Matriz Riesgo 20220511 Gestion

Empresa Hospital San José del Guaviare
Usuario Jairo Humberto Torres Jimenez

Fecha 2022-05-11 02:56 PM
Sistema Riesgos de Gestión 2022
Clasificación Grupo Unidad de riesgo Cod
GESTIÓN DE
Estratégico Mercadeo 050
MERCADEO
GESTIÓN DE
MERCADEO
GESTIÓN DE TALENTO Seguridad y Salud en el
Estratégico 071
HUMANO Trabajo
GESTIÓN DE TALENTO
Estratégico Talento Humano 039
HUMANO
GESTIÓN
Apoyo ADMINISTRATIVA Y Gestión Documental 072
FINANCIERA
GESTIÓN
Servicio de
Apoyo ADMINISTRATIVA Y 064
Alimentación
FINANCIERA
GESTIÓN DE ASUNTOS Control Interno
Apoyo 057
DISCIPLINARIOS Disciplinario
GESTIÓN
Apoyo ADMINISTRATIVA Y Costos 055
FINANCIERA
GESTIÓN
Apoyo ADMINISTRATIVA Y Tecnología Informática 077
FINANCIERA
GESTIÓN DE Auditoría de Cuentas
Evaluación y control 056
AUDITORÍAS Médicas
GESTIÓN DE
Evaluación y control Auditoría Concurrente 045
AUDITORÍAS
GESTIÓN DE LA
Estratégico Calidad 065
CALIDAD
GESTIÓN DE
Estratégico PLANEACIÓN Estadística 061
ESTRATÉGICA
GESTIÓN DE LA
Estratégico Gestión Ambiental 078
CALIDAD
GESTIÓN DE
Estratégico PLANEACIÓN Gobierno en Línea 049
ESTRATÉGICA
GESTIÓN DE
Estratégico PLANEACIÓN Planeación 058
ESTRATÉGICA
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Consulta Externa 038
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Consulta Externa 041
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Cirugía 040
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Epidemiología 074
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Esterilización 066
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Hospitalización 075
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Imagenología 070
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Imagenología 070
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Laboratorio Clínico 067
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Referencia y Contra
Misional SEGURIDAD DEL 060
Referencia
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Servicio Transfusional 068
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Servicio Transfusional 068
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Transporte Asistencial 059
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Terapia Física 069
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Terapia Respiratoria 063
PACIENTE
Misional GESTIÓN SOCIAL Trabajo social 042

GESTIÓN CLÍNICA Y
Unidad de Cuidados
Misional SEGURIDAD DEL 062
Intermedios
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Unidad Materno Infantil 073
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Unidad Materno Infantil 073
PACIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y
Misional SEGURIDAD DEL Urgencias 076
PACIENTE
Misional GESTIÓN SOCIAL SIAU 043
Descripción del riesgo Impacto Causa raíz Clasificación del Frecuencia
riesgo
Desconocimiento
Posibilidad de tergiversar por parte de los
información de los servicios usuarios y/o
La actividad que
de salud, por parte de los medios de
conlleva al riesgo
usuarios y/o medios de Afectación comunicación
Gestión se ejecuta 1 vez al
comunicación (emisoras reputacional sobre los
mes y al año 12
locales y redes sociales), lo procesos y
veces
cual afecta la imagen de la procedimientos
entidad. que desarrolla la
entidad
Desconocimiento del mercado No La actividad que

para brindar servicios de implementación conlleva al riesgo
Afectación
salud oportunos para los de estrategias de Gestión se ejecuta como
usuarios de la ese. Hospital reputacional investigación de máximo 12 veces
San José del Guaviare mercado al año
1- Factores
familiares y/o
Afectación del clima laboral
laborales, que La actividad que
por la debilidad de trabajo en Afectación influyen en la conlleva al riesgo
equipo, intolerancia y falta de Gestión
reputacional ejecución de las se ejecuta 24
respeto al compañero de
trabajo. actividades veces al año.
propias del
trabajo.
1-Debil
implementación
Desconocimiento general de del Manual de
la operación institucional, Inducción y
debido a la poca adherencia Reinducción a
La actividad que
del proceso de inducción y servidores y
conlleva al riesgo
reinducción a servidores y contratistas de la
Afectación se ejecuta como
contratistas que laboran en la entidad Gestión
reputacional mínimo 8 veces al
entidad lo cual ocasiona 2-Poca
mes y al año 96
reprocesos que generan adherencia del
veces
consecuencias negativas y manual de
aumenta la carga de trabajo inducción y
en los colaboradores. reinducción por
parte de los
lideres de área.
1-debilidad en el
proceso de
intervención de
Posibilidad de pérdida de la
documentos que
memoria histórica de la
no cuentan con La actividad que
entidad (documentos para la afectación criterio conlleva al riesgo
cultura, la ciencia, y la Gestión
reputacional archivístico se ejecuta 20
investigación), debido a la
inexistencia de las TVD (Tablas (fondos veces al año.
de valoración documental) acumulados) por
parte de los
funcionarios de la
entidad
inadecuada
Posibilidad de infección de manipulación de La actividad que
pacientes hospitalizados por Afectación alimentos dentro conlleva al riesgo
Gestión
enfermedades transmitidas reputacional del proceso de se ejecuta 2 veces
por alimentos. elaboración de las al año
dietas
1- Inoportuna
objetividad e
Posibilidad de desviación de la
imparcialidad en La actividad que
función disciplinaria por
Afectación el desarrollo de la conlleva al riesgo
conductas inapropiadas al Gestión
reputacional función se ejecuta 15
emitir fallos para beneficio de
disciplinaria. veces al año.
un interés particular.
2- Violación del
debido proceso.
Posibilidad de recibir
Debilidad en la
cotizaciones que no cumplen
revisión de las La actividad que
con las especificaciones
Afectación cotizaciones con conlleva al riesgo
solicitadas en la necesidad Gestión
reputacional respecto a la se ejecuta 108
debido a que el área
responsable no verifica la necesidad a veces al año
contratar
información que envía.
Posibilidad de pérdida de
información del software
Debilidad en la
Dinámica Gerencial, el cual
generación de
permite gestionar los datos La actividad que
backups de la
generados por los distintos Afectación conlleva al riesgo
información del Gestión
procesos administrativos y reputacional se ejecuta 12
software de
asistenciales de la entidad. No veces al año.
Dinámica
crear copias de seguridad que
gerencial.
respalden la información
generada.
Posibilidad de no responder Debilidad en el
La actividad que
oportunamente a las glosas número de
Afectación conlleva al riego
recibidas por alto flujo de personal y Gestión
reputacional se ejecuta 300
empresas que podrían capacitación en
veces al año
prescribir cuentas gestión de glosas.
No registro en la
historia clínica de La actividad que
Posibilidad de Subfacturación
los conlleva al riesgo
de servicios prestados Afectación
procedimientos y Gestión se ejecuta como
durante la estancia reputacional
ayudas máximo 11636
hospitalaria.
diagnosticas veces al año
realizadas
Desconocimiento
Posibilidad de no ejecución de
del programa de
la ruta critica (autoevaluación,
auditoria para el
selección, priorización, plan La actividad que
mejoramiento de
de mejoramiento y Afectación conlleva al riesgo
la calidad por Gestión
aprendizaje organizacional) reputacional se ejecuta 12
parte de los
del programa de auditoria veces al año
líderes de las
para el mejoramiento de la
áreas de la
calidad (PAMEC).
entidad.
Entrega de la
historia clínica
por parte del
funcionario del
Posibilidad de entrega de área de La actividad que
historias clínicas, sin la debida
Afectación estadística sin el conlleva al riesgo
documentación requerida de Gestión
reputacional diligenciamiento se ejecuta 365
acuerdo a la resolución 1995
del formato veces al año.
de 1999
establecido
(Formato de
solicitud de copia
de historia clínica)
Posibilidad de inadecuada
segregación de residuos
biosanitarios, biodegradables
y reciclables en el HSJG, de
acuerdo con los lineamientos
establecidos en la resolución Debilidad en la
1164 de 2002 y el Plan de adherencia a la La actividad que
gestión de residuos Afectación implementación conlleva al riesgo
Gestión
hospitalarios y similares reputacional de los se ejecuta 700
(PGIRHS) adoptado por la lineamientos del veces al año.
entidad, lo cual genera un (PGIRHS)
aumento en el costo por los
residuos entregados a la
empresa recolectora de
biodegradables y biosanitarios
(AMBIENTAR S.A.).
Debilidad en el
manejo de la
información de la
ley de
Posibilidad del no envió transparencia por
oportuno de la información La actividad que
parte de los
mínima requerida para el líderes de los conlleva al riesgo
cumplimiento de la ley de Afectación se ejecuta como
procesos de la Gestión
transparencia y acceso a la reputacional máximo 2 veces
entidad, lo cual
información publica por parte al mes y al año 24
impide el
de las áreas responsables que veces
cumplimiento en
generan información.
la publicación de
la información en
pagina web
institucional.
Posibilidad de
incumplimiento a las acciones Debilidad en el La actividad que
formuladas en el plan de Afectación seguimiento al Gestión conlleva al riesgo
acción para alcanzar los reputacional cumplimiento de se ejecuta 24
objetivos estratégicos de la las acciones veces al año
entidad.
La actividad que
conlleva al riesgo
Posibilidad de no cumplir con se ejecuta como
Aumento de la
la oportunidad en la Afectación máximo 31 veces
demanda de Gestión
asignación de citas para reputacional servicios al año es decir
especialidades básicas. 2,58 veces
promedio
mensual.
Debilidad en el
compromiso por La actividad que
Inasistencias de pacientes en parte del usuario conlleva al riesgo
Afectación
las agendas programadas por para el Gestión se ejecuta como
Reputacional
la modalidad de telemedicina cumplimiento de máximo 254
sus citas veces al año
asignadas
1-Daño en el
autoclave
La actividad que
2-Falta de
Posibilidad de cancelar las con leva al riesgo
cirugías programadas por la Afectación insumos vitales se ejecuta como
del servicio Gestión
falta de insumos o problemas reputacional máximo 10,6
3- Ordenes
administrativos internos descargadas por veces al mes y al
la EPS sin ser año 127,2 veces
utilizados.
Posibilidad de la generación
de información no veraz y Debilidad del
La actividad que
oportuna en los eventos de Afectación recurso humano conlleva al riesgo
vigilancia en salud pública, en la realización Gestión
debido a fallas en el proceso de las fichas
de inducción para el personal epidemiológicas veces al año.
asistencial.
Debilidad en la
celebración
Posibilidad de no contar con oportuna del
los equipos, ropería, contrato anual, La actividad que
accesorios y misceláneos Afectación para la realización Gestión conlleva al riego
estériles requeridos en los reputacional del se ejecuta 12
diferentes servicios para la mantenimiento veces al año.
atención. preventivo y
correctivo de los
autoclaves
Debilidad en la
adherencia de
La actividad que
Posibilidad de que se protocolo de
Afectación conlleva al riesgo
presenten caídas de pacientes riesgo de caída Gestión
en el servicio por parte del veces al año
personal de
enfermería
Radiación
Posibilidad de exposición a la La actividad que
dispersa en la
radiación por cada estudio Afectación conlleva al riesgo
toma de Gestión
radiológico por parte del reputacional imágenes se ejecuta 10800
personal del servicio. veces al año.
diagnosticas
Radiación
Posibilidad de exposición a la La actividad que
dispersa en la
radiación por cada estudio Afectación conlleva al riesgo
toma de Gestión
radiológico por parte del reputacional se ejecuta 10800
imágenes
personal del servicio. veces al año.
diagnosticas
1. No adherencia
al Manual de
Posibilidad de realizar
toma,
procedimiento de toma de
procesamiento y
muestras incorrecto por parte La actividad que
del personal de enfermeria o Afectación transporte de conlleva al riesgo
muestras. Gestión
laboratorio, lo que generaría reputacional se ejecuta 600
2.Debilidades en
falla en el diagnostico o el proceso de veces al año.
demora en el tratamiento al inducción
paciente.
3. Alta rotación
del personal.
Posibilidad de solicitud de
remisiones de pacientes a un Debilidad en el La actividad que
mayor nivel de complejidad proceso de Gestión
con justificación clínica no auditoria médica
veces al año
pertinente
Posibilidad de entregar Hemo

