MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

INSTITUTO BOLIVIANO DE BIOLOGIA DE LA ALTURA

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INTRODUCCION

El diafragma cumple la doble misión de proteger el contenido torácico y de producir, mediante su

contracción, los cambios de presión pleural necesarios para la inspiración.
Se estima que la excursión del diafragma es responsable del 60 al 75% de la capacidad vital; el
resto es el resultado de la contracción de los músculos intercostales y accesorios.
La parálisis del músculo, unilateral o incluso bilateral, es compatible con la vida debido a la
adaptación del resto de los músculos respiratorios.
En esta revisión describiremos aspectos anatómicos y fisiopatológicos de la parálisis diafragmática,
así como etiología, diagnóstico y tratamiento de la misma. Discutiremos de forma conjunta la
parálisis uni y bilateral puntualizando las diferencias entre ambas.

OBJETIVOS

- Establecer las diferentes patologías que producen parálisis diafragmática.

- Analizar los métodos diagnosticos de la parálisis diafragmática
- Mostrar los diversos tratamientos de la parálisis diafragmática.
- Establecer un protocolo de manejo para pacientes con parálisis diafragmática

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MARCO TEORICO

DEFINICION

El diafragma es el principal músculo respiratorio, aunque para que su función sea óptima es
necesaria la participación secuencial y coordinada de otros músculos.
En condiciones normales y en reposo es el responsable del 75% de la inspiración; su contracción
provoca un descenso similar a un pistón que desplaza las vísceras abdominales, y crea una presión
intraabdominal positiva y una presión negativa pleural que permite la entrada de aire durante la
inspiración.

ANATOMIA

El diafragma está localizado por debajo de los

pulmones y separa la cavidad torácica de la
abdominal. En realidad, incluye a dos músculos,
el costal y el crural, cuya diferenciación es
anatómica, embriológica, funcional o de
inervación, aunque están íntimamente
relacionados y unidos por un tendón central.

La porción costal se origina en el tendón central, insertándose en el apéndice xifoides del

esternón, la porción interna de las últimas costillas inferiores y sus cartílagos correspondientes
formando posteriormente dos cúpulas (derecha e izquierda) con una convexidad superior, un
funcionamiento independiente y con varios hiatos u orificios que permiten la comunicación
toracoabdominal.

Cada hemidiafragma está inervado por el nervio frénico ipsilateral.

Los nervios frénicos proceden de las raíces cervicales 3, 4 y 5, discurren por detrás del músculo
esternocleidomastoideo, entre los vasos subclavios, penetrando en el tórax por su parte posterior.
El izquierdo desciende cerca del conducto torácico, cruza las arterias mamarias internas y se
aproxima a la parte anterior del pericardio, penetrando en el diafragma lateral al borde cardiaco
izquierdo.

El derecho, que es más corto y menos tortuoso, sigue la vena cava superior y el lado derecho del
pericardio para atravesar el diafragma lateral al hiato de la cava.
Cada nervio se divide en la superficie diafragmática en cuatro ramas y después de atravesarlo
inerva su superficie abdominal. Por lo tanto, los nervios frénicos pueden ser dañados a lo largo de
cualquier punto del su trayecto: cuello, tórax e incluso abdomen.

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FISIOPATOLOGIA DE LA PARALISIS DIAFRAGMÁTICA

La parálisis del diafragma
puede afectar a uno solo de
sus lados o a ambos, siendo la
afectación unilateral más
frecuente.
Cuando el diafragma se
paraliza su desplazamiento
caudal con la contracción está
abolido o disminuido,
limitando la expansión del
tórax y por tanto el flujo de
aire durante la inspiración.
Pero, es más debido a la
presión negativa intrapleural, durante la inspiración el músculo es succionado cefálicamente
(paradójicamente) comprometiendo aún más la insuflación pulmonar.
Este movimiento paradójico se agravará en decúbito supino y en las situaciones que aumenten la
presión intrabdominal (como agacharse). En los casos de parálisis unilateral el lado sano generará
mayor presión negativa arrastrando aire desde el lado enfermo, lo que aumentará el trabajo
respiratorio. Con el tiempo el diafragma paralizado se hace menos flexible disminuyendo así las
consecuencias de su movimiento paradójico.

PARÁLISIS FRÉNICA O DIAFRAGMÁTICA.

