesidades, los costos, etc.

Las técnicas que se basan en aglutinación de partículas son muy

usadas y de fácil realización, como por ejemplo la aglutinación de
látex o la coaglutinación, que usa Staphylococcus aureuysu proteína
*
A fijadora de inmunoglobulinas.
Las técnicas de análisis inmunoabsorbente ligado a enzima
(enzimoinmunoensayo ELISA) que usan anticuerpos unidos a
enzimas que catalizan reacciones colorimétricas, son de uso
corriente.

32
métodos indirectos
Los métodos indirectos estudian la respuesta de anticuerpos (IgM, IgG, e IgA) en el huésped.
Una infección provoca respuestas inmunológicas dirigidas contra uno o más antígenos, que presentan tanto los
virus como las bacterias.
En general se generan respuestas inmunitarias celulares y humorales, y la medición de unas u otras puede ser la
base para diagnosticar la infección.

métodos ALTERNATIVOS
Otros métodos que pueden usarse en forma alternativa a los cultivos, tienen algunas ventajas y desventajas
respecto a éstos.
Además, pueden ser incapaces de estudiar el patógeno en cuestión, como lo permite el aislamiento del
microorganismo.
Por otra parte, pueden ser mas sensibles, permitiendo llegar a un diagnostico con cultivos negativos, se realizan
en menos tiempo; son mas rápidos.

Inmunoquímicos
Estos ensayos se basan en la detección de anticuerpos específicos que permiten señalar a determinado
microorganismo presente en una infección.
La otra posibilidad es la detección de antígenos solubles en los materiales a estudiar.
Son todas reacciones de tipo antígeno-anticuerpo.

Es importante destacar que generalmente, todas las pruebas mejoras la especificidad y sensibilidad con los Ac
monoclonales, pero su uso debe ser valorado junto con las necesidades, costos, etc.
Aunque existen técnicas diferentes para la detección de Ag o de Ac, todas se basan en diferentes formad de
evidenciar una reacción Ag-Ac.

La contrainmunoelectroforesis (CIE) fue una de las primeras técnicas en usarse.

Se basa en la carga negativa que presentan los Ag bacterianos en medio alcalino; en cambio, los Ac permanecen
neutros.

aglutinación

n
Esta técnica se basa en la aglutinación de partículas, por ejemplo a aglutinación de látex o la coaglutinación que
usa S. aureus y su proteína A fijadora de inmunoglobulinas.
La prueba de aglutinación es un método sencillo (un solo paso), además de ser una técnica rápida y barata.

Los ensayos de aglutinación dependen de la fijación

inicial de Ac o de los Ag específicos sobre eritrocitos
o partículas de látex.
Luego este reactivo se incuba con la muestra clínica,
en la que se investiga el Ag o los Ac y las partículas
se aglutinan si el Ag o Ac adecuado se encuentra
presente.
La prueba de aglutinación ha sido usada para
detectar el Ag (el más importante) de Rotavirus en
heces, mostrando buena sensibilidad cuando se lo
compara con el EIA para Rotavirus.
También se ha usado para detectar Ag de
Adenovirus

33
E
Las técnicas de análisis inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA) que usan Ac unidos a enzimas que catalizan
reacciones colorimétricas, son de uso corriente.
Los ELISA para la detección de Ag se basan en la “captura” del Ag por Ac específicos unidos a una fase sólida,
generalmente el pocillo de una microplaca o una esfera de plástico pequeña.

El Ag viral presente en la muestra clínica se combina con

el Ac fijado a la fase sólida y el Ag viral se detecta
mediante la adición de otro Ac específico conjugado a
una enzima.
La enzima conjugada suele ser peroxidasa o fosfatasa
alcalina.
En la reacción con peroxidasa el substrato es un
peróxido capaz de oxidar un compuesto químico
incoloro, que en su forma oxidada tiene un color
característico.
Si la enzima es fosfatasa, la desfosforilización es la
responsable directa de la aparición del color.

En los últimos años los ELISA indirectos se han aplicado al

diagnóstico de Ac virales.

En esta técnica los Ag virales se inmovilizan en una fase

sólida y se agregan los sueros en estudio; se incuban, se
lavan y se revela la reacción Ag-Ac por el agregado de una
inmunoglobulina antiespecie conjugada con una enzima,
seguida por el substrato apropiado para ésta.

Con esta técnica se pueden procesar muchas muestras en

forma rápida y automatizada, sin requerir de un observador
experimentado para leer los resultados, dado que estos se
leen con espectrofotómetros especialmente diseñados.
Por lo tanto, dicha técnica se considera más objetiva

Las técnicas inmunomicroscópicas que usan la

fluorescencia (IF), también son usadas para la detección de
Ag o Ac.
Es una de las técnicas más antiguas y de uso más difundido
en el laboratorio clínico.
Las muestras clínicas apropiadas son recolectadas y colocadas en un portaobjetos donde se dejan secar y se
fijan.
Luego se agregan Ac específicos marcados con
isotiocianato de fluoresceína que difunden a través
de la membrana celular y se combinan con los Ag
virales expresados en las células.
La reacción Ag-Ac se observa con el microscopio de
fluorescencia por la aparición de fluorescencia de
color verde manzana.
Esta técnica se puede usar para identificar
rápidamente el virus directamente en la muestra o
para confirmar el efecto citopático observado en
cultivos celulares.
Esta técnica se llama IF directa.
34
u
La tinción con inmunoperoxidasa es similar a la de IF y es la técnica de elección en algunos laboratorios.
El procedimiento requiere algunos pasos adicionales, dado que en este caso el Ac monoclonal esta
marcado con una enzima que requiere la adición de un substrato, para evidenciar la reacción por un
cambio de color visible micro y macroscópicamente.
La IF indirecta es un método rápido y confiable para la determinación de Ac en el suero del paciente.

El radioinmunoensayo (RIA) fue originalmente aplicado para identificar el Ag de super-ficie de la

hepatitis B (HBsAg) y el Ac anti-HBsAg.
Estos ensayos tienen buena sensibilidad y especificidad, pero la aparición del EIA con mayor tiempo de
conservación de los reactivos, costo más bajo y ausencia de residuos radioactivos, ha reemplazado las
técnicas de RIA en la mayoría de las situaciones en las que se requiere la detección de Ag viral.

La técnica de Western Blot (WB) tiene muchas aplicaciones en el diagnóstico virológico.

Son particularmente útiles para el diagnóstico del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Dicha técnica se basa en la separación electroforética de proteínas virales que son posteriormente
inmovilizadas en papel de nitrocelulosa, con el objeto de determinar la presencia de Ac específicos
contra cada una de esas proteínas.

Como método directo, la detección de Ag es de uso corriente en el laboratorio para el diagnóstico de

agentes de meningitis, para la detección de Ag de S. pyogenes en la faringe y para muchos virus (sicicial
respiratorio, Rotavirus, virus de la hepatitis).

Como método indirecto para la detección de Ac contra el microorganismo se usa en: brucelosis, fiebre
tifoidea, infecciones por Chlamydia o Mycoplasma, infecciones virales como hepatitis, VIH, virus herpes y
enfermedades eruptivas como sarampión, rubéola, paperas y dengue.

35
Basados en ácidos nucleicos
La combinación del reconocimiento de fragmentos de ácidos nucleicos por medio de sondas y la amplificación
previa continúan en desarrollo.
Actualmente es posible extraer secuencias específicas de un fragmento de ácido desoxirribonucleico (ADN)
por medio de endonucleasas de restricción.
Luego estas secuencias extraídas se pueden desnaturalizar y marcar con una enzima o con un isótopo
radioactivo.
A estas cadenas marcadas, que tienen una secuencia de ADN conocida se llaman sondas de ácidos nucleicos.
Las hibridaciones pueden ser: ADN- ADN, ARN-ARN y ADN-ARN.

Primero tratan las muestras con reactivos que solubilizan

y desnaturalizan los ácidos nucleicos.
Luego se añade un fragmento de ADN marcado,
complementario al ADN viral o bacteriano y se incuba en
condiciones que posibiliten la hibridación.
Finalmente la muestra se pasa por una columna que
contiene un gel que separa la sonda ligada al ADN
hibridado, de la no hibridada.
Dependiendo de como este marcada la sonda, se
detectará la hibridación.

Citomegalovirus, Papilomavirus y virus Epstein-Barr, han

sido identificados usando sondas de ácidos nucleicos

La amplificación de ácidos nucleicos mediante PCR, es otra

técnica alternativa a los cultivos.
Primero se realiza la amplificación de los fragmentos de
ADN a hibridar, con la reacción en cadena de la polimerasa
que aumenta notablemente la sensibilidad de las técnicas
de detección de ADN.
También se usan para la detección de genes que le
confieren a la bacteria resistencia a algunos antibióticos, por
ejemplo la meticilino resistencia de S. aureus y las
betalactamasas de N. gonorrhoeae.

Tiene una sensibilidad tan alta que puede amplificar una

única molécula de ADN y una sola copia de genes puede
ser extraída de mezclas complejas de secuencias genómicas
y visualizada como bandas diferentes en geles de agarosa.
Esta técnica consiste, en una amplificación de secuencias
específicas del ADN. Se basa en el uso de secuencias cortas
de nucleótidos sintéticos llamados primers o cebadores, que
se hibridan específicamente con cada una de las cadenas de
ADN previamente desnaturalizadas, llamadas moldes o
templados.

En conclusión decimos que para elegir un método diagnóstico, además de la sensibilidad y la especificidad,
hay que considerar aspectos operativos de las técnicas a usar tales como el costo, la complejidad técnica del
ensayo, el volumen necesario y preparación de la muestra, el tiempo que requiere el proceso y la
disponibilidad comercial de los reactivos de calidad reconocida.
Además, se debe considerar el nivel de complejidad del laboratorio y la disponibilidad tecnológica y de
recursos que requiere cada técnica.
36

6. Estructura y
Patogénesis viral
Virus desnudos
La estructura de los virus más
simples está compuesta por
un solo tipo de ácido nucleico
(ADN o ARN) rodeado de una
cáscara proteica que se denomina cápside.
De la reunión de las subunidades proteicas
codificadas por el genoma viral, se forman diferentes
tipos de simetrías (icosahédrica o helicoidal).
Esta estructura básica de ácido nucleico y cápside
recibe el nombre de nucleocápside y constituye en
los virus desnudos la partícula viral completa o virus.
Esta se diferencia del término virión que es usado
para las partículas virales o virus potencialmente
infecciosas.
➔ Cubierto por proteínas
➔ Mas virulentos
➔ Causan lisis de células hospederas
➔ Resisten calor, ácidos y desecación
➔ Sobreviven al tracto gastrointestinal
➔ Infecciosos tras desecación
➔ Inducen respuesta mediada por anticuerpos
➔ Transmitidos por heces, polvo y fomites
Dg semana 1
Virus envueltos
La estructura de las
partículas virales de los
virus denominados
envueltos, está formada
además de la nucleocápside por una envoltura de
origen celular que la rodea .
Dicha envoltura se obtiene en el proceso de
liberación por gemación (brotamiento).
En ésta se insertan glicoproteínas de origen viral
que reciben el nombre de espículas o
glicoproteínas de superficie y que tienen un papel
importante de reconocimiento de receptores
específicos de la superficie celular, en el paso
inicial de relación con la célula huésped para la
multiplicación viral.
➔ Cubiertos por membrana fosfolipídica
➔ Menos virulentos
➔ Liberados por gemación no causan lísis
➔ Sensible al calor, ácidos y desecación
➔ Usualmente NO sobreviven al TGI
➔ Infectividad se pierde con desecación
➔ Inducen respuesta celular y de anticuerpos
➔ Transmitidos por sangre y secreciones
37
Adenovirus:
Son una familia de virus de
ADN de doble cadena, su
cápside tiene forma deltaicosaédrica y son
virus desnudos. Pertenecen a la segunda fila
del primer grupo de la figura.

Sars-cov-2:
Es un coronavirus,
corresponde a un virus de
ARN(+) de simple cadena, su
cápside es helical y es un virus envuelto.
Pertenece a la primer fila del tercer grupo de la
figura.

Influenza H1N1 :
Pertenece a la familia
Orthomyxoviridae.
Es un virus de ARN(-) de simple cadena, su
cápside es helical y es un virus envuelto.
Pertenece a la tercer fila del tercer grupo de la
figura.

Virus de la Hepatitis A:
Pertenece a la familia
Picornaviridae.
Es un virus de ARN(+) de simple cadena, su
cápside es icosaédrica y es un virus desnudo.
Pertenece a la primer fila del tercer grupo de la figura.

Actividad 2
Discutir cada uno en relación a uno de los ejemplos planteados debajo, las siguientes preguntas:
1. ¿Cómo entran los viriones al hospedero?
2. ¿Cómo es la respuesta inicial del hospedero?
3. ¿Dónde puede ocurrir la replicación viral primaria?
4. ¿Cómo puede diseminarse la infección en el hospedador?
5. ¿Qué órganos y tejidos pueden verse afectados?
6. ¿La infección es eliminada o se hace persistente?
7. ¿Cómo se transmite la infección a otros hospedadores?

38
virus respiratorio sincisial (vrs)
El VRS pertenece a la familia Paramyxoviridae,
subfamilia Pneumovirinae, género Pneumovirus,
teniendo como único hospedero al hombre.

Es un virus de ~150 nm de diámetro, de simetría

helicoidal constituido por genoma de una hebra de
ARN de polaridad negativa, en cuyas ~15.000 bases
contiene 10 genes que codifican 11 proteínas, 9
estructurales y 2 funcionales.

La proteína N conforma la nucleocápsula que rodea al

ARN, donde se adosan las proteínas L y P (polimerasa).
En su envoltura o manto viral lipídico, no proteico, se insertan las glicoproteínas F, G y la proteína pequeña
hidrofóbica o SH.
La proteína M o de matriz se ubica en la cara interna del manto.

Además, hay dos proteínas no estructurales (NS1 y

NS2) que participan en la regulación de la
replicación, especialmente a inicios tempranos de
esta y con influencia en la respuesta inmune del
huésped ya que NS2 puede inhibir la respuesta
antiviral de Interferones tipo I.

1. ¿Cómo entran los viriones al hospedero?

El virus se adquiere en la vía aérea mediante contacto directo con secreciones respiratorias eliminadas en
forma de aerosoles o depositadas en el ambiente, especialmente en manos y fomites (objetos infectados que
actúan como reservorios).
La puerta de entrada es el tracto respiratorio alto, donde el virus se adsorbe y multiplica en las células
epiteliales y difunde por vecindad en el árbol respiratorio.
La proteína G posee un sitio CX3CL1 (fractalquina) en su estructura conservada.
Fractalquina es un pequeño péptido con actividad quimiotáctica, por lo que se une a receptores del tipo
CX3CR1, lo que puede facilitar la quimiotaxis con otras células que tengan a este receptor.

La proteína F se une a algunos

receptores tipo toll (TLR4)
estimulando su expresión en las
células epiteliales respiratorias, los
que también pueden activarse con
diversas sustancias como
lipopolisacáridos (LPS) y ácido
lipoteitoico (LTA) contenidos en la
pared bacteriana.

Recientemente se identificó otro

receptor para la entrada y
replicación del VRS in vitro, que
involucra a la proteína de fusión (F)
fusionándose con la nucleolina en la
zona apical de la célula hospedera. 39
2. ¿Cómo es la respuesta incial del hospedero?
El VRS penetra habitualmente a la vía aérea por la nariz, donde es reconocido por los receptores TLR4 y
CX3CR1 presentes en las células epiteliales, las que sufren cambios fusionándose y activándose.

La fase inicial en el citosol, con activación o translocación al núcleo de factores de transcripción, llevan a
cambios en la expresión génica y la adquisición de nuevas funciones entre ellas la producción de citoquinas
como IFN tipo1 (α/β), mediante los factores de transcripción STAT1, STAT2 e IRF9, mientras la activación de los
factores de transcripción NFkB estimulan la producción de interleuquinas pro- inflamatorias (TNF-α,
IL-6,IL-8,IL-1β). Esta respuesta de inmunidad innata dura alrededor de 3 días.

La inflamación como parte de la respuesta inmune innata atrae neutrófilos a la vía aérea y es importante como
mecanismo para eliminar el agente extraño; sin embargo, si es muy exagerada produce daño.

Las células dendríticas presentes en la vía aérea transportan los diversos antígenos del VRS a sitios activos
como el sistema linfocitico asociado a mucosas (BALT) donde se estimula la respuesta efectora adaptativa que
es específica, la que es orquestada por este primer contacto del virus con el sistema inmune.

Los receptores celulares presentes en las células epiteliales, dendríticas, macrófagos, y otras que reconocen
patrones moleculares (PRRs) importantes en la adsorción y en respuesta al VRS son: TLR4, TLR3, TLR2/6, TLR7/8.
Los interferones I (IFN α y β) que actúan en los receptores de IFN (IFNAR) presentes en todas las células, les
confiere un estado antiviral que inhibe la replicación del virus y estimula la apoptosis de la
célula infectada.
Por el contrario, el VRS tiene 2 proteínas NS1 y NS2 que tienen la propiedad de inhibir las vías de señalización
de producción de los IFN y de esta manera favorecer la replicación viral.
Otra fuente de IFNs son las células NK, las que están disminuidas en el pulmón y en la sangre periférica de
pacientes con VRS grave.

40
3. ¿Donde puede ocurrir la replicación viral primaria?
Dentro de la células epiteliales de la mucosa del tracto respiratorio.
La figura muestra el ciclo de vida del VRS.

4. ¿cOMO PUEDE DISEMINARSE LA INFECCIÓN EN EL HOSPEDADOR?

Las células infectadas muertas se desprenden del epitelio bronquial, en un proceso mediado por la proteína
NS2 de RSV, permitiendo la transmisión de la infección hacia la parte baja de las vías respiratorias.

5. ¿Qué órganos y tejidos pueden verse afectados?

Pulmones y vías respiratorias.

6. ¿La infección es eliminada o se hace persistente?

La infección es eliminada, si bien en sistemas inmunes inmaduros, senescentes o deprimidos puede no
generarse memoria, lo que habilita la reinfección.

7. ¿Cómo se transmite la infección a otros hospedadores?

A través de gotas y aerosoles nasales en contacto con mucosas a nivel de ojos, nariz y boca.
Puede transmitirse a través de objetos que estén contaminados con esas gotas en contacto con las manos y
luego con las mucosas.

41
virus herpes simple tipo 1 (vhs-1)
El virus del herpes simple (HSV) es miembros de la familia
del virus del Herpes.

El VHS es un virus grande (el segundo después del virus

de la viruela) con un núcleo que contiene ADN de doble
hebra dentro de una cápside, un icosaedro con 162
capsómeros.

La envoltura que rodea la partícula "desnuda" es en parte

derivada de la membrana nuclear, en parte codificada por
virus, con picos de glicoproteína.
El diámetro de una partícula completa es de 120 a 200 nm.
El virión "desnudo" mide unos 100 nm.

1. ¿Cómo entran los viriones al hospedero?

El virus ingresa a las células a través de la fusión de la membrana celular después de unirse a receptores
específicos a través de una glicoproteína de la envoltura.
La cápside se transporta a los poros nucleares donde el ADN se circulariza después de desencadenarse y
entra en el núcleo.

Las infecciones por HSV-1 suelen afectar la cavidad oral, los labios o la cara y, en ocasiones, la región genital, y
las infecciones por HSV-2 se limitan a la región genital.

En el VHS 1, el herpes labial ("herpes labial") es la manifestación más común.

42
2. ¿Cómo es la respuesta incial del hospedero?
El HSV-1 se transmite al besar o intercambiar saliva, generalmente se adquiere en la infancia o durante la
actividad sexual, ya sea a través del contacto oral-oral u oral-genital.
El HSV-1 infecta las células epiteliales y la infección comienza con la unión de las partículas del virus a las
células susceptibles.

Los viriones interactúan con receptores específicos de la superficie celular a través de glicoproteínas que se
proyectan desde la envoltura viral.
La lesión típica producida por el VHS es la vesícula, una degeneración en globo de las células intraepiteliales,
que contiene líquido infeccioso.
La base de la vesícula contiene células multinucleadas (células de Tzanck) y los núcleos infectados contienen
cuerpos de inclusión eosinófilos, el techo de la vesícula se rompe y se forma una úlcera.
Esto ocurre rápidamente en las membranas mucosas y los epitelios no queratinizantes; en la piel, la úlcera
forma una costra y luego cicatriza.

Las células asesinas naturales (NK) juegan un papel importante en las defensas tempranas al reconocer y
destruir las células infectadas por HSV.
El VHS muestra tres propiedades biológicas únicas: neurovirulencia, latencia y reactivación.

Después de la infección en el sitio local de la incolución, el virus invade la terminación nerviosa local; y es
transportado por flujo axonal retrógrado a los ganglios de la raíz dorsal, donde se replica más y luego
experimenta latencia (estado de no replicación que se experimenta en los ganglios del trigémino.).
El VHS no se replica en estado latente excepto por un pequeño ARN, llamado microARN (codificado por un
gen viral asociado a la latencia) que mantiene la infección latente y previene la muerte celular.
Los procesos de reactivación aún no se comprenden con claridad.

Se sugiere que el ADN del VHS pasa a lo largo del axón del nervio de regreso a la terminación nerviosa donde
puede ocurrir la infección de las células epiteliales.
No toda reactivación dará como resultado una lesión visible; puede haber diseminación asintomática de virus
que solo se detecta mediante cultivo o métodos de detección de ADN.
Los factores que influyen en el desarrollo de lesiones recrudescentes aún no están claramente identificados.
Un aumento de la actividad de los linfocitos supresores T CD8 + es común en el momento de las recurrencias.

Los factores desencadenantes conocidos de las recurrencias van acompañados de un aumento local de los
niveles de prostaglandinas, y la depresión de la inmunidad mediada por células predispone a la recurrencia del
herpes.
Ocurre de forma natural y puede
ser inducida por una variedad de
estímulos como la luz ultravioleta
(luz solar), fiebre, trauma y estrés.
El intervalo entre el estímulo y la
aparición de una lesión
clínicamente evidente es de 2 a 5
días; esto se ha demostrado con
regularidad en pacientes que
experimentan interferencia
neurológica con su ganglio
trigémino, un sitio común de
latencia del herpes.

43
3. ¿Donde puede ocurrir la replicación viral primaria?
En el interior de las células epiteliales de la mucosa oral y/o genital.

4. ¿cOMO PUEDE DISEMINARSE LA INFECCIÓN EN EL HOSPEDADOR?

La figura muestra el ciclo de vida del virus del herpes simple
tipo 1 (HSV-1) en el huésped humano.
Después de la infección primaria en la epidermis, el HSV-1
entra en los nervios sensoriales que inervan la piel o la
mucosa y experimenta un transporte axonal retrógrado al
cuerpo de la célula neuronal donde establece una infección
latente de por vida dentro de las neuronas sensoriales.

Durante la reactivación, el HSV-1 viaja a través del transporte

axonal anterógrado hacia la epidermis periférica para causar
herpes recurrente o excretar asintomáticamente.

La figura muestra la respuesta inmune del hospedero al VHS-1 y sus mecanismos de evasión de la misma.

Como se muestra en el esquema, el

mecanismo de evasión del VHS1 al
sistema inmune se parece al de las
células tumorales.

44
5. ¿Qué órganos y tejidos pueden verse afectados?
Boca, genitales, nalgas, zona del ano, piel en general, conjuntivas, etc. Puede también afectar el sistema
nervioso y causar encefalitis.

Representación esquemática de los mecanismos subyacentes a la encefalitis aguda por herpes simple (HSE) y daño a
largo plazo del sistema nervioso central (SNC) causado por el virus
del herpes simple-1 (HSV-1).
Los receptores tipo Toll (TLR) en los astrocitos (rosa) y la microglía
(verde) reconocen patrones moleculares asociados a patógenos
(PAMP) del HSV-1, a los que se unen, induciendo la producción
de citocinas y quimiocinas específicas mediante la activación de
vías de señalización intracelular mediadas por factores
reguladores (IRF) de NF-κB o interferón (IFN) tipo I.

El IFN también se induce tras el reconocimiento de nucleótidos

virales por el eje microglial cGAS-STING.
El reconocimiento PAMP también induce la expresión de la
enzima óxido nítrico (NO) sintasa (iNOS) inducible y la
producción de oxígeno reactivo especies (ROS) en las células
gliales, lo que resulta en una inflamación masiva.

Daño a largo plazo causado por la infección recurrente de HSV-1.

La infección neuronal por HSV-1 desencadena la señalización
intracelular de Ca2 + e induce la activación de la glucógeno
sintasa quinasa 3 (GSK3) y consecuente producción de péptidos
Aβ (Aβs) y varios fragmentos de proteína precursora amiloide
(APP), incluido el dominio intracelular de APP (AICD).
AICD puede actuar como un regulador transcripcional en el
promotor de GSK3, promoviendo expresión y activación de
GSK3, que también participa en la hiperfosforilación de Tau.

Los Aβ se acumulan tanto en el interior como fuera de las

neuronas donde forman placas.
El reconocimiento de oligómeros Aβ por TLR2 en la superficie de
las células gliales induce neuroinflamación localizada a través de
la liberación de citocinas proinflamatorias, ROS y iNOS, y la
consiguiente disminución de la fagocitosis Aβ.

6. ¿La infección es eliminada o se hace persistente?

Tras la primera infección (primaria), el VHS, al igual que otros virus del herpes, permanece inactivo (latente) en
el cuerpo durante el resto de la vida.
Una infección latente puede no volver a causar síntomas o bien reactivarse periódicamente y causar síntomas.

7. ¿Cómo se transmite la infección a otros hospedadores?

Contacto directo con secreciones o lesiones en la mucosa que contengan el virus.
Vía oral, genital, u orogenital.
45
También puede ser transmitido de la madre al bebé en el nacimiento, si el virus está presente en el canal de
virus del papiloma humano (hpv)
Es un virus desnudo (sin envoltura) cuyo material consiste en una única cadena
de ADN doble cadena de aproximadamente 8 kilobases de longitud.

Su cápside es icosaédrica, su tamaño pequeño, de aproximadamente 60 nanómetros de diámetro.

1. ¿Cómo entran los viriones al hospedero?

El HPV16 se une a los proteoglicanos de sulfato de heparina (HSPG) en la superficie de las células epiteliales o
en la membrana basal o mediante laminina-332 en el ECM.
El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y / o el receptor del factor de crecimiento de
queratinocitos (KGFR) también pueden activarse en este momento a través de complejos HSPG / factor de
crecimiento HPV16 y pueden iniciar cascadas de señalización intracelular que incluyen la activación de la
fosfoinositido 3-quinasa (PI3K) ruta.

Después de unirse a las HSPG, el virión sufre un cambio conformacional facilitado por la ciclofilina B (CyPB),
que expone más aminoácidos del extremo N terminal de L2.
Posteriormente, HPV16 se une a la integrina α6, lo que inicia una segunda cascada de señalización intracelular.
Después de sufrir cambios conformacionales y
señalización, la cápside de HPV16 se une a A2t.
Cuando el VPH se une al A2t, se desencadena la
endocitosis independiente de clatrina,
caveolina, balsa lipídica, flotilina, colesterol y
dinamina del VPH16.

La activación de PI3K inducida por HPV16

puede entonces estar involucrada en el cierre
de vesículas y escisión de actina.
Se plantea la hipótesis de que las tetraspaninas
están implicadas en la formación de un dominio
de membrana enriquecido que estabiliza las
conexiones entre las moléculas asociadas al
VPH16.
Por lo tanto, a diferencia de una transferencia
secuencial del virión de un receptor a otro,
planteamos la hipótesis de que un complejo de
receptor se fusiona e incluye HSPG, CyPB,
integrina α6, tetraspaninas, EGFR y A2t.

El ciclo infeccioso del VPH.

El virus infecta un queratinocito basal primitivo (probablemente una célula madre) mediante microabrasión del
epitelio de la mucosa. Se especula que los eventos tempranos inmediatos de crecimiento del virus implican
una amplificación del número de copias del virus de 1 a 10 a 50 a 100 episomas de virus / célula.
La siguiente fase del crecimiento del virus es una de mantenimiento del plásmido en la que el el virus y la
célula se replican en tándem y no hay amplificación de la copia del
virus número.
Esto ocurre en el compartimento proliferativo del epitelio.
El queratinocito infectado entra luego en el compartimento
diferenciador del epitelio, saliendo del ciclo celular.
La expresión génica del virus está enormemente regulada al alza con
la amplificación del ADN viral que genera miles de genomas virales.
Se producen las proteínas virales tardías L1, L2 y E4, y el ensamblaje
del virus se produce en las escamas superficialmente diferenciadas 46
terminalmente.
2. ¿Cómo es la respuesta incial del hospedero?
Principales factores implicados en la carcinogénesis inducida por VPH.

(A) Establecimiento de una infección persistente.

Los VPH han evolucionado para sincronizar su ciclo viral con el
proceso natural de diferenciación de los queratinocitos.
Durante este proceso, los viriones del VPH se liberan una vez
que los queratinocitos completan su proceso de
diferenciación y por lo tanto, no se activan señales de peligro y
no se induce ninguna reacción inflamatoria durante este ciclo.
Además, los VPH logran evitar la activación de las células
inmunes por varios mecanismos, incluyendo la inhibición de
NFκB en queratinocitos y en células inmunes locales, evitando
así la liberación de señales proinflamatorias.
Los VPH inducen la regulación a la baja de la expresión de
TLR9 en los queratinocitos y también perjudican la infiltración local y la activación de las células que
presentan el antígeno y otros componentes las células inmunitarias innatas, como las células dendríticas
de la piel, los macrófagos, las células de Langerhans y las células NK, conduciendo finalmente al
establecimiento y mantenimiento de una infección persistente.

(B) Transformación maligna.

Una vez que se ha establecido una infección persistente, el
sistema inmunológico finalmente puede eliminar la virus después
de meses o años, pero en algunas personas la infección por VPH
de alto riesgo induce tranformaciones malignas.
Durante este proceso, el genoma viral se integra en el ADN del
huésped y se asocia con la pérdida de E2 y la amplificación
concomitante de E6 y E7 que induce la inactivación de represores
tumorales p53 y Rb.
Paralelamente, el sistema inmunológico no detecta ni elimina la
transformación células que conducen a la formación de tumores.

(C) Progresión del tumor.

Durante este paso, las mutaciones se acumulan y las células
inmunes no solo no responden a las células transformadas por el
virus, sino que también las células malignas secuestran el sistema
inmunológico que induce un entorno inflamatorio crónico con
células inmunitarias (Treg, M2 y TIM) que son hostiles a las células
inmunes antitumorales y secretan citocinas y otros factores de
crecimiento que promueven la proliferación e invasión de células
malignas.

(D) Factores contribuyentes.

Además de los factores oncogénicos virales y la falla del sistema
inmunológico para eliminar los VPH, otros factores inherentes al
huésped, como predisposición genética, coinfección con otros
microorganismos y una microbiota alterada puede contribuir al
proceso de carcinogénesis al afectar la respuesta del huésped a
la infección por el virus.
47
3. ¿Donde puede ocurrir la replicación viral primaria?
El VPH se dirige al epitelio escamoso que se encuentra debajo del prepucio del pene y también al cuello
uterino.
La infección de las células del epitelio basal es necesaria para la replicación del VPH y se cree que las
partículas del virus obtienen acceso a estas células a
través de la microabrasiones o microheridas que
exponen la membrana basal.
La proteína de la cápside L1 en la superficie del virión
del VPH interactúa con las integrinas α6β4 que se
regulan positivamente en las células epiteliales basales
durante la reparación de heridas.
La interacción con la integrina α6β4 promueve
internalización de virus.
La circuncisión puede reducir el riesgo de infección por
VPH mediante la eliminación de las células diana
presentes en el epitelio escamoso debajo del prepucio.

Los anticuerpos contra las proteínas de la cápside L1 y L2 del VPH pueden ser importantes para bloquear
unión del virus a los receptores de las células epiteliales basales durante la cicatrización de las microheridas.
El VPH aprovecha la vía de diferenciación de los queratinocitos que están destinados a morir de forma
natural (anoikis). Dado que el VPH no es citolítico y no causa viremia, no hay inflamación y posterior
activación del sistema inmunológico.

La infección de las células epiteliales basales establece una infección latente con un bajo nivel de replicación
del episoma viral y una mínima expresión de
proteínas virales.
Después de la diferenciación del queratinocito,
los genes del VPH tempranos se expresan y el
episoma viral se ve amplificado aún más a
números de copia más altos.

La expresión de proteínas virales tardías y el

ensamblaje de virus ocurren durante la
diferenciación terminal de los queratinocitos y
los virus se desprenden de la capa más externa
de células epiteliales.

El VPH no es citolítico y no causa viremia, por

lo que no hay inflamación ni activación inmunitaria.
Las oncoproteínas E6 y E7 del VPH interfieren con las respuestas de interferón tipo 1 que inician cascadas
antivirales intracelulares.
La falta de liberación de citocinas proinflamatorias limita la activación de las células de Langerhan de la piel
residentes necesarias para la inducción de la inmunidad adaptativa.
El VPH escapa a la detección de células T citotóxicas CD8 + regulando negativamente los receptores HLA de
clase I de la superficie celular.
Esto está mediado por las proteínas E5 del VPH, que promueven el atrapamiento de los receptores HLA clase
I que son cargados de péptidos en el aparato de Golgi.
Aunque la pérdida de los receptores HLA de clase I en la superficie celular activan las células NK, pocas
células NK están presentes en esta capa celular.

48
El sitio de la infección por VPH es un factor importante para la supervivencia debido a la reducción de la
vigilancia inmunológica.
El desarrollo de cáncer asociado con tipos de VPH de alto riesgo, como VPH-16 y -18, depende de la
inactivación viral de las proteínas supresoras de tumores celulares p53 y la proteína de retinoblastoma (pRb)
seguido de la acumulación de daños en el ADN.

La inactivación de p53 y pRb está mediada por las oncoproteínas virales E6 y E7.
Se produce un aumento de la síntesis de E6 y E7 después integración cromosómica de los genomas del VPH
que llevan un gen E2 alterado que se requiere para la regulación de la transcripción de E6 y E7.

En ausencia de p53 celular, los daños en el

ADN pueden acumularse sin reparación y la
eliminación de pRb permite que las células
con ADN dañado sufran división celular.

Juntos, estos factores pueden promover la

generación de una célula con un fenotipo
maligno, aunque el proceso puede tardar
varios años en desarrollarse.

4. ¿cOMO PUEDE DISEMINARSE LA INFECCIÓN EN EL HOSPEDADOR?

Ver esquemas de la pregunta anterior.

5. ¿Qué órganos y tejidos pueden verse afectados?

Existen más de 40 tipos de VPH que pueden infectar las áreas
genitales de los hombres y las mujeres, como la piel del pene,
la vulva (área fuera de la vagina) y el ano, así como las
membranas de la vagina, el cuello uterino y el recto.
Estos tipos de virus también pueden infectar las membranas de
la boca y la garganta.

6. ¿La infección es eliminada o se hace persistente?

Dados los mecanismos de evasión de HPV, puede hacerse persistente.

7. ¿Cómo se transmite la infección a otros hospedadores?

El VPH se contagia fácilmente por contacto piel a piel cuando tienes sexo con alguien que lo tiene.
Te contagias cuando tu vulva, vagina, cuello uterino, pene, o el ano entra en contacto con los genitales o la
boca y la garganta de otra persona, normalmente durante el sexo.
49
inmunodeficiencia humana (vih)
Los virus de HIV son lentivrus, un subgrupo de los retrovirus.
Hay dos especies, HIV1 y HIV2, siendo el primero el más virulento
y contagioso, reaponsable de la mayoría de las infecciones.
El HIV2 está mayormente confinado a África Occidental.
Se trata de virus envueltos, con dos hebras simple cadena de
ARN(+) y cápside cónica.
Poseen una enzima retrotranscriptasa.

1. ¿Cómo entran los viriones al hospedero?

El virión del VIH entra en los macrófagos y las células T CD4 + mediante la adsorción de glicoproteínas en su
superficie a los receptores de la célula diana seguida de la fusión de la envoltura viral con la membrana de la
célula diana y la liberación de la cápside del VIH en la célula.

La entrada a la célula comienza a través de la interacción del complejo de la envoltura trimérica (pico de
gp160) en la envoltura viral del VIH y tanto CD4 como un correceptor de quimiocina (generalmente CCR5 o
CXCR4, pero se sabe que otros interactúan) en la superficie de la célula diana.
Gp120 se une a la integrina α4β7 activando LFA-1, la integrina central involucrada en el establecimiento de
sinapsis virológicas, que facilitan la propagación eficiente de célula a célula del VIH-1.
El pico de gp160 contiene dominios de unión tanto para CD4 como para receptores de quimiocinas.

El primer paso en la fusión implica la unión de alta afinidad de los dominios de unión a CD4 de gp120 a CD4.
Una vez que gp120 se une a la proteína CD4, el complejo de la envoltura sufre un cambio estructural,
exponiendo los dominios de unión al receptor de quimiocinas de gp120 y permitiéndoles interactuar con el
receptor de quimiocinas diana.
Esto permite una unión de dos puntas más estable, lo que permite que el péptido de fusión N-terminal gp41
penetre en la membrana celular.
Las secuencias repetidas en gp41, HR1 y HR2 luego interactúan, provocando el colapso de la porción
extracelular de gp41 en forma de horquilla.
Esta estructura de bucle acerca el virus y las membranas celulares, lo que permite la fusión de las membranas
y la entrada posterior de la cápside viral.
Una vez que el VIH se ha unido a la célula diana, el ARN del VIH y varias enzimas, incluidas la transcriptasa
inversa, la integrasa, la ribonucleasa y la proteasa, se inyectan en la célula.
Durante el transporte basado en microtúbulos al núcleo, el genoma viral de ARN monocatenario se transcribe
en ADN bicatenario, que luego se integra en un cromosoma huésped.

El VIH puede infectar células dendríticas (DC) por esta ruta CD4-CCR5, pero también se puede usar otra ruta
que usa receptores de lectina de tipo C específicos de manosa, como DC-SIGN.
Las CD son una de las primeras
células que encuentra el virus
durante la transmisión sexual.
Actualmente, se cree que
desempeñan un papel importante
al transmitir el VIH a las células T
cuando las CD capturan el virus en
la mucosa.
Se cree que la presencia de FEZ-1,
que se produce de forma natural
en las neuronas, previene la
infección de las células por el VIH.
50
2. ¿Cómo es la respuesta incial del hospedero?
Una vez que el VIH ha entrado en el cuerpo, el sistema inmunológico inicia la producción de anticuerpos
anti-VIH y de células T citotóxicas.
Sin embargo, una persona expuesta al VIH puede tardar de uno a seis meses en producir cantidades
cuantificables de anticuerpos. La respuesta inmune se debilita a medida que se destruyen las células T de
memoria (CD4 + CCR5 +).
Las células T CD8 + son críticas para las respuestas antivirales eficaces, y los virus como el VIH-1 poseen
mecanismos para evitar o amortiguar estas células.
Los antígenos leucocitarios humanos (HLA), incluidos HLA-A, HLA-B y HLA-C, presentan antígenos
peptídicos a las células T CD8 +, lo que provoca la activación de mecanismos citotóxicos para eliminar las
células infectadas por virus.
El VIH-1 puede causar la regulación a la baja de HLA-A y HLA-B utilizando la proteína viral Nef.
En un estudio de Apps et al. mostró que los clones primarios de VIH-1 también regulan negativamente HLA-
C utilizando la proteína viral Vpu.
Como resultado, el VIH-1 escapa a la detección y eliminación por las células T CD8 + para asegurar su
persistencia.
En una infección viral crónica, como la infección por VIH, las células T pueden agotarse debido a la
exposición continua al antígeno.
El agotamiento se asocia con una proliferación reducida y baja producción de citocinas, lo que conduce a un
control deficiente del virus invasor, y también se asocia con la expresión de receptores inhibidores como la
proteína 4 asociada a linfocitos T citotóxicos (CTLA-4).
Mecánicamente, CTLA-4 es un receptor co-inhibidor que se une a B7-1 (CD80) y B7-2 (CD86) para
antagonizar la coestimulación de CD28 e inhibir la activación de las células T.

En un artículo, Kaufmann et al. encontraron que la expresión de CTLA-4 está aumentada en las células T CD4
+ específicas del VIH, y que esta expresión elevada de CTLA-4 está asociada con la progresión de la
enfermedad.
Además, el bloqueo in vitro de CTLA-4 restaura la función de las células T CD4 + específicas del VIH.
Este estudio sugiere que el bloqueo de CTLA-4 puede potencialmente usarse para revertir el agotamiento
de las células T inducido por el VIH.

Las células T CD8 + también se agotan durante la infección por VIH, lo que da como resultado una
capacidad proliferativa reducida y respuestas antivirales ineficaces. La muerte programada-1 (PD-1) es otro
marcador clave asociado con el agotamiento de las células T.

51
En 2010, el laboratorio de Haining mostró que las células T CD8 + específicas del VIH expresan PD-1 y
regulan positivamente los genes asociados con la señalización de PD-1.
Mecánicamente, PD-1 regula al alza el factor de transcripción de leucina básico, similar a ATF (BATF)
para reducir la proliferación de células T y la secreción de citocinas.
Además de PD-1, Mueller et al. demostraron previamente que las células T CD8 + de individuos
infectados por el VIH tienen una mayor susceptibilidad a la apoptosis inducida por CD95 / Fas7.
En general, estos estudios sugieren que las terapias para restaurar la función de las células T CD8 +,
incluido el bloqueo de PD-1, pueden ser útiles para revertir el agotamiento de las células T en la
infección por VIH.
Las células huésped pueden producir factores antivirales en un esfuerzo por eliminar el VIH1 invasor.

Aunque el VIH puede expresar sus propios factores para contrarrestar estos mecanismos antivirales, los
factores intrínsecos de las células inmunitarias, incluidos A3G, MX2 y RIG-I, que se analizan a
continuación, siguen desempeñando funciones importantes en la lucha contra la infección por VIH.

Las células T infectadas con VIH utilizan el factor antiviral APOBEC3G (A3G), una citidina desaminasa
que causa hipermutación de guanosina a adenosina en el VIH, lo que resulta en la inactivación del virus.
Curiosamente, Norman et al. encontraron que A3G también regula al alza la expresión de ligandos
activadores de células NK, ligando NKG2D y, por lo tanto, mejora la citotoxicidad de las células NK
hacia las células T infectadas con VIH.
Este estudio describe cómo las células NK pueden detectar las células T infectadas por el VIH para
ayudar a eliminarlas.

El interferón de tipo I (IFN), que incluye IFN-ɑ e IFN-β, es fundamental para las respuestas antivirales.
Bieniasz et al identificaron que la resistencia al mixovirus 2 (MX2) es una parte integral de la respuesta
antiviral inducida por IFN-ɑ al VIH-1.
MX2 se expresa en macrófagos y células T CD4 +, entre otros tipos de células, y su expresión puede ser
inducida por exposición a IFN-ɑ.
Mecánicamente, este estudio sugiere que MX2 inhibe la capacidad del VIH-1 para importar su ADN a
los núcleos de las células huésped.

Otro estudio destaca la importancia de la vía del gen I inducible por ácido retinoico (RIG-I) en la lucha
contra el VIH.
RIG-I es un receptor de reconocimiento de patrones citosólico que reconoce dsRNA intracelular para
activar la señalización antiviral.

Los provirus del VIH pueden permanecer ocultos de forma latente en las células T CD4 + del huésped,
y Li et al. sugirieron que la activación de la vía RIG-I usando acitretina, un fármaco utilizado actualmente
para el tratamiento de la psoriasis, puede ayudar a eliminar el VIH latente.
La administración de acitretina reduce el ADN proviral que se encuentra en las células T CD4 + del
huésped y promueve la apoptosis de las células infectadas por el VIH, reduciendo así el reservorio
latente del VIH en los individuos infectados.
Este artículo ilustra el potencial de modular las vías intrínsecas de las células inmunes con fines
terapéuticos.

52
3. ¿Donde puede ocurrir la replicación viral primaria?
Poco después de que la cápside viral ingresa a la célula, una enzima llamada transcriptasa inversa libera el
genoma de ARN monocatenario de sentido positivo de las proteínas virales adheridas y lo copia en una
molécula de ADN complementario (ADNc).

El proceso de transcripción inversa es extremadamente propenso a errores y las mutaciones resultantes

pueden causar resistencia a los medicamentos o permitir que el virus eluda el sistema inmunológico del
cuerpo.
La transcriptasa inversa también tiene actividad ribonucleasa que degrada el ARN viral durante la síntesis de
ADNc, así como actividad ADN polimerasa dependiente de ADN que crea un ADN sentido a partir del ADNc
antisentido.
Juntos, el ADNc y su complemento forman un ADN viral de doble hebra que luego se transporta al núcleo
celular.
La integración del ADN viral en el genoma de la célula huésped se lleva a cabo mediante otra enzima viral
llamada integrasa.
El ADN viral integrado puede permanecer latente, en la etapa latente de la infección por VIH.
Para producir activamente el virus, es necesario que estén presentes ciertos factores de transcripción celular, el
más importante de los cuales es el NF-κB (factor nuclear kappa B), que se regula al alza cuando las células T se
activan.
Esto significa que las células con mayor probabilidad de ser atacadas, penetradas y posteriormente destruidas
por el VIH son las que luchan activamente contra la infección.

Durante la replicación viral, el provirus de ADN integrado se transcribe en ARN, algunos de los cuales luego se
someten a empalme de ARN para producir ARN mensajeros maduros (ARNm).
Estos ARNm se exportan desde el núcleo al citoplasma, donde se traducen en las proteínas reguladoras Tat
(que fomenta la producción de nuevos virus) y Rev.
A medida que se produce la proteína Rev recién producida, se mueve al núcleo, donde se une a de longitud,
copias sin empalmar de ARN de virus y les permite salir del núcleo.
Algunos de estos ARN completos funcionan como nuevas copias del genoma del virus, mientras que otros
funcionan como ARNm que se traducen para producir las proteínas estructurales Gag y Env.
Las proteínas Gag se unen a copias del genoma de ARN del virus para empaquetarlas en nuevas partículas de
virus.

El VIH-1 y el VIH-2 parecen empaquetar su ARN de manera diferente.

El VIH-1 se unirá a cualquier ARN apropiado.
El VIH-2 se unirá preferentemente al ARNm que se utilizó para crear la propia proteína Gag.
En cada partícula de VIH-1 se encapsulan dos genomas de ARN .
Tras la infección y la replicación catalizadas por la transcriptasa inversa, puede ocurrir la recombinación entre
los dos genomas.
La recombinación se produce cuando los genomas
de ARN monocatenario de sentido positivo se
transcriben de forma inversa para formar ADN.
Durante la transcripción inversa, el ADN naciente
puede cambiar varias veces entre las dos copias
del ARN viral.
Esta forma de recombinación se conoce como
opción de copia. Los eventos de recombinación
pueden ocurrir en todo el genoma.
En cualquier lugar pueden ocurrir de dos a 20
eventos de recombinación por genoma en cada
ciclo de replicación, y estos eventos pueden
barajar rápidamente la información genética que
se transmite de los genomas de los padres a los de 53
la progenie.
La recombinación viral produce una variación genética que probablemente contribuya a la evolución de la
resistencia a la terapia antirretroviral.
La recombinación también puede contribuir, en principio, a superar las defensas inmunitarias del huésped.
Sin embargo, para que se realicen las ventajas adaptativas de la variación genética, los dos genomas virales
empaquetados en partículas de virus infectantes individuales deben haber surgido de virus parentales
progenitores separados de diferente constitución genética.
Se desconoce la frecuencia con la que se producen estos envases mixtos en condiciones naturales.

Bonhoeffer et al sugirieron que el cambio de plantilla por transcriptasa inversa actúa como un proceso de
reparación para tratar las roturas en el genoma de ARN monocatenario.
Además, Hu y Temin sugirieron que la recombinación es una adaptación para reparar el daño en los genomas
del ARN.
El cambio de hebra (recombinación por elección de copia) por transcriptasa inversa podría generar una copia
intacta del ADN genómico a partir de dos copias del genoma de ARN monocatenario dañadas.
Esta visión del beneficio adaptativo de la recombinación en el VIH podría explicar por qué cada partícula del
VIH contiene dos genomas completos, en lugar de uno.
Además, el punto de vista de que la recombinación es un proceso de reparación implica que el beneficio de la
reparación puede ocurrir en cada ciclo de replicación, y que este beneficio puede realizarse
independientemente de que los dos genomas difieran genéticamente o no.
En vista de que la recombinación en el VIH es un proceso de reparación, la generación de variación
recombinacional sería una consecuencia, pero no la causa, de la evolución del cambio de plantilla.

La infección por VIH-1 causa inflamación crónica y producción de especies reactivas de oxígeno.
Por lo tanto, el genoma del VIH puede ser vulnerable a daños oxidativos, incluidas roturas en el ARN
monocatenario.
Para el VIH, así como para los virus en general, la infección exitosa depende de superar las estrategias
defensivas del huésped que a menudo incluyen la producción de especies reactivas de oxígeno que dañan el
genoma.
Así, Michod et al. sugirieron la recombinación por virus es una adaptación para la reparación de daños en el
genoma, y que la variación recombinacional es un subproducto que puede proporcionar un beneficio
separado.

4. ¿cOMO PUEDE DISEMINARSE LA INFECCIÓN EN EL HOSPEDADOR?

El paso final del ciclo viral, el ensamblaje de nuevos viriones del VIH-1, comienza en la membrana plasmática
de la célula huésped.
La poliproteína Env (gp160) atraviesa el retículo endoplásmico y es transportada al aparato de Golgi donde es
escindida por furina dando como resultado las dos glicoproteínas de la envoltura del VIH, gp41 y gp120.
Estos se transportan a la membrana plasmática de la célula huésped donde gp41 ancla gp120 a la membrana
de la célula infectada.

Las poliproteínas Gag (p55) y Gag-Pol (p160) también se asocian con la superficie interna de la membrana
plasmática junto con el ARN genómico del VIH cuando el virión en formación comienza a brotar de la célula
huésped.
El virión en gemación aún es inmaduro, ya que las poliproteínas gag aún deben escindirse en las proteínas de
la matriz, la cápside y la nucleocápside reales.
Esta escisión está mediada por la proteasa viral empaquetada y puede inhibirse mediante fármacos
antirretrovirales de la clase de inhibidores de proteasa.
Luego, los diversos componentes estructurales se ensamblan para producir un virión del VIH maduro.
Entonces, solo los viriones maduros pueden infectar otra célula.

54
El proceso clásico de infección de una célula por un virión puede denominarse "diseminación libre de
células" para distinguirlo de un proceso reconocido más recientemente llamado "diseminación de célula a
célula".

En la propagación libre de células , las partículas de virus brotan de una célula T infectada, ingresan a la
sangre o al líquido extracelular y luego infectan a otra célula T después de un encuentro casual. El VIH
también puede diseminarse por transmisión directa de una célula a otra mediante un proceso de
diseminación de célula a célula, para lo cual se han descrito dos vías.
En primer lugar, una célula T infectada puede transmitir el virus directamente a una célula T diana mediante
una sinapsis virológica.
En segundo lugar, una célula presentadora de antígeno (APC), como un macrófago o una célula dendrítica,
puede transmitir el VIH a las células T mediante un proceso que implica una infección productiva (en el caso
de los macrófagos) o la captura y transferencia de viriones en trans (en el caso de las células dendríticas).

Cualquiera que sea la vía que se utilice, se informa que la infección por transferencia de célula a célula es
mucho más eficaz que la propagación del virus sin células.
Varios factores contribuyen a esta mayor eficiencia, incluida la gemación del virus polarizado hacia el sitio de
contacto de célula a célula, la aposición cercana de células, que minimiza la difusión de viriones en fase
líquida y la agrupación de receptores de entrada del VIH en la célula diana hacia la zona de contacto.
Se cree que la diseminación de célula a célula es particularmente importante en los tejidos linfoides donde
las células T CD4 + están densamente empaquetadas y es probable que interactúen con frecuencia.
Los estudios de imágenes intravitales han respaldado el concepto de sinapsis virológica del VIH in vivo.
Los numerosos mecanismos de propagación disponibles para el VIH contribuyen a la replicación continua del
virus a pesar de las terapias antirretrovirales.

5. ¿Qué órganos y tejidos pueden verse afectados?

El virus ataca las células del sistema inmune, pero esto puede tener repercusiones en todos lo órganos del
cuerpo, debido a infecciones oportunistas y/o malignidades..

6. ¿La infección es eliminada o se hace persistente?

Es persistente.

7. ¿Cómo se transmite la infección a otros hospedadores?

Contacto entre piel agrietada, heridas o membranas mucosas y sangre infectada por el VIH o fluidos
corporales contaminados con sangre.
Besos profundos con la boca abierta si ambos miembros de la pareja tienen llagas o encías sangrantes y la
sangre de la pareja VIH positiva ingresa al torrente sanguíneo de la pareja VIH negativa.
El VIH no se transmite a través de la saliva.
Tampoco se trasmite si la carga viral del portador es indetectable (<50 copias/ml).

55
 TEÓRICO

7. Diagnóstico
Virológico
El diagnóstico virológico es fundamental a la hora de decidir una intervención terapéutica, establecer un
pronóstico en la evaluación del paciente determinado, monitorear la respuesta del mismo a un tratamiento
especifico y, desde un punto de vista epidemiológico, adoptar medidas de salud pública en una comunidad.

El diagnóstico virológico permite :

➔ Disminuir también costos innecesarios
➔ Realizar el aislamiento por cohortes (evitar la diseminación intrahospitalaria)
➔ Determinar el estado inmune de un paciente (indicar la vacunación solo pacientes susceptibles)
➔ Adoptar medidas epidemiológicas (evitar la diseminación)

El estudio virológico se puede realizar por métodos diagnósticos directos o métodos diagnósticos indirectos.

Métodos directos Métodos indirectos

Detectan la presencia del virus o alguno de sus Aquellos que investigan una respuesta
componentes. inmune humoral (anticuerpos) en suero /
plasma del paciente.
Aislamiento del virus y utilización de microscopía óptica
Se observa si hay efecto citopático (ECP), es decir, si el
IgM antiviral especifica
virus realizó algún cambio molecular o bioquímico.
Seroconversión en muestras pareadas
Presencia de partículas virales (Microscopía electrónica)
(Neutralizacion, ELISA, FC, IHA, IFI, etc)
Presencia de antígenos virales (IF, ELISA, IP)
Presencia del genoma viral.
Métodos moleculares (Hibridación, PCR, WGS):

56
 Como se si usar métodos de diagnóstico directos o indirectos ?
➔ Patogenia del virus
➔ Cinética de producción de anticuerpos
(Ej. Si los anticuerpos se producen dos semanas después de la infección, no puedo considerar un
método indirecto en los primeros días ya que daría negativo y esto sería un error.)
➔ Características del virus
➔ Características del paciente.
➔ Estadio de la infección (temprano, tardía, crónica)
➔ Infraestructura del laboratorio
➔ Recursos humanos

Existen tablas que nos orientan dependiendo del virus qué método utilizar:
Recordar que las muestras deben colocarse en recipientes colectores debidamente rotulados y se deben
respetar las normas de bioseguridad.
Las muestras se colocan en tubos con medio de transporte específico para el virus, por ejemplo, agregar la
solución salina de Hanks, un líquido que contribuye a que el virus se mantenga vivo en el traslado.
También se debe de tener en cuenta la temperatura a la que se mantiene la muestra.

Para que me sirve encontrar o no la presencia de un virus??

Para diagnosticar enfermedad
Virus HSV / VVZ ➔ Encefalitis
Virus HSV / Enterovirus ➔ Meningitis
Influenza /Adenovirus / VRS / SARS-CoV 2 ➔ Inf. Respiratoria
VIH ➔ SIDA, período ventana, transmisión vertical
Hepatitis C ➔ Período ventana, transmisión vertical

Para pruebas de tamizaje

Realizo pruebas en la población aunque no tengan
síntomas y así realizar un posible diagnóstico temprano.
➔ VIH
➔ HVB
➔ HVC
➔ Bancos de sangre?

Para monitorizar un tratamiento

Valoro la carga viral y y evalúo si el tratamiento
esta siendo eficaz.
➔ VIH
➔ HVB
➔ HVC

Para evaluar resistencia a antivirales

Y realizar un pronóstico del paciente mediante Genotipificación
➔ VIH
➔ HVC
57
➔ HPV
técnicas diagnósticas moleculares
Nos vamos a centrar dentro de los métodos directos, en las técnicas moleculares para detección de material
genómico del virus.

Técnicas moleculares

Sin amplificación Con amplificación Secuenciación (no diagnóstico)

➔ Hibridación in situ ➔ PCR

➔ Dot Blot ➔ RT-PCR
➔ Southern Blot ➔ Real time PCR
➔ Northen Blot ➔ etc

Todas las técnicas moleculares se basan en la complementariedad de bases del ADN / ARN

1. Hibridación in situ
1)  Se extrae el tejido del paciente que se cree infectado.

2)  Se lo coloca en un portaobjetos.

3)  Se le agrega una sonda (gotita azul), esta es un

fragmento de ADN/ARN conjugado a una enzima o un
fluoróforo.
El ADN/ARN que se agrega es de cadena conocida para
determinados virus, de modo que si el material genético de
este está presente se complementará las bases de la
secuencia agregada y se observará:

➔ Si agregué enzima: observo en microscopio óptico si hay color.

➔ Si agregué fluoróforo: observo en microscopio ultravioleta si hay fluorescencia.

58
2. PCR
pcr
Se realiza la amplificación del ADN que se está buscando
mediante:
1)  Desnaturalización : se somete a temperaturas altas para
la separación de las hebras de ADN.
2)  Colocación del primer
3)  Elongación : comienza la complementariedad de bases
4)  Se obtienen muchas copias del ADN en estudio.

Para realizar el PCR se necesita de...

➔  ADN muestra
➔  Buffer
➔ MgCl2
➔ dNTPs
➔ Taq Polimerasa
➔ H2O
➔ Primer F y Primer R : los Primers son “cebadores”, consisten en moléculas de ADN monocatenario
compuestos por secuencias complementarias de los extremos del ADN que queremos identificar para
realizar su amplificación.

PCR a tiempo final PCR real-time

Se realiza en un termociclador,
posteriormente se hace una
electroforesis y por último la tinción.
-  Desventaja: duración 3 hs aprox.
-  Ventaja: costo bajo
Se realiza en otro termociclador el
cual a medida que se replican las
cadenas se van agregando los
fluoróforos que dan la tinción final.
-  Desventaja: costo elevado
-  Ventaja: duración 1 hs y media,
menor contaminación.

59
 Dg semana 2
sistemas automatizados para pcr !
Estos sistemas son muy útiles ya que son muy rápidos en comparación al PCR clásico y además pueden
detectar varias secuencias de genoma vírico en una misma muestra. La desventaja es el costo elevado.

Film Arrays :
Como vemos en la tercera figura existen distintos aparatos de Film Arrays dependiendo del virus que se
quiere amplificar.

GeneXpert: como muestra el ejemplo de la figura, un mismo dispositivo puede detectar la presencia de
SARS-CoV 2 , virus Influenza y el VRS.

33. Secuenciación
secuenciación
Este método NO se utiliza como método diagnóstico.
Se realiza en plataformas de secuenciación de nueva generación, como las plataformas:

●  Ilumina y PacBio (SMRT) :

Ambas plataformas funcionan de manera similar...
1. Fragmentación del ADN
2. Amplificación
3. Registro mediante fluorescencia

●  Ion Torrent
1. Fragmentación del ADN
2. Amplificación 3. Registro mediante cambios de pH

● Oxford Nanopore Tech

1. Pasaje de la hebra de ADN por nanoporos
2. Registro mediante cambios de voltaje a medida que se da el pasaje de la hebra

60
 TEÓRICO

GRUPOS DE
ANTIBIOTICOS
Antibiótico
Molécula natural, sintética o semisintética capaz de inducir la muerte o detener el crecimiento de una
bacterias, virus u hongos.
Disminuir el numero de microorganismos en colaboración con el sistema inmune para lograr su eliminación.

CONCENTRACIÓN INHIBITORIA MÍNIMA (CIM)

Mínima concentración de antibiótico que en un período de tiempo predeterminado, es capaz de inhibir el
crecimiento in vitro de un inóculo bacteriano previamente estandarizado.

CONCENTRACIÓN BACTERICIDA MÍNIMA (CBM)

Mínima concentración de un antibiótico que en un período de tiempo predeterminado, es capaz de inducir la
muerte in vitro del 99.9% de una población bacteriana previamente estandarizada.

uN microorganismo PUEDE SER :

Sensible
Aislamiento inhibido por las
concentraciones que el
antibiótico alcanza cuando se
administra en dosis
recomendadas para el sitio
infección.
Alta probabilidad de respuesta
favorable.
Intermedio
Aislamiento con CIM muy
próxima a niveles
habitualmente alcanzados por
el antibiótico en sangre.
Aún posible eficacia clínica en
sitios donde el antibiótico se
concentre en forma fisiológica o
utilización de dosis mayores a
resistente
Aislamiento NO inhibido por
concentraciones usualmente
alcanzadas por el antibiótico
administrado a las dosis
habitualmente utilizadas y/o
aislamiento que presenta una
CIM que hace sospecharla
presencia de un mecanismo
de resistencia específico.
Alta probabilidad de fracaso

61
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS
Bacteriostático :
Inhiben crecimiento y la multiplicación del
1. Accion sobre la celula microorganismo, sin llegar a destruirlo.
Ejemplo : Macrólidos

bactericidas :
Su acción es letal (lísis bacteriana)
Ejemplo : Béta-lactámicos
2. Espectro de acción
➔ Espectro Amplio — (Aminoglucosídicos y Carbapanems)
➔ Espectro reducido — (Penicilinas)

3. Parámetros farmacocinéticos (pk) / Farmacodinámicos (pd)

Parámetros PK : Consiste en la absorción, distribución, metabolización y eliminación de los antibióticos

Parámetros pD : Efecto de los antibióticos sobre los microorganismos (diana) y sobre las células del huésped
(toxicidad)

Antibiótico concentración Antibiótico Tiempo dependiente :

dependiente : El éxito de la terapéutica viene dado por
mantener concentraciones por encima de la
Éxito terapéutico viene dado por lograr un
CIM por el mayor tiempo posible interdosis.
buen pico serio de concentracion (Pico/CIM)
o un buen area debajo de la curva,
dependiendo de cada droga.

3
AUC, Área bajo la curva
CIM, Concentración inhibitoria mínima para
un patógeno
AUC/CIM, Área debajo de la curva
Cmáx, concentración máxima del
antibiótico
Cmáx/MIC, Relación entre la concentración
máxima y la CIM
T > CIM, Porcentaje de tiempo que la
concentración del antibiótico permanece
por encima de la CIM.

4. Mecanismos de acción
Inhibicion de la replicacion y transcripcion del ADN, inhibición
de la síntesis de la pared celular, síntesis del ácido nucléico,
síntesis del ARN, síntesis protéica y alteración de la membrana
celular.

62
Principios DEL
del Tratamiento Antibiótico
Sitio de infección
Cual es el sitio donde el microorganismos se encuentra produciendo una infección
La concentración del fármaco en el sitio de infección debe inhibir al microorganismo
y permanecer por debajo de la concentración que es considerada tóxica para las
células humanas

Identidad y susceptibilidad antibiótica del microorganismo

Conocer la identidad (género o especie bacteriana) del microorganismo y conocer
su susceptibilidad antibiótica (resistencia o sensibilidad a determinado antibiótico) .
Conocer los microorganismos causales más probables de un proceso infeccioso y
su sensibilidad a los antimicrobianos (conocimiento epidemiológico)

Factores especificos del paciente

➔ Antecedentes personales de reacciones adversas previas a antibióticos
➔ Edad
➔ Función renal, anormalidades genéticas / metabólicas
➔ Función hepática
➔ Embarazo

Espectro y costo
Microorganismos sobre los que actúa el antibiótico.
Costo económico del antibiótico.

descubrimiento
Descubrimiento
Línea del tiempo de las fechas de
descubrimiento de las distintas clases de
antibacterianos
Desde 1987 no ha habido descubrimientos
exitosos de nuevos agentes “Vacío de
descubrimiento”
Existe un pequeño número de nuevos
compuestos
Necesidad continua de nuevos antibacterianos
para combatir el aumento de organismos
resistentes.

63
 ANTIBIÓTICOS QUE ACTÚAN
INHIBIENDO LA PARED BACTERIANA
➔ Betalactámicos
➔ Glicopéptidos
➔ Rifamisinas

BETALACTÁMICOS
Grupo de antibióticos de orgien
natural o semisintético, que se
caracterizan por poseer en su
estructura un anillo betalactámico.
Actúan inhibiendo la última etapa de
la síntesis de la pared celular
bacteriana.
Constituyen la familia mas numerosa de antimicrobianos y la mas utilizada en la práctica clínica.

Son compuestos de acción bactericida lenta, tiempo dependientes, relativamente independientes de la

concentración plasmática, que presentan escasa toxicidad y poseen un amplio margen terapéutico.

El espectro de los betalactámicos incluye bacterias gram negativas, gram positivas y espiroquetas.
No son activos sobre los micoplasmas, ni sobre bacterias intracelulares (Chlamydia o Rickettsia).
La resistencia natural de las micobacterias se debe a la producción de betalactamasas, probablemente unida a
una lenta penetración por las características de la pared.

Los betalactámicos circulan como moléculas libres o unidas a las proteínas plasmáticas relacionándose esta
unión con la semivida del antibiótico; solo la fracción libre de la droga es activa y capaz de penetrar al espacio
extracelular.
Son sustancias lipofílicas y su penetracion intracelular es escasa no alcanzando casi nunca concentraciones
mayores del 25% al 50% de las concentraciones plasmáticas.
La excreción renal puede ser bloqueada con la administración de probenecid, lo que prolonga la vida media
sérica.

Clasificación
Se pueden clasificar en 4 grupos diferentes :

64
Penicilinas
1.
Son un grupo de antibióticos de origen natural y
semisintético que contienen el núcleo de ácido
6-aminopenicilánico, que consiste en un anillo
betalactámico unido a un anillo tiazolidínico.

Los compuestos de origen natural son producidos por

diferentes especies del hongo penicillium spp.
Las penicilinas difieren unas de otras por sustituciones
en la posición 6 del anillo, donde cambios pueden
generar modificaciones en actividad bacteriana y en
las propiedades farmacocinéticas.

De acuerdo a su origen y espectro de acción se

pueden clasificar en :
➔ Penicilinas naturales (G y V)
➔ Penicilinas resistentes a las penicilinas estafilocóccicas (oxacilina, meticilina, dicloxacilina)
➔ Aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina)
➔ Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina)
➔ Ureidopenicilinas (piperacilina)

Farmacología
La absorción oral difiere en las distintas penicilinas.
La penicilina G no se absorbe bien, mientras que la
penicilina V, resiste la inactivación gástrica, se absorbe
mucho mejor.
La amoxicilina se absorbe mejor que la ampicilina (95%
contra 40%)
Las penicilinas antiestafilocócicas, oxacilina y dicloxacilina
son estables al ácido gástrico y se absorben
adecuadamente.
La penicilina G tiene una absorción lenta desde su
depósito intramuscular manteniendo el efecto
terapéutico hasta por 28 días.

Esto determina que los niveles sericos alcanzados sean

bajos y por lo tanto sea adecuada para el tratamiento de
infecciones por gérmenes sensibles (Staphylococcus
pyogenes) y tratamiento para la Sifilis.

65
 CefaLosporinas
2. Cefalosporinas
æëû°û
Son productos de origen natural derivadosde productos de la fermentación del hongo Cephalosporum
acremonium
Núcleo constituido por ácido 7-aminocefalosporánico formado por un anillo bectalactámico, unido a un anillo
dihidrotiazina, modificaciones en la posición 7 estan asociadas con la alteración de su actividad antibacteriana
y sustituciones en la posición 3 estan asociadas a alteraciones en la farmacocinética y en los parámetros
metabólicos del agente.
Se definen cuatro generaciones de cefalosporinas.

Las cefalosporinas de primera generación son muy activas frente a los cocos Gram positivos.
Las sucesivas generaciones han perdido parte de esa actividad, en beneficio de una mayor actividad frente a
bacilos Gram negativos, con algunas excepciones.

Todas las cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, estafilococos resistentes a la meticilina y Listeria
monocytogenes.

Farmacología
La mayoría de las cefalosporinas son de administración
parenteral y la absorción gastrointestinal de estos
compuestos es buena.
Se obtienen buenas concentraciones en líquidos
biológicos y suero.
No se obtienen buenas concentraciones intracelulares.
Todas las cefalosporinas, excepto cefoperazona de
excreción biliar, se excretan primariamente por el riñón.
Ceftriaxona tiene vida media más larga (8 horas) lo que
permite su administración 1 o 2 veces al día, mientras
las demás tienen un esquema de dosificación cada 6 u
8 horas.

3.MonOobactamicos
⑰
Aztreonam, el único monobactámico disponible para uso clínico, posee
una excelente actividad sobre bacterias Gram negativas aerobias y
facultativas.
Por el contrario, carece de actividad frente a Gram positivos y bacterias
anaerobias. 66
 Carbapenems
=>û
4. Carbapanemes
Son una clase única de betalactámicos que presentan el mayor espectro de actividad conocido dentro de este
grupo de antibióticos.
Imipenem es el primer carbapenem desarrollado para uso clínico.
Es un derivado semisintético producido por Streptomyces spp.
Su actividad bactericida se extiende a cocos Gram positivos incluyendo Staphylococcus spp. sensibles a
meticilina, Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos.
Solo carecen de actividad frente a los estafilococos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a
betalactámicos, algunas especies de Pseudomonas y Stenotrophomonas maltophilia.

Es activo sobre la mayoría de aislamientos de enterobacterias y Haemophilus spp., incluyendo las cepas
productoras de betalactamasas.
Tiene una muy buena actividad anaerobicida, con excepción de Clostridium difficile.
En el caso de ertapenem, este no es activo sobre Pseudomonas aeruginosa.

Farmacología
Estos compuestos son de administración parenteral.
Mediante la administración intravenosa suelen alcanzarse con rapidez concentraciones plasmáticas elevadas.
Se distribuyen ampliamente.
El imipenem sufre inactivación por las hidroxipeptidasas renales, por ello se combina con cilastatina
(inhibidor de hidroxipeptidasas), de manera de lograr concentraciones séricas adecuadas.

Mecanismo de Acción
Inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana.
La destrucción de la pared celular bacteriana se produce como consecuencia de la inhibición de la última
etapa de la síntesis del peptidoglicano.
El peptidoglicano está constituido por largas cadenas de glúcidos, formadas por la repetición de moléculas
de ácido N-acetilmurámico y N-acetilglucosamina.
El ácido murámico fija cadenas de tetrapéptidos que se unen entre sí para formar una malla, directamente
(Gram negativos) o mediante un pentapéptido (Gram positivos).
Los betalactámicos inhiben precisamente esta unión o transpeptidación, última etapa de la síntesis de la
pared celular.

De este modo, la pared queda

debilitada y puede romperse
por la presión osmótica
intracelular.
Para que actúen los
betalactámicos es necesario que
la bacteria se halle en fase de
multiplicación, ya que es
cuando se sintetiza la pared
celular.

67
Farmacodinamia
Los betalactámicos son antibióticos de actividad bactericida lenta, relativamente independiente de la
concentración plasmática alcanzada, siempre que esta exceda la CIM del agente causal.
La actividad bactericida y probablemente la eficacia clínica, se relacionan mejor con el tiempo durante el
cual dicha concentración excede la CIM.
Para la mayoría de las infecciones se considera adecuado que el tiempo que supera la CIM sea como
mínimo del 40% del intervalo entre dosis (pacientes con meningitis o neutropénicos 100%)

En este sentido, se ha reportado evidencia en favor de la administración de betalactámicos por infusión

continua en caso de infecciones graves.
Estos parámetros indican que alargar los intervalos entre dosis puede llevar a fracasos terapéuticos, lo cual
no implica que no se puedan utilizar algunas drogas de vida media larga (como ceftriaxona) cada 24hs.
La actividad bactericida de los betalactámicos disminuye cuanto mayor es el tamaño del inóculo bacteriano.

El efecto postantibiótico (EPA) consiste en la acción residual del antibiótico sobre la bacteria, después de
descender las concentraciones terapéuticas en la sangre y los tejidos por debajo de la CIM.
En el caso de los antibióticos betalactámicos, el EPA es de corta duración, con la excepción de los
carbapenemes, que presentan un EPA apreciable, tanto sobre Gram positivos como sobre Gram negativos.

Betalactámicos asociados a inhibidores de betalactamasas

Los llamados inhibidores de betalactamasas son moléculas que contienen en su estructura un anillo
betalactámico.
A las concentraciones alcanzadas en el plasma, no tienen casi ninguna acción antibiótica, pero presentan una
gran afinidad por las betalactamasas. ↑

Estas son enzimas producidas por las bacterias que destruyen la actividad de determinados betalactámicos,
de acuerdo al tipo de enzima.
A estos compuestos, se los conoce como inhibidores suicidas, ya que inactivan la enzima por unión
relativamente irreversible a la misma.
Hay tres en uso clínico: ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam. INABIDORES DE LAS BETALACTAMASAS
.

Estos inhibidores unidos a penicilinas o cefalosporinas recuperan la actividad perdida por estas como
consecuencia de la producción de betalactamasas.
Estas betalactamasas deben ser susceptibles al inhibidor para que la combinación sea efectiva.
Por ejemplo, la betalactamasa producida por Bacteroides fragilis es susceptible al sulbactam, por lo tanto la
combinación ampicilina/sulbactam es adecuada para tratar infecciones por este microorganismo.

Efectos adversos
Los efectos adversos son poco frecuentes y generalmente de poca importancia clínica, ya que estos fármacos
actúan sobre sustratos enzimáticos no presentes en las células eucariotas del hombre o de los animales.
Poseen una cierta acción irritativa directa a nivel local, dependiendo de la vía de administración sobre el
aparato digestivo, músculo o vena, pudiendo causar flebitis o miositis.
Además su estructura favorece la aparición de manifestaciones de hipersensibilidad: exantemas, edemas,
hemólisis y con muy baja frecuencia pueden producir shock anafiláctico.
Pueden causar acciones adversas por disbacteriosis, con colonización y superinfección por bacterias
endógenas resistentes u hongos.
Las disbacteriosis están en relación directa con la amplitud del espectro antibiótico, con la dosis y con la
concentración del antibiótico en las mucosas y la piel, colonizadas por flora normal.
Pueden aparecer convulsiones y crisis mioclónicas si se utilizan dosis elevadas, sobre todo en pacientes con
alteración de la función renal.
En este sentido, el imipenem posee una mayor capacidad irritativa sobre el sistema nervioso central que el
68
resto de los betalactámicos.
Indicaciones clínicas
Nos centraremos en las indicaciones de este tipo de antibióticos en infecciones comunitarias.

Infección de piel y partes blandas.

La penicilina V y amoxicilina pueden ser una opción para las infecciones producidas por S. pyogenes (celulitis,
erisipela, impétigo).
En infecciones invasivas debe utilizarse penicilina G, y en presencia de un síndrome de sepsis o shock tóxico
debe añadirse clindamicina por el mecanismo de acción que tiene esta droga frente a poblaciones no
replicativas, inhibiendo además la síntesis proteica y por lo tanto la síntesis de toxinas.

Infecciones de las vías respiratorias.

La penicilina benzatínica por vía intramuscular en dosis única o la amoxicilina vía oral, constituyen el tratamiento
de elección de la faringitis estreptocócica.
La amoxicilina además, es un buen tratamiento empírico en casos de otitis media aguda.
La penicilina G o la amoxicilina por vía oral son los antibióticos de elección para el tratamiento de la neumonía
neumocócica, producida por cepas con CIM inferior a 2 μg/ml para penicilina o menor a 4 μg/ml para
ampicilina, que son la inmensa mayoría en nuestro país.

Endocarditis bacteriana.
La penicilina es el antibiótico de elección en la endocarditis causada por Streptococcus viridans. .
En la endocarditis enterocócica se administra ampicilina más gentamicina empíricamente, y luego de conocer
la sensibilidad se debe ajustar el tratamiento.

Infecciones del sistema nervioso central.

En la actualidad, la ceftriaxona y el cefotaxime son los antibióticos de elección en el tratamiento de la mayoría
de pacientes con meningitis bacteriana de origen comunitario.
Para meningitis producidas por neumococos con sensibilidad disminuida o resistentes a las cefalosporinas de
tercera generación, debe emplearse dosis elevadas de cefotaxime (300 mg/kg/día), asociada a vancomicina.

Infección intraabdominal.
El cefotaxime es una buena opción para el tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea, que suele
presentarse en pacientes cirróticos con ascitis.
La peritonitis secundaria es una infección polimicrobiana que suele incluir anaerobios y aerobios facultativos.

Infección urinaria.
El uso de amoxicilina-ácido clavulánico o ampicilina-sulbactam es una buena opción para el tratamiento de
infecciones urinarias bajas no complicadas; los betalactámicos son los fármacos de primera línea para
pacientes embarazadas.
También se puede usar cefalosporinas de segunda y tercera generación para el tratamiento empírico de los
casos de pielonefritis.

Infecciones osteoarticulares.
Los betalactámicos son el tratamiento de elección de un buen número de artritis sépticas; cefalosporinas de
primera generación en las artritis estafilocócicas, penicilina en las estreptocócicas y ceftriaxona en las
gonocócicas.
Así, la oxacilina o las cefalosporinas de primera generación eran el tratamiento de elección en la osteomielitis
estafilocócica.
69
Glicopéptidos
Actúan sobre la pared bacteriana.
Actualmente hay dos drogas en uso clínico: vancomicina y teicoplanina.
La vancomicina es un antibiótico bactericida de espectro reducido (solo actúa sobre bacterias Gram positivas),
que se obtiene de Streptomyces orientalis.
Hoy en día es una opción terapéutica importante contra S. aureus meticilinoresistente de perfil hospitalario
(SAMR), Staphylococcus coagulasa negativos meticilinoresistentes, Corynebacterium JK (multirresistente) y
Enterococcus resistente a los betalactámicos o a aminoglucósidos.

Mecanismo de acción
Los glicopéptidos inhiben la última etapa de síntesis y ensamblado del peptidoglicano de la pared celular,
mediante la formación de un complejo con la porción D-alanina-Dalanina del pentapéptido precursor.
Además daña los protoplastos alterando la permeabilidad de la membrana citoplasmática, y altera la síntesis
de ARN.
Sus múltiples mecanismos de acción contribuyen a la baja frecuencia de desarrollo de resistencia.
Se une rápida y firmemente a las bacterias y ejerce su efecto bactericida sin un período de inducción, pero
solo sobre microorganismos en multiplicación activa.

Farmacocinética y farmacodinamia
La vancomicina se administra por vía intravenosa, ya que se absorbe poco si se administra por vía oral.
No se administra por vía intramuscular por el intenso dolor que causa en el sitio de inyección.
La vancomicina tiene un gran volumen de distribución, alcanzando buenos niveles en fluidos biológicos.
Tiene una escasa penetración intracelular, y una penetración variable a nivel del sistema nervioso central,
aunque mejora cuando las meninges están inflamadas.
Sin embargo, no se recomienda como tratamiento único para las meningitis bacterianas.
Ambos glicopéptidos se eliminan por vía renal, por lo que debe ajustarse la dosis en el caso de insuficiencia
renal.

Efectos colaterales
La infusión rápida de vancomicina puede dar lugar a una reacción caracterizada por eritema y prurito en
cuello y parte alta del tronco. Esto puede evitarse administrando la droga por perfusión lenta.
La aparición de flebitis es frecuente cuando se administra por vía periférica.
La vancomicina puede producir trombopenia o neutropenia que desaparece al suspender el tratamiento.
La teicoplanina tiene efectos colaterales similares a la vancomicina pero de frecuencia mucho menor.

Indicaciones clínicas
Los glicopéptidos deben ser fármacos de uso restringido, reservados para el ámbito hospitalario.
Se usarán en caso de sospecha o confirmación de infecciones causadas por los gérmenes multirresistentes
antes mencionados.

70
 ANTIBIÓTICOS QUE ACTÚAN
INHIBIENDO LA SÍNTESIS PROTEICA
AMINOGLUCÓSIDOS
Se caracterizan por la presencia de dos o más aminoazúcares
unidos por enlaces glucosídicos a un anillo aminociclitol.
Según los aminoazúcares se clasifican en familias.
En nuestro país los aminoglucósidos disponibles son:
gentamicina, amikacina y estreptomicina para uso parenteral.
Son altamente polares, policationes solubles en agua y
generalmente estables al calor y cambios de pH entre 5 y 8.

Espectro de acción
Los aminoglucósidos generalmente son activos frente a los
estafilococos, si bien Staphylococcus aureus y los estafilococos
coagulasa negativos resistentes a la meticilina también lo suelen ser
a los aminoglucósidos. sistentes
La combinación con penicilina, ampicilina o un glicopéptido actúa
de forma sinérgica, excepto cuando las cepas son altamente
resistentes a los aminoglucósidos.
Son inactivos frente a las bacterias anaerobias.