1. No adherencia
componente incorrecto, lo La actividad que
al protocolo de
cual generaría una posible Afectación conlleva al riesgo
Transfusión Gestión
Reacción Adversa a la reputacional se ejecuta 20
Sanguínea
Transfusión o evento adverso veces al año.
intrahospitalaria
a paciente transfundido.

1. No adherencia
componente incorrecto, lo La actividad que
al protocolo de
cual generaría una posible Afectación conlleva al riesgo
Transfusión Gestión
Reacción Adversa a la reputacional se ejecuta 20
Sanguínea
Transfusión o evento adverso veces al año.
intrahospitalaria
Poca adherencia
Posibilidad de incumplimiento por parte del
por parte del auxiliar de
enfermería del servicio de personal auxiliar
de enfermería del
ambulancia en el cargue de la
bitácora (registro clínico de servicio de La actividad que
Afectación ambulancia en el conlleva al riesgo
los pacientes que son Gestión
reputacional proceso de se ejecuta 60
trasladados en ambulancia) al
cargue de la veces al año
software institucional
bitácora de
(DINAMICA.NET), para ser
traslado en el
anexada en la factura de
software
cobro.
institucional.
1- Deterioro de
las almohadillas
que cubren los
electrodos.
Posibilidad de quemaduras
2- Insuficiente
en la piel con la aplicación de
humidificación de La actividad que
electro estimulación y/o
Afectación las almohadillas conlleva al riesgo
termoterapia por manejo de Gestión
reputacional en agua para la se ejecuta 2 veces
altas temperaturas en los
conducción de la al año.
medios terapéuticos de
corriente.
aplicación.
3- Contacto
directo del
electrodo con la
piel.
Fallas (higiene) en
la realización del
Posibilidad de que se presente procedimiento La actividad que
y/o genere en un paciente Afectación de terapia Gestión conlleva al riesgo
neumonía asociada a reputacional respiratoria en se ejecuta 2 veces
ventilación mecánica paciente con al año
ventilación
mecánica
1-No reporte
oportuno del
área asistencial
de los pacientes
La actividad que
en situación de
conlleva al riesgo
vulnerabilidad se ejecuta como
2-No marcación o
máximo un
caracterización
paciente con
Posibilidad de estancias de la población estancia larga por
hospitalarias injustificadas, a en las bases de
diferentes
la espera de un tramite datos del
administrativo (autorización Afectación asegurador situaciones
Gestión durante el mes
de servicios, pasajes, reputacional 3-Autorización no
albergues y medicamentos oportuna por (hogar sustituto,
hogar tercera
ambulatorios) por parte del parte de la
edad o albergues
asegurador. aseguradora tratamiento
(EPS).
ambulatorio
4-Situación social
estricto). 1 X12=
económica y
12 pacientes al
familiar de
año.
pacientes
(Pacientes en
situación de
abandono).
No adherencia al
Posibilidad de presentar protocolo de La actividad que
ulceras por presión asociadas Afectación conlleva al riesgo
prevención a upp Gestión
a la atención hospitalaria en reputacional se ejecuta 4 veces
(ulcera por
los pacientes del servicio al año
presión)
Débil adherencia La actividad que

Posibilidad de caída del
paciente en la unidad Afectación al protocolo de Gestión conlleva al riesgo
reputacional riesgo de caída se ejecuta 12
materno infantil
del paciente veces al año.
Débil adherencia La actividad que

Posibilidad de caída del Afectación al protocolo de conlleva al riesgo
paciente en la unidad Gestión
reputacional riesgo de caída se ejecuta 12
materno infantil
Débil adherencia
Posibilidad de generar un al manual de La actividad que
evento adverso por error en la
Afectación administración de conlleva al riego
administración de Gestión
reputacional medicamentos se ejecuta 3 veces
medicamentos por parte del
por parte de al año.
personal de enfermería
enfermería.
El líder
responsable de
Posibilidad de incumplimiento
dar la
en la presentación de las
información a la La actividad que
respuestas a las peticiones, Afectación PQRS conlleva al riesgo
quejas y reclamos,(PQRS) por Gestión
reputacional presentadas, se ejecuta 72
parte del personal
responsable y/o implicado. establece las veces al año
Mayor al tiempo establecido. respuestas de
manera
extemporánea.
ID Código Nombre Descripción Fecha inicial Fecha final
planeada planeada
El lider del
proceso de
Evidencia:
comunicación
Informe técnico
realizará
donde se
programas
evidencie las
radiales sobre los
2719 01 temáticas de 2022-02-01 2022-12-31
diferentes
trabajo de los
procesos y
programas
procedimientos
radiales (emisoras
de la entidad para
conocimiento de locales)
los usuarios
El lider del
proceso de
Planeación
deberá
Implementar un Evidencia:
sondeo de
Informe del
2722 01 mercado 2022-02-01 2022-12-31
trimestralmente sondeo de
mercado
para brindar
servicios de
acuerdo a las
condiciones de
mercado
El lider del
proceso deberá
realizar una mesa
de trabajo con el
area deTalento
Humano, para
articular
actividades en
beneficio de la
salud mental de
los trabajadores, Evidencia: 1-Acta
de acuerdo al de la mesa de
diagnostico que trabajo con los
arrojo el Sistema compromisos
de Vigilancia acordados con el
2774 01 Epidemiologico area de Talento 2022-01-01 2022-12-31
para Riesgo Humano.
Psicosocial de la 2-Diagnostico de
E.S.E Hospital San clima laboral de
Jose del Guaviare, dos servicios
de igual forma se asistenciales.
realizará un
diagnostico de
clima laboral en
dos servicios
asistenciales, el
cual sera
entregado en el
segundo
semestre de la
vigencia 2022.
El líder del área
de gestión de
Talento Humano,
deberá hacer
seguimiento a los
Evidencia:
lideres de área o
proceso sobre el
Encuesta de
impacto y
autoevaluación a
eficiencia del
lideres de las
objetivo del
2707 01 áreas sobre 2022-02-01 2022-12-31
proceso durante
impacto de
la inducción y
inducción y
reinducción a los
reinducción con
servidores y
su respectivo
contratistas, con
análisis.
el objeto de
mejorar el logro
del cumplimiento
de metas
institucionales
El lider del
proceso debera
realizar la
intervención de
los fondos
acumulados
(clasificación,
ordenación, Evidencia:
organización y Presentación de
descripción de informe con
información) de evidencias de las
acuerdo a la actividades
normatividad desarrolladas en
archivistica la cual la intervención de
sera presentada fondos
2775 01 mediante un acumulados 2022-01-01 2022-12-31
informe con sus (anexos registro
respectivas fotográficos)
evidencias, 2-FUID (formato
registro único de
fotografico y los inventarios
(FUID) formato documental)
unico de debidamente
inventario diligenciado.
documental, con
el fin de
propender la
conservación y
preservación de
la memoria
institucional.
El lider del
proceso realzará
capacitación
sobre buenas
practicas de Evidencia: Acta
manufactura al
de Socialización
personal
2756 01 manipulador de de los temas 2022-01-01 2022-12-31
alimentos que tratados
y
compromisos
opera en el
acordados
servicio, con el fin
de establecer un
producto inocuo
al paciente
hospitalizado
El profesional del
proceso deberá
emitir los autos
de conformidad Evidencia:
con lo establecido Informe
2750 01 en la ley 1952 de semestral del 2022-01-01 2022-12-31
2019 reformada estado actual de
por la ley 2094 de procesos.
2021 y demás
normas
concordantes.
El lider del
proceso de
gestión de costos,
realizara Evidencia:
notificación a Informe técnico
traves de los donde se
canales de evidencie el
comuncación registro de
institucional notificaciones a
2748 01 2022-01-01 2022-12-31
(correo las área
electronico), responsables
donde se informa sobre las
al área inconsistencias
responsable las encontradas en
inconsistencias de las cotizaciones
las cotizaciones
con respecto a la
necesidad.
El líder del área Evidencia:

