Sesión del 3 de diciembre de 1959 (*)

AFECCIONES LARfNGEAS DISNEIZANTES

Dr. A. PÉREZ-SOLER

Barcelona

INTRODUCCIÓN. — La laringe es un órgano con dos funciones funda-

mentales : la respiración y la fonación. Patológicamente, las causas
orgánicas y funcionales pueden alterar estas importantísimas funciones.
Causas orgánicas tales como alteraciones del desarrollo, traumas, cuer-
pos extraños, tumores e infecciones pueden ejercer su acción morbosa,
sobre todo disminuyendo la luz de la faringe y menoscabando la fun-
ción respiratoria. Causas funcionales, dependientes o no de afecciones
orgánicas, laríngeas y extralaríngeas, pueden conducir a modificaciones
del tono de la musculatura intrínseca de la laringe que pueden plas-
marse también en un compromiso de la función respiratoria.
Sólo tres datos anatomopatológicos nos permitirán comprender
muy fácilmente la cuantía que puede alcanzar el menoscabo de la fun-
ción respiratoria de la laringe en el niño : 1, la laringe infantil, en
especial la del lactante, es un órgano muy estrecho en relación al adul-
to; 2, la mucosa de la subglotis está constituida por un tejido laxo que
se distiende fácil y rápidamente por la infiltración inflamatoria ; y 3, el
aumento de 1 mm. en el grosor de la mucosa de las cuerdas vocales
inferiores comporta una disminución de 2/3 en la sección de la luz.
Si se tiene en cuenta que la alteración de la respiración puede poner
muy a menudo y rápidamente en peligro la vida del niño, se colegirá
por qué las disneas laríngeas constituyen un capítulo princeps en Pe-
diatría y Otorrinolaringología.
El médico general y el pediatra asisten en primera instancia al

(*) Celebrada en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, dentro del Curso
intensivo sobre «Otorrinolaringología Infantil», organizado conjuntamente por el Servicio
do Otorrinolaringología de dicho Hospital (Director : Dr. J. ABELLÓ) y la SOCIEDAD CA-
TALANA DE PEDIATRÍA.

AFECCIONES LARÍNGEAS DISNEIZANTES 473
niño afecto de disnea laríngea. Y ellos —el pediatra en particular— de-
ben diagnosticar con seguridad la causa etiológica de la dolencia y tra-
tarla rápida y adecuadamente.
El laringólogo ve de ordinario en segunda instancia a los peque-
ños afectos de disnea laríngea; cuando el pediatra no ha podido llegar
a un diagnóstico seguro del padecer, concretamente, cuando se impone
la necesidad de la práctica de la laringoscopia, y cuando los medios de
tratamiento empleados por el pediatra son insuficientes ; es decir, cuan-
do un tratamiento quirúrgico, intubación o traqueotomía, es inexcusable
en virtud de la inoperancia del tratamiento médico.
No obstante, subrayemos que este deslinde en el campo de actua-
ción, entre el punto de vista del pediatra y Jel laringólogo, en las dis-
neas laríngeas no ha de ser tomado como una estricta separación, como
una frontera inabordable. Muy al contrario.
Entre ambos puntos de mira, en lugar de dicha frontera debe haber
una tierra no «de nadie», sino «de todos», en que las diversas zonas de
ella sean precisamente los distintos capítulos de la nosología de dichas
afecciones laríngeas disneizantes, que tanto pertenecen al pediatra como
como al laringólogo. De ahí la absoluta necesidad de una labor manco-
munada, de equipo, entre el pediatra y el laringólogo, enfocada de una
manera especial a mejorar los resultados de la terapéutica.
Es sólo por imperatiVos del ejercicio médico lo que hace que el
pediatra vaya por delante en la asistencia a los niños afectos de disnea
laringea que nos está permitido a los pediatras, a nosotros, pues, en este
momento nos corresponde considerar la nosología del capítulo que nos
ocupa, y por ello el que nuestra exposición vaya a durar dos tercios del
tiempo que en total tenemos asignado.

BREVE SEMIOLOGÍA DE LAS AFECCIONES DE LA LARINGE. - Antes de en-

trar en el estudio de las enfermedades laríngeas disneizantes, creemos
útil una' somera indicación de la semiología de la laringe, la cual viene
expresada por cuatro síntomas fundamentales
— disfonia (ronquera).
— tos crupal (ronca o perruna), a veces bitonal,
— estridor inspiratorio,
— disnea respiratoria.

Disfonia. —Se debe a una disminución de la capacidad vibratoria

de las cuerdas vocales : 1, ambas por un igual; desde hipdonía discreta.
a intensa («afonía»). 2, a una más que a la otra ; grito y voz bitonal.
Tos crupal.— Reconoce por causa, también, una disminución de la
facultad vibratoria de las cuerdas y, con mayor frecuencia, la produc-
474 A. PEREZ-SOLER

ción de una ((tercera cuerda», representada por la subglotis tumefacta.

La tos bitonal ocurre cuando se dan las circunstancias que motivan el
grito y la voz bitonal.
Estridor respiratorio. —Debido al estrechamiento u obstrucción de
la luz glótica, se produce un ruido inspiratorio, agudo e intenso, muy
característico e inconfundible.
Disnea ins piratoria. — Constituye la expresión de la defectuosa en-
trada del aire en el pulmón en virtud de las mismas causas que produ-
cen el estridor, pero más intensas.
Las características de estos cuatro síntomas : presentación, inten-
sidad, etc., constituyen datos de gran valor para el diagnóstico, pronós-
tico y tratamiento de las disneas laríngeas.
CLASIFICACIÓN DE LAS AFECCIONES LARÍNGEAS DISNEIZANTES. — Cree-
mos que la mejor ordenación de dichas afecciones es la de tipo etioló-
gico-clínico. Según ella comprendemos los siguientes grupos :
1. Malformaciones congénitas.
II. Traumatismos.
III. Cuerpos extraños.
IV. Tumores.
V. Infecciones de la laringe :
a) laringitis seudocrupal.
b) laringitis obstructiva (diftérica).
Q) laringitis estenosante (no diftérica).
VI. Estenosis laringea cr6nica.

