FORMATO Código: OP-F-08

Versión: 03
FICHA TÉCNICA DE EVALUACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE Fecha: 16-04-2020
ACTIVIDADES

Usuario Giro

Ubicación Área

Fecha Hora Inicio Hora Termino

1. Diagnóstico (Breve descripción del problema sanitario)

2. Condición sanitaria de la zona circundante

3. Servicio a ejecutar (Marcar con x)

Desinsectación Limpieza de Ambientes.

Desinfección Limpieza y Desinfección de Reservorios de Agua

Desratización Limpieza de Tanques Sépticos

4. Registro de productos:
Método
Producto Equipo Cant. Fecha
Ambientes Tratados Utilizado Dosis Lote
(Marcar con X) (Encerar el equipo utilizado) Utilizada Vencto
(Encerrar)

10ml/ litro
( ) Fumitrin 10% EC Atomización Mochila Motor
agua

( ) Fumitrin 5 Neb Nebulización Termonebulizadora

2 a 3
( ) Gelmax Blatella Manual Jeringa
mm

Aspersión / Motor / Manual / 1,0 ml/l

( ) DMQ
Atomización ULV de agua

10 gr/ 1l
( ) Deltamax Aspersión Mochila Manual
agua

( ) Fumirat Bloques Manual Cebadero 1 bloque

4.1 Registro de Dispositivos para Desratización (Completar solo si existe indicios de roedores)

Tipo Dispositivo
(Colocar Cantidad utilizada)
Ambientes Tratados
Caja
Tubos Cebaderos Jaulas Trampa Pegante
Cebadora
 FORMATO Código: OP-F-08
Versión: 03
FICHA TÉCNICA DE EVALUACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE Fecha: 16-04-2020
ACTIVIDADES

5. Acciones correctivas

6. Observaciones y Recomendaciones

7. Personal que Intervino

Nro Apellidos y Nombres DNI

1.

2.

3.

4.

5.

8. Inspección De Epps
P P C Ca B P G Gua G Bot Bot Botí Res C Fot
o a h sc ar r ua nte af as as n pira ar oc
l n al o bi ot nt s as de de de dor tu he
o t e de qu e es de de Jeb Jeb cue car ch
Leyenda: k
m a c se ej ct de jeb pr e e ro a os
a l o gu o o Nit e ot me mu pun co co
Bueno (B) n ó r rid r ril de ec dia sler ta mpl nt
No Tiene (NT) g n ef ad a o cañ ci na a ace eta ra
Deteriorado (D) a le u a ón p/a p/a rad ga
No Aplica (NA) la ct di larg cer cer a se
r iv ti a ada ada s
g o v
a o

Personal 01

Personal 02

Personal 03

9. Inspección de Equipos
(Colocar: Bueno (B); No Tiene (NT); Deteriorado (D; No Aplica (NA) )

Pulverizador Manual (Mochila) Termonebulizadora

Pulverizador a Motor (Mochila) ULV

10. Certificado Nº Fecha de Vencimiento

 FORMATO Código: OP-F-08
Versión: 03
FICHA TÉCNICA DE EVALUACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE Fecha: 16-04-2020
ACTIVIDADES

11. Director Técnico

12. Persona Responsable De Conformidad por parte del cliente

Apellidos y Nombres

Firma