de sistemas
Informe de
realizará copias
seguimiento y
de seguridad
verificación sobre
periódicas de la
las copias de
2781 01 base de datos del 2022-01-01 2022-12-31
seguridad
software
realizadas del
Dinámica
software
Gerencial para
Dinámica
evitar la pérdida
Gerencial.
de información.
Evidencia: 1-
Informe
El lider del
trimestral de la
proceso deberá
gestión de
gestionar
Auditoria de
capacitaciones
cuentas medicas
2749 01 (en habilidades 2022-01-01 2022-12-31
ofimáticas) para
2-Listado de
mejorar y
asistencias a las
optimizar la
capacitaciones en
gestión de glosas
herramientas
ofimáticas
El líder del
proceso de
auditoria
Evidencia:
concurrente
Informe mensual
deberá realizar el
de auditoria
seguimiento
concurrente
2713 01 diario de la 2022-02-01 2022-12-31
donde se
historia clínica de
evidencie el
los pacientes que
reporte de los
ingresan a la hallazgos
E.S.E. Hospital
San José del
Guaviare.
El equipo del área
de Calidad debe
Realizar asesorias
y auditoria por
grupos de
estandar de
Evidencia: 1-Actas
acreditación,
de la asesoría y
(Direccionamient
auditoria
o, Gerencia,
2-informe anual
Mejoramiento
2764 01 de aprendizaje 2022-01-01 2022-12-31
continuo,
organizacional (se
Ambiente fisico,
presentará en
Talento Humano,
diciembre 31 de
información,
2022).
Tecnología y
Cliente
asistencial) para
el mejoramiento
continuo de la
entidad.
El líder de
estadística Evidencia: 1-
realizará la Listado de
socialización del asistencia a la
manual de
socialización
manejo de
historias clínicas 2-Registro
al personal del fotográfico de la
capacitación
área de manera 2- Manual de
2754 01 2022-01-01 2022-12-31
semestral, con el
manejo de
fin de dar
historia clínica
cumplimiento a
3-Formato
los requisitos
para la entrega diligenciado de la
solicitud de copia
de la historia
de la historia
clinica de acuerdo
a la resolución clínica
1995 de 1999
El profesional del
Proceso de
Gestion
Ambiental
realizara
sencibilizacion
mensual por cada
uno de los
Evidencia:
servicios de las
áreas Informe con el
desarrollo de las
administrativas y
actividades de
asistenciales de
sensibilización en
la ESE. Hospital áreas
2782 01 San José del 2022-01-01 2022-12-31
Guaviare sobre la asistenciales
y
adecuada administrativas.
segregación de Listas de
asistencia
los residuos
Registro
biodegradebles, fotográfico
biosanitarios y
reciclables, de
acuerdo con la
resolución 2184
de 2019 ( la cual
establece el
nuevo código de
colores).
El lider de
Gobierno digital
relizara
capacitación a los Evidencia:
lideres de las
áreas sobre el Informe técnico
con las evidencias
manejo y la
importancia de la sobre
capacitación de la
2718 01 ley de 2022-02-01 2022-12-31
ley de
transparencia y el
transparencia y
envió oportuno
acceso a la
de la información
información
mínima requerida
pública
para su respectiva
publicación y
cumplimiento en
pagina web.
El lider del
Evidencia:
proceso deberá
Informe de
realizar
seguimiento
seguimiento trimestral donde
2751 01 trimestral a las se evidencie el 2022-01-01 2022-12-31
acciones y metas
cumplimiento de
programadas en
el plan de acción las acciones
institucional para mediante el
la vigencia 2022 aplicativo Almera
El lider de
consulta externa
realizará un
Informe
Evidencia:
trimestral de
Informe
analisis de
2706 01 trimestral de 2022-03-01 2022-12-31
oportunidad, que análisis de
servira de base
oportunidad.
para la toma de
decisiones en la
subgerencia de
servicios de salud.
Evidencia:
Implementar el
1-Ficha técnica
seguimiento de
del indicador de
las agendas
pacientes
programadas y
programados Vs
2709 01 establecer 2022-02-01 2022-12-31
inasistencias
recordatorios
2-Seguimiento de
periódicos a las
registro de
citas agendadas a
recordatorios vía
los usuarios. whatsapp y MSN
1-El líder del
proceso de
cirugía informará
a las áreas de
almacén y
farmacia (o a
quién
corresponda)
sobre
requerimientos
adicionales de
insumos y
medicamentos
Evidencia:
necesarios para la
1- matriz de
realización de
pacientes con
jornadas novedad.
2708 01 adicionales, asi 2022-02-01 2022-12-31
2-Notificación de
como lo
requerido para requerimientos
garantizar el de las
necesidades.
mantenimiento
del stock del
servicio; de igual
forma se realizará
un reporte de los
casos
presentados
mensualmente,
en donde se
encontraron
novedades de las
autorizaciones y
procedimientos.
El lider del Evidencia: 1-
proceso de Informe
epidemiologia semestral sobre
realizará los hallazgos
capacitación a encontrados en
personal los eventos de
asistencial e interés en salud
inducción al publica en los
personal nuevo servicios
sobre la asistenciales.
importancia de la 2-capacitación a
notificación de funcionarios del
eventos en salud servicio
publica y el asistencial
2778 01 2022-01-01 2022-12-31
correcto 3- listados de
diligenciamiento asistencia a
de las fichas capacitación e
epidemiologicas; inducción
igualmente se 4- notificación
notificará a la mensual a la
cordinación subgerencia de
médica y a la servicios y
subgerencia de coordinación
servicios de salud medica
la falta de 5-ficha de
notificación de inspección en la
eventos por parte búsqueda de
de los médicos. eventos
El lider del Evidencia: 1-
procceso de Reporte de la
esterilización novedad del daño
debera en los equipos
establecer la durante el
necesidad de transcurso de la
suscribir el vigencia.
contrato de 2-Notificacion en
2766 01 mantenimiento medio físico o 2022-01-01 2022-12-31
anual de las digital dirigido a
autoclaves; de la subgerencia
igual forma debe administrativa y
presentar y financiera con la
reportar la necesidad de la
novedad del daño celebración
generado en los oportuna del
equipos cada vez contrato del
que se presente. autoclave.
El lider del
proceso deberá
realizar la
capcitación sobre Evidencia: Ficha
el protocolo de técnica de la
2779 01 2022-01-01 2022-12-31
riesgo de caida
para el personal capacitación
de enfermeria.-
Hospitalización
adultos
El lider del Evidencia:
proceso realizará presentación y
rondas periódicas diligenciamiento
en el servicio de del formato de
imagenología de inspección, para
manera aleatoria, verificar el
2772 01 con el fin de cumplimiento de 2022-01-01 2022-12-31
verificar la las medidas de
utilización de la protección en el
medidas de servicio de
protección por imagenología por
parte de los parte de los
tecnólogos. tecnólogos.
Realizar el control
de docimetría Evidencia:
mensual de cada
tecnólogo donde Informe
de
2773 02 2022-01-01 2022-12-31
se verifica el nivel docimetría
de radiación a la mensual
que se expone
1. Notificar al
personal de
manera
inmediata las
fallas
presentadas,
registrando en el
libro de control,
dar Evidencia: 1-
retroalimentación
Formato de
al personal que
reporte, análisis y
incurre en la falla
sobre el manual seguimiento al
2767 01 riesgo. 2022-01-01 2022-12-31
de toma de
2- Copia registro
muestras (gases en el libro de
arteriales), de seguimiento al
igual manera
riesgo.
realizar
seguimiento de
los hechos,
reportar al
referente de
seguridad del
paciente
mediante
software Almera.
El líder del
proceso de
referencia debe
realizar la revisión
Evidencia: 1-
periódica de las Informe técnico
remisiones de
de las causas
pacientes, para detectadas a
detectar
2753 01 través de la lista 2022-01-01 2022-12-31
inconsistencias en
de chequeo para
la justificación
evaluar la
clínica no
pertinencia de
pertinente, así
auditoria médica.
mismo debe
solicitar al medico
auditor la revisión
de la remisión.
1. El líder del
servicio
Transfusional
aplica de manera
mensual formato
Evidencia: 1. Guía
Guia de
de inspección -
2768 01 inspección - 2022-01-01 2022-12-31
Ejercicio de
ejercicio de
Trazabilidad
trazabilidad, con
el fin de verificar
el correcto
procedimiento
establecido.
Realizar
reinduccion al
Evidencia: Ficha
protocolo de
técnica de
Transfusión
planeación,
2769 02 Sanguínea 2022-01-01 2022-12-31
ejecución y
intrahospitalaria
evaluación de
al personal
estrategias IEC
involucrado en
fallas detectadas.
El líder de
transporte
asistencial
realizará la
socialización al
personal auxiliar Evidencia: Ficha
de enfermería
técnica de la
responsable del capacitación
cargue de la
2752 01 sobre el cargue 2022-01-01 2022-12-31
bitácora al
de bitácoras a
software de
Dinámica
DINAMICA
Gerencial
GERENCIAL con el
fin de aclara
dudas y
sensibilizar la
importancia del
registro
Evidencia: 1-
2-El líder de Listas de
Terapia física asistencia al
realizará la personal de la
socialización del socialización del
manual de manual de
equipos y equipos y
procedimientos procedimientos
2771 01 de fisioterapia, 2-Listas de 2022-01-01 2022-12-31
así mismo, se chequeo de
debe adherencia.
implementar la Registro
verificación fotográfico de la
periódica del socialización del
estado de las manual de
almohadillas. equipos y
procedimientos.
El líder del
proceso realizará
la capacitación
del protocolo de
Evidencia: Ficha
ventilación
técnica sobre la
mecánica al
capacitación del
2755 01 personal del protocolo 2022-01-01 2022-12-31
servicio, así
Lista de chequeo
mismo se
de control de
implementará la
higiene
lista de chequeo
para verificar la
adherencia al
protocolo
El líder del
proceso debe
Evidencia:
realizar la
notificación a la 1-Solicitud de
EPS de salida del autorización
al
paciente y solicita
(la ubicación de pagador
(albergue y
albergues y
transporte),
transportes ), una
vez se obtiene la correos
electrónicos
autorización 2-notificación por
respectiva de la demora al
2710 01 EPS se realiza gerente de la EPS 2022-02-01 2022-12-31
notificación a la o de la entidad
entidad (red
pagadora
contratada) que
autoriza el 3-Corrreos
electrónicos y
pagador
Formatos de
(albergue,
entrega de
transporte y pacientes a la red
aerolínea) por contratada
y
medio de oficio autorizada por el
de entrega,
correo electonico, pagador
y llamada.
El lider del
proceso
Evidencia: listas
capacitará al
personal del de asistencia al
personal del
2783 01 servicio sobre el 2022-01-01 2022-12-31
servicio
protocolo de
Ficha técnica de
prevención upp
la capacitación
(ulceras por
presión)-Ucim
El líder del
Evidencia: Listas
proceso realizará de asistencia al
capacitación del
2776 01 protocolo de personal de la 2022-01-01 2022-12-31
UMI
riesgo de caída al
Ficha técnica de
personal de
la capacitación
enfermería (UMI)
Medir adherencia Evidencia:

