PARALISIS

CEREBRAL
INFANTIL
LICENCIATURA EN FISIOTERAPIA
LTF. ANDREA
ANAYA
 INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral (PC) es el término que se

emplea para describir un cuadro complejo que
engloba trastornos posturales y del
movimiento producidos por una noxa en un
sistema nervioso inmaduro.
Las manifestaciones periféricas dependen de
la magnitud, extensión y localización de la
lesión, que causa un daño irreversible en el
cerebro, cerebelo o médula espinal.
DEFINICIÓN
SEGÚN EL COMITÉ EJECUTIVO
INTERNACIONAL PARA LA DEFNICIÓN
DE LA PC (2005)

“Grupo de trastornos permanentes del desarrollo del

movimiento y la postura que causan una limitación de la
actividad, producidos por una lesión no progresiva en el
cerebro del feto o lactante. Los trastornos motores de la
PC están frecuentemente acompañados por alteraciones
en la sensibilidad, percepción, capacidad cognitiva,
comunicación y comportamiento debido a epilepsia y
otros problemas músculo-esqueléticos secundarios”
PARA SER ACEPTADA COMO TAL,
LA PC DEBE CUMPLIR ESTOS
CRITERIOS:

LA LESIÓN INICIAL NO
LA LESIÓN DEBE
DEBE SER CAUSADA POR CAMBIA, PERO LAS
PRODUCIRSE EN EL ÚTERO,
UNA LESIÓN FIJA NO MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DURANTE EL NACIMIENTO
PROGRESIVA EN EL SÍ CAMBIAN, EN RELACIÓN AL
O EN EL PERIODO
CEREBRO. CRECIMIENTO Y DESARROLLO
POSTNATAL.
DEL NIÑO
ETIOLOGÍA
La PC es un síndrome multi-etiológico.

CAUSAS PRENATALES: hemorragia materna, toxemia,

hipertiroidismo materno, fiebre materna, corioamnionitis,
infarto placentario, gemelaridad, exposición a toxinas, drogas,
infección Torch, VIH, infartos cerebrales arteriales y venosos,
disgenesias cerebrales y factores genéticos.

CAUSAS PERINATALES: prematuridad, asfixia pre-perinatal,

hiperbilirrubinemia, infección pre-perinatal. Posnatales:
traumatismo craneal, meningoencefalitis, hemorragia
intracraneal, infarto cerebral, hidrocefalia, tumor intracraneal
en los primeros años de vida.

CAUSAS DESCONOCIDAS
FACTORES DE RIESGO

REMATURIDAD, RETARDO DEL

CRECIMIENTO INTRAUTERINO,
INFECCIONES CONGÉNITAS,
HEMORRAGIA INTRAUTERINA,
ALTERACIONES SEVERAS DE LA
PLACENTA Y EMBARAZOS
MÚLTIPLES
 La debilidad, los
problemas de equilibrio y
FISIOPATOLOGÍA las alteraciones
sensoriales también
forman parte de la
enfermedad y favorecen
la afectación articular

Las retracciones
musculares, La lesión de la corteza
tendinosas y cerebral dará sintomatología
capsulares, así como de espasticidad y, si la
las deformidades lesión es más profunda,
articulares y alteraciones de movimiento
esqueléticas aparecen tipo extrapiramidal.
durante el crecimiento

La posibilidad de afectar a
El predominio de unos la forma normal de la
grupos musculares articulación se traduce en
sobre otros crea pérdida de congruencia
deformidades Sobre el tejido óseo, las articular y posible
articulares fexibles fuerzas musculares degeneración del cartílago
que con el crecimiento predominantes, junto con la hialino que la forma.
tienden a ser rígidas. carga, modelan su forma.
EPIDEMIOLOGÍA

Su incidencia aproximada es de 2-3 por cada 1000

nacidos vivos.1 La población mundial con parálisis
cerebral excede los 17 millones de personas.2
En México, alrededor del 10% de los pacientes con
discapacidad tienen el diagnóstico de parálisis
cerebral infantil. De ellos, más del 60% de los casos
son pacientes con parálisis cerebral infantil de tipo
espástico.
 CLASIFICACIÓN

