FORMATO DE PRIMER INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del niño(a): ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____________ Edad: ________ Sexo: ________ Tipo de Sangre:
____________
Escolaridad: __________________ Estatura: _______________ Nacionalidad: _________________
Nombre del Padre:
__________________________________________________________________
Edad: _________Escolaridad: ___________________ Ocupación:
____________________________
Empresa en la que labora:
____________________________________________________________
Email: ________________________________tel. of_______________ celular:
__________________
Nombre de la Madre: ________________________________________________________________
Edad: ________ Escolaridad: ___________________ Ocupación: ____________________________
Empresa en la que labora:
____________________________________________________________
Email: _______________________________tel. of. _______________ celular:
__________________
Domicilio Particular: _________________________________________________________________
Teléfonos de casa: _____________________Tel. de emergencias:
____________________________

REGISTRO DEL PEDIATRA

Nombre: __________________________________________________________________________
Calle: ____________________________________________________________________________
Colonia: __________________________________________________________________________
Delegación: ______________________ Estado: _______________ Ciudad:
____________________
C.P: _____________ Tel. consultorio: ____________________ Tel. celular:
_____________________
e-mail: __________________________________ Especialidad:
______________________________

DATOS (Embarazo, natales y postnatales)

1. Embarazo
Número de embarazo (Toma en cuenta los abortos que hayas tenido):
_______________________
Desarrollo del mismo:
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Complicaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Control médico (Medicamentos, RX, Emociones, etc.)
2. Parto
Término_________________ Duración:______________ Anestesia: _______________________
Características, complicaciones
_____________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3. Condiciones al nacer (opciones SI o NO)

Llanto inmediato:_____________ Anoxia: ________________ Accidentes:
___________________
Peso: ______________ Talla: _______________________________________________
Problemas de salud: _____________________________________________________________

DESARROLLO INTEGRAL

1. Motriz (Edad)
Sostuvo la cabeza: ___________ Se sentó: _______________ Gateó:
______________________
Se sostuvo de pie: ______ Caminó: _________ Se vistió: __________ Se baño sólo:
___________
¿Cómo son sus movimientos y destreza manual? ______________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dificultades:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________
¿Qué han hecho los padres?
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2. Lenguaje (Edad)
Primeras palabras: _____________________________ Lenguaje funcional: _________________
Lenguaje claro y fluido: ___________________________________________________________
Estado actual:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dificultades:
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Qué han hecho los padres?

_______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. Alimentación (Edad)
Pecho: _______________________________ Causa del retiro:
__________________________
Biberón: _____________________________ Retiro:
__________________________________
Reacción del niño: ______________________________________________________________
Uso de la cuchara: __________________ Come solo: _________________ Apetito: _________
Rechazo a dificultades: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Qué han hecho los padres? ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

4. Control de esfínteres (Edad)

Inicio diurno: _____________________ Control total:
__________________________________
Inicio nocturno: ____________________ Control total:
_________________________________
Reacción del niño al entrenamiento:
_________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Dificultades: -
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

5. Sueño
Horas de sueño al día: ____________________________ De noche:
_______________________
Características: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Con quién duerme? ______________________________ ¿En dónde?
_____________________
Dificultades:
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Acciones de los padres:
___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

6. Juego
Juegos y actividades que prefiere y le agradan:
_________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 ¿Cuáles realiza regularmente?
_____________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Con quién juega
________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

7. Afectivo social
¿Cómo se relaciona con hermano y amigos?
__________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con otros familiares y padres?
______________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Convive con niños de su edad?
____________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Actividades sociales en que participa:
________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

NUCLEO FAMILIAR
Personas que viven con el niño:
Nombre Parentesco Edad
____________________________ ______________________________
_______________
____________________________ ______________________________
_______________
____________________________ ______________________________
_______________
____________________________ ______________________________ _______________

SITUACION ESCOLAR

Jardín de niños (Nombre): ____________________________________________________________

Desprendimiento: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__
Edad de ingreso: ______________________ Años cursados:
________________________________
_________________________________________________________________________________
Comportamiento: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Dificultades: _______________________________________________________________________
ESTADO DE SALUD

Enfermedades importantes padecidas:

__________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Fiebres, pérdidas de conocimiento, convulsiones, golpes en la cabeza, etc:
______________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Consecuencias: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tratamiento médico actual: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Estudios médicos (neurológicos. Electroencefalográficos, etc.)
________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

GENERALES

Algún evento importante que influya en el menor

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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES
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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Nombre y firma Madre/Padre/tutor:

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