La parálisis frénica es la alteración funcional más

frecuente del diafragma y puede ser uni o bilateral. Las
formas unilaterales suelen ser secundarias a una lesión
o interrupción de los impulsos nerviosos transmitidos a
través del nervio frénico y se suele atribuir a un amplio
número de etiologías, de las que la infiltración neoplásica
o las formas idiopáticas son las más frecuentes. Aunque
no ha podido demostrarse, las formas idiopáticas o de
causa desconocida han sido relacionadas con la
posibilidad de una infección o neuritis viral, afectando
especialmente al hemidiafragma derecho y a los varones.
Los traumatismos torácicos o la cirugía cervical y torácica
también son causas frecuentes de lesión frénica
unilateral, sobre todo en la cirugía cardíaca. La sección
accidental o manipulación del nervio puede ser el motivo y en algunos casos se sigue de una
posterior recuperación espontánea.

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En la cirugía cardíaca, la necesidad del uso

tópico de bajas temperaturas podría lesionar
este nervio que pasa habitualmente por detrás
del pericardio izquierdo provocando una
parálisis en hasta el 10% de los casos que
puede llegar a ser bilateral. La presencia de
anomalías vertebrales importantes de las
zonas en donde se inicia el nervio frénico o la
manipulación del mismo en su porción cervical
como ocurre durante la implantación de
accesos venosos de mayor calibre (yugular o
subclavia) son causas menos conocidas por la
proximidad de todas estas estructuras.
También existe la posibilidad de que sea la
expresión de una neuropatía más generalizada
o enfermedades
como la esclerosis múltiple, la esclerosis
lateral amiotrófica y accidentes
cerebrovasculares. No es infrecuente que se
produzca después de una cirugía abdominal
superior, aunque suele ser una disfunción
transitoria.

CLINICA

Los síntomas dependerán de la rapidez con que se instaure la parálisis, del grado de la misma, de
si es uni o bilateral y de la situación respiratoria previa del paciente. Por tanto, veremos desde
pacientes asintomáticos (especialmente aquellos con parálisis unilaterales) a otros con distintos
grados de disnea.
Es típica, especialmente en parálisis bilaterales, la ortopnea de comienzo inmediato al recostarse
(a diferencia de la asociada a insuficiencia cardiaca que se suele desarrollar más gradualmente).
Se han descrito casos de dolor abdominal por sobrecarga de los músculos abdominales en la
respiración.
En el síndrome de amiotrofia neurálgica, tras una viriasis o una intervención quirúrgica el paciente
presenta un dolor brusco en hombro y cuello seguidos de disnea y ortopnea consecuencia de una
parálisis frénica uni o bilateral. El paciente puede estar taquipneico y se puede observar en
algunos casos el movimiento paradójico para adentro de la musculatura abdominal durante la
inspiración (en lugar de la protrusión normal).
Este signo es más manifiesto con el paciente en decúbito supino y es debido a que la elevación de
la caja torácica la están realizando músculos accesorios y no la contracción del diafragma.

DIAGNOSTICO

Su diagnóstico puede estar precedido por uno de los antecedentes anteriormente descritos y la
clínica suele ser inespecífica hasta la realización de la radiografía de tórax. La mayoría de los
pacientes están asintomáticos y en ocasiones puede acompañarse de disnea de esfuerzo o

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ortopnea, que suele relacionarse con la rapidez de instauración y la situación basal del paciente. La
exploración física puede demostrar la auscultación de ruidos intestinales en el tórax o de una
hipofonesis basal cuya semiología no permite distinguirlo de un derrame pleural, aunque su
variabilidad o la presencia de movimientos paradójicos en decúbito puede sugerirlo. En la
radiografía, la fijación periférica de este músculo mantiene habitualmente la morfología de los
senos pulmonares, mientras que su cúpula se eleva de una forma más pronunciada y asimétrica en
las distintas proyecciones, sin observar movimientos durante la fluoroscopia o en las proyecciones
en espiración e inspiración máximas, con unos movimientos paradójicos o anormales que alancean
o desplazan de forma contralateral al mediastino sobre todo cuando el paciente suspira
profundamente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el mediastino también puede
oscilar cuando existe una obstrucción bronquial o atelectasia, que en ocasiones el diafragma está
más elevado o asimétrico de forma fisiológica y que su movilidad puede estar disminuida o ser
paradójica en otras enfermedades pulmonares, pleurales o infradiafragmáticas que deben
ser confirmadas o excluidas por la ecografía y la TC.

