DATOS DEL ESTUDIANTE ACTUALIZADOS DEL CUARTO

GRADO “B” - 2022

I.- Datos personales del estudiante:

1.1.- APELLIDOS Y NOMBRES: (completo y en orden solicitado, tomar en cuenta los datos originales tal cual en el
DNI, cuidado con respecto en las tildes)
APELLIDOS / NOMBRES
BARBOZA PALACIOS LUIS EUSEBIO

1.2.- FECHA DE NACIMIENTO: 02/ 11 / 2012 1.3.- N° DNI: 80922277

1.4.- N° DE HERMANOS: 1 1.6.- N° DE PERSONAS QUE VIVEN CON EL ESTUDIANTE: 3

1.5.- N° DE HERMANOS QUE ESTUDIAN: 1.7.- EL ESTUDIANTE VIVE EN CASA CON: (indicar, mamá, papá, abuelitos,
tíos, etc.)
a) en Nivel superior.
b) 1 en Nivel secundaria. Mamá , Papá y Hermana
c) en Nivel primaria.

1.8.- ENFERMEDAD: (indicar enfermedades crónicas: asma, alergia, etc.):

Ninguna
1.9.- DIRECCIÓN DE DOMICILIO:
Jr. Las Tunas #445 – Tercer piso

A) URBANIZACIÓN/DISTRITO: Urb. Asociacion El Naranjal / San Martin de Porres

B) REFERENCIA: Altura del Metro de Izaguirre

1.10.- N° TELEFONICO QUE PERMITE COMUNICARSE CON EL ESTUDIANTE: 976429687

1.11.-N° TELEFONICO DE EMERGENCIA: 999338177

1.12.- PROCEDENCIA: AC (ACCION CIVICA)

a) PNP (papá y/o mamá que pertenecen a la PNP)

b) FP (Familia policial: sólo abuelito y/o abuelita que pertenecen a la PNP, así estén en retiro)

c) AC (Acción cívica: padres civiles)

1.13.-DISPOSITIVOS QUE PERMITEN CONECTARSE EL ESTUDIANTE (celular, Tablet, computadora, laptop,…)

Celular, Laptop

1.14.- PERSONAS QUE APOYAN DIRECTAMENTE EN LA EDUCACION ESCOLAR AL ESTUDIANTE: (padre, madre,…)
Madre
II Datos y Padre de la Madre:
personales

2.1.- APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: Magali G. Palacios Chavez

2.2.- N° DNI: 27736177 2.3.- A) VIVE (SI/NO): SI

B) VIVE CON EL ESTUDIANTE CON EL ESTUDIANTE (SI/NO): SI
2.4.- N° TELEFONICO: 976429687 2.5.-N° TELEFONICO DE EMERGENCIA: 999338177
2.6.- TRABAJA (SI/NO): NO
SI AMA DE CASA
A) DEPENDIENTE (SI/NO): ESPECIFICAR

B) INDEPENDIENTE (SI/NO): ESPECIFICAR

III.-Datos personales del Padre:

3.1.- APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: BARBOZA DE LA CRUZ LUIS ALFONSO

3.2.- N° DNI: 08618445 3.3.- A) VIVE (SI/NO): SI

B) VIVE CON EL ESTUDIANTE CON EL ESTUDIANTE (SI/NO): SI
3.4.- N° TELEFONICO: 999338177 3.5.-N° TELEFONICO DE EMERGENCIA: 976429687
3.6.- TRABAJA (SI/NO): SI
A) DEPENDIENTE (SI/NO): especificar:

B) INDEPENDIENTE (SI/NO): SI especificar: ASESOR TECNICO

IV.-Datos personales del TUTOR: (EN CASO SEA EL RESPONSABLE DEL ESTUDIANTE)

3.1.- APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: MAGALI GRACIELA PALACIOS CHAVEZ

3.2.- N° DNI: 27736177

3.3.- PARENTEZCO CON EL ESTUDIANTE (abuelito(a), tío, hermano(a),..), especificar Madre

3. 4.- N° TELEFONICO: 976429687 3.5.-N° TELEFONICO DE EMERGENCIA: 999338177

2.6.- TRABAJA (SI/NO): NO

A) DEPENDIENTE (SI/NO): SI especificar: SU CASA

B) INDEPENDIENTE (SI/NO): especificar:

“ SE AGRADECE SU COLABORACIÓN “