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MICROSCOPA DE ORINA SE ASOCIA CON LA

GRAVEDAD Y EL EMPEORAMIENTO DE LA LESIN


RENAL AGUDA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Mark A. Perazella, Steven G. Coca, Isaac E. Hall, Umo Iyanam,
Madiha Koraishy y Chirag Parikh R.
Seccin de Nefrologa de la Facultad de Medicina de la Universidad
de Yale, New Haven, Connecticut

Antecedentes y objetivos: la concentracin de creatinina srica en


el momento de la consulta de nefrologa no es necesariamente
indicativo de la gravedad de la lesin renal aguda (IRA). Aunque la
microscopa orina es til para diferenciar AKI, su papel en la
prediccin de resultados clnicos adversos no ha sido bien descrita.

Diseo, configuracin, los participantes, y mediciones: La relacin


entre los hallazgos de microscopa de orina en el momento de la
consulta de nefrologa para los resultados de AKI y clnicos se
evalu prospectivamente. Un sistema de puntuacin sedimento
urinario fue creado sobre la base del nmero de clulas epiteliales
renales tubulares y moldes granulares. El resultado primario fue
empeorando de AKI (progresando a superior etapa AKI Red, dilisis
o muerte) durante la hospitalizacin.
Resultados: De 249 pacientes consultados por AKI, 197 tenan
necrosis tubular aguda o IRA prerrenal y fueron incluidos en el
anlisis.
En la consulta, 80 (40%) tenan etapa 1, 53 (27%) tenan etapa 2, y
66 (33%) tenan etapa 3 AKI. Los resultados combinados de
sedimento urinario fueron los ms bajos en los pacientes con la
etapa 1 y la ms alta en la etapa 3 AKI. Setenta y nueve pacientes
(40%) experimentaron empeoramiento de AKI desde el momento de
la consulta. El sistema de puntuacin urinaria se asoci
significativamente con un mayor riesgo de empeoramiento de la
IRA (riesgo relativo ajustado: 7,3; intervalo de confianza del 95%:
4.5 a 9.7 por empeoramiento de la puntuacin de> 3 frente
puntuacin de 0) y fue ms predictivo que etapa AKI en la Red
momento de la consulta.
Conclusiones: La puntuacin sedimento urinario pueden ser una
herramienta til para predecir el empeoramiento de AKI ya sea
debido a la necrosis tubular aguda o prerrenal AKI durante la
hospitalizacin.
Actualmente, el diagnstico de la lesin renal aguda (IRA) se basa en la
concentracin de creatinina srica y la produccin de orina. La lesin renal
aguda red (AKIN) definicin se basa en estos dos parmetros y utiliza varios
puntos de corte para definir tres distintas etapas AKI (1). Microscopa de

