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PATOLOGIA QUIRURGICA

EN EMBARAZADA Y
GERIATRICO
MARIO SERGIO AMAYA CASTILLO

INDICADORES

Supone
1

un reto clnico nico

2% necesitan intervencin quirurgica

Mortalidad
Abortos

materna: 0.006%

5.8%

Intervenciones

habituales

Manifestaciones
Evaluacin

iniciales atpicas

poco fiable

Tratamiento

ms conservador

Retraso Dx y Tto
Resultado maternofetal

INTRODUCCION

ALTERACIONES FISIOLGICAS DURANTE


LA GESTACIN.
SISTEMA CARDIOVASCULAR

IMPLICANCIA

RENDIMIENTO CARDIACO

EN 50%

VOLUMEN PLASMTICO

RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA

COMPRESIN DE VENA CAVA

EN 50%

SIGNOS DE SHOCK TARDIOS

SINDROME DE HIPOT. ORTOST.

SISTEMA RESPIRATORIO

VOLUMEN PULMONAR RESIDUAL

PO2

ACIDOSIS RESPIRATORIA CRNICA

CAPACIDAD FUNCIONAL

SISTEMA GASTROINTESTINAL

MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

COMPETENCIA DE ESFNTER G-E

DESPLAZAMIENTO DE ORGANOS

PROPENSIN A ASPIRACION
EX. FISICO POCO CONFIABLE

SISTEMA GENITOURINARIO

PLEXO VENOSO OVARICO DILATADO


FISIOLGICA
DILATACIN DEL SISTEMA RENAL

HIDRONEFROSIS
Y STASIS URINARIA

LABORATORIO

RECUENTO LEUCOCITOS

PROT S EN 30-40%

FIBRINOGENO, FACT. VII, VIII, X, XII


HIPERCOAGULAB.

ESTADO DE

CAMBIOS ANATMICOS DURANTE LA GESTACIN

ABDOMEN AGUDO
Dolor

abdominal agudo:

Patologa obsttrica: Embarazo ectpico.


Torsin tubaria y de anexos.
No obsttrica:
Menos comunes
perinatal

morbimortalidad materno-

La apendicitis aguda es la causa ms frecuente.


Colecistitis, obstruccin intestinal y otras menos
comunes.

APENDICITIS AGUDA EN
GESTANTE

Constituye casi el 75 % de todos los casos de abdomen agudo.

La frecuencia no vara durante el embarazo.

Incidencia desde 1:704 hasta 1:2175 nacimientos.

Mayora de los episodios ocurren en los 2 primeros trimestres del embarazo.

Clnicamente la apendicitis aguda se presenta con los mismos sntomas y signos de la


no gestante.

APENDICITIS AGUDA EN
GESTANTE

Localizacin

del dolor:

Primer trimestre

Punto de McBurney.

Segundo trimestre

Alto y hacia el flanco derecho

Tercer trimestre

Atpico.

Durante

la gestacin el apndice es desplazado hacia


arriba, a la derecha y a menudo hacia atrs, lejos del
punto de McBurney, por el tero crecido.

APENDICITIS AGUDA EN
GESTANTES

Complicaciones
La

aborto - parto pretrmino.

mortalidad materna puede darse de acuerdo a

Estado del embarazo.


Gravedad de la infeccin.
Mayor o menor demora en la realizacin del diagnstico.
la mortalidad de la apendicitis durante la gestacin es
la mortalidad de la demora

PATOLOGA BILIAR EN
EMBARAZO

Colecistitis aguda, coledocolitiasis o pancreatitis biliar


segunda causa ms frecuente.

Cambios fisiolgicos y hormonales del embarazo contribuyen al


desarrollo de litiasis

Progesterona
relajante de msculo liso e inhibe a la
colecistoquinina.

Estrgenos

Crecimiento uterino y el aumento de la presin extrnseca.

efecto litognico.

PATOLOGA BILIAR EN
EMBARAZO

El

cuadro clnico de colecistitis es similar al de la mujer no


gestante.

Aproximadamente

4.5% cursan con colelitiasis asintomtica y


slo 0.05% presenta colelitiasis sintomtica.

40%

de estas ltimas requerir ciruga durante el embarazo.

La

incidencia de colecistectoma informada es de entre tres y


ocho cirugas por cada 10,000 embarazos.

En

colecistectoma no complicada la incidencia de aborto


espontneo es de 5%, este porcentaje se incrementa hasta 60%
en casos de pancreatitis asociada.

ABORDAJE QUIRRGICO
Apendicitis

aguda: manejo preoperatorio, al igual que en la


paciente no gestante
lquidos intravenosos, analgsicos y
antibiticos que no tengan efectos teratognicos, y preparacin
quirrgica inmediata.
ABORDAJE LAPAROSCPICO.

Colecistitis

aguda:
La ciruga debe ser considerada, cuando:
Condicin no mejora con el manejo conservador.
Existe un deterioro del estado general.
Pancreatitis, ictericia obstructiva o cuadros repetidos de clico
biliar persistente.

TRAUMATISMO EN EL
EMBARAZO

Primera causa de morbimortalidad en USA.

Primeras intervenciones:
Estabilizacin materna

RCP bsica y avanzada.

Establecer edad gestacional.


Monitorizacin fetal.

Tipos:
Penetrante.
No penetrante.

TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO

Traumatismo penetrante:
Riesgo para el tero y feto.
Evaluacin y tratamiento igual que en no embarazada.