Los aminoglucósidos entran a la célula bacteriana por un mecanismo complejo que implica la
adherencia a moléculas de carga negativa, como residuos del lipopolisacárido (LPS), cabezas polares de
fosfolípidos y proteínas aniónicas de membrana externa.
Luego de esta adherencia, por re-arreglo del LPS se produce la entrada al espacio periplásmico del agente.
Al llegar a la membrana citoplásmica se produce el ingreso al citoplasma, por un sistema de transporte acoplado
al gradiente protónico.
Dicho gradiente depende de la actividad de las cadenas respiratorias aerobias, lo cual explica la inactividad de
estos agentes frente a anaerobios. A su vez, la actividad antibacteriana se ve disminuida en pH ácido

Mecanismo de acción
Los aminoglucósidos se unen de forma irreversible a la subunidad 30S del ribosoma, interfiriendo con la
lectura correcta del código genético con el consiguiente bloqueo de la síntesis proteica de la bacteria.
La incorporación de los aminoglucósidos en el interior de la bacteria, especialmente en los cocos Gram
positivos, es mayor al administrarse con antibióticos que inhiben la síntesis de la pared bacteriana, como son
los betalactámicos y los glicopéptidos.

Se alcanzan elevadas concentraciones de aminoglucósidos en el interior bacteriano, planteándose que esto se

debería a la habilidad de estos compuestos de cerrar los canales voltajedependientes, atrapando a la droga en
el interior.
Esto traería como consecuencia la producción de proteínas anormales, alteraciones en la integridad de la
membrana celular, con pérdida subsecuente de iones y alteraciones en la replicación del ADN.
La sumatoria de estos efectos explicaría la acción bacteriana de estos antibióticos.
Puede que el prolongado efecto postantibiótico que presentan los aminoglucósidos refuerce su71capacidad
bactericida.
Farmacocinética y farmacodinamia
La farmacocinética de los aminoglucósidos se caracteriza por su variabilidad entre un paciente y otro.
Todos los aminoglucósidos comparten unos aspectos farmacocinéticas similares, excepto en la dosis.
Los aminoglucósidos presentan una escasa absorción oral.
En general, se administran por vía intravenosa en perfusión durante 30 minutos.
Cuando se emplea la vía intramuscular, la concentración plasmática máxima tarda más tiempo en
alcanzarse y depende de la zona de inyección.
La unión de los aminoglucósidos a las proteínas plasmáticas es escasa, por lo que su concentración en los
líquidos intersticiales se aproxima a la plasmática.
La vida media es de aproximadamente dos horas, pero puede sobrepasar las 24 horas en caso de
alteración de la función renal.
Estos fármacos son filtrados durante la hemodiálisis.

Debido a su estructura polar, los aminoglucósidos penetran en pequeña cantidad en el interior de las
células, excepto en las del túbulo proximal renal, donde estos antibióticos alcanzan una concentración
superior a la plasmática.

Los aminoglucósidos se excretan sin metabolizar fundamentalmente por vía renal (por filtrado
glomerular), y en mínimas cantidades por la bilis.
La concentración alcanzada en orina es 25 a 100 veces superior a la plasmática y puede detectarse hasta
semanas después de completar el tratamiento.

El efecto antibacteriano de los aminoglucósidos depende de la concentración alcanzada, puesto que la

capacidad bactericida está en relación con la concentración plasmática, o lo que es lo mismo, a mayor
concentración mayor poder bactericida.
En este caso, el tiempo de exposición de la bacteria al antibiótico es poco importante para la muerte del
microorganismo.
La concentración plasmática máxima óptima necesaria para conseguir una actividad bactericida sobre los
microorganismos, debe ser al menos diez veces superior a la CIM, si bien otros autores prefieren emplear
como parámetro farmacodinámico para explicar la actividad antibacteriana, el cociente del área bajo la
curva y la CIM.

El efecto postantibiótico de los aminoglucósidos ocurre tanto para los cocos Gram positivos como para los
bacilos Gram negativos y depende de los microorganismos, de la concentración y de la duración de la
exposición al aminoglucósido.

Para los bacilos Gram negativos el efecto postantibiótico oscila

entre dos y cuatro horas, siendo más prolongado in vivo que in
vitro.
Estas dos propiedades farmacodinámicas son las que permiten
administrar el aminoglucósido a dosis elevadas e intervalos
prolongados, sin alterar su eficacia antibacteriana, lo cual
constituyen el sustento sobre el que se basa la administración de
los aminoglucósidos en una dosis única diaria.

72
Los aminoglucósidos pueden causar nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo neuromuscular, y en menor
medida exantemas cutáneos, fiebre por antibióticos, depresión medular, anemia hemolítica y antagonismo
del factor V de la coagulación.
La toxicidad renal ocurre en un 5% a 25% de los pacientes tratados con la pauta convencional.

Todos los aminoglucósidos inducen nefrotoxicidad; el que más la produce es la neomicina y el que menos
la estreptomicina.
La nefrotoxicidad se debe a la inhibición de las fosfolipasas de los lisosomas del túbulo proximal, lo que
ocasiona una fosfolipidosis con posterior disfunción celular, necrosis y pérdida de las enzimas epiteliales.
La nefrotoxicidad aparece a los varios días de tratamiento y consiste en una disminución del filtrado
glomerular, cursando con fallo renal no oligúrico leve a moderado y en ocasiones grave.

La ototoxicidad es irreversible y puede afectar al nervio vestibular con alteraciones del equilibrio, síndrome
vertiginoso y nistagmo, o al nervio auditivo con hipoacusia.
La clínica de la ototoxicidad depende del aminoglucósido empleado: la gentamicina tiende a causar daño
vestibular, la amikacina lesión auditiva, y la tobramicina afecta a ambas estructuras de forma similar.
La ototoxicidad se debe a la lenta eliminación de los aminoglucósidos en el órgano de Corti coclear, puede
ser unilateral o bilateral y puede suceder días o semanas después de finalizar el tratamiento.

El bloqueo neuromuscular cursa con parálisis flácida, debilidad de la musculatura respiratoria y midriasis.
Es una complicación rara, pero supone un riesgo cuando la concentración sérica es muy elevada, como
sucede tras la instilación peritoneal o tras la administración intravenosa rápida.

Indicaciones clínicas
Los aminoglucósidos son efectivos en el tratamiento de infecciones donde se sospecha la presencia de
bacilos Gram negativos aerobios, incluyendo P. aeruginosa.
En general este grupo de antibióticos se utiliza en combinación con un betalactámico o un glicopéptido,
ya que estas combinaciones son sinérgicas.
Se ha demostrado en pacientes neutropénicos febriles falla terapéutica con los aminoglucósidos en
monoterapia, por lo cual se recomienda su uso combinado con betalactámicos o glicopéptidos.

73
Macrólidos
Son antibióticos semisintéticos, derivados de la
eritromicina producida por Streptomyces eritreus.

Éstos se clasifican de acuerdo al número de carbonos: 14

carbonos (eritromicina y claritromicina), 15 carbonos
(azitromicina) y 16 carbonos (espiramicina).

Mecanismo de acción
Se unen a la subunidad 50S del RNA ribosómico (rRNA) en forma
reversible.
La unión se realiza mediante la formación de puentes de
hidrógeno entre diferentes radicales hidroxilo del macrólido y
determinadas bases del rRNA.
Esto provoca un bloqueo en las reacciones de transpeptidación y
traslocación del ribosoma bacteriano.

Farmacocinética y farmacodinamia
El comportamiento farmacocinético es muy parecido entre los
diferentes macrólidos.
La eritromicina está disponible en preparaciones tópicas,
intravenosas y por vía oral.
La claritromicina y azitromicina vienen en presentaciones vía oral e
intravenosa.
La absorción intestinal de eritromicina y azitromicina se ve
disminuida en presencia de comida, por lo que su administración
debe ser alejada de las mismas.

Con excepción de azitromicina, todos se metabolizan en el hígado y sufren un efecto de primer paso que
puede disminuir de manera significativa su biodisponibilidad.
Los macrólidos con anillo de 14 átomos, pero no los de 15 y 16 átomos, emplean la vía metabólica del sistema
enzimático del citocromo P450, cuya actividad inhiben en mayor o menor grado.
La vida media y el pico sérico tienden a incrementarse si se administran dosis altas o múltiples, probablemente
por saturación del metabolismo hepático.

Difunden a través de la membrana debido a su carácter lipofílico y probablemente por la existencia de un

transporte activo dependiente del calcio.
La concentración en el citoplasma celular es varias veces superior a la sérica.
Esto determina que no sean antibióticos adecuados cuando se sospecha una bacteriemia.

Además, a diferencia de otros macrólidos en los que la concentración intracelular varía prácticamente de
inmediato en relación con las variaciones de Concentración extracelular, la azitromicina mantiene
concentraciones intracelulares elevadas durante más de siete días después de la última dosis, con una
concentración sérica simultánea indetectable.
Se eliminan por vía biliar en forma de metabolitos y de producto activo.
Al no ser eliminados por vía renal no son adecuados para infecciones urinarias.
Los macrólidos desarrollan una actividad antibacteriana lenta, predominantemente tiempo dependiente y con
efecto EPA.
La actividad se considera bacteriostática frente a la mayoría de microorganismos.
74
Espectro de acción
La eritromicina presenta buena actividad sobre Streptococcus, S. aureus, Corynebacterium spp.,
L. monocytogenes, Bordetella pertussis y Actinomyces.
La claritromicina es más activa que los demás macrólidos, mientras la azitromicina es menos activa
sobre bacterias Gram positivas.
Claritromicina y azitromicina son activas además sobre Moraxella catarrhalis, H. influenzae y
Mycobacterium avium.
Los macrólidos tienen buena actividad sobre Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. y rickettsias.

Efectos adversos
Los efectos secundarios más frecuentes de los macrólidos, y especialmente de eritromicina, son las
molestias gastrointestinales debidas a la actividad procinética de la misma eritromicina, y en especial de
sus metabolitos formados en el medio ácido del estómago.
La tolerancia digestiva del resto de los macrólidos es superior a la de eritromicina.
Se han descrito casos de pancreatitis con el empleo de eritromicina y se ha sugerido una posible
relación con la producción de un espasmo del esfínter de Oddi.
Eritromicina por vía intravenosa puede producir flebitis.
Debe perfundirse a través de una vena de gran calibre, lentamente (en 1 h) y diluida en 250 ml de
solución salina.
Una complicación rara del uso de eritromicina es la hepatotoxicidad.
El cuadro cede al retirar el tratamiento.
Puede presentarse con el empleo de cualquier formulación de eritromicina, aunque parece más
frecuente con el estolato.
Se ha observado ototoxicidad en forma de sordera y acufenos con el empleo de dosis altas de
eritromicina, especialmente en la población anciana o con insuficiencia renal o hepática, o con la
administración concomitante de otros fármacos potencialmente ototóxicos.

Indicaciones clínicas
Los macrólidos están indicados en pautas de tratamiento empírico de infecciones respiratorias y de piel y
partes blandas adquiridas en la comunidad.
En muchas de estas situaciones constituyen el tratamiento de elección como es el caso de la B. pertussis,
mientras en otros casos constituyen el tratamiento de alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina.

La claritromicina forma parte de los esquemas terapéuticos de las infecciones por M. avium y Helicobacter
pylori.
La azitromicina en monodosis se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la uretritis y cervicitis.

75
Efectos adversos
Las más comunes son diarrea (hasta en un 20% de los casos) y manifestaciones de hipersensibilidad.
Su principal efecto adverso es la colitis seudomembranosa producida por C. difficile, que puede ser
mortal.
Otros efectos secundarios son anorexia, vómitos, flatulencia, distensión abdominal y en raras ocasiones
aumento del nivel de transaminasas.
No se recomienda su uso en la embarazada.

Indicaciones clínicas
La clindamicina se utiliza en caso de infecciones por gérmenes anaerobios donde puedan estar
involucrados B. fragilis u otros anaerobios resistentes a penicilina.
Se presenta como tratamiento útil para infecciones de origen dentario, supuración pulmonar e infecciones
intraabdominales en combinación con antibióticos contra bacilos Gram negativos.
Dada la emergencia de S. aureus meticilino resistente de perfil comunitario (SAMR.com) en nuestro país, la
clindamicina es una buena opción para el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas, cubriendo
también a S. pyogenes (germen frecuente en estos procesos).

La combinación de penicilina y clindamicina, puede ser superior a la monoterapia en infecciones por

Clostridium perfringens.
Las osteomielitis producidas por SAMR pueden ser tratadas con clindamicina.
También se utiliza en el tratamiento de infecciones del tracto genital femenino como, enfermedad
inflamatoria pélvica, absceso tuboovárico, aborto séptico, entre otros.

77
Estreptograminas
Es un grupo de antibióticos formados por dos
componentes: estreptogramina A y estreptogramina B.
Un antibiótico a destacar de éste grupo es el Quinupristin-
dalfopristin (Q-D). Quinupristin es el componente
estreptogramina B y dalfopristin es el componente A.

Mecanismo de acción
Ejercen su actividad a nivel del ribosoma bacteriano, donde el componente A se une al peptidil tRNA y
bloquea la unión de nuevos aminoácidos, y el componente B impide la elongación de la cadena peptídica.
El componente A aumenta la afinidad del componente B por la subunidad 50S ribosomal, siendo la
combinación de A+B bactericida.

Actividad antimicrobiana
La combinación es activa frente a la gran mayoría de gérmenes Gram positivos (menos Enterococcus faecalis)
y algunos Gram negativos (H. influenzae, Neisseria spp., M. catarrhalis).
No presenta actividad frente a enterobacterias, Pseudomonas y Acinetobacter spp.
Cubriría algunos microorganismos anaerobios (Clostridium, Peptostreptococcus, Actinomyces).

Farmacocinética y farmacodinamia
Quinupristin-dalfopristin presenta efecto postantibiótico, en particular en organismos Gram positivos.
Ambos componentes presentan una vida media muy corta (menos de 1 hora).
La metabolización ocurre a nivel hepático, con la producción de metabolitos con actividad antimicrobiana.
La eliminación es por las heces, y solo parcialmente en orina.
Presenta un amplio volumen de distribución, pero no alcanza niveles terapéuticos en LCR y no atraviesa la
placenta. Un 90% del antibiótico se une a proteínas plasmáticas.
Se concentra bien en hígado y riñones.
A nivel hepático, inhibe el sistema enzimático de la citocromo P–450, incrementando de este modo el nivel
sanguíneo de otras drogas que son metabolizadas por este sistema.
El Q-D se encuentra en una proporción 30:70, lo cual es adecuado para su administración intravenosa.

Efectos adversos
Para evitar la irritación en el sitio de inyección (que ocurre en un 30% de los casos) debe administrarse diluido
en suero glucosado al 5% y en infusión lenta.
La administración de Q-D puede producir artromialgias.
Otros efectos secundarios son nauseas, vómito, diarrea, erupción cutánea, prurito, cefalea y astenia.

Indicaciones clínicas
Se utiliza en el tratamiento de infecciones por E. faecium resistente a vancomicina.
También en infecciones de piel y tejidos blandos por S. pyogenes o S. aureus resistentes a meticilina.
Es eficaz en el tratamiento de neumonía nosocomial por S. aureus.

78
oxazolidinonas
Es una clase de antibióticos enteramente sintéticos,
en la cual el linezolid es el único disponible para uso
clínico en humanos.

Mecanismo de acción
Linezolid es un antibiótico bacteriostático. Inhibe los primeros pasos de la síntesis proteica mediante la
unión a la subunidad ribosomal 50S en la zona de contacto con la subunidad 30S, impidiendo de este modo
la formación del complejo de iniciación 70S.

Actividad antimicrobiana
Es activo contra la mayoría de los Gram positivos de importancia clínica como S. aureus, E. faecium, E. faecalis,
S. pneumoniae, S. pyogenes.
Presenta actividad contra algunos anaerobios (B. fragilis, Clostridium spp., Fusobacterium spp.) y algunas
micobacterias.
Es prácticamente inefectivo frente a gérmenes Gram negativos (a excepción de N. meningitidis y H. influenzae).

Farmacocinética y farmacodinamia
La forma de administración puede ser oral o intravenosa.
Presenta una rápida absorción, con una biodisponibilidad cercana al 100%.
El linezolid se metaboliza por oxidación a nivel hepático sin interaccionar con la enzima citocromo P450.
La unión a proteínas es del 31%.
Presenta eliminación por vía urinaria (85%) y fecal (25%).

Efectos adversos
Los efectos adversos más frecuentes son a nivel digestivo causando diarrea, náuseas y vómitos.
A nivel hematológico pueden producir mielosupresión, lo que se observa en tratamientos mayores a dos
semanas, siendo reversible con la supresión de la administración del fármaco.

Indicaciones clínicas
Es útil para el tratamiento de infecciones por Gram positivos.
Es un recurso importante para infecciones por S. aureus meticilino resistente y Enterococcus resistentes a la
vancomicina.

79
 ANTIBIÓTICOS QUE ACTÚAN
INHIBIENDO LA REPLICACIÓN DEL ADN
QUINOLONAS
Derivan de una molécula básica formada por una doble estructura de
anillo que contiene un residuo N en la posición 1.
Son antibióticos bactericidas y actúan inhibiendo las topoisomerasas,
enzimas que catalizan el superenrollamiento del ADN cromosómico y
que aseguran una adecuada división celular.

Clasificación y espectro de actividad

Al igual que las cefalosporinas, las quinolonas pueden clasificarse en generaciones.

Primera generación (ácido nalidíxico y ácido pipemídico)

Tienen actividad sobre enterobacterias y son inactivas sobre Gram positivos y anaerobios.
Alcanzan concentraciones muy bajas en suero, su distribución sistémica es baja y solo se usan para casos de
infecciones del tracto urinario bajo por su buena concentración en orina.

Segunda generación (norfloxacina y ciprofloxacina)

Son llamadas fluoradas y presentan mayor actividad sobre Gram negativos.
Tienen una moderada actividad sobre Gram positivos, son activas sobre gérmenes atípicos y no presentan
actividad sobre anaerobios.
○  La ciprofloxacina es la quinolona con mejor actividad sobre P. aeruginosa.
○  Las concentraciones en suero y tejidos de norfloxacina son bajas, por lo que no se usa en
infecciones sistémicas, pero si del tracto urinario no complicadas.

Tercera generación (levofloxacina y gatifloxacina)

Retienen la actividad sobre Gram negativos, mejoran la actividad sobre Gram positivos y muy buena actividad
sobre germenes atipicos.
Es importante su actividad sobre Streptococcus (S. pneumoniae).

Cuarta generación (moxifloxacina y trovafloxacina)

Retienen actividad sobre Gram negativos y aumentan la actividad sobre Gram positivos, especialmente
S. aureus y Enterococcus.
Además agregan actividad sobre microorganismos anaerobios.
80
Mecanismo de acción
La ADN girasa es más sensible en caso de Gram negativos, donde la inhibición ocurre rápidamente,
mientras que la topoisomerasa IV es más sensible en Gram positivos, cuya inhibición es más lenta.
Se unen al complejo girasa-ADN, una vez que la girasa ya ha cortado al ADN para introducir, un supergiro
negativo.
Esto resulta en la pérdida del superenrollamiento negativo, lo que ocasiona lisis celular.
También inhiben la síntesis de ADN y a concentraciones altas la de ARN.

Farmacocinética y farmacodinamia
Las quinolonas son bien absorbidas luego de la administración por vía oral, mostrando una biodisponibilidad
muy buena.
Las concentraciones séricas alcanzadas con la administración vía oral son similares a las alcanzadas por vía
intravenosa.

Exhiben actividad bactericida concentración dependiente.

El cociente entre concentración plasmática máxima y CIM debe ser mayor a 10 para obtener la mayor eficacia
clínica y evitar la aparición de mutantes resistentes.
Otro parámetro farmacodinámico utilizado es el área bajo la curva sobre la CIM, que debe ser mayor a 125.

Efectos adversos
Náuseas, anorexia, vómitos y dolor abdominal.
Alteraciones a nivel del sistema nervioso central como cefaleas, insomnio y alteraciones del humor.
No ha sido establecido el uso seguro de las quinolonas durante el embarazo y no deben ser utilizadas
durante la lactancia.

Indicaciones clínicas
➔ Infecciones del tracto urinario: tanto bajo como alto. En las cistitis se utilizan quinolonas de primera
generación o norfloxacina. La ciprofloxacina o levofloxacina se reservan para el tratamiento de
pielonefritis. Las fluoroquinolonas se concentran en tejido prostático, por lo cual son de elección en el
tratamiento de las prostatitis.

➔ Enfermedades de transmisión sexual: La ciprofloxacina en monodosis es una opción en el tratamiento de

infecciones por N. gonorrhoeae.

➔ Enfermedades gastrointestinales: La ciprofloxacina tiene buena actividad sobre patógenos causantes de

gastroenteritis.

➔ Infecciones óseas: Las fluoroquinolonas constituyen una opción válida en el tratamiento de las
osteomielitis crónicas por su buena penetración ósea. En las causadas por S. aureus o P. aeruginosa
puede aparecer resistencia intratratamiento, lo que lleva a la persistencia de la infección.

➔ Infecciones respiratorias: Las quinolonas de tercera y cuarta generaciones son las que tienen buena
actividad sobre S. pneumoniae y otros patógenos respiratorios de origen comunitario. Sin embargo, en
nuestro país su uso se desaconseja, ya que existen otras opciones antes de recurrir a estos fármacos caros
y con un espectro tan amplio.

81
ANTIBIÓTICOS QUE ACTÚAN INHIBIENDO
LA SÍNTESIS DEL ÁCIDO FÓLICO
SULFONAMIDAS
Fueron las primeras drogas eficaces en el tratamiento sistémico de infecciones bacterianas, pero debido a la
aparición de resistencia bacteriana y al descubrimiento de fármacos más activos y menos tóxicos, su uso se
limitó durante un tiempo.
Actualmente, con la recuperación de la sensibilidad de algunas bacterias y la aparición de la combinación
de trimetoprim y sulfonamidas que actúan de manera sinérgica, han vuelto a ser usados.

ESTRUCTURA
El compuesto base es la sulfanilamida, cuya estructura es similar al ácido
paraminobenzoico (PABA), factor requerido para la síntesis del ácido fólico.
El grupo amino libre en posición 4 se relaciona con su actividad.
Las sustituciones a nivel del radical sulfonilo modifican las características
farmacocinéticas e incrementa la actividad por mayor inhibición del PABA,
como se observa con la sulfadiazina, sulfisoxazol, y sulfametoxazol.

Espectro de acción
In vitro ejercen actividad inhibitoria frente a un gran número de bacterias Gram positivas y Gram negativas, y
también Actinomyces, Plasmodium, Nocardia, S. maltophilia, Toxoplasma y P. jiroveci.

mecanismo de acción
Son antibióticos bacteriostáticos que actúan alterando la síntesis del ácido fólico, lo cual repercute sobre la
síntesis nucleotídica, con la consiguiente inhibición del crecimiento bacteriano.
Requieren de un sistema inmunológico indemne para erradicar la infección.
Son inhibidores competitivos de la enzima dihidropteroato sintasa, encargada de la condensación del PABA y
la pteridina para la formación del ácido fólico.
El ácido fólico actúa como coenzima en la transferencia de grupos metilos a las bases purínicas y pirimidínicas
para la síntesis del ADN y ARN.

Los microorganismos sensibles son aquellos que deben sintetizar su propio ácido fólico, o son impermeables
al ácido fólico de los líquidos circundantes.
Los microorganismos resistentes son aquellos que son permeables al ácido fólico, o al igual que las células del
hombre requieren ácido fólico preformado para su normal desarrollo.

Farmacocinética y farmacodinamia
Se pueden clasificar en tres grupos de acuerdo a la rapidez de absorción y eliminación...
• Se absorben - sulfametoxazol
• Acción tópica - sulfacetamida, mafenida y sulfadiazina argéntica
• Acción prolongada - sulfadoxina
Todas tienen el mismo mecanismo de acción, y sus diferencias son generalmente farmacocinéticas.

Efectos adversos
Presentan una amplia gama de efectos adversos; cristaluria, necrosis tubular, nefritis intersticial, anemia
82
hemolítica aguda, reacciones de hipersensibilidad variadas.
Trimetoprim-sulfametoxazol
Es una 2,4-diamino-5-(3’,4’,5’-trimetoxibenzil) pirimidina.
Fue sintetizada como un inhibidor de la enzima dihidrofolato reductasa (DHFR)
con la finalidad de potenciar la actividad de las sulfonamidas.
La DHFR bacteriana actúa en un paso posterior a la de la dihidropteroato
sintasa (blanco de unión de las sulfonamidas) en la síntesis del ácido fólico.
La combinación más utilizada es la de TMP-SMX.

Espectro de acción
Es activo contra algunas cepas de cocos Gram positivos, bacilos Gram
positivos, bacilos Gram negativos, cocobacilos Gram negativos y algunos otros
como C. trachomatis, Nocardia y Pneumocystis jiroveci.
No cubre a los anaerobios, las micobacterias y el Treponema pallidum.

Farmacocinética y farmacodinamia
El TMP-SMX se absorbe de forma rápida y completa (95%) a nivel del tracto gastrointestinal (el TMP en 2
horas y el SMX en 4 horas).
La vida media plasmática para el TMP es de 6 a 17 horas y 9 horas para el SMX. El TMP al ser más lipofílico
que el SMX, alcanza concentraciones más altas en varios tejidos y fluidos corporales.
Ambos compuestos se distribuyen ampliamente en diferentes tejidos y secreciones.

Efectos adversos
Puede provocar efectos gastrointestinales; anorexia, náuseas, vómitos y diarrea en un 10% de los pacientes,
reacciones de hipersensibilidad; rash o fiebre (más frecuentes en los pacientes con VIH), hipercalcemia,
meningitis aséptica y meningoencefalitis, eritema multiforme, síndrome de Steven Johnson, anemia aplásica,
agranulocitosis, trombocitopenia, hemólisis, necrosis hepática fulminante, hepatitis y nefritis intersticial.

Indicaciones clínicas
Infecciones del tracto genitourinario, exacerbaciones agudas neumonías adquiridas en la comunidad, algunas
formas de toxoplasmosis, infecciones producidas por Nocardia asteroides y es una buena opción para las
infecciones producidas por S. aureus meticilino resistente de perfil comunitario (SMAR).

83
 OTROS ANTIBIÓTICOS
Rifampicina :
Es un antibiótico semisintético, el cual inhibe la enzima RNA polimerasa DNA dependiente bacteriana, sin
tener ningún efecto sobre su enzima homóloga humana.
Es un agente bactericida, y su alta liposolubilidad favorece la penetración en el fagosoma.
La resistencia antimicrobiana emerge rápidamente si se realizan tratamientos con este antibiótico como
monodroga.
Se utiliza en nuestro país como fármaco de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis asociada a
otros antibióticos, y como profilaxis en la meningitis producida por N. meningitidis.

Nitrofurantoína :
Pertenece al grupo sintético de nitrofuranos, junto a furazolidona y nitrofurazona.
Su acción bactericida se debe a la capacidad de unión a proteínas ribosomales, daño cromosómico e
inhibición de la respiración y metabolismo del piruvato.
Su actividad en muchos casos parece necesitar la reducción enzimática dentro de la célula bacteriana.
Es una buena opción para el tratamiento de las infecciones urinarias bajas no complicadas.

Cloranfenicol
Es una agente de actividad bactericida, sobre microorganismos agentes de meningitis, tales como
N. meningitidis, H. influenzae y S. pneumoniae, y bacteriostática frente a otros gérmenes.
Su penetración en la célula requiere un proceso energía-dependiente, y una vez dentro inhibe la síntesis
proteica por unión a la subunidad ribosomal 50S.

Tetraciclina
Las tetraciclinas son un grupo de agentes bactericidas activos sobre microorganismos Gram positivos y
negativos, y patógenos intracelulares como clamidias, micoplasmas y rickettsias.
Su mecanismo de acción se debe a la inhibición de la síntesis proteica por unión a la subunidad ribosomal
30S.

84
9. resistencia antibiótica
RESISTENCIA INDIVIDUAL :
Se refiere a la interacción molecular entre una célula bacteriana con todo su arsenal genético y metabólico, y
un antibiótico determinado.
Se estudian las distintas herramientas que tiene una bacteria para evitar la acción del antibiótico en cuestión.
No siempre es suficiente que el microorganismo posea un gen que codifique un mecanismo de resistencia
en particular; ese gen o esos genes deben ser expresados en cantidad y calidad suficiente, y muchas veces
deben interactuar distintos mecanismos de resistencia para alcanzar la sobrevida bacteriana.

Por ejemplo, la expresión en Escherichia coli de su betalactamasa de clase C (tipo AmpC), es capaz de romper distintos
antibióticos betalactámicos.
Pero como la expresión de esta enzima es mínima debido a que este microorganismo carece del promotor natural
(AmpR), si bien posee un gen capaz de producir un efectivo mecanismo de resistencia, su escasa expresión hace que el
microorganismo pueda comportarse como sensible a ampicilina.

RESISTENCIA POBLACIONAL :
Representa el comportamiento in vitro de un inóculo bacteriano preestablecido, enfrentado a determinada
concentración de un antibiótico, por un período de tiempo determinado.
Estos son los tipos de estudios que en general se realizan en el laboratorio clínico, cuyos resultados darán un
informe de sensibilidad o resistencia, que son muy importantes para la orientación terapéutica del paciente,
pero que no siempre coinciden con el éxito terapéutico.

Así, en un paciente que presenta una infección urinaria baja (cistitis) producida por una cepa de E. coli, en
ocasiones puede obtenerse un tratamiento eficaz con ampicilina, pese a que los estudios in vitro muestran
que es resistente a la misma.
Esto es debido a que los betalactámicos se concentran más de 100 veces en la vejiga que en el plasma, por
lo que alcanzan niveles que exceden las posibilidades de resistencia bacteriana.
En el otro extremo, un coco Gram positivo como Staphylococcus aureus o Streptococcus pneumoniae, que in
vitro es sensible a eritromicina, no puede ser combatido con este antibiótico si se encuentra produciendo una
bacteriemia, debido a que los macrólidos alcanzan una concentración plasmática insuficiente.

RESISTENCIA POBLACIONAL EN EL SITIO DE INFECCION :

En este caso hablamos de eficacia terapéutica y juegan otros factores, como el sitio de infección, las
propiedades farmacocinéticas del antibiótico (dosis y fraccionamiento diario), el estado inmunológico del
paciente, el tamaño del inóculo bacteriano, etc.
La recuperación del estado de salud del paciente, es el parámetro que determina la efectividad del
tratamiento.

RESISTENCIA NATURAL:
Es propia de cada familia, especie o grupo bacteriano, por lo que no es variable.
Por ejemplo, todos los gérmenes Gram negativos son resistentes a la vancomicina (ver abajo tablas de
distintos tipos de bacterias con resistencia natural).

RESISTENCIA ADQUIRIDA:
Es adquirida por una cepa de una especie bacteriana, por lo que es variable.
Es la que estudiamos en el laboratorio y la que puede llevar a un fracaso terapéutico cuando se utiliza un
antibiótico supuestamente activo sobre el germen que produce la infección.
Existen cepas de S. pneumoniae que han adquirido resistencia a la penicilina, cepas de E. coli resistentes a la
85
ampicilina, cepas de Staphylococcus Spp resistentes a la meticilina.
86
Mecanismos de resistencia
Las bacterias son capaces de adquirir resistencia en función de su variabilidad genética.
Nuevos mecanismos de resistencia pueden ser adquiridos mediante mutación, o mediante transferencia de
material genético (cromosómico o extracromosómico - plásmidos) entre células bacterianas de especies
relacionadas o diferentes.

La mayoría de los mecanismos de resistencia pueden agruparse en tres categorías…

Inactivación enzimática:
Por hidrólisis, acetilaciones, adenilaciones o fosforilaciones inactivantes de aminoglucósidos.

Modificaciones en el sitio blanco:

Como modificaciones en el gen que codifica el propio blanco del antibiótico (alteraciones en las PBP de S.
pneumoniae), la adquisición de genes que codifiquen para sustitutos de los blancos originales (PBP2’ en
Staphylococcus spp. meticilinoresistentes), o la dihidrofolato reductasa alternativa en las cepas resistentes a
trimetoprim.

Alteraciones en la permeabilidad:
○ Disminución de la expresión de porinas: más que nada en Gram negativos, donde la membrana externa
de la envoltura celular rica en lípidos es impermeable a las sustancias hidrofílicas.
Esto puede disminuir el flujo de llegada del antibiótico al espacio periplásmico.
No se alcanza una alta resistencia, por lo que se necesita otro mecanismo que ocurra simultáneamente
para ocasionar fallos terapéuticos.

○ Alteraciones en la entrada de antibióticos dependiente de energía: como ocurre en la segunda etapa de

ingreso de los aminoglucósidos.

○ Bombas de eflujo: exportan los antibióticos desde el citoplasma hacia fuera de la membrana externa.
En Gram negativos, estos sistemas están constituidos por una proteína de alto peso molecular asociada a
la membrana citoplasmática, una con función de fusión de ambas membranas, y una porina asociada a la
membrana externa. Los sistemas más conocidos son Mex AB-Opr M, Mex CD-Opr J y Mex EF-OprN.

Disminución de expresión
Ej. Bombas de eflujo en bng
de porinas en bng

87
betalactámicos
Las bacterias se resisten a ellos utilizando los tres mecanismos.

Los cocos gram positivos (S. pneumoniae o S. aureus) resisten mediante hiperproducción de las PBP y en menor
medida por hidrólisis enzimática.
Los bacilos gram negativos lo hacen por hidrólisis enzimática, seguido por trastornos de la permeabilidad y
alteraciones del sitio blanco.

1. Betalactamasas:
Enzimas de tipo serin proteasas que inactivan a los betalactámicos, y son el principal mecanismo de resistencia.
Estas destruyen por hidrólisis las penicilinas, cefalosporinas y carbapenemes a través de la formación de un
complejo acil-penicilina que culmina con la hidrólisis del antibiótico y la rápida regeneración de la enzima.
Pueden agruparse en base al tipo de antibióticos que pueden hidrolizar :

➔  Penicilinasas:
Actúan sobre penicilinas y están presentes en Staphylococcus spp.

➔  BLEA - (Betalactamasas de Espectro Ampliado)

Actúan sobre penicilinas y cefalosporinas de primera generación y se encuentran en bacilos gram negativos.
Son inhibibles por ácido clavulánico o sulbactam. Por ejemplo; TEM-1, TEM-2, SHV-1 y OXA-1.

➔  BLEE (Betalactamasas de Espectro Extendido)

Aparecen por mutaciones puntuales en el gen codificante de las BLEA, con acción sobre penicilinas y
cefalosporinas de primera y tercera generación (cuarta?). Por ejemplo; SHV-1, OXA-2, PER-Y2, CTX-M-1 hasta
CTX-M-133.

➔  AMPc (Cefalosporinasas)
Actúan sobre penicilinas, cefalosporinas y monobactams.
No son inhibibles por ácido clavulánico o sulbactam, pero si por ácido borónico o la dicloxacilina.
Pueden estar presentes en enterobacteriaceae, citrobacterias, serratia o fermentadores como P. aeruginosa.

➔  Carbapenemasas:
Son el último recurso en infecciones causadas por enterobacterias. Existen de clase A (KPC), B (NDM) y D (OXA).

2. Alteración del sitio blanco:

Las bacterias pueden producir una PBP con menor afinidad por los antibióticos mediante la adquisición y
expresión del gen mecA, que codifica para una PBP alternativa.
El S. aureus meticilinoresistente (SAMR) produce PBP2’, que es menos afín a la totalidad de los betalactámicos.
Por otro lado, las bacterias pueden incorporar fragmentos de material genético de otro microorganismo y
formar genes mosaico, por transformación y recombinación homóloga.
Esto es llevado a cabo por Streptococcus pneumoniae y Neisseria gonorrhoeae, que generan nuevas PBP
mosaico con resistencia a penicilinas, pero sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación.

3. Trastornos de permeabilidad:
Fundamentalmente la disminución de la expresión de porinas.
Como ya se ha dicho, no es un mecanismo que por sí mismo promueva altos niveles de resistencia,88pero puede
ser muy importante en conjunción con distintos tipos de betalactamasas.
glicopéptidos
Las bacterias utilizan mecanismos complejos que involucran por lo menos cinco genes.
El efecto final es la síntesis de un peptidoglicano con un pentapéptido que culmina en D-ala-D-lactato
(D-lac) o D-ala-D-serina (D-ser), el cual no se une a vancomicina.

Es un mecanismo inducible, que requiere la presencia de este antibiótico.

Se conocen cinco fenotipos de resistencia, correspondientes a cinco grupos de genes distintos,
desdevanAavanE.
La codificación de estos genes está asociada a un transposón, y se la encuentra tanto en el cromosoma
como en plásmidos.
Este tipo de resistencia se corresponde con cambios en el sitio blanco.

Hay un sistema de traducción de señales compuesto por un péptido transmembrana denominado vanS
y un segundo mensajero llamado vanR.
El vanS consiste en una histidin-protein-quinasa, que contiene un residuo de histidina autofosforilable
bajo un estímulo ambiental.
Cuando se fosforila, el grupo fosfato es traspasado a un residuo aspartato presente en vanR.
La vanR fosforilada posee un dominio de unión a ADN, donde actúa como promotor del conjunto
completo de genes del fenotipo vanA.

El gen vanA codifica una ligasa alternativa que une D-ala a un ligando inespecífico, que es suministrado
por el gen vanH. A su vez, vanH genera D-lactato a partir de piruvato.
Luego, vanX codifica una dd dipeptidasa que cliva los dipéptidos D-ala-D-ala antes que se incorporen
al precursor del peptidoglicano, pero no D-ala-D-lactato.

Pueden encontrarse dos genes adicionales, vanY y vanZ.

El primero codifica una ddcarboxipeptidasa que separa la última D-alanina del precursor ya formado,
por lo que complementaría la acción de vanX.
Y el segundo confiere resistencia a la teicoplanina, por un mecanismo desconocido.

89
Quinolonas
Las bacterias adquieren resistencia por alteraciones del sitio blanco, alteraciones enzimáticas,
enmascaramiento del sitio blanco y bombas de eflujo específicas.

Alteraciones del sitio blanco:

Se producen por mutación espontánea a nivel cromosómico, por alteración en las subunidades de la
enzima DNA girasa (GyrA, GyrB) y topoisomerasa (ParC y ParE).
Estas enzimas mutadas tienen menor afinidad por el antibiótico.
La presión de selección que ejercen los antibióticos, favorecen la diseminación y prevalencia de aquellas
cepas más adaptadas a las condiciones que le impone el fármaco.

En los últimos años se han descrito 3 mecanismos de resistencia plasmídica y transmisible.

El primero consiste en la acción de una familia de proteínas producto de los genes qnr A, B, E y S, que actúan
uniéndose al complejo DNA-girasa, entorpeciendo la unión de las quinolonas a su sitio blanco de acción.

Modificación enzimática:
El segundo mecanismo transferible consiste en la acetilación de las moléculas de ciprofloxacina y
norfloxacina por una enzima previamente conocida por su capacidad de modificar aminoglucósidos.
Esto ocurre por la aparición de dos mutaciones puntuales en el gen aac(6’)-Ib, que genera la aparición de la
variante alélica aac(6’)-Ib-cr.

Bombas de Eflujo:
Son el tercer mecanismo de resistencia transferible, que, asociadas a porinas de la membrana externa,
generan un canal directo entre el citoplasma y el exterior, evitando el espacio periplásmico.
La energía de activación depende de un contratransporte de protones.
Constituyen un mecanismo inespecífico de multirresistencia, que incluye resistencia a tetraciclinas,
eritromicina, cloranfenicol y quinolonas.

Este sistema es habitualmente utilizado por las bacterias para la exportación de diversas sustancias como
toxinas (por ejemplo hemolisinas) y sideróforos.
Sin embargo la bomba de eflujo recientemente reportada denominada QepA, actúa específicamente sobre

90
Aminoglucósidos
El más importante es la inactivación enzimática, seguido por alteración de la permeabilidad, y lejos en tercer
lugar limitado a la estreptomicina y la espectinomicina, puede observarse una mutación puntual en el sitio
de acción de estos agentes, la proteína de la subunidad 30s denominada proteína S12.

Inactivación enzimática:
Diversas enzimas pueden acetilar, adenilar o fosforilar (Aac(6’)-Ib).
Pueden ser cromosómicas o plasmídicas y se expresan constitutivamente, independientemente de la
presencia de antibiótico.
Hay enzimas bifuncionales como las presentes en enterococos que poseen actividad de acetil y
fosforiltransferasas.
La inactivación enzimática se produce en el proceso de transporte del antibiótico hacia el interior de la célula
para alcanzar el ribosoma.

La resistencia a cada aminoglucósido es el resultado del balance entre dos velocidades: la de captación
intracelular y la de inactivación enzimática.
La velocidad de inactivación depende de la afinidad de la enzima por el antibiótico.
La resistencia a los aminoglucósidos tiene una incidencia variable a nivel mundial, debido al predominio
diferente de las enzimas inactivantes como consecuencia de la presión de selección ejercida por el uso de
determinados aminoglucósidos.
El predominio de enzimas que inactivan la estreptomicina y kanamicina ha llevado a desplazar el uso de estos
fármacos. En general la mayor incidencia de resistencia se da en enterobacterias.

Alteraciones de la permeabilidad:
El mecanismo de entrada a las células de los aminoglucósidos y modificaciones en el gradiente
electroquímico generado por las cadenas respiratorias aerobias, dificultan la entrada del agente a la célula.

Macrólidos
Utilizan los tres tipos mecanismos de resistencia.
En bacilos Gram negativos donde el fármaco no es muy activo, se observan trastornos en la permeabilidad,
donde utilizan el mecanismo de eflujo activo mediado por plásmidos (gen mefA).

Una alteración del sitio blanco es la formación de un gen erm que traduce
para una enzima que metila el rRNA23s de la subunidad ribosomal 50S, lo
que altera su afinidad, no sólo por los macrólidos, sino también por
lincomicinas y estreptograminas.
De esta manera, el ribosoma bacteriano puede seguir traduciendo el ARNm,
lo que lleva a una sobrevida de la bacteria.

Otra alteración del sitio blanco son las mutaciones puntuales a nivel
cromosómico de la proteína L15.
Por último, se ha detectado inactivación enzimática por esterasas o
fosfotransferasas, fundamentalmente en enterobacterias.

91
Estreptograminas
Los mecanismos involucrados son bombas de eflujo, inactivación de los compuestos A o B, y el más
frecuente es la metilación de la subunidad 50S (fenotipo MLSB).
Este mecanismo involucra solo a las estreptograminas B (quinupristin), por lo que este mecanismo no implica
la resistencia a Q-D.

Lincosaminas
La resistencia se encuentra mediada por la presencia de metilasas (determinantes MLSB), las cuales dimetilan
residuos de adenina en el rRNA 23S de la subunidad ribosomal 50S.

Linezolid
La resistencia se encuentra mediada por mutaciones en la región V del rRNA23S, tanto en SAMR como en
Enterococcus resistente a vancomicina, y por presencia de bombas de eflujo (resistencia intrínseca en
enterobacterias).

Trimethoprim y sulfonamidas
Los mecanismos cromosómicos de resistencia a Trimetoprim están dados por mutaciones en el gen dfr, que
determinan una mayor expresión de la enzima dihidrofolato reductasa o enzimas con menor afinidad por el
antibiótico.
La resistencia a Sulfonamidas consistiría en mutaciones en el gen folP, resultando en una menor afinidad del
antibiótico por la enzima mutada.

Otros mecanismos incluyen la sobreproducción del ácido para-aminobenzoico (PABA) y alteraciones en la

permeabilidad de la membrana celular.
Los mecanismos plasmídicos de resistencia a ambos antibióticos se dan por la incorporación de genes (sul y
dfr), que codifican enzimas alternativas a las enzimas blanco cromosómicas.

Rifampicina
La resistencia antimicrobiana emerge rápidamente si la droga es utilizada en monoterapia, y se debe a
mutaciones puntuales o deleciones en el gen rpoB, codificante de la subunidad β de la enzima RNA
polimerasa.

nitrofurantoina
La resistencia deriva de la inhibición de la enzima nitrofurano reductasa, resultando en una disminución en la
producción de derivados activos.

Cloranfenicol
La resistencia se encuentra asociada a reducida permeabilidad, mutación ribosomal y actividad enzimática
por acción de la enzima acetiltransferasa.

Tetraciclinas
Los mecanismos de resistencia se deben a: mutaciones puntuales en el
rRNA, bombas de eflujo, baja permeabilidad e inactivación enzimática por el gen tet, el cual codifica para
una proteína que, en presencia de NADP y oxígeno, modifica la droga. 92
10. SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIÓTICA
El antibiograma es un método que permite definir la actividad in vitro de un antibiótico contra un determinado
microorganismo.
Es útil para:
➔ Dirigir la terapia antibiótica, una vez que se ha identificado el microorganismo.
➔ Generar una base de datos: sustento para selección de terapias empíricas.
➔ Desarrollar políticas de uso de antimicrobianos.
➔ Vigilancia: aparición de nuevos mecanismos de resistencia.
➔ Sospechar precozmente la diseminación de una cepa.

ESTANDARIZACIÓN:
Todos los métodos de estudio utilizados están estandarizados por el Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI), de manera que los resultados sean reproducibles y comparables.
Estos procedimientos requieren la utilización de cepas de control de calidad con resultados conocidos, donde
se deben estandarizar los parámetros:

Tipo de bacteria:
Crecimiento rápido o lento, exigente o no, aerobio o anaerobio.

Medios de cultivo:
Los más apropiados son el agar y el caldo Mueller Hinton, dado que muestran buena reproducibilidad, son
baratos, y contienen bajo nivel de inhibidores de sulfonamidas, trimetoprim y tetraciclinas.
Debe controlarse el:

○  pH:
El agar debe tener un pH 7,2-7,4 a temperatura ambiente. Si es demasiado bajo, ciertas drogas como
aminoglucósidos, quinolonas y macrólidos serán menos activas, mientras que las tetraciclinas tendrán mayor
actividad. Si es más alto, viceversa.

○  Humedad:
Si existe un exceso de humedad en el agar, las placas deben ser incubadas a 35°C durante 10 a 30 minutos
antes de utilizarse.

○  Efecto de la timina o timidina:

Los medios que contienen un exceso de timina o timidina pueden revertir los efectos inhibitorios de las
sulfonamidas y triometoprim, alterando las zonas de inhibición del crecimiento bacteriano en la placa.

○ Cantidad de cationes divalentes:

La variación de calcio y magnesio, principalmente, también afecta los resultados de tetraciclinas,
aminoglucósidos, etc.

Tiempo de incubación: Entre 18 y 20 horas, aunque para la lectura de la meticilinoresistencia en

Staphylococcus aureus debe incubarse 24 horas completas.

Temperatura de incubación: 35°C, lo cual altera la velocidad de crecimiento bacteriano y su viabilidad.

Estado: La fecha de vencimiento de los discos y la potencia del antibiótico.
93
El medio debe ser preparado según las indicaciones del fabricante.
Luego debe esterilizarse y cuando llega a 50° C debe ser repartido en las placas de Petri.
El espesor debe oscilar entre 3 y 5 mm. Para esto, se considera que las placas de 150 mm de diámetro deben
llevar 60 a 70 ml del medio, y las de 100 mm de diámetro deben llevar 25 a 30 ml.
Las placas que no se usan en el día pueden mantenerse en el refrigerador; aquellas con más de siete días de
preparación no son adecuadas, salvo que sean envueltas en bolsas de plástico para evitar la desecación.
Debemos controlar la esterilidad de cada lote incubando al menos una de las placas 24 horas o más a 35°C,
verificando si hay o no crecimiento de algún microorganismo contaminante.

cim!
La concentración inhibitoria mínima es la
mínima concentración de antibiótico que en
un período de tiempo predeterminado, es
capaz de inhibir el crecimiento in vitro de un
inóculo bacteriano previamente
estandarizado.
cbm!
La concentración bactericida mínima es la
mínima concentración de un antibiótico que
en un período de tiempo predeterminado,
es capaz de inducir la muerte in vitro del
99.9% de una población bacteriana
previamente estandarizada.

Punto de quiebre: !
Valores de CIM para un antibiótico determinado que permite diferenciar la población de microorganismos
salvajes (sin ningun mecanismo de resistencia) de la población de microorganismos resistentes.
Hace referencia a la interacción directa entre el agente antibacteriano y el microorganismo, o bien a la
probabilidad de que el paciente responda al tratamiento.
El primer aspecto puede ser cuantificado in vitro, mientras que el segundo involucra puntos complejos in vivo
como la dosis y la distribución de la droga, el sitio de infección, la farmacocinética del antibacteriano en el
individuo, y otros factores que incluyen las defensas del huésped.

Están definidos de acuerdo a concentraciones fisiológicas del antibiótico (en general plasma).
Para establecer su valor se toma en cuenta la distribución de la CIM, parámetros farmacocinéticos y
farmacodinámicos, y la respuesta clínica y bacteriológicos a la utilización del antibiótico.
De acuerdo a la CLSI las bacterias se clasifican en...

➔ Sensible: ➔ Intermedio: ➔ Resistente:

Su aislamiento está inhibido
por las concentraciones que
el antibiótico alcanza cuando
se administra en dosis
recomendadas para el sitio
infección. Alta probabilidad
de respuesta favorable.
Aislamiento con CIM muy próxima
a niveles habitualmente
alcanzados por el antibiótico en
sangre. Aún posible eficacia
clínica en sitios donde el
antibiótico se concentre en forma
fisiológica o utilización de dosis
mayores a las habituales.
Aislamiento NO inhibido por
concentraciones usualmente alcanzadas
por el antibiótico administrado a las dosis
habitualmente utilizadas y/o aislamiento
que presenta una CIM que hace
sospechar la presencia de un mecanismo
de resistencia específico.
Alta probabilidad de fracaso terapéutico.

94
 Métodos cualitativos
Son procedimientos que permiten clasificar a un microorganismo como sensible, intermedio o resistente.
Aunque no determinan la CIM, son baratos y son útiles a la hora de definir un tratamiento antimicrobiano.

DISCO DIFUSIÓN:
Este método es indicado para microorganismos no exigentes de rápido crecimiento.
Es sencillo, barato, de fácil control y estandarización.
Además, se le pueden realizar algunas modificaciones en cuanto a los requerimientos nutricionales, para
poder llevar a cabo el antibiograma con microorganismos exigentes.

Indicaciones:
●  Cuando se aísla una bacteria responsable de un proceso infeccioso y no puede predecirse su
sensibilidad, especialmente si se sabe que este tipo de bacteria puede presentar resistencia a los
antimicrobianos más habituales.
●  En estudios epidemiológicos, aunque hasta el momento no haya mecanismos de resistencia para dicho
organismo descritos.
●  Cuando a pesar de conocerse la sensibilidad del germen a drogas altamente efectivas, el paciente no
puede recibir dicha medicación (sensibilidad de Streptococcus pyogenes a eritromicina en pacientes alérgicos
a la penicilina).
●  En el estudio de nuevos antibióticos.

Fundamento:
Consiste en depositar en la superficie de una placa de agar MH previamente inoculada con el microorganismo,
discos de papel de filtro impregnados con los diferentes antibióticos.
Cuando se coloca, el filtro absorbe agua y el antibiótico difunde por el agar, formándose un gradiente de
concentración.
Luego de 18-24 horas de incubación, los discos pueden o no aparecer rodeados por una zona de inhibición
de crecimiento bacteriano.

Materiales:
Suero fisiológico estéril o caldo de cultivo estéril, hisopos estériles, pinzas estériles o dispensador, gradillas,
descartador, ansa bacteriológica, estufa de 35°C.

Discos de antibióticos:
Deben mantenerse en el freezer para mantener la actividad del antibiótico y se sacan una o dos horas antes de
su uso. Chequear la fecha de vencimiento antes de usarlos.

Patrón de turbidez:
Se usa una suspensión de sulfato de bario, como estándar de turbidez que corresponde a un 0,5 del
nefelómetro de Mc Farland.
La densidad se corrobora con un espectrofotómetro.
Luego se distribuye en tubos de ensayo (4 a 6 ml por cada tubo), que deben ser guardados a temperatura
ambiente y protegidos de la luz.
Esta turbidez corresponde a 1,5 x 108 UFC/ml.

95
PRoCEDIMIENTO :
➔ Medio de cultivo líquido / de Kirby-Bauer:
Con un asa bacteriológica se tocan cuatro o cinco colonias bien aisladas del mismo tipo morfológico, y se inocula
en 4 a 5 ml de caldo apropiado.
Se dejan incubar a 35°C hasta que aparece una turbidez ligeramente visible (a las 2 a 5 horas).
La turbidez se ajusta con suero fisiológico estéril o caldo, para obtener una turbidez visualmente comparable a la
de 0,5 de Mc Farland (debe agitarse antes de usar y ser comparado en forma visual con el inóculo preparado).
Para ello se miran ambos tubos al mismo tiempo contra un fondo blanco con una línea negra como contraste.
Recomendado cuando el cultivo tiene más de 24 horas de incubación.

➔ Suspensión directa de colonias / Kirby-Bauer modificado:

Se colocan entre 4 y 5 ml de suero fisiológico estéril en un tubo de ensayo.
Se toma con un asa bacteriológica tres o cuatro colonias morfológicamente similares, y se suspenden en el tubo
hasta alcanzar una turbidez comparable a la solución de Mc Farland 0,5.
Luego de preparado el inóculo...

○  Introducir el hisopo estéril y embeberlo completamente. Escurrir sobre las paredes del tubo para retirar el
exceso de líquido del mismo.
○  Sembrar la placa de MH de manera de obtener un crecimiento confluente; se debe estriar con el hisopo en
forma paralela y bien compacta abarcando toda su superficie. Luego se repite el procedimiento rotando la placa
60° dos veces.
○  Dejar secar 3 a 5 minutos.
○  Colocar los discos con dispensador o pinza estéril y presionarlos levemente. Deben estar a más de 15 mm del
borde de la placa y deben distribuirse sin que haya superposición de los halos de inhibición. En las placas de 150
mm no se colocarán más de 12 discos, y en las de 100 mm no más de 6.
○  Luego, las placas deben incubarse de 35oC a 37°C en grupos no mayores a cinco placas durante 18 horas. Para
detectar la meticilinoresistencia, las placas deben incubarse 24 horas completas. Deben colocarse en forma
invertida para que el agua condensada no caiga sobre el agar, lo que cambiaría las condiciones del medio y no
serviría para la lectura de los halos.

Control de calidad:
Se debe realizar antes de leer los antibiogramas, para supervisar la exactitud y fiabilidad de la metodología. Hay
muchas variables que pueden afectar los resultados, destacándose:

●  Actividad de los discos (que no estén vencidos o sin carga por mal almacenamiento)
●  Inadecuada composición y espesor del medio
●  Alteraciones en más o en menos en el inóculo (patrón de turbidez 0,5 de Mc Farland)
● Problemas con el tiempo o temperatura de incubación, etc.

Para hacerlo eficientemente, al mismo tiempo que se realiza el procedimiento para la cepa en estudio, se realiza
para una cepa control, denominadas ATCC (American Type Culture Collection).
Se utilizan las recomendadas por el CLSI, que son cepas conocidas, de las cuales se sabe su patrón de sensibilidad.
Se han establecido los rangos de diámetros en el que debe estar la zona de inhibición de crecimiento bacteriano si
las condiciones del procedimiento son las adecuadas. Se debe verificar que los diámetros de inhibición del
crecimiento bacteriano entren dentro de los establecidos en las tablas, sino podremos concluir que hay alguna
variable que está cambiando las condiciones.

Medicion e interpretacion de los halos:

La lectura se realiza a través de la medición
de los halos de inhibición. Al igual que para las
ATCC, existen tablas proporcionadas por la CLSI,
que según el diámetro definen categorías de 96
resistencia.
 Métodos cuantitativos
Son aquellos procedimientos que permiten determinar la CIM y CBM.

MACRODILUSION EN CALDO
Los procedimientos iniciales eran realizados en tubos de ensayo grandes (13 por 100 mm) con volúmenes
de caldo de por lo menos 1 ml.
Este fue estandarizado en los ‘70 por el Estudio Cooperativo Internacional, y luego la CLSI publicó un
estándar del método.

Fundamento:
Consiste en exponer a las cepas a estudiar, a diferentes concentraciones de antimicrobianos, en diluciones a
la mitad, y observar el crecimiento de los microorganismos para luego definir la CIM.

Materiales y métodos:
Para cada antimicrobiano a analizar, se usa un juego de al menos unos 13 tubos (rango de concentraciones
entre 256 y 0,125 μg/ml, más un control sin antimicrobiano). Habitualmente se prepara el juego de tubos con
1 ml de caldo MH suplementado con Ca2+ y Mg2+ estéril sin antimicrobiano.

Luego se preparan diluciones seriadas a la mitad.

Se colocan 2 ml de solución de antibiótico (512 μg/ ml) en el primer tubo de la serie de diluciones, mientras
que en los restantes 12 se pone 1 ml de caldo MH.
Con una pipeta estéril se transfiere 1 ml del primer tubo al segundo.
Después de mezclar el contenido del segundo tubo, se transfiere 1 ml con una pipeta diferente (en esta
transferencia y en todas las sucesivas) al tercer tubo.
El proceso continúa hasta el penúltimo tubo, al que se le quita 1 ml, que se descarta.
El último tubo no recibe solución de antibiótico y sirve de control de crecimiento.
El agregado de 1 ml de inóculo bacteriano reduce a la mitad las concentraciones iniciales de cada tubo.

La preparación del inóculo bacteriano se realiza ajustando por turbidez a un Mac Farland 0,5, y haciendo una
dilución 1:200 de éste, de manera de que contenga 105 a 106 UFC/ml. Los tubos se incuban a 35°C entre 16
y 20 horas.

La CIM corresponde a la mínima concentración de antibiótico en

donde no se observa desarrollo (turbidez). Se expresa en μg/ml.
Luego se debe recurrir a las tablas para definir si las cepas en
estudio son sensibles o resistentes a un determinado antibiótico.

Las 3 concentraciones de antibióticos que le siguen a la CIM

(incluida ésta) son subcultivadas en medios de cultivo sin
antibióticos.
Luego de la incubación, la menor concentración en la cual no hay
crecimiento, y por lo tanto ha muerto la población bacteriana, se
denomina CBM.

97
MACRODILUSION EN AGAR
Diluciones seriadas del antibiótico en placas de agar MH (una placa por concentración).

MICRODILUCIÓN
Consiste en una dilución a nivel microscópico. Microdilución comercial - SENSITITRE.

Existen sistemas automatizados como Vitek y Phoenix.

Esto permite la estandarización, reduce el tiempo de incubación, permite hacer el antibiograma y la

identificación, tiene objetividad, precisión, reproducibilidad y bioseguridad.
Sin embargo tiene un costo elevado, los paneles de antibiótico no están definidos por el usuario y no hay
disponibles para todo el espectro de bacterias.

98
MÉTODO DE GRADIENTE ANTIBIÓTICO (E-TEST)
Método cuantitativo que consiste en una expansión de la técnica de difusión en disco, del que se destaca su
sencillez y buena correlación con la técnica estándar de dilución en agar para el estudio de la CIM.
Se determina la CIM mediante lectura directa.

Consiste en una tira de plástico no poroso de 6 cm de largo por 5 mm de ancho, que incorpora un gradiente
predefinido de antimicrobiano equivalente a 15 diluciones.

El protocolo para preparar el inóculo es el mismo que para la difusión en disco.

Una vez inoculado la placa de agar con el microorganismo, se coloca la tira de E-test sobre su superficie,
produciéndose de forma inmediata una difusión del antibiótico desde el soporte hasta el agar, creándose de
este modo, a lo largo de la tira, un gradiente exponencial de las concentraciones del antimicrobiano.

Tras la incubación de las placas, se puede observar una zona de inhibición elipsoidal y simétrica.
Después de la incubación, la CIM será el valor donde la elipse corta la tira. Las tiras deben conservarse a -20°C
y protegidas de la humedad.
Antes de usarse se deben atemperar a temperatura ambiente durante por lo menos 30 minutos.

Las placas de Petri con el medio de MH y la forma de sembrado es la misma que en el método de disco
difusión.
Luego se colocan las tiras sobre la superficie del agar.
Se debe dejar absorber el inóculo de 10 a 15 min para asegurar que la superficie del agar esté completamente
seca antes de aplicar las tiras.
Debemos asegurarnos que la tira contacte completamente con la superficie del agar.
No se deben mover las tiras una vez que han sido colocadas, ya que el antibiótico empieza a difundir
rápidamente.

Cuando se usa una placa de Petri de 100 mm, depositar solo una tira por placa y
poner la tira en el centro de la placa; si se usa una de 150 mm, no se deben
colocar más de 6 tiras.
Se incuba durante 16 a 20 horas a 37°C o según los requerimientos óptimos de
la cepa bacteriana en estudio. Si colocamos la tira al revés no se observa elipse
de inhibición, ya que el gradiente de concentraciones se sitúa sólo sobre una de
las caras de la tira.

99
 CAP 27 MURRAY

11. ENTEROBACTERIAS
Esta familia es el grupo más grande y heterogéneo de bacilos gram negativos de tamaño intermedio con
importancia clínica.
Son microorganismos obicuos, que se encuentran de forma universal en el suelo, el agua y la vegetación, y
son parte de la flora intestinal normal de muchos animales, incluido el ser humano.

Algunos microorganismos se asocian siempre a enfermedad en el ser humano ( Salmonella typhi, Shigella o
Yersinia pestis ), mientras que otros forman parte de la microflora comensal normal y pueden producir
infecciones oportunistas ( Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabilis ).
Un tercer grupo son normalmente comensales, pero se pueden convertir en patógenas cuando adquieren
genes de virulencia presentes en plásmidos, bacteriófagos o islas de patogenicidad.

Comparten un antígeno común enterobacteriano, pueden ser inmóviles o móviles con flagelos peritricos,
uniformemente distribuidos sobre la célula y no forman esporas.
Pueden crecer rápidamente de forma aerobia o anaerobia (anaerobios facultativos) en varios medios no
selectivos y selectivos.
Tienen requerimientos nutricionales sencillos; fermentan la glucosa , reducen los nitratos , son catalasa-
positivos y oxidasa-negativos.
La ausencia de actividad de citocromo oxidasa es una característica para diferenciarlos de otros bacilos
gramnegativos fermentadores y no fermentadores.

El lipopolisacárido termoestable es el principal antígeno de la

pared celular y está formado por:

● Polisacárido O: somático más externo, importante para la

clasificación epidemiológica de las cepas dentro de una especie.

● Polisacárido central: compartido por todas las enterobacterias.

● Lípido A: responsable de la actividad de la endotoxina, un

importante factor de virulencia.

La clasificación epidemiológica (serológica) se basa en tres grandes grupos de antígenos:

➢ Polisacáridos O somáticos: están presentes en cada género y especie, aunque es frecuente la reactividad
cruzada entre los géneros que están muy relacionados ( Salmonella con Citrobacter o Escherichia con
Shigella ). Se detectan mediante aglutinación con anticuerpos específicos.

➢ Antígenos K de la cápsula: no se usan para tipificar las cepas, pero son importantes porque pueden
interferir en la detección de los antígenos O, lo que se resuelve al hervir el microorganismo con el fin de
eliminar el antígeno K termolábil y exponer el antígeno O termoestable.

➢ Proteína H: son proteínas flagelares termolábiles, que pueden estar ausentes en una célula o bien sufrir
variaciones antigénicas y estar presentes en dos fases.

100
 FACTORES DE VIRULENCIA COMUNES

➔  Endotoxina:
Su actividad depende del lípido A, que se libera durante la lisis celular.
Esto inicia manifestaciones sistémicas de las infecciones como la activación del complemento, liberación
de citocinas, leucocitosis, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, fiebre, disminución de la
circulación periférica, el shock y la muerte.

➔ Cápsula:
Los antígenos capsulares hidrofílicos permiten proteger de la fagocitosis, ya que interfieren en la unión de
los anticuerpos a las bacterias y son poco imunógenos o activadores del complemento.
Sin embargo, el paciente puede desarrollar anticuerpos anticapsulares específicos.

➔ Variación de fase antigénica:

Se puede expresar cada uno de ellos alternativamente o no expresarse en absoluto, lo que protege a las
bacterias de la destrucción celular mediada por anticuerpos.

➔  Sistemas de secreción de tipo III:

Sistema efector común para traspasar sus factores de virulencia a las células eucariotas diana ( Yersinia,
Salmonella, Shigella, Escherichia enteropatógena, Pseudomonas y Chlamydia ).

➔  Secuestro de factores de crecimiento:

En condiciones in vivo, las bacterias se tienen que comportar como carroñeras con los nutrientes.
Por ejemplo, las bacterias necesitan hierro, pero este se encuentra unido a las proteínas heme o las
quelantes del hierro.
Para conseguirlo, producen sus propios sideróforos competitivos o compuestos quelantes del hierro
(enterobactina y aerobactina) o sintetizan hemolisinas que liberan el mismo.

➔ Resistencia al efecto bactericida del suero:

Aquellos microorganismos virulentos que son capaces de producir infecciones sistémicas con frecuencia,
son resistentes a la acción bactericida del suero, esquivando el complemento (por ejemplo, la cápsula).

➔ Resistencia antimicrobiana:
Apenas se introducen nuevos antibióticos, las bacterias pueden desarrollar resistencias a los mismos.
Puede estar codificada en plásmidos transferibles e intercambiarse entre especies, géneros e incluso
familias.

101
 ESCHERICHIA COLI
Es el miembro más importante y frecuente del género Escherichia , ya que se asocia a múltiples
enfermedades como la gastroenteritis, ITU, meningitis y sepsis.
La mayor parte de las infecciones (salvo la meningitis y la gastroenteritis neonatales) son endógenas, de
forma que el E. coli de la propia flora microbiana normal del paciente consigue ocasionar infección cuando
sus defensas se alteran (p. ej., a través de un traumatismo o supresión de la inmunidad).

Además de los factores generales que comparten todas las enterobacterias, poseen adhesinas como ACF,
BFP, AAF o intimina, y exotoxinas como toxinas termoestables, termolábiles o de Shiga.

ECET - enterotoxigénica:
Las infecciones son más frecuentes en niños pequeños de países en vías de desarrollo o en viajeros a estas
regiones.
Se adquieren fundamentalmente por el consumo de aguas o alimentos contaminados por heces, pero no se
produce la transmisión de persona a persona.
Sintetiza las toxinas termolábiles LT-1 y LT-II , y termoestables STa y STb . La LT-II no se asocia a enfermedad
en el ser humano pero LT-I si. Está compuesta por una subunidad A y cinco B idénticas.
La A atraviesa la membrana de la vacuola y lleva a un aumento de AMPc, lo que produce un incremento de
la secreción de cloruro y una disminución de la absorción de cloruro y de sodio, que se manifiestan con
diarrea acuosa .
También estimula la secreción de prostaglandinas y la producción de citocinas inflamatorias , lo que da lugar
a una mayor pérdida de líquidos.
La STa, pero no STb, se asocia también con enfermedad en el ser humano.
Esta es un péptido pequeño y monomérico que se une al receptor transmembrana de la guanilato ciclasa, lo
que provoca un aumento de GMPc y la posterior hipersecreción de líquidos .

ECEA - enteroagregativa:
Se ha visto implicada en diarrea acuosa, persistente y con deshidratación en niños de los países en vías de
desarrollo y personas que han viajado a estos países.
Poseen fimbrias de adherencia agregantes I (AAF1) , unas adhesinas responsables de la formación de
microcolonias, que llevan a la autoaglutinación en «pilas de ladrillos».
Se han descrito otras fimbrias; AAF/II y AAF/III.
Luego se estimula la secreción de moco , lo que condiciona la formación de una biopelícula gruesa.
Esto protege a las bacterias agregadas frente a los antibióticos y las células fagocíticas.
Además poseen las toxinas termoestable enteroagregante y la codificada por plásmido, que inducen la
secreción de líquido .

ECEI - enteroinvasiva:
Son infrecuentes tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo. Las cepas patogénicas se
asocian a los serotipos O124 , O143 y O164 .
Están estrechamente relacionadas con las propiedades fenotípicas y patógenas de Shigella .
Son capaces de invadir y destruir el epitelio del colon para producir una enfermedad que se caracteriza
inicialmente por diarrea acuosa .
Un grupo de genes pInv transportados en un plásmido, median la invasión del epitelio del colon.
Las bacterias lisan después las vacuolas fagocíticas y se replican en el citoplasma de la célula.
El movimiento en el citoplasma y en las células epiteliales adyacentes está regulado por la formación de
colas de actina .
Este proceso de destrucción de las células epiteliales con infiltración inflamatoria puede dar lugar a una
102
ulceración colónica.
ECEP - enteropatógena:
Es la principal causa de diarrea infantil en los países pobres, poco frecuente en niños mayores y adultos y se
transmite de persona a persona.
La enfermedad se caracteriza por una diarrea acuosa que puede ser grave y prolongada, y puede asociarse
a fiebre y vómitos.
La bacteria se adhiere al enterocito por anclaje/borramiento y los genes responsables de la unión a la
superficie de la célula hospedadora y su destrucción están codificados en el islote de patogenicidad « locus
de borramiento de los enterocitos ».

1. La adherencia a las microvellosidades por medio de los haces formadores de pili ( BFP ).

2. Estos eliminan a las microvellosidades y la bacteria se adhiere a la membrana celular.

3. Luego se produce una secreción activa de proteínas hacia el interior de la célula epitelial, por el sistema
de secreción de tipo III.

4. Las proteínas verdes son inyectadas en la membrana del enterocito y forman como una jeringa.

5. Luego inyectan un receptor de intimina translocada ( Tir - proteína roja) y es fosforilada por una tirosina
(puntito azul)

6. El Tir se inserta en la membrana de la célula epitelial y actúa como receptor de una adhesina de la
membrana externa bacteriana, la intimina (copitos azules), trayendo a la bacteria aún más cerca del
enterocito.

7. Esta unión determina la polimerización de la actina y la acumulación de elementos del citoesqueleto por
debajo de las bacterias ancladas.

8. Estos polímeros de actina van a seguir creciendo, haciendo crecer a la célula, lo que resulta en la pérdida
de la integridad de la superficie celular y muerte de la célula.

9. La bacteria ahora
se apoya sobre un “trono”
formado por la célula.

103
ECEH - enterohemorrágica:
Es la causa más frecuente de enfermedad en los países desarrollados, más que nada en los meses
templados y en niños menores de 5 años.
La mayor parte de las infecciones se explican por el consumo de derivados cárnicos poco cocinados, agua,
leche no pasteurizada, fruta o verduras crudas.
La ingesta de menos de 100 bacterias puede causar enfermedad y se describe la transmisión de persona a
persona.

La cepa más frecuente es el serotipo O157:H7 , que representa clones evolucionados a partir de ECEP y
expresan actividad de anclaje y borramiento .

1. La bacteria se adhiere a la membrana del enterocito mediante sus fimbrias.

2. La bacteria expresa Tir que es traslocado hacia el enterocito.
3. Luego, la intimina de la superficie bacteriana se une al Tir que fue liberado en el enterocito, lo que
permite una adhesión más fuerte.
4. La bacteria libera las toxinas Shiga; Stx-1 , que es básicamente idéntica a la producida por Shigella
disenteriae , y la Stx-2 , que muestra una homología del 60%. Ambas se adquieren a partir de
bacteriófagos lisogénicos, poseen una subunidad A y cinco subunidades B.
5. La toxina Shiga se une al receptor Gb3 o Gb4 que se encuentra en alta concentración en el enterocito y
las células endoteliales del riñón.
6. Tras la internalización de la subunidad A, la toxina se escinde en dos moléculas, y el fragmento A1 se
une al ARNr 28S, interrumpiendo la síntesis de proteínas .
7. Esto lleva al daño de la célula epitelial y posterior muerte, lo que puede llevar a una diarrea
sanguinolenta.
8. Entonces, la toxina puede entrar en la circulación y llegar a otros órganos. Puede destruir glóbulos rojos,
plaquetas, los riñones, el cerebro, e incluso llevar a la muerte.

La ECEH genera daño en los enterocitos, lo que se puede manifestar desde una diarrea leve no complicada
hasta una colitis hemorrágica con dolor abdominal intenso y diarrea sanguinolenta .

El síndrome hemolítico urémico ( SHU ) es un trastorno que se caracteriza por insuficiencia renal aguda,
trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática, una complicación que afecta al 5-10% de los niños
menores de 10 años. El 3-5% de los pacientes pueden fallecer por SHU y en el 30% de los pacientes
pueden aparecer secuelas graves (disfunción renal, hipertensión o manifestaciones del SNC).

El SHU se ha asociado sobre todo a la producción de Stx-2, que destruye las células endoteliales del
glomérulo.
Las lesiones en las células endoteliales inducen activación de las plaquetas y acumulación de trombina , lo
que lleva a disminución del filtrado glomerular e insuficiencia renal aguda.
Además, las toxinas Shiga estimulan la expresión de citocinas inflamatorias como TNF-g e IL-6, que entre
otros efectos, aumentan la expresión de Gb3.

104
 SHIGELLA
Es un género dentro del cual se han descrito cuatro especies con casi 50 serogrupos basados en el antígeno
O: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii y Shigella sonnei.
Sin embargo, los análisis de ADN han determinado que estas cuatro especies constituyen, en realidad,
biogrupos dentro de la especie E. coli .
Los seres humanos son el único reservorio para Shigella. S. sonnei es responsable de casi un 85% de las
infecciones en EE.UU., pero en los países en desarrollo predomina S. flexneri.
Se producen epidemias por S. dysenteriae, una especie especialmente virulenta, en África y América Central y
la mortalidad por caso es del 5-15%.

La shigelosis es una enfermedad principalmente pediátrica, siendo el 60% de las infecciones en niños
menores de 10 años.
Se transmite de persona a persona por vía fecal-oral, a partir de personas con manos contaminadas, a través
del agua o los alimentos.
Se caracteriza por la presencia de espasmos abdominales, diarrea, fiebre y heces sanguinolentas, que se
convierte en una disentería bacilar.
Actualmente no existe una vacuna para la shigelosis y los antibióticos son inefectivos.
Las cepas de S. dysenteriae producen la exotoxina Shiga, que tiene una subunidad A y cinco subunidades B.
Las subunidades B se unen al Gb3 y facilitan la transferencia de la subunidad A hacia el interior de la célula.
Esta escinde el ARNr 28S de la unidad ribosómica de 60S, evitando de este modo la unión del aminoacil-ARN
de transferencia y alterando la síntesis de proteínas .
La toxina daña el epitelio intestinal y puede causar daño en las células endoteliales glomerulares, lo que da
lugar a insuficiencia renal (SHU).

PATOGENIA DE SHIGELLA FLEXNERI

1. Las bacterias dentro del intestino explotan la capacidad de las células M para transportar partículas desde
la luz intestinal y presentar posibles antígenos a las células inmunitarias subyacentes de las placas de peyer
ileocecales. Estas presentan un borde en cepillo irregular, microvellosidades y un glucocálix reducidos.
2. Una vez que la bacteria llega al espacio basolateral del epitelio, activa el sistema de secreción III. Se libera
un apéndice que actúa como una aguja para inyectar una serie de factores de virulencia ( IpaA , IpaB , IpaC
y IpaD ) en la célula huésped.
3. Estos factores desencadenan una remodelación en la estructura del citoesqueleto y se pueden distinguir
irregularidades de membrana en la superficie epitelial.
4. Este rearreglo del citoesqueleto permite la internalización de la bacteria en una vacuola.
5. Una vez internalizada, lisan la vacuola fagocítica y se replican en el citoplasma.
6. Con la reorganización de los filamentos de actina , las bacterias son empujadas a través del citoplasma
hasta las células adyacentes, donde tiene lugar el paso de una célula a otra.
7. Esto le permite un movimiento intracelular eficiente y acelera la diseminación de una célula a otra.
La propagación lateral rápida de la infección a través de la capa epitelial sin la necesidad de volver a entrar
en el espacio basolateral le permite infectar células adyacentes, esto es una característica de la patogenia
de Shigella que la hace especialmente perjudicial para las personas infectadas.
8. Sobreviven a la fagocitosis al
inducir la muerte celular
programada ( apoptosis ). Esto
lleva a la liberación de IL-1b, lo
que atrae a los neutrófilos hacia
los tejidos infectados,
desestabiliza la integridad de la
pared intestinal y permite que las
bacterias lleguen hasta las
células epiteliales más profundas.

105
 SALMONELLA
La mayor parte de los aislamientos con importancia clínica pertenecen a la especie Salmonella enterica, de la
cual se han descrito más de 2.500 serotipos únicos, siendo los más importantes: Typhi, Choleraesuis,
Typhimurium y Enteritidis.

Puede colonizar a casi todos los animales y al ser humano.

El reservorio animal se mantiene por la propagación de un animal a otro y el uso de piensos contaminados
(semillas).
Los serotipos Typhi y Paratyphi están muy bien adaptados al ser humano, mientras que el Choleraesuis está
adaptado a los animales.
La mayoría de las infecciones son consecuencia de la ingestión de productos alimentarios contaminados
(huevos, productos lácteos y superficies contaminadas) y, en los niños, de una transmisión directa por vía
fecal-oral.

Tras la ingesta y la llegada al estómago, las salmonelas se unen a la mucosa del intestino delgado e invaden
las células M, quedando dentro de vacuolas endocíticas, donde se replican.
También se pueden transportar a través del citoplasma y liberarse hacia la sangre o la circulación linfática.

Los genes islotes de patogenicidad I y II regulan el anclaje, el englobamiento y la replicación.

El I codifica las proteínas invasivas secretadas por Salmonella ( Ssps ) y un sistema de secreción de tipo III que
inyecta las proteínas en el interior de la célula hospedadora.
El islote II contiene los genes que permiten a la bacteria escapar de la respuesta inmunitaria del hospedador
y un segundo sistema secretor de tipo III para esta función.
La respuesta inflamatoria limita la infección al tracto gastrointestinal, media la liberación de prostaglandinas y
estimula la AMPc y la secreción activa de líquidos.

Patogenia de Salmonella Typhimurium:

1. La bacteria es ingerida y la mayoría son eliminadas por el ácido gástrico, pero algunas pueden llegar al
intestino, donde deben competir con la microbiota
2. Una vez que se adhiere a la superficie epitelial, empieza a invadir hacia el interior de los enterocitos
utilizando el sistema de secreción III.
3. Inyecta SipA hacia el enterocito por medio de jeringas.
4. Allí dentro, interactúan con proteínas celulares y manipulan su función.
5. Esto induce cambios en el citoesqueleto de la célula y se termina internalizando
6. La bacteria ingresa en una vacuo y activa un segundo sistema de secreción III.
7. Inyecta SifA que protege a la bacteria de los mecanismos de defensa celulares.
8. Luego se empiezan a extender filamentos de la vacuo cubiertos de los SifA, lo que permite la replicación
de la bacteria.

106
 CAP 10 Bact. y viro

12. Gastroenteritis
La Organización Mundial de la Salud define la diarrea como tres o más evacuaciones intestinales líquidas o
semilíquidas en 24 horas o de al menos una con presencia de elementos anormales (moco, sangre o pus).
Puede estar asociada o no a síntomas generales (fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos o cólicos abdominales).

A nivel fisiopatológico, la diarrea es definida como una pérdida excesiva de líquidos y electrolitos en las heces
debido, básicamente, a un transporte intestinal anormal de los solutos.
El paso de agua a través de la membrana intestinal es pasivo y está sujeto a los desplazamientos activos y
pasivos de los solutos, especialmente del sodio, el cloro y la glucosa.

Clasificación de la diarrea
Según su duración :
➔ Diarrea aguda : menor de 14 días
➔ Diarrea persistente : 14 días y más
➔ Diarrea crónica : más de 30 días (no suele ser de etiología infecciosa)

Según etiología :
➔ Etiología infecciosa :
Principal causa de diarrea, su etiología puede ser bacteriana, viral o parasitaria.
Este hecho no es a menudo reconocido por la población, y las madres o aun los médicos, adjudican el origen
de la diarrea al calor, a intolerancia para algún alimento, a tóxicos químicos en brotes de toxiinfección
alimentaria (TIA), etc.

➔ Etiologia no infecciosa :
Por mecanismo irritativo de algunos fármacos, alergias e intolerancias alimentarias (proteína de la leche de
vaca, gluten, lactosa), enfermedad inflamatoria crónica, alimentación enteral, entre otras.