I. Malformaciones congénitas. —La disnea laríngea debida a de-

fectos del desarrollo viene expresada por el síndrome llamado «estridor
laringe° congénito» ; un estridor que a veces no es laringe° y otras no
es congénito; es decir, que no se presenta indefectiblemente en el mo-
mento del nacimiento (ApLEy).
El síndrome se caracteriza por un ruido inspiratorio laríngeo más
o menos intenso, que en muchos casos se atenúa o desaparece durante
el sueño; en algunos, por el contrario, aún aumenta. Usualmente se
acompaña de escaso tiraje y puede haber también cierta ronquera y tos
perruna.
Etiología. —Múltiples son las causas que pueden ocasionarlo, las
cuales se comprenden en dos grandes grupos : extralaríngeas e .intra-
laríngeas.
Causas extralaringeas. — Menos frecuentes. Debidas (BACHMANN) a:
1. Macroglosia :
— hiperplasia de musculatura.

AFECCIONES LARÍNGEAS DISNEIZANTES 475
— linfangioma.
— hemangioma.
— quistes.
2. Bocio congénito.
3. Persistencia de conducto tireogloso.
4. Hiperplasia tímica.
5. Malformaciones cardíacas congénitas y anomalías de vasos.
6. Hipoplasia maxilar inferior.
7. Lesiones o malformaciones cerebrales.
Sin entrar en la consideración especial de cada una de estas causas,
deseamos, no obstante, decir algo acerca de una de ellas que clásica-
mente se ha considerado muy frecuente : la hipertrofia tímica. Aun hoy
en día es válida la aseveración de CHEVALIER-TACKSON, según la cual el
detenido estudio de todo caso de estridor atribuido en principio al timo,
siempre logró descubrir otra causa distinta. De igual parecer son APLEY,
BACHMANN, etc. Nosotros, en nuestra experiencia, tampoco hemos dado
con ningún caso de estridor atribuible a la hiperplasia tímica.
Causas intralaringeas. — Más frecuentes. Vienen comprendidas en
la siguiente relación (BACHMANN)-

II

Fig. 1. — Laringe en om I
meag, (I comparada con otra flor-

1. Laxitud (blandura) o deformidad de la epiglotis-laringe en forma de

omega (fig. 1).
2. Tráquea blanda.
3. Estenosis laríngea.
4. Estenosis subglótica.
5. Malformaciones, duplicación o parálisis de cuerdas vocales.
6. Malformaciones del cartílago laríngeo.

476 A. PÉREZ-SOLER

7. Tumores congénitos:
— hemangioma.
—fibroma.
quistes de retención.
— quistes branquiales.
8. Trauma de parto.
9. LaringOcele.
10. Estridor neurógeno, inclusive tetania.
Las causas 1 y 2 constituyen el motivo más frecuente de estridor
laríngeo congénito. Y para algunos autores serían responsables ' del
90 .por ciento de casos de tal afección (BACHMANN). La obtención de un
film al ralenti (HOLINGER y joHNsToN) muestra muy claramente que la
epiglotis, los repliegues aritenoepiglóticos y los aritenoides fláccidos ab-
sorbidos dentro de la glotis durante la inspiración; en casos muy pro-
nunciados se observa incluso que los aritenoides montan uno sobre el
otro. Según BACHMANN, el mecanismo productor del estidor en tales ca-
sos es que, a causa de la deformidad de la laringe y sus alre-
dedores, tiene efecto un colapso inspiratorio de la laringe; la epiglotis
se hunde dentro de la entrada de la laringe y los repliegues aritenoepi-
glóticos vibran por acción de la corriente de aire.
Los síntomas del estridor laríngeo producidos por las causas 1 y 2
suelen ir en aumento hasta la edad de seis meses a un año. A partir de
entonces van disminuyendo progresivamente.
Diagnóstico. —En todo caso de estridor laríngeo congénito, para
llegar a un diagnóstico correcto deberá practicarse una laringoscopia
directa. En los casos en que el estridor no parezca peligroso y si el estado
general está afecto, se pospondrá tal exploración para más tarde.
Tratamiento. —Los casos de deformidad o flaccidez de la epiglotis
y de la tráquea blanda no requieren ningún tratamiento, pues, como
acabamos de indicar, evolucionan de una manera espontánea. En caso
de otras malformaciones podrá ser necesaria una intervención quirúrgica
para corregir el defecto. A fin de llevarla a cabo con mayor facilidad
y éxito se impondrá a veces una traqueotomía previa.
II. Traumatismos. —Los traumatismos de la laringe se dividen
en natales y postnatales. Mayor importancia revisten estos últimos, so-
bre todo por ser más frecuentes. La intubación anestésica o terapéutica
y la laringo-traqueo-broncoscopia son sus causas más comunes. El sín-
drome clínico está caracterizado por una estenosis de rápido desarrollo,
que corrientemente hace su aparición a las pocas horas del trauma y que.
ofrece gran analogía con la laringitis estenosante ; por ello, con el fin de
no reiterar conceptos, su sintomatología será comprendida dentro de tal.
 AFECCIONES LARÍNGEAS DISNEIZANTES 477
disnea laríngea infecciosa. Digamos de paso por ahora que con el fin
de tratarla o incluso de prevenirla, la terapia corticosteroidea (glicocor-
ticoide) significa un arma de reconocida eficacia.
III. Cuerpos extraños.— Cuadro laringe° disneico en íntima rela-
ción con un cuerpo extraño inhalado. De ordinario, existe el dato anam-
nésico del atragantamiento. A veces ha pasado inadvertido.
El síndrome laringe° disneico acostumbra a evolucionar en tres
fases : una primera, con síntomas de sofoco inmediatos al atraganta-
miento, más o menos intensos, que son seguidos por una cierta calma
(segunda fase), y, más o menos tarde, una tercera, con reagudización de
los síntomas de obstáculo laringe°, en virtud de la adición del compo-
nente inflamatorio por causa del cuerpo extraño.
El diagnóstico es fácil cuando la anamnesis nos confirma que ha ha-
bido atragantamiento. Pero si no existe tal dato y las manifestaciones
clínicas son sospechosas, habremos de ayudarnos de la radiología e inex-
cusablemente de la laringoscopia para admitir o rechazar el diagnóstico.