orina y la bioqumica son complementarios a estos parmetros de


diagnstico y proporcionan informacin que facilita la diferenciacin de AKI
en categoras tradicionales, incluyendo AKI prerrenal y necrosis tubular
aguda (NTA), las causas ms comunes de la adquirida en el hospital AKI (24). Microscopa urinaria en pacientes con ATN clsicamente se describe
como que contiene clulas epiteliales renales tubular (RTE), celular RTE
arroja, moldes granulares o cilindros celulares mixtos, mientras que los
sedimentos en los pacientes con IRA prerrenal generalmente es sosa o
contiene moldes hialinos ocasionales
(5-9). De hecho, hemos demostrado que la microscopa de orina en el
momento de la consulta de nefrologa, sobre la base del nmero de clulas
RTE y moldes granulares (Tabla 1), es muy til para diferenciar estas dos
formas de AKI (10). Creemos que esta es importante porque tanto el
pronstico y terapias para IRA Prerenal y NTA difieren sustancialmente, por
lo que a principios de diferenciacin clnica fundamental para la gestin de
AKI.
Un rea importante de intensa investigacin en el marco de la IRA es la
capacidad de predecir un curso AKI ms severa, medida por el aumento de
la concentracin de creatinina srica (o etapa AKIN) durante la
hospitalizacin, necesidad de tratamiento sustitutivo renal (TSR), y la
muerte. La comunidad AKI est en la bsqueda de biomarcadores que son
fcilmente disponibles, de bajo costo, y razonablemente precisa en la
prediccin de estos resultados clnicos importantes. Actualmente, varios
suero y biomarcadores urinarios estn siendo evaluados por su capacidad
para predecir estos resultados en pacientes con AKI, algunos de los cuales
parecen ser prometedores (11,12).
Los objetivos del presente estudio son examinar los siguientes aspectos de
la microscopa de orina: (1) si los resultados de sedimento de orina en las
dos formas ms comunes de la IRA en pacientes hospitalizados, AKI
prerrenal y ATN, se asocian con la etapa AKIN en el momento de consulta
para AKI; y (2) si los resultados de sedimento de orina de estos pacientes
son tiles para predecir la gravedad de la lesin renal aguda durante la
hospitalizacin.
Materiales y METODOS
En este estudio prospectivo, las muestras de orina fresca se obtuvieron de
249 pacientes consecutivos que fueron vistos para el diagnstico de AKI por
la nefrologa consulte al servicio en Yale New Haven Hospital entre julio de
2008 y marzo de 2009. AKI se defini de acuerdo con la definicin AKIN (ya
sea un 0,3 mg / dl o aumento del 50% en la concentracin de creatinina
srica por encima de la lnea de base) y por etapas en consecuencia. Se
pidi al nefrlogo consultor para evaluar la etiologa probable de AKI
despus de la evaluacin clnica del paciente pero antes de la microscopa
de orina (diagnstico microscopa preurine) y el grado de certeza de
diagnstico de la causa de AKI (0% a 20%, 21% a 50% , 51% a 80%, 81% a
100%). Se pidi a los consultores para proporcionar un diagnstico de AKI
que encaja en una de tres categoras: (1) NTA, (2) IRA prerrenal , o (3) otros.
Los consultores fueron instrucciones para utilizar todos los datos clnicos
disponibles para hacer estos diagnsticos presuntivos, incluyendo escenario

clnico, curso temporal de la concentracin de creatinina srica, y la


respuesta al tratamiento, incluyendo lquidos intravenosos, interrupcin de o
adems de los diurticos, vasopresores, y el uso de esteroides.
En el momento de la consulta inicial, orinas frescas se obtuvieron de los
pacientes y se examinaron dentro de 1 hora despus de la miccin. Los
consultores fueron capacitados en todos los aspectos de la microscopa de
orina antes de su participacin en el estudio (ver publicacin anterior por
Perazella et al. (10) para los detalles de la preparacin de la orina, las
definiciones de sedimento de orina, y la formacin del mdico en el examen
del sedimento urinario adecuado). Los mdicos fueron documentados como
certificados despus de didctica y la formacin prctica en la microscopa
de orina y correcta identificacin de los hallazgos de sedimentos (clulas y
yesos) en ms de 50 diapositivas de sedimento de orina (PowerPoint).

Un segundo nefrlogo examin los grficos y de laboratorio de base de


datos tras el alta del paciente o la muerte para registrar el diagnstico final
de AKI. Las diversas causas de AKI se definieron de la siguiente manera:
necrosis tubular aguda se define como una disminucin repentina de la
funcin renal que se manifiesta por un aumento de 0,3 mg / dl o el 50% en
la concentracin de creatinina srica por encima de la lnea de base que no
respondi a la reanimacin con lquidos y / o manipulacin hemodinmica
dentro de las 48 horas de tratamiento y no era compatible con otra causa
(ver "otros"). Prerrenal AKI se defini como un descenso brusco de la funcin
renal basal que mejor a? 10% de la lnea de base despus de la
reanimacin con lquidos y / o manipulacin hemodinmica en 48 horas. La
tercera categora fue etiquetado como "otros" y se incluyen diagnsticos
como glomerulonefritis, vasculitis, pielonefritis, preeclampsia, nefritis
intersticial, microangiopata trombtica, y nefropata obstructiva. Todas las
pruebas de diagnstico, incluyendo la ecografa renal y biopsia del rin, se
utilizaron, junto con la concentracin de creatinina en suero a las 48 horas
despus de la consulta para llegar a la "diagnstico final."
Tambin recogimos datos sobre las siguientes caractersticas de los
pacientes: edad, gnero, raza, estado de la diabetes, y la historia de la
hipertensin, enfermedad vascular perifrica (PVD), insuficiencia cardaca
congestiva (ICC), la enfermedad de las arterias coronarias (CAD), y la
enfermedad renal crnica ( ERC, por la etapa de la Fundacin Nacional del
Rin). Datos de laboratorio pertinentes recogidos incluyen TFG basal, el
laboratorio inform anlisis tira reactiva de orina, la concentracin de
creatinina srica (lnea de base, momento de la consulta, y la concentracin
mxima durante la hospitalizacin). Tambin se registr Requisito de TSR
(temporales y permanentes) o la muerte durante la hospitalizacin. Estos
resultados se registraron en un formulario de recogida de datos
proporcionado a todos los consultores en el servicio de nefrologa y
mantenido en un lugar seguro.
Se cre un sistema de puntuacin sedimento urinario sobre la base del
nmero de clulas RTE y cilindros granulosos (10). Como se observa en la
Tabla 1, la puntuacin se calcula sumando puntos asignados al nmero de
clulas RTE y / o granular arroja presente en el sedimento de orina en el