al protocolo de Protocolo de
identificación del riesgo de caída
2777 02 2022-01-01 2022-12-31
paciente al del paciente
personal del adoptado por la
servicio de la UMI institución.
El lider del
proceso realizara Evidencia: Ficha
capacitación en el técnica de la
manual de
2780 01 administración de capacitación 2022-01-01 2022-12-31
medicamentos
para el personal Listas
de
asistencia
de enfermería-
Urgencias
1. El lider del
proceso de
atenciòn al
usuario realizara
el envio de la
peticiòn, queja y
reclamo (PQRS)
mediante correo
institucional a las
areas Evidencia:
responsables de 1: Acta del comité
establecer la de PQRS
respuesta 2.Informe
oportuna, de semestral de
igual manera se gestión de las
debe establecer PQRS.
2711 01 2022-02-01 2022-12-31
recordatorios 2. Notificación
periodicos para enviada por
la fecha de correo
respuesta en el electrónico con la
menor tiempo solicitud de
posible, asi como respuesta
tambien se debe oportuna.
presentar la
gestión de las
peticiones quejas
y reclamos ante
el comité de
PQRS, con el fin
de establecer
acciones de
mejora
Último
Fecha inicial real Estado Avance Responsable Último seguimiento
seguimiento
(Fecha)
TEMAS
Liza Mayerly
2022-04-19 Ejecución 20% PROGRAMAS 2022-04-19
Zarta Velez
RADIALES.
Viviana Andrea
Planeación 0%
Mejía Pérez
Brisa Marina Diaz
Planeación 0%
Melo
Dora Cuadrado
Planeación 0%
Orjuela
A continuación se
presenta informe
con evidencias
sobre el proceso
de intervención
de fondos
acumulados que
Adriana se está llevando a
2022-05-05 Ejecución 33% cabo en la 2022-05-05
Montañez
entidad durante
el primer
cuatrimestre de
la vigencia, esto
con el fin de
mitigar el riesgo
de gestión
identificado.
Luz Miryam
Planeación 0%
Meneses Arias
Informe estado
procesos
Paula Andrea
2022-03-30 Ejecución 25% Disciplinarios 2022-03-30
Lozano Mendoza
primer trimestre
2021
Planeación 0% Yenny Murcia
JORGE ALEXIS
Planeación 0%
PAZ BARRERA
Se carga
evidencia de
Julián Andrés
gestión para la
2022-03-23 Ejecución 33% Salamanca 2022-03-23
capacitación en
Urquijo
herramientas
ofimaticas
INFORME DE
AUDITORIA
CONCURRENTE
Thelma
2022-02-01 Ejecución 33.32% ABRIL 2022, 2022-05-03
Hernández
REPORTE DE
HALLAZGOS DE
AUDITORIA
Planeación 0% Claudia Vanegas
Planeación 0% Álvaro Penagos

Diana Marcela
Planeación 0%
Saenz Castillo
Cristian David
Planeación 0%
Enciso Gomez
Planeación 0% Viviana Andrea

Mejía Pérez
INFORME DE
ANALISIS DE
INDICADORES DE
LA
2022-04-01 Ejecución 25% Tatiana Pineda PRESTACIÓN DE 2022-04-08
SERVICIOS DE
SALUD
Primer trimestre
del 2022
David Aníbal
Planeación 0%
Nieves Bohórquez
Rossa Gabriella
Planeación 0%
Rojas Moncada
Planeación 0% Duffay Gonzalez
Planeación 0% Rossa Gabriella
Rojas Moncada
Gabriel Cardenas,
Planeación 0%
Hugo Rosania
Edith Milena
Planeación 0%
Alvarez
Edith Milena
Planeación 0%
Alvarez
Planeación 0% Alexandra Bonilla
Planeación 0% Fabian Caceres

Planeación 0% Fabian Caceres
Edith Milena
Planeación 0%
Alvarez
Planeación 0% Edith Milena
Alvarez
Planeación 0% Mariela Rojas

Gabriel Cardenas,
Planeación 0% RICHARD PARDO
AGUIRRE
Planeación 0% Gabriel Cardenas,

Hugo Rosania
Gabriel Cardenas,
Planeación 0%
Hugo Rosania
Gabriel Cardenas,
Planeación 0%
Hugo Rosania
Ingrid Katherine
Planeación 0%
Pulido
Probabilidad Tratamiento del
(Riesgo Impacto (Riesgo Nivel de Riesgo (Riesgo Riesgo (Riesgo Probabilidad
inherente) inherente) (Riesgo residual)
inherente) inherente)
Baja - 40% Mayor - 80% Alto Evitar Baja - 40%
Muy baja -20% Mayor - 80% Alto Reducir Muy baja -20%
Media - 60% Mayor - 80% Alto Reducir Media - 60%
Media - 60% Mayor - 80% Alto Reducir Baja - 40%
Baja - 40% Menor - 40% Medio Reducir Baja - 40%
Muy baja -20% Menor - 40% Bajo Evitar Muy baja -20%
Baja - 40% Menor - 40% Medio Evitar Baja - 40%
Media - 60% Menor - 40% Medio Reducir Baja - 40%

Muy alta - 100% Catastrófico - 100% Extremo Reducir Media - 60%

Baja - 40% Menor - 40% Medio Evitar Baja - 40%
Media - 60% Leve - 20% Medio Evitar Baja - 40%

Alta - 80% Mayor - 80% Alto Reducir Media - 60%
Media - 60% Mayor - 80% Alto Reducir Baja - 40%
Baja - 40% Mayor - 80% Alto Evitar Muy baja -20%

Media - 60% Moderado - 60% Medio Reducir Baja - 40%
Media - 60% Leve - 20% Medio Reducir Baja - 40%

Media - 60% Mayor - 80% Alto Evitar Baja - 40%
Baja - 40% Moderado - 60% Medio Evitar Baja - 40%
Baja - 40% Menor - 40% Medio Evitar Muy baja -20%

Muy alta - 100% Menor - 40% Alto Evitar Media - 60%
Muy alta - 100% Menor - 40% Alto Evitar Media - 60%

Alta - 80% Mayor - 80% Alto Evitar Media - 60%
Media - 60% Mayor - 80% Alto Evitar Media - 60%

Media - 60% Moderado - 60% Medio Evitar Baja - 40%
Muy baja -20% Leve - 20% Bajo Evitar Muy baja -20%
Muy baja -20% Menor - 40% Bajo Evitar Muy baja -20%
Baja - 40% Leve - 20% Bajo Evitar Baja - 40%

Baja - 40% Menor - 40% Medio Reducir Muy baja -20%

Media - 60% Moderado - 60% Medio Reducir Baja - 40%
Tratamiento del
Impacto (Riesgo Nivel de Riesgo (Riesgo Riesgo (Riesgo
residual) residual)
residual)
Mayor - 80% Alto Evitar
Mayor - 80% Alto Reducir