Toxiinfección Diarrea post-

Enfermedad diarreica infantil Diarrea en pacientes HIV +
alimentaria antibiótico
E coli. diarreogénico (DEC) Salmonella Agentes habituales de Clostridium difficile
diarrea:
E coli. enteropatógena (EPEC) Salmonella entérica
En niños igual que en no
E coli. enteroinvasor (EIEC) Serovar
portadores de VIH
E coli. productor de enzimas o Enteritidis y otros serotipos En adultos Shigella, Salmonella
veotócio (STEC o VTEC) y Campylobacter

E coli. de adherencia difusa (DAEC)

Rotavirus Staphylococcus aureus CMV y Mycobaterium avium-

Adenovirus, Norovirus intracelulare.

Campylobacter Otros Patógenos de transmisión

Campylobacter jejuni E coli, Colstridium sexual
perfingens, Campylobacter,
Shigella,

Shigella
Shigella flexneri
Shigella sonnei, otras 107

Salmonella
Salmonella enterica serovar,
 Según síndromes clínicos :
Desde el punto de vista clínico los cuadros de enfermedad diarreica aguda se dividen en 2 grandes
síndromes:
➔ Diarrea coleriforme o acuosa: Empieza de manera aguda y tiene una duración de menos de 14 días.
Se manifiesta por 3 o más evacuaciones, líquidas o semilíquidas, sin sangre visible o moco, que puede
acompañarse de vómito, fiebre, disminución del apetito e irritabilidad. Los agentes causales se localizan en
el intestino delgado y no provocan acción patógena ni reacción inflamatoria morfológicamente ostensible.
No se observan leucocitos en las materias fecales. Los agentes causales en el niño son habitualmente E.
coli enteropatógeno (EPEC) o enterotoxigénico (ETEC), Rotavirus, Adenovirus y Norovirus.

➔ Diarrea disenteriforme o inflamatoria: Se caracteriza por materias líquidas o semilíquidas, acompañadas

de la emisión de sangre, mucus o pus, y presencia de leucocitos en la observación microscópica, en
especial cuando es causada por Shigella. Se puede asociar con fiebre, dolor abdominal, alteraciones
morfológicas e inflamatorias del epitelio intestinal, extensión extra entérica de entidad y frecuencia
variables. Los principales agentes etiológicos son Shigella, Salmonella, Campylobacter,
Escherichia coli enteroinvasiva, Yersinia enterocolitica.

Según fisiopatologia :
➔ Osmótica: Ocurre un aumento en el pasaje de líquidos hacia la luz intestinal debido a la presencia de una
carga importante de solutos osmóticos. Puede ocurrir secundario a la alteración de las microvellosidades
intestinales con disminución de la absorción de solutos, como ocurre en la diarrea causada por EPEC.

➔ Secretora: Por aumento de la secreción de líquido a la luz intestinal. Esto es debido en general a la
producción de toxinas que activan la adenilato-ciclasa en el enterocito, aumentando los niveles de AMPc
intracelular lo que conlleva al aumento de la secreción de cloro, agua y sodio a la luz intestinal. Un ejemplo
de este tipo de diarrea es la causada por ETEC o Vibrio cholerae. En el caso de la enteritis por rotavirus, el
mediador responsable de la hipersecreción es una toxina conocida como NSP4 (Non Structural Protein 4),
la cual actúa específicamente aumentando el nivel de calcio intracelular que interviene en la activación de
los canales de cloro con el consiguiente efecto secretor.

➔ Invasiva: el agente patógeno se adhiere al enterocito, alcanza el espacio intracelular y se replica dentro de
la célula o en el espacio intersticial, llegando a la lámina propia donde inducen una respuesta inflamatoria
con lesión mucosal en grado variable. Este mecanismo ocurre en la diarrea por EIEC, Shigella, Salmonella,
Campylobacter.

➔ Alteración de la motilidad: ocurre por aumento en la contractilidad intestinal o por disminución del
peristaltismo intestinal. En este último caso, se produce sobrecrecimiento bacteriano que es
posteriormente lo que ocasiona la diarrea.

En la diarrea ocasionada por algunos microorganismos estos mecanismos pueden ser mixtos.

108
toxiinfección alimentaria (tia)!
Las toxiinfecciones alimentarias (TIA) son brotes que ocurren cuando dos o más personas que compartieron
un alimento, desarrollan en un plazo que es habitualmente menor de 72 horas, enfermedad gastrointestinal
o neurológica por presencia en el alimento de microorganismos o sus toxinas.
Se presenta habitualmente como brotes de gastroenteritis de origen común, donde el alimento y sus
características operan como factor determinante sobre la relación huésped - patógeno.

Las TIA son así llamadas porque pueden presentarse como procesos infecciosos intestinales, donde
intervienen toxinas de síntesis y acción local.
Alternativamente pueden presentarse como infecciones (virales, por ejemplo) sin intervención de toxinas, o
como verdaderas intoxicaciones, donde las toxinas están preformadas en el alimento (S. aureus).

El alimento que da origen a la toxiinfección puede ser un simple vector que provee protección o permite la
supervivencia de los patógenos que contiene o puede operar también como sustrato de multiplicación de
los mismos, como sucede con los agentes etiológicos más frecuentes: S. aureus, Salmonella, C. perfringens,
B. cereus, C. botulinum.

Las TIA son habitualmente benignas y autolimitadas.

Sin embargo, su estudio es importante por varias razones:
a) la alta morbilidad, desconocida con precisión en nuestro país, aunque algunos brotes recientes la han
confirmado;
b) la letalidad elevada del botulismo, y la gravedad de las gastroenteritis en los niños pequeños (los brotes
suelen afectar a personas de diversa edad y condición previa de salud);
c) la luz que arroja sobre la higiene en la producción y manejo de los alimentos, con las implicancias
económicas que esto tiene en un país donde ellos representan buena parte de las exportaciones.

El principal factor de riesgo de toxiinfección consiste, en nuestro medio, en el calentamiento inadecuado o

insuficiente del alimento.
Si este factor de riesgo se tiene en cuenta y se elimina, la mayor parte de los brotes se previenen.
En nuestro país, las toxiinfecciones alimentarias más frecuentes son las salmonelosis, con período de
incubación habitualmente mayor de 10 horas, por consumo de mayonesa no pasteurizada y no acidificada,
o de derivados cárnicos mal cocidos; y las toxiinfecciones estafilocócicas, con vómitos y gran malestar que
aparecen en menos de 6 horas, por consumo de derivados lácteos no pasteurizados, en los cuales el
germen ha proliferado y producido su toxina termoestable.

Otras fuentes de riesgo Tiempo de Síntomas

importantes son la temperatura Gérmenes Vomitos Cólicos Diarrea Fiebre
incubación neurológicos
inadecuada de mantenimiento
Salmonella, Shigella, 10 - 72 h + + Disenteriforme + –
de los alimentos el origen
Campylobacter, EIEC,
inseguro de los mismos Yersinia enterocolitica,
(animales infectados por Vibrio
ejemplo), la falta de higiene de parahaemolyticus

manipuladores y equipos, entre Vibrio cholera 6 - 72 h + + Liquida V.C ++ – –

otros. ETEC

Staphylococcus < 6h ++ + + – –
aureus,
Bacilllus cereus

Colstidium perfingens 6 - 16 h – + + – –
Bacillus cereus

VTEC o STEC 71 - 120 h – + Con sangre – +–

Clostridium botulinum 6 - 36 h + – +– –
109 ++
Diarrea en el paciente tratado con antibióticos!
Si bien el tratamiento con antibióticos no está indicado como rutina en el paciente con diarrea el tratamiento
antibiótico instituido por otras causas puede dar lugar a alteración de la microbiota intestinal e instalación de
diarrea de severidad variable por Clostridium difficile.
La infección por Clostridium difficile es una de las principales infecciones asociadas a los cuidados de la salud
especialmente en el adulto mayor con comorbilidades, aumentando la morbimortalidad de los pacientes, los
días de hospitalización y los costos derivados de la asistencia.
El uso de clindamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas y otros antibióticos han sido asociados a la
ocurrencia de esta enfermedad; factores de riesgo adicionales son el uso de inhibidores de la bomba de
protones, cirugía del tracto gastrointestinal, patología intestinal subyacente, inmunodepresión entre otros.

Clostridium difficile (CD) es un bacilo gram positivo, esporulado, anaerobio estricto.

La formación de esporas le permite a la bacteria sobrevivir en presencia de oxígeno
lo cual contribuye a la transmisión en el ambiente hospitalario.
La patogénesis de la diarrea tiene que ver con la germinación de las esporas y la
producción de toxinas, principalmente toxina A y toxina B.
Las toxinas ingresan por endocitosis al citosol de las células epiteliales del colon
causando disrupción del citoesqueleto, disociación de las uniones intercelulares,
disregulación de la secreción y eventualmente necrosis celular lo que lleva a la
pérdida de la membrana intestinal con la consiguiente exposición a los
microorganismos intestinales y la activación de la respuesta inflamatoria.

La transmisión de CD dentro del hospital ocurre por vía fecal-oral de persona a

persona o a través del ambiente contaminado pudiendo originar brotes.
Las manos del personal son contaminadas con las esporas de CD y la contaminación
ambiental son las principales formas de transmisión dentro del hospital.
El alcohol 70 no es esporicida por lo cual la higiene de manos con alcohol no es
adecuada en estas circunstancias, el lavado de manos debe realizarse con agua y
jabón y la desinfección del ambiente con compuestos clorados a la concentración
adecuada con el fin de eliminar las esporas.
Por ello en los pacientes con diarrea por CD deben establecerse precauciones de
contacto con las particularidades recién mencionadas en cuanto a la higiene por
tratarse de un germen con capacidad de esporular

Un porcentaje variable de la población porta CD en su intestino por lo cual uno de

los principales problemas del diagnóstico es diferenciar aquellos pacientes
colonizados que tienen diarrea por otra causa de los que realmente tienen
enfermedad por CD.
La otra dificultad es que CD es una bacteria anaerobia estricta, pero además el solo aislamiento de la bacteria
no es suficiente ya que debe demostrarse la producción de toxinas.
Es así que el cultivo toxigénico es el gold standard pero por su complejidad es reservado para laboratorios de
referencia.
En general se buscan las toxinas por enzimoinmunoanálisis (EIA) o los genes que codifican para ellas por PCR.

El tratamiento incluye suspender el uso de antimicrobianos siempre que sea posible, en algunos casos esta
sola medida puede llevar a la resolución de la enfermedad, en otros casos será necesario el tratamiento
antibiótico con vancomicina o metronidazol de acuerdo a la severidad de la enfermedad.

110
diagnóstico y métodos de estudio!
El diagnóstico y manejo de las gastroenterocolitis agudas es fundamentalmente clínico.
Solo en ciertas ocasiones se hace necesario saber la etiología:
a) Con fines de tratamiento antibiótico como es el caso de una diarrea con sangre, o para descartar el
cólera en situación de riesgo específico;
b) Con fines epidemiológicos, para conocer qué cepas están circulando en un momento dado, la
probable fuente de infección y las vías de transmisión, permitiendo así implementar medidas de
control que eviten su diseminación;
c) Casos especiales como la diarrea asociada al uso de antibióticos por motivos tanto terapéuticos como
epidemiológicos.

Recolección y transporte de las muestras:

La muestra debe tomarse de preferencia en los primeros 5 días de la enfermedad ya que pasado este
tiempo la excreción del agente disminuye. La muestra debe ser de materia líquida o pastosa.
La muestra se recolecta en recipiente estéril, de boca ancha y cierre hermético.
Se deben seleccionar para transferir al frasco las partes con mucus, pus o sangre si las hay.
En heces pastosas muestras del tamaño de una nuez, o en heces liquidas 5 ml son suficientes para realizar
la mayoría de los estudios.
La muestra debe procesarse de inmediato, o refrigerar por no más de 12 horas.

Se denomina coprocultivo al cultivo de materia fecal con el objetivo de identificar patógenos bacterianos
causantes de diarrea.
Para la detección de agentes virales, debe solicitarse un estudio coprovirológico y para la detección de
parásitos un coproparasitario.
Las muestras para coprocultivo, deberán tomarse antes de la administración de antimicrobianos y
preferiblemente antes de tomar antidiarreicos.

En general en los laboratorios de microbiología clínica, cuando se envía una muestra de materia fecal para
coprocultivo, se investiga rutinariamente la presencia de Salmonella sp. y Shigella sp.

111
Procedimientos para la identificación de diversos agentes de diarrea :
COPROCULTIVO

Aspecto macroscópico de las heces: presencia de sangre, mucus o pus, materia formada, semisólida o líquida.
Leucocitos fecales: realización de frotis de la sección más representativa del proceso infeccioso y teñir con azul
de metileno para examinar presencia de leucocitos fecales, lo cual sugiere la presencia de un agente invasor.
Tinción de Gram modificada: en aquellos casos que interese identificar Campylobacter puede realizarse
tinción de Gram con fucsina en lugar de safranina en busca de formas espiraladas o “gaviotas”.

1. CULTIVO :

Se utilizan medios sólidos que tienen por finalidad inhibir el desarrollo de la microbiota fecal así como favorecer
y distinguir el desarrollo de microorganismos patógenos.
Son los llamados medios selectivos y diferenciales como el agar Mac Conkey lactosa y agar Salmonella-Shigella.
Estos medios contienen sustancias inhibitorias y habitualmente un indicador de pH que producirá un viraje de
color si las colonias que desarrollan degradan el carbohidrato que contiene el medio.

2. INCUBACIÓN :
La mayoría de los bacilos Gram negativos enteropatógenos no tiene requerimientos atmosféricos especiales,
salvo Campylobacter que requiere condiciones microaerófilas que deben proveerse en jarra apropiada.

3. IDENTIFICACIÓN BACTERIANA :
Luego de una incubación overnight los cultivos se examinan en busca de colonias sospechosas de Salmonella o
Shigella y eventualmente Yersinia.
Estas son colonias lactosa negativas con o sin producción de ácido sulfhídrico en agar SS.
Se deben estudiar todos los morfotipos de colonias sospechosas.
Habitualmente se realiza un screening de las colonias sospechosas con pruebas bioquímicas como TSI (Triple
Sugar Iron) y LIA (Lysine Iron Agar) o TSI y fenilalanina.
Si los resultados de estas pruebas bioquímicas de screening son compatibles con bacterias de los géneros
Shigella, Salmonella y/o Yersinia sp. se realiza la identificación completa (con método manual ampliando el perfil
bioquímico o método automatizado) y el estudio de la susceptibilidad antibiótica.

4. SEROTIPIFICACIÓN :
Los aislamientos identificados como Shigella sp. pueden aglutinarse con antisueros para el antígeno somático
(antígeno O) para la diferenciación de especies.
Shigella sonnei también puede diferenciarse fácilmente por las pruebas bioquímicas dado que es la única
especie dentro del género que posee la enzima ornitina decarboxilasa (ODC) que se estudia con el medio MIO
(movilidad-indol-ornitina).

Los aislamientos identificados como Salmonella sp. pueden aglutinarse con un suero polivalente contra el
antígeno somático O para confirmación de género.

112
COPROVIROLÓGICO

El diagnóstico de las gastroenteritis virales se basa en la detección del virus o alguno de sus componentes
(proteínas o ácido nucleico) en muestras de materias fecales.
Los test rápidos o pruebas inmunocromatográficas son métodos rápidos, fáciles y relativamente económicos
para detectar la presencia de rotavirus, adenovirus y norovirus en las heces.
La reacción en cadena de la polimerasa para cada uno de los agentes en particular o en forma de multiplex
para varios agentes en la misma reacción es otra alternativa como se mencionó anteriormente.
En las muestras también se pueden detectar de forma directa la presencia de partículas víricas mediante
microscopía electrónica pero en general el ME no está disponible en laboratorios clínicos.

tratamiento!
Se basa fundamentalmente en medidas de sostén, tanto en lo que se refiere a las bacterias como a los virus,
con el fin de evitar o corregir la deshidratación y la desnutrición que generalmente ocurren en los más
pequeños debido a la pérdida de líquidos, y también a la mala alimentación a la que son sometidos estos
niños en el curso de una gastroenteritis.
Las sales de rehidratación son la principal medida para evitar y para corregir la deshidratación.
Estas sales contienen glucosa, sodio, potasio, cloro, y citrato.

El tratamiento con antibióticos está limitado a casos específicos de diarrea con sangre, específicamente
causada por Shigella, donde se acorta el tiempo de excreción del microorganismo, los días de enfermedad, y
reduce el riesgo de bacteriemia y sepsis.
Las Normas Nacionales de Atención Pediátrica sugieren el uso de ceftriaxona para tratamiento intravenoso o
azitromicina para el tratamiento por vía oral.

prevención!
Teniendo en cuenta las altas tasas de morbilidad que presenta la diarrea aguda en la población, los altos
costos de atención institucional y la existencia de posibilidades reales de lograr un control efectivo, las
gastroenteritis deben ser consideradas prioritarias dentro de los programas de salud.
Para ello existe una gran cantidad de medidas posibles, como facilitar el acceso a la asistencia primaria de la
salud y a la terapia de rehidratación oral, promover la lactancia materna y la preparación adecuada de los
alimentos, enseñar a la comunidad y al personal de salud el cumplimiento estricto de las precauciones
universales para el control de la diseminación de infecciones, como el lavado de manos y los métodos de
barrera.
En la TIA es limitado el conocimiento de la realidad epidemiológica nacional.
Los principales factores que contribuyen a limitar su difusión son la cocción de los alimentos, y conservación
refrigerada, las buenas prácticas en la manipulación, preparación y envasado de los alimentos, y el
alejamiento temporal de manipuladores enfermos.

En relación a la prevención específica para Rotavirus existen dos vacunas a virus vivos atenuados, de
administración oral, disponibles:
- Pentavalente bovina-humana reordenada
- Monovalente humana atenuada
El objetivo de estas vacunas es proteger frente a la enfermedad grave en los primeros meses de vida.

113
 !TAVIRUS
ESTRUCTURA:
Su apariencia en la microscopía de electrones muestra una rueda de 60-80 nanómetros de diámetro de la
que se emiten rayos (en Latín, rota = rueda)
➔ Virus ICOSAÉDRICOS sin envoltura (desnudo), de tamaño mediano.

➔ NUCLEOCÁPSIDE doble: dos cápsidas concéntricas, cada una ICOSAÉDRICA.

Si se elimina la cubierta externa, queda el CORE o parte central que es una cápsida icosaédrica con 12
proyecciones en los ejes de simetría 5.

➔ Genoma: RNA lineal BICATENARIO y SEGMENTADO (10-12 segmentos asociados a transcriptasa).

➔ Proteínas:
• SP: Proteínas estructurales que forman parte del virus (ej. VP1)
• NSP: proteínas no estructurales las cuales son parte de la estructura viral, pero participan en la
formación de nuevos virus dentro del enterocito (ej. NSP2)

En su estructura se describen tres capas:

– La capa interna en su estructura presenta 60 dímeros de

proteínas, dentro las cuales encontramos a la VP2 (102
kda), que encierra 11 segmentos de RNA de doble cadena
y dos proteínas minoritarias, VP1 y VP3.

– La capa intermedia constituida por 260 trímeros de VP6

(41 kda) ordenado como un enrejado, hace contacto con
VP2 por su lado interno y con las proteínas externas VP4 y
VP7.

– La capa externa conformada por la VP7 (37kda)

conformada por 780 copias de glicoproteína y 60 picos o
ganchos formados por dímeros de proteínas virales de
adherencia VP4 (87kda).

PROPIEDADES
– El rotavirus es estable en el medio ambiente y es relativamente resistente a agentes usados en el lavado
de manos.

– Es susceptible a desinfección con etanol al 95%, ‘Lysol’, formalina y en ambientes con un pH<2.

– Son virus extraordinariamente RESISTENTES al calor, pH extremos, solventes de lípidos.

Son sensibles a proteasas.

114
replicación::
➔ Los virus se adhieren a la superficie celular por medio de una hemaglutinina viral.
El virus penetra por endocitosis y ocurre la pérdida de la cubierta del virus en los lisosomas.
Solo se elimina la cubierta externa y se activa a la vez la transcriptasa viral.

➔ Se replican en el citoplasma y maduran en el RER y en el citoplasma, produciendo cuerpos de inclusión

en el citoplasma, en las factorías virales.

➔ La enzima transcribe un RNAm en el CORE del reovirus y cuando sale, se pone en contacto con los
ribosomas libres.

➔ En la morfogénesis hay gemación de partículas de una sola cápsida en el RER.

➔ La seudocubierta adquirida es eliminada y se forma la cápside externa (usa esta vía porque la proteína
de la nucleocápside externa tiene que estar glicosilada).

➔ La lisis celular libera la progenie de viriones.

CLASIFICACIÓN:
– Según la variación de un Ag común presente en la cápsida intermedia (VP6), los Rotavirus se clasifican en
7 grupos diferentes (A, B, C, D, E, F, y G).

– Los serogrupos A, B y C son comunes en animales y humanos mientras que los D, E y F sólo se presentan
en animales. El grupo A es el agente más común en gastroenteritis en niños de 6 – 24 meses.

El serotipo se determina mediante la tipificación serológica de la glicoproteína de la cápside externa, VP7

que se conoce como serotipo “G” (glicoproteína), y el serotipo “P” que es una proteína de la cápside
externa, VP4.

– La diversidad del rotavirus en seis continentes, reconoce más de 40 cepas según la combinación de las
proteínas de superficie.
115
PATOGENIA:
– Infectan a los enterocitos, en las vellosidades del intestino delgado, produciendo diarreas.
Se multiplican en el citoplasma del enterocito y alteran el transporte de nutrientes.
– Hay atrofia de las vellosidades y pérdida de su borde, debida a la eliminación de los enterocitos
maduros y a la infiltración mononuclear de la lámina propia.
La disfunción celular y la muerte resultan en una secreción neta de fluido intestinal, con diarrea acuosa.
– Las células lesionadas pueden descamarse y liberar virus en las heces.

SÍNTOMAS:
– Cólicos abdominales
– Dolor abdominal
– Diarrea
– Náuseas
– Vómitos
– Escalofríos
– Piel fría y húmeda
– Sudoración excesiva
– Rigidez articular
– Dolores musculares
– Vómitos con sangre
– Pérdida de peso
– Fiebre
– Filtración (incontinencia) de
heces y alimentación
deficiente.

La deshidratación es el principal factor contribuyente a la mortalidad.

La diarrea es generalmente acuosa (sin sangre ni leucocitos), y dura de 3-9 días, pero puede persistir
por más tiempo en individuos mal nutridos y con un sistema inmune deficiente.
En los neonatos pueden verse casos de enterocolitis necrotizante y gastroenteritis hemorrágica.

116
Tratamiento!
– Los principales objetivos del tratamiento son la prevención de la deshidratación, de la acidosis metabólica y
de los trastornos hidroelectrolíticos, sin descuidar el estado nutricional del paciente.

– En la mayoría de los casos, la rehidratación se logra por vía oral, siendo el tratamiento de primera línea, las
soluciones de rehidratación contienen las concentraciones necesarias de sodio y glucosa, facilitando la
absorción en el intestino, este tratamiento ha mostrado ser efectivo en más del 90 % de los casos.

– Una vez lograda la rehidratación se ha comprobado que restablecer la dieta acorde a la edad favorece una
recuperación más rápida de la gastroenteritis.

– En casos de una hidratación graves o que por alguna circunstancia la rehidratación no se pueda realizar por
vía oral comos sería el caso de niños con vómitos rebeldes, se puede recurrir a la rehidratación por vía
intravenosa.

EPIDEMIOLOGÍA:
– Causa más común de gastroenteritis viral en niños.
Se le atribuye el 25% de muertes por diarrea en forma global y se asume que hasta los tres años, todos los
niños han sido infectados por el virus, encontrándose la infección sintomática usualmente ocurre entre los 4
a 24 meses.

– Alta contagiosidad.
El contagio es mayormente de persona a persona vía la ruta oro-fecal y a través de fomites. También es
posible el contagio mediante agua y alimentos. Se especula sobre el contagio vía la ruta respiratoria.

– Predominan durante la estación invernal y afectan más a niños.

– Las infecciones asintomáticas son comunes, especialmente en los adultos.

Muchos casos y brotes son nosocomiales.

– El periodo de incubación es menor de 4 días y el periodo contagioso va desde antes de la instauración de

la diarrea hasta unos días luego de su término.

PREVENCIÓN!
1- Lavarse las manos con abundante agua y jabón después de defecar o cambiar pañales, antes de preparar
alimentos o antes de dar de comer a los niños.
2- Cocinar bien los alimentos.
3- Consumir agua potable o en caso de agua no tratada hierva el agua.
4- Continuar con lactancia materna
5- Disposición adecuada de excretas.
6- Depositar la basura y pañales desechables en recipientes adecuados.
7- Lavar bien las frutas y verduras, principalmente las que se consumen crudas.
8- No consumir alimentos preparados en la calle o de dudosa procedencia.
9- Evitar la automedicación con antibióticos, antidiarreicos, antiespasmódicos y antieméticos.
10- Consultar tempranamente en caso de diarrea o vómitos

2 tipos de Vacunas que no estan dentro del esquema de vacunación del país.

117
13. Infección Urinaria
La infección del tracto urinario (ITU) se define como la presencia de bacterias en el aparato urinario, con la
consiguiente respuesta inflamatoria y desarrollo de síntomas y signos clínicos.
Es una de las enfermedades infecciosas bacterianas más frecuentes, que puede generar complicaciones
graves como sepsis y secuelas a largo plazo como cicatrices renales e hipertensión arterial.

De acuerdo al sitio anatómico donde ocurre la infección podemos clasificar a la ITU en baja (compromete
vejiga y uretra proximal) y alta (compromete uréteres y parénquima renal).
La infección de la uretra se denomina uretritis, la de la vejiga cistitis y la del parénquima renal pielonefritis.

➔ Bacteriuria: Presencia de bacterias en la orina

➔ Bacteriuria asintomática: Bacteriuria significativa en una persona que no presenta síntomas ni signos
vinculados al aparato urinario
➔ Bacteriuria significativa: Número de bacterias o unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro de
orina que se corresponde estadísticamente con alta probabilidad de infección urinaria
➔ Infección urinaria complicada: En base a la presencia o ausencia de condiciones subyacentes que
favorezcan la infección, es clásico clasificar a las infecciones urinarias en complicadas y no complicadas. Se
define como complicada cuando ocurre en un tracto urinario estructural y/o funcionalmente anormal
(reflujo vesico-ureteral (RVU), vejiga neurógena, etc).

Epidemiología
La prevalencia de ITU varía con el sexo y la edad. Aproximadamente entre 10 y 30% de las mujeres adultas
tendrán alguna infección urinaria en el curso de su vida, y de éstas más del 40% tendrán un segundo episodio.
Por su parte, en la infancia, el riesgo de padecer una infección de vías urinarias hasta los 11 años de edad es 3
a 5% en niñas y 1% en niños.
En los recién nacidos y lactantes es más común en varones, y suele asociarse a anomalías congénitas de la vía
urinaria.
Ya en edad escolar predomina en mujeres, lo cual se mantiene durante la edad adulta.
En el adulto mayor si bien las tasas de ITU son mayores en mujeres, se observa un aumento de los casos en
hombres asociado a uropatías obstructivas por enfermedad prostática.
Algunas condiciones como el embarazo y la diabetes, se asocian a una mayor incidencia.
La presencia de reflujo vesico-ureteral así como otras alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario
son factores predisponentes que se deben buscar en niños con ITU.

Microbiota urinaria!
Clásicamente se ha considerado al tracto urinario (a excepción del tercio distal de la uretra) como un sitio
anatómicamente estéril basándose en los cultivos por procedimiento estándar.
Contrario a este dogma, en varios estudios se ha demostrado que la vejiga posee microbiota, incluso en
individuos sanos.
El tercio distal de la uretra se encuentra colonizado por bacterias procedentes de la piel y el periné.
Esto es importante al momento de recolectar la muestra de orina para el diagnóstico de ITU, ya que dichos
microorganismos pueden contaminar la misma.

118
Agentes etiológicos!
La gran mayoría de las ITU son monomicrobianas, causadas por bacilos gram negativos (en su mayoría), pero
también por cocos gram positivos.
El agente etiológico más frecuente en las ITU no complicadas es Escherichia coli uropatógeno (UPEC) en más
del 80% de los casos seguido por Klebsiella spp., S taphylococcus saprophyticus , Proteus spp. , Enterococcus spp
., entre otros.

En infecciones hospitalarias y en ITU complicadas UPEC sigue siendo el agente etiológico más frecuente, pero
su frecuencia relativa disminuye, aumentando la frecuencia de Enterococccus spp , Klebsiella pneumoniae,
Candida spp , Proteus mirabilis, Pseudomonas spp., y Enterobacter spp.,.
En estos casos puede tratarse de cepas más resistentes a los antibióticos.

Las ITU polimicrobianas son excepcionales, y se observan en pacientes con catéter vesical permanente o con
fístulas que comunican la vía urinaria con el intestino o vagina, entre otras alteraciones.

PRINCIPALES FACTORES DE VIRULENCIA DE Escherichia coli UROPATÓGENA (UPEC)

La capacidad de las distintas cepas de E. coli de producir ITU alta o baja, formación de nichos intracelulares u
otras infecciones extraintestinales como bacteriemias, depende del contenido genético de cada estirpe y
suele diferenciar a las cepas de E.coli uropatógenas (UPEC) de aquellas que integran la microbiota intestinal y
no producen ITU (no uropatógenas).

En base al contenido genético de las distintas cepas, existen 4 grupos filogenéticos en E. coli denominados A,
B1, B2 y D.
Las cepas patógenas extra intestinales de E. coli p ertenecen filogenéticamente al grupo B2 (y en menor
medida al grupo D) mientras que las cepas de E. coli que forman parte de la microbiota intestinal pertenecen
al grupo filogenético A y B1.

Los factores de virulencia pueden clasificarse en:

➔ Los que median la adherencia y colonización
➔ Los que producen daño en el huésped: factores secretados por UPEC y componentes de membrana
➔ Los que evaden la respuesta inmune
➔ Los que permiten la captación del hierro

1) Adherencia y colonización
La adherencia y colonización del epitelio son pasos cruciales en las etapas iniciales de la patogenia de la ITU.

En la infección de mecanismo ascendente, las bacterias uropatógenas provenientes del tubo digestivo
colonizan el espacio periuretral desde donde ascienden a la vejiga y eventualmente uréteres y riñones.
Estos eventos requieren de adhesinas bacterianas.
Las adhesinas pueden ser de 2 tipos:
• proteínas monoméricas dispuestas en la superficie bacteriana (adhesinas afimbriales) o
• complejos proteicos que adquieren una estructura fibrilar que se extiende por fuera de la superficie celular
(fimbrias o pilis).

119
Los pili tipo 1 son uno de los principales pili presentes en UPEC y otras enterobacterias.
Están compuestos por una proteína mayor estructural (fimA) y en su extremo distal varias proteínas menores de
adhesión donde se encuentra la adhesina fimH.
Se clasifican dentro del grupo de las manosas sensibles.
Durante la infección, fimH media la adhesión de UPEC al urotelio y jugaría un rol crucial en la invasión de las
células superficiales del epitelio vesical mediante un fenómeno de endocitosis
Éstos pili participan también en la formación de biofilms.

A la izquierda: factores que le permiten a la bacteria la supervivencia en el huésped (sistemas de

adquisición del hierro y factores que median la adhesión e invasión).
A la derecha: toxinas que puede secretar UPEC con la consiguiente disrupción de las cascadas proteolíticas
de la célula huésped, alteración en el tráfico de membranas, rearreglos del citoesqueleto y respuesta
inflamatoria.

Otro pili importante en la patogenia de UPEC son los pili P .

Se caracterizan por ser manosa resistentes y se adhieren a los residuos Gal(α1–4)Galβ presentes en la
membrana de los eritrocitos humanos del grupo sanguíneo P y en las células uroepiteliales.
Estas fimbrias son expresadas por el 90% de las cepas que causan infecciones urinarias altas (pielonefritis).
Una vez que la fimbria P se adhiere a su receptor glicoesfingolipídico, la ceramida es removida.
Esta actúa como agonista de los receptores Toll-like 4 (TLR4) lo que lleva a la producción de citoquinas
proinflamatorias y quemoquinas (interleuquina-6 y CXCL8, respectivamente) y al reclutamiento de neutrófilos.
Aunque esta respuesta inflamatoria resulta beneficiosa en las etapas iniciales del control de la infección, es la
que contribuye con la patología y síntomas de la pielonefritis, produciendo el daño tisular y las complicaciones
renales.
120
2) factores de virulencia que producen daño en el huésped
. (secretados por upec y componentes de la membrana)
➔ Hemolisina A:
La α-hemolisina A (HlyA) es una toxina formadora de poros presente en el 50% de las E. coli causantes de
pielonefritis aguda y se la ha asociado con el desarrollo de cicatrices renales permanentes.
HlyA permite a E. coli a travesar barreras y ganar acceso a hierro y nutrientes intracelulares.
Produce daño en las células uroteliales superficiales con la consiguiente descamación celular, permitiendo la
invasión de UPEC a capas más profundas del urotelio con el desarrollo de reservorios quiescentes de
bacterias intracelulares.
También produce daño endotelial y vasoconstricción renal.

➔ Factor citotóxico necrotizante 1 (CNF1):

Este factor es producido aproximadamente por un tercio de las cepas de UPEC que producen pielonefritis
aguda.
Estimula la reorganización de las fibras de actina favoreciendo la entrada de E. coli a la célula.

➔ Endotoxina o lipopolisacárido (LPS) :

Contribuye a la inflamación a nivel renal y a las manifestaciones sistémicas en pacientes sépticos.

3) factores de virulencia vinculados con la evasión del sistema inmune

UPEC presenta diversos factores de virulencia, como la cápsula, HlyA, CNF1, que actúan evadiendo o
atacando al sistema inmunológico.

•Cápsula:
La mayoría de las E. coli extra intestinales producen cápsulas del grupo II.
Este grupo de polisacáridos son ampliamente heterogéneos y son similares a otros presentes en las células
del huésped, por lo que esta similitud molecular le permite a la bacteria evadir el sistema inmunológico,
además de ser antifagocitica.
Existen diversos subtipos capsulares dentro del grupo II, siendo los más frecuentes K2 y K5.

4) factores para la adquisición del hierro

Los factores de adquisición de hierro del ambiente donde ocurre la replicación bacteriana son fundamentales
para la supervivencia y colonización del tracto urinario tanto en las cepas de E. coli patógenas y no patógenas.
E. coli puede producir hasta 4 tipos de sideróforos: aerobactina, yersiniobactina, enterobactina, salmoquelina,
siendo los 2 primeros los más importantes para la colonización del tracto urinario.

Los genes que codifican para estos factores de virulencia suelen unirse en forma de grandes segmentos
cromosómicos denominados islas de patogenicidad (ausentes en E. Coli comensales).
Las islas de patogenicidad son bloques de genes que codifican para factores de virulencia que se transfieren
de manera horizontal y de forma coordinada entre distintas clonas e incluso entre diferentes especies
bacterianas.

121
Patogenia!
Dentro de la patogenia de la ITU, se reconocen 2 mecanismos por el cual el microorganismo alcanza el tracto
urinario: vía ascendente (la más frecuente) y vía hematógena.

Vía ascendente
Las bacterias con potencial uropatógeno, provenientes del tubo digestivo, colonizan el espacio periuretral
desde donde ascienden por la uretra a la vejiga, y eventualmente uréteres y riñones.
El hecho que las infecciones del tracto urinario sean más frecuentes en el sexo femenino (luego del año de
vida) apoya la importancia de la vía ascendente como mecanismo patogénico.
Esto se explica por la cercanía entre el ano y la uretra, y la longitud uretral más corta en el sexo femenino lo
cual favorece la colonización por microorganismos uropatógenos provenientes del tracto intestinal.

Una vez que UPEC alcanza la vejiga, mediante la adhesina FimH del pili tipo 1, se adhiere a la proteína
uroplaquina e integrinas presentes en las células en sombrilla del epitelio vesical.
UPEC puede evadir esta respuesta innata, escapando de la vesícula hacia el citoplasma, donde se multiplica
formando comunidades bacterianas intracelulares (CBI).
Estas CBI le permiten a la bacteria evadir la respuesta inmune y la actividad de los antibióticos con baja
concentración intracelular. UPEC puede escapar del citosol al exterior celular, muchas veces adoptando una
morfología filamentosa y reiniciar un nuevo ciclo de invasión.
La morfología filamentosa dificulta la fagocitosis por parte de los neutrófilos en la luz vesical.

UPEC puede también establecer reservorios

intracelulares quiescentes (QIRs) en las células
vesicales de transición en compartimientos
rodeados por membrana asociados a F-actina.
La formación de QIRs ocurre sobre todo a nivel de
las células inmaduras el epitelio donde existe una
densa red de actina que limita la multiplicación de
UPEC dentro de las vacuolas.
Este estado no replicativo disminuiría aún más el
efecto de los antibióticos que ingresan
escasamente al espacio intracelular.

Vía hematógena
Menos del 3% de los casos de pielonefritis
obedecen a infección hematógena, en el curso de
una bacteriemia a partir de un foco a distancia. En
esta situación el microorganismo más frecuente es
Staphylococcus aureus que alcanza el parénquima
renal por bacteriemia a partir de un foco distante.
Son raros los casos de pielonefritis producidos por
bacilos Gram negativos por esta vía.

122
Mecanismos de defensa del tracto urinario
A continuación se describen algunos de los mecanismos presentes en el tracto urinario que evitan el
desarrollo de ITU.

1. El libre flujo de orina y el vaciamiento vesical periódico , determinan un lavado por arrastre que impide
que microorganismos con escasa afinidad por el urotelio, lo colonicen.
El flujo urinario comprometido de forma mecánica o funcional, es la condición predisponente más común en
pacientes con ITU.
Esta obstrucción puede deberse a cálculos, hipertrofia prostática, etc.
La presencia de catéteres urinarios permanentes que actúan como cuerpos extraños, son un factor de riesgo
importante para desarrollar bacteriuria.

2. Normalmente, la válvula vesico-ureteral previene el reflujo de orina de la vejiga hacia sectores más altos.
Alteraciones funcionales o anatómicas de ésta, determinan un mayor riesgo que se observa especialmente en
la infancia.
El reflujo vesicoureteral primario se observa en niños, y determina el retorno de la orina desde la vejiga hacia
uno o ambos uréteres.

3. La proteína de Tamm Horsfall presente en la orina, contiene numerosos residuos de manosa, que inhiben
competitivamente la adherencia mediada por los pili manosa sensibles.

4. La mucosa intacta es también una efectiva barrera frente a la colonización.

Algunas bacterias como S. saprophyticus requieren de la presencia de fibras de colágeno, que se exponen en
la superficie luego de microtraumatismos, por ejemplo durante las relaciones sexuales, lo que explicaría la
presencia de este agente como causa de ITU en mujeres sexualmente activas.

5. Ciertas características de la orina normal como la elevada osmolaridad , el alto contenido de urea y el pH
ácido , inhiben el crecimiento bacteriano.

6. El pH ácido de la vagina determinado por la flora normal en la mujer en edad reproductiva, y la actividad
antimicrobiana de las secreciones prostáticas en el hombre, contribuyen también a dificultar la
colonización perineal por potenciales patógenos.

Dentro de los pacientes con factores predisponentes para el desarrollo de ITU encontramos los que
presentan obstrucción al flujo de orina; los diabéticos con descontrol metabólico; y las pacientes
embarazadas con un mayor riesgo debido a factores mecánicos y hormonales: disminución de la capacidad
vesical provocada por la expansión del útero, la presencia de hidrouréter, la disminución de la peristalsis y
atonía ureteral (factores mecánicos).
Los factores hormonales determinan cambios como la metaplasia de células del uroepitelio, aumento del
tamaño renal y disminución de la capacidad de concentrar la orina.
Eventualmente la presencia de glucosuria en pacientes con diabetes gestacional, también contribuye a un
mayor riesgo de adquirir ITU.

Por otro lado los niños que presentan factores predisponentes para ITU, son los portadores de reflujo
vesicoureteral y otras anomalías. Se estima que hasta un 30% de los niños con ITU tienen reflujo.
Por último, los pacientes con vejiga neurógena en los que el incorrecto vaciado determina orina residual
vesical favoreciendo el desarrollo de ITU.

123
Manifestaciones clínicas
Dentro de los síndromes clínicos se destacan:

• Síndrome urinario bajo:

Se manifiesta por ardor miccional, disuria, polaquiuria, eventualmente hematuria y dolor suprapúbico.
Esto es debido a la inflamación producida por las bacterias sobre la mucosa de la uretra y la vejiga (cistitis
aguda).
El diagnóstico diferencial se debe establecer con otras causas de disuria (vaginitis y uretritis).

• Síndrome urinario alto:

Se manifiesta por dolor en fosas lumbares, asociado a síntomas sistémicos como fiebre, vómitos, etc.,
pudiendo o no presentar síntomas concomitantes de cistitis.
Se debe a la inflamación del parénquima renal (pielonefritis aguda).
El cuadro clínico puede ser de gravedad variable, incluyendo sepsis y shock séptico.

En lactantes la forma de presentación más frecuente es la fiebre sin otra causa que la explique (fiebre sin
foco), vómitos, rechazo del alimento, retraso en el crecimiento, etc.
En menores de 2 años todos los episodios de ITU se consideran altos.

Situaciones especiales
• Prostatitis:
La prostatitis aguda se presenta con fiebre, dolor perineal, lumbar y dolor a la palpación prostática.
Usualmente es debida a E. coli o más raramente a N. gonorrhoeae en jóvenes.
La prostatitis crónica se manifiesta con síntomas menos precisos, o por bacteriuria recurrente.
Para el tratamiento se requieren drogas que alcancen buena concentración en el tejido prostático
(trimetoprim-sulfametoxazol, quinolonas fluoradas) por períodos prolongados.

• Abscesos renales y perirrenales:

Son mucho menos frecuentes.
Se presentan con fiebre y dolor en flanco, muchas veces de curso insidioso.
Pueden asociarse a pielonefritis en pacientes con patología urinaria subyacente, en cuyo caso se trata de
microorganismos como Escherichia coli q ue llegan al riñón por vía ascendente, o bien por siembra
hematógena a punto de partida de un foco a distancia más o menos evidente, clásicamente causados por S.
aureus.

• ITU en el paciente con catéter vesical permanente:

Luego de colocado un catéter urinario, la probabilidad de desarrollar bacteriuria aumenta con los días de
permanencia.
Habitualmente el paciente está asintomático, sin embargo la bacteriuria asociada a sonda o catéter vesical,
constituye una causa muy importante de infección intrahospitalaria y bacteriemia por bacterias Gram
negativas.
Los microorganismos ingresan a la vía urinaria en el momento de la colocación de la sonda, por vía
periuretral o bien contaminando el sistema de drenaje.
Por ello, las medidas de prevención más importantes son extremar las medidas de antisepsia al colocar la
sonda, preferiblemente por personal bien entrenado, maximizar la higiene del área perineal y del meato
uretral, mantener el sistema colector cerrado y por debajo del nivel de la vejiga para evitar el flujo retrógrado.

124
Diagnóstico de laboratorio!
El diagnóstico de ITU se apoya en el análisis bioquímico de la orina (examen de orina o tirilla reactiva de
orina) y se confirma mediante el urocultivo.

Obtención de la muestra:
Existen diversas técnicas para la recolección de la muestra de orina.

- Mitad de la micción (técnica de chorro medio):

Es un método no invasivo, que consiste en recoger la porción media del chorro de orina emitida en forma
espontánea, descartando la porción inicial para eliminar la microbiota uretral contaminante.
Se debe lograr la colaboración del paciente y en lo posible dar instrucciones claras por escrito, o disponer
de personal de enfermería o laboratorio que ayuden en la toma de la muestra.
Es preferible recolectar la primera orina de la mañana o luego de al menos 3 horas de retención (orina pre-
incubada), para evitar recuentos bajos.
Se debe indicar al paciente lavar la zona genital con agua y jabón, enjuagar con abundante agua, comenzar
a orinar descartando la primer parte y sin detener la micción recoger únicamente la parte media del chorro
de orina en el frasco, sin tocar la piel, cerrar bien el frasco y rotular.
Si el procedimiento no se realiza correctamente, la orina se contamina y el examen debe repetirse.
Los cultivos de orina polimicrobianos suelen indicar contaminación.
En algunos pacientes se presentan dificultades.
En lactantes y niños sin control de esfínteres se debe esperar a que el niño orine, (recolección “al acecho”); a
veces es necesario más de una muestra.
Las muestras obtenidas mediante bolsas colectoras no son adecuadas debido a que la orina se contamina
con la microbiota de la piel y de la uretra ocasionando falsos positivos .

- Punción suprapúbica:
Constituye el “patrón de oro”, ya que se obtiene la muestra directamente de la vejiga, y es relativamente
sencilla en lactantes menores de un año.
Realizada por un médico entrenado presenta escasas complicaciones, y está especialmente indicada en
niños graves, en urocultivos anteriores no concluyentes, diarrea, vulvitis, etc.
La desventaja es que se trata de un método invasivo. Las ventajas son que permite documentar infecciones
con bajo recuento bacteriano e infecciones por anaerobios (muy raras).

- Cateterización vesical:
La colocación de sonda vesical con el único fin de obtener una muestra para urocultivo se desaconseja,
debido al riesgo de infección ascendente iatrogénica.
Debe reservarse para indicaciones puntuales (estudios anteriores no concluyentes, pacientes que no
colaboran), y ser realizada por personal bien entrenado.

- Punción de sonda vesical:

En pacientes sondados se puede obtener orina pinzando la sonda y luego puncionando con jeringa y aguja
por encima, previa desinfección de la sonda.
También puede obtenerse la orina en el momento de recambio de la sonda (al colocar la nueva sonda se
recolecta la orina).
Debido a que los pacientes sondados a permanencia desarrollan invariablemente colonización de la sonda
y bacteriuria, el resultado del urocultivo debe valorarse siempre a la luz de los síntomas y signos de ITU en
estos pacientes.

En todos los casos la muestra de orina se recolecta en un frasco estéril, de boca ancha, tapa de rosca, y
correctamente rotulado con nombre y cédula.

125
Análisis bioquímico de la orina!
Busca elementos sugestivos de inflamación e infección como: leucocitos o esterasas leucocitarias, nitritos,
proteínas, hematuria.
Pueden detectarse mediante un examen de orina o rápidamente mediante el uso de una tira reactiva de orina.
Estas pruebas es conveniente realizarlas en orina emitida con la técnica del chorro medio, para evitar falsos
positivos por contaminación de la muestra.

• Esterasas leucocitarias:
Son enzimas presentes en leucocitos, indican piuria en general asociada a infección urinaria, pero que
también puede obedecer a otras causas.
Un resultado positivo se correlaciona con la presencia de más de 10 leucocitos por campo microscópico.
Puede presentar falsos positivos debido a albuminuria, ácido ascórbico, detergentes, inflamación de otra
causa, o contaminación con secreciones vaginales.
Los falsos negativos se deben a la presencia de menos de 10 piocitos por campo, y a demoras en el
procesamiento (luego de 3 horas 35% de las muestras se negativizan)

• Prueba de nitritos:
Presentes en la orina por la reducción de nitratos a nitritos, ocasionada por bacterias nitrato reductasa
positivas (enterobacterias).
Los resultados falsos positivos pueden ser debidos a demoras en el transporte con sobrecrecimiento
bacteriano, ciertas drogas, etc.; y los resultados negativos se ven en infecciones causadas por Enterococcus
spp., Pseudomonas spp.y otros microorganismos nitrato reductasa negativos, y en pacientes con dieta con
escasos nitratos.
La realización simultánea de estos dos test tiene elevado valor predictivo negativo y positivo si se los
5
compara con recuentos de 10 UFC/mL de orina, pero disminuye para recuentos más bajos.

Urocultivo
Es el cultivo de la orina, que debe ser obtenida en condiciones especiales para evitar la contaminación con
microorganismos comensales de la uretra distal y el perineo.
El método elegido para la toma de la muestra dependerá del paciente.
Como en todo estudio microbiológico se deben recordar ciertas premisas básicas: la muestra debe provenir
del sitio de infección, se debe evitar la contaminación con microbiota adyacente, recoger la muestra previo a
la administración de antimicrobianos, y adjuntar solicitud del estudio con datos filiatorios y sobre la
sintomatología del paciente, así como consignar la forma de obtención de la muestra.

Procesamiento inicial
La interpretación del urocultivo recogido de la mitad de la micción, implica un resultado cuantitativo, por lo
que es elemental sembrar un volumen conocido de orina.
Esto se logra mediante el uso de ansas bacteriológicas calibradas que cargan un volumen conocido; por
ejemplo 10 o 100 μL.
El número de colonias obtenidas (UFC) en ese volumen es extrapolado al número de UFC por mL de orina
mediante regla de tres.
Los medios de cultivo empleados deben permitir el desarrollo de los patógenos más frecuentes.
Puede utilizarse agar sangre ovina (medio rico, no selectivo) en combinación con agar Mac Conkey lactosa
(medio selectivo y diferencial).
Cada vez más se utilizan los medios cromogénicos los cuales contienen sustratos cromogénicos de enzimas
de modo que de acuerdo a la actividad enzimática de cada especie o grupo de especies las colonias
adquieren un color característico por la metabolización de un sustrato específico.
La ventaja de los medios cromogénicos es que permiten la identificación presuntiva rápida de los principales
grupos de bacterias responsables de infección del tracto urinario ( E.coli, grupo Klebsiella-Enterobacter-
Serratia, grupo Proteus-Providencia-Morganella, etc.) además de facilitar la detección de flora polimicrobiana
en orinas contaminadas. 126
Interpretación del cultivo
Para la interpretación del urocultivo es fundamental saber cómo se recolectó la muestra (mitad de la micción,
punción suprapúbica, punción de sonda vesical, etc.), edad y síntomas del paciente, presencia de leucocitos y
nitritos en la orina.
Por otra parte quien examina el cultivo debe valorar si el recuento es significativo si el cultivo es
monomicrobiano o polimicrobiano y sí el germen que crece es un probable patógeno urinario o un integrante
de la microbiota habitual.
De acuerdo a todos estos datos decidirá si el cultivo debe estudiarse mediante estudios de identificación y
susceptibilidad antimicrobiana, si el cultivo es negativo o si se encuentra contaminado.
En este último caso (urocultivo contaminado) es el médico tratante quien decidirá la pertinencia de repetir el
estudio extremando las precauciones para la recolección de una nueva muestra.

El recuento de UFC por volumen de orina se considera en la orina obtenida de la mitad de la micción o por
cateterismo vesical; en la orina de punción vesical o suprapúbica todo recuento es significativo siempre que el
cultivo corresponda a un uropatógeno y en general será monomicrobiano.

Principios generales de terapéutica antimicrobiana!

Al seleccionar un tratamiento antibiótico se debe pensar en 3 aspectos:

1. El agente etiológico y su perfil de susceptibilidad antimicrobiana

Las guías de tratamiento de ITU de origen comunitario en niños y mujeres, sin factores de riesgo, están
dirigidas fundamentalmente a cubrir E. coli.
En nuestro medio, un alto porcentaje (mas de la mitad) de las cepas de E. coli a isladas de ITU son resistentes a
ampicilina debido a la presencia de betalactamasas de espectro ampliado.
También es importante conocer la epidemiología de cada región o centro de salud para definir el tratamiento
antibiótico empírico según los perfiles de susceptibilidad antibiótica.
Un porcentaje, no despreciable, de las ITU en adultos son causadas por enterobacterias productoras de
betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
Un 30-40% de las cepas de UPEC son resistentes al trimetoprim-sulfametoxasol y un porcentaje variable según
la población estudiada es resistente a fluoroquinolonas.

2. El huésped en el que ocurre la infección, incluido el sitio anatómico .

En el caso de una ITU la selección del antimicrobiano dependerá de si se trata de una ITU alta o baja.
Algunos antibióticos, como nitrofurantoína y fosfomicina trometamol, alcanzan concentraciones adecuadas en
la orina de la vejiga, pero no a nivel del parénquima renal, por lo que sólo están indicados para el tratamiento
de ITU baja.
En la selección del antibiótico también importa la gravedad de la infección y la presencia de patologías
subyacentes como diabetes, inmunodeficiencias, etc.

3. El antimicrobiano o antibiótico
Los fármacos a utilizar deben alcanzar buena concentración en orina.
En la ITU no complicada, el éxito terapéutico se correlaciona con la concentración inhibitoria alcanzada en
orina, más que en plasma.
Los fármacos más utilizados, son betalactámicos con inhibidores, cefalosporinas de segunda y tercera
generación, aminoglucósidos, quinolonas, trimetoprim-sulfametoxasol y para las ITU bajas nitrofurantoína ó
fosfomicina trometamol.
El tratamiento empírico es en general necesario, hasta obtener el resultado del urocultivo (habitualmente 48
horas). En cuanto a la duración del tratamiento en la cistitis, actualmente se acepta debe ser no menor a tres
días ya qué planes terapéuticos de menor duración tienen una tasa inaceptable de recaída, excepto el
tratamiento con fosfomicina trometamol que en ITU no complicadas se realiza con una sola dosis.

En pielonefritis o infecciones urinarias complicadas se recomiendan tratamientos de 10 a 14 días.

De acuerdo a la gravedad del cuadro clínico, pueden requerir hospitalización o ser tratadas en forma
127
ambulatoria. En este caso, es imprescindible realizar urocultivo.
14. FOSFOMICINA NITROFURANTOINA
FOSFOMICINA
La fosfomicina es un derivado del ácido fosfónico que altera la pared
bacteriana.
Su actividad abarca la mayoría de los agentes uropatógenos con una
resistencia de 1% en Escherichia coli, el uropatógeno más importante.
La sal de trometamol mejora la absorción de la fosfomicina
obteniéndose concentraciones urinarias con rango terapéutico durante tres días luego de una dosis de 3 g.
Es de amplio espectro, con actividad bactericida, que representa su propia clase de antibióticos y que fue
aislado por primera vez en el año 1949 a partir de cultivos de streptomyces.

Mecanismo de acción !
El peptidoglicano está formado por una cadena polisacarídica de
N-acetilmurámico unido a N-acetilglicosamina.
Del N-acetilmurámico nacen las cadenas peptídicas que luego se van
entrecruzar para darle la estabilidad y rigidez a la pared bacteriana
La fosfomicina actúa inhibiendo de manera irreversible las primeras
etapas de la síntesis de la pared bacteriana que ocurren a nivel del
citoplasma de la bacteria.

En el esquema, a la izquierda vemos cómo ocurre en las primeras

etapas de la síntesis de peptidoglicano en el citoplasma de manera
normal en ausencia de fosfomicina, en esta etapa mediante una enzima denominada
N.acetilglicosaminaenolpiruviltransferasa (MurA) cataliza la unión de N-acetilglicosamina con el
fosfoenolpiruvato para dar lugar a N-acetilmurámico que luego va a ser transportado al espacio periplásmico
para continuar con la síntesis de peptidoglicano.

A la derecha en el esquema, en presencia de fosfomicina: esta para actuar tiene que alcanzar primero el
citoplasma de la bacteria, para ello puede llegar utilizando dos sistemas de transporte:
1. El sistema de transporte de las hexosas denominado aquí como UhpT que es inducido por la glucosa 6
fosfato
2. El sistema de transporte del glicerol-3P que se esquematiza aquí como GlpT Ingresa así al citoplasma y va
a alcanzar su sitio acción que es laenzima MurA, impidiendo que participe en la formación de N-
acetilmurámico y por consiguiente al peptidoglicano, conllevando a la lisis de la bacteria.

128
Farmacocinética ! Sal Sal calcica
Hay disponibles dos formulaciones de fosfomicina:
La administrada por vía oral se absorbe en el intestino delgado, DISODICA o
y el agregado de la sal de trometamol favorece la absorción
digestiva porque evita que se inactive por la acidez estomacal
trometamol
de esta manera aumenta la biodisponibilidad del antibiótico Endovenosa Vía oral
alcanzando más o menos un 37-50% de biodisponibilidad.
→ Se recomienda alejar su administración de la ingesta de comidas, ya que puede verse retrasada su absorción

Con respecto a la distribución y penetración, es un antibiótico que tiene muy baja unión a proteínas plasmáticas
lo que permite que se pueda distribuir en distintos tejidos y por lo tanto alcanza elevadas concentraciones en
riñón y vejiga, en próstata, a nivel de los huesos, en líquido cefalorraquídeo, en tejidos inflamados y abscesos

Tiene una excreción fundamentalmente a nivel renal y de la dosis administrada intravenosa un 90% se recupera
incambiada en orina.

Con respecto al parámetro farmacocinético farmacodinámico que mejor predice la respuesta clínica es el área
bajo la curva sobre la CIM

Es un antibiótico de amplio espectro ya que actúa tanto sobre bacterias gram positivas como gram negativas.
➔ Dentro de las bacterias gram positivas que tienen importancia clínica actúa sobre el género staphylococcus,
enterococcus, es importante destacar que en estos grupos tiene actividad tanto in vitrio como en vivo.
También sobre 'staphylococcus aureus' meticilino resistente o sobre enterococo con resistencia a la
vancomicina.
➔ Con respecto a las bacterias gram-negativas también actúa sobre distintos géneros de enterobacterales
también actúa sobre pseudomonas y pueden tener actividad sobre bacterias gram-negativas multirresistentes
o extremadamente resistentes por ejemplo bacterias productoras de betalactamasas de aspecto extendido y
carbapenemasas

Mecanismos de resistencia a la fosfomicina

Podemos clasificar los mecanismos de resistencia natural que está dado por mutaciones en el gen que codifica
para la enzima MurA o sea el sitio blanco donde actúa la fosfomicina.
Y también existe mecanismos de resistencia adquirida que pueden ser de distinta forma por disminución de la
permeabilidad, por modificaciones en el sitio de acción de la enzima murA y por modificaciones del
antibiótico.
En la primera tabla tomada de CLSI podemos ver algunas de las resistencias naturales a la fosfomicina en este
caso este grupo de bacterias gram-negativas no enterobacterias podemos ver por ejemplo acinetobacter
baumannii o acinetobacter del complejo calcoaceticus con resistencia natural fosfomicina entre otras.
En el caso de las bacterias gram positivas existe resistencia natural en algunas especies estafilococos como
staphylococcus saprophyticus y S. capitis

129
mecanismos de resistencia adquiridos:
● Disminución de la entrada del antibiótico en el citoplasma de la bacteria esto puede ser
-Mutaciones en los genes que codifican para los sistemas de transporte de G3P y de las hexosas
-Mutaciones en los genes que regulan la síntesis de estos transportadores

● Modificación del sitio blanco de acción ya sea por mutaciones en los genes que codifican para la
enzima MurA o porque haya una hiperproducción un aumento de la producción de esta enzima

● Modificación enzimática del antibiótico

- Los genes FosA, FosB, FosC, FosX (se ha escrito pero bacterias pueden estar tanto a nivel
cromosómico como plasmídico→ cuando se encuentran a nivel plasmídico muchas veces están
asociados a otro mecanismo de resistencia por ejemplo betalactámicos por beta lactamasa espectro
extendido)
- También pueden existir otras enzimas que producen la fosforilación del antibiótico como son FomA y
FomB

indicaciones para uso clínico

La utilización vía oral está indicada en diversas guías de práctica clínica para el tratamiento de la infección
del tracto urinario baja no complicada tanto en niños como en adultos así como también en embarazadas
y también para el tratamiento de la bacteriuria asintomática en embarazadas y tiene como ventaja que se
utiliza en una única dosis por lo tanto eso lleva a una buena adherencia del tratamiento genera escasos
efectos adversos y es bien tolerado.

Con respecto a la forma de tratamiento endovenoso (Fosfomicina disodica), tiene actividad en

infecciones de piel y tejidos blandos en infecciones urinarias a nivel de infusión osteoarticular
bacteriemia y sepsis.
Está recomendada en diversas guías de práctica clínica, en tratamientos combinado, no en monoterapia,
porque la monoterapia puede seleccionar mayor resistencia y específicamente utilizarla en infecciones
(por ejemplo persistentes por staphylococcus aureus meticilino persistentes o por enterobacterias,
pseudomonas que sean multidrogorresistente) y entonces tenemos que recurrir a utilizarse
combinadamente con otros antibióticos como puede ser a algún carbapenem, en caso de bacterias
gramnegativas productoras de betalactamasas espectro extendido o carbapenemasas.

Vía ENDOVENOSA Vía oral

130
NITROFURANTOINA
La nitrofurantoína es un fármaco utilizado en el tratamiento de las
infecciones urinarias no complicadas y que, a pesar de su amplio
uso existe baja frecuencia de resistencia a este antibiótico
Es una prodroga (requiere de la generación de metabolitos
intermediarios mediante la reducción del antibiótico por enzimas
nitroreductasas de la bacteria.)

Mecanismo de acción !
No está del todo claro y no está bien comprendido, actúa en diferentes procesos bioquímicos y en diferentes
niveles generando daño en la bacteria.

Por un lado los metabolitos intermediarios que se producen a través de la reducción de este antibiótico
mediante las nitroreductasa bacterianas pueden:

● Alterar micro y macromoléculas de la bacteria

● Inhibir inicio de la traducción de proteínas a nivel de los ribosomas, alterando la síntesis proteica de la bacteria
● Unirse directamente al ADN y generar un daño a dicho nivel.

Por otro lado también pueden inhibir enzimas que cumplen un rol en el metabolismo de los carbohidratos de la
bacteria generando así también menos ATP para la bacteria
Este mecanismo de acción en varios niveles hace también que exista baja resistencia este antibiótico ya que el
daño que se genera como dijimos a nivel de la bacteria es en diferentes blancos.

Farmacocinética !
Es un antibiótico que se administra por vía oral con buena absorción digestiva que presenta una
biodisponibilidad de 20 o 30% y que ésta aumenta cuando se administra junto con alimentos, en realidad
también su absorción y su distribución depende de la formulación que puede ser de micro o de macro cristales
incluso también hay de liberación retardada, entonces va a depender el intervalo en el cual se tiene que
administrar este antibiótico (también cada marca puede tener incluso macro cristales de diverso tamaño, que
eso también va a alterar la capacidad de absorción y de distribución de este antibiótico); esto hace que
tampoco haya un parámetro farmacocinético y farmacodinámico que mejor defina la manera en que se
comporta este antibiótico.

Presenta una baja concentración a nivel plasmático, pero muy buena concentración a
nivel urinario, la concentración en plasma 100x menor que la que se alcanza orina.

También es baja las contracción que se alcanzan en el parénquima renal, por eso es
que este antibiótico solo tiene indicación para el tratamiento de las infecciones del
tracto urinario bajas.

131
Indicación clínica!
Antibiótico de primera línea para el tratamiento de la infección del tracto urinario baja no complicado y
esa es su única indicación de uso.

Dos formas:
Microcristales → vía oral
Macrocristales → via oral

Espectro acción:
Tiene actividad sobre :

● Bacterias gram positivas como pueden ser staphylococcus enterococcus e incluso enterococos
resistentes a la vancomicina.

● Bacterias gramnegativas, presenta actividad sobre varios géneros de la familia enterobacterales como
escherichia colli y Klebsiella enterobacter por ejemplo que son agentes muy frecuentes de infección del
tracto urinario y también tiene actividad incluso cuando estas bacterias gram negativas producen BLEE.

Resistencias!
Es importante conocer que hay un grupo de enterobacterias que presentan resistencia natural a la
nitrofurantoína que son agentes también frecuentes de infección del tracto urinario mediante la pérdida
de la actividad de l las enzimas Nitroreductasas bacterianas por mutaciones en los genes denominados
nfsA y nfsB.
No es frecuente la resistencia general a nitrofurantoína sobre todo porque también la pérdida de estas
nitroreductasas genera un alto costo biológico para la bacteria .
También se ha descrito la presencia de bombas de eflujo OqxAB, que en realidad no nos han visto sola
sino en combinación con la pérdida de la actividad de las nitroreductasas pero también es poco
frecuente.

132
15. INFECCIÓN DE PIEL
Y TEJIDOS BLANDOS
La piel es un órgano complejo de protección.
En su superficie, encontramos una microbiota dinámica, donde algunos microorganismos permanecen de
forma estable y otros pueden colonizar de forma transitoria, pudiendo resultar en potenciales patógenos.

La piel está dispuesta por varias capas; la epidermis que es avascular, la dermis, el tejido celular subcutáneo
y más profundo los músculos y sus fascias.
La infección se puede dar a cualquier nivel.
Algunos factores predisponentes a enfermedades son:

➔ En el Hospedero:
◆ Rotura de la barrera (mecánica - herida, traumatismo o
picadura)
◆ Composición de la microbiota
◆ Inmunidad u otra comorbilidad (Diabetes mellitus)

➔ Del ambiente:
◆ Humedad
◆ Temperatura

➔ Microorganismo:
◆  Virus: Herpes simple o varicela zoster.
◆  Bacteria: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomona aeruginosa, Vibrio vulnificus, etc.
◆  Parásitos: dermatofitos, levaduras, etc.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Es un coco gram positivo que se agrupa en acúmulos (racimo de uvas) y no es
exigente nutricionalmente.
Es aerobio, catalasa positivo y produce la enzima coagulasa (convierte
fibrinógeno en fibrina).

Puede provocar enfermedades mediadas por toxinas; síndrome de la piel

escaldada, intoxicación alimentaria y shock tóxico, o infecciones supurativas;
Impétigo, foliculitis, forúnculos, ántrax, bacteriemia y endocarditis, neumonía y
empiema, osteomielitis y artritis séptica.

Las infecciones localizadas se tratan con incisión y drenaje; el tratamiento

antibiótico está indicado para las infecciones sistémicas.
El tratamiento empírico debe incluir antibióticos activos frente a cepas de SARM.
El tratamiento oral puede incluir trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina o
minociclina, clindamicina o linezolid; la vancomicina es el fármaco de elección para
el tratamiento intravenoso, y la daptomicina, la tigeciclina o el linezolid son
alternativas aceptables.
El tratamiento es sintomático en los pacientes con intoxicación alimentaria. 133
Factores de virulencia de S. aureus:
Cápsula:
Protege a las bacterias al inhibir la fagocitosis de estos microorganismos por los PMN. Hay 11 serotipos; los 1
y 2 se asocian a cápsulas muy gruesas y colonias de aspecto mucoide, pero es raro que produzcan
enfermedad en las personas, mientras que los serotipos 5 y 8 son responsables de la mayor parte de las
infecciones humanas.

Biofilm:
Biopelícula hidrosoluble laxa o capa de limo formada por monosacáridos, proteínas y pequeños péptidos en
una cantidad que depende de factores genéticos y de las condiciones de crecimiento.
Esta sustancia extracelular une las bacterias a tejidos y cuerpos extraños, como catéteres, injertos, prótesis
valvulares y articulares y derivaciones. También interfiere con la fagocitosis de las bacterias.

Proteínas de adhesión: !
Median la adherencia a las proteínas de la matriz del hospedador unida a los tejidos del hospedador
(fibronectina, fibrinógeno, elastina y colágeno).
Están unidas covalentemente al peptidoglicano y han sido designadas MSCRAMM (microbial surface
components recognizing adhesive matrix molecules).
Existen tres tipos de proteína A, la estafilocócica, que se une al receptor Fc de la inmunoglobulina IgG1, IgG2
e IgG4, y evita la eliminación inmunitaria mediada por anticuerpos, la ligadora de fibronectina, que se une a
la fibronectina, y la de superficie, que posee una función indeterminada.
También existen proteínas B ligadoras de fibronectina y del factor de agregación, que se unen al fibrinógeno
y lo convierten en fibrina insoluble, lo que hace que los estafilococos se agreguen o formen grupos. Se han
detectado proteínas de superficie G y H que se asocian con enfermedad invasiva.

Enzimas:
➔  Catalasa: podría inactivar sistemas de destrucción bacteriana dentro de los PMN.

➔  Coagulasa ligada/Clumping factor: Se une a la pared del estafilococo y puede convertir directamente el
fibrinógeno en fibrina insoluble para forzar la agregación de los mismos.

➔  Coagulasa libre: Reacciona con el factor de reacción con la coagulasa para originar una estafilotrombina.
Esto cataliza la conversión del fibrinógeno en fibrina insoluble.

➔  Hialuronidasa: Hidroliza los ácidos hialurónicos, presentes en la matriz acelular del tejido conjuntivo y por
tanto contribuye a la diseminación a tejidos adyacentes.

➔  Fibrinolisina o Estafilocinasa: degradan la fibrina y contribuyen a la invasión de tejidos vecinos.

➔  Lipasas: Hidrolizan los lípidos y garantizan la supervivencia en las regiones sebáceas.

➔  Fosfolipasa C: los tejidos afectados se vuelven más susceptibles al daño y destrucción por componentes
bioactivos del complemento.

➔  Nucleasa termoestable: Puede hidrolizar el ADN viscoso.

134
toXINAS
Produce cinco toxinas citolíticas que dañan la membrana.
Pueden provocar la lisis de los neutrófilos, lo que da lugar a la liberación de las enzimas lisosomales que
posteriormente dañan los tejidos circundantes.

➔  Alfa:
Altera el músculo liso de los vasos sanguíneos y es tóxica para muchas células (eritrocitos, leucocitos, hepatocitos
y plaquetas), formando poros.

➔  Beta o esfingomielinasa C:
Proteína termolábil que presenta especificidad para la esfingomielina y la lisofosfatidilcolina, y es tóxica para
diversas células (eritrocitos, fibroblastos, leucocitos y macrófagos).
Cataliza la hidrólisis de los fosfolípidos de la membrana en las células susceptibles.

➔  Delta:
Tiene un amplio espectro de actividad citolítica y actúa como un surfactante que altera las membranas celulares
mediante una acción de tipo detergente.

➔  Gamma y Leucocidina de Panton-Valentine:

Formada por dos componentes que constan de dos cadenas de polipéptidos; el componente S, proteínas de
elución lenta (HlgA [hemolisina gamma A], HlgC, LukS-PV) y el componente F, proteínas de elución rápida (HlgB,
LukF-PV).
Pueden lisar los neutrófilos y los macrófagos, y la actividad hemolítica más intensa se asocia a HlgA/HlgB, HlgC/
HlgB y HlgA/ LukF-PV.
La P-V (LukS-PV/LukF-PV) es leucotóxica, pero carece de actividad hemolítica.
La lisis celular está mediada por la formación de poros con aumento de la permeabilidad a los cationes y la
inestabilidad osmótica.
Además, hay tres categorías de superantígenos que se unen al MHC II de los macrófagos, e interaccionan con las
regiones variables de la subunidad b de los receptores específicos de los linfocitos T (VbTCR).
Esto genera la liberación masiva de citocinas por los macrófagos (IL-1b y TNF-a) y linfocitos T (IL-2, IFN-g TNF-b).
Esto se asocia a hipotensión y shock y la fiebre se asocia a la liberación de IL-1b.

➔  Dos toxinas exfoliativas: A y B.

La ETA es termoestable, inactivada por EDTA y el gen se asocia con un fago, mientras que ETB es termolábil,
estable frente al EDTA y se localiza en un plásmido.
Son proteasas de serina que rompen la desmogleína 1, responsable de formar los puentes intercelulares en el
estrato granuloso de la epidermis.
Su prevalencia es menor al 5% y median el síndrome de la piel escaldada por estafilococos (SPEE), que se
observa fundamentalmente en niños pequeños.

➔  18 enterotoxinas (A a R): La A es la que con más frecuencia se asocia a las intoxicaciones alimentarias.
La B produce colitis seudomembranosa estafilocócica y C y D se encuentran en productos lácteos contaminados
La prevalencia de las restantes toxinas se conocen en menor medida.
Están diseñadas para provocar las enfermedades de origen alimentario, ya que son estables aunque se calienten
hasta los 100 °C durante 30 minutos y resisten a la hidrólisis por las enzimas gástricas y yeyunales.
Se producen en el 30-50% de las cepas de S. aureus.
Son superantígenos capaces de inducir la activación de los linfocitos T y la liberación de citocinas.

➔  Toxina-1 del síndrome del shock tóxico:

La TSST-1 es una exotoxina termoestable y resistente a la proteólisis. Es un superantígeno que estimula la
liberación de citocinas y provoca extravasación de células endoteliales.
Está asociada al 90% de las cepas causantes del síndrome del shock tóxico.
135
Patogenia:
Directa: !
Tanto cepas residentes como no residentes pueden infectar por invasión y posterior destrucción tisular local
(proceso supurado), o luego de haberse diseminado por vía sanguínea.

 Adherencia:
➢  A las células de la mucosa nasal mediada por los ácidos teicoicos, y la adherencia a
la mucina de la mucosa nasofaríngea.

➢  A piel traumatizada o pequeñas disrupciones de piel, así como también a objetos extraños y
estructuras subendoteliales. Esta envuelve muchas proteínas de la matriz extracelular como
fibronectina, fibrinógeno, elastina, colágeno y otras.

➢  A las células endoteliales durante los eventos de sepsis, un proceso complejo donde están
involucradas la fibronectina, el fibrinógeno y la laminina.

 Diseminacion: Una vez que los microorganismos atraviesan la barrera cutaneomucosa, llegan al tejido
subcutáneo o submucoso, y se diseminan rápidamente formando abscesos.

Respuesta inflamatoria del huésped: Mediada mayoritariamente por los PMN, lo que contribuye a la
formación de los abscesos.

 Invasión profunda: Algunas veces el germen puede seguir invadiendo, buscando áreas más profundas y
avasculares. Una vez alrededor/dentro de los huesos, o protegidos dentro de coágulos, se hacen bastante
resistentes al ataque y erradicación por los mecanismos defensivos del huésped.

Abscesos metastásicos: Focos de infección a distancia producidos por factores bacterianos intensos junto
al fracaso de los mecanismos defensivos del huésped.

Toxinas:
Liberación de sustancias tóxicas al medio, que pueden ejercer su acción a cierta distancia del foco infeccioso.

Manifestaciones clínicas:
★  Síndrome de piel escaldada:
Debido a la producción de la toxina exfoliativa en un foco, que luego pasa al torrente sanguíneo, pudiendo
diseminarse hasta regiones alejadas, donde no es posible aislar ningún germen.
Esta forma ampollas y lleva a la descamación de láminas epidérmicas, que puede estar localizada en una
región, o diseminada por todo el cuerpo.
Se presenta frecuentemente en recién nacidos y niños pequeños.

★  Síndrome del shock tóxico:

El microorganismo prolifera en el tampón contaminado, y produce la toxina del shock tóxico.
Es un cuadro grave, está caracterizado por fiebre, hipotensión, exantema cutáneo en manos y pies, grados
variables de vómitos, diarrea, falla renal, cefalea y conjuntivitis, y evoluciona al shock grave en 48 horas.
También se asocia a heridas traumáticas o quirúrgicas.

★  Intoxicaciones alimentarias:
Ingestión de la enterotoxina y no necesariamente el microorganismo, mediante alimentos contaminados, que
suelen tener alto contenido de proteínas y carbohidratos (pasteles, helados y salsas), con un pH superior a 5.
El tiempo de incubación es corto (1 a 6 horas), y los síntomas son vómitos y diarrea de hasta 2 días de
duración, en general sin fiebre,siendo normalmente de rápida recuperación.
Este proceso requiere hidratación, y no necesita de tratamiento antibiótico. 136
 RESISTENCIa ANTIBIÓTICA
Betalactámicos:
Cerca del 90% de los aislamientos de S. aureus producen penicilinasas, que actúan sobre penicilina G,
ampicilinas, carboxipenicilinas y ureidopenicilinas. Se han descrito A, B, C y D, sensibles a inhibidores de
betalactamasas.
Parte de la enzima que se produce es excretada al medio externo, y parte permanece adherida a la membrana
celular.
La mayoría son codificadas por plásmidos, pero también se pueden encontrar a nivel cromosómico como
parte de un elemento transponible.
También generan resistencia a meticilina u oxacilina por la producción de una PBP2a o PBP2’, que tiene una
afinidad disminuida por los β-lactámicos.
Está codificada por el gen mecA, que está presente en el cromosoma de las cepas de SAMR.
Cuando una cepa es resistente a meticilina, también lo es a la mayoría de los betalactámicos (penicilinas,
cefalosporinas, carbapenemes y monobactámicos).
Existen nuevos betalactámicos que actúan en SAMR como el ceftaroline y el ceftobiprole.

Glicopéptidos:
La resistencia intermedia (VISA), se cree que está mediada por una superproducción de D-ala D-ala,
generando una pared más gruesa o precursores D-ala D-ala libres que impiden que el antibiótico penetre en la
misma, y llegue al sitio de acción.
También se describen aislamientos con sensibilidad heterogénea a vancomicina (hVISA).
Esto significa que dentro del inóculo en estudio, existen dos subpoblaciones con diferentes valores de CIM
para vancomicina: una subpoblación con CIM dentro de valores de sensibilidad y otra subpoblación con CIM
intermedias a vancomicina.
Los test de disco difusión no son adecuados para detectar este mecanismo de resistencia.

La resistencia total a los glicopéptidos (GRSA) y vancomicina (VRSA), está dada por un cambio en el extremo D-
ala D-ala, por un D-ala D-lactato que le confiere baja afinidad por los glicopéptidos, codificado por un
transposón llamado vanA.
Hasta la fecha no hay descripciones de este tipo de resistencia en nuestro país, pero debe vigilarse ya que la
vancomicina resulta de utilidad en pacientes con infecciones severas.

Macrólidos:
Mediante una enzima que metila un residuo específico en el ARNr.
Esto resulta en una disminución de la unión a eritromicina, a otros macrólidos, lincosamidas, y
estreptograminas.
El otro mecanismo de resistencia es por producción de una bomba de eflujo ATP-dependiente, que sólo afecta
a macrólidos.

Aminoglucósidos:
Producción de enzimas modificadoras, que se pueden codificar a nivel de transposones localizados en
plásmidos o en el cromosoma.

Quinolonas:
Alteraciones del sitio blanco, tanto mutaciones en los genes que codifican para topoisomerasa IV o variaciones
en las ADN girasas.
También por producción de bombas de eflujo.
137
Las cepas pueden resultar sensibles al inicio de la terapia con estos antimicrobianos y desarrollar resistencia en
el transcurso de la misma.
PERFILES DE RESISTENCIA
En nuestro país se pueden describir en forma esquemática la circulación de tres perfiles de resistencia.

➔ SAMS: Cepas de Staphylococcus aureus meticilino sensibles, con ausencia del gen mecA, que más del
90% son productoras de penicilinasas, y a veces puede tener resistencia a macrólidos.

➔ SAMR: Cepas meticilino resistentes que contienen regiones en el genoma que contienen el gen mecA
denominada SCCmec (Staphylococcal Cassette Chromosome).

◆ Hospitalario:
Poseen meticilino resistencia asociada a resistencia a otros grupos de antibióticos (más de 2);
como pueden ser aminoglucósidos, quinolonas y macrólidos, donde prácticamente la única
opción terapéutica es la vancomicina. Poseen el SCCmec I, II o II, y su peso molecular dos a tres
veces mayor que el cassette de origen comunitario.

◆ Comunitario:
Cepas meticilino resistentes sin resistencia acompañante a otro grupo de antibióticos, salvo a
veces resistencia a macrólidos. Poseen el cassette IV, V y VI, con menor peso molecular, por lo que
presentan un menor tiempo de duplicación. Además, se asocian a una mayor presencia de genes
de virulencia, en especial Panton Valentine.

Microscopía de barrido donde se muestra un absceso

(dificultad terapéutica).
Se pueden ver los microorganismos en el interior y
algunas células del sistema inmune.
Rodeando vemos una capa de fibrina que provocará que
sea un desafío el tratamiento con antibiótico.

138
 STREPTOCOCCUS PYOGENES
Es un coco gram positivo que se agrupa en cadenas y es exigente desde
el punto de vista nutricional, sólo crecen medios enriquecidos como el
agar sangre.
Genera hemólisis con las hemolisinas O y S.
Provoca infecciones supuradas pero también tiene la capacidad de
provocar enfermedad alejada de la infección, una vez resuelta la misma,
donde interviene el sistema inmune.
Es aerobio, capaz de fermentar carbohidratos, proceso que produce ácido
láctico, y catalasa negativo.

El antígeno del grupo A de Lancefield es el carbohidrato específico del

grupo, el cual constituye aproximadamente el 10% del peso seco de la célula.
Es un dímero de N-acetilglucosamina y de ramosa que se usa para distinguirlos de otros grupos de
estreptococos.
Es responsable de enfermedades supurativas (faringitis, infecciones de los tejidos blandos, síndrome del
shock tóxico estreptocócico) y no supurativas (fiebre reumática, glomerulonefritis).

El reservorio se encuentra en piel y mucosas de los humanos únicamente, ya sea personas enfermas o
portadores asintomáticos.
La transmisión está dada de persona a persona.
Es directa cuando son infecciones en la piel, respiratoria cuando es a través de las gotitas de flugge o a
través de alimentos o agua, que es lo menos común.
Se emplea penicilina V o amoxicilina para tratar la faringitis, cefalosporina oral o macrólido en los pacientes
alérgicos a la penicilina y penicilina intravenosa más clindamicina en las infecciones sistémicas.