IV. Tumores. — Con cierta frecuencia se obsevan tumores larín-

geos benignos, muy especialmente el papiloma epitelial vegetante. Con

Fig. 2. — Laringe. Subglotis. Densa infiltraciOn inieloblastica de la mucosa

que bordea el cartílago ericoides.
478 A. PÉREZ-SOLER

carácter de excepcional, hemos observado un caso de infiltración lene&

mica de la laringe con intenso síndrome disneizante (fig. 2).
Cuadro clínico. —Es característico el que un período más o menos
largo, de semanas o meses, con tos ronca y voz velada, preceda a la
manifestación disneica. Ello nos hace ya casi con seguridad el diagnós-
tico, que, sin embargo, deberá ser confirmado por la inspección directa
de la laringe.
Tratamiento. —Se han propuesto diversas terapias, pero no hay
ninguna verdaderamente eficaz.
A) Médico. — a) Local; con sustancias cáusticas (nitrato de plata,
cloruro de cinc, etc.), resma de podofilino (KonLmos), etc. b) General;
especialmente con antibióticos. Con la aureomicina se pretende haber
conseguido algún resultado, pero sólo como complemento de la extirpa-
ción quirúrgica de los papilomas (Byntx y WEBER).
B) Quirt'irgico, preferentemente por vía endolaríngea : extirpación
con pinzas bajo laringoscopia directa.--
Ambos procedimientos terapéuticos presentan el enojoso inconve-
niente de las recidivas.

V. Infecciones de la !aringe. —Comprenden tres entidades : la

laringitis seudocrupal, la . obstructiva (diftérica) • y la estenosante (no
diNrica).
Laringitis catarral simple. — Como su denominación indica, no es
una afección disneizante, pero la consideramos aquí, corno de paso, por
ser muy frecuente y constituir la fase inicial de las laringitis disneizan-
tes. En la mayoría de los casos constituye «un síntoma más» del catarro
estacional, gripe verdadera u otras afecciones víricas del aparato res-
piratorio.
Coincidiendo a menudo con otras manifestaciones catarrales supra
e : infralaríngeas, el niño que sufre laringitis catarral simple presenta tos
perruna y disfonía, de ordinario poco marcada; la voz suele estar sólo
ligeramente velada. Tales síntomas laríngeos involucionan al compás de
las otras manifestaciones acompañantes, aunque no pocas veces lo ha-
cen. antes que ellas; pero en algunos casos, pocos por fortuna, los sín-
tomas laríngeos se acrecientan y a ellos se añaden otros que completan
el cuadro de disnea laríngea del que luego vamos a ocuparnos.
Por sí misma, la laringitis catarral simple no precisa ninguna tera-
pia especial; son suficientes las -medidas usuales de los procesos que
son su causa etiológica. Sin embargo, sí exige tratamiento propio, y debe
ser intenso, la laringitis catarral que comienza a ser estenosante u obs-
tructiva.
 AFECCIONES LAI1ÍNGEAS DISNEIZANTES 479
1. Laringitis seudocrupal (laringitis estridulöSa, crup nocturno,
crup espasmódico, seudocrup, etc.). — Afección muy 'frecuente en la
infancia, muy especialmente entre los dos y cinco años de edad. Clási-
camente se ha incriminado a dos factores en parte a un .componente
inflamatorio, de reducida cuantía, y, mayormente, a un espasmo de la
musculatura intrínseca de la laringe. Este elemento patógénico prepon-
derante ha sido, sin embargo, contradicho por las observaciones larin-
goscópicas directas. DAVISON, en fecha reciente, señala, como ya había
sido indicado por otros autores, que el trastorno se debe fundamental-
mente no al espasmo, sino al edema subglOtico. Este autor ha podido
constatar que existe un edema acuoso-pálido de la mucosa subglótica
y que los síntomas de estenosis desaparecen rápidamente dentro de los
quince minutos siguientes a la inyección de adrenalina. Para DAVISON,
por su rápida presentación y pronta mejoría en 1-4 horas, el proceso es
completamente comparable a una roncha de urticaria cutánea.
Clínica.— Tres rasgos fundamentales definen, como es bien sabido,
al falso crup : comienzo nocturno y brusco, sintomatología muy ruidosa
y rápida involución hacia la normalidad en el curso de pocas horas. Di-
gamos al mismo tiempo que la disfonía suele ser discreta y que la disnea,
aunque sea intensa, no es prácticamente nunca alarmante.
Diagnóstico.— Es facilísimo. No obstante, habida cuenta de que el
seudocrup representa en esencia una manera especial de reaccionar el
organismo frente a diversas noxas, se comprende que tal sintomatología
pueda ser producida por varias etiologías, una de las cuales, aunque
raramente, puede ser, seglin nuestras observaciones, la misma laringitis
.diftérica.
Tratamiento. —La aplicación de calor local y la administración de
un sedante mejoran ostensiblemente las manifestaciones y contribuyen
a acelerar la involución. En casos muy intensos, con fuerte tiraje, la
inyección de adrenalina aportará una más rápida mejoría. Creemos
necesario subrayar que no se deberá perder de vista al paciente, dado
que la manifestación seudocrupal puede constituir el comienzo de una
disnea laríngea más grave : de una laringitis estenosante o de una dif-
teria larin.gea incluso, como acabamos de indicar. •
2. Laringitis obstructiva diftérica. —No nos vamos a ocupar con
detalle de la laringitis diftérica, pues ella constitu ye un capítulo im por-
tante del cuadro nosológico de la infección producida por el bacilo de
Klebs-Löffler. Sólo de paso queremos indicar, en vistas al diagnóstico
diferencial con la laringitis estonasante, la laringitis crupal no diftérica,
los siguientes puntos
a) Que al cuadro de laringitis diftérica suelen acompañar . de ordi-
480 A. PÉREZ-SOLER