Menor - 40% Medio Reducir
Menor - 40% Bajo Evitar

Menor - 40% Medio Evitar

Catastrófico - 100% Extremo Reducir

Leve - 20% Bajo Evitar


Moderado - 60% Medio Reducir
Leve - 20% Bajo Reducir

Moderado - 60% Medio Evitar



Moderado - 60% Medio Evitar


Menor - 40% Bajo Reducir

Moderado - 60% Medio Reducir
Clasificación Grupo Unidad de riesgo Cod Descripción del riesgo
Posibilidad de tergiversar
información de los servicios
de salud, por parte de los
GESTIÓN DE usuarios y/o medios de
MERCADEO comunicación (emisoras
locales y redes sociales), lo
cual afecta la imagen de la
entidad.
Desconocimiento del mercado

para brindar servicios de
GESTIÓN DE
Estratégico Mercadeo 053 salud oportunos para los
MERCADEO usuarios de la ese. Hospital
San José del Guaviare
Afectación del clima laboral
GESTIÓN DE Seguridad y Salud en el por la debilidad de trabajo en
Estratégico TALENTO 071 equipo, intolerancia y falta de
Trabajo
HUMANO respeto al compañero de
trabajo.
Desconocimiento general de
la operación institucional,
debido a la poca adherencia
del proceso de inducción y
GESTIÓN DE reinducción a servidores y
Estratégico TALENTO Talento Humano 039 contratistas que laboran en la
HUMANO entidad lo cual ocasiona
reprocesos que generan
consecuencias negativas y
aumenta la carga de trabajo
en los colaboradores.
Posibilidad de pérdida de la
memoria histórica de la
GESTIÓN entidad (documentos para la
Apoyo ADMINISTRATIVA Gestión Documental 072 cultura, la ciencia, y la
Y FINANCIERA investigación), debido a la
inexistencia de las TVD (Tablas
de valoración documental)
Posibilidad de infección de
GESTIÓN
Servicio de pacientes hospitalizados por
Apoyo ADMINISTRATIVA 064
Alimentación enfermedades transmitidas
Y FINANCIERA
por alimentos.
Posibilidad de desviación de la
GESTIÓN DE función disciplinaria por
Control Interno
Apoyo ASUNTOS 057 conductas inapropiadas al
Disciplinario
DISCIPLINARIOS emitir fallos para beneficio de
un interés particular.
Posibilidad de recibir
cotizaciones que no cumplen
GESTIÓN con las especificaciones
Apoyo ADMINISTRATIVA Costos 055 solicitadas en la necesidad
Y FINANCIERA debido a que el área
responsable no verifica la
información que envía.
Posibilidad de pérdida de
información del software
Dinámica Gerencial, el cual
permite gestionar los datos
GESTIÓN
generados por los distintos
Apoyo ADMINISTRATIVA Tecnología Informática 077
procesos administrativos y
Y FINANCIERA
asistenciales de la entidad. No
crear copias de seguridad que
respalden la información
generada.
Posibilidad de no responder
oportunamente a las glosas
GESTIÓN DE Auditoría de Cuentas
Evaluación y control 056 recibidas por alto flujo de
AUDITORÍAS Médicas
empresas que podrían
prescribir cuentas
Posibilidad de Subfacturación
GESTIÓN DE de servicios prestados
Evaluación y control Auditoría Concurrente 045
AUDITORÍAS durante la estancia
hospitalaria.
Posibilidad de no ejecución de
la ruta critica (autoevaluación,
selección, priorización, plan
GESTIÓN DE LA de mejoramiento y
Estratégico Calidad 065
CALIDAD aprendizaje organizacional)
del programa de auditoria
para el mejoramiento de la
calidad (PAMEC).
Posibilidad de entrega de
GESTIÓN DE historias clínicas, sin la debida
Estratégico PLANEACIÓN Estadística 061 documentación requerida de
ESTRATÉGICA acuerdo a la resolución 1995
de 1999
Posibilidad de inadecuada
segregación de residuos
biosanitarios, biodegradables
y reciclables en el HSJG, de
acuerdo con los lineamientos
establecidos en la resolución
1164 de 2002 y el Plan de
GESTIÓN DE LA gestión de residuos
Estratégico Gestión Ambiental 078
CALIDAD hospitalarios y similares
(PGIRHS) adoptado por la
entidad, lo cual genera un
aumento en el costo por los
residuos entregados a la
empresa recolectora de
biodegradables y biosanitarios
(AMBIENTAR S.A.).
Posibilidad del no envió
oportuno de la información
GESTIÓN DE mínima requerida para el
cumplimiento de la ley de
Estratégico PLANEACIÓN Gobierno en Línea 049
transparencia y acceso a la
ESTRATÉGICA
información publica por parte
de las áreas responsables que
generan información.
Posibilidad de
GESTIÓN DE incumplimiento a las acciones
Estratégico PLANEACIÓN Planeación 058 formuladas en el plan de
acción para alcanzar los
ESTRATÉGICA
objetivos estratégicos de la
entidad.
Posibilidad de no cumplir con
GESTIÓN CLÍNICA
la oportunidad en la
Misional Y SEGURIDAD DEL Consulta Externa 038
PACIENTE asignación de citas para
especialidades básicas.
GESTIÓN CLÍNICA Inasistencias de pacientes en

Misional Y SEGURIDAD DEL Consulta Externa 041 las agendas programadas por
PACIENTE la modalidad de telemedicina
Posibilidad de cancelar las
GESTIÓN CLÍNICA cirugías programadas por la
Misional Y SEGURIDAD DEL Cirugía 040
falta de insumos o problemas
PACIENTE
administrativos internos
Posibilidad de la generación
de información no veraz y
GESTIÓN CLÍNICA oportuna en los eventos de
Misional Y SEGURIDAD DEL Epidemiología 074 vigilancia en salud pública,
PACIENTE debido a fallas en el proceso
de inducción para el personal
asistencial.
Posibilidad de no contar con
GESTIÓN CLÍNICA los equipos, ropería,
accesorios y misceláneos
Misional Y SEGURIDAD DEL Esterilización 066
estériles requeridos en los
PACIENTE
diferentes servicios para la
atención.
GESTIÓN CLÍNICA Posibilidad de que se

Misional Y SEGURIDAD DEL Hospitalización 075 presenten caídas de pacientes
PACIENTE en el servicio
Posibilidad de exposición a la
GESTIÓN CLÍNICA
radiación por cada estudio
Misional Y SEGURIDAD DEL Imagenología 070
radiológico por parte del
PACIENTE
personal del servicio.
Posibilidad de exposición a la
GESTIÓN CLÍNICA
radiación por cada estudio
Misional Y SEGURIDAD DEL Imagenología 070
radiológico por parte del
PACIENTE
personal del servicio.
Posibilidad de realizar
procedimiento de toma de
muestras incorrecto por parte
GESTIÓN CLÍNICA
del personal de enfermeria o
Misional Y SEGURIDAD DEL Laboratorio Clínico 067
laboratorio, lo que generaría
PACIENTE
falla en el diagnostico o
demora en el tratamiento al
paciente.
Posibilidad de solicitud de
GESTIÓN CLÍNICA remisiones de pacientes a un
Referencia y Contra
Misional Y SEGURIDAD DEL 060 mayor nivel de complejidad
Referencia
PACIENTE con justificación clínica no
pertinente

componente incorrecto, lo
GESTIÓN CLÍNICA
cual generaría una posible
Misional Y SEGURIDAD DEL Servicio Transfusional 068
Reacción Adversa a la
PACIENTE
Transfusión o evento adverso

componente incorrecto, lo
GESTIÓN CLÍNICA
cual generaría una posible
Misional Y SEGURIDAD DEL Servicio Transfusional 068
Reacción Adversa a la
PACIENTE
Transfusión o evento adverso
por parte del auxiliar de
enfermería del servicio de
ambulancia en el cargue de la
GESTIÓN CLÍNICA bitácora (registro clínico de
Misional Y SEGURIDAD DEL Transporte Asistencial 059 los pacientes que son
PACIENTE trasladados en ambulancia) al
software institucional
(DINAMICA.NET), para ser
anexada en la factura de
cobro.
Posibilidad de quemaduras
en la piel con la aplicación de
GESTIÓN CLÍNICA electro estimulación y/o
Misional Y SEGURIDAD DEL Terapia Física 069 termoterapia por manejo de
PACIENTE altas temperaturas en los
medios terapéuticos de
aplicación.
Posibilidad de que se presente
GESTIÓN CLÍNICA
Misional Y SEGURIDAD DEL Terapia Respiratoria 063 y/o genere en un paciente
neumonía asociada a
PACIENTE
ventilación mecánica
Posibilidad de estancias
hospitalarias injustificadas, a
la espera de un tramite
administrativo (autorización
Misional GESTIÓN SOCIAL Trabajo social 042
de servicios, pasajes,
albergues y medicamentos
ambulatorios) por parte del
asegurador.
GESTIÓN CLÍNICA Posibilidad de presentar
Unidad de Cuidados ulceras por presión asociadas
Misional Y SEGURIDAD DEL 062
Intermedios a la atención hospitalaria en
PACIENTE
los pacientes del servicio
GESTIÓN CLÍNICA Posibilidad de caída del

Misional Y SEGURIDAD DEL Unidad Materno Infantil 073 paciente en la unidad
PACIENTE materno infantil
GESTIÓN CLÍNICA Posibilidad de caída del