ECOGRAFIA
La ultrasonografía se realiza con transductor
de
3.5-5 MHz, éste se posiciona inmediatamente
de bajo del reborde costal derecho e izquierdo
a la altura de la línea media clavicular o axilar
anterior, dirigido en sentido craneal, medial y
dorsal, por lo que el haz ultrasonográfico
alcanza perpendicularmente el tercio posterior
del hemidiafragma. De acuerdo a las
modalidades de escaneo, la ultrasonografía
nos permite realizar evaluaciones anatómicas y
funcionales del diafragma, usando modo
bidimensional o (2D), o modo movimiento (M)
respectivamente. Los pacientes son
examinados en respiración espontánea, en pacientes que están bajo ventilación mecánica se
requiere desconectar brevemente del ventilador para visualizar mejor los esfuerzos respiratorios
espontáneos. Cabe mencionar que en los pacientes den evaluarse derrames pleurales,
consolidaciones, atelectasias que al contrario de lo que cabría
esperar, permite más fácilmente la identificación de los hemidiafragmascríticos. La excursión
diafragmática se puede evaluar en la vista anterior, posterior o subxifoidea, en individuos sanos se
ha reportado como valor medio de 4.7 a 1.8 ± 0.3 cm para hombres y para mujeres de 3.7 a 1.6 ±
0.3 cm; 12 los valores de excursión se identificaron por Kim y colaboradores (> 1.8 cm) en
pacientes ventilados en maniobras de retiro de ventilación con éxito; en varios estudios no se han
identificado diferencias significativas en ambos hemidiafragmas.

Si existen dudas puede confirmarse

definitivamente mediante la realización de la
medición de las presiones
transdiafragmáticas y la electroneurografía
del frénico. Los pacientes con una parálisis
frénica bilateral suelen presentar síntomas

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más importantes, de mayor repercusión funcional y especialmente relacionados con el esfuerzo o
el decúbito supino. Su etiología es similar a la parálisis unilateral y es importante descartar la
posibilidad de la existencia de una enfermedad sistémica o generalizada, incluyendo miopatías o
distrofias musculares. La radiografía confirma la elevación de ambos diafragmas que se mueven de
forma paradójica con la respiración y suele acompañarse de atelectasias laminares bibasales. Es
característica su elevación durante la inspiración con una expansión torácica y el
movimiento interior o depresión del abdomen (movimientos paradójicos) que puede ser
monitorizado con la ecografía. Las pruebas funcionales respiratorias suelen demostrar la presencia
de un patrón restrictivo, con una disminución de las presiones respiratorias máximas, una
hipoxemia que puede asociarse a hipercapnia y unas presiones transdiafragmáticas nulas cuando
la parálisis es completa.

PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS Y GASES ARTERIALES.

Las pruebas de función pulmonar muestran típicamente un patrón restrictivo con capacidad vital
(CV) y capacidad pulmonar total disminuidas y volumen residual preservado.
Una caída de la CV superior al 20% cuando el paciente está en supino es indicativa de disfunción
diafragmática.
La capacidad de difusión de monóxido de Carbono está disminuida, pero se normaliza cuando se
corrige por volumen, a diferencia de lo que ocurre cuando existe afectación del intersticio
pulmonar.
La medida de la presión máxima inspiratoria en boca (MIP) nos puede ayudar a confirmar la
debilidad de la musculatura inspiratoria. Aunque es un parámetro en ocasiones difícil de
interpretar, un valor normal excluye la presencia de debilidad significativa de estos músculos. La
presión máxima espiratoria suele ser normal.
Puede existir hipoxemia, ortodeoxia, desaturación nocturna y en casos graves hipercapnia.
Pruebas de imagen
En parálisis unilaterales la radiografía
posteroanterior de tórax puede mostrar la
elevación del hemidiafragma afecto.
Este signo no será tan evidente en parálisis
bilaterales.

El diagnostico se puede confirmar mediante

fluoroscopia o ecografía con la maniobra de
olfateo donde se observará la elevación
paradójica del hemidiafragma paralizado con
la inspiración brusca.