momento de la consulta de nefrologa. Para evaluar el nivel de acuerdo


entre las puntuaciones de los consultores de nefrologa, desarrollamos una
encuesta mediante microfotografas digitales de 16 campos de alta potencia
al azar (HPFS) para contar las clulas RTE (Figura 1a) y ocho
microfotografas digitales aleatorias de campos de baja potencia (LPF)
contar moldes granulares (Figura 1b). Los consultores que participaron en el
estudio revisado individualmente las imgenes y se cegaron a las
respuestas todos los dems consultores.
El resultado primario fue el resultado compuesto de "AKI empeorado", que
se define por un aumento en la etapa AKIN (desde el momento de la
consulta), necesidad de dilisis en el hospital, o la muerte en el hospital.
Etapas AKIN fueron determinados por criterios de creatinina srica (no
salida de orina). Para el anlisis estadstico, slo se incluyeron pacientes con
ATN y IRA prerrenal. Las variables categricas se compararon mediante
anlisis? 2, y las variables continuas se compararon con pruebas t. Se
crearon modelos de regresin logstica que incorporan las variables que
fueron significativas del anlisis univariado (Tabla 2) para evaluar el riesgo
de empeoramiento AKI asociado con la puntuacin sedimento urinario. Una
tcnica de seleccin hacia atrs se utiliz para crear el modelo final. El rea
bajo la curva receptor-operatorio (AUC) se calcul utilizando la C-estadstica.
La odds ratio se convierten en riesgos relativos a travs del mtodo
propuesto por Zhang y Yu (13), porque la incidencia de los resultados era?
10%. Se calcularon las estadsticas Kappa para evaluar la variabilidad entre
observadores entre las puntuaciones de sedimento urinario utilizando el
programa de applet de Java en lnea por Randolph (14). Todos los otros
anlisis estadsticos se realizaron con SAS (versin 9.1; SAS Institute, Cary,
NC). El protocolo fue aprobado por el Comit de Investigacin Humana de la
Universidad de Yale.

Resultados
De 249 pacientes atendidos en consulta por el servicio de nefrologa entre
julio de 2008 y marzo de 2009, 197 finalmente fueron diagnosticados con
AKI prerrenal o ATN (134 tena ATN y 63 tenan prerrenal AKI). Los otros 52
pacientes tenan otros diagnsticos responsables de AKI. Dentro de este
grupo fueron los siguientes: glomerulonefritis / vasculitis (n 16?), Nefropata
obstructiva (n 11?), Nefritis intersticial aguda (n 9?), Sndrome hepatorrenal
(n 6?), Microangiopata trombtica, (n 3?) preeclampsia (n? 3), y otra (n? 4).
Estos pacientes no fueron incluidos en el anlisis final.
En el momento de la consulta renal, 78 pacientes tenan etapa AKIN 1 AKI
(58% ATN), 53 en estadio 2 AKI (60% ATN), y 66 tenan etapa 3 AKI (85%
ATN). Un total de 79 (40%) de estos pacientes experiment la variable
combinada de "empeorado AKI."
Treinta y seis pacientes murieron (ATN: 33 (25%) de 134; prerrenal: 3 (5%)
de 63). Los pacientes que empeoraron eran ms propensos a tener una
creatinina srica mayor en el momento de la consulta, un cambio mayor en
la creatinina srica respecto al valor basal, proteinuria y tenan menos
probabilidades de tener un historial de hipertensin (Tabla 2).