Misional Y SEGURIDAD DEL Unidad Materno Infantil 073 paciente en la unidad
PACIENTE materno infantil
Posibilidad de generar un
GESTIÓN CLÍNICA evento adverso por error en la
Misional Y SEGURIDAD DEL Urgencias 076 administración de
PACIENTE medicamentos por parte del
personal de enfermería
en la presentación de las
respuestas a las peticiones,
Misional GESTIÓN SOCIAL SIAU 043 quejas y reclamos,(PQRS) por
parte del personal
responsable y/o implicado.
Mayor al tiempo establecido.
Impacto Causa raíz Clasificación del Frecuencia Nombre Código control
riesgo
El líder del
Desconocimiento proceso de
por parte de los comunicación
usuarios y/o realizará
La actividad que
medios de programas
conlleva al riesgo
Afectación comunicación radiales sobre los
Gestión se ejecuta 1 vez al 01
reputacional sobre los diferentes
mes y al año 12
procesos y procesos y
veces
procedimientos procedimientos
que desarrolla la de la entidad para
entidad el conocimiento
de los usuarios.
El líder del
proceso de
Planeación
deberá
No La actividad que Implementar un
implementación conlleva al riesgo sondeo de
Afectación
de estrategias de Gestión se ejecuta como mercado
reputacional investigación de máximo 12 veces trimestralmente
mercado al año para brindar
servicios de
acuerdo a las
condiciones de
mercado.
El líder del
proceso deberá
realizar una mesa
de trabajo con el
área de Talento
Humano, para
articular
actividades en
beneficio de la
salud mental de
los trabajadores,
de acuerdo al
1- Factores
diagnostico que
familiares y/o
arrojo el Sistema
laborales, que La actividad que
Afectación influyen en la conlleva al riesgo de Vigilancia
Gestión Epidemiológico 01
reputacional ejecución de las se ejecuta 24
para Riesgo
actividades veces al año. Psicosocial de la
propias del E.S.E Hospital San
trabajo.
José del Guaviare,
de igual forma se
realizará un
diagnostico de
clima laboral en
dos servicios
asistenciales, el
cual será
entregado en el
segundo
semestre de la
vigencia 2022.
El líder de Talento
Humano, deberá
1-Debil
hacer
implementación
seguimiento a los
del Manual de
lideres de área
Inducción y
sobre el impacto
Reinducción a
La actividad que y eficiencia del
servidores y
conlleva al riesgo objetivo del
contratistas de la
Afectación se ejecuta como proceso durante
entidad Gestión 01
reputacional mínimo 8 veces al la inducción y
2-Poca
mes y al año 96 reinducción a los
adherencia del
veces servidores y
manual de
contratistas, con
inducción y
el objeto de
reinducción por
mejorar el logro
parte de los
del cumplimiento
lideres de área.
de metas
institucionales.
El líder del
proceso deberá
realizar la
intervención de
los fondos
acumulados
(clasificación,
ordenación,
organización y
descripción de
1-debilidad en el
información) de
proceso de acuerdo a la
intervención de
normatividad
documentos que
archivística la cual
no cuentan con La actividad que
afectación criterio conlleva al riesgo será presentada
Gestión mediante un 01
reputacional archivístico se ejecuta 20 informe con sus
(fondos veces al año. respectivas
acumulados) por evidencias,
parte de los
registro
funcionarios de la
entidad fotográfico y los
(FUID) formato
único de
inventario
documental, con
el fin de
propender la
conservación y
preservación de
la memoria
institucional.
El líder del
proceso realzará
capacitación
sobre buenas
practicas de
inadecuada
manufactura al
manipulación de La actividad que
personal
Afectación alimentos dentro conlleva al riesgo manipulador de
Gestión 01
reputacional del proceso de se ejecuta 2 veces alimentos que
elaboración de las al año
opera en el
dietas
servicio, con el fin
de establecer un
producto inocuo
al paciente
hospitalizado
El profesional del
proceso deberá
1- Inoportuna
emitir los autos
objetividad e
de conformidad
imparcialidad en La actividad que
con lo establecido
Afectación el desarrollo de la conlleva al riesgo
Gestión en la ley 1952 de 01
reputacional función se ejecuta 15
2019 reformada
disciplinaria. veces al año.
por la ley 2094 de
2- Violación del
2021 y demás
debido proceso.
normas
concordantes.
El líder del
proceso de
gestión de costos,
realizara
notificación a
través de los
Debilidad en la canales de
revisión de las La actividad que comunicación
Afectación cotizaciones con conlleva al riesgo institucional
Gestión 01
reputacional respecto a la se ejecuta 108 (correo
necesidad a veces al año electrónico),
contratar donde se informa
al área
responsable las
inconsistencias de
las cotizaciones
con respecto a la
necesidad.
El líder del área

de sistemas
Debilidad en la realizará copias
generación de de seguridad
La actividad que periódicas de la
backups de la
Afectación conlleva al riesgo base de datos del
información del Gestión 01
software de software
veces al año.
Dinámica Dinámica
gerencial. Gerencial para
evitar la pérdida
de información.
El líder del
proceso deberá
Debilidad en el gestionar
La actividad que
número de capacitaciones
Afectación conlleva al riego
personal y Gestión (en habilidades 01
capacitación en ofimáticas) para
veces al año
gestión de glosas. mejorar y
optimizar la
gestión de glosas
Realizar el
No registro en la seguimiento
historia clínica de La actividad que diario de la
los conlleva al riesgo historia clínica de
Afectación
procedimientos y Gestión se ejecuta como los pacientes que 01
reputacional
ayudas máximo 11636 ingresan a la
diagnosticas veces al año E.S.E. Hospital
realizadas San José del
Guaviare.
El equipo del área

de Calidad deberá
realizar asesorías
y auditoria por
grupos de
estándar de
Desconocimiento
acreditación,
del programa de
(Direccionamient
auditoria para el
La actividad que o, Gerencia,
mejoramiento de
Afectación conlleva al riesgo Mejoramiento
la calidad por Gestión 01
reputacional se ejecuta 12 continuo,
parte de los
veces al año Ambiente físico,
líderes de las
Talento Humano,
áreas de la
información,
entidad.
Tecnología y
Cliente
asistencial) para
el mejoramiento
continuo de la
entidad.
El líder de
estadística
realizará la
Entrega de la socialización del
historia clínica manual de
por parte del manejo de
funcionario del historias clínicas
área de La actividad que al personal del
Afectación estadística sin el Gestión conlleva al riesgo área de manera 01
reputacional diligenciamiento se ejecuta 365 semestral, con el
del formato veces al año. fin de dar
establecido cumplimiento a
(Formato de los requisitos
solicitud de copia para la entrega
de historia clínica) de la historia
clinica de acuerdo
a la resolución
1995 de 1999
El profesional del
Proceso de
Gestión
Ambiental
realizara
sensibilización
mensual por cada
uno de los
servicios de las
áreas
administrativas y
Debilidad en la
asistenciales de
adherencia a la La actividad que
Afectación implementación conlleva al riesgo la ESE. Hospital
Gestión San José del 01
reputacional de los se ejecuta 700 Guaviare sobre la
lineamientos del veces al año. adecuada
(PGIRHS) segregación de
los residuos
biodegradables,
biosanitarios y
reciclables, de
acuerdo con la
resolución 2184
de 2019 ( la cual
establece el
nuevo código de
colores).
El líder de
Debilidad en el Gobierno digital
manejo de la realizará
información de la capacitación a los
ley de lideres de las
transparencia por áreas sobre el
La actividad que
parte de los manejo y la
líderes de los conlleva al riesgo importancia de la
Afectación se ejecuta como
procesos de la Gestión ley de 01
reputacional máximo 2 veces
entidad, lo cual transparencia y el
al mes y al año 24
impide el envió oportuno
veces
cumplimiento en de la información
la publicación de mínima requerida
la información en para su respectiva
pagina web publicación y
institucional. cumplimiento en
pagina web.
El líder del
proceso deberá
realizar
Debilidad en el La actividad que seguimiento
Afectación seguimiento al Gestión conlleva al riesgo trimestral a las 01
reputacional cumplimiento de se ejecuta 24 acciones y metas
las acciones veces al año programadas en
el plan de acción
institucional para
la vigencia 2022
El líder de
consulta externa
La actividad que realizará un
conlleva al riesgo Informe
se ejecuta como trimestral de
Aumento de la
Afectación máximo 31 veces análisis de
demanda de Gestión 01
reputacional servicios al año es decir oportunidad, que
2,58 veces servirá de base
promedio para la toma de
mensual. decisiones en la
subgerencia de
servicios de salud.
Implementar el
Debilidad en el seguimiento de
compromiso por La actividad que las agendas
parte del usuario conlleva al riesgo programadas y
Afectación
para el Gestión se ejecuta como establecer 01
Reputacional
cumplimiento de máximo 254 recordatorios
sus citas veces al año periódicos a las
asignadas citas agendadas a
los usuarios.
1-El líder del
proceso de
cirugía informará
a las áreas de
almacén y
farmacia (o a
quién
corresponda)
sobre
requerimientos
adicionales de
insumos y
1-Daño en el medicamentos
autoclave necesarios para la
La actividad que
2-Falta de realización de
con leva al riesgo
Afectación insumos vitales se ejecuta como jornadas
del servicio Gestión adicionales, asi 01
reputacional máximo 10,6
3- Ordenes como lo
descargadas por veces al mes y al requerido para
la EPS sin ser año 127,2 veces garantizar el
utilizados. mantenimiento
del stock del
servicio; de igual
forma se realizará
un reporte de los
casos
presentados
mensualmente,
en donde se
encontraron
novedades de las
autorizaciones y
procedimientos.
El líder del
proceso de
epidemiologia
realizará
capacitación a
personal
asistencial e
inducción al
personal nuevo
sobre la
importancia de la
notificación de
Debilidad del
La actividad que eventos en salud
Afectación recurso humano conlleva al riesgo publica y el
en la realización Gestión 01
reputacional se ejecuta 365 correcto
de las fichas
epidemiológicas veces al año. diligenciamiento
de las fichas
epidemiológicas;
igualmente se
notificará a la
coordinación
médica y a la
subgerencia de
servicios de salud
la falta de
notificación de
eventos por parte
de los médicos.
El líder del
proceso de
esterilización
deberá
Debilidad en la establecer la
celebración necesidad de
oportuna del suscribir el
contrato anual, La actividad que contrato de
Afectación para la realización conlleva al riego mantenimiento
Gestión 01
reputacional del se ejecuta 12 anual de las
mantenimiento veces al año. autoclaves; de
preventivo y igual forma debe
correctivo de los presentar y
autoclaves reportar la
novedad del daño
generado en los
equipos cada vez
que se presente.
El líder del
Debilidad en la proceso deberá
adherencia de realizar la
La actividad que capacitación
protocolo de
Afectación riesgo de caída Gestión conlleva al riesgo sobre el 01
reputacional se ejecuta 12 protocolo de
por parte del
personal de veces al año riesgo de caída
enfermería para el personal
de enfermería.
El líder del
proceso realizará
rondas periódicas
en el servicio de
Radiación imagenología de
La actividad que
dispersa en la
Afectación conlleva al riesgo manera aleatoria,
toma de Gestión con el fin de 01
imágenes verificar la
diagnosticas veces al año. utilización de la
medidas de
protección por
parte de los
tecnólogos.
Realizar el control
Radiación de docimetría
La actividad que
dispersa en la mensual de cada
toma de Gestión tecnólogo donde 02
imágenes se verifica el nivel
veces al año.
diagnosticas de radiación a la
que se expone
1. Notificar al
personal de
manera
inmediata las
fallas
presentadas,
registrando en el
libro de control,
1. No adherencia
dar
al Manual de
retroalimentación
toma,
al personal que
procesamiento y
La actividad que incurre en la falla
transporte de
Afectación conlleva al riesgo sobre el manual
muestras. Gestión 01
reputacional se ejecuta 600 de toma de
2.Debilidades en
veces al año. muestras (gases
el proceso de
inducción arteriales), de
igual manera
3. Alta rotación
realizar
del personal.
seguimiento de
los hechos,
reportar al
referente de
seguridad del
paciente
mediante
software Almera.
El líder del
proceso de
referencia debe
realizar la revisión
periódica de las
remisiones de
Debilidad en el La actividad que pacientes, para
Afectación conlleva al riesgo detectar
proceso de Gestión 01
reputacional se ejecuta 250 inconsistencias en
auditoria médica
veces al año la justificación
clínica no
pertinente, así
mismo debe
solicitar al medico
auditor la revisión
de la remisión.
1. El líder del
servicio
Transfusional
aplica de manera
1. No adherencia mensual formato
La actividad que
al protocolo de Guia de
Afectación conlleva al riesgo inspección -
Transfusión Gestión 01
Sanguínea ejercicio de
veces al año.
intrahospitalaria trazabilidad, con
el fin de verificar
el correcto
procedimiento
establecido.
Realizar
reinducción al
1. No adherencia
La actividad que protocolo de
al protocolo de Transfusión
Transfusión Gestión Sanguínea 02
Sanguínea intrahospitalaria
veces al año.
intrahospitalaria al personal
involucrado en
fallas detectadas.
El líder de
transporte
asistencial
Poca adherencia realizará la
por parte del socialización al
personal auxiliar personal auxiliar
de enfermería del de enfermería
servicio de La actividad que responsable del
Afectación ambulancia en el conlleva al riesgo cargue de la
Gestión 01
reputacional proceso de se ejecuta 60 bitácora al
cargue de la veces al año software de
bitácora de DINAMICA
traslado en el GERENCIAL con el
software fin de aclara
institucional. dudas y
sensibilizar la
importancia del
registro
1-El líder de
1- Deterioro de
terapia física
las almohadillas
realizará la
que cubren los
socialización del
electrodos.
manual de
2- Insuficiente
equipos y
humidificación de La actividad que procedimientos
Afectación las almohadillas conlleva al riesgo de fisioterapia,
Gestión 01
reputacional en agua para la se ejecuta 2 veces
así mismo, se
conducción de la al año.
debe
corriente.
3- Contacto implementar la
verificación
directo del
periódica del
electrodo con la estado de las
piel.
almohadillas.
El líder del
proceso de
realizar la
Fallas (higiene) en capacitación del
protocolo de
la realización del
ventilación
procedimiento La actividad que
mecánica al
Afectación de terapia Gestión conlleva al riesgo personal del 01
reputacional respiratoria en se ejecuta 2 veces
servicio, así
paciente con al año
mismo se
ventilación
implementará la
mecánica
lista de chequeo
para verificar la
adherencia al
protocolo
El líder del
1-No reporte proceso debe
oportuno del realizar la
área asistencial notificación a la
de los pacientes EPS de salida del
La actividad que paciente y solicita
en situación de
conlleva al riesgo
vulnerabilidad se ejecuta como (la ubicación de
2-No marcación o
máximo un albergues y
caracterización transportes ), una
paciente con
de la población estancia larga por vez se obtiene la
en las bases de autorización
diferentes
datos del respectiva de la
Afectación asegurador situaciones EPS se realiza
Gestión durante el mes notificación a la 01
reputacional 3-Autorización no
oportuna por (hogar sustituto, entidad (red
hogar tercera
parte de la contratada) que
edad o albergues
aseguradora tratamiento autoriza el
(EPS). pagador
ambulatorio
4-Situación social (albergue,
estricto). 1 X12=
económica y transporte y
12 pacientes al aerolínea) por
familiar de
año.
pacientes medio de oficio
(Pacientes en de entrega,
situación de correo
abandono). electrónico, y
llamada.
El líder del
proceso
No adherencia al capacitará al
protocolo de La actividad que personal del
prevención a upp Gestión servicio sobre el 01
reputacional se ejecuta 4 veces
(ulcera por protocolo de
al año
presión) prevención upp
(ulceras por
presión)
El líder del
Débil adherencia La actividad que proceso realizará
capacitación del
Afectación al protocolo de Gestión conlleva al riesgo protocolo de 01
reputacional riesgo de caída se ejecuta 12 riesgo de caída al
personal de
enfermería (UMI)
Medir adherencia
Débil adherencia La actividad que al protocolo de
Afectación al protocolo de conlleva al riesgo identificación del
Gestión 02
reputacional riesgo de caída se ejecuta 12 paciente al
del paciente veces al año. personal del
servicio de la UMI
El líder del
Débil adherencia proceso realizara
al manual de La actividad que capacitación en el
Afectación administración de conlleva al riego manual de
Gestión 01
reputacional medicamentos se ejecuta 3 veces administración de
por parte de al año. medicamentos
enfermería. para el personal
de enfermería
1. El líder del
proceso de
atención al
usuario realizara
el envió de la
petición, queja y
reclamo (PQRS)
mediante correo
institucional a las
áreas
responsables de
El líder establecer la
responsable de respuesta
dar la oportuna, de
información a la La actividad que igual manera se
Afectación PQRS conlleva al riesgo debe establecer
Gestión 01
reputacional presentadas, se ejecuta 72 recordatorios
establece las veces al año periódicos para
respuestas de la fecha de
manera respuesta en el
extemporánea. menor tiempo
posible, así como
también se debe
presentar la
gestión de las
peticiones quejas
y reclamos ante
el comité de
PQRS, con el fin
de establecer
acciones de
mejora
Descripción Clase Tipo Mitiga Mitiga Impacto Estado
Probabilidad
Control de tipo
Actual Correctivo No Si Vigente
correctivo