Factores de virulencia de S. pyogenes:

La virulencia se determina por la capacidad de evitar la fagocitosis (cápsula, las proteínas M y similares a M y la
C5a peptidasa), adherirse a las células del hospedador e invadirlas (proteína M, ácido lipoteicoico, proteína F) y
producir toxinas (exotoxinas pirógenas del estreptococo, estreptolisina S, estreptolisina O, estreptocinasa y
ADNasas).

139
Proteína M: Está compuesta por dos cadenas polipeptídicas que forman una hélice alfa.
El extremo carboxilo está anclado en la membrana citoplásmica, y junto con la porción incluida en la pared
celular, está muy conservada en todos los estreptococos del grupo A. El extremo amino se extiende sobre la
superficie celular y origina las diferencias antigénicas entre los más de cien serotipos de proteínas M.
La clasificación epidemiológica de S. pyogenes se basa en el análisis de las secuencias del gen emm que
codifica para la misma.
Se subdividen en:
➔ Clase I: comparten los antígenos expuestos. Solo estas producen fiebre reumática.
➔ Clase II: carecen de antígenos expuestos comunes.

Tiene acción antifagocítica al bloquear la unión del componente C3b, que puede ser degradado también por
el factor H que se une a la superficie celular de la proteína M. Las proteínas de tipo M se asemejan a ella en su
estructura y se hallan bajo el mismo control regulador. Estas interfieren en la fagocitosis al unirse ya sea al
fragmento Fc de los anticuerpos o a la fibronectina, que bloquea la activación del complemento por la ruta
alternativa y reduce la cantidad de C3b unido.

Proteína F: y el ácido lipoteicoico, facilitan la unión a las células del hospedador, al formar un complejo con la
fibronectina presente en la superficie de las células del hospedador.

Cápsula: Algunas cepas tienen una cápsula externa de ácido hialurónico, similar a nivel antigénico con el de
los tejidos conjuntivos del mamífero.
Esta protege a la bacteria de la fagocitosis, por lo que las cepas encapsuladas son las responsables de las
infecciones sistémicas graves.

Peptidasa de C5a: Serina proteasa de la superficie bacteriana que inactiva C5a, la molécula quimioatrayente
de neutrófilos y fagocitos mononucleares, por lo que protege a la bacteria de una depuración precoz de los
tejidos infectados.

Exotoxinas pirógenas estreptocócicas: Las Spe son fabricadas por las cepas lisogénicas de los estreptococos
y se han descrito cuatro toxinas termolábiles inmunológicamente
distintas (SpeA, SpeB, SpeC y SpeF).
Actúan como superantígenos e interaccionan tanto con los macrófagos como con los linfocitos T helper, con un
aumento de la liberación de citocinas proinflamatorias.

Estreptolisina S: Es una hemolisina estable en presencia de oxígeno, no inmunogénica y ligada a la célula que
puede lisar eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Además, si es
englobada por el lisosoma, puede estimular la liberación de su contenido y destruir la célula fagocítica.
Se produce en presencia de suero (la S indica estable en suero) y es la responsable de la b-hemólisis
característica que se observa en el medio de agar sangre.

Estreptolisina O:
Es una hemolisina lábil al oxígeno capaz de lisar eritrocitos, leucocitos, plaquetas y células en cultivo.
Se forman anticuerpos con facilidad frente a la estreptolisina
O (anticuerpos anti-estreptolisina O), lo que sirven para demostrar una infección reciente por estreptococos
del grupo A (prueba ASLO).
Se inhibe de forma irreversible por el colesterol de los lípidos cutáneos, de forma que los pacientes con
infecciones cutáneas no desarrollan anticuerpos frente a ASLO.

Estreptocinasa (A y B): Estas enzimas intervienen en la degradación del plasminógeno, con la consiguiente
liberación de la proteína plasmina, que a su vez se encarga de la degradación de la fibrina y el fibrinógeno.
140
Por tanto, pueden lisar los coágulos de sangre y depósitos de fibrina, y facilitar la rápida diseminación por los
tejidos infectados.
 varicela
Es la infección más habitual causada por el virus de la varicela zoster.
La vacuna anti varicela se incorporó al CEV en 1999, al año de vida.
La eficacia de una dosis contra la infección varía entre 70-90%, y alcanza 95% contra la enfermedad grave.

Es una enfermedad aguda, de comienzo repentino, caracterizada por fiebre moderada, síntomas generales
leves y una erupción vesiculosa y costrosa en la evolución.
Normalmente dura cuatro a siete días, se caracteriza por un período prodrómico corto (uno a dos días) o
inexistente, una erupción pruriginosa consistente en brotes de máculas, pápulas y vesículas, seguidas de
costras, que aparecen en tres o más “oleadas” sucesivas.

El mecanismo de transmisión del virus es a través del contacto con otra persona infectada de varicela o, con
menos frecuencia, con una persona que padece herpes zoster.
Se transmite por vía aérea (gotas de flugge y secreciones respiratorias), por contacto directo con el contenido
de las vesículas y también se puede transmitir por vía transplacentaria.

El período de transmisibilidad va desde 1 a 2 días antes de que aparezca la erupción y dura hasta que todas las
lesiones están en etapa de costra.
El período de incubación es de 10 a 21 días (media 14 a 16 días).

Profilaxis con vacuna anti varicela:

Se administrará a todo contacto susceptible, que se encuentre en alguna de estas categorías y no presente
contraindicaciones para la misma:
●  Mayores de 1 año hospitalizados sin enfermedad grave
●  Pacientes VIH + adolescentes y/o adultos con CD4 > 200/mm3 y niños con CD4 >15%
●  Pacientes con síndrome nefrótico sin tratamiento inmunosupresor.
●  Antes de recibir trasplantes de órganos sólidos (al menos tres semanas antes del tratamiento
inmunosupresor).
●  Pacientes en remisión de leucemia, linfomas y otras enfermedades malignas. Se recomienda
consultar al médico tratante.
●  Personas con enfermedades crónicas cutáneas y pulmonares según criterio médico.

Profilaxis con inmunoglobulina específica antivaricela:

Se administra a personas con inmunodeficiencias primarias y adquiridas, neoplasias, o que reciben tratamiento
inmunosupresor, que no puedan recibir vacuna, recién nacidos pretérmino>28 semanas de gestación
hospitalizados, cuyas madres no presenten evidencia de inmunidad, recién nacidos pretérmino< 28 semanas
de gestación o <1000 grs. de peso hospitalizados, independientemente de la historia materna, recién nacidos
cuyas madres hayan iniciado los síntomas desde 5 días antes hasta 48 horas después del parto y embarazadas
durante el 1o trimestre.

Profilaxis con Aciclovir:

Se recomienda su uso entre el 7o y el 10o día de exposición en embarazadas del 2o y 3o trimestre e
inmunodeprimidos susceptibles que no están en oportunidad de recibir vacuna o inmunoglobulina.

El uso de Aciclovir ha mostrado atenuación o prevención de la enfermedad.

La pauta posológica es igual a la indicada en la Tabla que refiere al esquema de tratamiento con antivirales.

141
 16. INFECciones
Infecciones de
transmisión sexual
El término ITS incluye aquel conjunto de infecciones, que se pueden expresar clínicamente con distinta
sintomatología, de diferentes agentes etiológicos, y que se adquiere por vía sexual, sin ser ésta la única vía
de transmisión. Involucran principalmente la esfera genital, pero algunos agentes pueden generar
infecciones diseminadas lesionando numerosos órganos.

Dentro de estos agentes, podríamos diferenciar aquellos que no utilizan la vía sexual como principal vía de
transmisión, generando síndromes infecciosos en la esfera extragenital (Hepatitis A, B, C, y bacterias como
Shigella spp. o Salmonella spp.), que se denominan infecciones sexualmente transmisibles.

Generalmente, los agentes de ITS poseen particularidades: reservorio principalmente humano, suelen
alojarse en el tracto genital o digestivo, son muy susceptibles a las condiciones del medio por lo que se
transmiten por contacto directo o a través de la sangre.
La importancia no radica solamente en sí mismas, sino también en los efectos deletéreos que pueden
ocasionar, como la infertilidad femenina secundaria y las infecciones neonatales graves.

Existen elementos que dificultan el control de las ITS, como portadores que no presentan o reconocen sus
síntomas, por lo que no consultan a los Sistemas de Salud y actúan propagando la enfermedad, y la
necesidad de hacer intervenciones particulares para detectar las infecciones en personas asintomáticas.
Para una correcta prevención debemos realizar una tarea informativa y educativa.

Existen factores que dificultan el diagnóstico y tratamiento así como también su control, entre ellos se
destacan la clínica, en ocasiones inespecífica y poco demostrativa; la variedad de síndromes que puede
determinar un solo agente etiológico; la frecuencia de infecciones mixtas; y las infecciones asintomáticas
(más frecuentes en la mujer).
El creciente índice de cepas resistentes a los antimicrobianos, junto con la necesidad de tratamiento de la
pareja y el frecuente abandono del tratamiento, completan un panorama difícil para su control.

Epidemiología y control: !
Dentro de los parámetros que afectan la transmisión de las ITS se encuentran los factores de riesgo.
Estos son el comportamiento sexual y número de parejas sexuales (cambio de parejas, prostitución, hábitos
sexuales - el sexo anal facilita la difusión, el sexo oral y la homosexualidad femenina resultan menos
eficaces), la contracepción y métodos de barrera que dificultan el contagio (el DIU facilita la infección genital
ascendente, los anticonceptivos orales facilitan el cambio en el comportamiento sexual y el riesgo de
exposición) y otras ITS con lesiones ulceradas contribuyen a la transmisión.

Entre los principales marcadores de riesgo se consideran; la edad, siendo la adolescencia y la ectopía
cervical de las mujeres jóvenes factores favorecedores, el sexo, siendo más frecuentes en el hombre,
drogadicción, niveles socioeconómico y cultural bajos.

142
Transmisión: !
Dado que la eficacia de la transmisión no es de un 100%, es necesario un nivel mínimo de actividad sexual y
cambios de parejas sexuales, que propague la infección.
Sin estas condiciones, la tasa de curación superaría al índice de aparición de nuevas infecciones, y la
prevalencia llegaría a cero.
Se plantea que existe un núcleo central de población con elevada incidencia de ITS y factores de riesgo, que
actúa como reservorio.
La población restante se infectaría al entrar en contacto en forma transitoria con este núcleo. Los portadores
asintomáticos cumplen un rol fundamental en la difusión de muchas ITS, por lo cual su detección es muy
importante para cortar la transmisión.

Control: !
Se basa en la educación y prevención de salud, la educación médica, los programas de detección, el
diagnóstico y el tratamiento precoz, así como la notificación de las parejas sexuales, entre otras. Se deben
incluir lo que llamamos las 4 C:
●  Consentimiento informado del paciente.
●  Consejería: técnicas de prácticas sexuales seguras con menor riesgo, información sobre ITS y sugerencia
de realización de la prueba serológica para VIH.
●  Contactos: entrevistas para conocer las conductas sexuales del paciente y sus contactos sexuales.
●  Condones: correcto uso y evaluación de sus características (validez, envase en buen estado, cámara de
aire, lubricantes acuosos, su uso durante toda la relación).

Principales sínd!mes y sus agentes causales: !

Uretritis :

Síndrome caracterizado por la aparición de corrimiento uretral, en general

mucopurulento, con disuria o prurito en el meato urinario, como respuesta de la uretra a una inflamación de
cualquier etiología. Las causas en general son infecciosas y de transmisión sexual, pero existen otras causas
(químicas, microtraumatismos, hipersecreción glandular).

Se puede clasificar, según su evolución, en aguda, persistente o recurrente.

A su vez, en base a su etiología, se clasifican en:

➔ Uretritis gonocócica: Es causada por N. gonorrhoeae y predomina en poblaciones de bajos recursos.

➔ Uretritis no gonocócica: Es causada por diferentes patógenos como C. trachomatis, U. urealyticum, T.

vaginalis, Virus Herpes Simple, Gardnerella vaginalis, Candida albicans, etc.

➔  Uretritis postgonocócica: Aquellas que observamos luego del tratamiento con antibióticos que cubren
exclusivamente a N. gonorrhoeae. Es generalmente causada por C. trachomatis y U. urealyticum, siendo
producto de una infección originalmente mixta por N. gonorrhoeae y alguno de estos gérmenes.

➔  Uretritis recurrente o persistente: Se observa post tratamiento de uretritis no gonocócica,

fundamentalmente cuando en un inicio no se evidenció germen causal alguno (uretritis de origen
desconocido), también en casos de uretritis por Ureaplasma resistentes a tetraciclinas (10%). Se debe
plantear la posibilidad de encontrarnos frente a una prostatitis.

143
Diagnóstico: !
Se debe realizar un exudado uretral directamente con asa bacteriológica o con hisopo de dacron el cual se
introduce 1-2 cm en la uretra y se rota firmemente, o en su defecto la recolección del chorro inicial de orina
(15 ml), ambos con una retención previa de orina de 1-2 horas.
El estudio consta de un examen directo con coloración de Gram de la secreción uretral.
Valoraremos la presencia de uretritis microscópica, definida por la observación de más de 4 PMN por campo
microscópico (1.000 aumentos), o 15 PMN por campo de 400X del sedimento de la orina recogida.
Esta coloración también permite la observación de N. gonorrhoeae (diplococos Gram negativos intra-PMN)
con una sensibilidad de 95% a 98%, y una especificidad de 95%.

El hisopado debe sembrarse en medio de cultivo para N. gonorrhoeae (medio de Thayer-Martin) con
incubación en 5% a 10% de CO2.
La investigación de C. trachomatis se realizará buscando sus antígenos (proteínas de membrana o
lipopolisacáridos), por técnica de inmunofluorescencia directa y ELISA, respectivamente.
U. urealyticum se cultiva en medios específicos comerciales que permiten su identificación en 24 a 48 horas.
La presencia de Trichomonas se determina por centrifugado del primer chorro de orina matinal, observando
su movilidad en el sedimento.
Esta técnica es poco sensible, con muchos falsos negativos.

Tratamiento sindromático: !
En nuestro país, debe realizarse el diagnóstico microbiológico del agente, realizar la denuncia obligatoria si se
requiere, y en vista al diagnóstico epidemiológico de situación, poder tener datos que nos orienten sobre la
prevalencia y la incidencia de cada agente.

La uretritis gonocócica, dejada a la libre evolución, tiende a la curación en unos 6 meses pero esto aumenta el
porcentaje de portadores asintomáticos y se asocia con complicaciones.

Clásicamente se realizaba con penicilina cristalina, pero por la existencia en nuestro medio de 60% de cepas
resistentes por producción de beta-lactamasas, se prefiere antibióticos como azitromicina (1g v/o) o
ceftriaxona (250 mg im), siempre dosis única.

Para la uretritis no gonocócica y postgonocócica, el tratamiento se realiza con antibióticos que tengan buena
concentración intracelular durante un periodo de 7 días.
Los regímenes recomendados presentan más del 95% de eficacia y erradicación microbiológica.

Se indica azitromicina (1 g v/o en única dosis), cefuroxime (500 mg cada 12 horas durante 7 días) o doxiciclina
(100 mg c/12 horas durante 7 días), y como alternativa, tetraciclina (500mg v/o cada 6 hrs por 14 días).
Por último, la uretritis recurrente o persistente se trata repitiendo el tratamiento inicial pero durante 15 a 21
días (si el cuadro persiste debe investigarse prostatitis o infección por Trichomonas sp).

144
cervicitis :

Al ser el cérvix un órgano que responde a los cambios hormonales, sus características varían con la edad,
embarazo, toma de ACO, etc. E
stos cambios afectan su anatomía y su susceptibilidad a la infección por patógenos cervicales.
La cervicitis mucopurulenta es el equivalente de la uretritis masculina, y ocupa un lugar importante en las
infecciones de transmisión sexual en la mujer. Su diagnóstico y tratamiento no solo importan para el control de
las ITS, sino también para prevenir complicaciones frecuentes como enfermedad inflamatoria pélvica, parto
prematuro, infección puerperal y neonatal, y neoplasia cervical.

Etiología: !
Los gérmenes más frecuentemente involucrados en infecciones del endocérvix son C. trachomatis y N.
gonorrhoeae, y probablemente Mycoplasma hominis.
Dentro de las etiologías raras, se encuentran el Virus Herpes Simple y T. vaginalis.
Debemos destacar que gran parte de las cervicitis son de carácter inflamatorio, no infeccioso, dado por
agresión del pH vaginal, displasias, etc.

Clínica: !
El diagnóstico clínico de cervicitis mucopurulenta se establece por la presencia de un exudado
mucopurulento endocervical, acompañado por edema y eritema de la mucosa, la cual sangra fácilmente al
tacto. Cabe destacar que el 90 - 70% de las infecciones por N. gonorrhoeae y Chlamydia, respectivamente, son
asintomáticas.

Diagnóstico: !
Se realiza por un exudado endocervical previa limpieza del exocérvix con torunda. Este estudio comienza con
un examen directo con coloración de Gram de la secreción, en el cual se visualiza la presencia de PMN,
tomando como criterio de cervicitis microscópica la existencia de más de 20 PMN por campo microscópico de
1.000 aumentos.

También podemos observar la presencia de N. gonorrhoeae (diplococos Gram negativos intracelulares),

contando esta técnica con un 40% a 60% de sensibilidad, y 95% de especificidad.
Los cultivos se realizarán en medio Thayer-Martin. La C. trachomatis se detectará por inmunofluorescencia (IF)
y ELISA.
La presencia de Mycoplasma se detectará utilizando medios de cultivo complejos.
El diagnóstico de cervicitis es de gran valor en mujeres con flujo vaginal asociado, con el fin de evitar las
frecuentes complicaciones que aquella conlleva.

Tratamiento: !
El tratamiento específico etiológico se realiza igual que en las uretritis.

145
Enfermedad inflamatoria pelvica :

Comprende las infecciones que afectan los diferentes órganos pelvianos (salpingitis, endometritis, peritonitis
pélvica).

La etiología puede ser por parte de agentes causantes de transmisión sexual C. trachomatis, N. gonorrhoeae,
M. hominis, solos o asociados, y como otros integrantes normales de la flora vaginal como Escherichia coli,
Streptococcus spp., Bacteroides spp. y Peptostreptococcus spp.
En nuestro país no existen estudios que revelen su incidencia.

La vía de diseminación es ascendente desde el cérvix o la vagina.

El diagnóstico clínico muchas veces es dificultoso por presentar sintomatología inespecífica (abdomen
inferior doloroso, movilización dolorosa del cérvix, dolor de anexos), y criterios secundarios como fiebre de
39oC, leucocitosis mayor de 10.000, VES mayor de 15 mm/hora, aislamiento de N. gonorrhoeae o C.
trachomatis en el cérvix.
Más del 30% de las infecciones son asintomáticas, y entre un 5-10% de los casos no tratados desarrollaran un
nuevo episodio sintomático que desencadenara un daño tubario permanente.

Para el diagnóstico microbiológico, se realiza con muestra de líquido peritoneal por laparoscopia o
laparotomía.
Se realizan cultivos para N. gonorrhoeae, gérmenes aerobios y anaerobios; búsqueda de antígenos para
C. trachomatis (ELISA, IF) y cultivo para Mycoplasma.

La terapéutica está orientada a cubrir todos los agentes posiblemente involucrados; en caso de ser
ambulatorio: metronidazol, azitromicina, ceftriaxona y ciprofloxacina, y en caso de absceso tuboovarico, se
requiere de tratamiento quirúrgico.

Vaginitis y vaginosis
La única que constituye ITS es la vaginitis por T. vaginalis. Denominamos vaginitis a la infección vaginal con
respuesta inflamatoria, caracterizada por la presencia de polimorfonucleares en el extendido teñido con
tinción de Gram.

Dentro de los agentes más frecuentes se encuentra C. albicans, que causa un flujo de color blanquecino,
grumoso (leche cortada), no oloroso, que se manifiesta en conjunto con prurito vaginal, y tiene pH ácido.
Otro agente causal menos frecuente es T. vaginalis, que produce un flujo de color amarillo verdoso, puede
ocasionar prurito, presenta olor a aminas volátiles, pH alcalino y disminucion o ausencial de la flora vaginal.

El flujo de la vaginosis es oloroso por la liberación de aminas volátiles, no ocasiona prurito, se acompaña de
pH alcalino, y se caracteriza por la presencia de flora bacteriana mixta, dispuesta en la periferia de las células
epiteliales y formando las células guía.

El diagnóstico se basa en la realización de un exudado vaginal, donde se estudia el flujo extraído del fondo
de saco vaginal, para observar la movilidad de T. vaginalis.
Se realiza un examen directo con coloración de Gram de las paredes vaginales, para observación de
levaduras en gemación o pseudofilamentos que orienten a Candida spp., presencia de “células guía” que
orienten a G. vaginalis, o cocos Gram positivos en cadenas que indiquen la existencia de Streptococcus beta-
hemolítico grupo B.

Para el tratamiento por T. vaginalis, se utiliza metronidazol en dosis única de 2 g v/o ó 250 mg c/8 hs durante
7 días. En Candida spp. se utilizan óvulos de miconazol o nistatina, asociados a ketoconazol o fluconazol v/o
en caso de candidiasis a repetición. La vaginosis se trata con metronidazol 500 mg c/12 horas durante 7 días.
Dado que tanto la vaginosis bacteriana como la vaginitis por Candida spp. no son ITS, no se debe realizar
146
tratamiento a la pareja.
úlceras genitales:
Lesiones se caracterizan por la pérdida de continuidad en el epitelio, en el que se observa una necrosis previa.
La lesión inicial puede ser una pápula, pústula o vesícula.
No son exclusivamente de transmisión sexual, existiendo otras etiologías como traumatismos, reacciones a
medicamentos, alergia, lesiones químicas o evolución de una infección previa no ulcerativa.
Las etiologías de ITS son variadas; en nuestro medio el Herpes Virus (HSV II y en ocasiones I) y la sífilis
(T. pallidum), son los procesos más frecuentes.
El chancroide (Haemophilus ducreyi), el linfogranuloma venéreo (C. trachomatis L1, L2, L3) y el granuloma
inguinal (Calymmatobacterium granulomatis), son muy poco frecuentes.

Dada la importancia de la sífilis y el herpes genital, nos referiremos exclusivamente a éstas.

Sífilis:
Es una infección sistémica de evolución crónica producida por T. pallidum, una bacteria larga, de forma
helicoidal, que se visualiza en microscopio con campo oscuro.

Presenta un período de incubación de 9-90 días con una media de 21 días, seguido de una lesión primaria o
chancro con linfadenopatía regional, y un período secundario bacteriémico asociado a lesiones
maculopapulares y linfadenopatías generalizadas.
Luego comienza un período de latencia de varios años, y finalmente un 30% a 50% de los casos no tratados,
presentan un período terciario caracterizado por destrucción mucocutánea, lesiones parenquimatosas, aortitis
y enfermedades del sistema nervioso central.
La inmunidad humoral se estimula precozmente y se mantiene con las lesiones del secundarismo.
Los anticuerpos inespecíficos se forman frente a lípidos de los tejidos destruidos por T. pallidum, que actúan
como haptenos al unirse con la espiroqueta.
No son específicos, pero se producen en la totalidad de los infectados.
Aparecen 1-3 semanas después del chancro y su título aumenta hasta un máximo en el período secundario.
En el período terciario se encuentran en un 90% de los pacientes.

La clínica se puede dividir en dos etapas: la llamada sífilis precoz, hasta los dos años post infección, y la sífilis
tardía a partir de los dos años post infección.
La primera se caracteriza por curarse fácilmente, y ser contagiosa por transmisión sexual y por vía
transplacentaria.
La sífilis tardía presenta lesiones crónicas, difíciles de curar, y en general, no se transmite por contagio sexual.
El diagnóstico directo se realiza por trepo investigación, la cual consiste en un raspado de lesiones del chancro
primario o la roséola, con observación de treponemas en microscopio con campo oscuro.
Otro método diagnóstico es mediante PCR, que consiste en detección por técnicas de amplificación genética
del genoma treponémico.
El tratamiento de la sífilis temprana consiste en una única dosis de penicilina benzatínica 2.400.000 UI im.
Los pacientes con sífilis tardía se tratarán con penicilina benzatínica 2.400.000 UI im una dosis semanal durante
3 semanas.

HSV: Es una de las ITS de etiología viral más frecuente, con aumento de su incidencia en los últimos tiempos.
La imposibilidad de su erradicación por tratarse de una infección persistente, con frecuentes recidivas y riesgo
de contagio fetal en el canal de parto, justifica su importancia y la preocupación por su control.

SIDA: Infecciones generalizadas - Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH).

Verrugas genitales-condilomas acuminados: Ver HPV a continuación. 147
hpv
Los papilomavirus son un grupo de pequeños virus que pertenecen a la familia Papillomaviridae, producen
lesiones proliferativas (verrugas o papilomas) en una gran variedad de vertebrados.
Los papilomavirus humanos pueden ser cutáneos o involucrar epitelios mucosos de la faringe, esófago, ano o
tracto genital, dependiendo de su tropismo.

El VPH es la ITS más común a nivel mundial, con altas prevalencias tanto en hombres como en mujeres.
Es capaz de producir una infección aguda y persistente del tipo transformante.

Puede existir en forma asintomática por un tiempo prolongado de hasta 2 años, luego del cual el sistema
inmune del hospedador lo resuelve con un 90% de remisión clínica.
Sin embargo, si hay una infección persistente combinada con una genética del hospedador permisiva y
factores de riesgo asociados, puede resultar en una morbilidad sustancial.

Se han reportado 118 genotipos de VPH de acuerdo con su nicho biológico, su potencial oncogénico y su
posición filogenética.
Más de 40 genotipos infectan el revestimiento epitelial del tracto ano-genital y otras áreas de la mucosa del
cuerpo humano.

El potencial oncogénico radica en que su genoma se integra al de las células eucariotas del estrato basal del
epitelio, produciendo una infección productiva o quedando latente y produciendo una infección persistente.

Este genoma se presenta en ADNdc circular de aproximadamente 8000 pares de bases, que se
divide en tres porciones principales:
➔ Región de expresión temprana - E: codifica las proteínas no estructurales.
➔ Región de genes tardíos - L: codifican dos proteínas de la cápside.
➔ Región no codificante - LCR: contiene varios elementos reguladores en cis.

Las zonas tempranas E6 y E7 codifican para proteínas multifunción, que se pueden unir a las
proteínas celulares p53 y pRB, alterando sus funciones, la regulación del ciclo celular, y
llevando a la transformación y malignización de la célula.

Los de tropismo mucoso se clasifican en genotipos según su potencial oncogénico en:

●  Alto riesgo oncogénico (HR-VPH): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, y 82; y probablemente
también los tipos 26, 53, y 66.
La infección por VPH se establece como el principal factor causal del cáncer de cuello de útero, y también es
responsable de muchas otras neoplasias anogenitales.

●  Bajo riesgo oncogénico (LR-VPH): los genotipos más frecuentes son HPV 6 y 11.
Estas infecciones están asociadas con lesiones benignas de las áreas anogenitales (condilomas acuminados o
verrugas genitales), papilomas orales, papilomas conjuntivales, así como lesiones intraepiteliales de bajo
grado en el cuello uterino. Adquirido perinatalmente, también puede causar papilomatosis respiratoria
recurrente en lactantes y niños pequeños.

A su vez, también se pueden clasificar en genotipos de acuerdo a la homología que representan a nivel de L1
(proteína mayoritaria de la cápside).

148
 Verrugas genitales o condilomas acuminados
Son formaciones verrugosas, vegetantes, de tamaño variable, que aparecen casi exclusivamente en el epitelio
escamoso de los genitales externos y la región perianal.
Alrededor de un 90% de los casos se debe a una infección por los VPH-6 y VPH-11.
Rara vez se tornan neoplásicas en sujetos sanos.
La infección se produce por contacto piel con piel, o piel con mucosa.
En principio la forma más importante de contagio es por vía sexual, no descartándose la vía por fomites.

Puede ser asintomática con piel y mucosas sanas.

En las zonas de lesión aparecen masas carnosas y vegetantes en forma de crestas localizadas en zonas
húmedas genitales, pudiendo aparecer como papilas sésiles.
Aumenta su tamaño con el embarazo y la disminución de la inmunidad celular (portadores de VIH).

En la infección subclínica no existe lesión macroscópica, el diagnóstico se plantea por colposcopia con ácido
acético al 3%, y penescopía con el mismo método con posterior biopsia de los sectores afectados.

El diagnóstico es clínico en el caso de verrugas visibles (condiloma acuminado).

La citología, la biopsia y la colposcopia ayudan, pero muchas veces son poco específicas.
El diagnóstico específico se realiza por métodos de hibridación del ADN viral o PCR, diferenciando luego
mediante sondas marcadas o enzimas de restricción los distintos genotipos virales.

Según pautas recientes del Centro para Control y Prevención de Enfermedades (CDC, Atlanta) esta infección no
debe tratarse, por ser una infección viral persistente.
Los tratamientos se realizarán en aquellos pacientes con lesión evidente, siempre que generen problemas
estéticos o funcionales.
Los pacientes subclínicos y asintomáticos deberán ser controlados (con colpocitologías en el caso de mujeres)
con el fin de detectar precozmente posibles displasias.

Las lesiones verrugosas se tratan con métodos citotóxicos como resina de podofilina en solución alcohólica
(10% a 40%), con aplicaciones de 2 a 4 horas 1 o 2 veces por semana (98% con alta recidiva), estando
contraindicada en embarazadas o para condilomas cervicales o intrauretrales.
Otros métodos son los quirúrgicos como el curetaje, la electrocoagulación en lesiones de gran tamaño, y
crioterapia de elección en cualquier localización.

149
 LESIONES PREMALIGNAS Y CARCINOMA INVASOR DEL CUELLO UTERINO!
El más frecuente es el carcinoma de cuello uterino en mujeres, siguiéndole los de vulva y vagina, y en hombres,
cáncer de pene y ano.

El carcinoma invasor de cuello uterino afecta a mujeres relativamente jóvenes, cuyo origen inicial es una ETS
causada por el VPH como agente transformante.
El virus utiliza el epitelio escamoso para su síntesis e integración celular, originándose una respuesta inmune.
La progresión depende tanto del virus como de los hábitos del huésped.

La enfermedad sólo puede desarrollarse si se produce una infección persistente del epitelio.
El carcinoma cervical es una rara complicación de la infección por VPHs de alto riesgo, pero todas las lesiones
anormales o displásicas del cuello de útero son potencialmente malignas y podrían desarrollar carcinomas si
no son tratadas.

Las células epiteliales anormales pueden ser detectadas microscópicamente

luego de un Papanicolaou o por las lesiones mediante colposcopia, técnicas
base que detectan por citología células precursores del cáncer de cuello uterino.

La prevalencia del cáncer de cuello uterino varía de menos del 0,005% en países
desarrollados a 0,04% en países en vías de desarrollo.
A nivel mundial, la prevalencia es de un 90% en pacientes con cáncer cervical, y
un 10% en pacientes control. Los genotipos más comunes en orden de frecuencia
decreciente son: 16, 18, 45, 31, 6, 58 y 35.

En el año 2007 en nuestro país se tomaron 277 cepillados de cuello de útero de mujeres que asisten a
policlínicas barriales de la IMM y se analizaron por técnicas de biología molecular un segmento del ADN viral
correspondiente a L1.
Los resultados determinaron que un 30 % de muestras fueron positivas, siendo el genotipo 16 el más frecuente
(21%), luego el 58 7% y el 68 y 33 con una frecuencia del 2.7%.

Desde el año 2011 a 2013 se realizó la investigación de la frecuencia y persistencia, de la infección por VPH en
una población de mujeres infectadas con VIH. Fueron estudiadas 87 mujeres que asisten al SEIC y los
resultados preliminares dieron cuenta de una frecuencia de 40.8%.

Existen dos vacunas formadas por VLPs; una bivalente preventiva para infecciones por VPH 16 y 18 (Cervarix
producida por GlaxoSmithKline), y una tetravalente que protege contra los genotipos VPH 6, 11, 16, 18
(Gradasil, producida por Merck). El MSP aplica la vacuna tetravalente en 3 dosis (0-2-6 meses).

150
Clamydia
Clamydia trachomatis
trachomatis
Se clasifican en el orden Chlamydiales, en la familia Chlamydiaceae, grupo Chlamydia/Chlamydophila, género
Chlamydia.
Se reconocen cuatro especies; Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae y C. pecorum (no produce
infección en humanos).
Son bacterias intracelulares estrictas, no móviles, con un ciclo de vida bifásico.

Su pared es similar a la de las gram negativas, pero carece de peptidoglicano.

Presentan un genoma muy pequeño y son auxotróficas para muchos aminoácidos y nucleótidos, dependiendo
de la célula huésped para su suministro, así como también requieren el ATP de la misma (parásitos
energéticos).

Este microorganismo produce infecciones persistentes y recurrentes, la mayoría asintomáticas.

Presenta una alta asociación con embarazos ectópicos e infertilidad.
El hombre sería el único reservorio, y su forma de transmisión es por contacto sexual, a través del canal de
parto, y también por contacto mano-ojo, por fómites, y a través de moscas.

Se han identificado tres biovariedades; biovar tracoma asociado a enfermedad oculogenital, el biovar de
linfogranuloma venéreo (LGV) asociado a proctitis e infecciones sistémicas y el biovar de neumonitis de ratón.
A su vez, se clasifica en serovares donde: los A, B, Ba y C, son responsables de tracoma ocular; los D-K causan
uretritis no-gonococcica, cervicitis mucopurulenta, proctitis aguda y en el recién nacido: conjuntivitis de
inclusión y neumonía; y los serovares L1, L2 y L3 úlceras genitales y linfadenopatía.

Desde el punto de vista fenotípico las distintas especies de chlamydias difieren antigénicamente,
metabólicamente y en lo que respecta a la preferencia por la célula huésped, la susceptibilidad a los
antibióticos y la morfología de las inclusiones.

Ciclo de vida: !
Presenta dos formas de vida.

- Cuerpo elemental (CE):

Forma extracelular, esférica, pequeña, de 350nm de diámetro.
Presenta adhesinas para su unión a la célula huésped, y puentes disulfuro entre los residuos de cisteína en las
proteínas de membrana externa (entrecruzamiento).
El resultado es una estructura similar a una espora, que es metabólicamente inerte.
En su interior, posee ADN organizado en forma compacta, ARN con diferentes coeficientes de sedimentación
y ribosomas.

- Cuerpo reticulado (CR):

Cuando el CE se une a una célula epitelial susceptible, ingresa a través de endocitosis mediada por receptor
en vesículas recubiertas de clatrina o pinocitosis, pero se inhibe la fusión con el lisosoma.
La CE sufre una reorganización, donde se sintetizan nuevas proteínas, se reducen los puentes disulfuro de
modo que las proteínas de membrana no están más entrecruzadas, y se activa la ATPasa.

El CR pasa a tener un tamaño entre 800-1000 nm de diámetro, numerosos ribosomas, es metabólicamente

activo, y el que lleva a cabo la reproducción por fisión binaria, pero incapaz de sobrevivir fuera de la célula
huésped, y pronto pierde su capacidad infectante.
➢ A las 18-24 hs de la unión inicial, se reorganizan nuevamente en cuerpos elementales con reducción
de tamaño, condensación citoplasmática central de las partículas, y síntesis de la pared.
Esto lleva a la diferenciación de CR a CE y se produce la exocitosis para infectar otras células.

151
Patogenia: !
Se cree que las proteínas de unión son la MOMP (proteína mayor de membrana externa) y la OmcB.
Luego, las células infectadas presentan una reorganización de su estructura de actina y se forman unos
“pedestales” en el sitio de entrada.
El CE presenta una proteína preformada TARP (fosfoproteína translocada reclutadora de actina), que accede a
la célula huésped a través de un sistema de secreción tipo III.
Esta está involucrada en el reclutamiento de actina vía activación de Rac GTPasa.
El CE almacena ATP, a continuación la ATPasa se activa en presencia de agentes reductores y se reducen los
puentes disulfuro que entrecruzan las proteínas de membrana externa, lo que conduce a la reorganización de
los CE en CR.

La primera respuesta del huésped es mediada por PMN que inactivan rápidamente a Chlamydia.
En cambio, los macrófagos permiten su supervivencia con una posterior lisis celular, y liberación de enzimas
lisosomales que contribuyen a la respuesta inflamatoria.
La proteína de shock térmico actúa como superantígeno, generando una respuesta inmune celular de
linfocitos citotóxicos.
Pertenece a una familia de proteínas inducidas por el stress, que protegen la integridad sobre todo del ADN
durante diferentes tipos de stress ambiental.

El primer mecanismo de salida de Chlamydia de la célula huésped puede ser por lisis, donde participan
proteasas y rompen la membrana, o por extrusión, donde las inclusiones protruyen a través de la membrana
citoplasmática y se disponen en compartimientos separados eliminando los CE.
Si la célula huésped es un macrófago, la bacteria puede multiplicarse y mantener la infección persistente, a no
ser que este macrófago sea estimulado por interleuquinas que favorecen la formación del fagolisosoma y la
destrucción bacteriana
El ciclo completo en cultivo celular demora entre 48-72 hs, pero algunas cepas o serovares pueden crecer más
rápido que otras. Las del biovar LGV en general lo completan más rápido que las del biovar tracoma.

Inmunidad: !
La infección confiere muy poca protección contra la reinfección, y de existir sería de corta duración en el
tiempo.
La respuesta de IgM se observa en casos de primoinfección durante la primera semana, en cambio la IgG
asciende en la segunda semana permaneciendo elevada durante largo tiempo.
Las reinfecciones por el mismo serotipo generan respuesta IgA secretoria local y de IgG sérica. Las infecciones
profundas determinan una respuesta inmune humoral de Ac IgG, IgM, e IgA secretoria contra los diferentes
antígenos de la membrana externa.

Diagnóstico: !
La morfología de los CE de C. trachomatis y C. psittaci son muy similares entre sí, así como los CR de las cuatro
especies. Sin embargo, el CE de C. pneumoniae presenta casi siempre forma de pera.
En las células infectadas por C. trachomatis, las vesículas a menudo se fusionan de modo tal que cada célula
infectada contiene una o dos inclusiones, acumula glucógeno en las inclusiones, una propiedad que permite
su tinción con yodo.
Se pueden realizar raspados celulares y teñirlos con Giemsa, a fin de detectar la presencia de inclusiones (baja
sensibilidad y especificidad).
Las técnicas de cultivo celular son el gold-standard, pero son laboriosas y requieren una infraestructura
particular.
Se utilizan cultivos de células HeLa-229, McCoy, BHK-21, y otros. Para C. trachomatis, se hace detección
directa de antígenos IF directa o ELISA, en muestras provenientes de exudados uretrales, cervicales y de
conjuntivas. Lo que más se recomienda es hacer un PCR.
Para las infecciones genitales como cervicitis y uretritis, NO son útiles los métodos indirectos o serológicos.
152
Solo van a estar indicados para LGV o neumonía neonatal.
Manifestaciones clínicas: !
En el hombre; uretritis no-gonocóccica, epididimitis, proctitis, y conjuntivitis.
En la mujer; cervicitis, uretritis, salpingitis y conjuntivitis.
En el recién nacido; conjuntivitis y neumonía.

Tracoma ocular:
Es una conjuntivitis crónica, pudiendo ser causa de ceguera.
El blanco son las células del epitelio cilíndrico del endocérvix y del tracto genital superior en la mujer; y las de
la conjuntiva, uretra y recto en hombres y mujeres.
Para que se desarrolle el tracoma deben existir infecciones recurrentes, múltiples o persistentes.
La higiene parece ser fundamental en el control de la enfermedad, como la limpieza facial, acceso a agua y
reducir la cantidad de moscas en el hogar.

Linfogranuloma venéreo:
C. trachomatis ingresa a través de las disrupciones de la mucosa e infecta las células epiteliales de la mucosa
del tracto genital y recto. De allí son transportadas por los vasos linfáticos a los ganglios regionales, donde se
multiplican dentro de los fagocitos mononucleares.
Esto lleva a la formación de granulomas con el desarrollo consecuente de abscesos, que pueden volverse
necróticos.

Otras enfermedades oculogenitales en el adulto:

Conjuntivitis de inclusión:
En el adulto la infección ocular por Chlamydia sp. se manifiesta como una conjuntivitis folicular aguda.

Enfermedades genitales:
Cervicitis y uretritis, endometritis y salpingitis, proctitis y proctocolitis, epididimitis y prostatitis.
Puede haber complicaciones que lleven a infertilidad o a embarazos ectópicos.

Artritis reactiva sexual:

Se debe a una respuesta inflamatoria que ocurre en las articulaciones debido a una infección primaria en un
sitio de la mucosa distante.

Infecciones perinatales:
Conjuntivitis de inclusión:
Infección ocular aguda purulenta, donde se produce proliferación epitelial con formación de papilas e
hipertrofia papilar, y a medida que se resuelve la infección aparece fibrosis y cicatrización. No causa ceguera y
puede presentarse en el adulto.

Neumonía del recién nacido:

El niño se enferma hacia las 4-16 semanas de edad; presenta síntomas respiratorios como sibilancias y tos, sin
fiebre. Puede haber eosinofilia y una elevación de IgM e IgG séricas lo que ayuda en el diagnóstico.

Tratamiento y prevención: !
Todas las cepas de C. trachomatis son sensibles a sulfonamidas.
Para los cuadros de conjuntivitis, uretritis y cervicitis, el tratamiento puede realizarse con azitromicina o
doxiciclina.
En el caso de infecciones perinatales el tratamiento puede realizarse con eritromicina.
153
Neisseria gonorrhoeae
Es un coco gram negativo, que se distribuye en diplos (granos de café), exigente desde el punto de vista
nutricional.
Es fastidioso o lábil, por lo que para el cultivo, se debe tomar la muestra por siembra directa, hisopos Dacrón
o Rayon, pero no de algodón ni alginato Ca.

El reservorio es exclusivamente humano, cuya transmisión se da por contacto directo sexual, o en el parto de
la madre al feto.
Tiene tropismo por el epitelio cilíndrico, generando infecciones a nivel de la mucosa de la uretra, cérvix,
recto, faringe u ocular.

Manifestaciones clínicas: !
Puede dar infecciones localizadas como uretritis, cervicitis, conjuntivitis o proctitis, y a partir de ahí
diseminarse en localizada o regional como epididimitis, EIP o peritonitis.
La infección diseminada ocurre en menos del 1% de los pacientes.
Es importante recalcar que un 50% de las mujeres y 10% de los hombres presentan una infección de tipo
asintomática.

Antígenos de superficie: !
Algunos factores de adhesión son el pili tipo IV, la proteína porB (I) una porina abundante en la membrana
externa que es antifagocitica, la proteína opa (II) que genera una adhesión más íntima con el epitelio, y la
rmp (III) que bloquea anticuerpos dirigidos a las proteínas de superficie.
También posee sideróforos, IgA proteasa, lipooligosacarido y bombas de eflujo.

Algunos de estos antígenos son capaces de sufrir variación de fase, un mecanismo evasivo importante del
gonococo.

Luego de la adhesión, el gonococo atraviesa el epitelio, llegando al conectivo adyacente, donde se

encuentra con células dendriticas y
macrofagos a través de TLRs, lo que
genera la liberación de citoquinas
proinflamatorias.
Esto atrae a PMN, que llevan a cabo
mecanismos para eliminar el patógeno.
Al ingresar a los capilares, pueden llegar
a otras partes del organismo y generar
una infección sistémica.

154
Diagnóstico: !
Se puede hacer por examen directo mediante microscopía con Gram, aislamiento en cultivo o detección
de ácidos nucleicos por PCR.

➔ Examen directo: La microscopía óptica con tinción de Gram se

utiliza según la clínica y localización anatómica.
La sensibilidad en caso de uretritis es del 95-98%, en la
endocervicitis 50-75%, y en la oftalmía neonatal 99%.
Sin embargo, no se puede utilizar como método diagnóstico en
caso de tomas rectales o faríngeas ya que estos sectores poseen
microbiota.
◆ En la imagen observamos una uretritis gonocócica donde se
observan gonococos tanto intra como extracelulares.

➔ Aislamiento en cultivo: Como es una especie exigente, debemos utilizar medios ricos como Agar
chocolate, Thayer-Martin o similar.
Las muestras genitales nos permiten realizar un diagnóstico presuntivo, donde se distinguen las colonias
típicas en medio selectivo, se realiza la prueba de oxidasa y superoxol.
Para el diagnóstico definitivo, se necesitan métodos bioquímicos, anticuerpos monoclonales, MALDI-TOF
o moleculares.

➔ PCR: Los tests de amplificacion de acidos nucleicos son los recomendados por la CDC para la
detección de infecciones del tracto genital causadas por C. trachomatis y N. gonorrhoeae.

Resistencia: !
En las últimas décadas, C. trachomatis ha desarrollado resistencia a casi todos los medicamentos
utilizados para tratar la infección, lo que plantea la perspectiva de infecciones gonocócicas intratables.

Tienen resistencia cromosómica a penicilina por mutaciones o adquisición horizontal de material

genético. Producen una PBP2 codificada por el gen pen A, lo que también genera resistencia a
Cefalosporinas, disminución de la permeabilidad debido al gen pen B, adquiriendo resistencia a
quinolonas y tetraciclinas, y bombas de eflujo por la expresión de genes mtr, proveyendo resistencia a
macrólidos, tetraciclinas y quinolonas.
También pueden adquirir resistencia plasmídica por betalactamasas.

Tratamiento: !
Las cefalosporinas de amplio espectro son en la mayoría de los países el plan empírico de elección, si
bien más del 50% han notificado resistencia a la cefixima y con menor frecuencia a la ceftriaxona.
En consecuencia, la OMS actualizó en 2016 sus recomendaciones terapéuticas mundiales, aconsejando a
los médicos que administren dos antibióticos: ceftriaxona y azitromicina.
En Uruguay, se describió una resistencia a ciprofloxacina del 20%, con un aumento de la CIM y a
azitromicina del 7,5%.

155
17. VIRUS RESPIRATORIOS
Los virus respiratorios son los agentes responsables de la mayoría de las I.R.A.; los mismos penetran por vía
aerógena y se replican en el tracto respiratorio, la transmisión se produce por vía aerógena (gotitas de
Pflügge) o bien por manos u objetos contaminados con secreciones respiratorias.

Orthomyxoviridae
Esta familia posee un solo género; Influenza y tres especies; A (produce infección en humanos y animales
como aves, porcinos, equinos y mamíferos acuáticos), B y C (más que nada humanos).

La Influenza o gripe es una enfermedad respiratoria aguda, extraordinariamente contagiosa, produciendo

pandemias como la gripe “Española” (1918), “Asiática” (1957), “Hong Kong” (1968) y la “gripe porcina” (2009).
También es responsable de epidemias anuales que pueden tener consecuencias dramáticas sobre los grupos
de alto riesgo.

Aparece con mayor frecuencia en los meses de invierno, donde las temperaturas bajas y la humedad
aumentan la susceptibilidad del epitelio respiratorio a la infección, y al mismo tiempo favorece la
supervivencia del virus en las secreciones respiratorias eliminadas.
Los niños en edad escolar son los vectores fundamentales de transmisión, y el hacinamiento en las escuelas
favorece la propagación del virus.

Estructura
Estos virus presentan forma redondeada u oval de aproximadamente 80 a 120 nm.
Son virus envueltos con 2 tipos de espículas glicoproteicas en su superficie, dispuestas a intervalos regulares
(HA y NA). Su capa proteica está formada por proteína M o matriz, que da forma y estabilidad a la envoltura.

Nucleocápside:
Simetría helicoidal, compuesta por un solo tipo de proteínas.

➔ Genoma: ARN- de cadena simple segmentado, formado por 8 hebras de en las especies A y B, y 7
segmentos en Influenza C.

➔ Transcriptasa: los segmentos mayores del

ARN viral 1, 2 y 3 codifican 3 polipéptidos;
PA, PB1 y PB2, con actividad de ARN
polimerasa dependiente de ARN.

➔ Nucleoproteína: codificada por el segmento

5 del ARNv y es diferente en los tipos A, B y
C. Constituye la columna vertebral del
complejo interno helicoidal, al estar asociada
a los segmentos de ARN y las polimerasas, e
induce la producción de anticuerpos
específicos de tipo.

156
cápside proteica:
➔ Proteínas de matriz: codificada por el segmento 7, asociada al sector interno de la envoltura.
Son antígenos específicos de tipo, por lo que se puede utilizar para identificar la cepa.
◆  M1 revisten el interior del virión y estimula su ensamblaje.
◆  M2 forma un canal de protones en las membranas y estimula la pérdida de la envoltura y la
liberación del virus. La de la gripe A es un objetivo de los fármacos antivirales amantadina y
rimantadina.

➔ Proteínas no estructurales: son codificadas por el segmento 8.

◆  NS1: se presenta en el núcleo de las células infectadas. Interviene en el transporte, división y
traducción del ARNm de la célula huésped. Inhibe la respuesta inmunitaria del huésped, limitando la
producción de IFN.
◆  NS2: transporte de la nucleocápside hacia la membrana citoplasmática junto a M1.

Envoltura:
➔ Hemaglutinina: forma un trímero en forma de punta, representa el
25% de las proteínas totales y está codificada como un monómero
por el segmento 4 del ARNv.
◆ Sufre un clivaje postraduccional donde se obtienen HA1 y
HA2 que constituyen un dímero, unidos por un puente
disulfuro.
◆  Funciones: infectividad por unión a los receptores de ácido
siálico, fusión a la envoltura celular en pH ácido, respuesta
protectora de anticuerpos neutralizantes, hemaaglutinación y
hemólisis.

➔ Neuraminidasa: tiene forma de hongo, constituye un tetrámero y tiene actividad enzimática. Está
codificada por el segmento 6 del ARNv, se sintetiza como cadena simple igual que la HA, y no sufre clivaje
postraducción.

◆  En el extremo amino-terminal existe una secuencia de seis aminoácidos que se han conservado en
cada uno de los nueve subtipos de NA conocidos para Influenza A.
◆  El sitio activo es el centro de cada cabeza globular del tetrámero y contiene muchos residuos
conservados que no son accesibles a los anticuerpos neutralizantes.
◆  Escinde el ácido siálico, impide el agrupamiento y facilita la liberación del virus de las células
infectadas. Es el objetivo del oseltamivir y zanamivir.

157
Replicación :
Los virus Influenza pueden producir infecciones del tipo no productivas, donde el virus no cumple el ciclo total
de replicación y genera virus incompletos o partículas virales no infecciosas, o productivas, donde el virus se
propaga en células permisivas (mucosa respiratoria, células de riñón de mono o huevos embrionados).

Empieza con la unión de la HA al ácido siálico de las glucoproteínas de la superficie celular.

Una vez endocitada, se produce una acidificación que hace que la HA se pliegue sobre sí misma y exponga
sus zonas hidrófobas para fusionarse con la membrana endosómica.
El canal de protones creado por la proteína M2 favorece la acidificación del contenido de la envoltura e
interrumpe la interacción entre la proteína M1 y la NP, para permitir la pérdida de envoltura y la transmisión de
la nucleocápside al citoplasma.

La nucleocápside viaja hasta el núcleo donde se transcribe

en ARNm. La transcriptasa PA, PB1 y PB2 utiliza moléculas
de ARNm del huésped como cebador para la síntesis de
ARNm viral.
La traducción ocurre en el citoplasma.

Las glucoproteínas HA y NA son procesadas por el retículo

endoplásmico y el aparato de Golgi.
La proteína M2 se inserta en las membranas celulares y su
canal de protones impide la acidificación de Golgi, evitando
el plegado y la inactivación de la HA dentro de la célula.
La HA y la NA se transportan hacia la superficie celular.

Se fabrica un molde de sentido positivo para cada

segmento de ARN, y el genoma de ARN de sentido negativo se replica en el núcleo. Los segmentos del
genoma se unen a la polimerasa y las NP para formar nucleocápsides, y la proteína NS2 facilita el transporte
de las ribonucleocápsides al interior del citoplasma, donde interaccionan con la proteína M1 que reviste las
secciones de la membrana plasmática que contienen M2, HA y NA.
El virus abandona la célula por gemación y se libera 8 horas después de la infección.

Variación antigénica:
Involucran fundamentalmente a la HA y NA, siendo más importantes en la HA por ser más frecuentes.
Por otro lado, los anticuerpos neutralizantes están dirigidos contra estas glicoproteínas.
Deriva Antigénica: acumulación progresiva de cambios de secuencia de aminoácidos. Se presentan en IA,
IB e IC. Se producen gradualmente cada 2 o 3 años dentro de un subtipo y son responsables de las
epidemias anuales y locales (cepas estacionales).
Salto Antigénico: Solo ocurre en IA, los segmentos de ARN homólogos se reordenan entre virus que
coinfectan una misma célula. (cambios muy pronunciados). Responsables de las pandemias. Son cambios
súbitos y dramáticos, producidos por reordenamiento de los 8 segmentos genómicos, que generalmente
afectan a la HA y a la NA o por saltos interespecie (pandemias periódicas).

Nomenclatura:
Los antígenos correspondientes a la nucleocápside y a la proteína M son específicos de tipo y en base a ellos
se caracteriza al virión como perteneciente al tipo A, B o C. Las variaciones antigénicas se producen en los
antígenos de superficie NA y HA.
Los antígenos de superficie se designan numéricamente.
Primero se escribe el tipo de virus (A, B, C), luego se aclara si el huésped de origen si no es humano (por
ejemplo “eq” equino; “sw” porcino, etc.), lugar geográfico del aislamiento, número de identificación de la cepa
aislada en el laboratorio y el año del aislamiento.
Para el virus A se agrega el subtipo de HA (16 subtipos) y NA (9 subtipos). Ejemplo: A/Pekín/32/92(H3N2).
158
Patogenia:
Se transmite de persona a persona por gotitas llevadas por el aire, por contacto directo o con superficies
contaminadas con secreciones respiratorias. La puerta de entrada es la vía
respiratoria. Si las partículas virales no son expulsadas por el reflejo de la tos y escapan a la neutralización por
anticuerpos IgA específicos, o es inactivado por sustancias inespecíficas de las secreciones mucosas, pronto se
formará una progenie de viriones nuevos que se diseminan a las células adyacentes. En definitiva la infección
termina destruyendo las células que infecta.

Manifestaciones clínicas:
El período de incubación es de pocas horas a tres días.
El comienzo es agudo y predominan los síntomas sistémicos como fiebre, chuchos de frío, artromialgias,
malestar general, anorexia, cefalea, siendo característica la inyección conjuntival y el lagrimeo.
Los síntomas respiratorios incluyen estornudos, tos seca al inicio que luego de algunos días se vuelve mucosa
y mucopurulenta, secreción nasal y odinofagia.
Se pueden ver trastornos digestivos como vómitos, dolor abdominal, diarrea.
Las complicaciones de la gripe pueden ser respiratorias; laringitis, laringotraqueobronquitis, bronquitis,
bronquiolitis, neumonía.
Complicaciones neurológicas incluyen encefalitis, radiculitis, polineuritis, síndrome de Guillain-Barré, síndrome
de Reye, convulsiones. Otras complicaciones incluyen: miocarditis, pericarditis, miositis.

Profilaxis:
El Center for Disease Control recomienda dos mecanismos para disminuir el impacto de la gripe:
inmunoprofilaxis y quimioprofilaxis.
La vacunación es sin duda la medida más efectiva, elaborada a partir de virus vivos inactivados.
Para el hemisferio Sur, se reformulan en cada primavera para que contengan los antígenos virales que
circularon ese año.
Está constituida por tres cepas de virus; dos tipos de Influenza A (H3N2-H1N1) y una de Influenza B.
A pesar de que la vacuna no previene las infecciones respiratorias agudas, sí previenen las complicaciones de
las mismas fundamentalmente la neumonía. La eficacia varía entre 30-70%.
Están aprobados la amantadina, la rimantadina, el zanamivir y el oseltamivir.

Oseltamivir:
Está indicado en todos los pacientes que requieren ingreso hospitalario por formas moderadas o graves de
influenza y tratamiento ambulatorio de pacientes con factores de riesgo.
El principal beneficio es la disminución de la duración de la enfermedad en aprox. un día, si el tratamiento se
inicia en las primeras 48 hs.
Su metabolito activo es el carboxilato de oseltamivir, un inhibidor selectivo de la NA de los virus Influenza A y
B, cuya acción es mayor frente a los A. De esta manera, el nuevo virión no puede ser liberado para infectar
nuevas células.
Las cepas del virus Influenza A H3N2 son susceptibles, aunque las cepas A H1N1 y B pueden tener
susceptibilidad reducida. La resistencia se debe a mutaciones puntuales que inducen cambios en la NA,
siendo la más frecuente la sustitución de histidina por treonina en la posición 275 de la molécula.
Ocurre en el 2% de los adultos y 7% de los niños y se sugiere que las cepas resistentes son menos virulentos.
Se absorbe fácilmente en el tubo digestivo después de administración vía oral, y no se altera con los
alimentos.
Es un profármaco que se metaboliza por esterasas hepáticas y se convierte en su forma activa que es el
carboxilato de oseltamivir. El 75% de la dosis oral llega a la circulación sanguínea como metabolito activo.

Los efectos adversos ocurren en las primeras 48-72 horas y no requieren la suspensión del mismo.
Los más frecuentes son vómitos, náuseas, congestión nasal, tos y cefaleas, seguidos por infecciones, trastornos
159
gastrointestinales, reacciones de hipersensibilidad y manifestaciones neurológicas.
Variación antigénica:
Involucran fundamentalmente a la HA y NA, siendo más importantes en la HA por ser más frecuentes.
Por otro lado, los anticuerpos neutralizantes están dirigidos contra estas glicoproteínas.
Deriva Antigénica: acumulación progresiva de cambios de secuencia de aminoácidos. Se presentan en IA,
IB e IC. Se producen gradualmente cada 2 o 3 años dentro de un subtipo y son responsables de las
epidemias anuales y locales (cepas estacionales).
Salto Antigénico: Solo ocurre en IA, los segmentos de ARN homólogos se reordenan entre virus que
coinfectan una misma célula. (cambios muy pronunciados). Responsables de las pandemias. Son cambios
súbitos y dramáticos, producidos por reordenamiento de los 8 segmentos genómicos, que generalmente
afectan a la HA y a la NA o por saltos interespecie (pandemias periódicas).

Nomenclatura:
Los antígenos correspondientes a la nucleocápside y a la proteína M son específicos de tipo y en base a ellos
se caracteriza al virión como perteneciente al tipo A, B o C. Las variaciones antigénicas se producen en los
antígenos de superficie NA y HA. Los antígenos de superficie se designan numéricamente.
Primero se escribe el tipo de virus (A, B, C), luego se aclara si el huésped de origen si no es humano (por
ejemplo “eq” equino; “sw” porcino, etc.), lugar geográfico del aislamiento, número de identificación de la
cepa aislada en el laboratorio y el año del aislamiento. Para el virus A se agrega el subtipo de HA (16
subtipos) y NA (9 subtipos). Ejemplo: A/Pekín/32/92(H3N2).

Patogenia:
Se transmite de persona a persona por gotitas llevadas por el aire, por contacto directo o con superficies
contaminadas con secreciones respiratorias. La puerta de entrada es la vía
respiratoria. Si las partículas virales no son expulsadas por el reflejo de la tos y escapan a la neutralización por
anticuerpos IgA específicos, o es inactivado por sustancias inespecíficas de las secreciones mucosas, pronto
se formará una progenie de viriones nuevos que se diseminan a las células adyacentes. En definitiva la
infección termina destruyendo las células que infecta.

Manifestaciones clínicas:
El período de incubación es de pocas horas a tres días.
El comienzo es agudo y predominan los síntomas sistémicos como fiebre, chuchos de frío, artromialgias,
malestar general, anorexia, cefalea, siendo característica la inyección conjuntival y el lagrimeo.
Los síntomas respiratorios incluyen estornudos, tos seca al inicio que luego de algunos días se vuelve
mucosa y mucopurulenta, secreción nasal y odinofagia.
Se pueden ver trastornos digestivos como vómitos, dolor abdominal, diarrea.
Las complicaciones de la gripe pueden ser respiratorias; laringitis, laringotraqueobronquitis, bronquitis,
bronquiolitis, neumonía.
Complicaciones neurológicas incluyen encefalitis, radiculitis, polineuritis, síndrome de Guillain-Barré,
síndrome de Reye, convulsiones. Otras complicaciones incluyen: miocarditis, pericarditis, miositis.

Profilaxis:
El Center for Disease Control recomienda dos mecanismos para disminuir el impacto de la gripe:
inmunoprofilaxis y quimioprofilaxis.
La vacunación es sin duda la medida más efectiva, elaborada a partir de virus vivos inactivados.
Para el hemisferio Sur, se reformulan en cada primavera para que contengan los antígenos virales que
circularon ese año.
Está constituida por tres cepas de virus; dos tipos de Influenza A (H3N2-H1N1) y una de Influenza B.
A pesar de que la vacuna no previene las infecciones respiratorias agudas, sí previenen las complicaciones
de las mismas fundamentalmente la neumonía. La eficacia varía entre 30-70%.
Están aprobados la amantadina, la rimantadina, el zanamivir y el oseltamivir. 160
 paramyxoviridae
Esta familia comprende virus que infectan al hombre y animales.
Actualmente se divide en dos subfamilias: Paramyxoviridae, que incluye cuatro
géneros; Respirovirus (Parainfluenza 1 y 3), Rubulavirus (Parainfluenza 2, 4A, 4B y
Parotiditis), Morbillivirus (Sarampión) y Henipavirus (Hendra y Nipali), y
Pneumovirinae, que incluye dos géneros; Pneumovirus (hVRS) y
Metapneumovirus (Metapneumovirus humano).

Estructura:
Son virus esféricos de gran tamaño (150-250 nm), más que los
Orthomixovirus.
Su envoltura laxa les confiere más pleomorfismo. Inducen la
fusión intercelular; formación de sincitios.
Es muy lábil al calor y la desecación (transporte a 4oC).

La nucleocápside es tubular de simetría helicoidal, está formada

por ARN- monocatenario asociado a la nucleoproteína (NP) que
colabora en el mantenimiento de la estructura del genoma, la
fosfoproteína polimerasa (P) que facilita la síntesis de ARN, y una
polimerasa de ARN de gran tamaño (L).

La envoltura es una doble capa lipídica que adquieren al brotar

de la célula huésped, y posee tres proteínas: dos glicoproteínas; una mayor con actividad hemaglutinina y
neuraminidasa HN, y otra menor proteína de fusión F, que facilita la función de las membranas viral y de la
célula huésped y debe ser clivada en F1 y F2 para ser activa.
Por otro lado, posee una no glicosilada; proteína M, que une la nucleocápside a la envoltura.

Replicación:
Es similar entre los paramixovirus, si bien difieren en el
período de latencia. Inicia con la unión de HN al ácido siálico
de los glucolípidos y las glucoproteínas de la superficie
celular.
La proteína F estimula la fusión de la envoltura a la membrana
plasmática, la entrada del virus y hemólisis.

A partir del genoma, se transcriben en el citoplasma ARNm

individuales para cada proteína y un molde completo positivo.
Las proteínas L, N y NP se asocian con el genoma para formar
la nucleocápside, y esta se asocia a las proteínas M para el
ensamblaje.
Los viriones maduros atraviesan por gemación la membrana
plasmática de la célula hospedadora y la abandonan sin
destruirla.

161
VIRUS PARAINFLUENZA: Dentro de este género, existen 5 serotipos:

➔  1, 2 y 3: Son comparables al VRS como causas importantes de infecciones graves de las vías respiratorias
inferiores en lactantes y niños pequeños. Suelen provocar sobre todo laringotraqueobronquitis
(crup).
➔  4 A y B: Originan una infección moderada de las vías respiratorias superiores en niños y adultos.

Patogenia:
Infectan las células epiteliales de las vías respiratorias superiores. El virus se replica con mayor rapidez que los
virus del sarampión y la parotiditis, y puede dar lugar a la formación de células gigantes y lisis celular, pero
rara vez provocan viremia.

Generalmente, permanecen en las vías respiratorias superiores y sólo causan síntomas de resfriado.
En el 25% de los casos, se disemina hacia las vías respiratorias inferiores, y la enfermedad puede evolucionar
a una laringotraqueítis grave en un 2% de los pacientes.

La respuesta de inmunidad celular ocasiona lesiones celulares, a la vez que confiere protección.
Las respuestas de IgA son protectoras, pero de corta duración, ya que limitan el desarrollo de memoria
inmunitaria.
Los múltiples serotipos y la corta duración de la inmunidad tras la infección natural hacen que las
reinfecciones sean habituales, aunque provocan un cuadro más leve, lo que sugiere una inmunidad parcial.

Transmisión:
Se da por contacto entre personas y por gotitas de flugge.
El único hospedador es el ser humano y los niños tienen mayor riesgo de enfermedad moderada o
laringotraqueobronquitis, que los adultos, cuyos síntomas son más leves.

DiSeaaísla
gnósti co:
en muestras de lavados nasales y secreciones respiratorias, y crece bien en células primarias de riñón
de mono.
La presencia de células infectadas en cultivos celulares se relaciona con el hallazgo de sincitios y se identifica
mediante técnicas de inmunofluorescencia.
De manera semejante a la hemaglutinina de los virus de la gripe, la hemaglutinina de los virus parainfluenza
estimula la hemadsorción y la hemaglutinación.
El serotipo del virus se puede determinar utilizando un anticuerpo específico que inhiba la hemadsorción o la
hemaglutinación.
Las técnicas rápidas de RT-PCR se están convirtiendo en el método de elección para detectar los virus
parainfluenza.

Tratami ento:
El de la laringotraqueobronquitis consiste en la
administración de vahos fríos o calientes y un cuidadoso
control de las vías aéreas superiores.
No se dispone de compuestos antivirales específicos y la
vacunación con virus inactivados es ineficaz, posiblemente
debido a su incapacidad de inducir la secreción de
anticuerpos locales ni una inmunidad celular adecuada.
No existen vacunas atenuadas.
162
VIRUS respiratorio sincicial: Se conoce sólo un serotipo con 2 subtipos; A, el más frecuente y
que se asocia a enfermedad más grave, y el B.

Es la causa más frecuente de bronquiolitis en niños menores de

un año, y constituye la causa más frecuente de hospitalización
por I.R.A. en menores de un año.
Se diferencia de otros paramixovirus en que no posee
hemaglutinina, y en su envoltura posee una glicoproteína
mayor G que permite la unión al huésped, y una proteína de
fusión F que media la fusión de la envoltura y la membrana
celular.

En el CHPR, entre los años 1999-2002, el 82% de las causas de hospitalización por I.R.A. en niños menores
de 2 años fueron producidos por hVRS.
Es responsable de más de la mitad de las infecciones respiratorias agudas en menores de 90 días.
En nuestro país se ha documentado como causa frecuente de infección intrahospitalaria, siendo las manos
del personal de salud el vehículo más frecuente de transmisión.
Las epidemias se suceden al final del otoño, durante todo el invierno extendiéndose hacia el inicio de la
primavera.

Patogenia:
Produce una infección que se localiza en las vías respiratorias e induce la formación de sincitios, pero no
provoca viremia ni diseminación sistémica. La diseminación
citopatológica del virus (incluidos los sincitios) provoca neumonía.
La bronquiolitis casi siempre está mediada por la respuesta inmunitaria del hospedador.
La necrosis de los bronquios y los bronquiolos provoca la formación de «tapones» de mucosidad, fibrina y
material necrótico en las vías aéreas menores, lo que obstruye rápidamente las pequeñas vías aéreas de
los lactantes.

La infección natural no impide la reinfección, y la vacunación con virus inactivados parece incrementar la
gravedad de la enfermedad ulterior.

Manifestaciones clínicas:
Puede provocar cualquier enfermedad de las vías respiratorias, desde un resfriado común hasta una
neumonía. Lo más habitual en niños de más edad y adultos es una infección de las vías respiratorias
superiores con una rinorrea abundante (catarro nasal).
En los lactantes puede aparecer un cuadro más grave de las vías respiratorias inferiores, la bronquiolitis.
Desde el punto de vista clínico, el paciente suele presentar fiebre moderada, taquipnea, taquicardia y
roncus expiratorios en todo el pulmón. Puede ser mortal en lactantes prematuros, individuos con alguna
enfermedad pulmonar de base y pacientes inmunodeprimidos.

DiEsadifícil
gnósti co:
de aislar en los cultivos celulares. La presencia del genoma vírico en las células infectadas y
lavados nasales se detecta a través de RT-PCR y se han comercializado algunas pruebas de
inmunofluorescencia y enzimoinmunoanálisis para la detección del antígeno vírico.

Tratami ento:
En los niños, consiste en la administración de oxígeno, líquidos intravenosos y vahos nebulizados fríos. Se
ha autorizado la administración de ribavirina, un análogo de la guanosina, en el tratamiento de pacientes
predispuestos a padecer cuadros más graves (lactantes prematuros o inmunodeprimidos).
163
 co!naviridae
Esta familia se subdivide en la subfamilia Orthocoronavirinae que a su vez posee
los géneros Alpha, Beta, Delta y Gammacoronavirus, y Letovirinae que contiene el
género Alphaletovirus.

Estructura:
Los coronavirus son viriones con envoltura que miden entre 80 y 160 nm y poseen
el genoma más largo de ARN+.
Las glucoproteínas de la superficie de la envoltura tienen aspecto de corona, lo que le permite soportar las
condiciones del tubo digestivo y diseminarse por vía fecal-oral.
La glucoproteína E2 es clave para la adhesión vírica y la fusión de membrana, y constituye el objetivo de los
anticuerpos neutralizantes. La glucoproteína E1 es una proteína transmembrana.
Algunas cepas contienen E3, una hemaglutinina-neuraminidasa.

El genoma de unas 27.000 a 30.000 bases se asocia a la proteína

N para formar una nucleocápside helicoidal. La síntesis proteica se
produce en dos fases. Durante la infección, el genoma se traduce
para producir una poliproteína L que se hidroliza y origina una
polimerasa de ARN dependiente de ARN.
La polimerasa genera un molde de ARN- y la proteína L lo utiliza
para replicar nuevos genomas y producir 5-7 moléculas
individuales de ARNm que codifican cada una de las proteínas
víricas.

Patogenia y manifestaciones clínicas:

El virus infecta las células epiteliales de las vías respiratorias superiores y prefiere permanecer en estas ya que
se replica mejor a temperaturas comprendidas entre 33 y 35°C.
Se producen reinfecciones en presencia de anticuerpos séricos.
Las respuestas inflamatorias reagudizan el síndrome respiratorio agudo grave (SRAG).
Lo más probable es que el virus se transmita en gotas aerosolizadas y en gotas de mayor tamaño (estornudo).
La infección puede reagudizar un trastorno pulmonar crónico preexistente, como el asma o la bronquitis, y en
ocasiones puede originar una neumonía.
Las infecciones afectan principalmente a lactantes y niños.
La enfermedad producida por coronavirus aparece esporádicamente o bien en brotes durante los meses de
invierno y primavera.
Resumen clínico: Un joven de 25 años presenta rinorrea, tos leve y malestar acompañado de febrícula.
Un compañero de trabajo ha presentado unos síntomas semejantes últimamente.

Diagnóstico de laboratorio:
Habitualmente no se efectúan pruebas de laboratorio para diagnosticar las infecciones por coronavirus, con
excepción del SRAG.
El método de elección para la detección de los coronavirus, es la detección del genoma vírico de ARN en
muestras respiratorias y de heces mediante RT-PCR.
La serología con ELISA se utiliza para estudiar los sueros de las fases aguda y convaleciente.
También se ha utilizado microscopía electrónica para detectar partículas semejantes a los coronavirus en
muestras de heces.

Los coronavirus pueden causar infecciones respiratorias de moderadas a severas. En 2002 y 2012 emergieron dos
coronavirus patógenos con origen zoonótico, el SARS-CoV (síndrome respiratorio agudo severo) y MERS-CoV (síndrome
respiratorio Medio Oriente), causando enfermedades respiratorias fatales, lo que provocó que los coronavirus
164
emergentes sean una preocupación para la salud pública del siglo 21.
Covid19
Enfermedad causada por el SARS-CoV-2, un
Betacoronavirus que emergió a finales del 2019 en la
ciudad de Wuhan, China, que comparte 79% de su
identidad genómica con SARS-CoV y 50% con MERS-
CoV.
Posee 6 proteínas estructurales ordenadas de 5’ a 3’
de la siguiente manera: replicasa (ORF1a/ORF1b),
proteína spike (S), proteína de envoltura (E), proteína
de membrana (M) y nucleocápside (NC).
Por otro lado, posee 7 proteínas no estructurales.

Patogenia
Reconoce el receptor ACE2 (enzima convertidora de
angiotensina 2) no solo de humanos, sino también perro,
hurón, mono, gato, conejo y perro.
El extremo carboxilo terminal de la subunidad S1 es
esencial en la entrada del virus y es el objetivo de
anticuerpos neutralizantes.
La RBM media el contacto con el receptor ACE2. Necesita
procesamiento proteolítico de la proteína Spike para
activar la vía endocítica, donde participan proteasas del
huésped como TMPRSS2, catepsina L y furina.
Una vez adheridos a las células epiteliales del tracto
respiratorio, comienza a replicarse y migrar hacia abajo por
las vías respiratorias hasta entrar a las células epiteliales
alveolares.
En el pulmón, la replicación rápida puede desencadenar
una fuerte respuesta inmune.
La tormenta de citoquinas causa el síndrome de distrés
respiratorio agudo y falla respiratoria, la principal causa de
muerte en paciente con CoVid-19.

sintomas:
La mayoría de los pacientes presentan fiebre (83%-99%), tos (59%-82%), astenia (44%-70%), anorexia
(40%-84%), disnea (31%-40%) y mialgias (11%-35%). Otros síntomas inespecíficos son faringodinia, congestión
nasal, cefaleas, diarrea, náuseas y vómitos (28, 77, 78, 79). Se han descrito anosmia (pérdida del olfato) y
ageusia (pérdida del gusto).
Algunas manifestaciones neurológicas son mareos, agitación, debilidad, convulsiones, etc.

Factores de riesgo:
Edad mayor a los 60 años, tabaquismo, enfermedades no transmisibles preexistentes (diabetes, hipertensión,
cardiopatías, neumopatías crónicas, cerebrovasculares, demencia, trastornos psiquiátricos, nefropatías
crónicas, inmunodepresión, obesidad y cáncer).

Diagnóstico:
El gold standard es la detección molecular del ácido nucleico (ORF1b, N, E o S).
Se toma la muestra con un hisopado nasofaríngeo, saliva faríngea posterior, esputo o líquido bronquial, pero
teniendo en cuenta que la carga viral es mayor en el tracto respiratorio bajo.
Además, se puede encontrar ácido nucleico viral en muestras del tracto intestinal o sangre. 165
Tratamiento
➔  Leve: tratamiento sintomático; se les administran antipiréticos y analgésicos, y velar por que dispongan
de nutrición suficiente y rehidratación adecuada. No recomendamos administrar tratamiento ni profilaxis
con antibióticos. El aislamiento puede llevarse a cabo en el domicilio del paciente.

➔  Moderada - neumonía: aislados para contener la transmisión del virus. Solo deben ser hospitalizados
aquellos pacientes con alto riesgo de deterioro. No se recomienda la prescripción de antibióticos, a menos
que haya sospecha clínica de infección bacteriana. Se recomienda la observación estrecha para detectar
signos o síntomas de evolución de la enfermedad.

➔  Grave - neumonía grave: Todas las áreas deben estar equipadas con pulsioxímetros, sistemas de
administración de oxígeno en funcionamiento e interfaces desechables, de un solo uso, para administrar
oxígeno. Se recomienda la administración inmediata de oxigenoterapia suplementaria a todos los pacientes
que cursen con signos de emergencia durante la reanimación con el objetivo de llegar a una SpO2 ≥ 94% y
a todos los pacientes que no cursen con signos de emergencia pero registren hipoxemia. Deben ser
observados de cerca para detectar signos de deterioro clínico, como la insuficiencia respiratoria de
progresión rápida y el choque, y responder inmediatamente con intervenciones de apoyo.

➔  Crítica - SDRA: Se puede intentar darles tratamiento con oxigenoterapia de alto flujo por vía nasal o
ventilación no invasiva con presión positiva continua (CPAP) o bipresión positiva (BiPAP). Se recomienda que
la intubación endotraqueal la realicen profesionales capacitados y con experiencia que tomen precauciones
para evitar la transmisión aérea.

➔  Crítica - choque séptico: En los adultos, para rehidratarlos debe administrar 250-500 ml de solución
cristaloide como bolo rápido en los primeros 15-30 minutos. En el caso de los niños, para rehidratarlos debe
administrar 10-20 ml/kg de solución cristaloide como bolo rápido en los primeros 30-60 minutos.

Vacunas
Todas exponen al organismo a un antígeno que no causa la enfermedad pero provoca la respuesta inmune
que puede bloquear o matar el virus si la persona se contagia.

➔  Ácidos nucleicos: Se inserta ADN o ARN a la célula humana y esta comienza a crear copias de la proteína
viral, generalmente la proteína Spike. Esta es presentada a las APC, lo que permite montar una respuesta
inmune, son seguras y fáciles de desarrollar.

➔ Virus: Puede ser en forma inactivada o atenuada. La célula replica al virus sin que este produzca infección
pero si monta una respuesta inmune que genera anticuerpos contra una futura infección.

➔ Vector viral: Pueden ser replicativos o no replicativos (no pueden replicarse porque se inhabilitaron
genes esenciales). Son seguras y provocan una fuerte respuesta inmune.

➔ VLRs: Son caparazones proteicos que se asemejan a la estructura del coronavirus, pero no son
infecciosos porque carecen material genético. Pueden sobrellevar una fuerte respuesta inmune pero son
difíciles de manufacturar.

➔ Subunidades proteicas: Generalmente la proteína spike o una sección de la misma que es el dominio de
unión al receptor celular. Para funcionar, tal vez necesitan adyuvantes y múltiples dosis.

166
 adenoviridae
Comprende un gran número de especies de origen humano y animal.
Posee dos géneros: Mastadenovirus (incluye humanos, simiescos, bovinos, equinos, porcinos, ovinos y
murinos) y Aviadenovirus (aves).
Todos ellos se caracterizan por ser específicos de especie y por presentar gran variabilidad genética. Producen
una amplia gama de enfermedades que tienen como puerta de entrada ya sea la orofaringe, mucosa ocular o
intestinal.

En cuanto a la clasificación de los adenovirus humanos, se han encontrado más de 50 especies o serotipos
diferentes. Se han agrupado en seis subgéneros en base a las características fisicoquímicas, homología de sus
ADN genómicos:
• A comprende los serotipos 12, 18 y 31.
• B contiene a los serotipos 3, 7, 11,14, 16, 21, 34, 35 y 50.
• C incluye los serotipos 1, 2, 5 y 6.
• D comprende los serotipos 8, 9, 10, 13, 15,17, 19, 20, 22 al 30, 32, 33, 36 a 39, 42 al 49 y 51.
• E contiene una única especie, hAd4.
• F está representado por los serotipos 40, 41, adenovirus entéricos.

Estructura:
Son virus desnudos con cápside icosaédrica y con genoma ADNdc
lineal, asociado a los polipéptidos V y VI formando un core organizado
en 12 subunidades esféricas.
La nucleocápside está constituida por 252 capsómeros.
De estos, 240 son hexones formados por tres cadenas idénticas del
polipéptido II y constituyen las caras triangulares del prisma.
Los otros 12 son proyecciones con apariencia de “antena” que se
denominan fibra, que interactúan con la superficie celular en la etapa
de adsorción viral y cada una está formada por tres unidades idénticas
del polipéptido IV.

replicación:
Sólo se replican en células epiteliales, duran entre 32 a 36 horas,
produciendo aproximadamente 10.000
viriones. Se inicia con la unión de la fibra a un receptor presente en la
superficie de las células permisivas, donde la partícula penetra por
endocitosis, los pentones son removidos y el resto de la nucleocápside
migra hacia el núcleo donde tiene lugar la replicación del ADN.
La traducción de los mensajeros tiene lugar en el citoplasma.

La entrada del virus a la célula se produce por endocitosis mediada por

receptores en una vesícula recubierta de clatrina. Una vez dentro del
citoplasma, el virus lisa la vesícula endosómica y la cápside transmite el
genoma de ADN al núcleo.
La pentona y las proteínas de la fibra de la cápside son tóxicas para la
célula, lo que puede dar lugar a la inhibición de la síntesis
macromolecular en la célula.