ELECTROMIOGRAFÍA

Habitualmente esta prueba no se utiliza como parte de la evaluación rutinaria del diafragma y sólo
se realiza cuando se está valorando la implantación de un marcapasos diafragmático.

MEDIDA DE PRESIÓN TRANSDIAFRAGMÁTICA (PDI)

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Este test es el Gold standard para el diagnóstico de parálisis diafragmática, aunque no suele ser
necesario realizarlo. Consiste en colocar vía transnasal dos sondas de presión. Una se coloca en el
tercio distal del esófago (junto al diafragma) y servirá para medir los cambios de presión pleural
(Ppl). La otra en el estómago, reflejará los cambios de presión abdominal (Pga). Pdi es la diferencia
entre Ppl y Pga. Durante la inspiración en sujetos sanos la presión intraesofágica se hace más
negativa y la gástrica más positiva (por la compresión abdominal por el diafragma), mientras que,
en pacientes con parálisis, sobre todo bilaterales, ambas presiones se harán más negativas
durante la inspiración.
Esta prueba se puede hacer con respiración a volumen tidal, máximo, maniobra de olfateo o tras la
estimulación eléctrica del nervio frénico.

ESTUDIOS ADICIONALES

Una vez que la parálisis diafragmática se ha diagnosticado es importante tratar de encontrar el

mecanismo causal porque, aunque la mayoría de los casos son idiopáticos, en un 5% la parálisis es
la consecuencia de un tumor torácico.
Por este motivo, en pacientes con parálisis unilaterales está indicada la realización de tomografía
computarizada del tórax y en aquellos con dolor o traumatismo en el cuello se recomienda la
resonancia magnética cervical.
Por otra parte, puesto que la parálisis diafragmática puede ser la expresión de algunas
enfermedades sistémicas como el lupus o la polimiositis, metabólicas, endocrinas o de
motoneurona, está indicada una evaluación específica de las mismas que incluirá pruebas de
función tiroidea y enzimas musculares.
En pacientes con síntomas que podrían traducir trastornos respiratorios durante el sueño
(hipersomnia diurna, cefalea, dificultad para concentración…), o en los que tengan repercusión
funcional importante (FVC<50%, PIM muy reducida, hipercapnia) o cor pulmonale está indicado
realizar un estudio de sueño.

TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes con parálisis unilateral del diafragma están asintomáticos y no
necesitan tratamiento.

LA REINERVACIÓN DEL NERVIO FRÉNICO.

La electroestimulación de la región cervical. Se aplican corrientes diadinámicas o de Bernard: el

electrodo negativo situado entre las vértebras C3, C4 y C5 derechas y el positivo en la región
supraclavicular, también derecha, durante un tiempo de 10 minutos en cada sesión. Se intenta la
electroestimulación del nervio frénico para conseguir sureinervación, aplicando una
corriente de media frecuencia, concretamente, la corriente de Kotz o estimulación rusa, con una
variación de la onda cuadrangular que presentará un cierto pico triangular o exponencial. El
electrodo negativo se coloca en la región de los escalenos por encima de la clavícula derecha y el
positivo en la zona intercostal, entre la séptima y octava costilla, con un tiempo de duración de 20
minutos por sesión. Proporcionamos al paciente un pulsómetro para que sea él mismo quien
aplique
la corriente al tiempo que efectúa una inspiración diafragmática. La intensidad de la corriente
aplicada oscila entre los 20 y 25 mlA.

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PLICATURA QUIRÚRGICA

En pacientes con parálisis unilateral que presentan síntomas que merman su calidad de vida, la
plicatura del diafragma ha demostrado mejoría mantenida de los mismos.
La técnica consiste en realizar pliegues en el diafragma paralizado que se suturan induciendo así
una que evita su movimiento paradójico. En parálisis unilaterales esta técnica consigue un
aumento del volumen corriente y de la presión transdiafragmática, así como disminución del
trabajo respiratorio. Sin embargo, en parálisis bilaterales su eficacia es peor, consiguiendo solo
mejora del volumen corriente.