nario lesiones en nariz y faringe ‚sobre todo en esta última, con las típi-
cas membranas muy adherentes y coherentes.
b) Que habitualmente la voz suele estar muy tomada en la difte-
ria, por la razón de que las cuerdas vocales están recubiertas por mem-
branas.
c) Que en la laringitis diftérica el paso de tos crupal-hipofonía
a estridor-disnea no se hace tan rápidamente como en la laringitis crupal.
no diftérica; habitualmente emplea 2-3 días, al contrario de esta última,.
que a veces se hace incluso en el curso de pocas horas.
3. Laringitis estenosante. — Constituye un síndrome laríngeo dis-
neicó a veces muy grave, que afecta de preferencia a los niños entre
medio y dos años de edad, y que, por haber disminuido mucho el mor-
bo diftérico, ha devenido relativamente mucho más frecuente que el
clásico crup (diftérico). Estas son las razones por las cuales va a ser con-
siderada con un poco más de extensión que otros procesos laríngeos dis-
neizantes que hasta ahora hemos visto.
Sinonimia.— Se la conoce con diversos nombres : laringo-traqueítis
,(131_,AND, 1823),
laringitis intensa primitiva (MARFAN), laringo-traqueo-
bronquitis aguda (CHEVALIER-JACKSON), laringitis subgl6tica,
estenosante, crup catarral, etcétera.
Etiología:— Para algunos autores (ALEXANDER y col., • etc.) los agen-
tes responsables serían bacterias; para otros (MoNcRIEFF y WELLER, etc.)
la causa imputable serían los virus; otros piensan en una causa mixta
(FRANCO y col., SOUSA, BENS y AIDA HERNÁNDEZ, etc.). En un estudio
muy extenso sobre 347 casos, llevado a cabo por RARE en 1948, se señala
que sólo en el 14'7 por ciento se pudo incriminar la causa a bacterias
(especialmente II. influenza y Diphteriae); en la mayor parte no se en-
cuentran gérmenes. Por ello y en virtud de las características clínicas
y anatomopatológicas, RASE admite que el elevado porcentaje que resta
sería producido por virus.
Las investigaciones virológicas recientes indican que hay datos
estadísticos significativos para aceptar que hay virus causantes de crup;
tales son los virus CA, «asociado con crup» de Chanock (CHANocx y
BEALE y col.), el virus de la influenza (FoRms) y el virus hemadsorción
tipo 2- parainfluenza 1- (CHANocx y col. y VARGOSKO y col.). La falta de
valor significativo estadístico permite sólo admitir que puedan. produ-
cirlo también otros virus, tales como adenovirus, virus hemadsorción.
tipo 1, etcétera.
Patogenia.— Como ya señaló hace muchos arios CHEVALIER1ACK-
soN, en la producción de la enfermedad, más que el agente cuenta la.
predisposición. Veámosla esquemáticamente.
 AFECCIONES LARINGEAS DISNEIZANTES 481
Factores hmdamentales, predominantemente endógenos
1. Edad. —Constituye el factor fundamental más importante..
Efectivamente, se afectan con mucha frecuencia niños entre 6 y 30 me-
ses, como hemos dicho. Esta mayor susceptibilidad en relación con la
edad se explica por :
4) Condiciones anatómicas :
L'a La laringe, en tal período de la vida, es muy estrecha en rela-
ción a edades posteriores. La luz de la laringe a nivel de las cuerdas
inferiores está representada por un triángulo que en el recién nacido
mide solamente 4 mm. de base por 7 mm. de altura ; es decir, por un
área de 14 mm. 2 ; la tumefacción de 1 mm. de sus bordes comporta una.
reducción de tal superficie de 5 mm. 2 (HouNGER y joriNsToN); o sea.
a un tercio aproximadamente. De ello se deduce con toda evidencia que
una lesión anatomopatológica que ocasione una tumefacción de tal cuan-
tía, y que en un adulto sólo produciría ligera ronquera, en un lactante
comprometerá de una manera temible el paso de aire por la laringe'.
2. La mucosa de la laringe está muy adherida a la cara posterior
de la epiglotis y escasamente a la cara anterior y bordes aritenoepigló-
ticos (LEDERER). Con lo cual se explica que en estos casos de flogosis la
tumefacción empuje los bordes laterales y punta de la epiglotis a diriL
girse hacia abajo, ocluyendo, cerrando, la glotis a la manera de un
escotillón.
3." Un tejido conjuntivo areolar blando, muy laxo, constituye ei
corión de la mucosa de la subglotis; es decir, uno de los puntos más.
estrechos de la laringe, distendiéndose muy fácilmente por la injurgita-
ción vascular, el edema y la infiltración celular. Tumefacción inflamato-
ria qué sólo tiene un camino a seguir : el de la luz laríngea, pues un ani-
llo rígido, completo, formado por el cartílago cricoides le impide total-
mente que pueda expanderse hacia fuera.
b) Condiciones fisiológicas : El lactante y niño pequeño tienen,
además de una menor habilidad, una menor fuerza para expulsar las
secreciones acumuladas en el árbol respiratorio, y la hipolaringe cons-
tituye una zona reflexógena muy activa, un estímulo de la cual des-
pierta una contracción o espasmo de la musculatura laríngea (LE ME,.
BLOCH y BROUCHET).
c) Condiciones inmunológicas : El niño de temprana edad posee
una menor defensa anti-infecciosa frente a los procesos gripales y, asi-
msrUo, la susceptibilidad para el sarampión es ya máxima a partir de
los nueve meses.
482 A. PÉREZ-SOLER