El ciclo de replicación se divide en una fase temprana (E) y una fase tardía (L):
➢E - El genoma viral se transcribe según un complejo programa y generando copias de ADN viral.
➢L - La transcripción de los mensajeros tardíos que codifican para proteínas estructurales se inicia poco
después de comenzada la trascripción del ADN. Los polipéptidos estructurales son transportados al núcleo
donde comienza el ensamblaje, y las partículas virales recién formadas constituyen agregados cristalinos en
forma de cuerpos de inclusión intranucleares. Los nuevos viriones son liberados por ruptura de 167
la célula
infectada.
Manifestaciones clinicas:
Pueden producir infecciones líticas (células mucoepiteliales) o latentes (células linfoides y adenoides). Causan
infecciones oculares, diarrea, urinarias y de vías respiratorias.
Ocurren en todo el mundo como epidemias, endemias o casos esporádicos, siendo más frecuentes en invierno
y primavera.
Las infecciones respiratorias tienen un pico de incidencia entre los seis meses y cinco años.
Los factores de riesgo son las deficiencias en la inmunidad mediada por células, prematuros, recién nacidos,
trasplantados, pobreza.
La transmisión se realiza a través del contacto directo con aerosoles o secreciones respiratorias a través de las
manos, vía fecal-oral, o agua contaminada.
También se ha demostrado como agente de infecciones nosocomiales.
Las infecciones respiratorias son responsables del 5% de los casos de infecciones respiratorias en niños
menores de 5 años, y del 10% de las infecciones que requieren hospitalización.

pic!naviridae
Familia constituida por los géneros enterovirus y rinovirus, y dos géneros
que infectan animales, Aftovirus y Cardiovirus.

Estructura:
Son los virus más pequeños (20 - 30 nm), su genoma es de ARNcd + no
segmentado.
Poseen una cápside de simetría icosaédrica y son virus desnudos.
Al carecer de envoltura son resistentes a los solventes y detergentes, sin
embargo se inactivan rápidamente por radiaciones ionizantes, hipoclorito y
formol.

Los enterovirus son resistentes a pH ácido lo que les permite, luego de la

replicación inicial en orofaringe, atravesar estómago e implantarse en el
tracto digestivo inferior.
La temperatura óptima de replicación de los enterovirus es a 37oC
mientras que para los rinovirus es de 33oC.

Los rinovirus infectan sólo a primates superiores y humanos.

Son los agentes responsables del resfrío común, existen más de 100
serotipos que no presentan inmunidad cruzada entre ellos, lo que permite
la existencia de infecciones repetidas.

En regiones de climas templados como el nuestro se presentan picos

característicos en otoño y primavera, mientras que en regiones de clima
tropical las infecciones se localizan en la época lluviosa del año.
Su distribución es mundial y la transmisión se produce en forma directa por vía respiratoria e indirecta por
manos u objetos contaminados.

168
 18. INTRODUCCIÓN A LA!
PARASITOLOGÍA Y MICOLOGÍA
PARASITOLOGÍA
La Parasitología es una rama de la biología que estudia el fenómeno del parasitismo; el organismo parásito,
su relación con su huésped y el medio ambiente.
Nació con ecología, luego se vinculó a la ecología, epidemiología, inmunología y farmacología.
Es estudiada por la medicina, veterinaria y agronomía.

La etología proviene del griego; “para”= junto a, “sitos”= comida.

Los parásitos son seres vivos que durante una parte o totalidad de su existencia, se alojan y/o alimenten a
expensas de otros seres vivos, generalmente de diferente especie y mayor tamaño.
Debe distinguirse del depredador, que ataca y se alimenta de animales más pequeños, y del caníbal, que se
alimenta de un organismo de su misma especie.

Las relaciones interespecíficas son un proceso dinámico, desde la matriz molecular, en relación con las
condicionantes externas.
Varía con el tiempo, en la evolución, tendiendo al perfeccionamiento de la relación; adaptación parasitaria, y
modificaciones inducidas por el ser humano.

Formas de parasitismo:
●  Inquilinismo: Implica el hallazgo de un hábitat pero no implica daño para ninguno de los involucrados.
Ejemplo - cangrejo ermitaño

●  Comensalismo: Implica solo el hallazgo de alimento, ninguno sufre daños. Ejemplo - el pez rémora que se
alimenta de los restos de comida que escapan del tiburón.

●  Mutualismo: Ambos se benefician sin causar daño. Ejemplo - el pez payaso facilita la limpieza y
oxigenación de los tentáculos de la anémona, quien lo protege de depredadores.

●  Simbiosis: El beneficio mutuo es imprescindible. Ejemplo - los líquenes son organismos pluricelulares
formados por un alga y un hongo; el hongo toma los nutrientes que el alga forma por fotosíntesis, y el alga
consigue protección.

●  Parasitismo: Implica la posibilidad de convivir sin provocar daño, pero también existe la posibilidad de
lesión, enfermedad y muerte del hospedero. Por lo tanto, puede generar síntomas de distinta severidad, lo
que va a depender de la virulencia del parásito y la respuesta inmune del hospedero.

●  Hiperparasitismo: Cuando un parásito es parasitado por otro parásito. 169

Según la duración:
Completo o permanente: Tanto alimentación como hábitat durante todo el ciclo vital del parásito
Incompleto:
• Inquilinismo: solo hábitat - cangrejo ermitaño
• Transporte o foresis: la mosca Dermatobia deposita sus huevos en insectos hematofagos
para que lleguen a las heridas que estos causan, y pueden penetrar a través de la piel para
desarrollar las etapas larvarias.
• Temporario o transitorio: se acercan al hospedero durante un lapso de tiempo -
hematofagia en mosquitos, pulgas o vinchucas.

Según la dependencia metabólica:

Obligatorio: Parasitismo imprescindible - tenias
• Con fases de vida libre: huevos (ascaris) y larvas (estrongiloides)
• Sin fases de vida libre
Facultativo: Seres de vida libre, que pueden vivir como parásitos si se dan condiciones apropiadas - larvas
de moscas.
Accidental: En una especie que no corresponde con su biología normal.

Monoxenos:
Tipos Heteroxenos:
Requieren solo de una especie Requieren más de una especie para
para cumplir su ciclo biológico - cumplir su ciclo biológico - Taenia
Ascaris lumbricoides solo saginata vive en su estadio adulto en
requiere del ser humano. el humano pero necesita que sus
huevos se infecten en los vacunos
para desarrollar su etapa larvaria; el
ciclo se cierra cuando el humano
ingiere carne vacuna cruda.

Vectores :
Transmiten la infección
Mecánicos: lo hacen sin sufrir transformaciones - Musca domestica puede cargar en su patas o trompa
quistes de protozoos intestinales.
Biológicos: se producen cambios fundamentales - Vinchucas para Trypanosoma cruzi.

Tipos de huésped :
Intermediarios: albergan forma larvaria, o etapa de reproducción asexuada del parásito.
Definitivos: albergan forma adulta o etapa de reproducción sexuada del parásito.
Paraclínicos: no son necesarios para el ciclo del parásito, sin embargo, sirven para mantener su ciclo vital (de
espera, de refugio temporal, de transporte).

Especificidad :
De huésped
De vector
De asociación huésped - parásito: señala el grado de dependencia de un parásito
respecto a su hospedero (plasmodium y mosquitos).
170
De localización o tejido parasitado: enteroparásitos, hemoparásitos
De célula parasitada: neurotropismo o dermotropismo
 ADECUACIÓN
La adecuación de un huésped a un parásito se
refiere a las oportunidades que este ofrece
para perpetuarse como especie.
Ejemplo - los humanos para Enterobius vermicularis.
• Adecuados: con posibilidades de
perpetuarse - los humanos para Enterobius
vermicularis.
• Inadecuados: sin posibilidades de
perpetuarse - humanos para Echinococcus
granulosus o Toxocara Canis.
adaptación
En general, cuanta más adaptación tenga el
huésped al parásito, menor será el daño que
este último provoque en el primero.
• Atrofia - de las patas de Demodex
folliculorum, un ácaro que vive en los
folículos sebáceos.
• Hipertrofia - del aparato genital de Taenia
saginata, para favorecer su sobrevida.

Mecanismos de agresión parasitaria:

Acción mecánica:
• Compresión extrínseca - Hidatidosis (crecimiento de quiste hidatídico en el hígado)
• Compresión extrínseca - Ascariasis masiva (cuadros graves de obstrucción intestinal)
Acción química o tóxica: Productos de excreción-secreción - fascioliasis (pueden provocar reacciones de
hipersensibilidad).

Acción expoliadora:
• Pérdida de sangre - Tricocefalosis masiva (o garrapatas en animales).
• Interferencia en la absorción de alimentos - Giardiasis (tapiza el intestino delgado) o tenias (comparten
la alimentación con el huésped).

Acción bacterifera: Transporte de gérmenes - migración larvaria de ascaris (ocasiona infecciones

secundarias al arrastrar bacterias intestinales por el organismo del huésped).

Mecanismos de defensa del huésped:

Dependen de la forma evolutiva del parásito, su localización y mecanismos de evasión.
Inespecíficos:
• Barreras: piel y mucosas
• Microbiota propia
• Respuesta celular inespecífica: inflamación y fagocitosis
Específicos o inmunológicos:
• Respuesta inmune celular (T) y humoral (B)

171
Cadena epidemiológica
Analizamos al agente, su reservorio y el huésped susceptible, así como la puerta de entrada y salida del
mismo, para poder explicar la vía de transmisión.
También hay que tener en cuenta la ecología en la que nos encontramos, es decir el ambiente y las
características de la población; sociales, económicas y culturales.

Zoonosis:
Enfermedades o infecciones cuyos agentes se transmiten naturalmente entre humanos y animales
vertebrados. Tiene importancia en salud humana, animal y puede llevar a pérdidas económicas.
➔  Persistentes - hidatidosis
➔ Emergentes y reemergentes - leishmaniasis
➔ Desatendidas - chagas
➔ De origen alimentario - cryptosporidiosis

Importancia de las parasitosis:

• Regiones tropicales y subtropicales
• Similar distribución que la pobreza y el hambre
• Vinculadas con carencias: saneamiento, agua potable, vivienda insalubre, presencia de vectores y
educación deficitaria.
• Higiene deficitaria, tanto personal como colectiva
• Contacto con animales
• Condiciones laborales y ambientales

Consideramos a las enfermedades parasitarias como un problema de salud pública por la alta frecuencia en
países en vías de desarrollo, la presencia en países desarrollados por migración desde países del Tercer
Mundo y la alta morbilidad.

Existen algunas enfermedades desatendidas (NTD), que se dan en las zonas de pobreza, con medidas
sanitarias deficientes, y como no causan emergencias epidemiologicas, no se investigan nuevos
medicamentos porque es un mercado no lucrativo.
Una de las NTDs más prevalentes es la geohelmintiasis, otras son la enfermedad de Chagas, Dengue,
leishmaniasis, lepra, etc.

172
 MICOLOGÍA
Se conocen 100.000 especies en el reino fungi,
organismos eucariotas conformados por una pared
celular Quitina/Glucanos y una membrana celular con
Ergosterol.
Se desarrollan en medios húmedos o en sitios donde
hay materia orgánica disponible.
Si el medio se torna inhóspito pueden generar esporas
que lo mantiene viable en el ambiente.
Hay formas macro y micro micetos.
Se desarrollan sobre el huésped humano en forma
parasita obteniendo nutrientes a partir del mismo :

Eumicetos - Hongos perfectos:

Mecanismo de reproducción sexual conocido, que le otorga un nombre y una clasificación taxonómica exacta.
La forma producto de la reproducción sexual de un hongo se lo conoce con el nombre de estado Teleomorfo.

Deuteromicetes - Hongos imperfectos:

Clasificación artificial donde se agrupan aquellos de los que no se conoce el mecanismo de reproducción
sexual y únicamente es conocida la forma de reproducción asexual.
La forma producto de la reproducción asexual de un hongo se lo conoce con el nombre de estado Anamorfo

Patogenicidad de los hongos: !

• Capacidad de desarrollo entre 28 y 37oC
• Aerobios
• Producción enzimas
• Capacidad de desarrollo sobre diversos sustratos
• Potencial reproductivo

173
Levaduras:
Unicelulares
➔ Se reproducen por brotes o gemación mediante: blastoesporas o clamidoesporas.
➔  Unibrotantes o multibrotantes
➔ Son ovaladas o redondeadas
➔ Pigmentación variable según el género
➔ Reproducción asexuada

Mohos:
Multicelulares
➔ No conforman tejidos; diferenciación funcional en las colonias.
➔ Filamentos > 1 micra
➔ Ramificados con grados variables de ángulos según la especie
➔ Pueden tener o no número variable de tabiques según el género

Dimorfos:
Grupo con características particulares

Mecanismo de acción: !
• Micetismo: Intoxicación alimentaria por sustancias químicas constituyentes de las setas.
•  Micotoxicosis: secundaria a la ingesta de toxinas elaboradas por el metabolismo del
hongo al crecer sobre alimentos por contaminación.
•  Reacciones de hipersensibilidad mediante estimulación del sistema inmune.
• Micosis: se clasifican según la localización en
○ Superficiales
○ Profundas
■ Sistémicas
■ Localizadas
■ Implantación traumática

Factores incidentes en la patogenicidad: !

●  Estado inmune del huésped
●  Reservorio origen: endógeno – exógeno.
●  Puerta de entrada y reservorio.
●  Inóculo en cantidad y tiempo de exposición al mismo.
●  Capacidad patógena y mecanismos de evasión inmune.

Mecanismos defensa:
Primera barrera cutáneo-mucosa
Respuesta del sistema monocítico-macrofágico
Reacciones de hipersensibilidad
Sistema de complemento 174
Respuesta inmune y producción de Inmunoglobulinas
 19. GENERALIDADES
DE
DE LOS
LOS

Reino - Animalia:
ARTROPODOS
● Heterótrofos: se alimentan de otros seres vivos, son incapaces de adquirir energía a partir de materia inorgánica.
●  Aerobios: necesitan oxígeno
●  Generalmente presentan reproduccion sexxual
●  Presentan desarrollo embrionario
●  Principal proteína estructural - colágeno
●  Simetría bilateral o radial (excepto las esponjas)

Clasificación práctica: !
Vertebrados: INVertebrados:
Presentan una cuerda dorsal o Carecen de columna vertebral o
notocordio y su SNC está formado notocorda, y esqueleto interno
por médula espinal y encéfalo. Aquí articulado. Representan el 95% de
se encuentran los mamíferos, aves, todas las especies animales. Aquí
reptiles, peces y anfibios. encontramos a los platelmintos,
nematodos, anélidos y artrópodos.

Filo - Artrópodos:
Es el filo más numeroso del reino animal, donde encontramos las clases arácnidos, insectos, miriápodos y
crustáceos.
● Apéndices especializados
●  Cuerpo segmentado con simetría bilateral
●  Exoesqueleto quitinoso: tegumento cutáneo de varios estratos donde se inserta la musculatura interna y los
elementos de sostén de sus vísceras.
●  Presentan dimorfismo sexual: pequeños cambios entre machos y hembras pero grandes cambios entre unos y
otros, que parecen ser de diferentes especies.
●  Cavidad interna (celoma) rellena de hemolinfa
●  Sistema circulatorio abierto
●  Sistema nervioso con cerebro apical y una cuerda ventral formada por ganglios
●  Tubo digestivo completo
●  SIstema respiratorio traqueal, con espiráculos respiratorios
●  La mayoría presentan reproducción sexual y son ovíparos, pero otros tipos son: partenogenesis, viviparidad y
ovoviviparidad.

Ecdisis: !
El crecimiento de los artrópodos se da por ecdisis o muda, controlado por
la hormona ecdisona.
El esqueleto no es elástico, por lo que, cuando el animal crece, debe ser
sustituido por uno nuevo.
El artrópodo forma un nuevo exoesqueleto por debajo, el exoesqueleto
viejo se abre en sitios estratégicos, liberándose de esta, y quedando con
una cubierta frágil que adquiere dureza en los próximos minutos con el
contacto con el aire. 175

Las sucesivas etapas se denominan estadios.

CLASE INSECTA :
● Presentan un cuerpo dividido en cabeza, tórax y abdomen.
●  Aparato bucal de diferente tipo (chupador, picador, lamedor o
la combinación de estos)
●  Respiración traqueal
●  Tres pares de patas
●  Presencia de alas y antenas
●  Metamorfosis de complejidad variable
●  La mayoría de las especies poseen hábitat terrestre

Actividad: !
Presentan una actividad ajustada a la alternancia luz/sombra (fotoperiodo) y un ritmo circadiano.
Ciclo biológico (voltinismo):
○  Univoltinos: 1 generación/año
○  Bivoltinos: 2 generaciones/año

Diapausa: interrupción del desarrollo en forma abrupta y prolongada (meses, años). Puede ser en estadio
de huevo o ninfales. Se da como mecanismo de resistencia a condiciones climáticas o alimenticias
desfavorables.
Habitos alimenticios: fitofagos, depredadores, parásitos, hematofagos y saprofagos.

En los insectos, a su vez, se produce metamorfosis, un cambio morfológico. Puede ocurrir de modo:
➔  Hemimetabola / incompleta: su ciclo es, huevo, estadios ninfales y adulto. La ninfa tiene el
mismo aspecto que el adulto, pueden adquirir variaciones anatómicas (alas) y va creciendo a través
de las mudas. Viven en el mismo lugar que vive el adulto y se alimentan de lo mismo.
➔  Holometabola / completa: están las cuatro fases del proceso; huevo, larva, pupa y adulto o i
mago. La larva es una etapa de crecimiento, la pupa de transformación y el imagino de apropiación.
La larva es diferente morfológicamente que el adulto, y a su vez, vive en un lugar distinto y se
alimenta de otro modo.

176
CLASE ARACHNIDA :
● Dos segmentos:
○  Arañas y escorpiones: cefalotórax y abdomen
○  Garrapatas: prosoma y abdomen
●  Los adultos tienen cuatro pares de patas
○ Las ninfas de los ácaros tienen tres.
● Sin antenas ni alas
●  La mayoría son ásperos
●  Presentan hábitos terrestres acuáticos

Características: !
 Quelíceros: primer par de apéndices (da nombre al Subfilo
Quelicerados) que participa en la depredación y alimentación.
Pedipalpos: segundo par de apéndices que ayuda a la alimentación y vibración del suelo.
Disposición ocular para diferenciar especies
Reproducción ovípara
Predadores

Patogenicidad: !
➔ Parasitismo: los artrópodos pueden ser ecto o endoparásitos
➔ Transmisión de agentes infecciosos: inoculación o contaminación (vectores)
➔ Micropredación: hematofagos
➔ Acción alérgica

Mecanismos de acción: !
❖ Acción expoliadora o micropredación: Extracción de sangre. Tienen diferentes niveles de apetencia;
algunos son más antropofílicos y otros más zoofilicos.

❖Acción químico-tóxica: Veneno

- Local: por contacto directo o inoculación de sustancias por penetración con piezas
punzantes (quelíceros, aguijones, pelos)
- Dermatozoonosis: enfermedades de la piel producidas por parásitos
animales.
- Sistémica: por acción de la sustancia en la economía.

❖  Acción mecánica: al herir mecánicamente el sitio de punción (como el

hipostomo de las garrapatas al expoliar)

❖  Parasitismo:
➢ Ectoparasitismo:
■ Permanentes: piojos, escabiosis
■ Transitorios: pulgas, garrapatas, chinches
➢ Endoparasitismo: miasis (larva de mosca)

❖ Vectores: Son todo objeto animado, capaz de transmitir un agente

infeccioso desde su reservorio a otro ser vivo, en forma activa, imprimiendo
un determinado sentido de transmisión de acuerdo a sus características.
➢ Fomites: agentes inanimados o sustancias que puedan
transportar una gente, en forma pasiva (agua, aire, utensilios,
juguetes, ropa).

177
20 . Mecanismos inmunológicos
desencadenados por PyH
Respaso de respuesta inmune
El sistema inmune está compuesto por una red compleja de
tipos celulares y órganos especializados en la defensa del
organismo frente a patógenos y agentes exógenos.
La respuesta inmune depende tanto de factores del
hospedero como su estado inmunitario y nutricional, edad,
sexo, factores hormonales y raza, y factores del aptogeno
como su virulencia, carga parasitaria, tropismo (sitio y via de
infección),y mecanismos de evasión e inmuno-modulación.

Inmunidad innata: !
Primera línea de defensa inespecífica. Es una respuesta preexistente que actúa de manera inmediata.
Presenta mecanismos de barrera y componentes especializados en la defensa.

Barrera: físicas, químicas y mecánicas.

●  Integridad de piel y mucosas
●  Descamación de la piel para evitar el asentamiento de microorganismos.
●  Acidez de las mucosas y aclaramiento mucoso-ciliar
●  Enzimas proteolíticas
●  Secreciones: saliva, lágrimas, etc.
●  Epitelio ciliar
●  Epiglotis
●  Esfínteres
●  Flora normal: competencia por nicho ecológicos por secreción de sustancias
antimicrobianas, modificación del pH y competencia por nutrientes.

Componentes especializados: !
Sistema de complemento:
Constituido por más de 20 proteínas sintetizadas por
el hígado y macrofagos, que pueden actuar
inmediatamente frente a la infección por un
microorganismo.
La vía clásica se une al microorganismo por medio de
un anticuerpo.
Es una secuencia de proteínas altamente regulada por cambios o clivajes sucesivos.
Una vez unidas al microorganismo, pueden inducir su fagocitosis o la formación de poros en su membrana,
que provoca la lisis celular.

Células especializadas del SI innato:

Capaces de reconocer PAMPs en la superficie de los
microorganismos (carbohidratos, polipéptidos o ácidos
nucleicos). Las células dendriticas y macrofagos poseen
PRRs (receptores reconocedores de patrones), que les
permiten identificar a los microorganismos como 178

extraños.
Mediadores de inflamación :
La unión de los PRRs a los PAMPs desencadenan la secreción de citoquinas,
que alertan al resto del organismo sobre la presencia de un patógeno.
Son mensajeros químicos que regulan la diferenciación, activación y
proliferación de células especializadas del SI.

Existen más de 40, destacando las IL que regulan la interacción entre el SI

innato y adaptativo, ya que regulan leucocitos. Otro tipo es el IFN, que
advierte a las células no infectadas de la cercanía de células infectadas.

Las primeras citoquinas que se liberan son las proinflamatorias, frente a una lesión,
que fomentan la inflamación.
Los mastocitos en el sitio de la herida producen histamina, lo que aumenta la
permeabilidad de los capilares y permiten la migración de neutrófilos y monocitos
desde el torrente sanguíneo al sitio de infección.
Los monocitos se diferencian en macrofagos y células dendríticas, para poder
controlar mediante la fagocitosis, el agente invasor.

INMUNIDAD ADAPTATIVA:
Media una respuesta específica para el patógeno y establece memoria inmunológica.
Consta de componentes solubles como los anticuerpos y componentes citotóxicos, donde nos vamos a centrar
en las células T.
Tiene varias fases:
1. Reconocimiento del agente
2. Identificación, activación y expansión del tipo celular apropiado para cada agente (clones antígeno
específicos).
3. Diferenciación de las células en reposo a células con fenotipo efector.
4. Respuesta: las células y sus productos eliminan al patógeno
5. Inactivación de las células efectoras

RESPUESTA CELULAR :
Llevada a cabo por los linfocitos T. Identificamos tres
tipos de Th:

Por otro lado, los linfocitos T reguladores son células

especializadas en mantener la tolerancia a lo propio.
●  Células T CD4+
●  Células T CD8+

RESPUESTA HUMORAL :
Llevada a cabo por los linfocitos B y sus anticuerpos.
La activación de linfocitos T helper estimula la expansión clonal de linfocitos
B, que una vez activados, producen anticuerpos, capaces de reconocer
epítopes antigénicos en proteínas foráneas.
En general, todos los anticuerpos van a constar de una región constante, que
es conservada e invariable, y una región variable, que es la responsable del
reconocimiento específico de un epítopo en un componente antigénico del patógeno.
IgM: su afinidad aumenta en el tiempo y permite identificar una infección reciente.
 IgG: su presencia indica una infección pasada o establecida hace tiempo.
 IgE: anticuerpos de alta afinidad que median procesos alérgicos y son característicos de la respuesta anti-
gusanos. 179
IgA: se producen luego de los IgM, siendo característicos de mucosas, saliva y leche.
MECANISMOS INMUNOLÓGICOS DESENCADENADOS POR PYH
Los mecanismos de acción parasitaria ya fueron descritos en el teórico de parásitos.
La presencia del parásito en el huésped constituye un estímulo antigénico, debido a un gran número de
antígenos (proteínas conjugadas a carbohidratos, polisacáridos, complejos lipídicos), estructurales y
metabólicos o de excreción.

Solo el 5-7% de las inmunoglobulinas producidas van a ser específicas contra el parásito, porque tanto P
como H presentan en su superficies o productos de excreción, diferentes epítopes que generan una
respuesta inmune exagerada pero no especifica.
Las respuestas específicas están dadas por la inmunidad adaptativa y dependen de:
-  Tipo de parásito - protozoario intracelular o extracelular, hongo, helminto
- Estadio evolutivo
- Etapa de la infección - temprana, aguda, crónica
- Localización - tropismo celular y tisular
- Mecanismos de evasión y modulación de la respuesta del hospedero, propios y características del parásito.

INMUNIDAD FRENTE A ARTRÓPODOS

Las respuestas a artrópodos se basan en la inducción de respuesta a la
inyección de saliva y sus componentes.

El ácaro que provoca la sarna, Sarcoptes scabiei, parasita la capa córnea,

donde sus productos de excreción-secreción producen:
➢ Hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE
➢Hipersensibilidad retardada (granulomas)
➢Neutralización de toxinas

INMUNIDAD FRENTE A HONGOS

Hay una gran preponderancia de los mecanismos de control de la
invasión y el establecimiento del agente por parte del SI innato,
con participación de neutrófilos y la flora normal del hospedero.

Las infecciones fúngicas pueden ser desencadenadas por

patógenos primarios (Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides
brasiliensis o Dermatofitos), u otras especies oportunistas (Cryptococcus neoformans, Candida albicans,
Aspergillus spp), que se presentan frente a deficiencias en el funcionamiento del SI (HIV, descompensaciones
de ECNT - Diabetes) o alteraciones de la flora normal (tratamientos prolongados con antibióticos).

Las micosis causan, generalmente, morbilidad y no mortalidad. Desencadenan principalmente una respuesta
adaptativa mediada por Th1 y th17, con producción de IL 6 e IL 17.

180
INMUNIDAD FRENTE A HELMINTOS
Las respuestas inmune específica depende de su estado de desarrollo (larvario o adulto) y tropismo tisular.
Los helmintos parásitos son “mosaicos antigénicos”, ya que varían su composición de membrana
citoplasmática y de metabolitos excretados, según sus formas larvarias o en adultos.

A pesar de pertenecer a grupos taxonómicos diversos, son agrupados por su capacidad de inmunomodular
la respuesta inmune del hospedero, a través de la secreción de metabolitos, proteínas o vesículas
extracelulares, entre otros mecanismos.

La respuesta inmune es de tipo celular Th2 con producción de IL4, IL5 e IL-10, y activación de células Treg.
Los helmintos que penetran profundamente en la mucosa intestinal o que pasan por etapas históricas
prolongadas, son capaces de estimular respuesta inmune de tipo Th1 (IFN-!, IL 2 y TNF).

La respuesta humoral produce anticuerpos de tipo IgM, IgG e IgA (defensa típica del aparato digestivo), con
preponderancia del rol de los IgE.

La combinación de antígenos helmínticos con IgE produce la degranulación de mastocitos y la liberación de

agentes vasoactivos que aumentan la permeabilidad vascular, y estimulan la contracción del músculo liso,
favoreciendo los mecanismos de expulsión.

Puede provocar reacciones de hipersensibilidad de tipo I, causando eosinofilia, edema, asma y urticaria.

Los macrofagos, plaquetas y eosinófilos unen IgE unidos a parásitos, aumentando la producción de enzimas
lisosómicas, especies reactivas del oxígeno, leucotrienos y prostaglandina (eosinofilia I).

Los eosinófilos, atraídos por moléculas

quimiotácticas, se unen a los parásitos,
liberando su contenido (proteína catiónica y
peroxidasa) sobre la cutícula de los gusanos.

Los helmintos poseen una acción bacterifera,

donde la exacerbación de la respuesta Th2
disminuye los linfocitos Th1, y a su vez, los
niveles elevados de IgE reducen la acción de los
PMN, aumentan la susceptibilidad a infecciones
bacterianas.

Ascaris lumbricoides:
Sus estadios larvales invaden la mucosa intestinal pasando a la circulación con pasaje de esta a la vía aérea.
Induce una respuesta inflamatoria local en el pulmón, caracterizada por una respuesta de tipo Th2 con
producción de IL4, IL13 e IL 5.

La migración larvaria es inducida por la producción de TNF e IL1β, y se

caracteriza por la producción de IL6 asociada a la infiltración de neutrófilos.
Los estadios larvarios migran al intestino delgado y se establecen las
formas adultas.
La infección se establece de manera crónica y se caracteriza por la falta de
respuesta inmune específica.

181
INMUNIDAD FRENTE A PROTOZOOARIOS
Un mismo protozoario puede desencadenar respuestas múltiples en un mismo hospedero, según su carga
parasitaria, antigenicidad y localización.

Las formas intracelulares generalmente desencadenan respuestas citotóxicas (Th1, CD8+, con
producción de IFN-! o CD4+), que resultan en la destrucción de la célula infectada.
 Las formas extracelulares desencadenan generalmente una respuesta humoral con producción de
anticuerpos específicos.

Giardia lamblia:
Este protozoario parasita el intestino delgado adhiriéndose a la lámina propia.
Las placas de Peyer, juegan un rol fundamental en la inmunidad frente a este
parásito, y los macrofagos participan presentando antígenos parasitarios a los
linfocitos.
La respuesta humoral depende principalmente de la producción de IgA
secretora, debido a la localización intestinal del parásito.
También produce IgM e IgG. Los anticuerpos reducen la motilidad del parásito
y evitan su adhesión al enterocito.

Toxoplasma gondii:
Desencadena una respuesta de tipo Th1 y humoral con producción de IgM e IgG.
Es capaz de variar sus formas replicativas, causando infección aguda por una
forma de replicación rápida denominada taquizoitos, pero persistiendo en forma
crónica.
Se aloja en sitios inmunológicamente privilegiados como células del tejido
linfoide, cristalino, tejidos del SNC, en una forma enquistada de baja tasa de
replicación denominada bradizoitos.
Si bien no resiste la acción del lisosoma, evita que se produzca la fusión de la vesícula donde habita, con el
lisosoma primario en macrofagos, mediante la secreción de amonio.
Los quistes son hipo antigénicos, ya que no estimulan reacciones inflamatorias.

Consecuencias adversas:!
Hipersensibilidad de tipo I: irritación o inflamación (tricomoniasis)
Reacciones citotóxicas de tipo II: anemia (tripanosomiasis)
Hipersensibilidad de tipo III: formación de inmunocomplejos, desarrollo de vasculitis y glomerulonefritis
(plasmodios).
Hipersensibilidad de tipo IV: reacción inflamatoria que sigue a la rotura de quistes de Toxoplasma gondii.

Mecanismos de evasión e inmuno-modulación:

El éxito de un parásito se mide por su capacidad de persistir o resistir a los mecanismos de defensa
presentes en el hospedero.
• Resistencia a la fagocitosis (patógenos intracelulares)
• Secuestracion anatomica - localizacion en sitios inmuno-privilegiados
• Variación antigénica o pérdida de la inmunogenicidad
• Alteración directa de la respuesta inmune interfiriendo con la producción de citoquinas y la activación de
células T, o bloqueo de la acción de los anticuerpos.

182
 21. Metodos de estudio
de parasitosis
Importancia del diagnóstico!
1. Identificación del agente etiológico de manera diferencial, fundamental para el tratamiento efectivo de
la patología.
2. Diagnosticar patologías propiciando su prevención y/o detección precoz.
3. Evaluar la actividad, recurrencia y edad cronológica de una enfermedad ya instalada, permitiendo elegir
la mejor conducta terapéutica.
4. Pronosticar sensibilidad o resistencia del patógeno a un determinado curso terapéutico.
5. Colaborar con políticas sanitarias de prevención; evaluación de programas/campañas.
6. Estudios epidemiológicos, distribución, incidencia y prevalencia de una enfermedad.

Limitantes de cada técnica:

❏ Diagnóstico cualitativo: genera información no numérica; presencia o ausencia, positivo o negativo.
❏ Diagnóstico cuantitativo: asigna valores numéricos a las observaciones.

MÉTODOS DIRECTOS
Detección de alguno de sus componentes; el agente per se o sus formas evolutivas,
fragmentos,antigénicos, metabolitos, ADN, etc.

INMUNOLÓGICAS: Inmunofluorescencia directa.

Inmunofluorescencia directa : Se basa en el reconocimiento específico de antígenos en
un parásito por parte de un anticuerpo fusionado a un fluoróforo, y su observación en
un microscopio de fluorescencia.

CLÁSICAS: Coproparasitario, espátula adhesiva o método de Graham, examen micológico (directo y cultivos
celulares), coloraciones y aislamientos.

Coproparasitario : Se utiliza en el diagnóstico de las enteroparasitosis. Es un método

cualitativo que incluye a todas aquellas técnicas en las que se utiliza la materia fecal.
Permite la detección de trofozoítos, quistes, ooquistes, huevos, larvas y adultos.

Consta de observacion macroscopica, un examen microscópico directo en suero fisiológico, al que puede
agregarsele un metodo de coloracion para detectar agentes especificos (azul de metileno, kinyoun,
safranina modificada, trónica, hematoxilina férrica, Giemsa, etc) y un método de concentración, para el
enriquecimiento del número de parásitos en el volumen de heces.

Método de Graham: Se utiliza puntualmente para el diagnostico de

oxiurosis o enterobiosis.
Consta de la observación microscópica del material recogido de la zona
perianal, por aplicación de una superficie adhesiva. Consiste en aplicar
varias veces sobre la piel de la región perianal, un baja lengua con cinta
adhesiva o paleta de plástico engomada, durante tres días consecutivos.
183
Método de enriquecimiento :
Sedimentación: basado en la utilización de agua u otros líquidos de baja densidad, en la que se concentran
en el fondo de un recipiente, las formas evolutivas microscópicas de los parásitos.
○ Método de Ritchie: concentración en formol-éter mediante centrifugación (involucra pasos de
homogeneizado, filtración, centrifugación, lavados y fijación). Existen versiones de kits comerciales.

Biológicos: basados en el conocimiento del ciclo de vida del parásito (eclosión de huevos de anquilostomas
y esquistosomas, y tropismos de formas juveniles).
○ Método de Baermann - de concentración por migración: utilizado para el diagnóstico de
estrongiloidiasis. Las larvas de Strongyloides stercoralis, por su termofilia e hidrofilia natural, migran
en agua tibia, y pueden recuperarse luego por centrifugación.

Un examen coproparasitario se considera negativo si no se observan enteroparásitos en tres muestras

obtenidas en días alternos, ya que la detección sólo es posible en aprox. 60% de las muestras, debido a los
periodos negativos de eliminación de los parásitos.

Estudios micológicos :!
Se realizan según la clínica y la epidemiología, sobre una variedad de muestras biológicas, que pueden incluir;
esputo, frotis por aposición de una lesión en piel o mucosas y lavado broncoalveolar.
Tienen un componente directo, con o sin coloración, y el cultivo celular para el aislamiento del agente.

Cultivo celular:
Esta técnica no está limitada a los exámenes micológicos, sino que permiten un enriquecimiento directo de
una variedad de agentes, a partir de su inoculación en un medio de cultivo o sustrato que favorezca el
crecimiento específico del agente de interés. Algunos ejemplos de medios:
• Sabouraud: favorece el crecimiento y aislamiento de hongos
• NNN: protozoarios hemoflagelados
• DTM: dermatofitos
• LIT: tripanosomas

Manipulando las condiciones de cultivo (por agregado de antimicóticos y antiparasitarios), se puede

identificar si el agente presenta resistencia a un fármaco de interés.

Examen en fresco : !
El material se coloca sobre una lámina portaobjetos, montado en algún medio líquido que reblandezca el
material o facilite el contraste (solución salina, hidróxido de sodio o potasio 10-20%, lactofenol-azul algodón,
glicerina tamponada) o no, para su observación directa al microscopio óptico de contraste de fases o de
campo oscuro.

184
Coloraciones : !
❖ Vitales: coloraciones no tóxicas, monocromáticas, utilizadas particularmente en la detección
de parásitos protozoarios. La más usada es H-E al 2% y azul de metileno.
❖ Panópticas: útiles para el marcado de cortes histológicos y frotis, ya que ponen en evidencia
el mayor número de elementos posibles con mayor variedad de tonos. La más usada es la de
Giemsa y May Grunwald-Giemsa.
❖ Estructurales o específicas: detectan componentes estructurales particulares de determinados
patógenos. Un ejemplo es la técnica de Gomori - methenamine de plata, que marca
específicamente la pared de los hongos, pero no se usa muy frecuentemente porque es
bastante costosa. Otro ejemplo es la tinta china, donde se excluye de la pared que rodea a
Cryptococcus neoformans y permite su visualización.

Aislamientos :!
Implican la inoculación de muestras biológicas en animales de experimentación, principalmente cepas de
ratón de laboratorio inmunosuprimidos.
Tiene más utilidad en investigación que en el diagnóstico.
Es una técnica costosa y su correcta implementación, siguiendo normas éticas y de bioseguridad apropiadas,
requiere de personal técnico capacitado y la infraestructura de un bioterio.
Se utiliza principalmente cuando se requiere la “amplificación” o aumento del número de parásitos que se
encuentran en concentraciones por debajo del límite de detección de otras técnicas, y el acceso a la muestra
es limitado.

Algunos ejemplos son el aislamiento de cepas de Toxoplasma gondii a partir de líquido amniótico, o el de
Trypanosoma cruzi a partir de xeno diagnósticos en niñas infectados.

MOLECULARES: PCR y tipificación.

PCR : Detecta en ácidos nucleicos extraídos de una
muestra biológica, la presencia de ácidos nucleicos de
un parásito, utilizando cebadores específicos para la
amplificación de una región de interés. Esta técnica
permite también la detección de la presencia de
genes o mutaciones asociadas a resistencia a fármacos.

Tipificación : Se basa en la detección de pequeños

cambios en la secuencia de ácidos nucleicos de un
patógeno, que permiten la identificación a nivel de
especie y cepa.

Puede realizarse por amplificación directa por PCR y detección de fragmentos de ADN de tamaño variable en
diferentes cepas (un mismo gen, cuyo largo varía entre las cepas), por la detección de pequeños cambios en
la secuencia detectables por el procesamiento de una endonucleasa que corta el ADN de manera secuencia
específica (técnica RFLP), o por secuenciación directa del ADN amplificado por PCR.

185
MÉTODOS INDIRECTOS
Aproximan la presencia de parásitos y hongos en el hospedero, mediante el estudio de la respuesta
inmune del mismo.
Se basan en la detección o visualización de la unión específica de anticuerpos generados por el hospedero
a antígenos parasitarios - técnicas serológicas.

Por la respuesta inmune específica que generan, estas técnicas son útiles en el diagnóstico de parasitosis
hemotesiduales (toxoplasmosis, chagas, toxocariosis, hidatidosis, cisticercosis) y en las micosis profundas
(aspergilosis, histoplasmosis, paracoccidioidomicosis).

Estas técnicas detectan la seroconversión del hospedero, es decir, el aumento del título o la concentración
de anticuerpos circulantes en un cierto periodo de tiempo. normalmente se estudia en un intervalo entre
15-21 días.

ALGUTINACION:
Se detectan complejos antígeno-anticuerpo por la aglutinación que producen los anticuerpos cuando el
antígeno forma parte o se ha unido artificialmente a la superficie de glóbulos rojos, plaquetas, leucocitos,
partículas de látex, etc.
Aglutinación directa : Se enfrentan parásitos enteros a sueros. Los anticuerpos presentes aglutinan los
parásitos, formando acúmulos. Es una técnica de uso poco frecuente.

Aglutinación indirecta : Se enfrentan suspensiones de partículas inertes conjugadas a antígenos

parasitarios, a sueros de pacientes. Los anticuerpos presentes aglutinan estas partículas, formando
acúmulos.

Hemaglutinación indirecta : La HAI utiliza eritrocitos como partículas

marcadoras. Es una técnica semicuantitativa (titulación), de igual
sensibilidad y especificidad que ELISA. Como es de bajo costo e
interpretación visual sencilla, es ampliamente usada de rutina en nuestro
país.

FLUORESCENCIA o LUMINISCENCIA:
Inmunofluorescencia indirecta : La IFI se basa en el reconocimiento específico de antígenos en un
parásito, por parte de anticuerpos circulantes del paciente. Un anticuerpo secundario que reconoce la
región conservada de los anticuerpos humanos está fusionado a un fluoróforo, que cuando la reacción es
positiva, se detecta por observación en un microscopio de fluorescencia.

186
ELISA - INMUNOENZIMOANALISIS
Es un ensayo usado rutinariamente
como método de screening, que
detecta la unión de anticuerpos
circulantes del paciente a antígenos fijados en pocillos de una placa, utilizando un anticuerpo secundario
que reconoce la región conservada del anticuerpo del paciente, y está fusionado a una enzima peroxidasa,
que cataliza una reacción colorimétrica o fluorescente en presencia de su sustrato.
La detección requiere de un lector de placas que mida los cambios en absorbancia (fotómetro), color
(colorímetro) o luminiscencia (luminómetro).

Precipitación :
Técnicas que requieren que tanto el antígeno como anticuerpo se encuentren en un medio
adecuado que permita observar la precipitación de los inmunocomplejos.

cromatográfico:
Consiste en una serie de métodos físicos que se basan en la separación de los componentes
presentes en una mezcla compleja. En el diagnóstico, se basan en la retención selectiva de un
componente de interés por su interacción con un compuesto.

RK39 - Diagnóstico de Leishmaniasis visceral: Los anticuerpos anti-Leishmania infantum en una

muestra de suero pueden detectarse rápidamente por su interacción con el antígeno RK39
que los retiene en una posición conocida de la tira cromatográfica. La unión antígeno-
anticuerpo genera una reacción colorimétrica.

Doble difusión :
Se basa en la detección de la precipitación de
complejos antígeno-anticuerpo en la región en la que
se encuentran los frentes de difusión de una muestra
de suero de paciente, y una muestra de antígeno,
difundiendo en una matriz de agar.

Combinación de técnicas diagnósticas:

Permite mayor certeza de resultado. Para cualquiera de las técnicas, que utilizan suero de paciente, es
necesario un ayuno de 6 horas, extracción de sangre venosa y colectar la muestra en un tubo seco.
• ELISA + HAI + IFI
• ELISA + IFI
• ELISA + HAI

187
22. ARTICULOS PYM
Inmunoregulación inducida por helmintos: una actualización !
Las helmintiasis producen cambios notables en el SI y cuando son intensas
o crónicas, causan inmunosupresión.
Sin embargo, parecen proteger del desarrollo de enfermedades
inflamatorias crónicas (EIC) al proveer estímulos inmunorreguladores;
promueven el desarrollo de linfocitos B o T reguladores que inhiben la
proliferación de clones autorreactivos o específicos de alergeno.

Las infecciones helmínticas, aunque estimulan la respuesta Th2/IgE, pueden proteger, en algunos contextos, del
desarrollo de atopia, ya que promueven una respuesta antiinflamatoria.
La atopia es un carácter hereditario que presenta una persona con reacciones alérgicas de frecuencia
anormalmente elevada.
Esto es porque causan una fuerte inmunosupresión, y pueden disminuir reacciones inflamatorias que causan
manifestaciones clínicas, tanto de hipersensibilidad tipo 1 como enfermedades autoinmunes.

Linfocitos Treg: Uno de los blancos del sistema inmunológico son los linfocitos Treg.
Además del fenotipo clásico de los Treg provenientes del timo CD4+CD25+FOXP3+, se han descrito los
productores de IL-10 o TGF-b.
Los Treg inducidos por parásitos tienen capacidad inmunosupresora sobre otras poblaciones de linfocitos T.
La secreción de IL-10 o TGF-b es un mecanismo inmunorregulador preponderante en algunas infecciones,
también la expresión de CTLA-4 o GITR, que actúan mediante el contacto célula-célula.

Los helmintos pueden expandir Treg periféricos y usando moléculas o productos secretados, pueden inducir la
conversión de linfocitos CD4+ FOXP3- a Treg.
La inmunosupresión mediada por Treg es un mecanismo de evasión de la respuesta inmunológica que utiliza el
parásito a favor de su supervivencia.
Los helmintos inducen Treg que provocan un estado de hiporrespuesta específico a antígenos derivados de
estas fuentes, pero también pueden expandirlas de manera policlonal y modificar respuestas a otros antígenos a
los que haya exposición.

Linfocitos Breg:
Los Breg son aquellos con capacidad de inhibir la respuesta inflamatoria. Secretan IL-10, TGF-b y FOXP3.

Los linfocitos B de la zona marginal (productores de IL-10), están aumentados en personas con filariasis y en
infecciones helmínticas mixtas. En ratones, se han asociado a disminución del proceso alérgico.
La infección por helmintos redujo las manifestaciones clínicas de la esclerosis múltiple.

Células linfoides innatas:

Las ILC participan en los mecanismos de resistencia frente al parásito y se inducen en respuesta a la producción
de alarminas como la IL-33 y TSLP, estimuladas tras el daño epitelial desencadenado por la invasión. Algunos
parásitos pueden desarrollar mecanismos para evadir este tipo de respuesta.

Células no linfoides de la respuesta innata:

En algunas infecciones helmínticas, son necesarias y suficientes para conferir inmunidad protectora frente al
parásito. Varias de estas poblaciones son una fuente temprana y abundante de citoquinas tipo 2, muy
importantes en la respuesta de defensa frente a los helmintos, pero que pueden modular la aparición de otros
188
trastornos de la respuesta inmunológica.
Las células dendríticas son claves en la modulación de la respuesta adaptativa y un blanco importante de
supresión de estas infecciones. Varios productos derivados de helmintos disminuyen las vías de transducción
de señales proinflamatorias inducidas por patógenos.

Por ejemplo, las microfilarias de Brugia malayi cuando son capturadas por las CD, inhiben la producción de IL-12
en respuesta a antígenos de S. aureus.
En el caso de Schistosoma mansoni, varios componentes actúan sobre las CD y promueven la polarización
hacia Th2.
Otro es el lípido fosfatidilserina, que es reconocido por TLR2 en las CD, induciendo el desarrollo de Treg.

El macrófago está vinculado a la respuesta Th1, pero puede ser activado alternativamente (M2) para participar
en la defensa frente a parásitos.
En áreas donde las helmintiasis son endémicas, se ha encontrado el perfil M2 más frecuente.
Sin embargo, la activación de los M2 puede influir negativamente en la defensa contra otros patógenos.

En el contexto de un modelo de infección por Nippostrongylus brasiliensis, se descubrió la activación

alternativa de neutrófilo (N2) inducida por un helminto, esencial en el desarrollo de M2 en el pulmón.
Los N2 secretan citocinas tipo 2 como IL-5, IL-13 e IL-33.

La eosinofilia es una característica típica de la infección por helmintos, pero estas células pueden ser blanco de
inmunosupresión.
Por ejemplo, Trichinella spiralis puede activar otro tipo de respuesta en el eosinófilo que la protegerá de su
actividad antihelmíntica, y Necator americanus produce metaloproteasas que degradan la eotaxina, un potente
quimioatrayente de eosinófilos.

Anticuerpos:
La mayoría de los helmintos inducen en el hospedero la producción de IgE e IgG4. Parece que la producción
de IgE específica para proteínas del helminto es un mecanismo de protección. Sin embargo, otros antígenos,
que unen IgE inducen respuesta más bien débiles. También hay un aumento de la producción policlonal de
estos anticuerpos.

La producción de IgG4 puede ser parte de los mecanismos de evasión del parásito para disminuir la respuesta
inflamatoria y promover su supervivencia. Es incapaz de activar el complemento y existen IgG4 bivalentes, que
no pueden activar una respuesta inflamatoria. Sin embargo, parecen importantes en prevenir la
inmunopatología asociada a la destrucción tisular desencadenada por el parásito.

Inmunomodulación por Ascaris:

La ascariasis es la geohelmintiasis más prevalente en el mundo. La alta prevalencia sugiere que tiene
mecanismos exitosos para controlar la respuesta inmune del hospedero a favor de su supervivencia. Sin
embargo, como la mayoría de las infecciones son leves, parece que los mecanismos de resistencia al parásito
son más efectivos que hacia otras infecciones parasitarias.

Se caracteriza por una fuerte polarización hacia el perfil Th2/IgE.

Su ciclo pulmonar se asocia a manifestaciones clínicas parecidas
al asa y se ha asociado con un mayor riesgo de alergias.
La predisposición atópica protege del desarrollo de otras
infecciones intensas por parásitos, pero no por otros patógenos.

Se supone que tiene varios componentes inmunomoduladores.

El PAS-1 ha sido el más estudiado, que inhibe la respuesta
inmunológica hacia otros componentes del mismo parásito y
aumenta el número de Treg y linfocitos T CD8+ y ४𝛿TCR+. 189
 Enfermedad de Chagas
y su seroprevalencia en tres departamentos de la amazonia colombiana !
Se analizaron 3429 muestras de suero durante 2009 y 2010, mediante ELISA e
IFI, empleando como antígeno una cepa de Trypanosoma cruzi colombiana
previamente caracterizada como linaje TcI.
Se encontró una seroprevalencia general de 0,99%, para el departamento
Guaviare 2,07%, Vaupés 0,79% y Amazonas 0,09%.

La enfermedad de Chagas en la Amazonia es considerada una infección

enzoótica (afecta de forma continuada) entre animales y vectores silvestres, y
una antropozoonosis por la invasión del hombre al ecotopo silvestre.

La seroprevalencia es la cantidad de personas positivas para la enfermedad de

Chagas en una población, mientras que la seropositividad se refiere a que una
persona posee el parásito.

Se han identificado seropositividades del 4,7% y en poblaciones indígenas hasta 27%.

Existe gran variedad de vectores y reservorios infectados; invasión de domicilios por vectores silvestres
altamente afectados y adaptación gradual de vectores como vinchucas (Triatoma infestans o T. maculata).

La muestra utilizada fue sangre venosa obtenida por venopunción, ya que el parásito se encuentra en la
sangre.
La técnica ELISA se utiliza como screening, y determina si la muestra es reactiva o no para el parásito.
La técnica de inmunofluorescencia indirecta confirma el diagnóstico; se le introduce el parásito entero muerto
o un pedazo, luego se le coloca la muestra de suero, y por último, los anticuerpos secundarios unidos a
fluoróforos.
Posteriormente se observa en un microscopio de fluorescencia; si existen anticuerpos anti-T.cruzi, se verá
fluorescente. Lo que se busca es la existencia o no de respuesta inmune frente al parásito.

La mayor parte de los factores de riesgo son condiciones que propician la supervivencia del vector; otros
tienen que ver con la escasa información sobre la enfermedad.
➔  Corrientes migratorias, deforestación y sedentarismo
➔  Convivencia con animales domésticos y silvestres
➔  Ventilación, iluminación, dormir junto a la pared y cobertizos.
➔  Pobreza, migración, tipo y calidad de vivienda
➔  Pocos conocimientos y prácticas sobre la enfermedad
➔  Falta de escolaridad
➔  Difícil acceso a los servicio de salud
➔  Temperatura, humedad, pluviosidad y cobertura vegetal
➔  Paredes con rendijas o superficies irregulares
➔  Techos de palma y pisos de tierra
➔  Carencias higiénicas, desorganización en la vivienda, hacinamiento

El 100% de los encuestados reconoció el insecto con el nombre de pito.

La mayoría de los casos sobrepasaba los 30, y a su vez, el género más afectado fue el femenino, seguramente
debido a que se queda en la casa mientras el hombre sale a trabajar.

En Uruguay, la vía de transmisión más frecuente es la vertical; de madre al feto.

190
 Primer diagnóstico de Microsporidiosis humana en Uruguay !
Los microsporidios son hongos eucariotas, parásitos intracelulares
obligados, pertenecientes al Phylum: Microspora, caracterizados por la
producción de esporas pequeñas y carencia de mitocondrias.

Las esporas miden entre 1-2μM y son la forma de resistencia y

transmisión. Presentan una pared externa formada por dos láminas; una
de ellas compuesta por quitina, que protege al esporoplasma de las
condiciones adversas del medio. Rodeándolo se halla el filamento
polar, que dependiendo de la especie puede tener de 4-30 espirales.

La especie más prevalente es Enterocytozoon bieneusi. Otros géneros

que provocan enfermedad en el hombre son: Encephalitozoon,
Vittaforma, Nosema, Brachiola, Trachipleistophora, Microsporidium y
Pleistophora.

La afección del intestino delgado es la más frecuente; causa diarrea de evolución variable, anorexia, pérdida de
peso y dolor abdominal.
Los mecanismo de transmisión pueden ser fecal-oral, traumatismos con restos vegetales e inhalación de esporas.

El diagnóstico está basado en la demostración microscópica de

especies en los tejidos infectados, heces o fluidos corporales,
mediante diferentes coloraciones.
Las más utilizadas y confiables son la tricrómica modificada y gram-
chromotrope.
Ambas son de bajo costo, rápidas (15 min), no requieren de una
infraestructura compleja, son sencillas de realizar, pero difíciles de
interpretar ya que exige un adiestramiento en su visualización
microscópica.

También se puede utilizar la tinción de Kinyoun, la microscopía

electrónica, Western Blot y PCR. En un futuro se podrá utilizar la
técnica de PCR para diagnosticar género y especie, y detectar un
mayor número de casos.

El tratamiento con albendazol dosis 400-800 mg/día mejora la

infección por E. intestinalis, pero no funciona frente a E. bieneusi.

El primer diagnóstico de nuestro país se realizó mediante la

coloración de gram chromotrope y tricrómica modificada, mediante
las cuales se observaron estructuras ovaladas de 1,5-2μM di diametro, de pared nítida, citoplasma de coloración
inhomogénea rosa-morado, más intenso en uno de los polos; esta zona bien delimitada en el ecuador, dando el
aspecto de un cinturón. P
udieron establecer que se trataban de esporas de microsporidios, específicamente de Enterocytozoon bieneusi.

El primer caso de microsporidiosis diagnosticado fue un paciente con VIH-sida con diarrea crónica.
También pueden causar neumonía en pacientes inmunocomprometidos.
Esta parasitosis ocurre cuando el nivel de linfocitos T CD4+ es menor a 100 mm3, por lo que decimos que es un
microorganismo oportunista.

191
 detección e identificación de Histoplasma capsulatum
por el laboratorio: de los métodos convencionales a las pruebas moleculares !
La histoplasmosis es una micosis sistémica y endémica en una amplia zona de
las Américas. Tradicionalmente, su diagnóstico se realiza por métodos directos
con coloraciones como Wright, Giemsa y plata metenamina, y cultivo, que
representa el gold estándar. Por otro lado, los resultados de los métodos
indirectos dependen de la forma clínica de la enfermedad que presenta el
paciente y su estado inmune.

La histoplasmosis es causada por la inhalación de las partículas infectantes del

hongo dimórfico térmico Histoplasma capsulatum, que puede crecer en forma
filamentosa en la naturaleza, o en forma de levadura cuando ingresa a los tejidos del hospedero.

El dimorfismo es considerado un factor de virulencia, ya que es necesario para su adaptación a los tejidos y
el desarrollo de la enfermedad. A su vez, le permite adaptarse a diferentes condiciones ambientales gracias
a la expresión de genes específicos, cuyos productos son críticos para su supervivencia y colonización.

La forma miceliar de H. capsulatum es saprofita-geofílica, y se encuentra generalmente en ambientes

cerrados (minas, cuevas, pozos, casas o construcciones abandonadas) y espacios abiertos contaminados por
excremento de murciélagos y aves ricos en nutrientes necesarios para su crecimiento).

Existen ocho “clados” para este hongo; Norteamericano clase 1, Norteamericano clase 2, Latinoamericano
grupo A, Latinoamericano grupo B, Australiano, Países Bajos (con la controversia si puede incluir
aislamientos de Indonesia), Euroasiatico y Africano.

Los cuadros clínicos pueden variar dependiendo del estado inmune del hospedero, la edad, el tamaño del
inóculo inhalado y la presencia de daños estructurales pulmonares previo, como EPOC.

En un hospedero normal, si el inóculo es pequeño, la primoinfección puede ser asintomática. Si el tamaño

del inóculo es masivo, puede desarrollarse una infección aguda severa, que generalmente tiene un periodo
de incubación de 1-3 semanas.

Suele manifestarse con síntomas que simulan una gripe o neumonitis aguda, y acompañarse de adenomegalias y
artralgias. Muchos pacientes se recuperan espontáneamente en pocos días o semanas y quedan lesiones calcificadas
como secuela pulmonar y extrapulmonar.

En pacientes con deterioro moderado de su estado inmune (edad avanzada, desnutrición, diabetes, alcoholismo,
corticoides, enfermedades malignas), se observan formas diseminadas crónicas que se manifiestan por síntomas
generales, lesiones cutáneas ulceradas en mucosas, hepato-esplenomegalia, infiltrados pulmonares e insuficiencia
suprarrenal.

En pacientes con deterioro grave de su inmunidad celular (leucemia linfoma y especialmente SIDA), se presentan formas
diseminadas agudas. Presentan manifestaciones generales como fiebre, pérdida de peso, síntomas digestivos,
respiratorios, neurológicos, óseos, lesiones cutáneas y mucosas, hepato-espleno y adenomegalias.

En pacientes con VIH de regiones endémicas para la micosis, hay tasas de 2-5% de histoplasmosis, pudiendo llegar a
25% en caso de epidemias. Desarrollan formas diseminadas agudas; fiebre, pérdida de peso y síntomas constitucionales,
pudiendo estar acompañados por pancitopenia y lesiones suprarrenales. En
ausencia de tratamiento, la enfermedad es rápidamente fatal en días o semanas.

En un estudio colombiano de 1997, se realizaron 332 pruebas serológicas: 11 constituyeron casos de histoplasmosis
aguda. Además, 140 fueron positivas. En otro trabajo colombiano de 1996 a 2008, se analizaron 434 encuestas de
pacientes diagnosticados con micosis, de los cuales 96,1% eran adultos, 77% de sexo masculino y el 70,% tenia
coinfeccion con VIH.
192
Técnicas convencionales: !
MÉTODOS DIRECTOS
Exámenes en fresco y coloraciones especiales: El examen directo a partir de muestras clínicas no tiene
mucho valor debido a que el microorganismo se encuentra a nivel intracelular y es de tamaño muy
pequeño; 2-4μM, lo que dificulta su observación al microscopio.

Sin embargo, las coloraciones especiales como Wright, Giemsa, PAS o Grocott, realizadas a partir de lavados
broncoalveolares o esputos inducidos, biopsias de tejido,
raspados de lesiones de piel y extendidos de médula ósea,
se usan frecuentemente para su diagnóstico.

Estas tinciones permiten visualizar levaduras intracelulares,

localizadas en el citoplasma de macrofagos y células
fagociticas del SI.
Con coloraciones hematológicas (Wright o Giemsa), se tiñen
de manera parcial y aparecen rodeadas de un halo claro.
Con Grocott e observan levaduras pequeñas de color
marron oscura por la precipitacion de los iones plata.

➔  Sensibilidad < 50%

➔  Potencialmente confundidos con otros microorganismos
➔  No deben ser utilizadas como única herramienta para su
diagnóstico.
➔ Se recomienda que se acompañen del cultivo.

Cultivo: Es necesario un laboratorio equipado con cámaras de bioseguridad nivel II-III y personal
capacitado. Se utilizan los medios agar de infusión de cerebro y corazón (BHI) con una fuente de sangre mas
antibioticos y cicloheximida, y el Sabouraud dextrosa agar más cicloheximida y cloranfenicol. La
cicloheximida inhibe el crecimiento de hongos saprofíticos contaminantes, y los antibióticos frenan el
desarrollo de bacterias.

La identificación se hace en base a las características macro y microscópicas de las colonias. A temperatura
ambiente (menos de 24°C), se comporta como un moho de crecimiento lento de apariencia algodonosa, color
blanco o beige. Algunas colonias pueden ser granulares o pulverulentas, se observan hifas septadas,
delgadas, hialinas. La especulación se basa en la producción de microconidias, que miden de 2-5 micras, y
macroconidias tuberculadas, que son características para identificar género y especie.
➔  Sensibilidad variable: hasta 85% en histoplasmosis pulmonar crónica y diseminada
➔  Falsos negativos del 20-50%
➔  Crecimiento lento: 2-3 semanas

Hemocultivo por lisis centrifugación: La muestra de sangre se pone en contacto con sustancias líticas como
la saponina, que destruye eritrocitos y leucocitos, y liberan en el medio las levaduras intracelulares.
➔  Metodo de eleccion para su aislamiento
➔  Laboriosa y difícil de estandarizar

193
Técnicas convencionales: !
MÉTODOS inDIRECTOS
Fijación de complemento e inmunodifusión en gel-agar: La FD y la ID son las pruebas serológicas más
usadas para la detección de anticuerpos contra H. capsulatum.

La FG busca detectar y medir la presencia de anticuerpos fijadores de complemento específicos contra el

hongo, presentes en el suero o LCR de los individuos infectados. Los títulos de anticuerpos entre 1:8 y 1:16 son
considerados sugestivos de un posible contacto con el hongo, mientras que los mayores a 1:32 se consideran
indicativos de una histoplasmosis activa.

La ID en gel-agar permite identificar dos bandas de precipitado H y M, que corresponden al reconocimiento

de anticuerpos específicos contra tales antígenos presentes en el suero de paciente con histoplasmosis.
El antígeno H tiene homología con una b-glucosidasa y se detecta en el 10% de los casos cuando la infección
está activa.
El antígeno M tiene homología con una catalasa y se identifica en el suero de 80% de los casos.

Sin embargo, la ID no permite diferenciar una infección reciente de una pasada, dado que los anticuerpos
contra este antígeno pueden persistir por meses, y hasta años, después de la primoinfección.

➔  La sensibilidad y especificidad dependen de la forma clínica.

➔  Son positivas en el 90-100% de los casos de histoplasmosis pulmonar crónica y 70-80% de histoplasmosis
diseminada.
➔  FC es más sensible
➔  ID es más específica
➔  Se requieren 2-6 semanas para que el individuo produzca los anticuerpos
➔  Pacientes inmunodeprimidos (especialmente SIDA), sensibilidad muy baja.
➔  Pueden ocurrir reacciones cruzadas en el 40% de pacientes con otras micosis como paracoccidioidomicosis
blastomicosis y aspergilosis.

Detección de antígenos: El uso de técnicas de radioinmunoensayo y ELISA, y el empleo de anticuerpos

policlonales ha permitido detectar la presencia de antígenos de tipo polisacárido en muestras de fluidos
corporales (orina, suero, lavados broncoalveolares y LCR). Son herramientas útiles para el diagnóstico,
seguimiento de los pacientes y su respuesta al tratamiento.
Esta prueba suele dar positiva mucho antes de la aparición de los anticuerpos, como en la histoplasmosis
pulmonar aguda, por lo que es muy importante en el diagnóstico.
➔  Sensibilidad 90%, pero depende de la muestra utilizada (en orina más sensible que suero o plasma).
➔  Presenta reacción cruzada con otras entidades
➔  Falsos positivos como la presencia de IgG humanos inespecíficos
➔  Falsos negativos por baja carga fúngica o uso de antifúngicos

Se han desarrollado otras técnicas de ELISA que utilizan anticuerpos monoclonales para detectar antígenos
circulantes específicos del hongo, que tienen alta sensibilidad y especificidad, pero no están disponibles en
nuestro medio.

La prueba de RIA para detectar antígeno en suero y orina presenta una alta sensibilidad y especificidad, pero
está disponible sólo en laboratorios de 3er y 4° nivel de complejidad, ya que requiere de un equipo
sofisticado.

ELISA: Los métodos inmunoenzimáticos han sido poco utilizados debido a su difícil estandarización e
interpretación, además presentan alta reacción cruzada con otras micosis. Un estudio utilizó como antígeno
la histoplasmina deglicosilada, obteniendo altos valores de sensibilidad, especificidad y eficiencia.

194
 Técnicas moleculares: PCR, amplificación aleatoria de polimorfismos de ADN (RAPD), determinación de
polimorfismos en la longitud de fragmentos de restricción (RFLP), PCR en tiempo real (qRT-PCR) y la PCR
anidada (nested-PCR).

Están basadas en la amplificación de una variedad de genes blanco del microorganismo, cuyos valores de
sensibilidad son de 69-100% y especificidad 77-100%, son variables. También dependen de los
oligonucleótidos utilizados para la amplificación.

Un estudio que utilizó PCR anidada amplifica la subunidad pequeña del ARNr, y mostró que era
estadísticamente más sensible y positiva en presencia de tan solo cinco levaduras. Luego detectaron ADN
de H. capsulatum utilizando un nuevo gen blanco Hc100, que amplificaba una secuencia del gen que
codifica para una proteína de 100 kDa, única y específica. Esto demostró que ambas pruebas eran capaces
de detectar el hongo en muestras de tejido humano fijado y embebido en parafina, con una especificidad
del 100% y más rápida que los cultivos (1 vs. 21 días).

En otros estudios se emplearon como agentes blanco los que codifican para los antígenos H y M, y los
espaciadores de transcritos internos (ITS) de los genes que codifican para el ARNr. Estas pruebas fueron
altamente sensibles y específicas.

También se estudió con un qRT-PCR, la amplificación de una secuencia ITS de los genes del ARNr, que
demostró una sensibilidad de 78% y especificidad de 100%.
➔  Diagnóstico más rápido y oportuno
➔ Razonablemente sensibles y específicas

Con la implementación de estas nuevas metodologías moleculares, no se pretende reemplazar los métodos
convencionales; sino complementar y ampliar la batería de pruebas existentes para realizar un diagnóstico
más preciso y oportuno.
También será de utilidad en estudios epidemiológicos y en la caracterización de zonas endémicas.

195
23. Conceptos Generales
de la Zoonosis
➔ Es un grupo de enfermedades importantes que causan gran morbilidad y mortalidad.
La zoonosis son aquellas enfermedades o infecciones cuyos agentes se transmiten naturalmente entre humanos
y animales vertebrados.

Clasificación clásica:
●  ANTROPOZOONOSIS: infecciones transmitidas a humanos por otros vertebrados. Ej: Babesiosis
●  ZOOANTROPONOSIS: Infecciones transmitidas por el humano a otros vertebrados. Ej: Giardiasis
●  ANFIXENOSIS: infecciones que se transmiten en ambos sentidos con igual magnitud, tanto del ser humano a
vertebrados como viceversa. Ej: Enfermedad de Chagas(es una de la zoonosis mas importante del uruguay)

Clasificación según mecanismo de transmisión:

➔ Zoonosis Directas:
Se transmiten de un huésped vertebrado infectado a otro huésped vertebrado susceptible por contacto directo,
por manipulación de un objeto contaminado o mediante un vector mecánico (ser que transmite el agente
infeccioso solamente porque él se contamine, y no porque sea un ser obligatorio en el ciclo del agente infeccioso).
Es importante destacar que en la zoonosis directa, el agente no se modifica durante la transmisión.
➢  Ejemplo:
-  (virus) enf. de la rabia: un ser vivo adquiere la rabia cuando es mordido por otro ser vivo infectado con la
rabia.
-  (protozoario) Balantidiasis: producido por Balantidium Coli, es un protozoo que vive a nivel intestinal.

➔ Ciclozoonosis:
• Se requiere más de un hospedador vertebrado para que el parásito se mantenga
en la naturaleza.
•  No intervienen los invertebrados en este ciclo.
• En este tipo de ciclo, el hombre puede actuar como hospedador definitivo o como
intermediario.
• Generalmente los involucrados en este tipo de zoonosis, son los helmintos,
pueden ser platelmintos o las tenias.
 Ejemplo:
- Hidatidosis, causada por la tenia echinococcus. En el caso de la equinococosis, es
una enfermedad parasitaria que es producida por tenia echinococcus, cuyo
hospedador definitivo es el perro, y el hombre es un intermediario.
- Teniasis por la tenia saginata o por tenia solium.El huésped definitivo es el
humano, y el intermediario puede ser el ganado vacuno (tenia saginata) o cerdos
(tenia solium).

➔ Metazoonosis
Requieren por lo menos un hospedador vertebrado y uno invertebrado para mantenerse en la naturaleza.
En este tipo de ciclos, sí es imprescindible la presencia de un vector biológico o de un huésped (INVERTEBRADO)
intermediario para que el agente cumpla su ciclo.
 Ejemplo:
- Enf. de Chagas
- Leishmaniasis
- Fasciolosis
196
En estos ciclos, el rol que cumple el humano varía, ej: en el caso de la enfermedad de Chagas o de
Leishmaniasis, no se habla de hospedador definitivo o intermediario, porque cuando se habla de hospedador
definitivo o intermediario se hace referencia a que el ser en el cual se cumple la etapa de reproducción
sexuada del protozoo, o aquel ser vivo que almacena el estadio adulto del ser vivo.
Tanto la leishmania como el tripanosoma cruzi no tienen etapas sexuadas, por lo que no se habla de
hospedador definitivo o intermediario; simplemente se habla de huésped vertebrado o invertebrado.

Por ejemplo, en el caso de la fasciolosis, producida por la fasciola hepática, se tiene al huésped invertebrado
que son caracoles en los cuales se reproduce el parásito en sus formas inmaduras, y en estadios adultos se lo
ve en vertebrados, como pueden ser ovinos y humanos etc.

➔ Saprozoonosis
Son infecciones producidas por agentes que requieren un lugar de desarrollo o
reservorio no animal (plantas, suelos, materia orgánica).
Son enfermedades las cuales se adquieren porque el reservorio es el suelo.
Ejemplo:
- Larvas migrantes (visceral y cutánea) cuyo agente infeccioso es adquirido por contacto con el suelo
- Algunas micosis
- Leptospirosis

Ejemplos de enfermedades zoonóticas PARASITARIAS:(según tipo de agente)

- Protozoarios: tripanosomiasis, giardiasis, toxoplasmosis, microsporidiosis

- Nematelmintos: anquilostomiasis, triquinosis, toxocariosis (gusanos cilíndricos)
- Platelmnitos : tenias, hidatidosis. fasciolasis, himenolepiasis, cenurosis (gusanos chatos)
- Artrópodos: miasis, tungiasis

Zoonosis!
Las zoonosis son enfermedades que se conocen desde siempre, pero que sin embargo nos siguen planteando
desafíos hoy en día.
Tenemos un gran desafío porque se dan tanto en ámbitos rurales como urbanos.
Las zoonosis pueden ser:

• Zoonosis endémicas (su existencia data de siempre en el Uruguay. Ej: enf. de Chagas y la hidatidosis)
• Zoonosis emergentes (aquellas que son nuevas en el país. Ej: Leishmaniasis) (
• Zoonosis reemergentes (aquellas que estuvieron, fueron controladas, y en el último tiempo volvieron a
aparecer. No hay grandes ejemplos sobre parásitos, pero sí por virus)

¿Cuál es la importancia de la zoonosis? !

➔ Segun aspectos antropocéntricos (relación con el humano)
➔ Exposición a agentes zoonóticos cuyos reservorios son animales salvajes (por caza y consumo de los mismos,
o por tareas de esparcimiento o laborales en áreas silvestres).
➔ Alteraciones del ambiente por la construcción de presas y regadíos, o por los desastres ecológicos que se
ocasionan por su rotura.
➔ Los humanos conviven en el dia dia con varios animales que son grandes transmisores de zoonosis, estos se
pueden dividir en cuatro grupos:
• Animales de compañía (aquellos animales que “invitamos” a vivir con nosotros) relación muy estrecha.
• Animales sinantrópicos (aquellos animales que viven en nuestro hogar pero no invitamos a vivir con
nosotros) Ej: comadrejas, cucarachas, roedores.
• Animales productores de alimentos.
• Animales salvajes y semisalvajes.
Todos estos animales pueden ser portadores (pueden ser hospedadores definitivos o intermediarios)
197 de
enfermedades de agentes zoonóticos.
➔ Factores antrópicos Producido o modificado por la actividad humana) que influyen en la prevalencia:
- Fluctuación de las poblaciones animales, grandes explotaciones para la cría de animales; son poblaciones
de animales inestables y artificiales mantenido gracias al ser humano. Por ej: ganado; las grandes
cantidades de este, aumenta la probabilidad de que se contraigan enfermedades zoonóticas.
- Transporte ilegal de animales salvajes; el tráfico moviliza a los animales desde su hábitat natural,
desplazando así otras especies del territorio al que los se llevan.
- Comportamiento humano (prácticas religiosas, laborales, “sanitarias”)
- Contaminación ambiental (contaminación fecal de aguas y suelos, desechos animales)
- Hábitos alimentarios: se da trasmisión por agua o alimentos contaminados. Existen 2 tipos:
• Parásitos cuya forma infectante se encuentra naturalmente en los alimentos (por ej: teniosis,
toxoplasmosis): ZOONOSIS
• Parásitos que pueden contaminar alimentos. Se adquieren por déficit de cocción o mal lavado. No
necesariamente son zoonóticas.

Vigilancia y control
- Se realiza a través de distintos parámetros como pueden ser:
➢  Educación de la población
➢  Información de estas enfermedades en tiempo y forma, donde debe haber una cooperación entre
servicios médicos y veterinarios
➢  Se debe hacer inspección de los alimentos, sobretodo la inspección de los mataderos, o de los
lugares de faena de animales
➢  Manejo ambiental; donde se puede descartar adecuadamente los desechos
➢  Muchas de estas enfermedades están incluidas en el Código Nacional de Notificación Obligatoria
(Vigilancia Epidemiológica, MSP).
➢  Las zoonosis pueden ser enfermedades de riesgo profesional.
- Un grupo de riesgo importante son los veterinarios.

Recordar: Las zoonosis representan una importante amenaza para la salud y el bienestar de la población en
todo el mundo, así como un riesgo importante para profesionales de la salud.

●  A pesar de los progresos logrados en las medidas de control, siguen registrando una alta
prevalencia en zonas urbanas y rurales de todos los países (desarrollados o no desarrollados)
●  Muchas de las zoonosis son emergentes o reemergentes
●  Las zoonosis son controlables, pero no erradicables (las enfermedades erradicables son las que
solo afectan al hombre)

198
24. Distomatosis
distomatosis
La distomatosis o fasciolosis o fascioliasis hepática es una zoonosis parasitaria de distribución mundial,
producida en Uruguay por el platelminto “Fasciola hepática” o “Saguaypé” que se localiza en los conductos
biliares del hígado.

Fasciola hepática: TAXONOMÍA

➔  Reino: Animalia
➔  Phylum: Platyhelminthes. Dado que es un gusano plano.
➔  Clase: Trematoda. Dado que tiene vida exclusivamente parásita, tiene un cuerpo no segmentado y posee una
o más ventosas.
➔  Subclase: Digenea. Ya que posee dos ventosas, una oral y otra ventral.
➔  Orden: Echinostomida.
➔  Familia: Fasciolidae. Por su forma de hoja en la vida adulta.
➔  Género: Fasciola.
➔  Especies:
●  Fasciola hepatica (Linnaeus, 1758)
●  Fasciola gigantica (Cobbold, 1855)

CICLO BIOLÓGICO
• Huésped definitivo: principalmente
ganado bovino. Alberga formas adultas de
fasciola.

• Huésped intermediario: molusco. Alberga

las formas larvarias, las cuales se van
desarrollando en él.

• Huésped accidental: humanos.

1. Salida de los huevos

Salen en las heces del ganado bovino o heces de humanos.
Los huevos son ovoides, grandes, y en este momento son operculados (huevos sin embrionar).

2. Incubación
Ocurre en el agua, en 15 días aproximadamente se forma en el interior del huevo
el embrión ciliado “Miracidio”.
Este se forma solo si encuentra un ambiente húmedo y temperatura adecuada.

3. Huésped intermediario
Mediante sus cilias, el miracidio nada y debe encontrar un molusco (huésped intermediario) en el cual entra para
seguir desarrollándose.
Este molusco es un caracol dulceacuícola del género Lymnaea, la especie más importante L. truncatula.
Son caracoles anfibios pequeños, de menos de 10 mm de longitud que viven en aguas dulces quietas o de
circulación lenta cercanas a la superficie.
El miracidio penetra en los tegumentos del caracol y se localiza en la cámara pulmonar del mismo.

199
4. Desarrollo en el molusco
En el caracol el miracidio pierde su cubierta ciliada y se transforma en “esporocisto” que crece y en su interior
se forman las redias pasando a estadío “redia” que luego da origen a las “cercarias” que tienen cola móvil.

5. Abandono del huésped intermediario

Las cercarias con su cola móvil abandonan el molusco para nadar en el
agua y se enquistan en la vegetación transformándose en “metacercarias
enquistadas” , pierden la cola y segregan una sustancia mucilaginosa que
las rodea y se endurece en contacto con el agua, formándose así una
cáscara que las rodea.
Estas metacercarias enquistadas se ven a simple vista como puntitos blancos brillantes en las hojas de la
vegetación acuática.
1 Miracidio → Origina en 2 meses 250 Metacercarias enq. (dependiendo de condiciones ambientales)

6. Hospedador definitivo
El hospedador definitivo (ganado o humano) se infecta al ingerir las metacercarias fijadas a las plantas
(lechuga, espinaca, albahaca mal lavadas y no cocidas).
Las metacercarias una vez dentro del huésped se desenquistan en el duodeno del mismo y pasan a ser
“distomas inmaduros”, estos atraviesan la pared del intestino delgado llegando al peritoneo, migran hasta
alcanzar el hígado.
Penetran el hígado con su Cápsula de Glisson, llegando finalmente al interior de los conductos biliares, una
vez allí son “distomas jóvenes”.
Se fijan en los conductos biliares, se alimentan de sangre y de otras células y pueden vivir aquí durante años.

7. Fecundación.
8-10 días después de la infección los distomas jóvenes alcanzan su madurez sexual pueden ser fecundados
por otros pares o por sí mismos ya que son hermafroditas. Los huevos llegan al intestino por las vías biliares y
se eliminan por las heces.
En esta etapa podemos hacer el diagnóstico mediante coproparasitario.
En general, desde el consumo de metacercarias hasta aparición de huevos en las heces pasan
aproximadamente 3 meses.

200
IMPORTANCIA de la DISTOMATOSIS
●  Determinan pérdidas económicas desde el punto de vista productivo del sector del ganado ovino y
bovino.
- Muerte del ganado
- Mala calidad de la carne y la leche
- Mala calidad de la lana

Es difícil de controlar el problema ya que las drogas para animales si bien son efectivas, son muy costosas,
los animales se reinfectan con facilidad, el tratamiento no evita el daño hepático y se ha mostrado
resistencia a las drogas (en Europa).

●  Impacto en humanos: es difícil estimar.

- Es una enfermedad que no se atiende a tiempo
- No hay fármacos para humanos
- En nuestro país los casos si bien son esporádicos o accidentales tienen importante morbilidad.
- Problema de salud pública: en varias regiones de América se ve este problema, y todo están en distintas
situaciones epidemiológicas:
→ Regiones con casos no autóctonos.
→ Regiones con poblados hipo endémicos y meso endémicos con prevalencia menor a 10%.
→ Regiones con poblados hiper endémicos y prevalencia igual o mayor a 10%.

●  Algunas características hacen que sea una enfermedad que persiste en muchos lugares del mundo...
- Es una enfermedad transmitida por vectores con gran distribución a nivel mundial.
- Adultos producen hasta 50.000 huevos por día.
- 1 miracidio genera más de 4.000 metacercarias
- Metacercarias sobreviven tiempos prolongados si hay más de 20°C
- Lugares donde coinciden los huéspedes definitivos con los huéspedes intermediarios, es decir, lugares
donde hayan ganado, moluscos y personas.
- Lugares con condiciones de temperatura y humedad adecuada: veranos lluviosos y húmedos favorecen.

201
PATOGENIA
Forma juvenil: es la que ingresa al hígado con la cápsula de Glisson, hace daño generando pequeñas
lesiones necróticas e infiltrados eosinófilos.
Forma adulta: es la que se encuentra ya adosada en los conductos biliares, genera daño nutriéndose de
sangre y otras células lo cual produce fenómenos inflamatorios y de obstrucción. Este es un daño mecánico.

Fasciola hepática va generando cambios en su Glucocálix, haciendo que con estos cambios, la respuesta
inmune del hospedero sea distinta.
Las células de la inmunidad no tienen demasiado tiempo en contacto con el parásito para generar daño en su
superficie.

SINTOMATOLOGÍA
Va a depender del número de metacercarias ingeridas, variando desde un cuadro leve asintomático a casos
graves.
1. Período de incubación: 2 meses aproximadamente.
2. Fase aguda o de invasión: 3 meses aproximadamente.
-  Dolor abdominal
-  Fiebre
-  Hepatomegalia
-  Leucocitosis elevada con eosinofilia
3. Fase de estado (ponen huevos)
-  Persiste dispepsia
-  Persiste hepatomegalia dolorosa
4. Complicaciones (Fase obstructiva o crónica)
-  Ictericia
-  Colecistitis
-  Angiocolitis

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico, epidemiológico y de laboratorio.
➔ Clínico: realizar una buena anamnesis con evaluación física detallada e indagar en la historia de la
alimentación.
➔ Epidemiológico: si hay brotes en la región se debe pensar de inmediato en esta posibilidad diagnóstica.