VENTILACIÓN MECÁNICA

En pacientes sintomáticos, sobre todo en casos de parálisis bilateral, de enfermedad pulmonar

subyacente, pacientes con marcada ortopnea, con cor pulmonale o con trastornos respiratorios
durante el sueño, podría estar indicado el soporte ventilatorio.
En ocasiones este será temporal coincidiendo con procesos intercurrentes como infecciones o
anestesia, en otras será suficiente un soporte nocturno con ventilación no invasiva y en casos con
fallo ventilatorio grave puede ser precisa la ventilación continua a través de traqueotomía.

MARCAPASOS FRÉNICO

Puede estar indicado en pacientes con hipoventilación grave debido a parálisis diafragmática
bilateral. El marcapasos diafragmático requiere implantar un electrodo en el nervio frénico en su
trayecto intratorácico, que se conecta a un estimulador subcutáneo colocado a nivel de la pared
costal anterior baja.
Para que este tratamiento funcione es imprescindible que la función del nervio frénico esté
preservada, por lo que previamente a su implantación se debe realizar un estudio
electrofisiológico del nervio y del diafragma que demuestre su funcionalidad. Tampoco debe haber
enfermedad grave de vías aéreas ni parénquima pulmonar.
Después de la intervención, el paciente requiere de un periodo de "condicionamiento" de varios
meses de duración hasta conseguir el funcionamiento continuo del marcapasos.
Los mejores candidatos son pacientes con lesiones medulares cervicales altas con dependencia
elevada del respirador.

TRATAMIENTO ANTIVÍRICO

Algunos autores opinan que el tratamiento antivírico con Valaciclovir podría ser útil en pacientes
con parálisis diafragmática inducida por infección vírica. Un estudio preliminar con tres pacientes
parecía acortar el tiempo de recuperación comparado con cohortes antiguas. Hasta el momento
no hay otros estudios que avalen este tratamiento.
Se produce en las enfermedades que cursan con limitación al flujo aéreo, bien por aumento de las
resistencias en la vía aérea (bronquitis crónica, asma) o por disminución en la presión de retroceso
elástico (enfisema), o por una combinación de ambos procesos.
Se define por un descenso del FEV1 con una FVC conservada, lo que conduce a una disminución de
la relación FEV1/ FVC menor del 70%. La morfología de la curva flujo-volumen en su porción
espiratoria se caracteriza por una escasa pendiente y con convexidad hacia el eje del volumen.

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DISCUSION

La parálisis del diafragma puede ser unilateral o bilateral y puede ocurrir en el curso de varias
enfermedades. Dependiendo del grado de afectación, el otro hemidiafragma o los músculos
accesorios de la respiración asumen parte o todo el trabajo de la respiración. Se han descrito
diversas causas de esta entidad que afecten al nervio frénico, como las enfermedades virales
(infección por el virus varicela-zoster, el virus de la inmunodeficiencia humana o poliomielitis), los
traumas externos o quirúrgicos (cirugía cardíaca), síndromes paraneoplásicos, tumores
mediastínicos o de mama, radioterapia o enfermedades neuromusculares. Frecuentemente, la
parálisis diafragmática bilateral de inicio agudo puede ser la presentación inicial de diversos
cuadros neurológicos como síndrome de Guillain-Barré, esclerosis lateral amiotrófica, neuropatías
hereditarias o neuritis del plexo braquial. Excepcionalmente, no se llega a encontrar la causa,
existiendo pocos casos reportados en la literatura de parálisis diafragmática bilateral idiopática. Se
han reportado casos aislados asociados a las vasculitis de grandes vasos enfermedad de von
Recklinghausen, miopatías inflamatorias, dermatomiositis, polimiositis o miositis por cuerpos de
inclusión. Probablemente, la base patológica sea una desmielinización focal en segmentos del
nervio frénico. La forma unilateral puede pasar inadvertida clínicamente y no precisa tratamiento,
pero la parálisis bilateral suele producir un fallo respiratorio grave que requiere soporte
ventilatorio.

CONCLUSIONES.