Según el Comité Ejecutivo para la Defnición y

Clasificación de la PCI se deben incluir los
siguientes componentes:
TRASTORNOS MOTORES
TRASTORNOS ASOCIADOS
HALLAZGOS ANATOMICOS Y
RADIOLOGICOS
ETIOLOGÍA Y MOMENTO DE LA LESIÓN
GRAVEDAD DE LA LIMITACIÓN FUNCIONAL
CLASIFICACIÓN
 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TRASTORNO MOTOR PREDOMINANTE

TIPO INCIDENCIA CARACTERISTICAS LESIÓN

Patrón de movimiento o postura anormal, con un

aumento de tono muscular que puede no ser constante, Sistema piramidal, por
ESPÁSTICA 70-80% con hiperreflexia y/o signos de piramidalismo, como la afectación de la
clonus o Babinski. La espasticidad tiende a desarrollar motoneurona superior
deformidades ortopédicas.

Se caracteriza por un patrón de movimiento o postura

anormal y movimientos involuntarios, incontrolados, Afectación del sistema
recurrentes, ocasionalmente estereotipados Puede ser extrapiramidal,
DISCINÉTICA 10-20%
distónica o coreoatetósica. La primera se caracteriza por especialmente de los
hipocinesia y por la hipertonía, y la segunda por ganglios basales.
hipercinesia e hipotonía.

Se caracteriza por un patrón de movimiento o postura

anormal y pérdida de la coordinación muscular, los
Alteraciones del
movimientos se dan con fuerza, ritmo y precisión
cerebelo o de sus
ATÁXICA 5-10% anormal. Se suele presentar con hipotonía,
conexiones córtico-
hiperextensibilidad articular y deficiente estabilidad al
cerebelosas.
intentar mantener una postura, que no es de carácter
brusco sino como un vaivén de cabeza y tronco.
 CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE LA TOPOGRAFÍA

La PCI se dividía tradicionalmente en: hemiparesia, diparesia o

tetraparesia; pero resultaba subjetiva esta subdivisión. Por ello la
Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE), aunque acepta
que el subtipo espástico pueda denominarse por el número de
extremidades afectas, pone el acento en clasificar solo dos tipos
de PCI en función de la topografía: unilateral o bilateral. También
recomienda tener en consideración la afectación del tronco y los
pares craneales, contemplando la afectación de la función
oromotora, el habla y el lenguaje
 ESCALAS
FUNCIONALES
 ESCALAS
FUNCIONALES
 ESCALAS
FUNCIONALES
ESCALAS DE
VALORACIÓN
ESCALAS DE
VALORACIÓN
VALORACIÓN DE
CONTROL MOTOR
SELECTIVO

Se debe valorar la capacidad para

realizar movimiento de manera
selectiva sin sinergias entre grupos
musculares del mismo lado o del
contrario se valora de manera
semicuantitativa
VALORACIÓN DE
CONTROL MOTOR
SELECTIVO

Una de las evaluaciones utilizadas

es con tres puntuaciones que
permiten tener una referencia
sobre este aspecto de la
exploración. En ella, el 0 signifca
que los movimientos activos que
ofrece la articulación los hace en
bloque o con sinergias, el 1 la
presencia parcial de las mismas y
el 2 su ausencia
OTRAS VALORACIONES

