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ALUMNO URIARTE ESPINOZA, ETHAN

FICHA 1 - DATOS DE LA FAMILIA

Paterno URIARTE Materno ESPINOZA

Dirección Jiron Andres Avelino Caceres 1256 - (Vallecito alto) V.M.T

Urb. ----

Teléfono 1 978763092 Teléfono 2 943764098

Email lis.jazmin.2703@gmail.com

FICHA 2 - DATOS DE FAMILIARES

DATOS PERSONALES - PADRE

Familiar Padre A. Paterno Uriarte A. Materno Gomez

Nombre Luis Alberto Fecha Nacimiento 09- 04-89 Nacionalidad Perú

Lengua Castellano D.N.I. 45675956 Tutor SI

DATOS DE DOMICILIO
Dirección Jiron Andres Avelino Caceres1256 (Vallecito alto) V.M.T Teléfono 1 943764098

Teléfono 2 ------- E-mail uriarte.iiss@gmail.com

DATOS LABORALES
Centro de Trabajo ---

Dirección ---

Teléfono 1 --- Teléfono 2 ---

DATOS PERSONALES - MADRE

Familiar Madre A. Paterno Espinoza A. Materno Chuquisaca

Nombre Lisset Joanne Fecha Nacimiento 27- 03- 90 Nacionalidad Perú

Lengua Castellano D.N.I. 46238305 Tutor SI

DATOS DE DOMICILIO
Dirección Jiron Andres Avelino Caceres1256 (Vallecito alto) V.M.T Teléfono 1 978763092

Teléfono 2 -- E-mail lis.jazmin.2703@gmail.com

DATOS LABORALES
Centro de Trabajo ---

Dirección ---

Teléfono 1 --- Teléfono 2 --

FICHA 3 - DATOS DE APODERADO

DATOS PERSONALES

Familiar A. Paterno A. Materno

Nombre Fecha Nac. Nacionalidad

Lengua D.N.I.

DATOS DE DOMICILIO
Dirección Teléfono 1

Teléfono
E-mail
2

DATOS LABORALES
Centro de Trabajo

Dirección

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Teléfono 1 Teléfono 2

FICHA 4 - DATOS DEL RESPONSABLE ECONÓMICO DEL PAGO DE PENSIONES ESCOLARES

DATOS PERSONALES

Familiar Padre A. Paterno Uriarte A. Materno Gomez

Nombre Luis Alberto Fecha Nac. 09-04-89 D.N.I. 45675956

DATOS DE DOMICILIO
Dirección Jiron Andres Avelino Caceres 1256 (Vallecito alto)V.M.T Teléfono 1 943764098

Teléfono
--- E-mail uriarte.iiss@gmail.com
2

FICHA DEL ALUMNO

Alumno: URIARTE ESPINOZA, ETHAN

DNI 90288782 Fecha Nacimiento 09- 05-2017 Lugar de Nacimiento Lima

FICHA 5 - ENFERMERÍA

Alumno: URIARTE ESPINOZA, ETHAN

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

Mamá Lisset Joanne Espinoza Chuquisaca Teléfono 978763092

Papá Luis Alberto Uriarte Gomez Teléfono 943764098

Otro --- Teléfono ---

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS - ALERGÍAS

Penicilina NO Sulfa NO Otros farmacos ---

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS - VACUNAS

Completas SI Rubeola SI Antitetánico SI BG SI Varicela SI

Completas SI Sarampión SI Polio SI Difteria NO Hepatitis SI

ENFERMEDADES POR LAS QUE RECIBE TRATAMIENTO MÉDICO

Epilepsia NO Asma NO Bronco espasmo NO Otra ---

DATOS QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTES COMO INFORMACIÓN PARA ESTA FICHA REFERENTE A SU HIJO/A

Mi menor hijo tiene piel sensible por lo que no puede mucho exponerse al sol.
SI TIENE SEGURO PARTICULAR

Nombre de la Compañía Aseguradora --

Número de Poliza --

Clínica de emergencia a derivar ---

SI TIENE SEGURO DE ACCIDENTES

Nombre de la Compañía Aseguradora ---

Número de Poliza --

Clínica de emergencia a derivar --

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