Amniocentesis
madurez pulmonar fetal o detectar bacterias o
sangre.
Traumatismo no penetrante:
Accidente de trnsito.
Mejor estado pacientes que usan cinturn de seguridad.
Posibilidad de hemorragia intrauterina o retroplacentaria

Frecuencia cardiaca normal fetal es de 120 a 160 latidos por


minuto

La causa principal de muerte fetal es el shock y la muerte


de la madre.
La segunda causa ms comn es el desprendimiento de la
placenta.

NO OLVIDAR
EXAMEN
VAGINAL

Ciruga en el
paciente geriatrico

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS

CARACTERISTICAS PARTICULARES
DEL TRAUMA GERIATRICO

RELACION ENTRE EDAD,


PATOLOGIA PREEXISTENTE Y
MORTALIDAD

Segn datos de los centros de trauma, las cadas constituyen el


mecanismo de lesin mas comn en el adulto mayor y son el mecanismo
mas comn de lesin no intencional y muerte entre los adultos mayores.

Las cadas suman el 40% de las muertes en este grupo etario.

Los efectos acumulados del proceso de envejecimiento y los peligros


ambientales son los causantes de las cadas.

Debido a cambios tanto en el sistema nervioso central como en el


sistema musculoesqueleticos, los adultos mayores son mas rgidos,
menos coordinados y pueden hasta no tener estabilidad al caminar.

La prdida progresiva de la memoria, visin y audicin, adems de


mareos o vrtigos, los exponen ms a los peligros que pueden causarles
las cadas.

A: VIA AEREA

El primer objetivo es establecer y mantener una va area permeable en


el paciente para suministrar la adecuada oxigenacin a los tejidos.

Se debe considerar la intubacin temprana en los pacientes que se presentan


en shock y en los que presentan lesiones en la pared del trax y alteraciones en
el estado de conciencia, dada las limitaciones de reservas cardiopulmonares.

Factores que afectan el manejo de la va area:

Denticin

Fragilidad nasofarngea: Se puede ocasionar sangrado profuso.

Macroglosia

Microstomia

- Artritis cervical: Por afectacin de articulaciones temporomandibulares


de columna cervical, haciendo mas difcil la intubacin, asimismo aumenta
riesgo de lesin medular cervical con la manipulacin de la columna.

y
el

Si existe obstruccin aguda de la va area o si las cuerdas


vocales no pueden ser visualizadas, se debe realizar una
cricotiroidotomia.

B: RESPIRACION Y VENTILACION

La perdida de las reservas respiratorias, producto de los


efectos del envejecimiento y por enfermedades crnicas,
requiere una monitorizacin cuidadosa del sistema respiratorio
del paciente geritrico.

La administracin de oxigeno en trauma agudo puede llevar a


la perdida de la ventilacin adecuada, produciendo retencin
de CO2 y acidosis respiratoria.

Pacientes mayores de 65 aos con fracturas costales mltiples


presentan tasas mayores de morbilidad y mortalidad. Del
mismo modo el neumotrax simple y el hemitrax son mal
tolerados.

Con presencia de estas lesiones debe considerarse el ingreso


a UCI, debido a que la insuficiencia respiratoria puede ser
gradual o inmediata.

C: CIRCULACION

A la edad de 65 aos, cerca del 50% de los poblacin sufre estenosis de las
arterias coronarias. Por lo tanto, el shock hipovolmico y cardiognico pueden
coexistir.

A pesar que la frecuencia cardiaca en el reposo varia muy poco, la respuesta


taquicardica mxima disminuye con la edad.

FCM: 220 Edad en aos

El volumen total de la sangre disminuye, disminuye la velocidad de


conduccin electrofisiolgica y hay prdida de la masa celular miocrdica.

Despus de los 50 aos de edad, el rin pierde masa rpidamente. Esta


prdida afecta a nefronas enteras y est acompaada por la disminucin en la
tasa de filtracin glomerular y flujo sanguneo renal. La creatinina en el suero
usualmente se mantiene en los lmites normales, quiz debido a la reduccin
en la produccin de la creatinina muscular.

El rin del adulto mayor es menos capaz de reabsorber sodio, excretar


potasio o iones de hidrgeno.

D: DEFICIT NEUROLOGICO

A los 70 aos de edad, la masa enceflica disminuye aproximadamente en un 10%.


Esta prdida es reemplazada por lquido cefalorraqudeo.

Esta prdida de volumen tambin permite ms movimiento al cerebro en respuesta


a la aceleracin/desaceleracin angular.

A los 70 aos, el flujo de sangre cerebral se reduce en un 20% y esta reduccin es


mayor si la enfermdad ateroesclertica ocluyen las arterias cerebrales.

En la columna, los cambios ms dramticos ocurren en los discos intervertebrales.


La prdida de agua y de protenas afecta la forma y la compresibilidad del disco.

E: EXPOSICION Y AMBIENTE

Con la edad, el queratinocito de la epidermis pierde su capacidad de


proliferarse en una proporcin importante. La dermis pierde tanto como un
20% de su espesor, atraviesa una prdida significativa de vascularizacin.

Estos cambios causan la prdida de la capacidad de regulacin de la


temperatura, la disminucin de la funcin de barrera ante la invasin
bacteriana y la incapacidad de cicatrizacin de las heridas

La hipotermia no atribuible a shock o a la exposicin debe alertar al mdico


sobre la posibilidad de una enfermedad oculta; en particular, sepsis, enferme
dad endocrina o causas farmacolgicas.

GRACIAS.