No hubo diferencias en las proporciones entre los que empeoraron y los que
no lo hicieron por el gnero masculino o un historial de diabetes,
enfermedad renal crnica, PVD, CHF, CAD, o oliguria en el momento de la
consulta.
El nmero de granular arroja por LPF y el nmero de clulas LPC por HPF se
asociaron con la etapa AKI en el momento de la consulta (P? 0,01 y 0,03,
respectivamente) y con el empeoramiento de AKI (P? 0,001 y 0,015,
respectivamente). Por lo tanto, la relaciones entre la puntuacin urinaria
sedimentos (Tabla 1) y la etapa AKIN y el empeoramiento AKI se examinaron
formalmente.
La puntuacin sedimento urinario se asoci con una etapa superior AKIN de
AKI (Tabla 3). Debido al pequeo nmero de pacientes con una puntuacin
sedimento urinario de 4 (n? 5), que se combinaron con la puntuacin 3 y se
analizaron como? 3. La mayora de los pacientes con la etapa 1 AKI tenido
una puntuacin sedimento urinario de 0 o 1, mientras que la mayora de los
pacientes con la etapa 3 AKI tena una puntuacin sedimento urinario de 2
o? 3. Adems, la puntuacin del sedimento urinario se asoci con un mayor
riesgo de empeoramiento AKI de una manera dependiente de la dosis (Tabla
3; Figura 2a), mientras que la etapa AKIN no fue predictivo de
empeoramiento AKI (Figura 2b). La incidencia de empeoramiento de la IRA
fue de 9,4%, 36,2%, 54,1% y 66,7% en aquellos con puntuaciones de
sedimento de orina de 0, 1, 2, y? 3, respectivamente (P? 0,001 para la
tendencia). El riesgo relativo de empeoramiento AKI fue de 7,3 en aquellos
con una puntuacin de sedimento urinario? 3 en comparacin con una
puntuacin de 0. La puntuacin sedimento urinario proporciona una AUC por
empeoramiento de la IRA de 0.75. Las AUC mejor ligeramente a 0,82
cuando otros predictores clnicos fueron considerados con la puntuacin
(Tabla 4).
En los anlisis de sensibilidad, se analiz la relacin entre la puntuacin
sedimento urinario y los resultados clnicos (fase empeorado AKIN o dilisis,
dilisis solo, dilisis o muerte).
Las asociaciones entre la puntuacin sedimento urinario y todos los
resultados
(resultados
compuestas
e
individuales
AKI)
fueron
estadsticamente significativas (Figura 3). (? N 23) Anlisis de los pacientes
que se reuni el punto final "slo la muerte", revel lo siguiente: (1) se
recuper a los valores basales de la funcin renal en el momento de la
muerte (? N 0); (2) comenzado a recuperarse de la IRA con la disminucin
de Cr srica en el momento de la muerte (n 2?); (3) persistente AKI no con
la creatinina srica subir o bajar en el momento de la muerte (n 2) y la
funcin (4) empeoramiento renal con el aumento de Cr srica en el
momento de la muerte (n 19). La puntuacin sedimento de orina tambin
retuvo su asociacin con el empeoramiento de AKI en pacientes que tenan
un diagnstico clnicamente incierto (0% a 80%) en el momento de la
consulta (Tabla 5).
Por ltimo, la estratificacin de nuestra cohorte por estado de ERC no
mostr modificacin del efecto por ERC sobre la relacin dosis-dependiente
entre la puntuacin sedimento urinario y AKI empeoramiento (datos no
mostrados).

Un post hoc, encuesta cientfica de siete consultores que realizaron las


evaluaciones de sedimento de orina revel que el porcentaje de acuerdo
global y libre marginal puntuacin kappa fueron, respectivamente, 65% y
0,47 para la evaluacin de clulas RTE por HPF y el 80% y el 0,73 para
evaluar granular yesos por LPF.