202
lAboratorio
Examen de sangre: veremos...

●  Leucocitosis con eosinofilia (50% de eosinófilos aumentados). El eosinófilo es la célula

mediadora de la helmintotoxicidad y se asocia fundamentalmente con parásitos en fase
hística, es por esto que los vemos aumentados.
●  Anemia
●  VES elevada
●  Funcional hepático alterado

Coproparasitario seriado

●  Identificar huevos en la materia fecal: útil solo en la etapa crónica de la enfermedad, antes no aparecen.
●  Se hace mediante flotación y sedimentación
●  Es un estudio con baja sensibilidad
●  Lleva tiempo e implica mayor trabajo de laboratorio

Sondeo duodenal

●  Búsqueda de coproantígenos o también identificación de huevos.

●  Coproantígenos: son los polipéptidos de 11, 14, 26, 32, 47, 51, 17, 24 y 66 kD, estos marcadores además de
hacer el diagnóstico, permite identificar si estamos en fase aguda o crónica.
●  FASCIDIG: Es el método inmunoenzimático que detecta estos antígenos.
Fue desarrollado en IPK de medicina tropical de La Habana (Cuba).

Detección de Anticuerpos

●  Los anticuerpos se pueden detectar a las 2-4 semanas postinfección y 1-2 meses antes de que aparezcan
huevos en las heces, por lo que: la detección de anticuerpos es útil tanto en etapas agudas como en crónicas.
●  Se puede realizar con...
- Antígenos somáticos mediante inmunoelectroforesis (ARCO 2 específico)
- Antígenos de excreción-secreción (ES) mediante ELISA, EITB (electroinmuno transferencia en Blot)
y DOT-ELISA.

Estudios imagenológicos

SITUACIÓN ACTUAL
Antes había áreas y poblaciones más o menos delimitadas con susceptibilidad a casos de distomatosis, ahora
se produjo una extensión a nuevas zonas.
La fasciolosis se reconoce ahora como una enfermedad humana emergente.
→ 2.4 millones de personas infectadas 203
→ 180 millones en riesgo de infección en el futuro
Logros:
1. A partir de estos hallazgos se establece en Uruguay la Estandarización de técnicas de inmunodiagnóstico de
distomatosis:
●  ELISA con antígenos ES: Se utiliza para tamizaje.
Antígenos obtenidos forma adulta de F. Hepática de hígado de vaca.
●  EITB (inmuno transferencia en blot): Se utiliza como prueba confirmatoria. Es positiva si hay presencia de
bandas características de 63, 17 y 12 kD.

2. También se comenzó una investigación por la facultad de ciencias sobre productos de excreción-secreción de
fasciola hepática, estudiando:
❖ Cistein proteasas: se comprobó que esta proteasa “rompe” los anticuerpos IgG.
❖ Catepsinas L
❖ Leucin amino peptidasa
❖ Tioredoxin reductasa
❖ Superóxido dismutasa

3. Se completó la secuencia genética de Fasciola Hepática

Participaron el Departamento de Genética de la Facultad de Medicina y la UBP del Instituto de Higiene de la
Facultad de Ciencias.
Participaron en el proyecto junto con equipos de investigación de universidades de USA. Objetivo: conocer
genes que codifican para proteínas que pueden estar vinculadas con resistencia a drogas.

4. Se encontró que el caracol que es huésped intermediario en Uruguay es Lymanea neotrópica.

Este tiene una capacidad de transmisión menor que la de otros países, como en Bolivia en donde el caracol es
Galba truncatula.
Esto hace que haya diferencias epidemiológicas entre Uruguay y la región andina: nada sugiere preocupación
en relación con infección humana como sí ocurre en área andina.

EXPERIENCIA GANADO en URUGUAY

-  Hay una seroprevalencia de distomatosis en vacunos del 56% con un porcentaje más alto en vacas lecheras.
-  El riesgo de exposición a Fasciola Hepática del ganado es mayor en las zonas con clima subtropical húmedo
que en con clima mediterráneo
-  De todos modos, los terneros presentan alto riesgo de exposición independientemente de las condiciones
climáticas

TRATAMIENTO
No hay medicación específica para uso humano, pero sí hay fármacos para uso veterinario.
TRICLABENDAZOL
●  Mecanismo de acción: se une a la beta tubulina parasitaria evitando la polimerización de los microtúbulos,
afectando así la motilidad del parásito.
●  Se encuentra en la lista de medicamentos esenciales de la OMS
●  Se administra dosis única de 10 mg/kg junto con los alimentos para mejorar su absorción.
●  Se ha comprobado resistencia en el ganado frente a este fármaco. Se han probado otros como nitazoxanida
(méxico).

CONTROL Y PREVENCIÓN
-  Erradicación del parásito adulto en los animales
-  Drenaje de pasturas para eliminar caracoles
-  Control biológico
-  Evitar que animales pasten en zonas encharcadas
-  Cultivo de vegetales (especialmente de berro) en piletas, con aguas libres de caracoles y libres de
contaminación con heces del animal.
204
-  Lavado cuidadoso del berro y otros vegetales acuáticos antes del consumo
-  Cocción de los vegetales
25. HIDATIDOSIS
La hidatidosis o equinococosis quística es una enfermedad endémica, ya que existe desde siempre en nuestro
país, producida por la larva de la tenia Echinococcus granulosus en el hospedador intermediario.
Es una parasitosis tesidual, permanente y de lenta evolución, siendo la más común de las hidatidosis y de
distribución geográfica más amplia.

Su acción patógena lleva a diferentes formas clínicas, de gravedad variable, pero siempre potencialmente
grave.
El diagnóstico presuntivo puede ser epidemiológico, clínico, serológico e imagenológico, pero el diagnóstico
de certeza es parasitológico.
Es una enfermedad que requiere tratamiento médico-quirúrgico.

Este patógeno tiene importancia desde el punto de vista médico, ya que para la salud individual implica un
costo socio-económico por limitación en la capacidad funcional y productiva del individuo parasitado, que
repercute en su entorno familiar, y además es un problema de salud pública ya que es bastante común en
nuestra región.
Desde el punto de vista económico, tiene un alto costo de tratamiento quirúrgico, trae muchas pérdidas para
el sector agronómico e implica años de vida perdidos por discapacidad.

Taxonomía:
El patógeno pertenece al filo Platelmintos, clase Cestoda, orden Cyclophyllidea, familia Taenidae, por lo que
decimos que es una tenia, y género Echinococcus.

Los platelmintos son gusanos aplanados, con varios segmentos. Su extremo anterior se denomina escólex;
constituido por la cabeza, 4 ventosas y rostelo con ganchos, que le permiten fijarse a la pared del tubo
digestivo del hospedador. La forma adulta se encuentra en el intestino de mamíferos, y la forma larvaria en
vertebrados.

El género Echinococcus está clásicamente integrado por 4 especies, que se diferencian por tener
especificidad en sus hospedadores definitivos e intermediarios (HD - HI) y en la presentación morfológica de
su forma larvaria.
- E. granulosus: caninos - bovinos, ovinos y suinos - E. multiloculares: lobos - gerbidos
- E. oligarthrus: felinos salvajes - agutis, pacas
- E. vogeli: zorros, ratas, agutis, pacas
- Estos últimos dos entran dentro de Echinococcosis Neotropicales.

Adulto:
Es la forma parasitaria en el intestino de los cánidos; hospedadores
definitivos (perros).
• 3-5-mm de longitud.
• Cabeza, cuello, cuerpo/estróbila.
• Escólex pequeño con 4 ventosas, rostelo con doble corona de ganchos.
• Cuello delgado, corto, porción generatriz.
• Estróbila: compuesta por 3 proglótides - los primeros 2 son inmaduros, y
el último es completamente maduro y hermafrodita.

205
huevo:
Medio de transmisión ambiental para los hospedadores intermediarios y
el ser humano.
• Redondeados de 30-38μM
• Cubierta externa radiada
• Color marrón
• Embrión hexacanto u oncosfera (3 pares de ganchos)
• No se pueden diferenciar de otros de la familia Taeniidae

Larva:
La hidátide está caracterizada por presentarse como una sola vesícula, también llamada uni vesicular o
unilocular.

Continente:
-Membrana cuticular: externa, laminada, acelular de pocos mm.
-Membrana prolígera: interna, germinativa, 20 micras, que da a lugar a los
elementos que constituyen la hidátide (vesículas proligeras, protoescolex, líquido
hidatídico y cuticular).

Contenido: líquido hidático (material en cristal de roca con alto contenido de

NaCl), vesículas proligeras, vesículas hijas, protoescólex, arenilla hidática (producto
degeneración de protoescólices y ganchos)
Multi Somática varios escólices invaginados en su interior.

Ciclo:
En Uruguay, el ciclo de Echinococcus granulosus está constituido por el hospedador definitivo que es el
canino, y el hospedador intermediario que es el ovino, siendo el hombre un hospedador accidental.
El ovino ingiere huevos presentes en heces de perros y genera quistes hidáticos.
Luego se le dan a los perros las achuras crudas, y este ingiere el quiste.

El perro presenta la forma adulta y

cuando defeca, deposita sus huevos, que
pueden ser ingeridos por el hombre si no
mantiene una higiene adecuada (lavado
de manos, verduras mal lavadas, etc).
Por esto, generalmente la hidatidosis es
una parasitosis que se adquiere más que
nada en la niñez.

206
Infección en el humano:
El proceso de invasión de tejidos del embrión hexacanto u
oncosfera, es un proceso que lleva pocas semanas. Una vez
ingerida la oncosfera y libre en el intestino, esta pasa a la
circulación.
El primer filtro por el que tiene que pasar es el hepático, donde
se produce el 60% de las hidatidosis.
Una vez allí, la membrana proligera comienza a producir los
constituyentes de la hidátide, generando una vesiculación.

Por su parte, el organismo comienza a reaccionar frente a esta

hidátide, formando una adventicia.
Esta es una reacción tisular inflamatoria, granulomatosa,
constituida por: cápsula fibrosa, fibroblastos, células gigantes,
mononucleares y eosinófilos.
De esta manera, se forma un quiste fértil a los 5-10 meses, y
podemos decir que estamos frente a un quiste hidático.

Un quiste hidático se encuentra en sufrimiento cuando dentro

del mismo hay vesículas hijas, es decir, hidátides dentro del
quiste.

Protoescólices invaginados Protoéscolex evaginado

Si estos protoéscolex parasitan al perro,
pueden generar una tenia adulta.
En cambio, en el humano, cuando se rompe el
quiste y se siembra a serosas o la circulación
general, puede generar otras hidátides.

207
Acción patÓgena:
➔ Ubicación del quiste hidático (QH)
➔ TamañoQH≥7cm
➔ Estado QH:
◆ Fértil: líquido a tensión, vesículas proligeras
◆ Vesículas hijas: quiste en sufrimiento
◆ Con calcificaciones periféricas escasas: en degeneración, pero todavía fértil.
◆ Infectado: quistes achocolatados

Mecanismos de agresión patógena:

❖ Acción mecánica: crecimiento concéntrico
➢  Local: compresión del parénquima o tejido vecino, con degeneración y atrofia de tejidos, eventual
alteración de la función, compromiso de vasos sanguíneos o conductos.
■ Se debe destacar que en el tejido pulmonar, no existe mucha resistencia a la hidátide, ya
que se genera una adventicia más fina, por lo que puede generar sintomatología más
temprana.

➢  A distancia: oclusión intrínseca, por pasaje de vesículas hijas, fragmentos de cutículas.

❖  Acción química:
➢  Directa: tóxica por difusión del líquido hidático (en caso de rotura del quiste).
➢  Indirecta: inmunológica, por hipersensibilidad - su máxima expresión es el shock anafiláctico.

❖  Acción bacterifera: Las alteraciones anatómicas que provoca el parásito generan un campo propicio para el
desarrollo de infecciones (pulmón - bronquiectasias).

Factores de difusión Factores de prevención

Desconocimiento del problema Educacion sanitaria

Tenencia responsable de mascotas y dosificación

Contacto estrecho entre humanos-perros-ganado
periódica de animales
Alimentación de perros con vísceras parasitadas y Impedir el acceso de perros a zonas de carneada
matanza clandestina para comercialización (mataderos adecuados)

Incorrecto lavado de manos luego de contacto canino Lavado de manos

Factores climáticos Correcto lavado de frutas y verduras crudas

Vectores mecánicos. Controles veterinarios adecuados en frigorífico

Falta de educación sanitaria y recursos económicos Hervir agua de consumo humano

208
EPIDEMIOLOGIA:
Tiene distribución mundial.
Los países con mayor cantidad de casos de
hidatidosis son aquellos con mayor actividad
agrícola-ganadera.
Está presente en la gran mayoría de los países
latinoamericanos, siendo Argentina, Chile,
Perú y Uruguay, áreas hiperendémicas.

Genotipos:
Existen diez genotipos (G1-G10) y una “cepa en león” o Echinococcus felidis, que está vinculada a huéspedes
salvajes.
Están compuestos por numerosas variantes que se identifican por el polimorfismo de genes en su ADN
mitocondrial.
Esto genera diferencias en el ciclo vital, su especificidad de hospedero, tasas de crecimiento, patogenicidad,
antigenicidad, susceptibilidad a drogas, dinámica de transmisión y la epidemiología de la equinococosis.
En Uruguay, se han identificado en quistes humanos los genotipos G1, G3 y G5.

Echinococcosis humana en Uruguay:

No hay datos sobre su prevalencia, pero algunos estudios dieron algunos datos de cifras.
●  Personas expuestas con altos factores de riesgo tienen 5,6% de chances de contraerla, más que nada en el
área rural y suburbana.
●  Incidencia en niños en edad escolar: 0,07%
●  Incidencia de 3,6/1000 habitantes menores de 20 años.
●  Tasa de letalidad promedio: 2%
●  Casos entre niños menores de 15 años: 6,45% - la más baja de la región.
●  Ingresos y egresos hospitalarios CIE B67: 69 casos, de los cuales 2 eran menores de 15 años.
● Se detectaron casos en menores de 15 años en los últimos 4 años en los departamentos de salto, cerro
largo, rivera, lavalleja, florida, canelones, san josé y colonia. Todos eran genotipo G1, por lo que podemos
confirmar que el ciclo presente en Uruguay es el de oveja-pero-humano.

209
Diagnostico
➔  Clínico: signos y síntomas compatibles con QH
➔  Epidemiológico: siempre existe el nexo epidemiológico (preguntar si la persona vivió en una zona rural, si
se le dan achuras crudas al perro, etc).
➔  Imagenológico: radiografía, ecografía, TAC, RNM - permite realizar la estadificación del quiste; CE1-CE5.
➔  Laboratorio:
◆ Parasitológico: métodos directos (observa ganchos, protoescólices o membranas quísticas)
◆ Inmunológicos: serología o inmunodiagnóstico

Técnicas serológicas:
★  Permiten detectar anticuerpos: tipo IgG totales o las subclases IgG1 e IgG4, que están vinculadas a quistes
inactivos o al desarrollo y crecimiento del quiste. Es útil para el diagnóstico en paciente no conocido, pero
actualmente están en desuso.

★  Se utilizan distintos antígenos:

○  Para ELISA: Antígeno B - una lipoproteína polimérica de 120 kDa, cuyas subunidades 8 kDa y 12 kDa
o EgAgB8/1 son utilizadas para test serológicos confirmatorios.
○  Para IFI: cortes micrométricos de protoescólex.

Inmunodiagnóstico:
La búsqueda de anticuerpos va a depender del paciente.

➢ Asintomáticos: se puede utilizar técnicas de tamizaje o screening poblacional combinadas con ELISA.

➢Sintomáticos: se pueden utilizar técnicas para la detección de casos probables o sospechosos; ELISA,
HAI (hemaglutinación indirecta) o IFI (inmunofluorescencia indirecta).
○ La combinación HAI+IFI provee una sensibilidad del 92,5% y especificidad del 97,5%.

➢ Caso probable en zonas con otras cestodiasis: se utilizan técnicas para confirmación de caso probables;
inmunoelectrotransferencia o inmunoblotting del antígeno 8 kDa/12 kDa - EgAgB8/1.
○  La utilizacion de estas técnicas se justifica cuando en la zona endémica existe una reactividad
cruzada (ELISA, HAI o IFI) con otras infecciones por cestodes (Echinococcus multiloculares y Taenia
solium).
○  Este no es el caso de Uruguay ya que no presentamos estos patógenos.

Diagnóstico directo:
El parasitológico es el diagnóstico de certeza y además permite conocer el estado de la larva; si es esteril o
fértil. Los ganchos permiten diferenciar las distintas especies del género, según el tamaño en μM de lámina,
guarda y mango.

Prtoescolex invaginados Prtoescolex EVaginado ZOOM A GANCHOS DE PROTOESCÓLEX

GANCHO SUELTO

210
CLÍNICA:
Hidatidosis primaria: hidátide formada a partir de la implantación en cualquier órgano de un embrión
hexacanto u oncosfera, proveniente de la ingestión de huevos de Echinococcus granulosus. Se puede
encontrar a nivel hepática, pulmonar, ósea, muscular, SNC y otros tejidos.
○ Hidatidosis asintomática: se estima que entre 4.000-6.000 presentan hidatidosis en el Uruguay,
pero no están diagnosticadas.
○ Hidatidosis sintomática: en el 88% de los casos presentan quistes ≥ 7cm.

Hidatidosis secundaria: ocurre por la implantación de un protoescolex, ya sea espontánea o accidentalmente,

por rotura de un QH fértil, a nivel local o en serosas.

Hidatidosis heterotópica: el QH cambia de lugar, sufriendo una “pérdida de domicilio”.

Generalmente perfora la cápsula de Glisson y cae en el peritoneo, formando quistes hepáticos superficiales.

Shock anafiláctico: producido por la fracción de líquido hidático.

Presentación clínica:
Va a depender del lugar anatómico, tamaño y estadio quístico.

➢  Caso sospechoso: paciente con imagenologia (ecografia abdominal) compatible y nexo epidemiológico,
sea por catastro ecográfico u otros motivos clínicos.
➢  Caso probable: paciente con imagenología, nexo epidemiológico e inmunodiagnóstico positivo o no.
➢  Caso confirmado: todo lo anterior y visualización directa por microscopía de protoescólices o ganchos del
cestodo, restos de membranas y/o estudio histopatológico de l a pieza extraída por cirugía.

Clasificación imagenológica:
Se clasifica según el estadio quístico.
Existen seis estadios quísticos para el quiste hidático.
CE1 ➝ Quiste hialino: se observa la pelota con una membrana dibujada a lápiz.
CE2 ➝ Estadio progresivo: se forman vesículas hijas.
CE3a ➝ Quiste en sufrimiento: la membrana presenta plegamiento.
CE3b ➝ Vesículas hijas y contenido hidático más sólido.
CE4 ➝ Diferentes presentaciones, todas en evolución, con calcificaciones periféricas (aun no es un quiste fértil).
CE5 ➝ Único estadio de quiste no fértil.

211
 HIDATIDOSIS HEPÁTICA

HIDATIDOSIS ÓSEA
En este tejido no se produce adventicia.
Hay un crecimiento irregular, degeneración y atrofia de la médula ósea.

a. Radiografía de tibia - el paciente presentaba un QH que fue

extirpado con cirugía y el hueso fue rellenado para prevenir
fracturas.

b. Rayos X del iliaco - el QH rompe la lámina externa e interna

del
ala ilíaca. El QH puede volcarse en la cavidad abdominal o
producir fístulas a nivel de la piel.
c. Resonancia nuclear magnética de columna cérvico-dorsal:
se observa la obstrucción del conducto raquídeo por
destrucción del cuerpo vertebral por parte del QH. La hidatidosis ósea más frecuente es en la columna
vertebral (44%).

HIDATIDOSIS PULMONAR:
Algunas complicaciones son la rotura intrabrónquica, vómica,
hemorragia y neumotórax hidatídico.
Esto puede provocar una Hidatidosis secundaria.

212
TRATAMIENTO:
El tratamiento es médico-quirúrgico. Hay que tener en cuenta la ubicación, tamaño y tipo del quiste según
OMS-IWEG. También se debe considerar si el paciente es sintomático o asintomático, si se va a poder
realizar un tratamiento pre quirúrgico adecuado, y siempre manteniendo un tratamiento postquirúrgico.

En casos de alto riesgo quirúrgico, múltiples QH en varios órganos o localización de muy difícil acceso, se
debe realizar un tratamiento exclusivamente médico; se indica la droga y se mantiene una conducta
vigilante del QH por imagenología (lo vamos a ver en el artículo: Manejo clínico de la
equinococosis quística hepática, estadio CE3b, combinado tratamiento medico-estrategia de vigilancia y
espera).

Se utiliza la droga albendazol en primera línea, y el praziquantel. Las indicaciones son:

-  En todo paciente preoperatorio; disminuye la tensión del quiste y es protoescolicida.
-  En todos los casos en el postoperatorio; disminuye los riesgos
-  En hidatidosis de múltiple localización
-  En casos de siembra
-  En las localizaciones ósea, cerebral y cardiaca; aunque tienen escaso éxito.
-  En pacientes que no estén en condiciones de ser operados; que tengan alto riesgo quirúrgico.

El albendazol puede traer complicaciones de metabolización hepática debido al aumento brusco de las
enzimas hepáticas. En el caso de que duplique o triplique su concentración, se debe suspender el
tratamiento hasta normalización de las enzimas hepáticas.

Guía de tratamiento médico-quirúrgico Uruguay:

213
26. toxoplasmosis
definición :!
La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria, la cual tiene un ciclo heteroxeno
¿qué significa esto? es que necesita más de una especie para cumplir su ciclo.
Tiene un huésped definitivo que son los félidos donde se cumple la reproducción sexual del parásito.
Tiene un huésped intermediario que son los vertebrados y la especie humana es un posible huésped
intermediario.
Es una parasitosis cosmopolita, ubicua, que tiene una excelente adaptación parasitaria y sobre todo al hombre.
El agente biológico es toxoplasma gondii toxoplasma.
Es un protozoario coccidio del orden eucoccidiorida , clase esporozoos, que se definen por formar esporas,
también éste protozoario es un parásito obligado intracelular, o sea que necesitan sido si una célula para
poder generar el parasitismo.
El género apicomplex (filo) que se lo da un complejo apical, que es una superestructura extremadamente
especializada para penetrar las células del huésped en la cual se va a dar la parasitosis.

epidemiologia:!
25 al 30 por ciento de la población mundial está infectada
Entre un 30 y un 50 % de los países de Europa se ha visto que es la prevalencia y aún se han encontrado
niveles más elevados entre un 50 y un 60 % en países de América latina y en los países tropicales.

Se ha visto que aumenta con la edad la tasa de la adquisición de esta parasitosis y está muy relacionada al nivel
socioeconómico, y sobre todo en ella van a incidir factores climáticos, la tasa de infección de los animales
productores de carne, los hábitos alimenticios de la población dentro de lo cual está lo sociocultural y por
supuesto la calidad del agua

morfología!
Trofozíto
Es una de sus formas parasitarias principales y es unicelular.
Forma de coma en el cual va a tener un extremo anterior y un extremo posterior al núcleo.
Básicamente el extremo anterior está conformado por una serie de organeros
especializados los cuales son llamados en su conjunto al complejo apical y en el cual está la
estructura del conoide que le da extrema importancia, ya que gracias a él y a todo lo que
significa complejos apicales, estos parásitos van a poder invadir las células del huésped.
El complejo apical: conoide + anillo polar+ gránulos densos + las roquias (?; las roquias
como los gránulos densos van a descargar durante el contacto con la célula de huésped,
un contenido sobre todo proteínas adhesivas lo cual le va a permitir a este parásito la
invasión de las células del hospedero

Este parásito tiene dos formas evolutivas: TAQUIZOITO y BRADIZOITO.

Se diferencian por la velocidad de multiplicación y por las estructuras que posteriormente
van a formar en los diferentes células y tejidos del hospedero.

Tenemos una imagen de lo que sería un trozoíto que es el elemento de invasión, de

reproducciones y de diseminación.
Debajo tenemos una coloración en la cual se ven también los trofozoíto.

214
Reproducción asexuada llamada ENDODOGENIA.
Básicamente es que a partir de un este trozoíto se van a generar dos
exactamente iguales.
Esto va a suceder dentro de una VACUOLA PARASITÓFORA, que es
una vacuola generada en el citoplasma de la célula del huésped
intermediario; y allí se va a dar una reproducción rápida mediante
TAQUIZOÍTO (taqui= rápido) y los cuales se pueden encontrar ya no
solamente dentro de la vacuola parasitofora de las células del
huésped intermediario, en donde van a formar los denominados reproduciéndose rápidamente infectando nuevas células y
PSEUDOQUISTES que son esas células repletas de taquizoitos en las produciendo estos seudos quistes, tambien lo
cuales el núcleo de la célula queda excéntrico (Fig 1 ). encontramos en forma libre que infectaran nuevas celulas

Bradizoitos:
Son los de reproducción lenta y van a formar los quistes, es cuando el taquizoito una vez que pasa a
bradizoitos, los cuales ellos se van a multiplicar de forma muy lenta, la célula va a perder el núcleo y estos
btadizoitos van a tener un metabolismo mucho más latente, mucho más lento que los tanquizoítos y van a
estar adaptados a vivir largos tiempos en los tejidos del ser humano y de otros vertebrados.
Estos quistes son los que llamamos los QUISTES TISULARES de toxoplasma los cuales se van a encontrar
tanto en el huésped intermediario como en el huésped definitivo.

Ooquistes:
• tercera forma parasitaria
• elemento de diseminación
• son los elementos de resistencia

¿Que son los ooquistes? !

Son el producto de la represión sexual de este parásito en el intestino de los félidos, o
sea son los que van a eliminar con las materias fecales los félidos y son las formas
El ooquiste que está debajo
infectantes para el hombre, así como para otros vertebrados.
contiene esporoblastos, los cuales
Estos van a tener un tiempo de maduración en el suelo y en el ambiente donde van a
a su vez contienen cada uno de
esporular y van a contener 2 ESPOROBLASTOS una vez que están maduros (como en la ellos esporozoitos los cuales
fotografía 2) posteriormente pueden generar los
trofozoitos
Comienza en la parte superior en los félidos, los cuales son los huéspedes definitivos y
son en cuáles se va a dar la reproducción sexual de este parásito los cuales van a eliminar en su intestino en la
materia fecal los ooquistes los cuales van a ir a contaminar el agua, los vegetales, las diferentes plantas y
nosotros los humanos nos vamos a infectar por el contacto con las heces del gato, por la ingesta de vegetales
o de agua en los cuales estén contaminadas por los ooquistes.
Tenemos otra forma de infectarnos que es de aquellos animales vertebrados herbívoros que se contaminaron
a través de los ooquistes tisulares que estaban contaminando las plantas a través de las cuales ellos se
alimentan.

Tenemos dos formas grandes de adquirir esta infección:

1. Una es por vía de ooquiste que elimina el gato las materias
fecales a través del contacto de las heces del gato, a través de
los vegetales contaminados o del agua contaminada.
2. A través del ooquiste mediante la ingestión de carne cruda,
3. Hay una tercera forma de adquisición de la toxoplasmosis
que es la transmisión vertical de la madre al hijo durante la
gestación.
215
Ciclo de reproducción :!
En la Fig 3 en el sector derecho en rosado
vemos este ciclo que se da en los félidos
en los felinos que son los huéspedes
definitivos los cuales se van a adquirir la
infección por ejemplo, a través de comer
carne mal cocida o directamente carne
cruda que contienen los ooquistes
tisulares de otros animales los cuales estos
ooquistes se van a romper y una vez que
lleguen al intestino las células intestinales
van a liberar sus trozoitos y se va a generar
un primer ciclo que se le llama
ESQUIZOOGONIA con la formación de un
esquizonte maduro el cual sucede en
varias etapas de multiplicación; las cual
posteriormente estos esquizogonia van a
eliminar estos zooitos.

Luego van a infectar nuevas células intestinales del gato y generar una segunda etapa de multiplicación en
la cual se van a diferenciar en MICRO Y MACRO GAMETOS y los cuales posteriormente van a producir
GAMETOGONIA.
Estos van a ser liberados al ambiente donde se va a dar una ESPOROGONIA, o sea que el ooquiste va a
madurar y a esporular, formando dos esporoblastos en su interior van a tener cuatro esporozoitos.

La esporogonia del ambiente hace que el ooquiste madure y que este ooquiste sea infectante; el gato una
vez más puede ingerir este ooquiste del mismo ambiente, así se producirá nuevamente un nuevo ciclo en
los felinos o en el gato.
El gato puede adquirir la infección tanto ingiriendo en los ooquistes tisulares de los animales que consume
de la carne cruda o mal cocida que consume, como los propios ooquistes que son depositados en el
ambiente por otros felinos o incluso por sí mismos generando una autoinfección.

En nosotros el mamífero se va a dar una etapa de reproducción asexual en las células intestinales. Los
esporozoitos van a ingresar dentro de nuestras células, se va a dar una primera multiplicación formando
taquizoitos, los cuales van a ser libres y otros van a formar PSEUDOQUISTES.
Los libres van a ir infectando nuevas células, por ejemplo, células correspondientes al sistema
monofagocitico y a través de las cuales se van a diseminar por hematógena a los diferentes parénquimas, y
más teniendo clara apetencia por el CEREBRO Y POR EL MÚSCULO CARDÍACO, ESQUELÉTICO, EL
PULMÓN, EL OJO Y LA PLACENTA.

Si adquirimos la primo infección durante la gestación se puede generar una PLACENTITIS y una
posterior transmisión vertical
En celeste es la infección en el humano y en otros mamíferos como (adquirirla tanto través del consumo de
los ooquistes que están contaminando alimentos como por ejemplo frutas y verduras o el agua estos).
También podemos adquirir la infección a través del consumo de los ooquistes en carne mal cocida o cruda.

216
patogenia :!
Zoitos libres una vez que hacen su primer ciclo de reproducción en el intestino de los humanos, van a ir
libremente o incluidos en células del sistema hemofagocitico o el sistema reticuloendotelial y en leucocitos y
van a ser transportados a todos los órganos pudiendo generar quistes tisulares básicamente en cualquier
órgano.
1. Las lesiones se van a deber a la destrucción de las células que parasitan y a la reacción inflamatoria que se
va a producir por esta destrucción celular
2. Posteriormente se va a dar muy lentamente un equilibrio entre el parásito y el hospedero que lleva a la
formación de estas estructuras quísticas que también son de resistencia para este parásito

Las estructuras quísticas pueden pasar muchísimo tiempo e incluso toda la vida en los huéspedes
intermediarios en los músculos, en el sistema nervioso central, incluso sin dar muchos síntomas; también se
pueden ir rompiendo estos quistes y generando nuevos quistes. T

Tres grandes fortalezas este para la invasión de las células de unos huéspedes:
• Motilidad que tienen los trofozoítos
• Las proteínas de superficie que presentan en las moléculas de adhesión que le permiten adherirse a las
células del huésped
• Estructura del conoide y del complejo apical (estructura super especializada para la invasión titular)

En el ser humano lo que van a generar es una respuesta inmune del tipo TH1 que va a estar impulsada sobre
todo por el interferón GAMMA Y LA INTERLEUQUINA 12. Van a estar estrictamente ligados al control posterior
de la carga parasitaria.

mecanismos de transmisión : !
Meanismo horizontal: !
A través de la ingestión de quistes en tejidos de animales de consumo humano o a través de la ingestión de
los ooquistes que se encuentran en las excretas de los gatos y que contaminan el agua, el suelo, los vegetales
y las frutas. También se puede dar por contacto directo con el gato, aunque es de muy baja prevalencia

Transmisión vertical !
A través de la madre al hijo durante la gestación o esté muy cercana a la gestación periconcepcional cuando
se da la primo infección es cuando existe el riesgo de transmisión vertical. Si no se da la primera infección el
riesgo no existe

Transmisión por órganos trasplantados o transfusiones: !

Por trasplantes de órganos sólidos o por trasplantes de células hematopoyéticas. En nuestro país está
estrictamente regulado: en cuanto a los trasplantes de órganos sólidos y de células hematopoyéticas, se
obtiene siempre un estudio tanto del donante como del receptor a través de la serología. D+/R- Y R+

Riesgo de adquirir Toxoplasmosis:

Cuando el donante del órgano tiene una serología para toxoplasma positiva y el receptor una serología
negativa (está recibiendo un órgano en el cual potencialmente puede haber quistes de toxoplasma gondii) o
donde el paciente que recibe el órgano ya tiene toxoplasmosis, o sea una serología positiva entonces (para
recibir el nuevo trasplante estos pacientes reciben una carga muy importante de fármacos inmunosupresores
los cuales disminuyen el equilibrio entre el parásito y el sistema inmune, por lo que se pueden dar reactivación
de la infección por toxoplasma

217
Presentaciones clínicas inmunocompetentes :!
Entre el 80 y el 90 por ciento son asintomáticos
20 o un 10% que pueden ser sintomáticos. Dentro de los sintomáticos fundamentalmente está la
presentación GANGLIONAR Y LA OCULAR. Pueden además presentarse con fiebre, con mialgias, con
artralgias, con malestar general, con sudoración nocturna. En los casos en los cuales la carga parasitaria es
muy alta hay hepato y esplenomegalia; lo que se encuentra mayoritariamente es un síndrome
poliadenomegalico, o sea adenopatías en más de dos territorios ganglionares.
Miocárdica es poco frecuente. Se presenta con las arritmias, pericarditis, insuficiencia cardíaca

Presentación ganglionar en inmunocompetentes:!

• Presentaciones más frecuentes
• Ganglionar genera linfadenopatía cervicales asintomáticas o que suelen ser percibidas por el paciente de
forma accidental.
• Pueden llegar a estar en cualquier grupo ganglionar o en todos los grupos
• Son adenopatias delimitadas, firme-elásticas, que pueden llegar a conformar a conformar estos
conglomerados
• No superar más de los tres centímetros de diámetro y no presentan ningún tipo de ulceraciones o de
supuración a nivel de piel
• El paciente suele tener fiebre, malestar, sudoración nocturna, mialgias, odinofagia, exantema Maculo-
populoso
• Hepatoesplenomegalia

Síntomas se resuelven en 2-3 meses y es raro que duren más de 12 meses.

Presentaciones clínicas inmunodeprimidos :!

• Formas graves que son potencialmente letales
• Mayoritariamente por reactivación de una infección
• La Toxoplasmosis es la primera causa de lesión ocupante del espacio del sistema nervioso central en los
pacientes con VIH que se encuentran con SIDA

pesentaciones clínicas en congénita :!

• Por primo infección materna durante la gestación
• Resultados obstétricos como las consecuencias neonatales van a depender, entre otros factores,del
momento de la gestación en la cual se adquiere la primo infección. Si la primera infección se adquiere en las
semanas mas tempranas del embarazo (primer trimestre) probablemente las consecuencias sean mayores y
se obtengan peores resultados obstétricos. Cuando se adquiere esta infección el el último trimestre las
consecuencias neonatales si bien son más frecuentes, suelen ser menos graves.

Diagnóstico en inmunocompetentes :!
• Rara vez se hace diagnóstico de confirmación
• Tres grandes pilares
o CLÍNICA: En inmunocompetentes es una clínica INESPECIFICA que puede hacernos pensar en otras
infecciones más comunes
o EPIDEMIOLÓGICO: Importancia de la prevalencia que hay en el país, ligado al nivel socioeconómico y a
factores alimenticios y culturales.
o DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO: técnicas indirectas en las cuales se va a buscar la reacción inmune del
hospedero por los diferentes anticuerpos que se van formando frente a esta infección. Buscan las
inmunoglobulinas que se forman frente a toxoplasma: ELISA (Detecta IgM e IgG), (va a buscar es una fracción
de complemento específica frente a toxoplasma) y la (pone en evidencia anticuerpos específicos contra
218
toxoplasma mediante la fluorescencia de la reacción antígeno- anticuerpo)
Es bien importante tener en cuenta con qué técnica se
busca tanto el IgM como el lgG porque eso éste va a
variar sobre todo la sensibilidad de las técnicas. Varían si
encuentro o no el eje IgG e IgM. Con ELISA sabemos que
es una técnica muy sensible pero que al ganar en
sensibilidad pierde especificidad.

Nos sirven los títulos tanto de IgM como de IgG para

poder datar la infección, es particularmente importante
en la gestación ya que nos va a importar datar cuando la
embarazada adquirió la infección.

IgG positiva muy probablemente ese paciente se tenga
toxoplasmosis. Vamos a corroborarlo con una técnica
un poco más específica si es que lo hicimos con una
técnica muy sensible como ELISA.
Diagnóstico en inmunodeprimidos :!
En inmunodeprimidos estas técnicas pierden muchísimo
valor ya que en inmunodeprimidos la producción de
inmunoglobulinas es menor; e incluso por más que haya
sido infecciones previas se pierden las fracciones del
complemento específicas contra esta infección.
Diferentes curvas de cada una de las inmunoglobulinas como van
ascendiendo y descendiendo con la infección.
Inicialmente aumenta la IgA, enseguida aumenta la IgM con un pico
máximo
a los 1 2 meses de la infección, y que posteriormente comienza a
descender la IgM luego de los dos meses, y se puede detectar hasta los 6
meses.
IgG aumenta luego de la IgM. Al mes de la infección podemos detectar la
IgG por ELISA, y por fijación de complemento de puede empezar a
detectar unas semanas antes.

Por lo que la serología no reactiva no significa que elpaciente no tenga la infección.

Las técnicas de inmunodiagnóstico que buscan anticuerpos en los pacientes inmunodeprimidos no deberían
de realizarse

Tratamiento : !
• Las indicaciones del tratamiento van a depender del escenario clínico. Hay pacientes que no van a recibir
tratamientos ya que entre el 80 al 90 por ciento son las asintomáticos

• Van a requerir el tratamiento aquellos que sean muy sintomáticos, aquellos que se presenten con una
forma grave o aquellos de presentación ocular, los inmunodeprimidos y las embarazadas en algunas
situaciones especiales

Fármacos
Inibir la biosíntesis de folato que necesita el parásito para multiplicarse
PIRIMETAMINA, TRIMETROPRIM: los cuales van a inhibir el dihidrofolato reductasa.
SULFONAMIDAS, DAPSONA: inhibir el dihidrofolato sintetasa
DAPSONA no se encuentra disponible en nuestro medio
Básicamente en Uruguay lo que tenemos es PIRIMETAMINA más SULFADIASINA que es la primera línea de
tratamiento para la toxoplasmosis.
Se puede utilizar el TRIMEPTROPRIM SULFAMETOXAZOL como una segunda línea. Se ha demostrado que
esta segunda línea no es inferior a la primera.
Ácido fólico en realidad por que estos fármacos generan depleción de los folatos en el parásito y en
nuestro sistema; por lo cual evitamos el déficit de folato y la anemia posterior. En pacientes desnutridos o
inmunodeprimidos.

219
27. Enfermedades transmitidas
POR
POR
artrópodos
Los artrópodos pueden ser agentes de enfermedades, vectores de enfermedades (transmiten virus, rickettsias,
bacterias, protozoarios y helmintos), toxicidad por ponzoña y alérgenos.
Los mosquitos son los vectores biológicos más importantes en la naturaleza, que actúan por medio de
micropredación. Vamos a ver algunas especies que transmiten las infecciones más importantes.

AEDES AEGYPTI
●  Adulto: mosquito negro netamente doméstico
●  Diseño blanco-plateado formado por escamas claras que simulan una lira
en el dorso del tórax.
●  Anillado blanco y negro caracteristico a nivel de los tarsos, tibia y femures.
●  Hembras hematófagas: hábitos de alimentación diurnos, en cercanía a
domicilios humanos, con gran afinidad a la alimentación sobre el hombre -
antropofilia diurna.
●  Pierden actividad por desecación o debajo de 12-14oC.
●  Importante vector del dengue,

El mosquito oviposita a nivel de la interfase agua/aire en recipientes naturales o artificiales donde se colectó
agua limpia, con bajo tenor orgánico y de sales disueltas, en el ámbito intra y peridomiciliario.
Los criaderos constan de charcos, tanques, neumáticos, recipientes descartables diversos, preferentemente de
color oscuro, baterías viejas, recipientes de todo tipo (botellas, floreros, piletas), hoyos, cavidades de árboles y
rocas.

El ciclo de huevo a adulto se completa en óptimas condiciones de temperatura y alimentación, en 10 días.

Infectante para dengue 8-20 días luego de alimentación contaminante. Presenta una sobrevida de 30 días.

AEDES ALBOPICTUS
• Mosquito tigre
•  Proviene del sudeste asiatico, se extiende por Africa, America, Europa y luego
la zona del Pacifico.
• En nuestro entorno es principalmente urbano y aprovecha los puntos con
agua de origen humano para su reproducción..
• PIca en las horas diurnas, en las que una parte de las especies autóctonas no
suelen picar.
• Llega al país durante el transporte de personas o mercancías con restos de agua acumulada (neumáticos
usados o plantas ornamentales como el bambú de la suerte - Dracaena sanderiana).
• Clasificada como una de las 100 especies invasoras y considerada la especie de mosquito más invasora a
nivel mundial.
• Se encuentra con mayor frecuencia en zonas suburbanas y rurales, donde predominan los espacios abiertos
con vegetación.
• Es un importante vector del virus Chikunguya, y vector de otros virus como el dengue, la fiebre amarilla y la
fiebre del Nilo. 220
CULEX
• Género de mosquitos hematófagos de la familia Culicidae
• Es muy común en el ambiente humano
• Se cría en recipientes artificiales como lagos, arroyos, pantanos, etc.
• Zonas de menor movimiento del agua y preferentemente sombreadas.
• Se ha adaptado a aguas con materia orgánica y detritus.
• Pone 50-200 huevos en balsas y agua sucia.
• Corolla apical
• Muchas de sus especies actúan como vectores del virus del Nilo Occidental, filariasis, encefalitis virales y la
malaria aviar.

ANOPHELES
• Conductas: son crepusculares; activos al anochecer y amanecer, o nocturnos.
•  Algunos se alimentan y descansan en interiores.
• Holometábolos
• Huevos con flotadores transparentes
• Puesta de huevos individual
• Transmite enfermedades como el paludismo y la malaria (parásitos del género
Plasmodium).

FLEBÓTOMOS
● Ciclo de vida: 1-2 meses
●  Puesta de huevos: 30-100 huevecillos en cada postura
●  Larvas: se alimentan de partículas de materia orgánica y requiere
gran humedad previo a la formación de las pupas.
●  Pupas: se desarrollan en un ambiente más seco.
●  Adultos: pequeños; 2-3mm, cuerpo velloso de color negro.
●  Vuelo zigzagueante y corto, con una disposición de las alas en forma
de “navaja de flebotomía”.
●  Todo el proceso se desarrolla sobre el suelo en ambientes húmedos
o la superficie de troncos y huecos de los árboles.
●  El ciclo es independiente del agua.
● Transmite la leishmaniasis, bartonelosis y algunas infecciones por arbovirus.

TRIATOMINEOS
●Presentan metamorfosis incompleta
●Las especies más comunes son Triatoma infestans y Triatoma
rubrovaria.
●Conocidos como vinchuca, chipo, chinche, chirimacha, barbeiro,
entre otros.
●Todas las especies son hematofagas
●Transmiten la enfermedad de Chagas.

221
PEDICULUS HUMANUS
● El piojo humano
●  Presenta dos variedades o cepas de morfología similar, con
localización diferente:
○  capitis - piojo de la cabellera
○  corporis / vestimentis - piojo de la ropa
●  Morfológicamente son insectos hematofagos deprimidos en sentido dorsoventral de 2-4 mm.
●  De coloración variable, cabeza pequeña cuadrangular, con un par de antenas cortas y un par de ojos
simples.
●  Son dioicos (macho y hembra), y ápteros (sina las)
●  Metamorfosis incompleta

Variedad corporis:
➢  Deposita sus huevos y reside en las costuras de las vestimentas
➢  Las liendres o huevos presentes en la ropa son viables hasta por un mes.
➢  Son importantes transmisores de enfermedades asociadas a guerras y desastres naturales, donde las
normas de higiene son bajas y hay hacinamiento
○  Fiebre de las trincheras
○  Tifus exantemático

IXDIDEOS - GARRAPATAS
• Ectoparásitos permanentes/ácaros
•  Principalmente en mamíferos y aves, pero también pueden atacar al hombre.
• Hay 300 especies en el mundo. En Uruguay hay 30.
• Estricto habito hematofago
• Dos superfamilias: Ixodidae (garrapatas duras) y Argasidae (garrapatas blandas).
•  Causa lesiones mecánicas y parálisis por garrapata debido a su efecto tóxico, frecuente en niños.
 También son vectores de enfermedades infecciosas como las rickettsiosis o la enfermedad de Lyme.
• Metamorfosis incompleta

CICLO:
Los huevos se transforman en larvas, que
se alimentan de mamíferos pequeños.
Luego esta se transforma en ninfa, que
se alimenta de mamíferos pequeños y
medianos.

La hembra adulta se alimenta de

mamíferos grandes y medianos, además
de humanos, y luego pone los huevos.

222
 Ahora vamos a ver algunas enfermedades que transmiten estos vectores

DENGUE:
➔  Fiebre roja, Fiebre rompehuesos o Fiebre Dandy
➔  Se transmite a los humanos a través de la picadura de las hembras de Aedes aegypti y Aedes albopictus.
➔  Las hembras tienen que haber picado antes a una persona infectada
➔  Comienzo súbito de un cuadro febril agudo, de 38o C axilar que dura unos 2-7 días.
➔  Se caracteriza por fiebre alta, dolores de cabeza y musculares.
➔  Puede evolucionar a un dengue grave, con dificultades para respirar y hemorragias, entre otros, y puede
causar la muerte si no se trata correctamente a tiempo.

VIRUS ZIKA
➔  Ante cuadros clínicos sugestivos de infección, y donde sea descartado el dengue, se deberían realizar
pruebas para otros flavivirus como el Zika.
➔  Transmitida por mosquitos Aedes.
➔  No existe vacuna ni tratamiento específico para la fiebre por Zika.
➔  Clínica más leve; la fiebre inicia de forma aguda y tiene duración corta. No se han observado casos de
choque o hemorragia grave.
➔  Tratamiento sintomático y de soporte: reposo y paracetamol para aliviar la fiebre.

FIEBRE CHIKUNGUNYA
➔  Enfermedad emergente causada por el virus chikungunya, un alfavirus.
➔  Es transmitida por los mismo mosquitos involucrados en el dengue: Aedes aegypti y Aedes albopictus.
➔  La etimología proviene del idioma Kimakonde - aquel que se encorva; describe la apariencia inclinada
de las personas que padecen la enfermedad.
➔  Periodo de incubación: de 1-12 días, lo más normal es de 3-7 días.
➔  Puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica.
➔  Síntomas: inicio súbito de fiebre alta, dolor articular severo, cefalea,
dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis, rash y
conjuntivitis.
➔  Si bien es parecida al dengue porque los pacientes padecen dolor
corporal difuso, en el chik el dolor es más intenso, localizado en
articulaciones y tendones.
➔  No existe tratamiento farmacológico antiviral específico.

FIEBRE AMARILLA
➔  Enfermedad vírica producida por el Flavivirus, aguda, hemorrágica, transmitida por mosquitos
infectados. Se denomina “amarilla” debido a que a veces se presenta ictericia.
➔  Hay unos 200.000 casos al año y 30.000 muertes, siendo el 90% en África.
➔  El virus es endémico en zonas tropicales de África y América Latina
Un viajero tiene un riesgo de infectarse de 1 en 1000 por mes de estadía, y un riesgo de morir de 1 en 5000.

Existen varias especies diferentes de mosquitos Aedes y Haemagogus que transmiten el virus.
Se crían cerca de las casas - domésticos, en el bosque - salvajes o en ambos hábitats - semidomesticos.
Puede llamarse fiebre amarilla selvática, intermedia o urbana, cuando las personas infectadas introducen el
virus en zonas con gran densidad de población y un gran número de Aedes y personas no inmunes.
Se producen grandes epidemias. 223
FIEBRE DEL NILO OCCIDENTAL
➔  Transmitida por el mosquito Culex.
➔ El virus del Nilo pertenece al género Flavivirus, familia Flaviviridae.
➔  Está presente en África, Europa, Medio Oriente , América del Norte y Asia Occidental.
➔  Vectores: especies de culícidos como C. pipiens.
➔  80% de los infectados son asintomáticos
➔ Síntomas: fiebre, cefaleas, mialgias, náuseas, vómitos, erupción cutánea del trono y adenomegalias.
También puede haber encefalitis virales, japonesa, equina venezolana y de San Luis.

FILARIASIS LINFÁTICA
➔  Se contrae generalmente en la infancia
➔  Provoca daños no manifiestos en el sistema linfático.
➔  Transmisión: mosquitos Culex en zonas urbanas y semiurbanas, Anopheles en
zonas rurales y Aedes en islas endémicas del Pacifico.
➔  La mayoría de las infecciones son asintomáticas, puede haber
formas agudas o crónicas.
➔  Daña el sistema linfático, los riñones y el sistema
inmunitario.
➔  Filariasis linfática crónica: produce linfedema (tumefacción
de los tejidos) o elefantiasis de los miembros (engrosamiento
de la piel) e hidrocele (acumulacion de líquidos).
Frecuentemente afecta las mamas y órganos genitales.

TIFUS EXANTEMÁTICO :
➔  Agente Rickettsia prowazekii transmitida por los piojos del
cuerpo.
➔ El reservorio es el humano.
➔ Se transmite por el rascado de la piel infectada por piojos en cuyas heces se encuentra el agente, o por
inhalación de la materia fecal del piojo infectado.

FIEBRES RECURRENTES :
➔ Causadas por espiroquetas del género Borrelia
➔ LimitadasaregionesdeAsiayÁfrica
➔ Ocurre cuando se aplasta el piojo directamente sobre la piel.

FIEBRE DE LAS TRINCHERAS :

➔  Fiebre de Wolhynia, quintana, de los cinco días, de Meuse o enfermedad de Werner-His.
➔ Enfermedad exclusivamente humana
➔ Causada por Bartonella quintana
➔ Transmitida por la contaminación de una herida en la piel, con las heces del piojo humano.
➔ Primer brote durante la PGM y reparación durante la SGM.

224
28. ENFERMEDAD
DE CHAGAS
Enfermedad desatendida (OMS)
Grupo 1: enfermedades en las cuales es factible la eliminación: Enfermedad de Chagas, Sífilis “congénita”
y rabia transmitida por perros
Grupo 2: enfermedades en las cuales solo es posible una reducción drástica de la carga de la
enfermedad: esquistosomiasis, geohelmintiasis
Grupo 3: otras, de las cuales aun no se conoce la carga: leptospirosis, hidatidosis, cisticercosis y
leishmaniosis

Enfermedad de Chagas
• Zoonosis parasitaria de transmisión vectorial
• Producida por Trypanosoma cruzi
• Protozoario monoflagelado hemotesidual, perteneciente al orden Kinetoplastida
• Es transmitida por insectos hematófagos que actúan como vectores, pertenecientes a la subfamilia
Triatominae, conocidos vulgarmente como “vinchucas”
• Exclusiva del continente americano. Sin embargo las migraciones humanas y sus distintos mecanismos de
transmisión han permitido la aparición de casos en todos los continentes
• OMS: se calcula que en el mundo hay entre 6 y 8 millones de personas infectadas, la mayoría de ellas en
América Latina
• La enfermedad de Chagas afecta a 27 millones de personas y es causa de muerte de mas de 50 mil
personas al año
• Es la cuarta causa de morbilidad entre las enfermedades infecciosas de América Latina, la tercer causa de
morbilidad entre las 8 principales enfermedades infecciosas tropicales

225
Agente
• Trypanosoma cruzi
• Reino Protista, sub reino Protozoa, orden Kinetoplastida
• Poseen un organelo especializado (kinetoplasto), similar a una mitocondria con ADN extranuclear
organizado
• Se pueden observar 3 formas evolutivas distintas, dependiendo del hospedador y de la etapa en la cual se
encuentre la parasitosis (tripomastigota, epimastigota o amastigota)

Formas evolutivas

→ Ciclos de vida de Trypanosoma cruzi: doméstico y silvestre

Reservorios
• Mamíferos domésticos, sinantropicos y silvestres
• Domésticos: Canis familiaris (perro) y Felis domesticus (gato)
• Sinantropicos: Didelphys albiventris (comadreja)
• Silvestres: Dasypus novemcinctus (tatú), Dasypus hibridus (mulita), Conepatus chinga suffocans
(zorrillo) y Cerdocyon thous (zorro gris)
→ Distribución de T. infestans en Uruguay: principalmente en el norte del país

Principal vector en Uruguay: Triatoma infestans

Principal vector silvestre en Uruguay:

Triatoma rubrovaria

226
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
• Vectorial (80%)
• Transfusional (16%)
• Transplacentario (3%)
• Otros (oral, trasplantes, accidental, etc) (1%)
• Reactivaciones en inmunodeprimidos

sITUACIÓN EN URUGUAY
• Desde 1997, la transmisión vectorial se encuentra interrumpida, sin casos agudos por esta vía desde
1984
• En el año 2012, Uruguay certifico la eliminación de Triatoma infestans en toda su área de dispersión. Sin
embargo, siguen encontrándose ejemplares en los departamentos en los cuales estaba presente.
• La transmisión transfusional se encuentra controlada por obligatoriedad del control de sangre a
transfundir desde 1985
• La única vía de transmisión actualmente en el país es la vía de transmisión congénita. Desde el año 2018,
es obligatorio realizar el screening serológico en todas las embarazadas del país
• Transmisión vectorial: interrumpida hace más de 15 años
• Transmisión transfusional: controlada desde el año 1985
• Transmisión vertical: existente
• Transmisión oral: no existe documentación
• Transmisión accidental: no existen casos
• Transmisión por trasplantes de órganos: primer caso documentado (mujer receptora de trasplante renal)

CLÍNICA
Etapa aguda Etapa crónica indeterminada Etapa crónica sintomática
➢ Con puerta de entrada ➢ Formas cardiacas: insuficiencia
aparente ➢ Silencio clínico, con reacciones
cardiaca, miocardiopatía
▪ Signo de Romaña serológicas positivas
➢ Formas digestivas:
▪ Chagoma de inoculación megaesófago, megacolon

➢ Con puerta de entrada

inaparente

→ Etapa aguda incluye cuadros adquiridos por: vía vectorial, transfusional, trasplante de órganos, reactivación
en inmunodeprimidos, transmisión congénita, accidental

227
Etapa aguda
Sintomatología
• Inespecífica vs asintomáticos
• Síndrome febril prolongado
• Chagoma de inoculación
• Signo de Romaña-Mazza
• Miocarditis

El periodo de incubación de la Enfermedad de Chagas aguda (ECA)

puede sufrir variación según el modo de transmisión:
1. Vectorial, 4 a 15 días
2. Transfusional, 30 a 40 días o mas
3. Vertical, puede ser transmitida a cualquier periodo de la
gestación
4. Transmisión oral variación de 3 a 22 días, considerándose, sobre
todo, la carga parasitaria (la magnitud del inoculo)

Etapa crónica
• Presentan parasitemias transitorias, donde la detección del
parasito es aleatoria.
• Aprox 70% de los pacientes se encuentran en esta etapa
• Duración de 10 a 30 años luego de la etapa aguda
• Diagnostico se basa en el hallazgo de anticuerpos
circulantes anti T. cruzi

Cardiopatía chagásica
• Bloqueo de rama derecha
• Bloqueo de rama izquierda
• Bloqueo auriculoventricular
• Ondas Q
• Alteraciones de la repolarización

228
Diagnostico
Etapa aguda: métodos de estudio directos
• Examen microscópico directo de sangre fresca
• Strout y Microhematocrito
• Xenodiagnostico
• PCR (no disponible aun de rutina en nuestro medio)

Etapa crónica: métodos de estudio indirectos

• IFI (inmunofluorescencia indirecta). Títulos de 1/32
• HAI (hemaglutinación indirecta). Títulos significativos los superiores a la dilución de 1/16
• ELISA (inmunoabsorción enzimática) se destaca su utilización como screening por su alta sensibilidad
• Métodos inmunocromatográficos

Tratamiento
• Nifurtimox (nitrofurano)
➢ Niños: 15 mg/kg/día durante 60 días
➢ Adultos: 8 a 10 mg/kg/día durante 60 días
• Benznidazol (5-nitroimidazol)
➢ No disponible en Uruguay
➢ Niños: 50 a 10 mg/kg/día durante 60 días
→ Denuncia obligatoria, grupo B

Transmisión vertical de Trypanosoma cruzi

• Se da en un 2 a 8% (en Uruguay 16%) de embarazos de mujeres infectadas
• La frecuencia es variable, según el área considerada
• Es independiente de la primo infección: por lo tanto, una infectada chagásica puede tener varios hijos
infectados
• Es independiente del área endémica: depende de las migraciones humanas
• Desde noviembre de 2018, el screening en las embarazadas es obligatorio en todo el país

Enfermedad de chagas en el recién nacido

• Diagnostico parasitológico en el momento de nacimiento positivo se debe indicar tratamiento etiológico
• Diagnostico serológico a los 9 meses positivo se debe indicar tratamiento etiológico
• Si el diagnostico serológico a los 9 meses es negativo no hubo transmisión del agente

Distintos grados de morbilidad:

➔ Asintomático 60 – 90%
➔ Bajo peso al nacer
➔ Hepatomegalia o esplenomegalia
➔ Ictericia
➔ Prematurez
➔ Formas graves: sepsis, miocarditis, etc

Criterios de cura
• No existen criterios clínicos que posibiliten definir con exactitud la cura
• Criterio serológico: negativización serológica
➢ Se realizarán exámenes serológicos (IgG) cada seis meses o anualmente, durante al menos cinco
años, debiéndose cerrar la investigación cuando dos exámenes sucesivos no sean reactivos
229
29. leishmaniasis
Es una enfermedad zoonótica producida por protozoarios monoflagelados del género Leishmania, transmitidos
a los distintos hospedadores vertebrados por insectos vectores de la familia Psychodidae - flebotomos.
Se considera una enfermedad desatendida ya que reciben poca atención y se ven postergadas en las
prioridades de la salud pública porque los afectados carecen de influencia política.

Existen más de 12 millones de personas infectadas en 88 países de África, Asia, Europa y América, y hay 350
millones de personas en riesgo. Se producen unos 1,5 a 2 millones de nuevas infecciones al año.

La forma más grave y rápidamente mortal de la enfermedad es la leishmaniasis visceral, que se está
comportando, en forma alarmante, como una enfermedad emergente.
A su vez, existe un importante subregistro dado que solo es notificación obligatoria en 32 países de la totalidad
de 88 países donde es endémica.

Tanto Leishmania infantum, como su vector Lutzomyia longipalpis, se han expandido progresiva y efectivamente
hacia el sur de América Latina como consecuencia del tránsito fluido de transportes, personas, animales,
enseres y mercaderías por toda la región.
Los cambios ambientales vinculados a la acción de las personas y el cambio climático favorecen la expansión
del vector.

Las distintas formas son:

Cutánea del viejo mundo (Botón de Oriente): producida por Leishmania tropica.
Cutanea y mucocutanea del nuevo mundo: producida por el complejo L. mexicana y L. braziliensis.
Visceral (Kala-Azar): producida por la especie Leishmania infantum (es la que afecta nuestra region).
○ Urbana Americana o del Nuevo Mundo: es una parasitosis hemotesidual que reviste suma
gravedad y alcanza una mortalidad superior al 95% si no se realiza tratamiento adecuado.
Asimismo es grave en los perros donde también alcanza una alta letalidad.

230
Leishmania: !
En nuestra región, Leishmania infantum afecta fundamentalmente a niños y personas con vulnerabilidad social
o compromiso de salud (desnutrición, alcoholismo, situación de calle, enfermedades inmunosupresoras).
La coinfección con VIH tiene una gran gravedad ya que es difícil el manejo clínico y el tratamiento. 

Ciclo:
Su ciclo de vida incluye hospederos vertebrados mamíferos
(perros, humanos y otros animales silvestres y sinantrópicos) donde
se reproduce bajo la forma de amastigotes (sin flagelos) en
macrófagos del sistema fagocítico mononuclear de la sangre y los
tejidos.

Las formas amastigotes infectan a los insectos vectores cuando los

flebótomos hembras pican y se alimentan de la sangre de los
hospederos. En los insectos el parásito se reproduce en el tubo
digestivo bajo la forma promastigote (flagelado), los que son
inoculados en nuevos hospederos vertebrados cuando el vector
vuelve a alimentarse.

Vector biológico:
Dípteros del género Lutzomyia.
➔ El ciclo de vida de estos vectores dura de 1 a 2 meses.
➔ Las hembras ponen de 30 a 100 huevecillos en cada postura.
➔ Las larvas se alimentan de partículas de materia orgánica y requieren gran
humedad previo a la formación de las pupas.
➔ Las pupas se desarrollan en un ambiente más seco.
➔ Adultos: pequeños (2 a 3 mm), con cuerpo velloso, de color negro.
➔ Vuelo silencioso, zigzagueante y corto (200 m), con una disposición de las alas
en forma de “navaja de flebotomía”.
➔ Tienen actividad nocturna; pican desde el atardecer hasta el amanecer.
➔ Todo el proceso se desarrolla sobre el suelo en ambientes oscuros y húmedos;
troncos, huecos de los árboles, gallineros, sótanos, jardines, desagües,
basureros, depósitos de leña.
➔ El ciclo es independiente del agua.
231
Reservorio:
principalmente perros. Los insectos nacen sin infección pero se contagian al picar a un perro infectado y
transmitir la enfermedad a otros animales o personas. Los perros ademas de infectar por picadura de
mosquitos, puede ser por relaciones sexuales o en el embarazo.
No existe cura para los animales, una vez que el perro contrajo leishmaniasis, no se puede impedir el desarrollo
de sus principales síntomas - caída de pelo alrededor de los ojos y orejas, fatiga, pérdida de peso,
descamación y crecimiento excesivo de las uñas.

Patogenia:
● El período de incubación de la LV es variable: entre 10 días y 24 meses (promedio 2 a 6 meses).
● La mayoría de las infecciones son asintomáticas.
● Las personas generalmente desarrollan una respuesta inmune efectiva y no presentan manifestaciones
clínicas.
● La enfermedad puede hacerse sintomática años después de la exposición en personas con
inmunosupresión.

Síntomas:
la enfermedad es mortal en un 90% de los casos si no hay tratamiento.
❏ Inicio insidioso
❏ Fiebre
❏ Repercusión general
❏ Hepato esplenomegalia
❏ Adenomegalias
❏ Síntomas digestivos inespecíficos (pérdida de apetito, disminución de peso)
❏ Vómitos y/o diarrea
❏ Sudoración nocturna
❏ Anemia y trombocitopenia

Formas clínicas:
Forma asintomática: Sólo presentan serología positiva. No se tratan, por lo que no se recomienda la
investigación serológica en la población general.

Forma oligosintomática: presenta una sintomatología inespecífica. Se caracteriza por un síndrome febril
prolongado, con fiebre en picos. Hay una repercusión general que provoca anemia, adinamia, anorexia y
adelgazamiento. Puede presentar adenomegalias y/o hepatoesplenomegalias moderadas.

Forma clásica: Mal estado general acompañado de fiebre elevada y persistente. Presentan
hepatoesplenomegalia moderada a masiva, síndrome hemorragíparo y signos de desnutrición.

Factores predisponentes de letalidad:

➢ Menores de 1 año
➢ Infecciones bacterianas agregadas
➢ Fiebre persistente por más de 60 días
➢ Vómitos y/o diarrea
➢ Comorbilidades (VIH)
➢ Pancitopenia
➢ Desnutrición severa
232
Diagnóstico
Es clínico, epidemiológico y de laboratorio.

Laboratorio:
MÉTODOS DIRECTOS!
❖ Parasitológico: debe realizarlo un parasitólogo entrenado.
➢ Punción de médula ósea
➢ Punción de ganglios
➢ Punción de bazo (no recomendada por el sangrado)
❖ Cultivo
❖ PCR

MÉTODOS SEROLÓGICOS: !
❖ Test inmunocromatográficos: Rk 39
❖ ELISA
❖ IFI: no recomendado por reacción cruzada con Trypanosoma cruzi.

Prevención:
- Controlar estos insectos alrededor de la casa
- No dejar restos orgánicos en los jardines
- Colocar mosquiteros
- Utilizar repelentes en la tardecita y noche
- Collares insecticidas para los perros

Tratamiento:
No existe un único plan de tratamiento, ya que un tratamiento exitoso en una región puede ser inefectivo en
otra.
➢ Anfotericina B
➢ Antimoniales
➢ VER GUÍA LEISHMANIOSIS

233
 LEISHMANIASIS EN URUGUAY
Esta zoonosis ha sido endémica en el noreste de Brasil durante varios siglos, pero recientemente se ha
expandido a áreas del sur del continente sudamericano. En 2010 se registró por primera vez en Uruguay la
presencia del vector L. longipalpis; las condiciones ambientales adecuadas, la presencia de mosquitos
vectores competentes y la aparición constante de nuevos casos de leishmaniasis canina y humana en los
países fronterizos han hecho que Uruguay sea susceptible a la transmisión de LV.

En 2015, se realizó una encuesta en Arenitas Blancas, Salto, donde se incluyeron 49 perros. Del total de
muestras sanguíneas, 11 (22%) dieron positivo a Leishmania spp. con 2 kits de diagnóstico diferentes (TR
DPP y Speed Leish K), los cuales detectan anticuerpos producidos contra antígenos de Leishmania en
sangre total, plasma o suero por métodos inmunocromatográficos.

Entre los perros positivos, 8 mostraron signos clínicos comunes de lesiones

cutáneas, fiebre, pérdida de peso y lesiones oculares; y 3 estaban
asintomáticos. Los perros cuyas muestras dieron positivo provenían de 9
casas diferentes en el mismo vecindario; de estos, 2 perros nunca habían
viajado fuera de su residencia, y en otros 2 casos, tanto la madre como la
descendencia estaban infectadas. Tres perros procedían de perreras de cría
y el resto nacieron en Arenitas Blancas.

En resumen, describimos un brote autóctono de LV canina en Uruguay. Los

casos reportados representan la expansión de LV a áreas del sur del
continente; la evidencia muestra que L. infantum es el parásito responsable
del brote tanto en huéspedes caninos como en un mosquito vector. La
presencia de vectores competentes en la zona constituye un riesgo para la
población humana. Es necesario seguir trabajando para implementar medidas efectivas para controlar la
extensión de casos. También es obligatorio mejorar la vigilancia del vector y ampliar la vigilancia a otros
huéspedes potenciales domésticos y silvestres. Finalmente, se deben realizar esfuerzos para prevenir
nuevos casos de LV humana en Uruguay.

En otro estudio, se concluyó que hay un gran riesgo de transmisión de

LV en Uruguay debido a la presencia de Lu. longipalpis en Salto y Bella
Unión, cerca de áreas pobladas, reportes de LV provenientes de
Argentina y el Sur de Brasil, y debido al movimiento de individuos y
perros a lo largo de las fronteras.

Localidades con transmisión activa de

Leishmaniasis Visceral Canina- 2019

234
 30. Diarreas de origen
parasitario y fúngico
OTRAS MANIFESTACIONES EXPLULSIÓN
RELACIONADAS DIARREA EJEMPLARES ADULTOS

Dolor abdominal Enterobius vermicularis Tenias

Trastornos crecimiento
Prurito anal Ascaris lumbricoides

Helmintiasis Enterobius vermicularis

Transmitida
por el suelo
Tenias
Aguda persistente Crónica
Fasciola
hepática
Agentes
Del viajero frecuentes en
nuestro país

Entamoeba Giardia
histolytica lamblia Inmunodeprimido Inmunocompetente

Cyclospora
Criptosporidium Criptosporidium sp.
cayetanensis
sp. Giardia Blastocystis sp.
Microsporidios
lamblia Giardia lamblia
Otros Coccidios

Helmintos
Strongyloides stercoralis Himenolepis sp

DIARREa
Trichuris trichina
Strongyloides stercoralis

Aumento de frecuencia y disminuciòn de consistencia de las deposiciones.

○ OMS - Niños <2 años: producciòn de 3 o + deposiciones líquidas o semilìquidas en 12 horas o de al menos
una con sangre, mucus o pus
○ Tiene origen infeccioso, bacteriano, viral o parasitario.

Tipos de diarrea:
• Diarrea aguda: dura unos dìas
• Diarrea persistente: >14 dìas
• Diarrea crònica: >30 días
- otra modalidad: intermitente 235
- Puede tener un período con episodios de diarrea y otro sin.
 Agentes
Protozoarios: Microsporidios: Helmintos:
Giardia lamblia Enterocytozoon bieneusi Strongyloides stercoralis
Entamoeba histolytica Encephalitozoon intestinalis Hymenolepis nana
Cryptosporidium sp Hymenolepis diminuta
Cyclospora cayetanensis Trichuris trichuria
Cystoisospora belli
Blastocystis sp

GIARDIA LAMBLIA
Tiene dos formas de vida
○ Trofozoito
○ Quiste
Ambas formas pueden ser eliminadas en heces
Trofozoito no puede vivir mucho tiempo en el exterior mientras que la
forma quística si.
La forma quística contamina frutas, verduras crudas y aguas.
Trofozoito Quiste
Patogenia :
○ 8 genotipos (A-H)
■ A y B son los que tienen mayor potencial zoonótico
○  Acción traumática por adhesión del disco suctor al enterocito
○ Acción enzimática por proteinasas (daño a enterocitos)
○ Acción tóxica que produce atrofia vellositaria
○ Barrera mecánica: tapiza la mucosa intestinal e interfiere la absorción
○ Ruptura de uniones celulares desorganiza las uniones celulares en la zona
occludens e incrementa la permeabilidad transepitelial.
○ lnduce : apoptosis
○ Induce : hiperplasia de las células caliciformes producen alteraciones en la
continuidad epitelial
○ Compite con el huésped por sales biliares, colesterol y fosfolípidos

ENTAMOEBA HISTOLYTICA
Parásito que vive en el intestino grueso, se presenta tambien en 2 formas:
Trofozoito o Quiste
Ambas estructuras pueden ser eliminadas en heces
La forma trofozoito no sobrevive en el medio exterior, la forma quística si.
Forma quística contamina las frutas y verduras y agua
Además de su hábitat (intestino grueso) los trofozítos, puede pasar al
torrente sanguíneo e ir a otros órganos. (Sobretodo hígado) Trofozoito Quiste
Patogenia:
○ Adhesión, efecto citopático dependiente de contacto y fagocitosis
○ Adhesión y lisis de células del hospedero (adhesinas y lectinas)
○ La lisis de la célula blanco por la actividad de las cisteína proteasas
■ se ha observado que su secreción es un factor importante para
determinar el grado de agresividad de los trofozoítos
○  El amebaporo es un péptido, en lisosomas o fagosomas que por
interacción aumenta la permeabilidad de la célula blanco
○ Proceso irritativo del colon.
236
CRIPTOSPORIDIUM SP
Agente de diarrea en el inmunodeprimido fundamentalmente
Coccideo, ciclo monoxeno
Forma infectante: Ooquiste
Intracelular obligado
Se mete en enterocito y se aísla de citoplasma por vacuola parasitófora
Se multiplica en una etapa asexual y después en una etapa asexual
Especies que han sido reportadas en infección en humanos:
○ C. hominis (70%)
○ C. parvum (20%)
○ Otro 10%:
- C. felis
- C. meleagridis (aves, mamíferos, humanos)
- C. canis
- C. muris
- C. ubiquitum

Patogenia:
○ Adhesión
○ Penetración
○ Ruptura de enterocitos
○ Infiltrado inflamatorio induce la liberación de citocinas e
interleucinas que atraen a los mediadores, alteran la absorción
de agua y sodio y potencian la secreción de agua y cloro.
■ Genera diarrea acuosa secretora

CYCLOSPORA CAYETANENSIS
Coccideo, ciclo monoxeno
Intracelular obligado
Reproducción con una etapa asexual y otra sexual
Forma en ooquiste
Observamos en materias fecales

Patogenia:
Invade a los enterocitos
Ooquiste
Liberan citocinas (IL-8) que activan a los fagocitos locales
- Atrae y recluta fagocitos
- Fagocitos reclutados liberan factores solubles que incrementan
la secreción intestinal de cloro y agua e inhiben su absorción
Afecta la secreción y absorción de las células epiteliales por
mediadores como histamina, serotonina y adenosina
Modula la actividad de los nervios entéricos por el factor
activador de plaquetas, prostaglandinas y leucotrienos
Inducen secreción intestinal mediada por neurotransmisores
Invasión, multiplicación y liberación de parásitos produce lisis de
los enterocitos infectados
LT activados:
• Afectan el crecimiento de las células epiteliales
• Producen atrofia de las vellosidades
• Producen hiperplasia de las criptas
• Aumenta el peristaltismo 237
• Disminuye absorción de nutrientes
CYCSTOISOSPORA BELLI
Coccideo
Vemos en materia fecal los ooquistes
Ciclo monoxeno
Ooquistes liberados en materia fecal son inmaduros pero después
maduran y presentan esporozoitos. Esa es la forma infectante. Ooquiste
Es un parásito intracelular

Patogenia
Las células parasitadas son destruidas en la mucosa del intestino
delgado
Intestino delgado puede encontrarse normal o aplanado, existiendo un
infiltrado celular
Por estudios histopatológicos se han documentado:
- Acortamientos de las vellosidades
- Hipertrofia de las criptas
- Infiltración de la lámina propia con eosinófilos
polimorfonucleares y linfocitos

BLASTOCYSTIS SP
Parásito con acción patógena controversial
Se considera que el elemento infectante es la forma quística
Pleomórfico (varias formas de presentación)
Se correlaciona el subtipo de Blastocystis con la virulencia
Subtipo 3 es el que más se encuentra en pacientes sintomáticos
Seguido por subtipo 1 y 2

Patogenia BLASTOCYSTIS
Altera la permeabilidad intestinal
Causa modificaciones en citoesqueleto
 Provoca apoptosis celular
ST4 y ST7 clivan IgA
Cisteín-proteasa :
- Posee un papel activo en la infección
- Interviene en procesos de daño tisular
- Evasión inmunitaria
- Inmunomodulación
- Ocasiona pérdida de fluidos
- Ocasiona inflamación intestinal
- Induce hiperplasia de células caliciformes

Microbioma intestinal es esencial para diversas funciones del

metabolismo y de la inmunidad innata y adquirida
- Potencial relación entre el parásito y las comunidades
microbianas intestinales específicas

238
MICROSPORIDIOS
Sobretodo en inmunodeprimidos
Reino de los hongos
En materia fecal vemos las esporas
Intracelular
Túbulo polar: Esporas Tubo polar extendido
○  Estructura interior enrollada en forma de espiral que es extendida
○  Es la que permite introducir el contenido de la célula parásita en la célula
parasitada

Patogenia
○  Aplanamiento de las vellosidades
○  Hiperplasia de criptas
○ Incremento de los linfocitos intraepiteliales
○ Desestructuración del epitelio
○ Mal absorción por disminución de superficie mucosa e inmadurez de las células
epiteliales de las vellosidades que reponen a las que se van destruyendo.

STRONGYLOIDES STERCORALIS
Helminto que ingresan al huésped a través de la piel como larva infectiva (filariforme)
Vive en mucosa intestinal, puesta de huevos en mucosa intestinal. Se liberan a luz intestinal y dan lugar a larvas
Reconocemos las larvas en la materia fecal
Etapa en exterior que puede seguir dos caminos: vida libre o forma parasitaria
Puede producir fenómeno de autoinfección.
Muy importante en inmunodeprimido ya que puede causar aumento de carga parasitaria muy severo

Patogenia
○  Lesiones se relacionan con
- Penetración cutánea de la forma infectiva
- Migración durante fase pulmonar
- Permanencia en la mucosa del intestino delgado
○ Hembras ponen huevos larvados en duodeno y yeyuno dando origen a larvas R1 Larvas
- Atraviesan la pared hacia la luz
- Producen lesiones mecánicas, histolíticas e irritativas
- Gran inflamación catarral con infiltrados de eosinófilos, células epitelioides y gigantocitos.
○ Congestión y edema provocan que las paredes intestinales incrementen su espesor y las vellosidades se
alarguen y achaten
- Mucosa se vuelve disfuncional
- Secreta abundante mucosa
- Aumenta peristaltismo
- Evacuacuines diarreicas, algunas veces con sangre
○  Casos mas graves
- Extensas lesiones necróticas
- Cuadro de suboclusión alta
- Infecciones bacterianas secundarias
○ Casos mortales
- Diseminacion abundante de hembras parásitas
y larvas que no se limita a tubo digestivo.
○ Muerte puede ocurrir por obstrucción intestinal alta, Cleo 239
paralítico o caquexia.
HYMENOLEPIS NANA
Es una tenia
Elemento diagnóstico: huevo embrionado
liberado con heces
Puede infectar al mismo huésped o ser ingerido
por insecto para ser luego pasado al humano
Tiene un cuerpo segmentado Huevo
Adultos

HYMENOLEPIS DIMINUTA
Tenia, parásito de ratas o ratones
Puede parasitar al hombre, vive en intestino
En heces se eliminan los huevos
Para continuar el ciclo deben ser ingeridos por artrópodos (ej: pulgas)
Dentro del insecto se forma la larva cisticercoide Huevo Estróbila
Luego será ingerida con el insecto por la boca
Infección sobretodo en niños o personas con trastornos psiquiátricos
Se fija por cabeza / escólex a pared intestinal
Cuerpo con varios segmentos (proglótides)
escolex
Patogenia (de Hymenolepis nana y diminuta)
Acción química
Libera el embrión hexacanto de vesículas que contienen gránulos
con capacidad lítica que actúan sobre las vellosidades intestinales
Produce deformidad, aplanamiento y destrucción
Acción traumática
Se fija a la oncosfera con sus ganchos y como consecuencia una
reacción inflamatoria
Acción tóxico-alérgica
Por absorción de productos metabólicos del parásito que actúan
en diferentes sitios del huésped.

TRICHURIS TRICHURA
Helminto con ciclo monoxeno
Eliminación de huevos anembrionados en heces, estos deben permanecer un
tiempo en la tierra con ciertas características para convertirse en huevos
embrionados y ser infectantes
Los adultos viven en intestino grueso, la parte anterior muy delgada que
se fija y atraviesa la pared intestinal
Huevo Adulto
Patogenia
Accion traumática
Penetración del extremo anterior en la mucosa intestinal. Se observa
hiperemia, reacción inflamatoria y eosinófilos en la zona afectada
Microtraumatismos incrementa el peristaltismo por afectación de los
plexos nerviosos
Favorece la presencia de diarrea y espasmos que originan cólicos
En infecciones masivas: probable distensión de músculos de la
240
mucosa rectal y elevadores del ano
- Ocasiona prolapso rectal.
 DIAGNÓSTICO
Coproparasitario:
• Conjunto de técnicas diagnósticas para la identificación de la mayoría de
los parásitos intestinales
• Pedimos seriado
- Ej: una muestra de materia fecal por semana por tres semanas
- Porque la eliminación de parásitos en materia fecal no es constante
Etapas:
▪ Examen macroscópico
▪ Examen directo
▪ Enriquecimiento
Coloraciones permanentes (complementario)
○ Ziehl Neelsen modificado o Safranina modificada
■ Pone en evidencia coccidios (C ryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora)
○ Tricrómica modificada o Gram chromotrope
■ Pone en evidencia M icrosporidios

Agentes quimiofluorescentes
- Blanco de Calcoflúor
Búsqueda de Coproantígenos
- Inmunofluorescencia
- ELISA
- Test inmunocromatográfico (IC)
Técnicas de biología molecular
- FilmArray
- Detecta Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia Lamblia, Entamoeba histolytica

Para diagnóstico de S trongyloides stercoralis :

• Métodos biológicos
- Ponen en evidencia particularidades de las larvas que tienen termotropismo y geotropismo positivo
- Ej: Método de Baermann, cultivo en placa de Agar, Harada-Mori
Biopsia intestinal con coloraciones específicas

TRATAMIENTO

PREVENCIÓN
Consumir agua potable o hervida
○ Potabilización del agua: proceso insuficiente para eliminación de Cryptosporidium spp y Microsporidios.
Evitar aguas de recreación
Consumir frutas y verduras crudas lavadas por arrastre o cocidas
Usar calzado
Lavar manos con agua y jabón antes de comer y luego de defecar
No defecar al aire libre, procurar saneamiento o alternativas seguras
Aumentar medidas de protección en algunas profesiones donde el riesgo de exposición es mayor 241 (ej:

veterinarios, tamberos, etc)

 31. Helmintiasis
transmitidas por el suelo
Otras manifestaciones de parásitos y hongos
gastrointestinales distintas a la diarrea

Gastrointestinales Extra Gastrointestinales

➔ Dolor abdominal ➔ Alteraciones de la esfera respiratoria :
➔ Distensión abdominal broncoespasmo
➔ Meteorismo ➔ Detenion del desarrollo pondo estructural
➔ Prurito anal ➔ Trastornos de la esfera cognitiva
➔ Estreñimiento, lienteria ➔ Nerviosisimo diurno y nocturno
➔ Pujos y tenesmos ➔ Bruxismo, insomnio
➔ Anorexia, Hiporexia ➔ Anemia
➔ Nausas y vómitos ➔ Alérgias : erupciones cutáneas, urticaria,
➔ Expulsion de parasitos eccematides acromiantes, prurito vulgar,
prurito nasal

Definición
Afecciones parasitarias producidas por helmintos nematodos, cuyas formas infectantes (huevos o larvas) se
encuentran en el suelo, donde cumplen una etapa de maduración.
➔ No son de notificación obligatoria
➔ Penetran por vía oral (huevos) o transcutánea (larvas)
➔ Enfermedades emergentes
➔ Diversidad de manifestaciones clínicas
➔ Pueden tener complicaciones graves
➔ Se diagnostican por coproparasitario
➔ Factor condicionante común: fecalismo ambiental
➔ Suelo contaminado con heces humanas, cuando existen condiciones de humedad, temperatura y riqueza
en detritus orgánicos adecuados para su sobrevida, maduración y desarrollo
➔ Consumidos por geofagia (habitual en niños pequeños)
➔ Hábito de Pica (ingestión compulsiva) también puede explicar en pacientes psiquiátricos

Importancia
Salud :
Afecta 1⁄3 población mundial., sobretodo niños. comprometiendo su crecimiento y desarrollo, especialmente
en comunidades más vulnerables
Ambiente :
Carencias en los sistemas de saneamiento que se manifiestan como fecalismo ambiental
Sociedad :
242
Conocimiento suficiente para realizar intervenciones para su control
Geohelmintiasis: cuales son?