2. Constitución. — Influye en particular la genotípica. El 70 por

, ciento de los niños que la sufren son exudativo-linfáticos; en no pocas
ocasiones está presente una diAtesis alérgica, aunque para TURNER no
.hay una demostración inequívoca de su influencia, e, igualmente, no es
infrecuente la presencia de rasgos neuropAticos.
3. Sexo. —La mayoría de los autores coinciden en que es más
frecuente en el sexo masculino. Esta mayor disposición de los elemen-
tos de este sexo a sufrir disnea laríngea por laringitis se observa también
en la disnea laríngea por trauma (EfsNER).
4. Raza. —En la raza blanca sería más frecuente.
Factores accidentales, predominantemente exógenos.
1. Factor climático y estacional. —La estación otoño-invernal y el
tiempo frío y húmedo, que constituyen, CO() m es sabido, un aliado de
los procesos catarrales respiratorios, tienen una gran influencia en la
presentación y desarrollo de las laringitis estenosantes. , ,C61-no actúa
el frío? Según parece, disminuyendo las defensas orgánicas y condicio-
nando una mayor liberación de histamina. En los niños con hiperplasia
de elementos linfáticos del anillo de Waldeyer, el aire frío alcanza
directamente la faringe y la laringe, sin haber sufrido la beneficiosa in-
fluencia calorífica de la nariz y senos accesorios.
2. Factor alimenticio. —Las deficiencias cualitativas y cuantita-
tivas, repercutiendo sobre la nutrición, podrán condicionar una menor
defensa inmunobiológica. No existe, sin embargo, según parece, nin-
guna deficiencia determinada que pueda influir especialmente en la
predisposición a la laringitis estenosante.
Otros factores del medio ambiente. — La vida en promiscuidad,
3.
el hacinamiento, etc., por la razón de condicionar mayores contagios,
constituyen también un factor digno de tenerse en cuenta.
4. Factores parérgicos y paralérgicos. — Influyen, según se sabe,
sobre todo los primeros. La inhalación de irritantes : polvos, humo, etcé-
tera, y las infecciones repetidas o crónicas del anillo de Waldeyer, con-
dicionan también una mayor disposición.
Al lado de la disposición y sus factores, merece también ser consi-
derada, al tratar de la patogenia, la naturaleza del determinismo reac-
cional. En nuestra concepción, la laringitis estenosante, en la mayoría
de casos —forma aguda—, constituiría la expresión de una reacción flor-
rnérgica que asienta en los tejidos de un órgano cuyas características le
disponen con facilidad a un déficit o fallo organofuncional. En otros
casos —laringitis estenosante sobreaguda—, las características clínicas-

AFECCIONES LARÍNGEAS DISNEIZANTES 483
y anatomopatológicas inducen a admitir una reacción de tipo hiperér-
gico. Aunque en ambas formas, sobre todo en la sobreaguda, pueden
tomar parte manifestaciones de reacción alérgica, ésta constituiría pro-
piamente el determinismo reaccional predominante, si no exclusivo, de
la laringitis seudocrupal.
Anatomía patológica.— Hemos de distinguir :
A) ,La lesión laríngea.—Está representada por una flogosis que
se revela :
a) Macroscópicamente, por un enrojecimiento y tumefacción que
afecta de preferencia a la subglotis, la cual puede estar tan hinchada
que sobresalga de las cuerdas inferiores como si fuera una tercera
cuerda (fig. 3). La superficie de la mucosa aparece a veces deslus-
trada, con erosiones, en ocasiones incluso con úlceras limpias- o cu-
biertas por un exudado blanquecino poco adherente y coherente.

II

Fig. 3. — I. Laringe normal. II. Laringe afecta de laringitis sub-

aguda estenosante. Nótese en ella la subglotis hinchada que borra el
relieve de las cuerdas 'vocales; el ventriculo de la laringe apenas
es visible.
484 A. 1)1117Z-S0LER

.b) Microscópicamente, con todos los signos de reacción vascu-

loconectiva correspondientes a una flogosis aguda : vasodilatación, ede-
ma e infiltración de leucocitos (preferentemente neutrófilos) y ligera
proliferación del conjuntivo • (figs. 4 y 5).