Control de tipo
Actual Detectivo Si No Vigente
detectivo
Control de tipo
Actual Preventivo Si No Vigente
preventivo
Control de tipo
correctivo
Control de tipo
preventivo
Control de tipo
preventivo
Control de tipo
detectivo
Control de tipo
preventivo
Control de tipo
preventivo
Control de tipo
detectivo
Control de tipo
preventivo
Control de tipo Actual Preventivo Si No Vigente
preventivo
Control de tipo
preventivo
Control de tipo
correctivo

preventivo
Control de tipo
correctivo

Control de tipo
Actual No No Vigente
preventivo
Control de tipo
correctivo
Afectación
reputacional

preventivo
Control de tipo
preventivo
Control de tipo
detectivo
Control de tipo
correctivo
Control de tipo
detectivo
Control de tipo
detectivo
Control de tipo
correctivo
Control de tipo
preventivo
Control de tipo
preventivo
preventivo

Control de tipo
preventivo

preventivo
Control de tipo
preventivo
Control
preventivo
Implementación Calificación Documentación Frecuencia Evidencia
Informe técnico
con los
Política de
programas
comunicaciones
Manual 25% Semestral desarrollados en
adoptada por la
los medios de
entidad
comunicación de
manera semestral
Informe del
Manual 25% No documentado Semestral sondeo de
mercado
1-Acta de la mesa
de trabajo con los
compromisos
Sistema de
acordados con el
Vigilancia área de Talento
Manual 30% Epidemiológico Semestral
Humano.
del Riesgo
Psicosocial 2-Diagnostico de
clima laboral de
dos servicios
asistenciales.
Encuesta de
autoevaluación a
lideres de las
Manual de
áreas sobre el
Inducción y
Manual 40% Semestral impacto de
Reinducción
inducción y
Actualizado.
reinducción con
su respectivo
análisis.
Documentado en
Presentación de
la Ley 594 de
2000 Ley General informe con
evidencias de las
de Archivos
Política de actividades
desarrolladas en
Gestión
la intervención de
Documental
fondos
Acuerdo 002 de acumulados
Manual 25% 2014, por medio Semestral
(anexos registro
de la cual se
establece la fotográficos)
conformación 2-FUID (formato
único de
organización
inventarios
preservación y documental)
control de los
debidamente
archivos públicos. diligenciado.
PINAR
Manual de
Acta de
capacitación de
Socialización de
BPM
los temas
Manual 40% Protocolo de Mensual
tratados y
Elaboración de
compromisos
dietas adoptado
acordados
por la institución
Resolución 02911
Informe
del 29 de abril
semestral del
Manual 40% de2005 Semestral
estado actual de
ley 1952 de 2019
procesos.
y 2094 de 2021
Manual de
contratación
Acuerdo No 003,
Informe técnico
Articulo 12
Procedimiento donde se
evidencie el
código No A-JU-
registro de
PR-01
notificaciones a
Elaboración de
Manual 30% Mensual las área
contrato para la
responsables
adquisición de sobre las
bienes y servicios,
inconsistencias
ejecución de
obras y contratos encontradas en
las cotizaciones
de comodatos e
interadministrativ
os.
Documentado en Informe de
la Política de seguimiento y
Seguridad de la verificación sobre
información y el las copias de
Manual 50% manual de Semestral seguridad
mantenimiento realizadas del
general software
adoptados por la Dinámica
entidad. Gerencial.
1-Informe
trimestral de la
gestión de
Resolución 3047
Auditoria de
de 2008
cuentas medicas
Manual 40% Decreto 4747 de Semestral
2-Listado de
2007
asistencias a las
Ley 2423 de 1996
capacitaciones en
herramientas
ofimáticas
Informe mensual
Caracterización
de auditoria
del proceso de
concurrente
auditoria
Manual 30% Mensual donde se
concurrente,
evidencie el
adoptado por la reporte de los
institución
hallazgos
1-Actas de la
1-Programa de asesoría y
auditoria para el auditoria
mejoramiento de 2-informe anual
Manual 40% la calidad Trimestral de aprendizaje
2-Manual de organizacional (se
mejoramiento de presentará en
la Calidad. diciembre 31 de
2022).
1- Listado de
asistencia a la
socialización
2-Registro
1- Resolución fotográfico de la
1995 de 1999 capacitación
Manual 40% 2- Manual de Semestral 2- Manual de
manejo de manejo de
historias clínicas historia clínica
( HSJG) 3-Formato
diligenciado de la
solicitud de copia
de la historia
clínica
Resolución 1164 Informe con el
de 2002 desarrollo de las
Resolución 2184 actividades de
de 2019 sensibilización en
PGIRHS (Plan de áreas
Manual 25% gestión integral Semestral asistenciales y
de residuos administrativas.
hospitalarios y Listas de
similares) asistencia
adoptado por la Registro
institución. fotográfico
Informe técnico
con las evidencias
Ley 1712 de 2014
sobre
transparencia y capacitación de la
acceso a la
Manual 25% Semestral ley de
información
transparencia y
publica, articulo
acceso a la
9
información
pública.
Informe de
seguimiento
trimestral donde
Manual 50% Plan de acción Semestral se evidencie el
2022 cumplimiento de
las acciones
mediante el
aplicativo Almera
Informe
Resolución 0256 trimestral de
Manual 25% Trimestral
de 2016 análisis de
oportunidad.
1-Ficha técnica
del indicador de
pacientes
programados Vs
Manual 40% No documentado Trimestral inasistencias
2-Seguimiento de
registro de
recordatorios vía
WhatsApp y MSN
1- Matriz de
pacientes con
novedad.
Manual 40 No documentado Trimestral 2-Notificación de
requerimientos
de las
necesidades.
1- Informe
semestral sobre
los hallazgos
encontrados en
los eventos de
interés en salud
publica en los
servicios
asistenciales.
2-capacitación a
funcionarios del
Protocolo de servicio
notificación de asistencial
Manual 40% eventos en salud Semestral 3- listados de
pública, adoptado asistencia a
por la institución capacitación e
inducción
4- notificación
mensual a la
subgerencia de
servicios y
coordinación
medica
5-ficha de
inspección en la
búsqueda de
eventos
1-Reporte de la
novedad del daño
en los equipos
durante el
1- Manual de transcurso de la
funcionamiento vigencia.
de equipos de los 2-Notificacion en
autoclaves medio físico o
Manual 40% 2-Procedimiento Semestral digital dirigido a
para el la subgerencia
mantenimiento administrativa y
de equipos financiera con la
biomédicos necesidad de la
celebración
oportuna del
contrato del
autoclave.
Protocolo de ficha técnica de la