Definitivamente las causas más frecuentes que desencadenan la parálisis diafragmática son
problemas relacionados lesiones en los nervios cervicales, post intervenciones quirúrgicas de caja
torácica, cirugías abdominales y otras menos frecuentes como neuritis, lesiones nerviosas
secundarias a neoplasias.
Para entablar los métodos diagnosticos de la parálisis diafragmática se citan algunos como
estudios de fluoroscopia tanto en inspiración como en espiración donde puede evidenciar
elevación de hemidiafragma comprometido. La ecografía es una alternativa diagnostica en
pacientes internados en Unidad de Terapia Intensiva, también se menciona diagnostico en base a
tomografía computarizada en dos fases, tanto en inspiración como en espiración. Otras medidas
diagnosticas son la prueba funcional pulmonar, donde se observa la disminución de la capacidad
vital dando parámetros de tipo disfunción ventilatoria de tipo restrictiva, además se evidencia una
disminución de la difusión alveolo capilar, la gasometría en la puede denotar hipoxemia, con
aumento de la PaCO2. También se menciona el diagnostico de parálisis diafragmática tras medir la
diferencial de las presiones pleural y la presión abdominal, para ver las alteraciones de la
musculatura diafragmática.
Con respecto al tratamiento se realizó una revisión donde se mencionan tratamientos como la
reinervacion del nervio frénico tras estimulación eléctrica a través del trayecto del nervio, se
mencionan varios lugares de aplicación de la reinervacion se inició en un tiempo de 10 minutos de
estimulación tras los cuales se prosigue a 20 minutos y se valora el tiempo de permanencia del
ventilador mecánico, se aplica la corriente al tiempo que efectúa una inspiración diafragmática. La
intensidad de la corriente aplicada oscila entre los 20 y 25 mlA. Otra alternativa esta vez quirúrgica
se la menciona como la plicadura quirúrgica en la que se suturan los segmentos paralizados, tras
esta técnica se aumentó el volumen corriente, y la presión transdiafragmatica, así como
disminución del trabajo respiratorio. Otra alternativa mencionada en los casos complicados se

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decide la ventilación mecánica en casos de parálisis bilateral de enfermedad pulmonar
subyacente, pacientes con marcada ortopnea, con cor pulmonale o con trastornos respiratorios
durante el sueño, podría estar indicado el soporte ventilatorio, pero también se varia con
ventilación continua a través de traqueotomía. El marcapasos frénico está indicado en
hipoventilación grave secundario a parálisis diafragmática se menciona que los mejores candidatos
son pacientes con lesiones medulares cervicales altas con dependencia elevada del respirador. Por
otra parte, se menciona el tratamiento antivírico con Valaciclovir podría ser útil en pacientes con
parálisis diafragmática inducida por infección vírica.

BIBLIOGRAFIA

 Haro M, Rubio M. y Vilaplana M. Enfermedades del diafragma. Med Integral

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OTRAS REFERENCIAS IMPRESO O ELECTRONICO.

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- Celli BR. Causes and diagnosis of unilateral diaphragmatic paralysis and eventración.
UpToDate (Internet). 2013. Disponible en: www.uptodate.com
- http:// www.medigraphic.com/medicinacritica

PROTOCOLO DE MANEJO DE PARALISIS DIAFRAGMATICA

CLINICA PRESENTA EN EL PACIENTE

 Disnea. Es típica, especialmente en parálisis bilaterales

 Ortopnea de comienzo inmediato al recostarse (a diferencia de la asociada a insuficiencia
cardiaca que se suele desarrollar más gradualmente).
 Dolor abdominal por sobrecarga de los músculos abdominales en la respiración.
 Dolor brusco en hombro y cuello seguidos de disnea y ortopnea consecuencia de una
parálisis frénica uni o bilateral. En el síndrome de amiotrofia neurálgica, tras una viriasis o
una intervención quirúrgica
 Taquipneico
 Movimiento paradójico para adentro de la musculatura abdominal durante la inspiración
(en lugar de la protrusión normal).
 Elevación de la caja torácica
 Dificultad respiratoria
 Músculos accesorios y no la contracción del diafragma.
 Auscultación de ruidos intestinales en el tórax e hipofonesis, diferenciar con derrame
pleural.
NOTA: Descartar patología pulmonar, cardiaca, abdominal o patología secundaria de base.

DIAGNOSTICO

Radiografía, su cúpula se eleva de una forma más pronunciada y asimétrica en las distintas
proyecciones.

La fluoroscopia sin observar movimientos durante o en las proyecciones en espiración e

inspiración máximas, con unos movimientos paradójicos o anormales que alancean o desplazan de
forma contralateral al mediastino sobre todo cuando el paciente suspira profundamente.
(diferenciar obstrucción bronquial o atelectasia)

Ecografía. - con transductor de 3.5-5 MHz, la excursión diafragmática se puede evaluar en la vista
anterior, posterior o subxifoidea, en individuos sanos se ha reportado como valor medio de 4.7 a
1.8 ± 0.3 cm para hombres y para mujeres de 3.7 a 1.6 ± 0.3 cm.