Fig. 4. — Laringe. Subglotis. Arriba : Mucosa con edema e infil-

trados inflamatorios. Ea medio : L6bulos glandulares hipertrofiados
ltrrin kv.; minis. Abajo : A la derecha, cartílago
Y
cricoides; a la izquierda, membrana tirocricoidea.

B) Lesiones contiguas a la laringe. —Usualmente se encuentran

signos de flogosis del tracto aéreo, tanto en la parte supralaringea
corno infralaringea; los correspondientes a esta última pueden ser a
 AFECCIONES LARÍNGEAS DISNEIZANTES 485

Fig. 5. — Laringe. Suliglotis. Arribo: Mucosa engrosada por el

proceso inflamatorio con abundantes infiltrados de linfocitos, plasmá-
ticns y polinucleares neutralos. Abajo : Acinis glandulares con ele-
. mentos de infiltración entre ellos.
486 A. PÉ'REZ-SOLER

veces especialmente intensos : traqueobronquitis seudomembrannsa

(«costrosa»), focos neunaänicos, etc.
C) Lesiones a distancia. —Como expresión de la intensa grave-
dad del proceso, en los casos fatales pueden encontrarse manifesta-
ciones degenerativo-inflamatorias en diversos órganos, especialmente
en riñón, hígado, miocardio, suprarrenales y cerebro.
Clínica. — Distinguimos tres formas :
A) Aguda, con tendencia a la descompensación de la disnea en
3-4 días.
B) Sobreaguda, con tendencia a la descompensación de la disnea
antes de 48 horas.
C) Subaguda, con tendencia a la descompensación de la disnea
después del cuarto día o no se presenta.
A) Aguda. —Comienza bruscamente, con síntomas de laringitis
simple a los cuales pronto se añaden las manifestaciones del síndrome
'de disnea laríngea : estridor y tiraje. Los Kihtomas se hacen pro-
gresivamente más intensos y de una manera especial la disnea, en la
cual hay que distinguir dos fases : una compensada y otra descom-
pensada. Durante un tiempo de la primera fase, el niño, aún poco
agobiado por la dificultad respiratoria, puede incluso conciliar el sue-
ño, pero, al aumentar, precisa la fuerza muscular de la vigilia y sobre
todo el concurso de los músculos auxiliares de la respiración para
continuar manteniendo su hematosis ; el insomnio, el desasosiego, la
intranquilidad, etc., indican claramente que el niño es cada vez más
impotente para cumplir esta necesidad vital. Finalmente, por aumen-
tar el obstáculo laringe() o por la falta de los músculos respiratorios,
el niño cae en la fase de descompensación : el tiraje «mejora» y la
cianosis, que se hace más intensa por momentos, nos indica con de-
masiada claridad que el niño ha llegado a una situación peligrosísi-
ma, de la cual sólo la intervención, y aun difícilmente, podrá salvarle.
Es importantísimo tener en cuenta cuáles son los signos que augu-
ran una próxima descompensación. Estos son la ausencia de mur-
mullo vesicular y la arritmia del pulso, los cuales nos servirán de in-
dicación para resolver con éxito quirúrgicamente la estenosis laríngea
mediante la intubación o traqueotomía. Si se interviene ya en plena
fase de descompensación, se corre el temible riesgo . de que con las
maniobras de intervención se produzca un síncope respiratorio de or-
dinario difícil de vencer.
Al síndrome de disnea laríngea acompañan otras manifestacio-
nes por parte del aparato respiratorio y de índole general. Síntomas
de catarro respiratorio más o menos intenso 'y fiebre, palidez, etc. -
 AFECCIONES LARÍNGEAS DISNEIZANTES 487
B) Sobreaguda. —El cuadro se presenta con mayor agudeza y
malignidad. Por parte del componente laringe°, la tendencia a la des-
compensación se presenta más rápidamente, antes de las 48 horas; los
síntomas de flogosis del aparato respiratorio acompañantes son mucho
más intensos ; es muy frecuente la intensa participación traqueobron-
quial con producción de exudados mucoidinopurulento-hemorrágicos,
que se concretan en forma de costras y que se adhieren fuertemente
a la mucosa. Asimismo, el estado general muestra una pronunciada
afectación: marcada palidez, pulso muy rápido, etc., manifestaciones
que permiten catalogar el cuadro de un verdadero «síndrome maligno».
Es digno de ser señalado que estas formas rápidamente asfixian-
tes se deben en muchos casos a una laringitis supraglótica —supraglo-
titis— o a un edema alérgico supraglótico (DAvisoN).
C) Subaguda. —Los síntomas, tanto locales como generales, son
más moderados y, usualmente, no se presenta la descompensación dis-
neica.
Pronóstico de la laringitis estenosante. —En la forma aguda, si
se resuelve el problema estenótico, el paciente sigue una marcha fa-
vorable. No ocurre lo mismo en la forma hiperaguda, en la cual el
componente general en la malignidad del cuadro clínico es de mucha
cuantía; por ello, aun cuando se haya resuelto el obstáculo laringo-
tráqueo-bronquial, el proceso sigue, no pocas veces, una marcha in-
eluctable. El pronóstico de la forma subaguda es prácticamente siem-
pre favorable.
Diagnóstico diferencial. —No entra en consideración el diagnós-
tico diferencial con otras afecciones que producen estridores no rarin-
geos. El estridor laringe° tiene unas características que le definen con
mucha .precisión : es intenso, agudo e inspiratorio, a diferencia de otros
que son menos intensos, más graves y habitualmente espiratorios. El
diagnóstico diferencial ha de atender, pues, en nuestra opinión, a otros
procesos laríngeos que se acompañan de disnea de dicho carácter.
A) En las laringitis aguda y sobreaguda hay que llevar a cabo
el diagnóstico diferencial con:
1. La laringitis catarral simple. —Esta afección no presenta dis-
nea, lo repetimos, y huelga, por tanto, el diagnóstico diferencial. Ha-
cemos, sin embargo, mención de él con el fin de llamar la atención
sobre una y otra afección,- y para no dejar de lado una laringitis sim-
ple que puede hacerse estenosante.
2. La laringitis seudocru pal. —Los caracteres que definen el seu-
docrup son tan acusados que el diagnóstico diferencial es facilísimo.
La laringitis estenosante podrá empezar de noche y la disnea presen-
tarse muy rápidamente, pero las manifestaciones, en lugar de involu-