Cryptosporidium
Nematodo de mayor tamaño en nuestro medio con un ciclo monoxeno
Hembras de ascaris mide 20-40 cm de longitud por 4 mm de diámetro de color
blanco
Extremidad posterior de la hembra es recta y del macho está incurvada ventralmente
Boca con 3 labios que se continúa con el esófago, intestino medio y recto y termina
en el ano
Musculatura polimiario
Células muy abundantes en muchas filas unidas y en capa continua que se proyectan
hacia la cavidad celómica y le otorgan una gran capacidad de movimientos
Luego de la cópula, el útero de la hembra se llena de millones de huevos ovoides o
redondos
● Estructura huevos:
○ Capa externa mamelonada y marrón
○ Capa media lisa y gruesa
○ Capa media fina o membrana vitelina

Huevos son evacuados con las heces y son

anembrionados
Luego de un período variable según las condiciones
ambientales (no menos de 15 días) se forma un embrión
o primer estado larvario L1 que muda dentro del huevo
a L2 infectable
Condiciones favorables para el desarrollo:
○ Suelo de tierra con materia orgánica e
inorgánica
○ Temperatura mayor a 28 grados
○ Ambiente sombrío y húmedo
○ Buen aporte de oxígeno

Cuando el ser humano ingiere los huevos infectantes, eclosionan en el duodeno.

Larvas atraviesan pared del intestino, por vía sanguínea llegan al hígado , luego siguen hasta los capilares
pulmonares y penetran en los alvéolos donde permanecen 1-2 semanas en el pulmón y mudan a L3 y L4.
Luego siguen por vía retrógrada bronco-traqueal y a nivel de la epiglotis llegan al tubo digestivo,
descendiendo al intestino delgado (hábitat definitivo)
Entre la ingestión de huevos infectantes y la eliminación de huevos por las heces pasan aprox 2 meses
 Una hembra puede poner aprox 300.000 huevos por día
Ascaris adulto puede vivir más de un año en el intestino humano
Los huevos son muy resistentes a los agentes químicos, pueden sobrevivir en formol al 10%
 Importante en niños preescolares
243
‘’Problema olvidado de gente olvidada’’
 Patogenia
Por adultos:
• Cuanto más ascaris, peor
• Movimientos antiperistálticos
• Daño mecánico (factor obstructivo)
• Acción expoliadora
Por larvas
• Síndrome de Löeffler (acción traumática y tóxica). En migración hay lesiones hepáticas y pulmonares,
micro hemorragias, exudados, infiltración por neutrófilos y eosinófilos, focos múltiples que
evolucionan en días acompañando la migración larvaria
• 3 patas:
- Respiratorio: tos, expectoración, disnea, estertores a la auscultación
- Hematológicas: eosinofilia, que puede acompañarse de aumento de VES y de la proteína C
reactiva
- Radiológico: infiltrados

tipos de acciones
Mecánica
• Irritación de la mucosa intestinal
• Obstrucción
- Formación de ovillos capaces de producir oclusión intestinal
- Migración aberrante

Expoliadora
• Importante en intensos y en niños pequeños
• Utilizan nutrientes del intestino
• Interfieren con la digestión

Tóxico-alérgica
• Los parásitos son mosaicos antigénicos
• Tanto adultos como larvas
• Antígenos de superficie, citoplasmáticos y metabólicos (Excreción/Secreción)
• Producen
- Alteraciones neurológicas
- Alteraciones dermatológicas

Bacterífera
• Migraciones larvarias inducen respuesta TH2 (aumento de IgE, eosinófilos, IgG4)
• Disminuyen linfocitos TH1 favoreciendo la susceptibilidad a las infecciones bacterianas
• IgE elevadas reduce la acción de polimorfonucleares favoreciendo infecciones
• En hígado y pulmón las larvas y sus antígenos, promueven una reacción granulomatosa con necrosis
central, facilitando el atrapamiento de bacterias y la producción de abscesos.

● Retardo en el crecimiento:
○ Varios trabajos asocian helmintiasis con retardo de crecimiento
● Disminución del rendimiento escolar:
○ Pruebas de memorias mejoran con tratamiento post antihelmíntico

En suma, las infecciones helmínticas intestinales tienen consecuencias negativas sobre la función cognitiva y
la capacidad de aprender desde el desarrollo físico deteriorado, el desarrollo intelectual afectado y el déficit
nutricional, que juntos llevan a un bajo rendimiento escolar.
244
Trichuris trichiura
Geohelminto, nematode
En el intestino grueso
Ciclo monoxeno sin migraciones parenquimatosas en el huésped
Gusanos adultos tiene una parte anterior fina y una porción posterior
gruesa
Miden menos de 5 cm de longitud, los machos son menores
Extremidad posterior enrollada hacia el lado ventral
Huevos eliminados con heces son alargados de color pardo, 50 x 25
micras aprox y presentan un tapón en cada polo
Anembrionados en puesta
Pueden evolucionar en exterior
Se desarrolla embrión
Al ingerir huevo embrionado eclosiona en la parte proximal del
intestino delgado Larvas se sitúan profundamente en vellosidades
intestinales donde maduran y luego van a su hábitat definitivo en
el ciego y colon ascendente.
Cada hembra pone entre 5 y 10 mil huevos
Pueden vivir entre 5 y 10 años

sintomatología
○ Dolor abdominal
○ Diarrea
○ Prolapso rectal

Strongyloides stercoralis
Nematode muy pequeño, Helminto con ciclo complejo,
Migraciones larvarias en huésped
Se transmite por vía transcutánea a través de larvas filariformes
Ciclo evolutivo presenta adultos parásitos y adultos de vida libre
Hembras partenogenéticas parásitas miden 2 mm de longitud viven en espesor de pared intestinal donde
ponen sus huevos parcialmente eclosionados que suelen eclosionar en el tejido
Larva rabditoide emergente pasa a la luz del intestino para ser evacuadas con las heces .
● Larvas:
○ Miden 250 micras de longitud
○ Poseen esófago rapditoide, cavidad bucal corta y estrecha y esbozo genital grande

Pueden evolucionar en Larva filariforme infectante que penetra los tegumentos humanos y migra o en adultos
de vida libre que pondrán huevos que originan larvas que pueden seguir en vida libre o ser parasitarias.
Larvas filariformes siempre se desarrollan en la capa superficial del suelo , para lo que requieren calor y
humedad .
Larvas:
○ Atraviesan la piel
○ Invaden venas y linfáticos locales
○ Llegan a circulación pulmonar
○ Atraviesan las paredes alveolares para llegar a los bronquios
○ Llega a la laringe
○ Pasa al tubo digestivo para quedar en el intestino delgado

Puede ocasionar:
○ Diarrea crónica con eosinofilia 245
○ Hiperinfección en inmunocomprometidos
 Patogenia
• Fenómenos inflamatorios en los puntos de entrada cutánea que ocasionan prurito
• Migración larvaria en parénquimas hepático y pulmonar (neumonitis)
• Invasión de la mucosa intestinal por hembras partenogenéticas y larvas que originan enteritis (diarrea y
dolor abdominal)
• Infecciones masivas con invasión de todo el intestino, incluso los conductos pancreático y biliar y posible
diseminación sistémica

Situación epidemiológica mundial

El mayor número de infecciones por HTS se observa en:
○ África subsahariana
○ China y Este de Asia
○ América Latina y el Caribe

Región de las Américas:

○ 26 millones de niños escolares y preescolares con riesgo de sufrir infecciones por HTS en los 30 países de
la región

diagnóstico
• PARA TRICOCEFALOSIS Y ASCARIDIASIS:
Examen con técnicas de enriquecimiento o concentración, observado por técnicos entrenados
No requiere previa preparación del paciente
Equipos comerciales que facilitan manipulación pero encarecen procedimiento y no agregan mejoras en
sensibilidad.

• PARA ESTRONGILOIDIASIS:
Métodos complementarios
Método de Baermann clásico o modificado
Harada-Mori (busca embrionar huevos y larvas)
Cultivo en placa de Agar

Tratamiento

Como se controla la gastroenteritis?

Educación en salud para reducir la
infección humana y la contaminación
ambiental
Saneamiento para controlar la contaminación ambiental
Tratamiento de los individuos parasitados para reducir los niveles de infección y morbilidad.

246
32. OTRAS MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES
Además de la diarrea, otras manifestaciones clínicas asociadas a la enteroparasitosis son:

Gastrointestinales:
➔ Dolor abdominal
➔ Distensión abdominal
➔ Meteorismo
➔ Prurito anal, perineal, vulvar y nasal; característico de oxiuriasis
➔  Estreñimiento, lienteria (diarrea en la que aparecen trozos de alimentos no digeridos)
➔  Pujos y tenesmos
➔  Anorexia, hiperorexia
➔  Náuseas y vómitos
➔  Expulsión de parásitos - por ejemplo en ascaris, oxiuros y tenias

Extra intestinales:
➔ Alteraciones de la esfera respiratoria: Broncoespasmo
➔ Trastornos del crecimiento pondo estatural
➔ Trastornos de la esfera cognitiva
➔ Nerviosismo diurno y nocturno
➔ Bruxismo: por espinas irritativas como parasitosis intestinales
➔ Alérgicas: erupciones cutáneas y eccematides acromiantes (dermatitis con causa desconocida)
➔ Adelgazamiento: característico de teniasis
➔ Asintomáticos: importante si es manipulador de alimentos

HELMINTIASISS INTESTINALES !
Oxiuriasis: Enterobius vermicularis (oxiuro)

Helmintos transmitidos por el suelo:

• Ascaridiasis: Ascaris lumbricoides
• Tricocefalosis: Trichuris trichiura
• Estrongiloidiasis: Strongyloides stercoralis
• Teniasis: Tenia saginata
• Himenolepiasis: Hymenolepis nana
• Distomatosis: Fasciola hepática

247
Enterobius vermicularis:
Es un nematodo parásito exclusivo del hombre de distribución mundial, que
provoca la enfermedad oxiuriasis.

Huevo: Ooquiste
➔ Ovalados, asimétricos, de 50 micras de longitud.
➔ Poseen una cubierta lisa, incolora, refringente.
➔ Dentro de los huevos se desarrolla el embrión.

Adulto:
➔ Cuerpo blanquecino, filiforme y cilíndrico
➔ Extremo anterior: cónico y presenta dos expansiones
cuticulares vesiculosas.
➔ Extremo posterior:
○  Hembra: largo y afilado (se denomina oxiuro, que significa “cola fina”)
○  Macho: incurvado ventralmente
➔ A ambos lados poseen una prominencia cuticular en forma de cresta triangular
muy característica para identificarlo en cortes transversales.
➔ Las hembras son ovovivíparas (ponen huevos ya embrionados).

Ciclo: !
(los números no coinciden con la figura - empezamos por el 2 de la figura)
1. Los humanos ingerimos los huevos infectantes.
2. Cuando estos llegan al duodeno, liberan el embrión.
3. El embrión progresa por el intestino delgado, presenta dos mudas y aumenta de tamaño
hasta llegar al estado adulto.
4. Este se localiza en el ciego, parte final del íleon, parte
inicial del colon ascendente y apéndice, adhiriéndose a
la pared con sus labios.
5. La forma adulta cópula, lo que va a formar, en la
hembra, un saco lleno de huevos.
6. Luego las hembras se van a desprender de la mucosa
intestinal y van a migrar por el intestino grueso,
principalmente durante la noche, hasta llegar al ano.
7. Una vez ahi, salen y relizan la oviposicion en la region
anal (de aproximadamente 10.000 huevos por cada
hembra).
8. Luego de poner los huevos, las hembras mueren.
9. En el microclima de la zona perianal, los huevos se
hacen infectantes en 4-6 horas. Estos son muy livianos y
se diseminan fácilmente en la ropa interior, ropa de
cama, suelo y otras superficies (toallas, juguetes, etc).

10. El ciclo se completa cuando el humano luego de

contactar con su región perianal, se lleva las manos a la
boca (esto ocurre principalmente en los niños).

248
Método de diagnóstico: !
Se lleva a cabo la técnica de Graham, utilizando una espátula adhesiva o pin worm collection, para
recolectar los huevos de la región perianal. Lo ideal es hacerlo a primera hora de la mañana, antes de
movilizar el intestino, antes de levantarse de la cama, antes de higienizarse para aumentar las chances de
detección de la parasitosis, durante tres días consecutivos. Luego se procede a la observación microscópica
del material con bajo aumento (10X).

transmisión:
Es una infección de elevada contagiosidad que provoca un intenso prurito anal, lo que favorece el rascado y
los huevos pueden quedar debajo de las uñas.

➔ Heteroinfección entre las personas

➔ Autoinfección externa exógena: por ciclo ano-mano-boca y onicofagia (comerse las uñas).
➔ Autoinfección interna o retrógrada: los huevos eclosionan en el margen anal y las larvas penetrar en
intestino, remontando el colon para localizarse en la región ceco-apendicular.

Patogenia:
★ Acción química o toxicoalérgica: hipersensibilidad a productos expulsados por los helmintos.
★ Acción mecánica: irritación por mordeduras de los parásitos.
★ Acción bacterífera: sobreinfección bacteriana por prurito intenso.

Es relativamente común la presencia de oxiuros en apéndices extirpados por apendicitis, porque los
gusanos provocan microtraumatismos en la pared apendicular que constituye puerta de entrada a
gérmenes intestinales que desencadenan la inflamación del apéndice. En el corte transversal del apéndice,
se reconocen por las aletas transversales que recorren en forma longitudinal su cuerpo.

Control: !
●  Medidas higiénicas personales: evitar onicofagia, corte y cepillado de uñas.
●  Medidas sanitarias generales: limpieza minuciosa en baños y dormitorios
●  Tratamiento a grupo familiar si hay oxiurosis en flia

249
 teniasis:
En general, son infecciones únicas, pero pueden ser múltiples.
achatado dorso -ventralmente.Las tenias pertenecen al filo Platelmintos (gusano plano), clase Cestoda (el
tegumento protege de jugos digestivos) y filo Taenia (que les da el nombre).
Son de vida exclusivamente parásita, no tienen cavidad general, son acelomados (carente de cavidad
general) y hermafroditas.
Su cuerpo está segmentado en tres pares:
• Escólex: cabeza con órganos de fijación.
• Cuello: es corto, fino, y a ese nivel se produce el crecimiento del parásito.
• Estróbila: es la parte más posterior (cuerpo) con forma de cadena segmentada. Está constituida por
segmentos o proglótidos, cada uno de los cuales posee una relativa autonomía y está separado de los
segmentos adyacentes por un surco transversal. Las porciones más proximales son inmaduros, más anchos
que largos y carecen de estructuras genitales diferenciadas. Los segmentos más distales son más largos
que anchos y tienen el aparato genital completamente desarrollado; se puede observar el útero medial
con sus ramificaciones laterales que contienen muchos huevos. En el borde de cada segmento se observa
una saliente o poro genital.

Patogenia: !
➔ Accion mecánica : adhesión del escólex
➔ Accion química : absorción de sustancias del helminto
➔ Accion expoliadora : sustracción de nutrientes
➔ Accion bacterífera : arraste de bacterias

Ciclo: !
1. Los huevos y proglótides grávidos se excretan con las heces hacia el ambiente, contaminando vegetales y
agua.

2. El ganado vacuno en la Tenia saginata o el porcino en la Tenia solium ingieren los huevos a través de los
vegetales contaminados.

3. En el intestino de los hospedadores intermediarios, el embrión u oncosfera eclosiona, penetrando en la

pared intestinal y dirigiéndose hacia la musculatura. En el músculo, se transforman en cisticercos.

4. Al ingerir carne cruda o mal cocida, los

humanos nos infectamos.

5. En el intestino delgado, se libera la

oncosfera del cisticerco, y se transforma
en la forma adulta. Esta se adhiere al
intestino por medio de sus ventosas.

6. Finalmente, la forma adulta libera

proglótides en el intestino del hospedero
definitivo, que se liberan con las heces al
ambiente, cerrando el ciclo.

250
 Tenia saginata:
Platelminto responsable de la enfermedad solitaria.

Huevos:
➢ Sub esféricos, de color marrón y miden 30 x 40 micras.
➢ Tienen una cubierta gruesa radiada.
➢ Contienen en su interior un embrión hexacanto con 3 pares o 6 ganchos
Al ser ingerido por el hospedero intermediario (vaca), los huevos van a eclosionar en
el intestino.
El embrión hexacanto libre va a atravesar la pared intestinal para llegar al hígado por
vía sanguínea. Sigue hasta alcanzar cavidades cardiacas derechas, va a la circulación
pulmonar y cavidades cardiacas izquierdas.
A partir de ahí, se pueden distribuir en la circulación sistémica, y se localizan
preferentemente en los músculos esqueléticos.

Larva o Cisticerco:
Se forma luego de los 30-40 días de ingresado al hospedero intermediario.
➢ Vesícula redondeada bien desarrollada
➢ Mide unos pocos milímetros
➢ Contiene líquido y el escólex invaginado de la futura tenia adulta.
El ser humano se infecta al ingerir el cisticerco, que se llama cysticercus bovis con la
carne vacuna cruda o insuficientemente cocida.
En contacto con los jugos digestivos, la larva se desinvagina y el escólex se adhiere
con sus ventosas a la mucosa de la parte alta del intestino delgado y comienza a
producir los segmentos.
Luego de dos a tres meses, se ha formado la tenia adulta.

Adulto:
Se visualizan por microscopía electrónica.
➢  Superficie con microvellosidades y canales o poros.
➢  Capa muscular con haces musculares y longitudinales, que le
otorgan autonomía de movimiento.
➢  Poseen un parénquima rico en sales de calcio, que le da el color
blanquecino al parásito.
➢  En la zona central del parénquima se ubican los órganos genitales
femenino y masculino.
➢  En los últimos segmentos, el útero grávido es ramificado a partir
del tubo mediano longitudinal.
➢  Los huevos se originan por autofecundación o fecundación
cruzada entre segmentos.
➢  Posteriormente van a aparecer los segmentos grávidos en las
materias fecales.

Clínica: !
Los pacientes suelen consultar por expulsión de segmentos por el intestino, y casi la mitad de los pacientes
llevaba más de un año de parasitismo.
●Dolor abdominal
● Nerviosismo
● Cefaleas
● Diarrea solo en 25%
La Tenia saginata es el único agente de teniasis en Uruguay. La prevalencia no se conoce del todo, pero
sabemos que hay 200 casos humanos en una década. Permanece subdiagnosticada en animales, 251por lo que
las carnes deben ingerirse bien cocidas.
 Tenia solium:
Platelminto parásito que produce la enfermedad cisticercosis.

Ciclo :
Ocurre algo parecido pero en este caso, el hospedero intermediario es el cerdo, cuyos cisticercos se
denominan cysticercus cellulosae. Los huevos de tenias pueden sobrevivir varios meses en el medio exterior,
permaneciendo disponibles para ser ingeridos por el ganado.
El parásito llega al humano por la ingestión de huevos con agua o alimentos contaminados, generando
teniasis intestinal.
A su vez, puede que ocurra la eclosión de los huevos que se desprenden de los segmentos grávidos,
albergando la forma larvaria, y generando una cisticercosis (se estudiará en el capítulo de parasitosis del SNC

Clínica: !
Polimorfa
● Síntomas generales (sobretodo trastornos del apetito como hiporexia y adelgazamiento)
●  Dolor abdominal ○ Síntomas alérgicos (prurito anal o urticaria)
●  Patologías del SNC (vamos a estudiar más adelante)
Las teniasis por T. solium son frecuente en comunidades armenias o libanesas en Uruguay, ya que tienen
costumbres de ingerir platos típicos a base de carne cruda. También se puede adquirir en personas que no
mastican bien la carne, ya que ingieren cisticercos. Afortunadamente, no se detectan casos en Uruguay
desde hace 60 años.

Control de las teniasis: medidas individuales como cocinar bien las carnes y evitar la defecación a cielo abierto,
y medidas colectivas como la mejora del saneamiento y el control veterinario en mataderos.
252
 Hymenolepiasis:
Es la enfermedad generada por los parásitos del género Hymenolepis, clase Cestoda y filo Platelmintos.
Son hermafroditas y se caracterizan por ser tenias pequeñitas.
Las más comunes son H. nana e H. diminuta.

Hymenolepis nana :
Tenia enana

Huevo:
➢Son elipsoides, incoloros y miden de 30-50 micras.
➢Poseen 4-8 filamentos que emergen de cada polo
➢Contienen embrión hexacanto.

Eclosionan en la parte alta del intestino delgado y el embrión penetra la mucosa a ese nivel y se transforma en
cisticercoide.

Larva o cisticercoide:
Pasa a la luz intestinal y se fija por su escólex a la zona distal del íleon, donde se desarrolla el estado adulto.

Adulto:
➢  Mide unos 2cm
➢  Posee 4 ventosas redondas y un rostelo retráctil armado con una corona de
20-30 ganchos
➢  Cuello largo y fino
➢  Proglótides que se van ensanchando hacia la extremidad distal del gusano.

➢  Vive en mitad distal del intestino delgado, a cuya mucosa está fijado.
➢  No tienen sistema digestivo, se alimentan por absorción de nutrientes del
contenido intestinal.
➢  Los segmentos grávidos se desprenden y desintegran antes de ser
evacuados al exterior, de modo que en las heces se observan los huevos.

Transmisión: !
● Contaminación fecal-oral: agua o alimentos contaminados, o de la ingestión de cisticercoides en pulgas o
gorgojos infectados.
● Autoinfección interna: principalmente en individuos con tránsito intestinal lento. Los huevos eclosionan en
el intestino liberando las oncosferas, que se fijan a las vellosidades intestinales y se transforman directamente
en cisticercoides.

patogénia:!
❏ Acción mecánica: cisticercoides y adultos en intestino delgado (enteritis, dolor abdominal, flatulencias).
❏ Acción tóxico alérgica: por productos metabólicos del helminto.
❏ Acción expoliadora: depende del número de parásitos (pérdida de peso o repercusión general).

253
Por lo tanto, el ser humano es el hospedero intermediario, ya que alberga la forma larvaria, y definitivo, porque
alberga la forma adulta.
Sin embargo, H. nana también puede utilizar algunos insectos (larvas de pulgas o gorgojos) como hospederos
intermediarios.
Estos se contagian al ingerir los huevos y desarrollan cisticercoides.
El humano ingiere de forma accidental estos insectos con las larvas, y se infecta.

A su vez, otro ejemplo de hospedero definitivo es el roedor.

Metodos de diagnóstico :
Examen coproparasitario:
Se deben utilizar recipientes de plástico o específicos con conservantes, no pueden ser de vidrio. Se llevan a
cabo técnicas de sedimentación o centrifugación para concentrar los parásitos existentes.
Las expectativas del diagnóstico parasitológico son la confiabilidad de los resultados por parte del médico, la
simplicidad en la recolección del lado del paciente, y el bajo costo y la fácil interpretación en cuanto al
laboratorio.

Recomendaciones:
●  El diagnóstico confirmado de enteroparasitosis siempre es preferible a la terapia empírica.
●  Un examen coproparasitario aislado negativo tiene valor relativo.
●  El estudio completo de parasitosis intestinales incluye coproparasitario seriado (una muestra por semana por
tres semanas) y el método de la espátula adhesiva para oxiurosis.
●  No desechar materiales que el paciente afirma estar expulsando: siempre enviar al laboratorio.
●  Parasitosis ilusorias: los pacientes expulsan muchas veces elementos que no son parasitarios pero
ellos tienen desconfianza, entonces lo mejor es llevar a laboratorio para poder realizar el diagnóstico más
certero.
TRATAMIENTO

254
33. GLICOPEPTIDOS
Mecanismos de acción:
-  Ocurre en la etapa final de la síntesis de peptidoglicano
- Actúa en un sitio cercano al de acción de los betalactámicos
-  Actúan en el extremo D-ala D-ala, siendo el sitio donde se unen las PBP para continuar la síntesis del
peptidoglicano
- Son BACTERICIDA
- Fármacos de uso restringido reservado para el ámbito intrahospitalario
- Eliminación renal.
- Son concentración y tiempo dependientes
- Espectro reducido de acción

➔ Stapyhilococus Aurus Metilino Resistentes.

➔ Streptococus Pneumoniae resistente a Beta Lactàmicos.
➔ Enterococos Multirresistentes.
➔ Colitis Pseudomembranosa por Clostridium Difficile, como alternativa al Metronidazol.
➔ Microorganismos multiresistentes
➔ Casos de Meningitis por Streptococus Pneumoniae asociado a Cefalosporinas de tercera Generación.
-  Microorganismos resistentes Natural:
-  Enterobacteria
-  BGN no fermentadores
-  Enterococcus gallinarum
-  Algunas especies de clostridium
➢ Estos casos particularmente lo que sucede es que la molécula de los glicopéptidos
es muy grande por lo cual es incapaz de atravesar la membrana externa de los gram negativos
y así alcanzar su sitio blanco.

255
 VANCOMICINA !
➔  Es uno de los más utilizados
➔  Bactericida
➔  espectro reducido GRAM POSITIVAS
➔  Por su toxicidad fue relegada pero hoy en día es una de las principales opciones terapéuticas frente a SAMR
➔  Administración intravenosa ,oral, NUNCA por vía intramuscular, gran volumen de distribución ,ya que
aparece en diferentes líquidos corporales( LCR, líquido pleural, sinovial)
➔ Escasa penetración intracelular

TEICOPLANINA !
➔  Estructura y un espectro similar a la vancomicina
➔ Se liga mejor a las proteínas plasmáticas que la vancomicina, confiriendo una mayor semivida en plasma
➔ Penetración ósea mayor que la vancomicina
➔ Utiliza mayoritariamente para tratamientos prolongados, ya que tiene menor toxicidad
➔ Principal efecto adverso: Erupción cutánea.

EFECTOS ADVERSOS !
• Reacciones de hipersensibilidad
• Disfunción auditiva, no es permanente
• Máculas cutáneas
• Anafilaxia

256
 Mecanismos de Resistencia !
— Mecanismos de resistencia que presenta en los géneros de staphylococcus y enterococos
—  S. aureus presentan una sensibilidad elevada,
aunque recientemente aparecieron casos con
resistencia a ellos.
— También podemos ver una sensibilidad a la
vancomicina o una resistencia intermedia a la
teicoplanina lo cual se asocia en la alteración de la
estructura del PG, se observa principalmente en
estafilococo coagulasa negativos

— Comienzan a surgir aislamientos staphylococcus que presentan resistencia intermedia a glicopéptido

-  Estafilococos áureos de sensibilidad intermedia a los glicopéptidos GISA

- S. aureus de sensibilidad intermedia a la vancomicina de expresión heterogénea hVISA
➔  ej: existen aislamientos de estafilococos áureos que son categorizados como sensibles dado
que su concentración en inhibitoria mínima es menor a 2 miligramos litro como puede
observarse en la tabla, pero que a su vez presentan subpoblaciones minoritarias que expresan
una concentración historia mínima de la vancomicina mayor a 2 miligramos litros los cuales
presentan una hetero resistencia a los glicopéptidos
➔  Las hVISA son más frecuentes que las que poseen una expresión homogénea.
➔  También puede presentar resistencia a la teicoplanina

- Estos aislamientos se denominan 'staphylococcus aureus' de sensible intermedia a

la vancomicina VISA.
➔  Se cree que evolucionaron a partir de los hVISA
➔  No es estable en ausencia de glicopéptidos por lo que este fenotipo puede revertirse a
sensible tras sus cultivos en medios sin glicopéptidos.

★ Se asocia a una peor respuesta clínica en infecciones graves y se sugiere la

búsqueda de estos fenotipos en infecciones graves que no responden adecuadamente a una terapia inicial
con el glicopéptidos.

TECNICAS UTILIZADAS PARA DETECTAR LA SENSIBILIDAD:

- La técnica antibiograma por disco difusión no permite diferenciar aislamientos de staphylococcus sensibles
a vancomicina de cepas VISA, ni tampoco distinguir cepas resistentes a los glicopéptidos, por lo que es
recomendable siempre realizar un antibiograma por microdilución para determinar la CIM.
257
MECANISMO DE RESISTENCIA VISA Y hVISA
➔Algunos genes presentban una expresión que estaba levemente alterada sobre todo aquellos genes que
codifican para autolisinas o PBP las cuales tienen funciones de transpeptidasa, glicosilasas o también algunos
genes que forman parte de sistemas reguladores o de ARN polimerasas y se cree que la combinación de
determinaciones D-alanina D-alanina libres podrían producirse debido a la alteración de estos genes.
➔  Las cepas VISA poseen un engrosamiento de la pared celular por lo que esta característica sería la
responsable de la resistencia a la vancomicina
➔  Aumento de alguno de los componentes en la pared como acetilglucosamina y en acetil pentapéptido.
➔  Se ve modificada los niveles de autolisis y recambio de pared celular.
➔  Este cambio morfológico llevaría a una acumulación de moléculas de vancomicina que se encuentran
unidas a la pared, por lo cual disminuiría la entrada a los glicopéptidos a través de las capas de PG.
➔  Aumento de los compuestos D-alanina D- alanina, por lo que las moléculas de vancomicina quedarían
retenidas a estos residuos dianas que se encuentran libres.

VSSA estafilococos aureus sensible a la vancomicina !

➔ Podemos observar que el PG la capa es fina en comparación con un aislamiento VISA donde la pared de
PG es muchísimo más gruesa

Staphylococcus aureus vancomicina resistente !

➔ Raros.
➔ Gran relevancia clínica.
➔ Aislamientos que presentan una CIM mayor a 16 para vancomicina, mayor a 32 en el caso de teicoplanina.
➔ S. aureus asociado a multirresistencia (se asocia a un operon van que es similar al encontrado en
enterococcus, el cual es un mecanismo de resistencia transferible).

258
 Enterococos resistentes a vancomicina (EVR) !

➔ Se aíslan en comunidad, principalmente a partir de muestra intestinal.

➔ Cuando se aíslan en el hospital se encuentran a pacientes internados en cuidados intensivos.
➔ Estos MO presentan resistencia natural.
➔ Tabla, se observan los principales fenotipos Van, siendo los más frecuentes A,B y C.

Van A codificado en un plásmido, confiere altos niveles de resistencia a vancomicina y teicoplanina.

Van B generalmente se encuentra a nivel cromosómico pero puede encontrarse en un plásmido, resistencia
moderada o de alto nivel a la vancomicina pero no a la teicoplanina.

Van C están codificados en el cromosoma, confiere bajos niveles de resistencia a vancomicina.

Van D,E y G codificados a nivel del cromosoma, Van D confiere resistencia moderada a vancomicina y muy
baja a teicoplanina. Van E y G resistencia de bajo nivel a ambos tipos de glicopéptidos.
- Se han descrito 9 tipos de resistencia a glicopéptidos en los enterococos debido a estos genes Van,
8 corresponden a resistencia adquirida, mientras que Van C es de característica intrínseca.

A: podemos observar cómo funcionan los glicopéptidos.

Viendo como la vancomicina se une a la porción distal de D-
ala D-ala.

B: podemos ver cómo funcionan los genotipos Van,

ocurriendo una modificación de los extremos D-alanina el
cual es substituido por una D-ala D-lactato o
D-serina, los cuales no se unen
eficientemente a los glicopéptidos
confiriendo una resistencia y continuar así
con la síntesis del peptidoglicano.

259
La vancomicina se une a los pentapéptidos
con las terminales D-ala D-ala bloqueando la
biosíntesis de la pared celular.

Podemos observar la estructura génica detrás

de los fenotipos Van. Consiste en 1 operon (se
denomina el operón Van) es un conjunto de
genes los cuales tienen un sistema regulador
(Van R y Van S) los cuales responden frente a
la presencia de vancomicina y a la alteración
de la membrana celular.

Este estímulo activa los genes VanH, A/B, X entre otros. Particularmente Van X su función es de una peptidasa
que lo que hace es cortar los extremos D-alanina D-alanina, resultando en una D-alanina libre.
Además, Van H codifica una proteína que es responsable de la y luego comienza la expresión de las proteínas
Van A/B las cuales son unas que van a ligar la D- alanina que fue recientemente clivada a la nueva terminal D-
lactato, las cuales forman una terminal D-alanina D-lactato tiene baja afinidad por la vancomicina.

•  Podemos ver el D-ala D-ala sensible el cual se uniría a la vancomicina.

•  Abajo los resistentes que tienen la terminal D-lactato, los cuales no se unirían a la vancomicina.
• La terminal D-alanina D-lactato (dependiendo del operon que tengan) disminuye la afinidad por la
vancomicina en 1000 veces.
• Terminal D-alanina D-serina (otro tipo de genes Van involucrados) disminuyen la afinidad por la vancomicina
hasta 7 veces.
• Al finalizar el operon se puede encontrar un gen Van Z, confiere leve resistencia a la teicoplanina.

Resistencia a Glicopeptidos : Uruguay !

➔ Existen guías de prevención y control
de enterococos resistente a vancomicina
elaborado por el ministerio de salud
pública y el fondo nacional de recursos.
En estas guías se detallan que se han hecho estudios y la búsqueda de enterococos residente vancomicina si
se ha encontrado en pacientes que se encontraban colonizados, en pacientes que presentaban diálisis crónica.

➔ Hay un trabajo en el cual notifica tres infecciones por enterococcus faecium resistente a la vancomicina a
principios del año 2000 aislados a partir de urocultivo, líquido peritoneal o líquido de diálisis peritoneal y de
hemocultivo. Estos aislamientos presentaban también resistencia a la vancomicina y teicoplanina y se asociaron
a un genotipo que era Van A.

➔  Se realizó estudio de prevalencia donde se observó que en pacientes que presentaban hemodiálisis crónica
el 8% se encontraban colonizados por enterococo resistente a vancomicina y el 35% de estos centros
presentaron pacientes con procesos infecciosos por enterococo faecium o faecalis resistentes a la vancomicina.

Factores de riesgo para una infeccion por enterococcus resistente a vancomicina : !

Utilización previa de antibióticos principalmente cefalosporinas, clindamicina , fluoroquinolonas y
vancomicina.
Tiempo de exposición y el número de antibióticos recibidos.
Internaciones y colonizaciones previas por estos MO, principalmente internados en unidades de cuidados
intensivos, pacientes hematoncológicos, receptores de trasplantes o con insuficiencia renal.
260
 34. ESTUDIO MICOLOGICO
DE LCR
Dentro de las infecciones micológicas o parasitarias del SNC en inmunodeprimidos, la más frecuente por
excelencia es la criptococosis; una infección ecológica provocada por hongos del género Cryptococcus.
El conocimiento del diagnóstico micológico, sus aciertos y limitaciones son fundamentales en el manejo de
estos pacientes.
El procedimiento consta en una etapa preanalítica, analitica y postanalitica.

Etapa preanalítica:
El médico clínico, una vez que realiza la punción lumbar, debe colocar la muestra en un recipiente para
LCR esteril.
Se deben mantener las condiciones de esterilidad, asegurándose que el tubo esté correctamente cerrado.
Los datos patronímicos del paciente deben estar en el tubo y la orden. En la orden, se deben señalar los
estudios que se solicitan y aclarar datos clínicos relevantes, que pueden ayudar al médico laboratorista o
micólogo a realizar el diagnóstico.

El transporte debe realizarse en condiciones apropiadas; el tubo debe colocarse de manera vertical en una
gradilla, transportarse en un contenedor para muestras biológicas manteniendo la cadena de frío, lo antes
posible, en un lapso menor a 2 hs de extraído.

Una vez que llega al laboratorio, el que recibe la muestra debe verificar que el tubo contenedor de LCR
esté en condiciones óptimas. No debe estar abierto o derramado, ya que puede comprometer la
esterilidad de la muestra. A su vez, debe asegurarse que los datos patronímicos de la orden deben
coincidir con los de la muestra.

La mesada o cámara de flujo laminar donde se va a procesar la muestra debe ser limpiada con alcohol al
90%. El médico laboratorista o micólogo que vaya a realizar el diagnóstico debe utilizar una túnica que
cubra los puños y guantes de higiene.

Etapa analitica:
La muestra va a ser colocada en tubo cónico esteril para centrifugadora.
Luego se va a centrifugar a temperatura ambiente a 2000 rpm durante 10 minutos.
Lo que se busca es que todas las células y estructuras levaduriformes queden en el sedimento.
Con una pipeta esteril, se tomó el sobrenadante que se encuentra inmediatamente por encima del
sedimento, el cual se utilizara para los cultivos micológicos.
El sedimento se utilizará para la observación directa al microscopio óptico, tanto en fresco como con tinta
china.

261
 Procedimiento
Aquí tenemos el tubo cónico con la muestra ya centrifugada, donde se puede
observar el sobrenadante o pellet en el fondo.

Destapamos el tubo de rosca, intentando mantener las condiciones de

esterilidad.

Utilizamos una pipeta Pasteur esteril para recoger un poco de muestra.

Volvemos a tapar el tubo de rosca para intentar seguir manteniéndolo esteril.

La porción de muestra que tomamos con la pipeta la vamos a colocar en los

medios de cultivo micológicos.

Primero se saca el algodón que está tapando el tubo con el medio, liberamos el
contenido de la pipeta inclinando un poco el tubo,y volvemos a colocar el
algodón.

Los medios que vamos a utilizar son:

- Medio Sabouraud
-  Medio Sabouraud Cloranfenicol
-  Medio Sabouraud cicloheximida

Posteriormente a la siembra en los cultivos micológicos, se toma el sedimento

o pellet que queda en el fondo del tubo cónico esteril, con la misma jeringa.

Esta porción de muestra de LCR es colocada en un portaobjetos, el cual se va a

utilizar para la observación al microscopio óptico.

En este caso, utilizamos la técnica de la tinta china.

Se coloca una gota de tinta china en el cubreobjetos, y la homogeneizamos
con la gota de LCR que se encuentra en el portaobjetos.

Por último, cubrimos la preparación con el cubreobjeto, y ya está listo para ser
observado al microscopio óptico.

262
Observación al microscopio óptico: !
La tinta china es un método de contraste que permite
visualizar el polisacárido capsular.
Vamos a ver el caso de que el paciente tenga una
Criptococosis, es decir, una infección por un hongo del
género Cryptococcus.
Al microscopio óptico, utilizando la técnica de la tinta china,
se van a observar levaduras capsuladas, debido a la
cápsula refringente.

Cultivo: !
La muestra se siembra en Cloranfenical y Agar Sabouraud cicloheximida. Estos cultivos deben colocarse en
una estufa a dos temperaturas; 28 y 37oC.
Algunas preguntas para la discusión sobre Cryptococcus spp.:
-  ¿Es la única levadura capsulada?
-  ¿Por qué se cultiva a 37oC?
-  ¿Qué espera encontrar en el cultivo con Cicloheximida?
-  ¿Cómo continuaría su estudio en el laboratorio? ¿Qué pruebas bioquímicas realizará?

Medio Agar Sabouraud dextrosa-peptona: Es un medio

glucosado y peptonado, en el cual crecen los hongos
capaces de producir patologías en el ser humano.
Este es el crecimiento que se va a observar luego de
72-96 hs. Estas colonias de tipo mucilaginosas,
blanquecinas y cremosas, se deslizan a través del medio
de cultivo, debido a la cápsula.

Pruebas bioquímicas: !
Para continuar con el diagnóstico micológico.

❖  Características macro y micro morfológicas: Se deben observar las características del cultivo y la
microscopía óptica.

❖  Sensibilidad a la cicloheximida: Algunos hongos no crecen en medios con cicloheximida. Por ejemplo,
Cryptococcus es sensible, por lo que va a crecer en los otros dos medios pero no en este.

❖  Actividad Ureasa: Se siembra la muestra en un medio que contiene urea. Si tiene actividad ureasa como
Cryptococcus, va a desdoblar la urea presente en el medio en dióxido de carbono y amonio. El amonio lo que
genera es un incremento del pH del medio, produciendo un cambio de color a fucsia. Esto se realiza en cultivo
con una temperatura de 37oC durante 6 hs o 28oC durante 3 días.

❖  Actividad fenol oxidasa: Aquellos hognos como Cryptococcus con este tipo de actividad, producen
melanina, que tiene un color marron o negro, a partir de compuestos difenolicos. La producción mediante la
prueba de la L-dopa-citrato férrico, es realizada por la enzima fenoloxidasa, cuando se cultiva a una
temperatura de 28oC por 3 días.

❖  Asimilación del inositol: Se colocan discos de inositol en un medio pobre como Yeast Nitrogen Base (YSB), y
se siembra la muestra por inclusión. Si crecen hongos como Cryptococcus alrededor del inositol, entonces nos
indica que el hongo utiliza al inositol como fuente de hidratos de carbono.
263
Reacción fenol oxidasa en medio cafeico:

A la izquierda tenemos una colonia de Cryptococcus, la

cual desdobla los compuestos fenólicos presentes en el
medio, produciendo un pigmento color marrón.
A la derecha, tenemos una colonia de Candida, que no
desdobla los compuestos fenolicos, por lo que no se
torna de color marron.

Reacción Ureasa en medio Christensen:

Cryptococcus desdobla la urea en CO2 y amonio. El amonio produce
un viraje del pH a color fucsia.

Caracterización a nivel de especie: !

Ya sabemos que la levadura pertenece al género Cryptococcus, pero
debemos continuar con el diagnóstico, para lo que utilizaremos otras
dos grandes pruebas.

❖ Capacidad de utilizar D propina como única fuente de nitrógeno: Es utilizada por Cryptococcus gatti.
Esta especie crece alrededor del disco de D-prolina en la placa de Agar YNB, sembrando a la muestra en un
medio pobre por inclusión.

❖ CGB: El medio está compuesto por canavanina, glicina y azul de bromotimol. La especie Cryptococcus
gattii es resistente a la L-canavanina, un aminoácido presente en el medio. Es degradado por C. gatti,
liberando amonio como compuesto final, el cual eleva el pH del medio, virando a azul cobalto.

Prueba de D-prolina:
Se utiliza un disco A de Asparagina, como control de crecimiento, y un disco P de D-
prolina, para determinar si la especie de Cryptococcus la utiliza como fuente de nitrógeno.

Cryptococcus neoformans: Se observa crecimiento con A pero no con P, por lo que no

utiliza la D-prolina como fuente de nitrógeno.

Cryptococcus gattii: Se observa crecimiento alrededor de ambos discos, por lo que esta
especie utiliza D-prolina como fuente de nitrógeno.

Prueba de CGB:
El tubo de arriba es el medio CGB sin sembrar, de color amarillo.
Cuando sembramos C. gatti, el medio vira al azul cobalto
264
Resumen de pruebas bioquímicas realizadas para Cryptococcus neoformans.
Descripción de los tubos de izquierda a derecha:

1. Crecimiento en Medio Agar Sabouraud.

2. Medio cafeico en el cual se puede objetivar la prueba fenol oxidasa.
3. Prueba de Urea
4. Prueba de CGB
(5 y 6 no los nombra)

Resumen de pruebas bioquímicas realizadas para Cryptococcus gatti.

(Descripción de tubos de izquierda a derecha)

1. Prueba de Urea; toma un color fucsia.

2. Cicloheximida; donde no se ve crecimiento.
3. Prueba de fenol oxidasa; toma un color marrón.
4. CGB; toma un color azul cobalto.
5. Es un medio CDBT que ya no se utiliza en micología ya que no tiene
concordancia con la diferenciación a nivel de especie con respecto a la
biología molecular.

Algoritmo que resume las pruebas bioquímicas a realizar en el género Cryptococcus:

La prueba fenol oxidasa va a diferenciar las

colonias que producen un pigmento
marrón de las que no, y dentro de las que
sí lo producen, se va a realizar la prueba
CGB para diferenciar entre C. gatti y C.
neoformans. Las pruebas que se realizan
cuando no produce un pigmento marrón
(hacia la derecha), se utilizan para especies
de Cryptococcus que no afectan tan
frecuentemente al ser humano.

Técnicas de caracterización y tipificación molecular: !

Estas técnicas nos han permitido conocer que estas dos especies en realidad son dos complejos de especies
genéticamente muy diversas, en los cuales vamos a tener, a su vez, diferentes genotipos.
Por lo tanto, se describen:

★ Complejo de especies de C. neoformans:

○  C. neoformans var. grubi (C. neoformans) VNI, VNII y VNB
○  C neoformans var. neoformans (C. deneoformans) VNIV
○  Hibridos intervariedades o intraespecies, tipo molecular VNIII
★ Complejo de especies de C. gatti:
○  C. gatti VGI
○  C. deuterogatti VGII
○  C. bacillisporus VGIII
○  C. tetragatti VGIV
○  C. decagatti AFLP10
★ Híbridos interespecies

Si bien se plantea que los diferentes genotipos tienen implicancia en la virulencia de las especies, no tiene
implicancias en la terapéutica o manejo de los pacientes con criptococosis.
Conocer los genotipos únicamente tiene fines epidemiológicos y de interés en la investigación.265
35. MANIFESTACIONES
OFTALMOLÓGICAS
Infecciones producidas por diversos parásitos y hongos pueden producir procesos inflamatorios oculares de
gravedad variable que incluso pueden llegar a la pérdida de la función visual.
El ojo humano es una esfera con un abombamiento en su parte anterior que forma un casquete esférico y que
está rodeado por los párpados que actúan como armadura protectora.

El ojo tiene una capa externa o esclerótica (parte

blanca) y la córnea que es el casquete de forma
convexa situado en la parte anterior del ojo.
Luego viene la capa media del ojo la coroides que
termina en su parte anterior en el iris que forman los
bordes del orificio conocido como pupila.

El cuerpo ciliar une al iris con la coroides y produce

el humor acuoso. Es responsable de la acomodación
del cristalino, este cambia de forma como un zoom
para poder enfocar correctamente.
La capa interna del ojo es la retina, membrana
fotosensible que contiene los fotorreceptores que son las células sensibles a la luz (conos y bastones) donde la
luz se transforma en impulsos nerviosos que van al cerebro a través del nervio óptico.
En el centro de la retina está la mácula y en el centro de la mácula la fobia, que es donde se produce la visión.

Podemos clasificar las patologías que afectan al ojo en :

Blefaritis (enfermedades de los párpados), pueden estar originadas por artrópodos (ácaros del género de
molex o piojos como tyrus pubis) o por hongos.
Conjuntivitis (enfermedades de la conjuntiva ocular). Se manifiestan con lagrimeo, secreción acuosa o moco
purulenta, sensación de arenilla, pinchazos y ardor. Habitualmente son causadas por virus, bacterias,
alérgenos o irritantes.

Enfermedades de la cornea

Estructura compleja formada por varias capas epitelio estroma y endotelio.

Queratitis :Inflamación de la cornea. Generada por : las amebas de vida libre del genero acantameba, los
microsporidios y varios hongos del ambiente.
El tejido más susceptible de inflamarse es la capa vascular del ojo llamada Úvea constituida de adelante atrás
por el iris el cuerpo ciliar y la coroides.
Uveítis corioretinitis :Inflamación de la Úvea.
Se puede clasificar por su :
• Evolución : Aguda o crónica
• Localización:
➔ Anterior : irititis (si se afecta sólo el iris) o Iridociclitis (si afecta además la parte anterior del cuerpo ciliar)
➔ Intermedia Pars planitis o Ciclitis (si está afectado el humor vítreo osustancia gelatinosa que contiene el ojo)
➔ Posterior Coroditis (cuando afecta la coroides) o retinitis (cuando afecta la retina) 266
También se pueden afectar a los vasos sanguíneos de la retina y en este caso hablamos de un cuadro de
vasculitis
Cuando se afectan todas las estructuras se habla de pan-uveítis.
Estas afecciones pueden ser de causa infecciosa (viral bacteriana parasitario micótica) o no infecciosa de
causaautoinmune asociada enfermedad sistémica o idiopáticas.

Las uveítis y las corioretinitis se suelen manifestar con dolor ocular de aparición brusca acompañado de
fotofobia, enrojecimiento, visión borrosa y miodesopsias (visión de mosquitas volantes)

El término endoftalmitis se refiere a la presencia de microorganismos que se replican activamente dentro del
ojo asociado a un grado variable de inflamación.
Cuando el organismo se introduce en el ojo como resultado de un embolismo séptico de procedencia
extraoculares se denomina endoftalmitis endógena.

Existe una clasificación del punto de vista de los agentes parasitarios o micotico que puedan ocasionar estas
patologías.

PARASITOSIS MICOSIS
Blefaritis por Acaros (Demodex, Phthirus) Blefaritis por Hongos

Queratitis por Amebas de vida libre Queratitis Fúngica o Queratomicosis (Aspergillus,

Fusarium, etc)

Toxoplasmosis Microsporidios Ocular

Toxocariasis Candidiasis Ocular

Miscelánea (Chagas, Hidatidosis, Cistercosis, Miasis) Histoplasmosis Ocular

267
BLEFARITIS
Es la inflamación de los párpados.
Síntomas : Ojos rojos, llorosos, sensación de arenilla en los ojos,
prurito en los párpados, pestañas con costras, sensibilidad de la
luz e incluso pérdida de las pestañas.

Pueden estar ocasionadas por artrópodos o por hongos.

En el caso de los artrópodos pueden ser:
Ácaros ( Molex folículourum y Molex brevis) los parásitos más
frecuentemente encontrados en la piel del ser humano.
La tasa de infestación por de molex va aumentando con la edad
se dice que puede ser del 100% en personas mayores de 70 años.

La blefaritis demodesica se produce por la colonización del folículo piloso por parte de estas especies de
ácaros que viven en la piel.
Se sospecha por la presencia de escamas secas en forma de manguitos alrededor de las pestañas.
Para el diagnóstico se requiere la observación de la muestra en fresco.

La pediculosis palpebral es una causa poco común de blefaritis

El piojo involucrado es Tyrus pubis agente de la pediculosis del pubis.
Este piojo prefiere el pelo de las pestañas al del cuero cabelludo porque se supone que
dispone en esta localización de más espacio y menor temperatura.
La presencia de Tyrus pubis en los niños puede indicar existencia de abuso sexual aunque
también podría existir un contagio directo no sexual por contacto con familiares o cuidadores infectados.

De todos modos ante un niño con una tiriasis palpebral hay que considerar l posibilidad de abuso sexual y e
fundamental tratar al ambiente familia para poder erradicar la infestación.

También hay hongos decíamos responsables de la blefaritis son hongos de genero Malassezia o Candida, que
se consideran parte de la flora o biota de la piel.
Sin embargo ambos tienen la capacidad de modificar su comportamiento y actuar como patógenos
oportunistas si las condiciones del microambiente les son favorables.

Estos cambios pueden estar condicionados por otras dermatosis asociadas o por tratamientos con corticoides o
inmunosupresores o también se los ha visto asociados con el uso de cremas desmaquillantes y cremas oliosas,
fundamentalmente para el caso de Malassezia es ya que como veremos es una levadura lipofílica.

268
QUERATITIS
Inflamación de la capa córnea del ojo.
Se manifiestan como ojo rojo, dolor ocular, lagrimeo,
visión borrosa, fotofobia y sensación de cuerpo extraño.
Las amebas de vida libre del género Acanthamoeba son
unas de las principales responsables de las queratitis
parasitarias.

Las Acanthamoebas son protozoarios que viven en aguas

contaminadas o no.
La queratitis que provocan son más frecuentes en usuarios de
lentes de contacto que usan soluciones de limpieza
contaminadas y también se asocian a traumatismo o
exposición ambientes acuáticos contaminados.

El paciente presenta dolor ocular muy intenso y una úlcera de

evolución tórpida que no mejora con los tratamientos
antibacterianos.
Se observa presencia de infiltrado corneal en forma de anillo
alrededor de la lesión.

PATOGENIA
Los trofozoítos liberan enzimas capaces de cruzar la córnea y
facilitar así su penetración.

El diagnóstico se realiza mediante examen directo y cultivos, sembrando en Agar no

nutritivo para obtener este agente.

Las muestras se obtienen por raspado de la lesión preferentemente en sus bordes y

lecho más profundo, utilizando una espátula de platino (espátula de kimura) o una
hoja de bisturí.
Debe realizarse bajo lámpara de hendidura por un profesional oftalmólogo
entrenado dado que existe el riesgo de perforación de la córnea que está
adelgazada da en la zona de la úlcera.

Una correcta toma de material mediante raspado firme de la elección realizada por un oftalmólogo de
experiencia y derivada a un laboratorio especializado resulta esencial para tener mayores chances de realizar
el diagnóstico etiológico.

El estudio microbiológico de las lentes de contacto o de los estuches donde se guardan y aún de las
soluciones de limpieza de los mismos, no reemplazan la investigación es realizar con material obtenido por
raspado directo de la lesión corneal.
Sin embargo estos estudios pueden complementarlos el tratamiento en general es poco efectivo se realiza
con proparamidina o brolene.
El pronóstico en general es malo y esto se debe a que el diagnóstico suele ser tardío ya que en sus etapas
iniciales se confunde con la queratitis herpética y en las etapas avanzadas con la queratitis micótica.
Así que es fundamental sospechar la sobre todo en portadores de lentes de contacto con malos hábitos
higiénicos.

269
QUERATOMICOSIS
Las queratomicosis en general tienen como desencadenante traumatismo corneales o quirúrgicos.
Pueden aparecer tras:
- Un trasplante de córnea
- Por el uso de lentes de contacto contaminadas
- Alteración de las secreciones lagrimales
- Uso indiscriminado de antifúngicos y corticoides oftálmicos aumenta su
prevalencia.

Los agentes más frecuentemente hallados son mohos como Fusarium y

Aspergillus y también hongos de matiasios (hongos negros) como
Kurbullaria y Alternaria.

Las queratomicosis pueden dejar como secuela la disminución de la

agudeza visual e incluso la pérdida de la visión.
A pesar de la relativa baja frecuencia con la que se presentan estas
infecciones en la práctica, es fundamental establecer un diagnóstico oportuno y un
tratamiento adecuado para disminuir el riesgo de secuelas oculares graves e irreversibles.

El diagnóstico se suele realizar mediante estudio micológico directo y cultivos en medios específicos para
hongos como el medio Saburo (?).
También se describen técnicas moleculares de PCR que no se utilizan en nuestro medio y lo más novedoso
respecto al diagnóstico de la queratitis fúngica so las nuevas técnicas imagenológica mediante microscopía
con focal in vivo, es un sistema que permite la visualización de todas las capas corneales y también de los
gérmenes allí presentes de manera rápida y no invasiva.

CONJUNTIVITIS
Inflamación de la conjuntiva ocular que se presenta con lagrimeo, secreción acuosa
o moco purulenta, pinchazos alrededor, hiperemia difusa y edema conjuntiva.

Los microsporidios pueden causar afectación ocular.

Son agentes infecciosos inicialmente considerados protozoos y actualmente
hongos.
Son agentes oportunistas y se describen más de mil especies de microsporidios,
aunque menos de 15 son de importancia para el ser humano.
Son más conocidas por su impacto patógeno en algunos insectos (abejas o los
gusanos de seda) pero en la importancia en humanos surgió luego de la
epidemia de VIH/SIDA cuando se identificó enterocitos Sum Bieneusi como
agente de diarrea en estos pacientes.
Los signos y síntomas clínicos son bastantes variables: oculares, renales
gastrointestinales, pulmonares etc.
Se presentan tanto en personas inmunocompetentes como
inmunocomprometidas.
Pueden afectar la córnea y causar queratitis como ya hemos visto o la conjuntiva
y causar queratoconjuntivitis
o queratitis estromal.

La infección ocular puede estar asociada a un traumatismo ocular el cuadro se

presenta con hiperemia conjuntival, dolor, fotofobia, visión borrosa y úlcera de
córnea.
El diagnóstico es aún bien dificultoso y se suele confirmar con biopsia.
270
Se puede tratar Fumagilina con tópica y Albendazol oral.
UVEITIS O CORIORETINITIS
Inflamaciones de la coroides y la retina.
Se presentan con: dolor ocular, visión borrosa, defectos en el campo visual y las
miodesopsias que es la observación de mosquitas volantes.

La toxoplasmosis es una de las causas más importantes de corioretinitis.

Toxoplasma gondii llega a la retina por vía sanguínea provocando una lesión
necrotizante con reacción inflamatoria secundaria de la coroides.
El ojo es un órgano inmunológicamente privilegiado donde toxoplasma puede
instalarse.
Las alteraciones oculares son más propias de la toxoplasmosis
congénita.
Cuando toxoplasma llega a la retin durante el periodo fetal por
transmisió transplacentaria el daño ocular puede pasar
desapercibido en el recién nacido y recién manifestarse años
después frente a una consulta por estrabismo, mala visión o por el
descubrimiento casual de cicatrices de corioretinitis.

La lesión ocular más característica es el foco en roseta, con una

zona central no pigmentada constituida por tejido conjuntivo y una
zona periférica de atrofia corioretiniana rodeados de acumulación
pigmentaria.

La retinitis necrotizante y su ubicación en la mácula pueden ocasionar pérdida de la visión.

Muchas uveítis toxoplasmicas del adulto e realidad corresponden a recibidas (?) de infecciones congénitas.
Los quistes de toxoplasma pueden permanecer en estado latente por años, hasta que en determinado momento
y por causas no bien conocidas se rompen, los trofozoítos invaden células retinianas normales y provocan una
reacción inflamatoria aguda.
En estas reactivaciónes de cuadros congénitos se suelen presentar focos de corioretinitis que alternan con
antiguos focos cicatrizados ya pigmentados.

Diagnóstico
La serología puede ser útil si señala que ha habido una infección toxoplasmica, pero en general es de poco valor
dada la presencia de reactividad para toxoplasma en buena parte de la población adulta.
Las imágenes del fondo de ojos son bastante características, lesiones satélites activas presentes a cicatrices
antiguas.

La toxoplasmosis es una infección oportunista muy frecuente en pacientes con sida.

Más del 75% de las personas con VIH tienen accesos toxoplasmicos en el sistema nervioso central en la autopsia.

Las lesiones oculares de estos pacientes

pueden corresponder a la reactivación de
una infección latente o a primó infección.
Si bien la encefalitis es la presentación clínica más frecuente también puede presentarse como retinocoroiditis.
El tratamiento para la toxoplasmosis ocular se realiza si hay una lesión en la mácula que amenace la visión ósea y
detritus intensa o también en el paciente inmunodeprimido.

271
TOXOCARIASIS OCULAR
Infección humana por estos helmintos de naturaleza zoonótica Toxocaracanis y Toxocaracati puede ocasionar
síndrome de larva migrans visceral o síndrome de larva migrans ocular.
Sin embargo el síndrome del larva migrans ocular generalmente aparece independientemente del síndrome
de larva migrans visceral y asociado en general a menor carga parasitaria.

Generalmente el compromiso ocular es unilateral y se observa preferentemente en niños grandes o adultos

que pueden consultar por ojo rojo, por proceso inflamatorio, mala visión o estrabismo.
Pueden presentarse como un granuloma de polo posterior o periférico, o con un cuadro de Uveítis intensa.
En el fondo de ojos se observan bandas de tracción vidrio retiniana.
El granuloma retinal de polo posterior generalmente es único de color blanquecino y puede acompañarse de
hemorragias subretinales.

La endoftalmitis es menos frecuente se traduce por Leucocoria (pupila de color

blanco en lugar de negro) y puede observarse una masa blanquecina retrocristalina
que puede ser confundida con un retinoblastoma.

Por la década del 50 en una revisión de los primeros casos de nucleación de globo
ocular con sospecha de este tumor maligno el retinoblastoma muy agresivo casi la
mitad correspondían a larvas de nemátodes.

Puede haber surcos fibrosos coroideos que muestran la migración que ha tenido la larva como se observa en
Estas bandas fibrosas pueden incluso traccionar de la mácula.

El tratamiento es difícil ya que la muerte del parásito puede determinar la liberación masiva de antígenos con
reacción inflamatoria violenta de la uva.
Dependiendo de la localización de la larva se pueden emplear corticoides asociados al tratamiento específico
contiamendazol o albendazol pero siempre esto es riesgoso por la amenaza de desprendimiento retineal.

272
CANDIDIASIS OCULAR
Cándida es un hongo levadurifome, de 46 micras, de pared fina, que se reproduce asexualmente por
gemación mediante blastoporos que es capaz de formar pseudo filamentos y filamentos verdaderos.

Es habitante de la mucosa digestiva de 20 a 40 % de individuos sanos.

Cándida albicans es la especie más frecuente pero existen otras como Cándida Cruze y con resistencia natural al
fluconazol y Cándida Laurata está que también tienen dificultades para su tratamiento.

Estos hongos son agentes oportunistas causantes de micosis tanto superficiales como profundas.
Pueden diseminarse por vía hemática y colonizar coroides y retina donde se replican y provocan una
corioretinitis. Si se extienden al vitrio desencadenan una endoftalmitis endógena.

La candidiasis es la causa más común de la oftalmitis endógena, la afectación

ocular se produce pocos días después de la fungemia.
Las dos formas características de presentación son la corioretinitis candidiasica
que afecta la coroides y a la retina sin afectar claramente al vitrio y la
endoftalmitis candidiasica con presencia de lesiones y vitrias redondeadas de
aspecto algodonoso que se conocen como perlas o collares de perlas o bolas
de algodón.

Pueden progresar en la formación de abscesos

Los síntomas visuales más precoces y más habituales son la visión borrosa y
las miodesopsias.
Se recomienda entonces realizar fondo de ojo en las dos primeras semanas
del diagnóstico de cándidemia para prevenir complicaciones oculares.
También usar la afectación ocular como indicador de probable infección
fúngica invasiva.

El Anfotericina B, fluconazol, boricunazol, rabiconazol, etc, han demostrado su utilidad en el tratamiento de las
corioretinitis pero la efectividad disminuye en los casos de afectación vitria.

La endoftalmitis endógena ocurre en pacientes que padecen enfermedad general severa, como
inmunodeficiencias o que han sufrido procedimientos quirúrgicos múltiples o que se encuentran internados
en salas del centro del tratamiento intensivo.
También en usuarios de drogas intravenosas.

El diagnóstico etiológico debe confirmarse con hemocultivo o cultivo vitrio.

El diagnóstico diferencial se realiza con retinitis por citomegalovirus y toxoplasmosis.
En el fondo de ojo observan turbides vitria y múltiples depósitos algodón osos circulares característicos.

273
HISTOPLASMOSIS OCULAR
El hongo dismórfico Histoplasma cápsulatum es el agente causal de la
histoplasmosis, una de las micosis profundas sistémicas endémicas más
importantes en América.
Histoplasma cápsulatum habita en la mayoría de los países del continente
americano, sin embargo es más prevalente en regiones específicas de los
EEUU como los valles del río mississippi y Ohio.

En la naturaleza y en los cultivos en medio seguro mantenidos a 28 grados

se presenta bajo su forma saprofítica como filamentos ramificados mayores
de una micra con característico clamidosporo berrucosos terminales (?).
En las lesiones y en los cultivos en medios ricos mantenidos a 37 grados se
presenta bajo su forma parasitaria como levadura ovalada de 3 a 5 micras de
diámetro, monobrotantes observándose intracelulares en las
lesiones en el huésped.

Se adquiere por vía inhalatoria y tiene diseminación sistémica con habitual

afectación pulmonar.
El síndrome de presunta histoplasmosis ocular ha sido descrito tanto en
población inmunocompetentes como en pacientes inmunodeprimidos con
enfermedad diseminada.
Es un síndrome inflamatorio que ha sido asociado con la infección sistémica por Histoplasma cápsulatum aunque
no se haya podido demostrar definitivamente esta asociación causal.

Se ha planteado que se trata de una respuesta de tipo inmunitario frente a los antígenos fúngicos, pero la teoría
más ampliamente aceptada propone que la enfermedad ocular de la histoplasmosis corresponde a una
infección focal de la coroides como consecuencia de discriminación hematógena de Histoplasma cápsulatum
durante la infección sistémica.

La inflamación deja unas cicatrices coroideas circulares atróficas llamadas manchas de histoplasmosis.
Si el síndrome de histoplasmosis popular empeora pueden desarrollarse vasos sanguíneos anormales que
corresponden a neovascularizaciónes coroideas y pérdida de la agudeza visual, este cuadro puede ser bilateral.

Este síndrome es de diagnóstico clínico y se basa en la presencia de las lesiones características en el fondo de
ojo donde se pueden observar las manchas de atrofia retinocoroidea, cicatrices coloridas en sacabocados
atróficas o neovascularización coroidea o secuelas asociadas.

274
MISCELANEA
CHAGAS
Alteraciones que pueden observarse por ejemplo en la enfermedad de
Chagas que pueden manifestarse tanto en la forma congénita como en la
forma adquirida durante la etapa aguda.
En la forma congénita pueden observarse edema de papila hemorragias
retinianas o colioretinitis.
En la forma adquirida cuand la picadura de la vinchuca se produce e la
cara cercano al ojo puede presentars el signo de romañá massa o
complejo oftalmoganglionar.
El edema procurar de color violáceo impide la apertura palpebral,
también presentan hiperemia conjuntival dacreoadenitis (inflamación de
la glándula lagrimal) y esta acompañada de una adenopatía preauricular dolorosa.

Hidatidosis
Esta larva puede ubicarse prácticamente en
cualquier tejido del organismo sin embargo la
localización intra-orbitaria es rara suele plantearse
frente al paciente joven que se presenta con
exoftalmos (protruccion o salida hacia afuera del
globo ocular blanco unilateral y doloroso)
Se confirma durante el acto quirúrgico

Cisticercosis
Se produce cuando el ser humano actúa como huésped intermediario de la Tenia
solium.
El parásito llega al ojo por las arterias y ciliares posteriores y se ubic en el espacio
subretinal aunque pued perforar la retina y penetrar al vitrio.

Además del daño mecánico las toxinas liberadas por el parásito producen uveítis y
vitritis El proceso inflamatorio puede ser muy intenso sobre todo cuando la larva
muere debido a la brusca liberación de gran cantidad de antígenos.

El tratamiento consiste en la extracción quirúrgica del cisticerco.

Miasis
Se observa en individuos en muy malas condiciones higiénicas.
Diversas especies de moscas son capaces de depositar huevos en la
conjuntiva que luego desarrollarán las larvas.
Puede estar causada por moscas como Oestrus Ovius propia de las ovejas
pero también busca doméstica (Cochliomyia Americana).

275
 PRIMER
PARCIAL
276
36. INFECCIONES
EN EL SNC
Lo primero que debo preguntarme ante un paciente con sintomatología del SNC es si este es inmunodeprimido,
inmunocompetente o si las manifestaciones son oftalmológicas y así podemos orientarnos hacia ciertos
patógenos.

Paciente inmunodeprimido
● Dos agentes principales causales: Cryptococcus spp y Toxoplasma gondii.

El paciente inmunodeprimido lo es en general por una infección por VIH, si este tiene un recuento menor de
200 CD4/mm3 y cursa sintomatología neurológica de evolución subaguda debemos prestar atención a si
presenta o no focalidad neurológica para orientar su diagnóstico...

➔ Sin focalidad neurológica: paciente con cefalea, hipertensión endocraneana, alteración de pares craneanos,
depresión del nivel de vigilia, síndrome de irritación meníngea, puede presentar o no fiebre.
Debemos pensar en...

1. MENINGOENCEFALITIS:
Puede ser de origen infeccioso: fúngico, bacteriano, viral o parasitarios; o no infecciosa.

➔ Con focalidad neurológica: paciente con deficiencia motora y que puede o no presentar hipertensión
endocraneana.

Debemos pensar en...

2. LESIÓN OCUPANTE DE ESPACIO:
Es una lesión cerebral que produce desplazamiento de las estructuras normales del SNC.
Puede tener origen infeccioso o no infeccioso (tumores).
277
 1. MENINGOENCEFALITIS
Meningitis: Es la inflamación de las meninges.
Se confirma mediante el estudio citoquímico del LCR, en el cual se observa los parámetros de glucosa,
proteínas y glóbulos blancos:

Glucosa LCR / Glucosa en sangre normal = 0,6

*En meningitis hay hipoglucorraquia, por lo que veremos niveles menores a 0,6

Proteínas normales = 0,5 g/dl

*En meningitis hay hiperproteinorraquia, por lo que veremos niveles mayores a 0,5.

Recuento de GB normal = 0-5 cel/mm3

Debe hacerse un recuento diferencial (recuento de granulocitos, linfocitos, etc.) no solo indicar GB en general.
*En meningitis hay pleocitosis, por lo que veremos más de 5 GB por mm3.

Encefalitis: Proceso inflamatorio del parénquima cerebral asociado a signos clínicos o analíticos de disfunción
neurológica.

→ Causada por Cryptococcus spp → Meningoencefalitis Criptocócicca

Afecta mayoritariamente a inmunodeprimidos (muy baja frecuencia en inmunocompetentes). Sobre todo en
pacientes con VIH/SIDA si bien también se ve en otro tipo de pacientes inmunodeprimidos.
Es la 2da infección en frecuencia de evolución subaguda - crónica del SNC que afecta a los pacientes con VIH.

Es la enfermedad más frecuente causada por Cryptococcus spp. y una de las micosis más prevalentes que
pone en riesgo la vida.
Se reportan 1 millón de meningoencefalitis criptocócicas por año en el mundo, causando más de 600.000
muertes / año.
Tiene una letalidad del 10-40% incluso con tratamiento.

Es una enfermedad que permanece latente.

Hay una primoinfección que puede ocurrir cuando la persona estaba inmunocompetente y no presenta
síntomas (asintomático o paucisintomático).
Luego si la persona se inmunodeprime ocurre la reactivación que lleva a la presentación clínica de la
meningoencefalitis.

278
Cryptococcus spp
●  Hongo basidiomiceto
●  Pertenece al complejo: Cryptococcus complex
●  Distribución universal en la naturaleza: relacionado con excretas de aves (mayormente palomas).

●  Existen 2 grandes complejos: Cryptococcus neoformans complex y Cryptococcus gattii complex.

Dentro de estos se subdividen las especies de las cuales 30 pueden causar enfermedad en humanos.

Las especies han sido clasificadas en base a diferencias geográficas, de nichos ecológicos,
epidemiológicas, patogénicas, manifestaciones clínicas y características fenotípicas y moleculares.

Debido al desarrollo de técnicas moleculares recientes, la taxonomía de Cryptococcus spp ha sufrido

variaciones.

Características
➢  Son levaduras de 5 a 10 μ de diámetro
➢  Poseen una cápsula mucilaginosa mucopolisacarídica importante para la patogenia del MO.
Esta posee el antígeno polisacárido “Glucoronoxilomananos”
➢  Tiene reproducción sexual y asexual por gemación unibrotante (la célula madre emana un brote que
luego será la célula hija con igual características a la madre).

Patogenia
1) Inhalación de basidiosporas haploides (1-2 um) deshidratadas, esto genera una neumonitis inicial.
2) Se disemina por vía linfohematógena provocando la “fungemia inicial”, como vemos, es una enfermedad
sistémica desde el primer momento.
3) Invaden los macrófagos alveolares, resistiendo a su acción fagocítica y proliferando dentro de ellos.
Los utilizan como medio de transporte para llegar al SNC y a otros sitios causando así neurotropismo.
4) Dependiendo del estado del paciente podemos ver diferentes manifestaciones de la enfermedad...
- Infección a nivel pulmonar: lo más frecuente es que sea asintomática
- Derrame pleural: sin afección pulmonar evidente
- Neumonías graves con insuficiencias respiratorias

Manifestaciones clínicas
➔  Síntomas meníngeos:
➔  Hipertensión endocraneana (HEC) - Fotofobia
➔ Cefalea (síntoma más frecuente) - Acusofobia
➔ Náuseas
- Rigidez de la nuca (aparece en un 30%)
➔ Vómitos
➔  Fiebre
➔ Depresión del nivel de vigilia
➔  Lesiones de piel
➔ Síndrome confusional
- Pápula con centro umbilicado
➔ Disminución de la memoria y de la comprensión
- Pústulas
➔ Si evoluciona a hidrocefalia → demencia
- Nódulos subcutáneos
➔ Déficit focal neurológico Disminución de la visión
- Úlceras
➔ Diplopía u otras parálisis de los nervios craneales
➔  Primoinfección (mayoría de las veces
➔ Inestabilidad en la marcha
asintomática), si se presentan síntomas son...
➔ Convulsiones
- Infección pulmonar
- Tos
- Expectoración
- Dolor pleurítico
- Derrame pleural
279
DIAGNÓSTICO
Es clínico, epidemiológico, imagenológico y con confirmación micológica.

1. Realizar tomografía de cráneo para evidenciar que no tenga lesiones que contraindiquen la punción
lumbar.
2. Realizar punción lumbar: está indicada en TODOS los pacientes con VIH/SIDA con un recuento de CD4
menor a 200/mm3 que tengan CEFALEA de evolución subaguda/crónica.
NO IMPORTA SI EL ÚNICO SÍNTOMA ES CEFALEA, YA QUE COMO VIMOS ESTA INFECCIÓN PUEDE PRESENTAR MUY
POCOS SÍNTOMAS O SER DIRECTAMENTE ASINTOMÁTICA.
3. Realizar citoquímico de la muestra para evaluar si presenta:
- Pleocitosis
- Hiperproteinorraquia
- Hipoglucorraquia

Pero... estos resultados pueden ser normales y no quiere decir que el paciente no presente meningoencefalitis
criptocócica, para descartar esto totalmente debo…

4. Medir la presión de apertura:

→ Si es mayor de 20 cmH2O (60-80%) indica hipertensión.

5. Si los estudios anteriores fueron dando los valores esperados en meningoencefalitis criptocócica ya puedo
ir orientando el diagnóstico y posiblemente comenzar el tratamiento, pero para la identificación micológica
al 100% puedo realizar los siguientes estudios:

Examen directo de LCR con tinción de tinta china: observaremos las levaduras
unibrotantes, con cápsula refringente y podremos diagnosticar el género.
Problema: con esta técnica es que la sensibilidad es muy baja de un 60-80%, siendo
la especificidad del 100%.

Cultivo
En medio de Sabouraud (agar glucosado y peptonado).
Se cultiva a 30-35° (máximo 40°).
Observaremos si hay crecimiento, veremos colonias mucilaginosas blanquecinas.
Problema con esta técnica: demora entre 48-72hs.
Como alternativa más rápida se puede cultivar en medios que contienen cicloheximida, como
Cryptococcus es susceptible a esta, no deberíamos ver crecimiento.

Aglutinación en partículas de látex

Se utilizan anticuerpos específicos anti-Cryptococcus spp, si hay presencia de antígenos en la muestra de
LCR o de sangre, veremos aglutinación.
Es una técnica con excelente VPN (si da negativo, es muy seguro que así lo sea).
Problema de la técnica: es muy buena para muestra de LCR (Sensibilidad del 90%) pero tiene baja
sensibilidad para muestra de sangre (40-50%).

280
Tratamiento
➔ Manejo de la hipertensión endocraneana (HEC)
Si al medir la presión de apertura identificamos una HEC es importantísimo atenderla.
Debemos monitorearla con punciones lumbares hasta que baje la presión (paciente hospitalizado).
Evaluaremos si no necesita derivación a cirujano.

➔ Tratamiento antifúngico

- Si confirmo meningoencefalitis criptocócica comienzo con el tratamiento de inducción.

- Luego de 2 semanas hago un nuevo cultivo a partir de LCR, si sigue creciendo Cryptococcus o si
aparecieron complicaciones debo continuar con inducción, de lo contrario paso al tratamiento de
consolidación por 8 semanas.
*Se hace cultivo, NO tinta china y NO aglutinación de antígenos, debido a que estas dos pruebas van a
dar positivas por lo menos durante 1 años post-infección*

- Luego paso a una terapia de mantenimiento que va a durar hasta la recuperación de la inmunidad, es decir,
cuando el paciente tenga un recuento de CD4 mayor a 200/mm3.

Profilaxis primaria: se realiza el tratamiento de inducción en pacientes con menos de 100 CD4 y con
identificación de antígenos en sangre, aunque no se encuentren antígenos en LCR.
Esto es debido a que encontrar antígenos en suero indica que el paciente tiene un 25% más de riesgo de
evolucionar a meningitis en el siguiente año, por lo que es mejor comenzar ya el tratamiento.

Profilaxis secundaria: es la terapia de mantenimiento.

281
 2. LESIÓN OCUPANTE DE ESPACIO
Si estamos ante una LOE debemos hacer una
tomografía para valorar si son lesiones múltiples
o una lesión única.

Si son múltiples debo visualizar las características

que vemos en los cuadros para ver si estamos ante
Neurotoxoplasmosis o Neurocisticercosis (en
uruguay no hay casos, solo en personas que
viajaron recientemente). O si se trata de
Tuberculomas o Criptocococomas.

Si es una lesión única y se acompaña de las

características que vemos en el cuadro estamos
ante un proceso con etiología no infecciosa y
probablemente tumoral.

Veremos entonces una LOE de etiología infecciosa...

→ causada por TOXOPLASMA GONDII → NEUROTOXOPLASMOSIS

- Es una infección del SNC, una zoonosis mundial causada por Toxoplasma Gondii.

- Neurotoxoplasmosis es la manifestación más frecuente de la toxoplasmosis en el inmunodeprimido y

constituye también la 1er causa de lesión ocupante de espacio de evolución subaguda en el paciente
VIH/SIDA.

- La neurotoxoplasmosis es una de las formas más graves de la toxoplasmosis y el 20-47% de los pacientes
VIH/SIDA infectados por T. Gondii que no reciben tratamiento van a desarrollar esta enfermedad.

- Más del 75% de las personas con VIH que fallecen, al momento de la autopsia presentan abscesos
toxoplásmicos en el SNC (evidencia que no fue diagnosticada y por ende no tratada).

Patogenia de T. Gondii
Vuelvan a ver el ciclo en el teórico de Toxoplasmosis, después de ver el ciclo pueden surgir las siguientes
preguntas...

¿Cómo pasa Toxoplasma Gondii del intestino a la sangre?

Una forma es: los esporozoitos sobreviven a las enzimas intestinales pero cuando se transforman a
taquizoítos y la vacuola se rompe con consiguiente liberación de taquizoítos estos viajan por circulación
hematógena en forma de taquizoítos libres ya que no resisten a las enzimas del intestino.

Otra forma es: se asocian a los leucocitos apenas ingresan al huésped, ya que en ellos encuentran un nicho
intracelular que los protege de la neutralización del complemento y de IgM.
Pueden infectar distintos tipos de leucocitos y transferirse a otros leucocitos o incluso a otras células en
tejidos periféricos para su diseminación (lo que nunca infectan son eritrocitos).
Esta forma es más rápida que estar como taquizoítos libres y además tiene la ventaja de estar protegidos.

282
¿Cómo pasa T. Gondii al SNC?
Hay evidencia de que no es por el Sistema Linfático:
-  Hay ausencia de manifestaciones meníngeas durante la neurotoxoplasmosis
-  No se detecta ADN de T. Gondii en LCR

Esto hace pensar que probablemente llegue por la circulación sanguínea, principalmente a través de la
vasculatura del parénquima.
Se sabe que T. Gondii se relaciona con las células endoteliales cerebrales y penetra las mismas (atraviesa
barrera hematoencefálica) pero se desconoce cómo lo hace.

