INFORME SOCIAL

A :

DE :

CASO :

REFERENCIA

FECHA :

1.- MOTIVO DE INFORME:

2.- DATOS PERSONALES DEL ADOLESCENTE:

Nombres y Apellidos :
Carnet de identidad :
Edad :
Lugar y Fecha de nacimiento :
Grado de escolaridad :
Ocupación :
Estado civil :
Domicilio :
Teléfono de ref. :

3.- GRUPO FAMILIAR BIOLÓGICO:

Nº Nombre Relación Edad Estado Civil Grado de Ocupación OBSERVACIONES

Completo Instruc.

1
2

GRUPO FAMILIAR DE REFERENCIA:

Nº NOMBRE RELACIÓN EDAD ESTADO GRADO OCUPACIÓN OBSERVACIONES

COMPLETO CIVIL DE
INSTRUC.

1
2

4.- HISTORIA SOCIOFAMILIAR:

5.- TÉCNICAS Y/O INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA LA VALORACIÓN DEL

ÁREA SOCIAL:
6.- SITUACIÓN ACTUAL:

 EN CUANTO AL ASPECTO EDUCATIVO Y CULTURAL:

 CON RELACIÓN A SU SALUD:

 SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA:

 LA DINÁMICA FAMILIAR (SOCIOGRAMA):

 DATOS DE LA VIVIENDA Y ZONA DE RESIDENCIA:

 RELACIONES SOCIALES DE LA FAMILIA:

 FACTORES DE RIESGO:

 FACTORES DE PROTECCIÓN:

7.- PERCEPCIÓN SOCIAL:

8.- SUGERENCIAS Y/O RECOMENDACIONES:

Es cuanto se informa.