Rangos de movimiento
Alteraciones torsionales de los
huesos largos y otras
deformidades óseas
Deformidades de tobillo y pie
Postura y equilibrio
Marcha
PATRONES
FUNCIONALES
A nivel de Miembros Superiores:
Hombro en aducción y/o rotación interna, debido a la
retracción de los músculos subescapular y pectoral
mayor.
Codo en fexión, por espasticidad de bíceps braquial y
braquiorradial.
Antebrazo en pronación, por hiperexcitación del
pronador redondo y también, posiblemente, del
pronador cuadrado.
Muñeca en fexión y desviación cubital.
Mano en garra.
Pulgar en fexión y aducción, lo que provoca un pulgar
alojado en palma.
PATRONES
FUNCIONALES (PCI
ESPASTICA)
A nivel de Miembros Inferiores:
Cadera en flexión y/o aducción.
Rodilla en flexión, aunque con posibilidad a la extensión
(menos frecuente).
Pie equinovaro con primer dedo en garra.
Pie estriatal con primer dedo hiperextendido.
 DAÑOS EN PCI
Los daños primarios son aquellos que son inmediatamente y
directamente un resultado de la lesión.
Los daños secundarios se desarrollan en los sistemas u organos
en el tiempo debido a los efectos de uno o más daños primarios,
y pueden llegar a ser tan debilitantes como aquellos daños
primarios.
Los daños terciarios se desarrollan para compensar los
anteriores
SISTEMAS TIPICAMENTE
AFECTADOS

Neuromuscular
Sensorial y perceptivo
Musculo-esquelético
Respiratorio
SISTEMA
NEUROMUSCULAR
TONO REFLEJO
ACTIVIDAD GRADUADA
AGONISTA/ANTAGONISTA

ACTIVIDAD
SINERGIAS
MUSCULAR
MUSCULARES
SISTEMA SENSORIAL/
PERCEPTIVO
VISIÓN PARA EL CONTROL POSTURAL Y DEL MOVIMIENTO

Algunos de los daños primarios en la visión son miopia, desinserción de la

retina, estrabismo, errores significativos refractarios; y daños en el
procesamiento tales como disfunción visualperceptiva. Dificultades con la
fijación visual, seguimiento y movimientos saccadic (pequeños, movimientos
torpes de los ojos cuando ellos se mueven desde un punto fijo hacia otro,
cuando lee por ejemplo)

INFORMACIÓN COMO FEEDBACK

El umbral para el feedback sensorial, el cual a menudo esta implicado en

corregir los errores posturales, puede ser anormal.
 ÁREAS DE EXCESIVO
RANGO DE
SISTEMA MUSCULO MOVIMIENTO,
LAXITUD
ESQUELÉTICO LIGAMENTOSA, O
INESTABILIDAD
ARTICULAR

DAÑOS EN LA
ESTRUCTURA
OSEA

FUERZA

HIPOMOVILIDAD
Y
ACORTAMIENT
OS
 SISTEMA
RESPIRATORIO

Los músculos del sistema

respiratorio, usados para apoyar la
postura y el movimiento,
usualmente están comprometidos
en un niño con PC,
Algunos niños con PC sostener
daño a los pulmones que interfiere
con el intercambio de aire.
 OTROS SISTEMAS

Los sistemas tales como atención/excitación,

motivación, resistencia cardiorrespiratoria,
nutrición y crecimiento, y condición de la piel son
otros sistemas que deberían estar
considerados cuando se aplican al niño individual.
Esos sistemas son considerados
importantes fuentes de daños que pueden
afectar al niño con parálisis cerebral
PROBLEMAS ASOCIADOS
NEUROLOGICOS:
Crisis convulsivas
Trastornos del sueño
Irritabilidad
Espasticidad
Crisis disautonomicas

DIGESTIVOS:
Reflujo gastroesofagico
Trastornos de la deglución
Sialorrea
Estreñimiento
EL DOLOR EN PCI

Se recomienda hacer una minuciosa y

organizada exploración en busca de
complicaciones que originen dolor.
 IDENTIFICAR

Posibles daños
Postura y estrategias de movimiento
Limitaciones funcionales
Discapacidades
Limitaciones sociales
DIAGNOSTIC0 ANALISIS DE
SANGRE Y LCR

PREDOMINANTE
MENTE CLINICO

EEG
HISTORIA
CLINICA

ESTUDIOS DE IMAGEN
TRATAMIENTO

Ortopedia: Prevenir las deformidades esqueléticas y

evitar las retracciones musculotendinosas. Es
frecuente tener que recurrir al empleo de férulas para
garantizar el estiramiento muscular. Igualmente se
facilitarán las posturas adecuadas mediante
instrumentos específicos, como abrazaderas, calzado
estabilizador, andadores, silla de ruedas, etc. En
ocasiones hay que recurrir al tratamiento quirúrgico
ortopédico, y la cirugía incluye comúnmente
intervenciones para la elongación o trasposición
musculotendinosa.
 TRATAMIENTO