Discusin
Nuestros resultados demuestran que una puntuacin sedimento urinario,
sobre la base de un compuesto de cilindros granulares y clulas listos para
el consumo, se asocia con las etapas AKIN de AKI y con el riesgo de
empeoramiento AKI, tal como se define por empeorado AKIN etapa, la
dilisis, o la muerte, en una forma dependiente de la dosis. Como tal, la
puntuacin sedimento urinario sirve como un excelente indicador de la
gravedad de la IRA, y es un mejor predictor de la IRA que empeora durante
la hospitalizacin que el cambio en la creatinina srica de lnea de base o
oliguria en el momento de la consulta renal.
Adems, los componentes de la puntuacin de sedimento urinario son
sencillas y presentan la fiabilidad y el acuerdo significativa entre consultores
de nefrologa, como acusado por kappa resultados positivos superiores a
0,4. Es importante destacar que la puntuacin de sedimento de orina fue
predictivo de empeoramiento de los pacientes que tenan un diagnstico
claro en el momento de la consulta (certeza diagnstica 0% a 80%). Uno
puede especular que el aumento del nmero de clulas RTE y moldes
granulares (de manera gradual) reflejan la muerte celular y la apoptosis que
se asocia con lesin tubular renal ms severa, y los resultados tanto peores.
Por lo tanto, la microscopa urinaria debe permanecer como una prctica
estndar y una herramienta valiosa en el diagnstico y evaluacin de AKI.
Aunque el diagnstico precoz de la IRA es una prioridad para permitir que
tal vez las intervenciones tempranas para revertir o modificar el curso
clnico, tambin es importante para el clnico para obtener informacin
pronstica en el momento de la consulta establecida para AKI. La capacidad
de arriesgar estratificar AKI en este punto de tiempo permitir la
planificacin temprana de manejo del paciente, incluyendo intervenciones
tales como la gestin de fluidos conservador para evitar la sobrecarga de
lquidos y edema pulmonar, tratamiento precoz adecuado de electrolitos y
cido-base perturbaciones, y la colocacin de un acceso vascular oportuna
para TSR. El mdico ser capaz de predecir con mayor confianza el
escenario clnico probable para el consultor, el personal de enfermera, y
todo el equipo de atencin mdica. Por ltimo, el nefrlogo tambin puede
ser capaz de proporcionar con mayor precisin la informacin sobre el curso
probable de AKI para el paciente y la familia. Varios biomarcadores urinarios
nuevos que an no estn clnicamente disponibles se han encontrado para
ser elevados en pacientes con ATN y no AKI prerrenal (15-17). Sin embargo,
cuando estos biomarcadores han sido examinados por sus habilidades
pronsticos en AKI, su rendimiento para este propsito ha sido en conflicto
(11).