4S8 A. PREZ-SOLER

'cío/lar con celeridad, empeorarán pronto de una manera alarmante.

3. El laringismo estriduloso. —El espasmo laringe° tetánico, sín-
torna de tetania manifiesta; se presenta en crisis de corta duración
o en .respiraciones aisladas; por otra parte, se acompaña de otros sín-
tomas de tetania : .manifiesta o latente.
4. La difteria laringea.'— Ya hemos visto los puntos que distin-
guen ambas afecciones. Volviendo un poco la oración por pasiva, po-
demos insistir diciendo que :
a) Las manifestaciones inflamatorias que acompañan a la larin-
gitis estenosante no se concretan eh forma de seudomembranas, sino,
máxime, en forma de angina folicular o de pequeñas lagunas, con
un exudado blando, puriforme.
b) La voz de la laringitis estenosante, excepción hecha de la
etiología sarampionosa, raramente está tan tomada como en la difteria.
En los pocos casos en que pueda haber aún dudas entre un crup
difterleo primitivo y una laringitis estenosante no diftérica, la laringos-
copia las resolverá, y si no pudiere practicarse esta exploración con-
tinúa aún siendo válida la regla de que en la duda se administre ei
suero específico. .
5. El edema traumático. —En este caso hay .el antecedente : l a.
dificultad respiratoria se presenta con marcada rapidez, a las pocas
horas.. .
6. El cuerpo extraño. —Tampoco hay duda si existe el antece-
dente. Pero en ocasiones la laringoscopia, que constituye el medio de
tratamiento, habrá de ser empleada también con fines diagnósticos.
7. El asma. —No cuenta propiamente este diagnóstico diferen-
cial, pues la disnea de éste no es inspiratoria, sino espiratoria y con.
sibilancias. Sin .embargo, en ocasiones podrá darse la circunstancia de
que el cuadro de reacción alérgica bronquial se acompañe de un com-
ponente disneico alérgico.
B) En la laringitis estenosante subaguda hay que tener en cuentar
Los tumores de la laringe, de los cuales se distingue porque, como.
su denominación indica, es menos solapada; más aguda, por su co-
mienzo y su curso.
Tratamiento:
Antiirtfeccioso. — Se han empleado -extensamente los antibióti-
cos. M ONCRIEF y WELLER recomiendan la cloromicetina; FRANCO y col., .
la terramicina; S OUSA DE BENS y AIDA HERNÁNDEZ, la asociación pe-
nicilina-estreptomicina, etc. Teniendo en cuenta las múltiples, etiolo-
gias, se comprende la diversidad de pareceres en cuestión de la tera-
péutica y al mismo tiempo los resultados tan inconstantes observables-.
 AFECCIONES LABiNGEAS DISNEIZANTES 489
frente a una afección predominantemente virica. A nuestro juicio, el
antibiótico más eficaz es la cloromicetina.
Sintomático:
a) General. —En especial de la intoxicación y la depresión cir-
culatoria. Mediante analépticos, plasma, vitaminas (en especial C
complejo B), etc.
b) De la estenosis laringea:
1. Médico. — 1.° Medidas para disminuir la flogosis laringea y
facilitar la expulsión de exudados :
— Calor local, aplicado delante del cuello.
— Atmósfera húmeda y caliente. Esta medida tan clásica conti-
núa teniendo mucha aplicación. Con ella se lucha muy eficazmente
contra la desecación de los exudados con motivo de la mayor frecuen-
cia respiratoria.
— Fluidificantes de la expectoración : con yoduros, especialmen-
te; mediante los nuevos mucoliticos : el polimetro del oxietilato ter-
ciario de octil-fenol-formol-aldehido («Alevaire»), la hialurodinasa, etc.,
aplicados en aerosol.
— Sedantes. Con el ,fin de calmar la angustia del pequeño pa-
ciente y disminuir su actividad, que redundará en menores necesida-
des de la hematosis. Somos fervientes partidarios del luminal o suce-
dáneos. Si se emplea la morfina, sólo se aplicará a niños mayorcitos
después de los dos años de edad y aún con una vigilancia armada
constante ( peligro de depresión del centro respiratorio!).
— Aspiración de exudados.
— Insuflación de ergotropos.
— Antihistaminicos. Algunos autores (DE LA PORTILLA) los reco-
miendan encarecidamente.
—; ACTH y corticosteroides. En un trabajo inicial con ACTH,
TURNER y MORGAN confiaban obtener un buen resultado con el empleo
de esta hormona en virtud de las siguientes acciones :
1. Bloqueo del factor de difusión; según OPSAHL y WINTERS,
los extractos adrenocorticales inhiben la difusión (acción antihialuro-
dinasa).
2. SELYE ha demostrado que la ACTH estimula la capacidad fa-
gocitaria del S.R.E.
3. El edema se debe a una alteración de la pared vascular, y
GRENELL y MAC CAWLEY han demostrado que la permeabilidad capi-
lar aumentada en el stress se disminuye con ACTH y cortisona ; y
4. El punto de si el edema es alérgico o no, es una cuestión ver-
daderamente académica. Pero si la alergia desempeña un papel, la
ACTH como factor antialérgico ha de ejercer una acción beneficiosa.
490 A. PÉREZ-SOLER