Manual 40% riesgo de caída Semestral capacitación
adoptado por la listado de
institución asistencia
presentación y
protocolo para diligenciamiento
detectar prevenir del formato de
y disminuir el inspección, para
riesgo de verificar el
incidente y cumplimiento de
Manual 40% Mensual
accidente de las medidas de
carácter protección en el
radiológico servicio de
adoptado por la imagenología por
institución. parte de los
tecnólogos.
Presentación y
protocolo para diligenciamiento
detectar prevenir del formato de
y disminuir el inspección, para
riesgo de verificar el
incidente y cumplimiento de
Manual 30% Mensual
accidente de las medidas de
carácter protección en el
radiológico servicio de
adoptado por la imagenología por
institución. parte de los
tecnólogos.
1. Protocolo
seguimiento al
1-Formato de
riesgo
reporte, análisis y
2. Protocolo de
seguimiento al
inducción y
riesgo.
Manual 25% entrenamiento Semestral
2- Copia registro
3. Manual de
en el libro de
toma,
manipulación y seguimiento al
riesgo.
transporte de
muestras.
1-Informe técnico
de las causas
Manual de detectadas a
través de la lista
Manual 30% referencia y Trimestral
de chequeo para
contrarefencia
evaluar la
pertinencia de
auditoria médica.
1. Guia de
1. Protocolo de
inspección -
Manual 30% Transfusión Mensual
Ejercicio de
Sanguínea
Trazabilidad
1. Ficha técnica
1. Protocolo de de planeación,
Manual 25% Transfusión Mensual ejecución y
Sanguínea evaluación de
estrategias IEC
Proceso de Ficha técnica de
transporte la capacitación
asistencial básico sobre el cargue
Manual 40% Semestral
y medicalizado de bitácoras a
adoptado por la Dinámica
institución Gerencial
1-Listas de
asistencia al
personal de la
socialización del
manual de
Manual de equipos y
equipos y procedimientos
procedimientos 2-Listas de
Manual 40% Semestral
del área chequeo de
adoptado por la adherencia.
institución Registro
fotográfico de la
socialización del
manual de
equipos y
procedimientos
Ficha técnica
Protocolo de sobre la
ventilación capacitación del
Manual 40% mecánica Semestral protocolo
adoptado por la Lista de chequeo
institución de control de
higiene
1-Solicitud de
autorización al
pagador
(albergue y
transporte),
correos
electrónicos
2-notificación por
demora al
gerente de la EPS
Manual 25% No documentado Mensual
o de la entidad
pagadora
3-Corrreos
electrónicos y
Formatos de
entrega de
pacientes a la red
contratada y
autorizada por el
pagador
listas de
Protocolo de
prevención de asistencia al
personal del
Manual 40% ulceras por Semestral
servicio
presión adoptado
Ficha técnica de
por la entidad
la capacitación
Listas de
Protocolo de asistencia al
riesgo de caída
Manual 40% del paciente Semestral personal de la
UMI
adoptado por la
Ficha técnica de
institución.
la capacitación
Protocolo de
riesgo de caída Listas de chequeo
Manual 40% del paciente Semestral de medición de
adoptado por la adherencia
institución.
Manual de Ficha técnica de

Manual 35% administración de Semestral
la capacitación
medicamentos
1: Acta del comité
de PQRS
2.Informe
instructivo para la semestral de
gestión de las gestión de las
PQRSF PQRS.
Manual 40% Decreto 491 del Semestral 2. Notificación
año 2020 y la ley enviada por
1755 del año correo
2015 electrónico con la
solicitud de
respuesta
oportuna.
Responsable
0%
0%
Líder del proceso de Gestión
Documental
Líder de Nutrición
Profesional de Control Interno
Disciplinario
Líder de la Gestión de Costos
0%
Líder de auditoria de cuentas
médicas
Líder de auditoria concurrente
Líder de Calidad
Líder de Estadística
Líder de Gestión Ambiental
Líder de Gobierno en linea
Lider de Planeación
Tatiana Pineda
Líder de consulta externa

Lider de Cirugía
Líder de Epidemiología
0%
Líder de Enfermería
Líder de Imagenología
0%
Líder de Laboratorio clínico
0%
0%
Lider del Proceso de Terapia Física

0%
0%
Líder del sistema de atención al
usuario

Matriz Riesgo 20220511 Gestion

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Empresa Hospital San José del Guaviare

Usuario Jairo Humberto Torres Jimenez

Misional GESTIÓN SOCIAL Trabajo social 042

Desconocimiento del mercado No La actividad que

Posibilidad de entregar Hemo

Posibilidad de entregar Hemo

Débil adherencia La actividad que

Débil adherencia La actividad que

El líder del área Evidencia:

Medir adherencia Evidencia:

Planeación 0% Yenny Murcia

Planeación 0% Álvaro Penagos

Planeación 0% Viviana Andrea

Planeación 0% Alexandra Bonilla

Planeación 0% Alexandra Bonilla

Planeación 0% Mariela Rojas

Planeación 0% Gabriel Cardenas,

Baja - 40% Mayor - 80% Alto Evitar Baja - 40%

Media - 60% Menor - 40% Medio Reducir Baja - 40%

Baja - 40% Mayor - 80% Alto Evitar Baja - 40%

Muy alta - 100% Catastrófico - 100% Extremo Reducir Media - 60%

Media - 60% Leve - 20% Medio Evitar Baja - 40%

Baja - 40% Mayor - 80% Alto Evitar Muy baja -20%

Media - 60% Leve - 20% Medio Reducir Baja - 40%

Baja - 40% Menor - 40% Medio Evitar Muy baja -20%

Muy alta - 100% Menor - 40% Alto Evitar Media - 60%

Baja - 40% Mayor - 80% Alto Evitar Baja - 40%

Baja - 40% Mayor - 80% Alto Evitar Baja - 40%

Baja - 40% Leve - 20% Bajo Evitar Baja - 40%

Baja - 40% Menor - 40% Medio Evitar Muy baja -20%

Baja - 40% Menor - 40% Medio Evitar Muy baja -20%

Baja - 40% Menor - 40% Medio Reducir Muy baja -20%

Mayor - 80% Alto Evitar

Mayor - 80% Alto Reducir

Menor - 40% Bajo Evitar

Menor - 40% Medio Reducir

Mayor - 80% Alto Evitar

Catastrófico - 100% Extremo Reducir

Leve - 20% Bajo Evitar

Mayor - 80% Alto Evitar

Leve - 20% Bajo Reducir

Menor - 40% Bajo Evitar

Menor - 40% Medio Evitar

Mayor - 80% Alto Evitar

Mayor - 80% Alto Evitar

Leve - 20% Bajo Evitar

Leve - 20% Bajo Evitar

Menor - 40% Bajo Evitar

Menor - 40% Bajo Evitar

Menor - 40% Bajo Reducir

Desconocimiento del mercado

GESTIÓN CLÍNICA Inasistencias de pacientes en

GESTIÓN CLÍNICA Posibilidad de que se

Posibilidad de entregar Hemo

Posibilidad de entregar Hemo

GESTIÓN CLÍNICA Posibilidad de caída del

GESTIÓN CLÍNICA Posibilidad de caída del

El líder del área

El equipo del área

Actual Correctivo No Si Vigente

Control de tipo Actual Preventivo Si No Vigente

Actual Preventivo Si No Vigente

Control de tipo Actual Preventivo Si No Vigente