HRI – Servicio de Ginecología

HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

HOSPITAL REGIONAL DE ICA

SERVICIO: GINECOLOGIA
CAMA:312 A
HC: 327164

I. ANAMNESIS

A. FILIACIÓN:
· Nombres y Apellidos : Gabriela Miranda Falcón
· Edad : 29 años
· Sexo : Femenino
· Grado de instrucción : Superior completo
· Ocupación : Ama de casa
· Estado civil : Soltera
· Religión : Catolica
· DNI : 48075053
· Fecha de nacimiento : 23/12/1993
· Dirección : Urbanización San Antonio A-18
· Seguro : SIS
· Fecha y lugar de ingreso: 19/09/22 consultorio
· Fecha de hospitalización: 19/09/22
· Fecha de realización de historia clínica: 19/09/22
· Tipo de anamnesis: Directa
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
· Motivo de consulta: Metrorragia y dolor abdominal en fosa iliaca izquierda.
Tiempo de enfermedad: 50 dias
· Forma de inicio: Insidioso
· Curso de la enfermedad: progresivo
· Relato de la enfermedad: Paciente refiere que hace 50 días presenta sangrado vaginal
que aumenta de volumen con los días y se asocia a dolor en fosa iliaca izquierda,
motivo por el cual acude a emergencia hace 1 mes donde se le diagnostica un quiste
anexial, que necesita tratamiento quirúrgico, que no acepta en ese momento, por
querer tener una segunda opinión, posterior a ello acude a consultorio donde le
reiteran que el tratamiento de elección es quirúrgico y le indican medicación que
remite el sangrado vaginal, sin embargo el dolor en fosa iliaca persiste , motivo por el
actual acude actualmente a consultorio donde es evaluada y hospitalizada para
tratamiento quirúrgico.
Funciones biológicas:
a) Hambre: Conservado
b) Sed: Conservada
c) Orina: conservada, color amarillo claro.
d) Deposiciones: conservado ,1 vez al día.
e) Sueño: Conservado
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
MANCHEGO GUTIÉRREZ JUSTINA GINECOLOGÍA 311 - B 105838
 HRI – Servicio de Ginecología

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1) PERSONALES GENERALES:
o Vivienda: material noble. Cuenta con luz, agua y desagüe
o Crianza de animales: Si
o Alimentación: Variada
o Vestimenta: De acuerdo a edad y estación
o Higiene: Adecuada
o Hábitos nocivos:
1. ALCOHOL: Niega
2. TABACO: Niega
3. DROGAS: Niega

2) PERSONALES FISIOLÓGICOS
- Pre-natales: no refiere
- Natales: no refiere
- Post-natales: no refiere

3) PERSONALES PATOLÓGICOS:
o Enfermedades anteriores: Niega.
o Intervenciones quirúrgicas: CST hace 8 años
o Hospitalizaciones anteriores: P.O CST hace 8 años.
o Alergias: Niega.
o Transfusiones sanguíneas: Niega

C. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 PADRE: Diabetes Mellitus tipo II
 MADRE: Niega
 HERMANOS: Hermana con Diabetes Mellitus tipo II
 ABUELA: Diabetes Mellitus tipo II
D. ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICO:
 Menarquia: 14 años.
 Régimen Catamenial: 5/28
 Inicio de relaciones sexuales: 18 años.
 Fórmula Obstétrica: G1 P1001
 FUR: 12/09/22
 PAP: NO

II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1) ECTOSCOPÍA: Paciente femenino de 29 años que aparenta edad cronológica, lúcida
orientada en tiempo, espacio y persona; aparente regular estado general, aparente
regular estado de hidratación, aparente regular estado de nutrición; decúbito dorsal
activo preferencial, constitución normosómica, ventila espontáneamente, colabora con la
anamnesis y examen físico.