Patogenia a nivel del SNC

➔  En el cerebro se forman quistes que contienen a los bradizoitos y pueden permanecer latentes hasta que
el S.I del huésped se debilite y ocurra una reactivación, cuando esto ocurre los bradizoitos se transforman a
taquizoítos que se empiezan a multiplicar rápidamente.
➔  Los taquizoítos son citotóxicos, pueden infectar cualquier célula nucleada y llevan a encefalitis.
➔  A medida que comienza la infección crónica, los quistes persisten en el SNC mientras se eliminan de órganos
periféricos.
Se considera una infección neurotrópica: cuando ocurre la reactivación la manifestación es principalmente en
SNC.

Diagnóstico
El diagnóstico en la mayoría de los casos va a ser un diagnóstico de sospecha, dado que para confirmar 100%
debería realizarse una biopsia cerebral y este procedimiento es muy invasivo y a veces imposible de realizar por
la ubicación de toxoplasma en el SNC.

Por lo tanto el diagnóstico va a ser...

1. Clínico: presentación de los síntomas en paciente inmunodeprimido, si el paciente
es inmunocompetente esto no aplica.
2. Epidemiológico → técnicas serológicas: el gran problema es que el paciente está inmunodeprimido, por lo
tanto, posiblemente no desarrolle anticuerpos aunque tenga la infección.

Es por esto que no está indicada pero puede apoyar el diagnóstico si da positiva; pero de lo contrario si da
negativa jamás va a significar descarte de esta enfermedad.
En el único caso que podría realmente servir esta técnica es si se tiene una muestra de sangre antes de que se
de la inmunodepresión, por ej. si se detecta de manera precoz el VIH (no pasa seguido) se toma una muestra en
ese momento (sistema inmune aún no estaba totalmente debilitado), entonces, si luego presenta síntomas de
neurotoxoplasmosis, podría recurrir a esta muestra. Pero estos casos son muy excepcionales.

3. Imagenológico
Tomografía de cráneo
- Debe ser realizada con doble contraste y doble tiempo de exposición.
- En general se ven lesiones bilaterales
- Aspecto de las lesiones: área central hipodensa con refuerzo periférico
en anillo luego de la captación de contraste.
- Se puede ver edema perilesional que puede presentar efecto de masa.

Resonancia de cráneo
- Se ve mucho mejor que tomografía
- Siempre se debe realizar después de la sospecha con tomografía ya
que puede ayudar a tipificar lesiones
283
- Lesiones que con tomografía se veían únicas al realizar la resonancia se descubre que son múltiples.
4. Evolutivo
Luego de que inicia el tratamiento si se ve mejoría es porque hay alta probabilidad de que era una
neurotoxoplasmosis, por lo tanto podría realizar el “diagnóstico evolutivo”.
¿Qué mejoras voy a ver?
- 51% de los pacientes presentan mejoría a los 3 días de empezado el tratamiento
- 91% de los pacientes presentan mejoría a los 14 días
- Mejoría imagenológica: disminución del tamaño de las lesiones sin agregar nuevas a los 14 días (o por lo
menos que se mantengan y no progresen)
➔ Biopsia cerebral se reserva sólo para los casos que no presentan buena evolución, las pruebas
serológicas dieron negativas y una imagen no típica o con sospecha de otro diagnóstico que tiene
tratamiento.

EN CONCLUSIÓN: EL DIAGNÓSTICO ES ANATOMOPATOLÓGICO

Tratamiento
Tratamiento de inducción y profilaxis:

Luego se continúa con tratamiento supresivo o de mantenimiento (profilaxis secundaria):

El tratamiento dura hasta que el paciente tenga un recuento de CD4 mayor a 200/ml durante más de 6
meses.

284
 37. Tuberculosis
micobacterias
Las micobacterias son bacilos ligeramente curvos o rectos que pueden
ramificarse son aerobios estrictos y ácido alcohol resistentes. Presenta un
desarrollo lento, con un tiempo de generación de hasta 20 horas.
Su división es natural en rápido y lento desarrollo (7 días). Su crecimiento está
estimulado por la presencia de CO2 y ácidos grasos.

Pueden sobrevivir por semanas y meses protegidos de la luz solar.

Son fácilmente eliminados por calor o luz UV. Son susceptibles en ausencia de sustancia orgánica, a compuestos
clorados (etanol 70%, glutaraldehído 2%, óxido de etileno, peróxido de H2 estabilizado, etc).
Se sugiere el uso de desinfectantes de nivel intermedio.
Vamos a centrarnos en las micobacterias tuberculosas o Mycobacterium tuberculosis complex, que son las
responsables de la tuberculosis en humanos.
Está formado por diferentes especies:
• Mycobacterium tuberculosis
• M. bovis
• M. bovis - BCG
• M. africanum
• M. canetti
• M. caprae
• M. microti
• M. pinnipedii

La identificación de la especie tiene utilidad académica, epidemiológica de salud pública y de tratamiento.

Importancia:
● Segunda causa de mortalidad por un agente infeccioso a nivel mundial, luego del SIDA.
● Incidencia en aumento
●Reservorio humano
●Via de transmision aerea
●Requiere de un tratamiento prolongado complejo

A nivel global en 2013-2014, un tercio de la población mundial estaba infectada.

Esto se refiere a que poseen el bacilo en ciertos órganos de reservorio, pero no necesariamente presentan una
enfermedad sintomática. De un total de 9 millones de casos nuevos, murieron 1,5 millones. A su vez, hubo 480.000
casos de tuberculosis multirresistente. En Uruguay, en 2013 hubo 852 casos nuevos, representando una incidencia
de 25,1 casos cada 100.000 habitantes. De ellos, un 14,6% estaban coinfectados con VIH.
La letalidad fue de un 10,5% en pacientes VIH negativos, y 40%
en pacientes VIH+.

Por lo tanto, es una de las principales causas de muerte en

personas con VIH.
La incidencia de tuberculosis ha ido en aumento desde el 2006
hasta el 2011, siendo siempre mayor en la capital del país que
en el interior. A su vez, hay que destacar que en las cárceles la
incidencia es mucho mayor ya que presentan muchos factores
de riesgo. 285
TUBERCULOSIS
Es una enfermedad infecto-contagiosa producida por el bacilo de Koch o Mycobacterium tuberculosis.
La OMS considera que un proceso es tuberculoso cuando se confirma la presencia del bacilo de Koch en
cualquier parte del organismo, en secreciones o productos patológicos originados a nivel de las lesiones.

Cuando no es posible confirmar la presencia del bacilo, si el cuadro clínico, radiológico, eventualmente la
buena respuesta a un tratamiento antituberculoso y el contexto epidemiológico, sugieran con razonable
probabilidad el diagnóstico de tuberculosis, estamos en presencia de un proceso tuberculoso no confirmado.

Transmisión: !
El hombre es el principal reservorio y la enfermedad se transmite casi exclusivamente por vía aérea. Además de
la cantidad de partículas infectantes, es importante la duración de la exposición.
➔ De persona a persona a través de la vía aérea.
◆ Gotitas de Flugge (grandes, contacto estrecho - 2m)
◆ Núcleos de Wells (gotitas pequeñas que contienen uno o más bacilos, “aerosoles”)
➔ La transmisión por otras vías es excepcional (oral o cutánea).

De la totalidad de los infectados, sólo el 10% desarrolla la enfermedad a lo largo de su vida; el 5% lo hace en
los 2 primeros años luego de infectado, y el otro 5% lo hace en el resto de su vida.

Patogenia: !
Tuberculosis primaria:
Si los bacilos incluidos en las gotitas de Flugge sortean los mecanismos de defensa bronco-pulmonares, llegan
a los alvéolos de los lóbulos inferiores, inmediatamente debajo de la pleura.
Este sitio se denomina chancro de inoculación.
Se produce una lesión inespecífica de tipo exudativo; PMN, edema y fibrina, la cual puede cicatrizarse o
progresar.
La progresión puede llevar a una necrosis o una lesión histológica que es el granuloma tuberculoso, que a su
vez, puede cicatrizar o progresar.
La cicatrización puede llevar a una fibrosis, y depositar sales de calcio.
Durante esta primera etapa, los bacilos se multiplican sin interferencia de mecanismos del huésped.
Luego son transportados desde el foco inicial subpleural por los vasos linfáticos pulmonares, hacia los ganglios
del hilio pulmonar y mediastino, pudiendo agrandarse y formando adenomegalias hiliares y mediastinales.

El chancro de inoculación, la linfangitis producida por la inflamación de los vasos linfáticos, y la adenitis de
ganglios regionales (agrandamiento), conforman el complejo primario.

Los bacilos pueden alcanzar ganglios regionales, y diseminarse por la sangre, produciendo una bacilemia.
De esta manera, acceden a todo el organismo.

Se implantan con mayor frecuencia en los vértices pulmonares, donde constituyen focos metastáticos
denominados focos de Simon.
Otros órganos comprometidos son el cerebro, meninges, riñones y huesos en crecimiento.

286
Reacciones del huésped: !
Luego de 4-8 semanas de la infección, el organismo adquiere mecanismos de resistencia e hipersensibilidad, y
el número de bacilos disminuye notoriamente.
El estado de hipersensibilidad específica puede detectarse con la prueba tuberculínica, que pasa de ser
negativa a positiva, lo que se conoce como viraje tuberculínico.
Esta prueba no traduce necesariamente la resistencia al bacilo.
La enfermedad seguirá su curso si el bacilo sobrepasa los mecanismos de defensa del organismo.
Sin embargo, la mayoría de las veces el huésped puede dominar la infección primaria, evolucionando hacia la
cicatrización, tanto del complejo primario como de los focos metastaticos de implantación bacilar ocurridos en
la bacilemia.
La tuberculosis primaria puede originar complicaciones locales y/o sistémicas.

Complicaciones locales: ! Complicaciones sistémicas: !

La hipersensibilidad específica, si los bacilos
tuberculosos alcanzan la cavidad pleural, puede
producir líquido que se acumula allí.
Se le dice pleuresía serofibrinosa, por su aspecto
similar al suero sanguíneo y alto contenido de fibrina.
Por otro lado, el agrandamiento de los ganglios
regionales, debido a su proximidad con los ganglios,
pueden comprimir la vía aérea, e incluso perforar su
pared, vertiendo su contenido en el árbol bronquial.
Esto puede originar una obstrucción por compresión
o diseminación broncógena (diseminación del
contenido ganglionar en el árbol bronquial).
La multiplicación excesiva de bacilos en el foco
primario y el consiguiente crecimiento del mismo,
permiten la llegada de los gérmenes a la
circulación general en grandes cantidades.
Esto genera lesiones del tamaño de pequeños
granos en distintos órganos, constituyendo la
llamada tuberculosis miliar (porque se parecen a
granos de mijo) o granulia.
La localización más grave de estas lesiones es la
cerebro-meníngea, otras son la de la columna (Mal
de Pott) y la renal.

TUBERCULOSIS DE TIPO “ADULTO”

Los bacilos tuberculosos pueden sobrevivir durante muchos años en localizaciones pulmonares y
extrapulmonares, por lo que el huésped puede desarrollar enfermedad años después de ocurrida la infección
primaria.
Las localizaciones extrapulmonares que aparecen en el adulto, tienen su origen en focos inactivos durante
muchos años, que resultaron del implante bacilar en la etapa de bacilemia de la primoinfección.

Es la expresión clínica más frecuente.

También puede ocurrir en adolescentes e incluso niños que previamente presentaron una primoinfección.
Dentro de la tuberculosis tipo "adulto" se distinguen: la tuberculosis postprimaria, la tuberculosis por
reinfección endógena y la tuberculosis por reinfección exógena.

Tuberculosis postprimaria: Reinfección endógena: Reinfección exógena:

Se presenta dentro de los cinco años luego
de la primo-infección. Existe un mayor
riesgo de desarrollar una tuberculosis
luego del primer contacto con el bacilo.
Durante el primer año se da el mayor
porcentaje de casos, el cual desciende
hasta el quinto año; la probabilidad de
enfermar persiste, aunque en menor
magnitud, el resto de la vida del sujeto
primo-infectado.
Se desarrolla a expensas de la
reactivación de un foco latente,
formado muchos años atrás en
el curso de una siembra ocurrida
en la etapa de bacilemia de la
tuberculosis primaria
Puede producirse en un
sujeto previamente infectado,
que al ser contagiado
nuevamente por otro
individuo, puede a su vez
enfermar desarrollando una
tuberculosis de tipo "adulto".
287
El predominio de las distintas formas de tuberculosis de tipo "adulto" depende en gran medida de la
prevalencia de fuentes de contagio. En las comunidades que presentan alta prevalencia de infección, los tipos
más frecuentes son la tuberculosis postprimaria y la reinfección exógena.
Por el contrario, en las comunidades con baja prevalencia, es más frecuente la tuberculosis por reactivación
endógena.

Las diferentes formas de tuberculosis de tipo "adulto" son indistinguibles desde el punto de vista clínico y
radiológico. Es sólo a través de una cuidadosa investigación del contexto epidemiológico lo que posibilita
plantear, con relativa certeza, la forma que presenta un determinado paciente.
Actualmente los modernos estudios de biología molecular permiten distinguir si la cepa que causa la
enfermedad es la misma que causó la primoinfección (infección endógena) o si proviene de un nuevo caso
(infección exógena).

Presentación clínica: !
Pulmonar: 80% - tos, expectoración, dolor torácico, disnea, etc.
Extrapulmonar: 20% - ganglionar, pleural, meningoencefalitis, pericarditis, osteoarticular, genitourinario.
○ En inmunodeprimidos están aumentadas este tipo de presentaciones.

Forma pulmonar Forma ganglionar Forma miliar

(puntillado pulmonar)
Diagnóstico!
Se debe tener en cuenta la clínica, epidemiología y el resultado de laboratorio.

Muestra: en el laboratorio, se debe trabajar con condiciones de seguridad.

• Tracto respiratorio: esputos, lavados broncoalveolares, aspirados bronquiales y traqueales.
• Otras: orina, aspirados gástricos, tejidos y biopsias.
• Líquidos normalmente estériles: LCR, pleurales y pericárdicos. Sangre y heces.

Métodos de estudio:!
• Examen microscopico - Baciloscopia: con la tincion de Ziehl-Neesen se pueden ver los bacilos tuberculosos
de color rosado.
• Cultivo: se aislan las bacterias para certificar el diagnóstico y poder estudiar la cepa.
• Examen histológico de muestras de biopsia en TBC extrapulmonar. La anatomía patológica de un parénquima
puede ayudar al diagnóstico.
• Presencia de adenosin desaminasa (ADA) en líquido pleural; nos habla de que existe la micobacteria.
• Métodos moleculares - PCR
• Para diagnóstico de infección: se puede constatar la presencia del M. tuberculosis en el organismo mediante:
➢ PPD: se inocula en la piel o subcutánea un antígeno tuberculoso, y se evidencia la reacción
retardada al antígeno micobacteriano
➢ IGRA: mide el IFN-gamma en sangre. 288
Aislamiento respiratorio!
Las personas infectadas pueden transmitir la infección.
En personas infectadas con formas pulmonares, que son bacilíferos, es importante que no tenga contacto con
otras personas, por lo menos las primeras 2 a 3 semanas desde el diagnóstico, hasta el comienzo del
tratamiento con rifampicina (esto es porque este antibiótico negativiza rápidamente la baciloscopia).

Para realizar el aislamiento, se debe mantener al paciente en una habitación ventilada, ingresar a su habitación
con máscara N95 correctamente colocada y no se le deben realizar nebulizaciones ya que dispersa al agente
en el ambiente.
También se debe tener cuidado al momento de recolección y transporte de muestras, ya que puede
transmitirse a nivel aéreo.

Tratamiento!
Debe ser precoz, por lo que se puede hacer de manera empírica; ante la alta sospecha de tuberculosis, o
frente a un caso confirmado.
Se realiza un tratamiento combinado de 4 fármacos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
Este debe ser supervisado, continuado y prolongado, y tiene una duración de 6 a 9 meses, según la
presentación clínica (puede ser mayor en casos de tuberculosis multirresistentes).
Requiere un seguimiento estrecho ya que las drogas pueden generar toxicidad, y porque a veces al paciente
le es difícil cumplir con el tratamiento.

Manejo de los contactos!

Se considera contacto a toda persona que estuvo en contacto con un caso confirmado de tuberculosis
(conviviendo, trabajando o en un centro de estudio).
Esta persona tiene un muy alto riesgo de desarrollar tuberculosis ya sea en ese momento, como en los años
subsiguientes. Contribuye a un 15% de la incidencia de casos.
A todas estas personas, se les debe solicitar PPD y Rx Tx (radiografia de torax).
En casos de infección latente, se indica la quimioprofilaxis con isoniacida durante 6 meses.
Esto disminuye la probabilidad de desarrollo de enfermedad tuberculosa en los años subsiguientes.

Epidemiología !
➔ Enfermedad producida por un agente infeccioso que produce más mortalidad a nivel mundial.
➔ Uruguay es uno de los paises con mas cantidad de casos de la region.
➔  Anualmente, un 90% de los casos tienen localizacion puilmonar y el otro 105 extrapulmonar.
➔  Los municipios A, D, G y F de Montevideo son los que tiene mas casos (mas pobres).

289
 DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS EN URUGUAY
Uno de los objetivos planteados para el año 2030 es ponerle fin a la epidemia mundial de Tuberculosis; para
esto se propuso la descentralización del diagnóstico para esta enfermedad y un diagnóstico precoz de la
misma.

Antes, el diagnóstico de Tuberculosis estaba centralizado únicamente al Laboratorio Nacional de Referencia de

la lucha Tuberculosa (LNR); a partir de 2018 se creó la Red de laboratorios de diagnóstico de Tuberculosis en
Prestadores de Salud (RL) con el fin de que el prestador de salud, sea público o privado se encargue del
diagnóstico.
Actualmente 134 profesionales de la salud correspondientes a 17 departamentos (del ámbito privado o
público) están capacitados para el diagnóstico.

El diagnóstico en la RL del Prestador de Salud se hace a partir de expectoraciones, realizando a partir de

estas pruebas de biología molecular o baciloscopia (BK).
Las muestras que no son expectoraciones son enviadas al LNR.
Contamos con 49 laboratorios en ASSE de los cuales 22 realizan BK (45%),
en el sector privado hay 67 laboratorios de los cuales 33 realizan BK (49%).
En 2019 se procesaron 33.084 muestras para diagnóstico de tuberculosis.

Sistema Informático TBSoft

Es la herramienta informática en donde se ingresan los datos de los
pacientes con tuberculosis, de modo que exista comunicación entre el
LNR y la RL.
En verde observamos los departamentos en los que algunos de los
prestadores ingresan muestras y resultados de baciloscopías en TBSoft.

Características del sistema: !

●  No hay límites de usuarios por prestador.
●  El laboratorio no brinda los resultados telefónicamente, deben consultarse en la página del sistema TBSoft,
a la cual se ingresa con usuario y contraseña.
●  Los prestadores ingresan en el sistema:
- Muestra solicitada para el paciente
- Estudio solicitado: baciloscopia, Gene Xpert (Gx), cultivo dosificación de adenosin deaminasa (ADA)
- Antecedentes y factores de riesgo del paciente
- Resultados
●  Se pueden consultar los resultados emitidos por el LNR
● Se puede consultar la historia bacteriológica del paciente

Solicitud de examen
Debe incluir:
Institución que solicita
Nombre y apellido del paciente, C.I y Fecha de nacimiento
Prueba solicitada: baciloscopia, Gene Xpert (Gx), cultivo, dosificación de adenosin deaminasa (ADA).
Motivo de la prueba: puede ser para diagnóstico o para seguimiento.
- Si es para diagnóstico: especificar si el paciente es sintomático o es contacto.
- Si es para seguimiento: especificar si recibió tratamiento, cuál tratamiento, etc.
Datos de la/las muestra/s.
Lugar donde vive el paciente: refugio, casa, cárcel, aclarar si estuvo en el exterior.
Datos relevantes del paciente: inmunodeprimido, embarazada.
290
 Técnicas diagnósticas
1. Baciloscopía (BK) !
Es la técnica utilizada para el diagnóstico rápido de tuberculosis.
Puede realizarse en laboratorios de cualquier complejidad ya que es una técnica sencilla y barata.
La muestra para este estudio es la expectoración.
Se recomienda realizar 2 BK a partir de 2 muestras en pacientes sintomáticos:

●  1ra muestra:
- Se realiza expectoración en el momento de la primera consulta, es una muestra urgente.
- Detecta el 80% de los casos positivos.

●  2da muestra:
- Se realiza expectoración en el primer momento de la mañana ya que aquí el recuento de bacilos es mayor.
- Agrega el 15% de los casos positivos.

Las micobacterias no se tiñen con la clásica tinción de Gram, por esto debemos recurrir a otras técnicas.
La Baciloscopía consiste en la visualización al microscopio de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR).
Las micobacterias tienen alto contenido de ácidos micólicos en su pared, estos tienen la propiedad de unir
fucsina fenicada o auramina y retenerla frente a la acción de decolorantes ácido-alcohol, por esto decimos
que son resistentes al ácido-alcohol.

Existen 2 tinciones para su visualización...

➔ Ziehl Neelsen
- Técnica utilizada en laboratorios clínicos
- Se utiliza fucsina fenicada + ácido alcohol - Bacilos se observan fucsia en fondo azul
- Lente x100

➔ Auramina
- Desventaja: requiere un laboratorio especializado que tenga microscopio de
fluorescencia y personal entrenado.
Ventaja: mayor sensibilidad (más de 10%) que ZN.
- Se utiliza auramina + ácido alcohol
- Bacilos se observan amarillo-verdoso en fondo oscuro
- Lente x20 o x40, esto permite una mayor visualización del campo en menos tiempo
lo que disminuye el tiempo de lectura.

El resultado se comunica en una escala de cruces, donde más cruces significan más bacilos por campo.
Resultado positivo = 5.000 - 10.000 bacilos/mL

Dado que el estudio es cuantitativo hace que el estudio sea adecuado no sólo para diagnóstico sino para
seguimiento de pacientes en tratamiento ya que nos muestra si la cantidad de bacilos ha disminuído.

Limitaciones: este estudio está limitado para personas con enfermedad extrapulmonar, niños o pacientes
con VIH.

Debemos tener en cuenta que la técnica muestra todos los BAAR, no es específica de Mycobacterium
Tuberculosis por lo cual el estudio debe hacerse acorde a sintomatología específica de tuberculosis.

291
2. geneXpert (gx)!
Es una prueba de biología molecular cerrada y automatizada, lo que permite realizarla en cualquier
laboratorio.
Lleva 1 hora 45 minutos.
Permite identificar ácidos nucleicos del gen rpoB específico del complejo Mycobacterium tuberculosis y
mutaciones asociadas con resistencia a rifampicina, es decir, es un estudio de identificación y susceptibilidad
pero limitado únicamente a rifampicina.
La OMS la recomienda como primera prueba diagnóstica en adultos y niños con signos y síntomas de
tuberculosis pulmonar.

Se parte de una muestra biológica

(expectoración, LCR, tejidos).
Se mezcla la muestra con un reactivo para
desactivar a los bacilos que puedan estar
presentes y no son de interés.
Colocar la mezcla en el cartucho
Insertar el cartucho en el equipo
El equipo realiza la lisis de los bacilos para la
liberación del ADN
Se hace un PCR para amplificación del ADN
Lectura de resultados

Existen 2 cartuchos: GeneXpert MTB/RIF y MTB/RIF Ultra que se diferencian en...

Ventajas de GeneXpert:

➔ SENSIBILIDAD
Mucho más sensible que la microscopía, su sensibilidad se asemeja
a la del cultivo en medio sólido.
Dicha sensibilidad va a variar según el cartucho:
Sensibilidad: MTB/RIF < Ultra Especificidad: MTB/RIF > Ultra

La sensibilidad dependerá también del tipo de muestra:

Expectoración, LCR, ganglio, tejidos > líquidos biológicos (serosas)

➔ Detecta específicamente a Mycobacterium Tuberculosis, no a

todos los BAAR como microscopía.

Desventajas GeneXpert:
➔ No sirve para seguimiento de pacientes ya que puede detectar MO no viables y no es una técnica
cuantitativa.

292
3. Cultivo!
Es el Gold Standard
Evidencia 10-100 bacilos/ml de muestra
Aumenta la confirmación diagnóstica en 15-20% de los casos y aumenta la confirmación de Tuberculosis
Pulmonar en 20-30% de los casos.
Permite identificación y estudios de susceptibilidad
Demuestra curación o fallas del tratamiento (sirve para el seguimiento).

Mycobacterium tuberculosis requiere condiciones de seguridad mayores que otras bacterias, requiere
Bioseguridad de nivel 3 (ropa adecuada, indicaciones en carteles en laboratorio, cabinas de bioseguridad,
ventilación adecuada).

Mycobacterium tuberculosis es nutricionalmente exigente, requiere un medio con…

- Glicerol como fuente de carbono
- Asparagina e iones de amonio como fuente de nitrógeno
- Albúmina
 

Existen medios de cultivo sólidos y líquidos:

El cultivo permite hacer un estudio de susceptibilidad el cual es importante ya que Mycobacterium

Tuberculosis presenta resistencia a diversos fármacos.

Dependiendo del resultado sabremos qué antibiótico indicar, partiendo de que siempre se recomiendan los
antibióticos del grupo 1 y si existe resistencia a ellos los del grupo 2 y así sucesivamente.

Monoresistencia: Resistencia solamente a 1

droga del Grupo 1. En caso de que sea a
Rifampicina se especifica como RR.

Poliresistente: Resistencia a + 1 droga del

Grupo 1 siempre y cuando no sea
Rifampicina e Isoniacida a la vez (conforman
el grupo siguiente).

Multidrogoresistente (MDR): Resistencia

por lo menos a Rifampicina e Isoniacida a la
vez, además puede presentar resistencia a
otros.

Extensamente resistente (XDR): Resistencia

a Rifampicina, Isoniacida, Fluoroquinolonas y 293
a alguno de los inyectables.
Resistencia a mycobacterium tuberculosis
Resistencia primaria: !
Resistencia a algún fármaco en pacientes que no han recibido tratamiento para Tuberculosis o lo recibieron
por menos de 1 mes.
Esto implicaría que la cepa de la que se contagiaron ya era resistente.

Resistencia secundaria/adquirida: !
Resistencia a algún fármaco en pacientes que han recibido drogas antituberculosas por más de 1 mes.
Esto implicaría que la cepa de la que se contagiaron se hizo resistente por la administración de drogas.
Es la forma más frecuente, en general es producida por la indicación de tratamientos inadecuados y lleva a
fracaso terapéutico, recaídas y abandonos.

En Uruguay no se detectan muchos casos de resistencia, pero

debemos poner atención ya que en 2020 se triplicaron los casos
de resistencia.
En general la resistencia es a Rifampicina e Isoniacida.

MECANISMOS DE RESISTENCIA
-  Pared hidrofóbica del bacilo impide penetración del antibiótico
-  La lenta multiplicación de los bacilos y el estado quiescente hace que los antibióticos que actúan sobre
metabolismo, síntesis o multiplicación no puedan ejercer su acción.
-  Presencia de cavernas, empiema y material caseoso sólido dificulta la llegada de los antibióticos
-  pH ácido interfiere con acción antibiótica

Rifampicina !
Interfiere en la síntesis de ARN mensajero uniéndose
a la polimerasa codificada por el gen rpoB.
Resistencia: en el 70% de los aislamientos
resistentes existen mutaciones que generan alto
nivel de resistencia, estas mutaciones están en el
gen que codifica para rpoB lo que lleva a la
inhibición de la unión droga-polimerasa.
Se han descrito solo 3 mutaciones posibles.
ISOMIACIDA !
Es una prodroga que necesita ser activada por una
catalasa codificada por el gen katG.
Una vez activa, ataca dos enzimas que intervienen en la
reducción y elongación de los ácidos micólicos de la
pared bacteriana, las enzimas kasA e inhA
respectivamente.
Esta acción bloquea la síntesis de los ácidos micólicos.
Resistencia de alto nivel: mutaciones en katG hacen
que no se pueda activar la droga.
Resistencia de bajo nivel: mutaciones en inhA

QUINOLONAS !
Inactivan las enzimas ADN girasas gyrA y
gyrB responsables de la conformación del
ADN del bacilo.
Resistencia: mutaciones puntuales en los
genes que codifican para las ADN girasas.
INYECTABLES !
Se unen a distintas subunidades del ribosoma y originan
lectura defectuosa del ARN afectando la síntesis de
proteínas.
Resistencia: cambios en la secuencia o conformación del
ARNm o de las proteínas ribosomales (rpsL, rrt, gidB,
tylA, eis)
294
 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
1. PRUEBAS DE ENSAYO EN LINEA “LINE APROBE ASSAYS (LPA)”!
Se hacen a partir del Cultivo o a partir de muestras de esputo positivas.
●  Consisten en tiras de nitrocelulosa que contienen las secuencias de las mutaciones más frecuentes asociadas
con la resistencia a los medicamentos.
●  Se comparan las bandas formadas con patrones de referencia para cada gen, dependiendo del antibiótico en
estudio.

2. PRUEBAS FENOTIPICAS!
Se utilizan para determinar resistencia a otros antibióticos y para monitorizar la emergencia de resistencias
adicionales.
Pueden utilizarse como confirmatorio si la prueba LPA no detectó resistencia a Isoniacida, sobre todo en
poblaciones con alta probabilidad de resistencia a esta droga.
1. Se cultivan los bacilos en medio líquido o sólido con los antibióticos que se quieren testear.
Se cultiva también en un medio sin antibióticos como control.
2. Se observa si hay crecimiento o no y se determina así: resistente o sensible.
3. Se pueden incluir varias concentraciones del antibiótico o hacer diluciones seriadas
para determinar su CIM y compararlo con una concentración crítica.
NO SE PUEDEN USAR LAS PRUEBAS DE SUSCEPTIBILIDAD COMÚNMENTE UTILIZADAS PARA OTRAS
BACTERIAS COMO LOS DISCO DIFUSIÓN.

Ej. Método Bactec MGIT SIRE

Es una prueba comercial de sensibilidad en medio líquido que se puede utilizar para casi todas las drogas,
incluyendo Rifampicina e Isoniacida.
No ha tenido buenos resultados para la pirazinamida.
1. Se siembra un tubo con un inóculo conocido y otro tubo con una dilución 100 veces del inóculo al cual se
le agregan las concentraciones críticas de los antibióticos a estudiar.
2. El equipo realiza una lectura automatizada para la detección o no de crecimiento en el tubo.

CONCLUSIÓN
➔  Si la muestra es enviada para diagnóstico debo hacer ➔  Si la muestra es enviada para seguimiento
los estudios: debo hacer los estudios:
●  Para hacer el diagnóstico: ●  Baciloscopia
- Baciloscopia ●  Cultivo
- GeneXpert en caso de niños, pacientes con VIH, muestras ●  Si hubo abandono o fracaso terapéutico
extrapulmonares o contactos de personas con tuberculosis. puede hacerse GeneXpert o LPA para detectar
●  Si da positivo → Cultivo resistencia a fármacos.
●  Estudio de susceptibilidad: 295
- LPA Grupo 1
38. ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
La aparición y el desarrollo de la EI es a menudo precedida de una válvula cardíaca afectada con una capa
endotelial dañada por alguna enfermedad previa que genera un daño y un flujo sanguíneo turbulento.
Una segunda vía importante es iniciada por células endoteliales inflamadas, a menudo asociadas con
procesos de degeneración, microulceraciones similares a la arteriosclerosis o por inyecciones
contaminadas en usuarios de drogas endovenosas.

La válvula mitral es la más afectada de forma aislada (sin estar afectada otra válvula), seguida en frecuencia
por la válvula aórtica, aunque se pueden ver en forma combinada y la válvula tricúspide se ve afectada
excepcionalmente.

Factores de riesgo:
➔ Haber tenido una EI
➔ Ancianos
➔ Inmunodeprimidos
➔ Cateterización endovenosa
➔ Maniobras invasivas
➔ Adictos a drogas intravenosas
➔ Portadores de válvulas protésicas
➔ Portadores de marcapasos o desfibriladores
➔ Prolapso de válvula mitral
➔ Enfermedades congénitas cardíacas

Clasificación “vieja”: según el tiempo en que llevaba al paciente a la muerte.

Aguda: evolución fulminante, la muerte se produce en menos de 6 semanas. Se asocia
fundamentalmente a gérmenes más agresivos como S. aureus.

Subaguda: la muerte se produce entre las 6 semanas y 3 meses. Es la que hoy asociamos a Streptococcus
del grupo viridans.

Crónica: la muerte se produce luego de los 3 meses. En general estas dos últimas se consideran juntas.

296
Clasificación nueva: según la topografía. Los principales agentes responsables son los cocos Gram
positivos, donde los estreptococos y los estafilococos representan el 80-90%.

Sobre válvula nativa: en pacientes con válvulas cardíacas aparentemente sanas o no, causado con
mayor frecuencia por Streptococcus del grupo viridans (Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans,
Streptococcus mitis) y S. aureus; éste último asociado a enfermedad de curso más agudo, de mayor
mortalidad y con válvula clínicamente sana. Con menor frecuencia, Enterococcus y otros estreptococos,
bacilos Gram negativos aerobios (Salmonella), hongos, etc. La EI causada por Streptococcus bovis
(estreptococo del grupo D) en pacientes adultos, se asocia frecuentemente a patología del tracto
digestivo (diverticulosis y carcinoma de colon).

Sobre válvula protésica:

◆  Precoz: hasta el año de la sustitución valvular, donde el agente más
frecuente es S. epidermidis y otros coagulasa negativos, que forman sobre el material
protésico un biofilm. Asi, las bacterias interaccionan entre ellas dificultando la llegada de
antibióticos, y mantienen una baja actividad metabólica. En general no basta con el
tratamiento antibiótico para su eliminación, por lo que muchas veces requiere la exéresis
del material protésico. En menor frecuencia, bacilos Gram negativos y hongos.
◆ Tardia: luego del año de la sustitución valvular, donde los gérmenes planteados se
asemejan a los encontrados en la EI sobre válvula nativa.

Sobre marcapasos y desfibriladores: en general causados por S. epidermidis u otros estafilococos

coagulasa negativos, igual que en el caso anterior.

Nosocomial: se presenta a partir de las 72 hrs de hospitalización, o en un ingreso anterior a las 8

semanas donde se realizaron maniobras invasivas (cateterización intravenosa o maniobras
genitourinarias). El agente mas frecuente es S. aureus.

Fúngica: es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos, con cateterización intravenosa,

alimentados de forma parenteral, con tratamientos antibióticos prolongados, válvulas protésicas, etc.
Los de mayor frecuencia son especies de Candida spp. y Aspergillus spp., este último asociado a
cirugía cardíaca.

Pacientes adictos a las drogas intravenosas (ADIV): se produce clásicamente sobre cavidades cardíacas
derechas (válvula tricúspide 70%), y por gérmenes provenientes de la piel como S. aureus (60-70%),
seguido en forma más alejada por estafilococos coagulasa negativos, estreptococos del grupo viridans,
P. aeruginosa, Candida spp. etc. Su diagnóstico muchas veces no es sencillo, pero al parecer la
evolución sería más benevolente que en pacientes no ADIV.

297
 PATOGENIA:
Debido principalmente a una superficie endovascular alterada y una bacteriemia.

Comienza con alteraciones que generan turbulencias de sangre (u otro tipo de estrés local), lo que produce
daño endotelial con exposición de proteínas de matriz extracelular, depósitos de plaquetas y fibrina,
formándose una vegetación estéril, etapa llamada endocarditis trombótica abacteriana (ETAB).
Estos sitios con ETAB representan una superficie ideal para interactuar con las bacterias circulantes que, en
consecuencia, se unen a los coágulos, colonizan el endotelio y forman vegetaciones.
Como los microorganismos son incapaces de adherirse al endotelio sano, la lesion previa del endotelio
valvular es un prerrequisito para la colonizacion.

Esta adhesion esta medidad por proteinas de matriz extracelular MSCRAMM.

El Streptococcus mutans posee dextran o glucocalix, un polisacarido extracelular complejo.
Otro factor de virulencia del grupo viridans es fimA, una adhesina de superficie.
La superficie endotelial rodeada del microorganismo, vuelve a cubrirse con plaquetas y fibrina, generando un
medio propicio para la multiplicación bacteriana, donde permanece escondido del sistema inmune.

Entonces, la vegetacion aumenta de tamaño con mayor proliferacion bacteriana y mayor deposito
fibrinoplaquetario, de manera que las bacterias quedan en al profundidad, donde la infiltracion linfocitaria es
minima.Esto genera recuentos bacterianos muy elevados; de 1010 UFC/ gr de tejido.
La gran estimulacion del SI humoral y celular lleva a una esplenomegalia, hipergammaglobulinemia, y un titulo
eelevado de complejos inmunes circulantes.

Patogenia de s.aureus:
El proceso es algo diferente ya que su gran virulencia le permite adherirse a un endotelio alterado debido a
inflmaacion local, aunque fisicamente sano.

Su gran variedad de adhesinas, ya sea unidas a la pared celular o secretables, median una fuerte adherencia al
tejido inflamado y la matriz extracelular. En el primer
grupo el papel de las proteínas de unión a
fibronectina (FnBP) y el factor de agregación de
proteínas de unión a fibrinógeno A (ClfA) juegan un
rol fundamental.

Luego, S. aureus puede proliferar y formar biofilms,

facilitando el escape de las respuestas inmune y
entorpeciendo el tratamiento con antibióticos. Otras
moléculas que intervienen en su formación son el
polisacárido capsular, adhesinas intracelulares (PIA) y
la modulación de un operón llamado
icaADB.

Este microorganismo también puede ingresar en las

células endoteliales, lo que ocasiona la estimulación
de la célula huésped y la liberación intracelular de
compuestos proinflamatorios y citotóxicos que
contribuyen a la destrucción de tejidos.

Además, S. aureus puede persistir en el interior de las

células huésped, bien protegido del sistema
inmunológico. 298
 Manifestaciones clínicas:
Son muy variadas y pueden ser comprendidas como parte de tres grandes procesos propios de la
patogenia de la EI.

• El proceso infeccioso sobre la válvula cardíaca conlleva al deterioro del aparato valvular (perforación,
ruptura de cuerdas tendinosas, absceso del anillo valvular, etc.), por lo que puede detectarse un nuevo
soplo, insuficiencia cardíaca, alteraciones en la conducción eléctrica (arritmias), etc.

• Fenómenos embólicos a casi cualquier órgano; con mayor frecuencia a nivel renal, esplénica, cerebral
(stroke) y coronario. Lesiones de Janewey (placas hemorrágicas, indoloras, en palmas y plantas) y nódulos
de Osler (nódulos eritematosos dolorosos - yemas de los dedos).

•  Fenómenos inmunológicos por la bacteriemia constante y el estímulo constante del sistema inmune:
fiebre, glomerulonefritis por inmunocomplejos, esplenomegalia, vasculitis (petequias, hemorragias en
astilla, etc.), manchas de Roth (oculares), artralgias y mialgias, etc.

Aspectos diagnósticos :
Por la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, el diagnóstico es complejo y requiere un alto grado
de sospecha clínica.
Se establecen los criterios de Durack:
● Patológicos: el cultivo y la histología de la vegetación o de embolias
● Clínicos:
○ Criterios mayores: donde se encuentran los hemocultivos positivos y la evidencia de afectación
endocárdica
○ Criterios menores: fiebre, fenómenos embólicos e inmunológicos, entre otros.

La EI produce característicamente una bacteriemia continua, aunque de baja cuantía (menor a 100 UFC/
mm3)
Las bacteriemias por estreptococos pueden ser del orden de 1-10 UFC/mm3 , por lo que el hemocultivo
juega un rol fundamental en el diagnóstico, sin olvidar que al recuperar el germen podemos luego realizar
un tratamiento antibiótico específico.

Tratamiento :
La antibioticoterapia es la base del tratamiento, aunque en ciertas circunstancias se requieren tratamientos
quirúrgicos. El uso de anticoagulantes, resulta controvertido y asociado a complicaciones hemorrágicas
graves, por lo que se desaconseja su uso.

Como los microorganismos se encuentran “escondidos” bajo una red de fibrina y plaquetas, existe una alta
concentración de bacterias (109-1010 UFC/gr), y se encuentran en un estado de actividad metabólica
reducido. La gran mayoría de antibióticos actúan en células metabólicamente activas, ya que interfieren en
la síntesis de la pared, proteínas, etc.

Por estas razones, frente a un germen aislado de un paciente con EI, se realiza estudio de la sensibilidad
antibiótica de tipo cuantitativo, donde se establece la CIM.
Se utilizan antibióticos bactericidas por vía intravenosa, a dosis altas de forma prolongada (alrededor de 4
semanas), y la mayoría de los planes terapéuticos incluyen dos antibióticos con actividad sinérgica.
Los antibióticos más usados son los betalactámicos asociados a un aminoglucósido, pero en definitiva
deben ajustarse empíricamente al tipo de EI y a la epidemiología local.

299
39. POLIMIXINAS
Es un antibiótico natural producto de Paenibacillus spp que se utilizó ampliamente contra infecciones
producidas por Gram negativos.

A finales de los 60, debido a efectos adversos como neurotoxicidad y nefrotoxicidad, se dejaron de usar y se
sustituyeron por cefalosporinas y aminoglucósidos.
A fines de los 90, por el surgimiento de bacterias multirresistentes y escasas opciones terapéuticas, se retomó
su uso.

La estructura es un lipo polipéptido cíclico, que está formado por un ácido graso N-terminal hidrofóbico, un
tripéptido linear y un heptapéptido con residuos polares y catiónicos. Esto le confiere las características de
anfipático, ya que tiene residuos hidrofóbicos y también polares, y el Dab lo hace un policatión a pH 7,4.

Históricamente existían 5 polimixinas, denominadas A, B, C, D y E. Sin embargo, la A, C y D resultaron

altamente tóxicas, por lo que hoy en día solo se utilizan la B y la E.

➔ Polimixina B: es extraída de la especie

Paenibacillus polymyxa. El nombre de uso clínico
es sulfato de polimixina B.

➔ Polimixina E o Colistina: extraída de

Paenibacillus polymyxa subespecie colistinus. Se
utiliza como prodroga inactiva colistina
metanosulfonato o colistimetato sódico.

A nivel del R6, la polimixina B presenta un residuo de

fenilalanina, mientras que la Colistina presenta un
residuo de leucina.

300
MECANISMO DE ACCION!
Actúan sobre la membrana externa de las bacterias gram negativas.

La pared de las bacterias gram negativas está formada por una

membrana interna, una delgada capa de peptidoglicano y por fuera
una membrana externa, donde se insertan los lipopolisacáridos,
asociados a cationes divalentes de Ca2+ y Mg2+ que brindan
estabilidad.

El LPS está formado por un lípido A que se ancla a la membrana, y dos

cadenas de oligosacáridos, la central y el antígeno O.
El sitio de acción de las polimixinas es el lípido A, debido a una
atracción electrostática entre las cargas negativas de los grupos fosfato
de que se encuentran en las cabezas del lípido A y las cargas positivas
del ácido diaminobutírico (Dab) de las polimixinas.

Esta atracción electrostática produce un desplazamiento de los cationes divalentes que se encuentran en la
membrana externa, permitiendo que el antibiótico inserte sus dominios hidrofóbicos en la membrana.

La interacción entre el antibiótico y la membrana genera distintos efectos:

➢ Lisis de membranas: el principal responsable de la muerte bacteriana
➢Fusión por contacto de monocapas
➢ Neutralización de endotoxina
➢ Producción de radicales hidroxilo
➢ Inhibición de enzimas respiratorias

Lisis de membranas:
Luego de la interacción electrostática y el
desplazamiento de los iones divalentes, el
antibiótico inserta sus dominios
hidrofóbicos en la membrana, lo que causa
un debilitamiento del empaquetamiento de
los lípidos, y daña la membrana externa.
Esto le permite al antibiótico llegar a la
membrana interna, donde también la
rompe y así se genera la lisis bacteriana. 301
FUsION DE MONOCAPAS:
La presencia del antibiótico en el espacio
periplásmico provoca la fusión de la
membrana externa e interna, formando una
especie de micela.
Esto genera la pérdida de fosfolípidos y un
desbalance osmótico, que también lleva a
la lisis bacteriana.

Neutralización de endotoxinas:
La unión directa del antibiótico al lípido A genera una neutralización de la actividad endotoxina de esta
molécula, y suprimiendo la liberación de citoquinas proinflamatorias relacionadas al shock tóxico.

Producción de radicales hidroxilo :

Las polimixinas pueden generar sustancias reactivas del oxígeno, los que inducen daño en el ADN, lípidos y
proteínas, que colaboran con la muerte bacteriana.

Inhibición de enzimas respiratorias:

Las polimixinas son capaces de inhibir algunas enzimas respiratorias que son esenciales para la bacteria y
están asociadas a su pared.

302
FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA!
La colistina o polimixina E se administra en forma de prodroga
inactiva como colistimetato sódico (CMS), el cual la mayoría se va
a eliminar por vía renal, y en pacientes con función renal normal,
solo un 20-25% se va a transformar en colistina.
La gran parte de la colistina se va a eliminar por vía extra rrenal, pero lo
poco que queda va a llegar a concentraciones altas en orina.
Por esto, se debe ajustar la dosis de colistina a la función renal del
paciente.

En la gráfica, vemos como la dosis debe superar la CIM, ya que debajo de esta
hay una subinhibicion donde no se llega a la muerte bacteriana, pero tampoco
debemos pasarnos con la dosis ya que por encima puede llegar a una
nefrotoxicidad.

Por otro lado, para Polimixina B, como se administra en

su forma activa, no tenemos este problema. Igual que la
colistina, en gran parte se va a reabsorber por vía renal y
eliminar por vía extrarrenal, pero no logra
buenas concentraciones en orina.

Las polimixinas son antibióticos concentración

dependientes, y el parámetro PK/PD que
mejor describe su acción es el de AUC/CIM.
Ejemplo: Para una bacteria con CIM de 1 mg/L para
colistina, el parámetro debería ser 60 mg/h/L, lo
cual se alcanza con una concentración plasmática
media de 2,5 a 4 mg/L.

Efectos adversos:
Dependen de la concentración y ambos son reversibles.
• Nefrotoxicidad: puede haber necrosis tubular en los primeros 7 días de tratamiento, cuando la
concentración es mayor a 2,5-3 mg/L colistina y el Clearence creatinina menor a 80 ml/min.
• Neurotoxicidad: puede haber una parestesia facial, vértigo, alteraciones visuales o del lenguaje, confusión,
apnea, etc.

303
VÍAS DE ADMNISITRACIÓN:
En Uruguay, la única disponible es la colistina como colistimetato sódico.
Se utiliza para infecciones por bacilos gram negativos con multirresistencia a carbapenemasas o infecciones
graves, generalmente asociada a otro antimicrobiano.

Intravenosa Intraecal Inhalada

Primero se administra una dosis carga Ya sea intraventricular o La nebulización se utiliza en
ajustada al peso debido a la lenta conversión intrarraquídea. las traqueobronquitis o
de CMS a Colistina, por la larga semivida de Se utiliza en el tratamiento neumonía asociadas a
eliminación de colistina y el prolongado de la meningitis o ventilador, generalmente
tiempo para alcanzar estado estacionario en ventriculitis, asociada o no al asociadas a tratamiento
plasma. tratamiento intravenoso. intravenoso.
Una vez que se alcanza el estado La ventaja es que llega a También alcanza buenas
estacionario, se continua con dosis de buenas concentraciones en concentraciones en el
mantenimiento ajustadas al clearance de LCR disminuyendo los pulmón, disminuyendo así la
creatinina, es decir, a la función renal. efectos nefrotóxicos. nefrotoxicidad.

Espectro de acción:
Es bastante reducido, ya que solo actúan sobre algunos bacilos gram negativos aerobios.
Entre ellos se encuentran:
● Enterobacterias: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. y Citrobacter spp.
● BGN no fermentadores: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia.

Uso veterinario
La colistina se ha usado ampliamente en el
ámbito ganadero, en animales de producción
para el tratamiento de infecciones
gastrointestinales y como promotor del
crecimiento.

Se ha detectado la transmisión de
microorganismos desde los animales a seres
humanos, incluyendo aquellos resistentes al
antibiótico.

Por esto, la OMS declaró a las polimixinas como

antibióticos de máxima prioridad, que deben
reservarse para el tratamiento en seres
humanos.

304
 RESISTENCIA A POLIMIXINAS!
RESISTENCIA NATURAL
Son resistentes por la ausencia de LPS o modificación del mismo.

• Algunas enterobacterias: Proteus spp., Providencia spp., Morganella morganii y Serratia marcescens.
• Otros BGN: Burkholderia cepacia, Vibrio cholerae, Brucella, Legionella ni Campylobacter.
• Cocos Gram negativos
• Bacterias Gram positivas
• Bacterias anaerobias

resistenCIA adquirida
Puede ser cromosómica o plasmídica.

Cromosómica: Son mecanismos no transferibles.

- Modificaciones en el LPS: Se debe al agregado de

grupos catiónicos al lípido A, ya sea 4-amino-4-desoxi-
L-arabinosa (L-Ara4N) o Fosfoetanolamina (pEtN).
Se debe a mutaciones en sistemas reguladores de dos
componentes (Two component system - TCS), ya sea
en genes que codifican para estos sistemas o que los
regulan.
Esto resulta en una disminución de la carga negativa
de membrana externa y por lo tanto una reducción de
la atracción electrostática de polimixina a la bacteria.
Este es mecanismo más frecuente y estudiado.

- Hiperproducción de cápsula polisacarídica:

Se forma una barrera física de carga negativa que
interactúa con el antibiótico, impidiendo que este
llegue a su sitio blanco.

- Pérdida del LPS: Debido a mutaciones en genes codificantes de proteínas vinculadas a la síntesis de LPS.
Es un mecanismo poco frecuente y que se ha vinculado a la pérdida del fitness bacteriano.

- Alteraciones de la permeabilidad: Debido a la hiperexpresión de proteínas de membrana externa

(↑OprH: ↓ carga neta negativa), hiperexpresión de bombas de eflujo o disminución en la expresión de
porinas (↓OprD).

Ejemplo de algunos de los

mecanismos no transferibles
descritos para K. pneumoniae, A.
baumannii y P. aeruginosa.

305
 Plasmídica: Son mecanismos transferibles.

El gen mcr-1 es transferible por plásmidos y codifica para

pEtN-transferasa MCR-1, que agrega fosfoetanolamina
(pEtN) al lípido A.
El agregado de pEtN genera una disminución de la carga
negativa, lo que disminuye la atracción electrostática y por
lo tanto una resistencia a polimixinas.

Se han reportado varias Enterobacterias en humanos y animales con este gen,

describiendo otros alelos mcr-2 al mcr-10.

Estos genes tienen distribución mundial, principalmente en China.

En Uruguay se describieron en 2019, los primeros aislamientos de
bacterias con mcr-1 en humanos y en 2020 se describieron en
ganado.

Se cree que la extensa diseminación de los genes mcr se debe más que nada a la transferencia horizontal por
plásmidos.
Se intenta reservar las polimixinas, especialmente la colistina para el uso humano, debido a las resistencias que
se pueden generar en animales. Se plantea que tal vez el consumo de carne animal puede ser un mecanismo de
transmisión de estas resistencias.

306
40. INFECCIONES
RESPIRATORIAS En inmunodeprimidos
Vamos a ver dos micosis sistémicas que tienen manifestación predominantemente pulmonar.

Histoplasmosis
Es una micosis sistémica de curso subagudo o crónico, causada por el hongo dimorfo Histoplasma
capsulatum.
Dependiendo del inóculo inhalado y las características del hospedero, puede causar una neumonía, que en
nuestro país generalmente son de curso subagudo o crónico.

El dimorfismo es la capacidad de crecer en dos formas; en nuestro organismo y en el laboratorio a 37°C,

crece como levadura, mientras que en el ambiente crece como filamentos, que son los que inhalamos, y
generalmente están relacionados a residuos nitrogenados que pueden estar adheridos a excretas de aves,
particularmente gallinas y murciélagos.

Este hongo tiene distribución mundial, donde las áreas hiperendémicas son aquellas donde hay muchos y la
probabilidad de adquirirlo es muy alta.
Habita en suelos enriquecidos con excreto de aves y guano de murciélagos.
En Uruguay, es endémica en todo el territorio nacional.
En América Latina, además de la manifestación pulmonar, suele provocar manifestaciones a nivel cutáneo.

La infección por inhalación de las partículas infectantes (conidias), son fagocitadas por los macrofagos
alveolares, donde se transforman en su forma de levadura y desarrollan la enfermedad.

Se disemina por vía linfática hacia el torrente sanguíneo, y parasitan principalmente el sistema retículo
endotelial (ganglios linfáticos, hígado, bazo, pulmón).

307
Primoinfección
Se da por la inhalación de conidios, y el sitio primario de
infección es el pulmón, causando una neumonía que en
inmunocompetentes puede tener poca trascendencia.

Pueden aparecer adenopatías satélites al sitio de infección

y el sistema inmune va a actuar sobre las levaduras,
quedando en estado latente.

Formas Clínicas
➔ Histoplasmosis pulmonar aguda
➔ Histoplasmosis pulmonar crónica
➔ Histoplasmosis diseminada progresiva
➔ Histoplasmosis cutánea
➔ Histoplasmosis ocular

En la izquierda, vemos una neumonía que no se puede diferenciar de otras infecciones bacterianas o virales.
En la derecha, es una histoplasmosis pulmonar crónica que se asemeja a la tuberculosis.

Las formas cutáneas generalmente se dan por diseminación hematógena.

En la izquierda vemos un paciente con VIH con alta inmunodepresión, que presenta lesiones cutáneas
necróticas provocadas por histoplasmosis.
A partir de estas lesiones se pueden tomar muestras para estudio micológico.

En la derecha, vemos pacientes

inmunosuprimidos con manifestaciones
cutáneas.
Histoplasma también puede
comprometer mucosas como la oral, y
periorificial como en la nariz de arriba.

308
 Diagnóstico
Clínico: Principalmente manifestaciones pulmonares, pero también pueden ayudarnos a diagnosticar las
lesiones a nivel de la piel.

Epidemiológico: Como todos estamos expuestos a las esporas, cualquiera puede presentar una infección
por Histoplasma, pero no tiene porque ser en el momento, ya que puede obedecer a una infección de hace
años, que haya permanecido latente. Debemos destacar aquellas personas que trabajan con aves o se
encuentran en contacto regular con excretas de las mismas.

Micológico: Consta de un examen directo y un cultivo.

➔ Examen microscópico directo: puede realizarse a partir de una

muestra respiratoria (expectoración, LBA) o raspado o aposición
de una lesión de piel. La tinción de Giemsa (foto) tiñe los núcleos
de las células, y con la flecha se señala una de las tantas levaduras
intracelulares que se encuentran dentro de un macrofago.
➔ Cultivo: La fase filamentosa se observa cuando la muestra se
cultiva a 28°C, y luego se hace un examen directo para
corroborar la presencia de filamentos y macroconidios.

Serológico: Búsqueda de anticuerpos circulantes anti-Histoplasma.

Se realiza únicamente en inmunocompetentes ya que necesita un alto nivel de anticuerpos circulantes para
que de reactivo.
La técnica utilizada es doble difusión en agar, que consta de colocar en el
hoyito del medio los antígenos de Histoplasma, en otro de los hoyitos se
pone el suero del paciente y el restante funciona como control. Si en el suero
del paciente se encuentran anticuerpos, se va a producir una precipitación.

Biomarcadores: Búsqueda de antígenos de la pared del hongo mediante ELISA (no se realiza en nuestro
país). Tiene mayor sensibilidad que la búsqueda de anticuerpos para valorar recurrencias y es útil para el
seguimiento en la enfermedad diseminada aguda ya que es cuantitativa.

Molecular: Detección del genoma por técnicas de PCR.

Tratamiento
Anfotericina B + Itraconazol
Se puede realizar una profilaxis primaria en inmunodeprimidos, procurando no exponerse a las excretas de
gallinas y murciélagos, y una profilaxis secundaria, cuando el individuo ya tiene la infección, administrando
itraconazol vía oral.

309
 Paracoccidioidomicosis
Es una enfermedad de alta prevalencia en Brasil y el noreste Argentino.
Su reservorio está asociado al norte de nuestro país en montes autóctonos.
Han habido casos esporádicos vinculados a la actividad forestal.
Si bien no es muy frecuente en nuestro país, se estiman más de 10 millones
de personas infectadas en áreas endémicas.

Paracoccidioides spp
●  Hongo dimorfo
● Puerta de entrada inhalatoria
● La forma de levadura se reproduce por brotes múltiples.
● Especies más frecuentes: Paracoccidioides braziliensis (complex) y P. lutzii.
● Provoca manifestaciones agudas, subagudas o crónicas
● Generalmente pulmonares, pero frecuentemente hay compromiso clínico
o subclínico de otros órganos (suprarrenales, encéfalo, tubo digestivo).

Formas clínicas
●  Mucocutáneo
● Ganglionar
● Pulmonar
● Glándulas suprarrenales
● SNC
● Aparato digestivo
● Otros

Diagnóstico
●  Clínico
Principalmente manifestaciones pulmonares, pero también pueden ayudarnos a diagnosticar las lesiones a
nivel de la piel u otros órganos.

● Epidemiológico
Se relaciona más que nada con trabajadores con bosques autóctonos, vegetación y relacionado con los ríos.
Al igual que la histoplasmosis, la primoinfección no es cercana a cuando se realiza el diagnóstico, por lo que
el dato epidemiológico por lo general se olvida.

● Micológico
Consta de un examen directo y un cultivo.
➔ Examen microscópico directo : Se observan levaduras multi brotantes y pueden teñirse con la
técnica de Gomori (imagen de la izquierda). También se puede observar a las levaduras en el
centro de una lesión (derecha, tinción H-E).
➔Cultivo : Se obtiene un hongo filamentoso con muchos clamidoconidios, que son lisos y se
encuentran en el medio de los filamentos hialinos.

● Serológico
Búsqueda de anticuerpos circulantes anti-Paracoccidioido.
Se realiza únicamente en inmunocompetentes, con la técnica de doble difusión en agar. También se utiliza
para controlar el seguimiento, ya que los anticuerpos específicos bajan cuando se negativiza.

Tratamiento
Se puede administrar TMP-SMX, Anfotericina B o Itraconazol, dependiendo de la forma clínica de la
310
enfermedad.
 Viñeta 1
SF. 40 años.
AP: VIH + diagnosticada hace 2 años en el contexto de NAC, por la cual recibió tratamiento antibiótico con
buena evolución. Paciente que decide no iniciar TARV ni profilaxis indicadas en dicha oportunidad. Último
control de hace 2 meses 180 CD4 +/ mm3, CV VIH de 230.000 copias/mm3.
Tabaquista de 20 cigarrillos día de 10 años de evolución. Niega consumo de drogas psicoactivas.
EA. Consulta por disnea de 2 semanas de evolución, que en las últimas 72 horas se vuelve a mínimos
esfuerzos. Tos irritativa, no productiva. Niega dolor torácico. Niega fiebre o sensación febril. No otra
sintomatología.
Al examen físico regular estado general, adelgazada.
PyM. Levemente hipocoloreadas. No lesiones.
BF. Faltan piezas dentarias. Sin lesiones.
CV: RR de 110 cpm, RBG, no soplos. No IY ni RHY.
PP: MAV +/+, estertores secos escasos bilaterales no crepitantes. Polipnea, FR 26 rpm. Tirajes altos y bajos.
SatO2 VEA 92%.
Abd: blando, depresible, indoloro, no visceromegalias.
PNM: GCS 15. Pupilas intermedias, simétricas y reactivas. No rigidez de nuca. No focalidad neurológica.
De la PC se destaca:
Hemograma: Hb de 10,5 g/dl, Normocítica, normocrómica. Plaquetas 140.000/mm3 Glóbulos blancos 2000/
mm3. Linfocitos totales 330/mm3. LDH 890.
Gasometría arterial que evidencia IR tipo 1, severa paO2 60 mmHg. Rx Tx infiltrado bilateral intersticial.
TC Tx: imágenes en vidrio deslustrado bilaterales y difusas. Resto sp

1. ¿Cuál es el diagnóstico etiológico más probable?

2. Mencione las características morfológicas del agente
3. ¿Cuál es el reservorio de dicho agente? ¿Cuál es la vía de adquisición?
4. ¿Cuáles son las medidas preventivas más importantes en este paciente?
5. Mencione sus elementos de patogenicidad fundamentales.
6. ¿Cómo continúa el estudio diagnóstico del paciente?
7. ¿Qué muestras respiratorias son aptas para el diagnóstico etiológico en este caso? 8. ¿El paciente necesita
aislamiento respiratorio?
9. Mencione las medidas terapéuticas iniciales.

311
 Viñeta 2
SM 44 años.
AP: VIH diagnóstico en mayo del 2018 en contexto de diarrea subaguda, inicio TARV con 3 CD4, actualmente
44 CD4 y CV VIH indetectable.
AA: Trabajador de avícola.
MC: lesiones en piel y fiebre
EA: Comienza hace 15 días con lesiones en piel, pápulas que evolucionan a la ulceración y costra central , al
inicio en cavidad oral. Posteriormente agrega en cara y tronco. Tos con expectoración de 2 meses de
evolución, expectoración mucopurulenta. Niega disnea. Niega dolor pleurítico.
No otra sintomatología
Al ex físico al ingreso: Buen estado general. Adelgazado. En apirexia.
P y M: Lesiones polimórficas, algunas pápulas, úlceras, lesiones costrosas. Se adjuntan imágenes.
BF: no lesiones. Bien hidratado y perfundido.
CV: RR de 96 cpm, RBG, no soplos. No IY ni RHY.
PP: MAV +/+, subcrepitantes bilaterales y difusos. No secos. SatO2 VEA 95%.
Abd: blando, depresible, indoloro. No visceromegalias.
PC al ingreso: Hb 9,0g/dl. GB 2120/mm3. Linfocitos totales 400/mm3. Neutrófilos 500/mm3. Plaquetas
90.000/mm3. Azoemia 39,0, Creatininemia 0,55.
TAC TX: imágenes nodulares que tienden a la consolidación en ambos LS y LMD. Adenomegalias la mayor
de 14 mm latero-traqueales, para-hiliares bilaterales que no forman conglomerados. Resto sin alteraciones.

1. Cuál es el diagnóstico etiológico más probable?

2. ¿Cómo explica la lesiones de la piel?
3.Cuál es el microorganismo causal? Mencione sus características morfológicas y biológicas de este agente.
¿Cuáles son los reservorios en nuestro país?
4. Describa la patogenia de este agente. ¿Puede afectar a los inmunocompetentes? ¿Por qué y en qué casos?
5. ¿Qué factores epidemiológicos tienen importancia para la adquisición de esta micosis?
6. ¿Se trata de una micosis diseminada? o es una micosis actualmente con presentación diseminada?
Fundamente
7. ¿Qué estudios solicitaría para el diagnóstico etiológico?
8. ¿Cuál es la relevancia de la serología en este caso?
9. Espera la confirmación mediante cultivo de este agente para iniciar tratamiento?
10. ¿Cuál es el tratamiento?

312
 En inmunocompetentes
ASPERGILOSIS
La enfermedad fúngica invasora producida por Aspergillus spp., es la
infección por hongos filamentosos más frecuentemente reportada en
individuos inmunocomprometidos y responsable de una muy alta
mortalidad en este grupo de pacientes.

Aspergillus:
●  Hongo filamentoso
● Distribución universal
● Oportunista
● Vía de entrada: inhalación de conidios, ingestión de alimentos contaminados o inoculación.
● Existen más de 250 especies, y 7 subgéneros con múltiples secciones
● Especies de importancia medica:
fumigatus-complex, flavus, terreus, niger, nidulans, versicolor, glaucus y ochraceus.

En los cultivos y en el ambiente, vamos a ver la cabeza aspergilar, que está formada por un conidióforo, vesículas,
fiálides y microconidios, que son los que van a entrar a infectar al humano.
Por otro lado, en el humano, se van a observar filamentos.

Los humanos estamos constantemente expuestos a la inhalación de conidios, pero

sólo algunos desarrollan aspergilosis ya sea pulmonar u otras formas.
Depende de aspectos genéticos e inmunitarios, y del inóculo inhalado.

La aspergilosis puede ocurrir con invasión tisular, donde las hifas o filamentos
invaden el tejido, donde a su vez puede o no haber angioinvasion, es decir, invasión
de vasos sanguíneos.

Aquellas con invasión tisular y angioinvasion, se van a dar más que nada en
hospederos con una neutropenia marcada, mientras que las que invaden al tejido
pero no a los vasos sanguíneos, se van a dar en pacientes menos neutropénicos,
como aquellos con VIH/SIDA o que tienen un tratamiento con corticoides.
Por otro lado, cuando no hay invasión de los tejidos, la enfermedad aspergilar se produce en meses o años, y
necesita una patología previa del pulmón para poder desarrollarse.
Se suele llamar semi-invasora, y se da en pacientes con EPOC, pacientes que se encuentran en CTI, o que tienen
algún otro tipo de inmunosupresión debido a transplante de órgano sólido, usuarios de corticoides u otros
inmunosupresores.

Entonces la aspergilosis puede cursar como:

No invasiva Semi-invasiva
IInmunoalergicas: Aspergilosis Proceso infeccioso, cavitario del parénquima pulmonar,
broncopulmonar alérgica (ABPA) y secundario a invasión local de Aspergillus.
sinusitis alérgica La especie más frecuente es A. fumigatus-complex.
Saprofiticus: otomicosis La mortalidad sin tratamiento a los 3 y 7 años es de 25-70%.
La presentación clínica es similar en todas las formas (tos,
expectoración, exacerbación del EPOC, broncoespasmo,
broncorrea)

313
 • Aspergiloma
• Aspergilosis crónica cavitada (APCC)
• Aspergilosis crónica necrotizante (APCN)
• Aspergilosis crónica fibrosante (APCF)
Diagnóstico
●  Clínico
Hay una amplia variedad de manifestaciones clínicas, según el hospedero.

Ejemplo clínico:
JM, 39 años.
Tabaquista, consumidor de PBC.
Agosto 2011 - Tuberculosis pulmonar tratada por 7 meses.
MC: Fiebre, tos y expectoración.
EA: Presenta tos y broncorrea purulenta con drenaje postural de 20
días de evolución. Acompañado de fiebre de hasta 38,5oC axilar y
repercusión general.
EF: Vigil, Tac 37,7oC, desnutrición proteico-calórica.
PP: MAV disminuido en mitad superior de cara posterior y axilar
derecha. Submatidez y estertores crepitantes en vértice derecho.

Izquierda: En el pulmón, se puede encontrar el signo del halo, que es un nódulo

con un rodete más claro alrededor, al inicio de la aspergilosis (foto de la izquierda).

Luego de una semana, aparece el signo

de la medialuna, que es causado por la
invasión tisular, vascular y necrosis,
generando cavidades pequeñas con
forma de medialuna (foto de la derecha).

Derecha arriba: ocupación del seno facial

(en pacientes con severa neutropenia).
Derecha abajo: angioinvasion.

314
●  Epidemiológico:
El hongo es ubicuo, es decir, está en todo el mundo, pero lo que podemos tomar como pilar epidemiológico
es la situación del hospedero; si tiene neutropenia, EPOC, bronquiectasias. Por lo tanto, no vemos si el
individuo está expuesto o no, porque todos estamos expuestos, sino que probabilidad tiene de desarrollar la
enfermedad dada su inmunosupresión o patología previa.

● Micológico:
Consta de un examen directo y el cultivo.
- Examen directo: Se observan elementos italianos, tabicados, con ramificaciones que salen a 45o. Se hace a
partir de una secreción respiratoria, lavado broncoalveolar, biopsia de pulmón o punción de seno paranasal.
- Cultivo: se observa un hongo filamentoso, que si se ve al microscopio, se observan las cabezas aspergilares.

● Serológico:
Se pueden medir los anticuerpos circulantes SOLO en inmunocompetentes (con patología pulmonar). La
técnica Doble difusión en agar es poco sensible pero tiene buena especificidad.

● Biomarcadores:
Se pueden buscar antígenos circulantes de estructuras del hongo como la pared o filamentos.

Se puede hacer una dosificación de galactomanano en suero, un compuesto que se encuentra en la pared
de los hongos, y que Aspergillus lo tiene en gran cantidad.
Se hace una ELISA para detectar este antígeno en neutropénicos.
Tiene un gran VPN, por lo que sí nos da negativo, podemos descartar la aspergilosis en vasos sanguíneos.
La prueba se considera positiva si determina dos veces consecutivas una positividad, y esto significa que la
aspergilosis en angioinvasiva, ya que los antígenos se detectaron en sangre.

Puede ser detectado en el estadio inicial de la infección, antes de la aparición de signos y síntomas.
Idealmente se hace una antigenemia seriada, mínimo dos dosificaciones por semanas.
Es útil en la monitorización del tratamiento antifúngico, y predice la respuesta terapéutica (menos de 1 ng/mL
indica falla terapéutica con VPP del 94%).

También se puede medir el galactomanano en LBA, que tiene mayor sensibilidad que en suero pero da un
mayor número de FP. El punto de corte es 1 ng/mL, pero utilizando 2ng/mL mejora la especificidad.
Las limitaciones son similares que en suero, que como solo estamos detectando el antígeno, no vemos el
hongo y por lo tanto no podemos llegar al diagnóstico de especie.
Sirve para personas no neutropenias, que tuvieron una invasión de los bronquios, de los alvéolos, etc.

● Molécular:
Detección del genoma ADN o ARN. En nuestro país no están desarrolladas totalmente, pero existen técnicas
de PCR para LBA en neutropénicos.

315
En conclusión, el diagnóstico en neutropénicos se debe realizar con técnicas que detectan biomarcadores
como el galactomanano en sangre y LBA, el PCR en LBA y el diagnóstico clínico de presunción.
No se debe esperar a tener un estudio micológico positivo, ya que al comienzo de la infección, se detectan
pocos hongos, puede haber falsos negativos y llegar a un diagnóstico tardío.
Como la enfermedad evoluciona rápidamente, debemos basarnos en el diagnóstico clínico y de
biomarcadores para empezar con el tratamiento.

Tratamiento
Se administra voriconazol intravenoso o vía oral,
dosis: 6 mg/kg cada 12 hs y 4 mg/kg cada 12 hs.
Las alternativas son anfotericina B liposomal (AB
desoxicolaro), equinocandinas, posaconazol o
itraconazol. En algunos pacientes, se debe hacer
una terapia combinada: vorico - caspo o capo - AB

Viñeta 3
SM 55 años.
AP. Tabaquista intenso, diagnóstico de EPOC con obstrucción moderada.
Diagnóstico de COVID-19 hace 15 días, ingreso a CTI hace 5 días, IOT/ARM.
Fiebre que no cede con tratamiento ATB.
En los estudios radiológicos agregá nuevos infiltardos en vidrio deslutrado y algunos nodulos pulmonares.
De la paraclínica se destaca: Anemia normocítica normocrómica (11 g/dl de hemoglobina) leucocitosis de
13500/mm3 con neutrofilia, creatinia 2,2 mg/dl, ionograma sin alteraciones. Gasometría arterial: IR tipo 2,
severa.
Ferritina: 3300 ng/mL
LDH 870 U/L.
Dimeros-D 245 μg/mL

1. Cual es su sospecha diagnóstica? En que la basa?

2. ¿Qué estudios solicitaría para confirmar el mismo? En que muestras?
3. Mencione sus elementos de patogenicidad fundamentales.
4. ¿Qué factores de riesgo identifica en la historia clínica?
5. ¿Qué otras formas clínicas conoce?
6. ¿Qué espera encontrar en los estudios solicitados?
7. ¿Cuál es el rol de la búsqueda de antígeno Galactomanano en estos
pacientes?
8. ¿Solicitaría otros estudios serológicos? Justifique.
9. Le informan del laboratorio al ex directo de la expectoración, filamentos hialinos, gruesos, tabicados, que se
dividen dicotómicamente. Esto es compatible con su sospecha diagnóstica?

316
41. HEPATITIS C
La hepatitis es la inflamación del parénquima hepático, que puede
deberse a causas infecciosas, tóxicas, medicamentosas, autoinmunes,
etc.
Dentro de los agentes infecciosos, podemos dividirlos en hepatotropos
primarios, que tienen como órgano blanco al hígado, y los secundarios
son aquellos que durante el transcurso de un proceso infeccioso,
pueden afectar al hígado.

El virus de la hepatitis C es un virus envuelto, que mide 55-65 nm, con

una cápside de simetría icosaédrica y un genoma ARN+ cadena
simple.

Pertenece a la familia Flaviviridae, al género Hepacivirus y técnicamente se llama Hepacivirus C (VHC).

En su envoltura lipídica, presenta dos glicoproteínas E1 y E2.

El genoma está compuesto por una 9600 bases, y posee en cada

extremo, una región no traducida que participa en la regulación de la
replicación viral (UTR), por lo que este genoma puede ser traducido
directamente por ribosomas de las células eucariotas, como por
ejemplo los hepatocitos.

Una pequeña parte del genoma codificante es para las proteínas

estructurales; la proteína de la cápside, las glicoproteínas de la
envoltura y el canal iónico, mientras que otra gran parte codifica para
proteínas no estructurales.

317
Variabilidad Genética
Una de las características del virus de la hepatitis C es su gran variabilidad genómica.
Esto se debe a que la ARN polimerasa carece de actividad 3’-5’ exonucleasa, la cual permite corregir errores
de la replicación.

Se estima que esta enzima tiene una frecuencia de mutaciones de 10-3 errores por sitio nucleotídico por
replicación, lo que indica una muy elevada tasa de mutaciones. A su vez, este virus puede producir 1011
partículas virales por día.
Esto indica que las chances de que se fijen las mutaciones durante el ciclo de replicación, son elevadisimas.
Por lo tanto, debido a la gran diversidad genética, se describen:
➔ Cuasiespecies: complejo de variantes genéticas dentro de aislamientos individuales. Para categorizar a
dos virus dentro de la misma cuasiepecie, deben tener una similitud nucleotídica del 90-99%.
➔ Subtipos/Subgenotipos: Aislamientos estrechamente relacionados dentro de cada grupo. Los virus
deben parecerse un 76-85% para pertenecer al mismo subtipo.
➔ Genotipos: heterogeneidad genética entre diferentes aislamientos de HCV. Los virus tienen una similitud
nucleotídica de 65-75%.

Se han descrito 8 genotipos, dentro de los cuales hay varios

subgenotipos, y en total se han descrito unos 67
subgenotipos.
También puede ocurrir recombinación entre distintos
subgenotipos que estén coinfectado una misma célula, lo
que sigue agregando diversidad genética.

Epidemiologia :
Se estima que hay unos 170 millones de infectados a nivel global; un 3% de la población mundial.
Anualmente se estiman 3-4 millones de nuevos infectados, y entre 300.000 y 500.000 muertes al año se
producen por patologías asociadas a la fase final de la Hepatitis C (cirrosis, hepatocarcinoma, falla hepática).
Este virus se encuentra distribuido en todo el mundo, pero lo que varía es la distribución de genotipos.

En nuestro país, los genotipos más frecuentes son el 1 y 3. Se han reportado recientemente dos genotipos
nuevos (7 en África central y 8 en India).

Se han reportado recientemente

dos genotipos nuevos (7 en África
central y 8 en India).

318
Vias de transmisión :
Se transmite principalmente por vía parenteral.
➢ Uso de drogas intravenosas (60-70%)
➢ Hemodiálisis (15%)
➢ Vía sexual - sin métodos de barrera (10%)
➢ Transmisión vertical (5-7%)
➢ Transfusional (ya no ocurre tanto; 1 caso cada 500.000)

Ciclo :
Adsorción: El virus viaja unido a LDLs, las cuales van a ser detectadas por sus receptores para LDL o
receptores de GAG (glicosaminoglicanos).

-Penetración: Luego se producirían sucesivas interacciones con receptores diversos; RD1, CD81 y CLD1-6 o -9,
lo que facilita el ingreso del virus a través del polo apical de hepatocito mediante endocitosis por vesículas
recubiertas de clatrina.

-Desnudamiento: Se fusiona la membrana viral con la del endosoma, liberando las proteínas virales y el
genoma,que se dirigirá al núcleo.

-Replicación del genoma: El ARN se toma se traduce en proteínas estructurales y no estructurales. Las
glicoproteínas son sintetizadas en el RER y viajan al aparato de Golgi.

-Ensamblaje: Los componentes se ensamblan en el Aparato de Golgi y se dirige por medio de una vesícula
exocítica hacia la superficie celular, donde media su liberación por gemación.

Por lo tanto, la injuria al hepatocito es causada directamente por la replicación viral, pero también
319
indirectamente por la respuesta inmune celular.
Clínica :
●  Infección aguda: Solo el 20-30% presenta síntomas. La sintomatología es indistinguible de los virus hepatitis
A o B. Solo el 15-45% lograran resolver la enfermedad en un corto periodo de tiempo. Es muy raro que haya
falla hepática aguda.

●  Infección crónica: La desarrollan un 55-85% de los pacientes. Algunos pueden presentar enfermedades
extrahepáticas; crioglobulinemia, nefropatías, infecciones de piel, mucosas, pulmonares, entre otras. En
función de lo que demora el paciente en llegar a un desenlace fatal se divide en...
○  Progresión rápida: si demora de 5-10 años.
○  Progresión media: 11-30 años
○  Progresión lenta: más de 30 años

●  Cirrosis: Se va a dar en el 15-30% de pacientes con

infección crónica.
○  Cirrosis descompensada: la supervivencia a 5 años
es de un 50%.
○  Carcinoma hepatocelular: 2-4% anual.

Diagnóstico :
➔  Indirecto : Es una primera etapa se buscan
anticuerpos anti-HCV, pero el resultado positivo no
permite distinguir entre infección actual o pasada.
◆ ELISA
◆ RIBA
◆ LIA
◆ Tipificación serológica de genotipos

➔ Directo: Si dio positivo, permiten distinguir si la

infección es actual o pasada.
◆ ELISA - detecta el antígeno core.
◆ PCR- detecta el ARN viral

Dependiendo de la situación clínica, será el procedimiento diagnóstico a utilizar, y la decisión de comenzar o

no el tratamiento.

Curvas de marcadores serológicos: !

La gráfica de arriba corresponde a una infección aguda, donde el ARN del VHC
se replica en los primeros meses (barrita roja), provoca los síntomas (barrita
verde) y luego se detiene la replicación porque el organismo vence la viremia.
La curva negra muestra las transaminasas hepáticas, que se encuentran elevadas
mientras el virus se replica, pero luego descienden hasta ser nulas.
Sin embargo, vemos como los anticuerpos se mantienen elevados de por vida.

Por otro lado, en la gráfica de abajo, vemos como el ARN se replica durante más
tiempo por periodos intermitentes, provocando que las enzimas transaminasas
hepáticas se elevan mucho en la infección aguda pero no desciendan a cero,
sino que fluctúa durante los años.
Esto sucede en la infección crónica

320
tratamiento :
El objetivo es la curación del paciente, independientemente del tratamiento que se elija.
Regímenes con IFN: PEG-IFN-∝ + Ribavirina (+ Inhibidor de proteasa). La ribavirina tiene función antiviral,
inhibiendo a la ARN polimerasa
Regímenes sin IFN: Antivirales de acción directa (AAD) (+ Ribavirina)

Mecanismo de acción de Regímenes con IFN:

La ribavirina tiene acción antiviral al inhibir a la ARN

polimerasa ARN dependiente, mediante la
disminución del pool de GTP disponible. Esto
genera que se detenga la traducción del ARN viral,
y también lleva a la acumulacion de mutaciones
letales al genoma del virus. A su vez, la ribavirina
funciona como inmunomodulador, aumentando las
citoquinas producidas por los linfocitos Th1.

Por otro lado, el IFN-∝ tiene actividad antiviral

actuando a nivel de la penetración y
desnudamiento del virus, y también disminuye la
síntesis de mensajeros y proteínas.
Asimismo, modula la respuesta inmune, activando
macrofagos, células NK, linfocitos T citotóxicos y
aumenta la expresión proteica de la superficie celular.

Mecanismo de acción de Regímenes sin IFN:

Los AAD interfieren directamente en el proceso

metabólico del VHC. Todos tienen alto costo (en
negrita los disponibles en el fondo nacional de
recursos).

Existen inhibidores de la proteasa NS3 o NS4A;

boceprevir, glecaprevir, grazoprevir, paritaprevir,
simeprevir, telaprevir o voxilaprevir.
También existen inhibidores de la NS5A;
daclatasvir, elbasvir, ledipasvir, ombitasvir,
pibrentasvir o velpatasvir.
Por último, los inhibidores de la polimerasa NS5B
son dasabuvir y sofosbuvir.

Prevención:
Hasta la fecha, no se han creado vacunas efectivas, por lo que se realiza el tamizaje exhaustivo de sangre,
hemoderivados, donantes de órganos sólidos y líquidos. Se recomienda las prácticas sexuales seguras y la
educación y consejería para los distintos grupos de riesgo.

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322
323
324
325
Bacteriologia y Virologia Fisiopatología
Parasitologia y Micologia Farmacología

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PRIMER PARCIAL

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CALENDARIO

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