Sin embargo, el ensayo de la ACTH en los casos de laringitis en

manos de TURNER y MORGAN no dió resultados apreciables. Y ello de-
bido a que la cantidad de corticosteroides elaborada por la suprarre-
nal, en respuesta a dicha hormona hipofisaria, no alcanzó cifras eleva-
das; es decir, niveles .farmacológicos altos.
Recientemente, DAVISON clama excelencias sobre el empleo de cor-
ticosteroides y señala que en 13 casos de laringitis subglótica aguda
en que fueron empleados curaron todos, evitándose la necesidad de
acudir a la traqueotomía. Nuestra experiencia al respecto es todavía
escasa, pero tenemos la impresión, de acuerdo con el mencionado autor,
de que los más modernos corticosteroides, en especial la prednisolona
y la metilprednisolona solubles, aplicadas por vía inyectable, si con-
viene por vía intravenosa, a dosis altas, entre 25 y 50 mg. de la pri-
mera y entre 20 y 40 mg. de la segunda, como dosis de ataque, res-
pectivamente, para niños hasta 6 meses y entre 6 meses y 2 arios, dia-
riamente durante 2-3 días, son capaces de yugular o prevenir graves
cuadros de disnea laríngea debidos a flogosis infecciosa o traumática.
2.° Aporte de oxígeno.
2. Tratamiento quirúrgico, mediante intubación o traqueotomía.
Cuando con las anteriores medidas no mejora el cuadro clínico,
cuando amenaza una próxima descompensación de la disnea, entra en
consideración la intervención quirúrgica para resolver la estenosis la-
ríngea. Repetimos que hay que evitar el intervenir en plena fase de
descompensación pues será difícil salvar una vida en tan gravísimo
trance.
¿Por cuál intervención nos decidiremos? La enconada discusión
de otros tiempos de su intubación o traqueotomía es ya sólo una
anécdota histórica. En época anterior a los quimio y antibioterápicos
había muchos partidarios de la intubación con el fin de evitar la neu-
monía postraqueotomía. Por ello, ahora que se dispone de eficaces me-
dios antiinfecciosos, la traqueotomía ha devenido el proceder de tra-
tamiento habitualmente empleado. A nuestro juicio, esta intervención,
entre otras ventajas, posee la de que con ella hay menor peligro de
una estenosis laríngea residual (estenosis laríngea crónica).
Con el tratamiento médico, y si precisa el quirúrgico, el niño afecto
de laringitis estenosante aguda va entrando bastante rápidamente en
la normalidad. En el curso de pocos días suele alcanzar la curación
completa. Habitualmente no existen dificultades para la descanulación.
VI. Estenosis laringea crónica. —Pero a veces los niños a los que
se les tuvo que practicar la intubación o la traqueotomía, presentan
serias dificultades para respirar sin el tubo o la cánula; los niños se
han hecho dependientes de estos artificios para realizar dicha fun-
ción vital, habiéndose convertido en los clásicos niños «tubados»
 AFECCIONES LARÍNGEAS DISNEIZANTES '491

«canulados» ; en la actualidad, casi exclusivamente por estos últimos,

debido a que la intubación se practica mucho menos.
Los niños en cuestión presentan un síndrome de estenosis larín-.
gea crónica del mayor interés, muy especialmente desde el punto de
vista laringológico, y que compete casi por entero a dicho especia-
lista. Digamos, sin embargo, de paso, que las causas más frecuentes
de dicha dificultad en descanul.ar a un niño que sufrió traqueotomia,
según nuestra observación, Son:
1. 0 Un estado flogätico de la subglotis que continúa estenosando
orgánicamente la laringe, lo cual ocurre con mucha mayor frecuencia
en la laringitis estenosante que en la laringitis obstructiva diftérica;
este hecho que tuvimos ocasión de observar hace más de quince arios
ha sido confirmado recientemente por ALBÓS-MARTÍNEZ y col. La ob-
servación laringoscópica descubre claramente el motivo de esta este-
nosis laríngea subaguda crónica que, gracias a un tratamiento anti-
biótico, especialmente con cloromicetina, según nuestra observación (y
presumimos que con mayor facilidad coadyuvando la terapia corti-
costeroidea), es posible resolver.
2.° A una disminución o pérdida de la función de la laringe en
el acto de respirar. La laringe parece como si estuviese «desentrena
da», valga la expresión. En efecto, una detenida exploración laringo-
lógica y traqueoscäpica no permite encontrar ninguna lesión orgánica
que explique la dificultad en descanular. De ordinario se trata de
niños con nervosidad o francas manifestaciones neuropáticas. La ha-
bituación a respirar con' una cánula cada vez es más pequeña, tapán-
dola durante el día, parcialmente primero o totalmente después, etc.,
y ayudándose de la administración de sedantes, con una pequeña cura
de sueño, sobre la base de una desconexión vegetativa (MouNiER-
KUHN y col.), consigue casi siempre, al cabo de mucho tiempo a veces.,
descanularles.

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