Espirómetro con patrón restrictivo con capacidad vital (CV) y capacidad pulmonar total
disminuidas y volumen residual preservado. Una caída de la CV superior al 20% cuando el paciente
está en supino es indicativa de disfunción diafragmática.

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DLCO. - La capacidad de difusión de monóxido de Carbono está disminuida, pero se normaliza

cuando se corrige por volumen, a diferencia de lo que ocurre cuando existe afectación del
intersticio pulmonar.

Electromiografía. - Sólo se realiza cuando se está valorando la implantación de un marcapasos

diafragmático.

Medida de presión trasdiafragmatica (PDI). - Este test es el Gold standard para el diagnóstico de
parálisis diafragmática, aunque no suele ser necesario realizarlo.

Tomografía computarizada del tórax y resonancia magnética cervical.

Pruebas de función tiroidea y enzimas musculares. - para descartar patologías secundarias que
ocasionarían parálisis diafragmática.

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE CON PARALISIS DIAFRAGMATICA UNI O BILATERAL.

 La reinervación del nervio frénico. - La electroestimulación de la región cervical. se aplican

corrientes diadinámicas o de bernard: el electrodo negativo situado entre las vértebras c3,
c4 y c5 derechas y el positivo en la región supraclavicular. la intensidad de la corriente
aplicada oscila entre los 20 y 25 mlA.
 Plicatura quirúrgica, en pacientes con parálisis unilateral NO en parálisis bilaterales su
eficacia es peor.
 Ventilación mecánica. - en pacientes sintomáticos, sobre todo en casos de parálisis
bilateral.
 Marcapasos frénico. -pacientes con hipoventilación grave debido a parálisis diafragmática
bilateral.
 Tratamiento antivírico. - en pacientes que se sospecha la infección vírica.

MANEJO FISIATRICO

PROPUESTA DE ESQUEMA TERAPEUTICO EN PACIENTES CON PARALSIS DIAFRAGMATICA

UNILATERAL

1.- Posicionamiento en su unidad, evitar actitudes no funcionales

2.- Kinesioterapia respiratoria activa.

3.- Mejorar dinámica ventilatoria y compliance pulmonar

4.- Ejercicios de fortalecimiento muscular a diafragma y músculos inspiratorios principales.

5.- Electro estimulación con corrientes diadinámicas o de Bernard de musculatura diafragmática

iniciar con 10 mA continuar a 20 mA de acuerdo a evolución y tolerancia del paciente

6.- Valorar la colocación de marcapasos frénico en caso de persistir cuadro.

7.- Tratamiento antivírico en pacientes que se sospecha la infección vírica.

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 MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
INSTITUTO BOLIVIANO DE BIOLOGIA DE LA ALTURA
IBBA - ELABORACION DE MONOGRAFIA
8.- Cinesiterapia activa a 4 extremidades.

9.- Comunicar cambios.

NOTA: La condición de parálisis diafragmática bilateral, predispone a disociación toracoabdominal

del paciente, generalmente según referencias bibliográficas, el paciente se debe encontrar
internado en Servicio de Medicina Interna.

PROPUESTA DE ESQUEMA TERAPEUTICO EN PACIENTES CON PARALSIS DIAFRAGMATICA

BILATERAL

1.- Posicionamiento en su unidad, evitar actitudes no funcionales

2.- Kinesioterapia respiratoria activa. (con los cuidados del caso)

3.- Mejorar dinámica ventilatoria y compliance pulmonar

4.- Ejercicios de fortalecimiento muscular a diafragma y músculos inspiratorios principales.

5.- Valorar para administración de ventilación mecánica en servicio de Terapia Intensiva

6.- Electro estimulación de trayecto de nervio frénico ipsilateral del lado afecto.

7.- Tratamiento antivírico en pacientes que se sospecha la infección vírica.

8.- En caso de fracaso terapéutico se recomienda plicadura quirúrgica e interconsulta con Cirugía
general.

9.- Cinesiterapia activa a 4 extremidades.

10.- Comunicar cambios.

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