Procedimientos neuroquirúrgicos: La rizotomía dorsal

selectiva ha demostrado mejorar la espasticidad en
niños con PCI16. Esta técnica disminuye la potencia
del reflejo medular mediante la sección parcial de las
aferencias sensitivas entre L1 y S1, mejorando el tono
muscular. Del mismo modo, la cirugía estereotáxica de
los núcleos de la base está aportando resultados
globales favorables en las formas distónicas y
coreoatetóxicas.
Fármacos: Espasmolíticos orales, Toxina botulínica
(TBA)
Tratamiento de los trastornos asociados
Terapia ocupacional
 FISIOTERAPIA

El tratamiento inicial debe ser

siempre la fisioterapia. La
metodología de la fisioterapia
básicamente intenta obtener una
relajación de la musculatura
espástica, un mejor control y una
coordinación muscular, y la
potenciación de la musculatura
antagonista a la parética.
EL PRINCIPAL OBJETIVO DEL FISIOTERAPEUTA
ES ANIMAR AL MOVIMIENTO TENIENDO EN
CUENTA LA INFORMACIÓN TÁCTIL,
PROPIOCEPTIVA Y VERBAL, DISMINUYENDO LA
AYUDA DE MANERA PROGRESIVA CON EL
PROPÓSITO DE PROPORCIONAR MAYOR
AUTONOMÍA, FAVORECIENDO EL POTENCIAL
INDIVIDUAL Y TRATANDO DE MINIMIZAR O
PREVENIR LOS PROBLEMAS SECUNDARIOS
ASOCIADOS.
SE PUEDEN LLEVAR A CABO
DIVERSAS ESTRATEGIAS COMO:

Actividades en las que se trabaje con estiramientos activos que

enseñen la corrección del patrón motor anormal para un
aprendizaje de nuevas habilidades motoras, el control postural
en diferentes posiciones (sedestación, bipedestación, etc.)
favoreciendo la alineación postural y el correcto
posicionamiento.
Juegos de entrenamiento de fuerza como por ejemplo
ejercicios de potenciación central para mejorar la estabilidad de
tronco y favorecer el control postural.
Actividades en las que se trabajen las reacciones de equilibrio y
juegos para la mejora de la coordinación.
Ortesis dinámicas que favorezcan la correcta alineación,
controlen el tono y faciliten la función, y otras ayudas
posturales como asientos moldeados o bipedestadores, etc.
 CASO CLINICO
Se presenta el caso de una paciente de 10 años con PCI espástica en el lado derecho. Escala Gross Motor
Function Classification System: Nivel II. La espasticidad en el miembro superior derecho predomina en
musculatura del pectoral mayor, flexores de codo, flexores de los dedos y pronadores del antebrazo. En el
miembro inferior derecho la espasticidad predomina en aductores, isquiotibiales y tríceps sural.