Aunque algunos estudios demuestran que algunos nuevos biomarcadores


urinarios (urinaria cistatina C, -1 microglobulina, N-acetil - - dglucosaminidasa, y la protena de unin a retinol?) Tienen bastante fuerte
capacidad de predecir severa AKI (AUC: 0,81-0,92) , (18,19) otros estudios
de muchos biomarcadores, incluyendo algunos de los que han sido ms
ampliamente estudiado para el diagnstico de AKI (lipocalina asociada a
gelatinasa de neutrfilos, la IL-18, rin molcula de lesiones 1), han
mostrado resultados muy dispares de su capacidad para predecir la
necesidad de dilisis, la duracin de la IRA, o la muerte en el hospital entre
los estudios (20 -24). Algunos de estos biomarcadores tienen AUC? 0.7 para
la prediccin de la IRA grave (19,21). La puntuacin sedimento urinario no
slo discrimina entre ATN y prerrenal AKI, pero en relacin con el pronstico
de la IRA, que lleva a cabo igualmente bien o incluso mejor que muchos
biomarcadores "nuevos", ya que proporciona una AUC por empeoramiento
de la IRA de 0.75. Por lo tanto, esta fcilmente disponible, barata y fcil de
realizar la prueba puede ser capaz de ayudar a la comunidad de nefrologa
tanto clnica y en el futuro la investigacin AKI. Tal vez la combinacin de
sedimento urinario ms nuevos biomarcadores ayudar a mejorar la
precisin en pronosticar resultados de AKI.
Una prueba de pronstico ideal debe tener muchas caractersticas. Debe ser
fcil de realizar, fcilmente disponible, barato, proporcionar la
discriminacin, y predecir resultados clnicamente significativos antes de
que ocurran. Microscopa de orina cumple todos estos criterios. Por otra
parte, hay una tendencia hacia la microscopa automatizada en varios
hospitales de los Estados Unidos (25,26). Aunque los mdicos generales
dependen de estos sistemas automatizados, el rendimiento de la
microscopa automatizada no se ha estudiado a fondo. Ms de un motivo de
preocupacin es la degradacin de las prestaciones de estos sistemas en la
correcta identificacin de los distintos desechos urinarios. Por lo tanto, hasta
que se valida la microscopa automatizada, microscopa urinaria proveedor
realizado debe permanecer el estndar de cuidado para los pacientes con
IRA.
Hay muchas limitaciones para el estudio. En primer lugar, la microscopa de
orina no fue necesariamente realizarse en el primer da que el paciente
cumpla los criterios AKIN de AKI. En lugar de ello, la microscopa se realiz
en el momento de la consulta renal. Por lo tanto, no es probable "Sesgo de
espectro", en que los casos slo son ms graves de IRA fueron vistos en
consulta y se inscribi en este estudio. Por lo tanto, si todos los pacientes
con IRA tenan microscopa de orina, la puntuacin sedimento urinario no
han funcionado tan bien y la incidencia de empeoramiento AKI puede haber
sido mucho menor. Por otra parte, este estudio refleja la medicina y la
aplicacin de esta prueba diagnstica y pronstica de consulta "del mundo
real". Por lo tanto, la generalizacin es mejor que si la microscopa de orina
se realiz en todos los pacientes con IRA por criterios de laboratorio. En
segundo lugar, nuestro sistema de puntuacin orina slo se puede aplicar a
AKI prerrenal y ATN y no otras formas de hospitalizado AKI (por ejemplo,
obstruccin, glomerulonefritis, etc.). En tercer lugar, los nefrlogos que
realizaron la evaluacin microscopa orina no estaban cegados al estado
clnico del paciente. Por lo tanto, existe la posibilidad de sesgo de
observador, en el que los lectores pueden tener overcounted a sabiendas o

sin saberlo, o subestimadas el nmero de moldes y clulas RTE sobre la


base del estado y la propensin clnica del paciente a tener ATN (frente AKI
prerrenal y otros tipos de AKI). Este potencial defecto estudio est algo
contrarrestada por el hecho de que en el contexto de incertidumbre de
diagnstico, los resultados de sedimentos de orina mantienen su capacidad
para discriminar causas de AKI y se asocian con empeoramiento de la
funcin renal. Adems, los mdicos que realizan la microscopa de orina no
conocan el objetivo del estudio para examinar la capacidad de la
microscopa de orina para predecir la gravedad de la IRA, lo que reduce el
sesgo potencial ms. Futuros estudios de microscopa de orina deben
involucrar
fotografas cegamiento y / o digitales de los sedimentos que son revisados
por un nefrlogo independiente. En cuarto lugar, como se mencion
anteriormente, varios biomarcadores urinarios novedosos de AKI
actualmente estn siendo investigados por el diagnstico y el riesgo de
estratificacin de AKI. Por desgracia, no nos recogemos orina durante
ensayos de biomarcadores novedosos en este estudio. Los estudios futuros,
en particular, un estudio multicntrico, deben llevarse a cabo para validar
los hallazgos en este estudio y comparacin de biomarcadores disponibles
actualmente (por ejemplo, microscopa de orina) frente a nuevos
biomarcadores para la estratificacin del riesgo de AKI.
En conclusin, la puntuacin sedimento urinario se asocia con las etapas
AKIN de AKI en el momento de la consulta renal y pueden ser una
herramienta til para predecir el empeoramiento de AKI durante la
hospitalizacin. Microscopa urinaria se debe realizar en pacientes con AKI, y
estudios que rigurosamente determinan su valor para la estratificacin de
riesgo en AKI se debe realizar.