Nombre y Apellido Servicio Cama HC

MANCHEGO GUTIÉRREZ JUSTINA GINECOLOGÍA 311 - B 105838
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2) SIGNOS VITALES:
o Presión Arterial: 110/70
o Frecuencia cardiaca: 74 lpm
o Frecuencia respiratoria: 18 rpm
o Temperatura: 36°c
o Saturación de Oxígeno: 98%

3) PIEL Y FANERAS: Turgente, húmeda, elástica, llenado capilar menor de 2 seg.

4) TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: no se evidencia presencia de edemas.
5) SISTEMA LINFÁTICO: No se evidencia presencia de adenopatías.
6) SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: rangos articulares conservados
- Músculos: tono y trofismo conservada.

A) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1. CABEZA:
● Cráneo: Normocéfalo, simétrico.
● Cara: Simétrica.
● Ojos: Pupilas isocóricas y fotorreactivas.
● Conjuntivas: Conservadas.
● Orejas: Simétricas, conducto auditivo externo permeable.
● Nariz: Simétrica, central, fosas nasales permeables.
● Boca: Lengua húmeda, labios simétricos.
● Orofaringe y amígdalas: Mucosas pálidas.

2. CUELLO: Cilíndrico, simétrico, móvil, no ingurgitación yugular, no edemas.

3. TÓRAX:.
 INSPECCIÓN: Tórax simétrico, expansible, no deformidades.
 PALPACIÓN: Amplexación torácica conservada, no dolor
 PERCUSIÓN: sonoridad conservada en ambos hemitorax.
 AUSCULTACIÓN: MV pasa bien en ambos hemitórax, no ruidos agregados.
4. APARATO RESPIRATORIO:
1. INSPECCIÓN: Tórax simétrico. Amplexación conservada.
2. PALPACIÓN: Expansión torácica conservada. Vibraciones vocales conservadas.
3. PERCUSIÓN: Sonoridad conservada en ambos hemitórax.
4. AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no
ruidos agregados.

5. APARATO CARDIOVASCULAR:
5. INSPECCION: No se observa choque de punta.
6. PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
7. PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
8. AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares de buen tono e intensidad,
no soplos audibles.
6. ABDOMEN
9. INSPECCION: Blando
10. PALPACIÓN: Blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en
hipogastrio.
11. PERCUSION: timpanismo presente.
12. AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos conservados.
7. APARATO GENITOURINARIO
Nombre y Apellido Servicio Cama HC
MANCHEGO GUTIÉRREZ JUSTINA GINECOLOGÍA 311 - B 105838
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● INSPECCIÓN: genitales externos acordes a sexo y edad.

● PALPACIÓN: PPL (-), PRU(-)

8. EXAMEN GINECOLOGICO
● INSPECIÓN:
● Mamas: Blandas , no se palpan adenopatias o tumores.
● genitales externos no evidencia lesión, no sangrado.
● A la especuloscopia: Vagina Amplia/Elastica/Profunda
Cervix posterior, consistencia conservada, orificio cervical externo cerrado.
● Al tacto Vaginal: Útero: de tamaño conservado y de consistencia blanda, a la
maniobra bimanual de superficie regular, no doloroso.
Anexos: de caracteres normales.
Fondo de saco: libres.
9. EXTREMIDADES:
a. Miembros Inferiores: Tono y movilidad conservada en ambos
miembros inferiores.
b. Miembros Superiores: Tono y movilidad conservada en ambos
miembros superiores.
c. Columna vertebral: Alineada, móvil, no deformaciones.
10. EXAMEN NEUROLÓGICO
● Estado de conciencia: Se encuentra despierta, LOTEP, GLASGOW 15/15
● Coordinación: Conservado
● Marcha: eubásica
● Lenguaje: Fluido
● Fuerza muscular: conservada
● Sensibilidad: Conservado
● Tono: Conservado
● Trofismo: Conservado
● Pares craneales: Sin alteraciones
● Pupilas: Isocóricas, fotorreactivas
● Reflejos osteotendinosos: Conservado.
● Reflejos patológicos: Ausentes

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
 Quiste anexial.

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