Rango de movilidad activo y pasivo: El hombro alcanza un movimiento de flexión de 30º en el plano de la
escápula (no en el plano sagital). El resto de movimiento de la articulación glenohumeral han de ser
asistidos. Cuando realiza el movimiento de flexión de hombro muestra compensaciones y reacciones
asociadas como: inclinación contralateral de la columna, elevación de la cintura escapular, flexión de codo,
pronación del antebrazo, flexión de muñeca y dedos. El codo realiza el movimiento activo de flexo-
extensión con estimulación externa, la supinación tiene que ser asistida, sin estimulación el antebrazo
queda fijado en pronación. La muñeca y los dedos se encuentran en posición fijada de flexión. A pesar de
las restricciones y la disminución de la calidad del movimiento, causado por la espasticidad, el rango de
movilidad pasivo está conservado en todas las articulaciones del miembro superior derecho (MSD).
El rango de movilidad activo en el MID muestra disminución de los movimientos de: flexión, extensión y
abducción de cadera. La rodilla inicia el movimiento de flexión con estimulación externa cuando no soporta
peso. El tobillo y el pie se encuentran en equino aunque existe ligera sinergia extensora de los dedos del
pie cuando se le solicita el movimiento activo de flexión dorsal. La movilidad pasiva muestra rangos de
movilidad normales en las articulaciones de cadera y rodilla. El tobillo registra una ligera disminución del
rango de movilidad pasivo para la flexión dorsal (-15º).
Respecto al hemicuerpo izquierdo, no muestra alteraciones relevantes en el rango de movilidad activo y
pasivo.
Sensibilidad:
Valoración de la sensibilidad superficial en los dedos:
Anestesia del 2º, 3er y 4º dedo no registrando ninguno de los estímulos percibidos (0 de cada 5 veces). Hipoestesia en el
1er y 5º dedo, registrando estímulos térmicos y dolorosos 1 de cada 5 veces,
Valoración de la sensibilidad profunda:
Se ha medido a través de la propiocepción kinestésica (percepción de la posición y del movimiento de las distintas partes
corporales en el espacio). Los resultados han mostrado niveles bajos en muñeca y dedos, registrando el estímulo 1 de cada
5 veces, niveles intermedios- altos en la articulación del codo (4/5) y niveles altos en la articulación del hombro (5/5).
Sin alteraciones sensitivas en mano y dedos en el MSI.
Reflejos:
Babinsky: +
Reflejos osteotendinosos:
Reflejo bicipital (C5-C6): 3+ (hiperreflexia).
Reflejo tricipital (C7): 2+ (normal).
Reflejo estiloradial (C6): 2+ (normal).
Reflejo rotuliano (L3-L4): 3+ (Hiperreflexia).
Reflejo aquíleo (S1): 3+ (Hiperreflexia ).
Exacerbación de reflejos bicipital, rotulado y aquileo sin clonus en el Hemicuerpo derecho.
Sin aumento ni disminución de reflejos en el hemicuerpo izquierdo.
Marcha:
Se desplaza de manera funcional e independiente tanto en el interior como en el exterior. Sube escaleras sostenidas a la
barandilla y experimenta ligera dificultad para caminar en superficies inestables e inclinadas.
Durante la marcha el MID se mantiene en extensión todo el ciclo hasta el primer apoyo unilateral donde la rodilla se
flexiona ligeramente, de manera poco controlada al contacto con el suelo, el ataque de talón lo realiza con la planta del pie.
En la fase de balanceo el MID realiza un movimiento de circunducción y en la fase de apoyo eleva el centro de gravedad y
se produce una caída de la pelvis hacia el lado opuesto por debilidad de la musculatura abductora (g. medio).
 MANUAL ABILITY CLASSIFICATION SYSTEM
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA HABILIDAD MANUAL
PARA NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL

MACS clasifica como niños con parálisis cerebral usan sus manos
para manipular objetos en las actividades diarias.
MACS se describe cómo los niños suelen usar sus manos para
manipular objetos en el hogar, la escuela y la comunidad (lo que
hacen), en lugar de lo que se sabe que es su mejor capacidad.
Con el fin de obtener conocimiento acerca de cómo un niño maneja
diversos objetos de uso cotidiano, es necesario preguntar a alguien
que conoce bien al niño, no a través de una prueba específica.
Los objetos que el niño maneja debe ser considerada desde una
perspectiva relacionada con la edad.
MACS clasificar la capacidad general del niño para manipular objetos,
no cada parte por separado.
Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function (MUUL): la escala de Melbourne es
un sistema de valoración de la función unilateral de miembros superiores. Se considera la
mejor escala para medir los cambios funcionales unilaterales como medida de resultado
tras tratamiento de la espasticidad. Los ítems incluyen alcance (en varios planos, con la
palmahacia abajo y desde la frente hasta el cuello), agarre, dibujar y soltar (lápices de
colores y bolitas), manipulación, señalar, prono/supinación, transferencia de mano a mano, o
mano a boca y hacia abajo. Cuenta con un manual de descripción y el examen se registra en
video.