INFORME DE EVALUACIÓN PSICOLOGICA

INFANTO – JUVENIL
CASO CLÍNICO

NO. EXPEDIENTE FECHA: 04/03/2024

NOMBRE PX: Nelson Emanuel Pérez López GENERO: masculino

EDAD: 16 años ESTADO CIVIL: soltero

RELIGIÓN: NACIONALIDAD: guatemalteca

ESCOLARIDAD: tercero básico OCUPACIÓN:

TELÉFONO DE CASA: TELÉFONO CELULAR: 53552750

CORREO ELECTRONICO: IDENTIFICACIÓN

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO: Concepción Chiquirichapa

PERONAS CON LAS QUE VIVE: Padre, madre y dos hermanos

REFERIDA POR:

FECHA DE EVALUACIÓN: 04/04/2024

EVALUADORA: Teresa Sum

 I. DATOS GENERALES

 II. MOTIVO DE CONSULTA.

Problemas de timidez y autoestima por exceso de acné

 III. HISTORIA ACTUAL DEL CASO.

A) FECHA DE INICIO Y DURACIÓN DEL PROBLEMA. En el 2022 inició con problemas en la

piel que fue incrementado debido a que trabaja en el campo todos los días de 4 de la

mañana hasta 11 de la mañana, consumía muchas bolsas de chips más frecuente que

otros jóvenes ya que en su casa tienen una tienda y no tenía hábitos del cuidado de la
 piel debido a que los padres consideraban que el cuidado de la piel solo era para

mujeres, por lo que decidió consultar.

B) FACTORES PRECIPITANTES (ESTRESORES PSICOSOCIALES SI HUBIESE). Era difícil

comunicarse con sus compañeros del instituto y empezó a alejarse de sus compañeros

haciendo un grupo de amigos muy reducido y dejó las actividades deportivas y

recreativas a causa del problema.

C) IMPACTO DEL TRASTORNO EN EL SUJETO Y LA FAMILIA. La madre decidió ayudar a

su hijo sin la autorización del padre debido a que su hijo no salía de la casa, se cubría

el rostro, se alejó de sus amigos, estaba deprimido.

 IV ANTECEDENTES

PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

1. HISTORIA PRENATAL.
2. NACIMIENTO.
3. DESARROLLO PSICOMOTRIZ.
4. RASGOS.
5. EVOLUCIÓN DEL LENGUAJE.
6. DESARROLLO ESCOLAR.
7. DESARROLLO SOCIAL.
8. HISTORIA PSICOSEXUAL.

PERSONALES PATOLÓGICOS:

1. HISTORIA MÉDICA.
2. DESORDENES MENTALES O EMOCIONALES ANTERIORES.
3. OTROS DESORDENES PATOLÓGICOS.

 V. HISTORIA FAMILIAR

ESTRUCTURA DE LA FAMILIA NUCLEAR DEL SUJETO. El padre, la madre y los dos hermanos.
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA Y CULTURAL. El mayor ingreso de la familia es a partir del cultivo
de la papa y del maíz que es la actividad principal, incluyendo terrenos en Concepción y terrenos de
la Costa Sur y la tienda que funciona en el hogar. La situación cultural en la comunidad es ancestral
y muy rígida en los roles que desempeña cada uno de sus miembros, en ocasiones los padres
deciden el futuro de los hijos si deben estudiar o no porque es de mayor provecho para los padres
que los hijos trabajen en el campo.

RELACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA.

GENOGRAMA

71 69
68 67

45 44

16 13
23

A) DESCRIPCIÓN GENERAL.
1. APARIENCIA GENERAL. El paciente se presenta a la clínica en un horario muy puntual,
alegre, con una sonrisa, muy respetuoso, con ropa muy holgada de color negro,
pantalones de lona, tenis, sudaderos bastante grandes y negros. En general acepta de
muy buena manera las actividades que se le piden.

VI. EXAMEN MENTAL

ACTITUD. En las sesiones se ha mostrado bastante colaborador a las actividades que se le

solicitan.

B) CONDUCTA MOTORA Y ESTADO AFECTIVO.

1. CONDUCTA MOTORA.
 2. AFECTO.
3. HUMOR.
C) ESTADO COGNOSCITIVO.
1. ATENCIÓN.
2. CONCENTRACIÓN Y VIGILIA.
3. ORIENTACIÓN.
D) LENGUAJE
1. FLUIDEZ
2. COMPRENSIÓN
3. REPETICIÓN
4. DESIGNACIÓN
5. MEMORIA
 REMOTA
 PASADO RECIENTE
 MEMORIA INMEDIATA
6. RAZONAMIENTO
E) CURSO DEL TIEMPO
1. PROCESO DE PENSAMIENTO
2. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
3. CAPACIDAD DE “INSIGHT” (INTROVISIÓN)
F) ALTERACIONES PERCEPTIVAS
1. ALUCINACIONES
2. DESPERSONALIZACIÓN
G) INTELIGENCIO O INFORMACIÓN

H) ESTADO DE ANIMO

I) CONTROL DE IMPULSO

J) CONFIABILIDAD
  INFORME DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS

NO. EXPEDIENTE FECHA:

NOMBRE PX: GENERO:

EDAD: ESTADO CIVIL:

RELIGIÓN: NACIONALIDAD

ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN:

TELÉFONO DE CASA: TELÉFONO CELULAR:

CORREO ELECTRONICO: IDENTIFICACIÓN

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO:

PERONAS CON LAS QUE VIVE:

REFERIDA POR:

FECHA DE EVALUACIÓN:

EVALUADORA:

 MOTIVO DE CONSULTA

 METODOS DE EVALUACIÓN

PRUEBAS PSICOLÓGICAS ESTANDARIZADAS

1. NOMBRE DE LA PRUEBA (ESCALA DE DEPRESIÓN DE BECK)
CARACTERÍSTICA DE LA PRUEBA
OBJETIVO
RESULTADOS
  VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS.

 IX. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO PRINCIPAL SEGÚN DSM-5

CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEGÚN DSM-5

 X. MULTIAXIAL SEGÚN DSM-5

EJE I: TRASTORNOS CLINICOS

EJE II: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y DISCAPACIDAD INTELECTUAL

EJE III: ENFERMEDADES MEDICAS

EJE IV: SEVERIDAD DE LOS FACTOES DE ESTRÉS PSICOSOCIAL

EJE V: FUNCION GLOBAL DEL FUNCIONAMIENTO

 XI. NOTAS EVOLUTIVAS

RESUMEN HOJAS DE EVALUACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE Y EDAD

HOJA EVOLUTIVA PSICOLOGIA

FECHA 01/01/2024

SESION 1

FECHA 02/01/2024

SESION 2
  XII. PLAN TERAPEUTICO

A) OBJETIVO DEL TERAPEUTA

B) OBJETIVO DEL PACIENTE

TIPO DE
PROBLEMA TIEMPO/
No. OBJETIVO INTERVENSION/ OBSERVACIONES
CLINICO RECURSOS
TECNICAS

 XIII. PLAN DE TRATAMIENTO

SESIÓN No 1 – ENTREVISTA INCIAL

NOMBRE DE LA TECNICA

OBJETIVO DE LA TECNICA

OBJETIVO DEL TERAPEUTA

PROCEDIMIENTO PARA APLICAR LA TECNICA

TAREAS PARA LA CASA

SESION No. 2 – ENTREVISTA …..

 XIV. RECOMENDACIONES

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